Refarat Ptosis

Pendahuluan

Ptosis

Kelopak mata yang disebut juga palpebra merupakan lipatan kulit yang terdapat dua buah untuk
tiap mata. Ia dapat digerakkan untuk menutup mata, dengan ini melindungi bola mata terhadap trauma
dari luar yang bersifat fisik atau kimiawi serta membantu membasahi kornea dengan air mata pada saat
berkedip. Dalam keadaan terbuka, kelopak mata memberi jalan masuk sinar ke dalam bola mata yang
dibutuhkan untuk penglihatan. Membuka dan menutupnya kelopak mata dilaksanakan oleh otot-otot
tertentu dengan persarafannya masing-masing.1
Ptosis adalah istilah medis untuk suatu keadaan dimana kelopak mata atas (palpebra superior)
turun di bawah posisi normal saat membuka mata yang dapat terjadi unilateral atau
bilateral.2,3,4,5 Posisi normal palpebra superior adalah 2 mm dari tepi limbus atas dan palpebra inferior
berada tepat pada tepi limbus bawah. 6
Kelopak mata yang turun akan menutupi sebagian pupil sehingga penderita mengkompensasi
keadaan tersebut dengan cara menaikkan alis matanya atau meng-hiperekstensikan kepalanya. Bila
ptosis menutupi pupil secara keseluruhan maka keadaan ini akan mengakibatkan ambliopia. Pada ptosis
kongenital, selain menyebabkan ambliopia, juga dapat menimbulkan strabismus. 5

Anatomi dan histologi

Secara garis besar palpebra superior terbagi menjadi 2 lapisan, yaitu lapisan anterior (kulit
dan otot orbikularis) dan lapisan posterior (tarsus, aponeurotik levator, otot muller dan konjungtiva). 7
1. Kulit
Palpebra memiliki kulit yang tipis 1 mm dan tidak memiliki lemak subkutan. Kulit disini sangat
halus dan mempunyai rambut vellus halus dengan kelenjar sebaseanya, juga terdapat sejumlah kelenjar
keringat.8

Gambar 1. Potongan sagital mata

2.

Otot orbikularis
Otot skelet yang berfungsi untuk menutup mata. Otot ini terdiri dari lempeng yang tipis yang
serat-seratnya berjalan konsentris. Otot ini dipersarafi oleh nervus fasialis yang kontraksinya
menyebabkan gerakan mengedip, disamping itu otot ini juga dipersarafi oleh saraf somatik eferen yang
tidak dibawah kesadaran.8

3.

Tarsus
Jaringan ikat fibrous 25 mm, merupakan rangka dari palpebra. Didalamnya terdapat kelenjar
meibom yang membentuk oily layer dari air mata.8
4. Septum Orbita
Terletak di bawah otot orbikularis post septalis pada kelopak mata atas dan bawah. Septum
orbita ini adalah jaringan ikat yang tipis, merupakan perluasan dari rima orbita.8
5. Otot levator dan aponeurotik levator palpebra
Merupakan major refractor untuk kelopak mata atas. M. levator palpebra, yang berorigo pada
anulis foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okuli
menuju kulit kelopak bagian tengah. M. levator palpebra dipersarafi oleh nervus okulomotoris, yang
berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata.7

Etiologi
1.

Gambar 2. Potongan sagital palpebra superior

Secara garis besar ptosis dapat dibedakan atas 2, yaitu :

Ptosis yang didapatkan (aquired); pada umumnya disebabkan oleh :10,11
a.
Faktor mekanik
Akibat berat yang abnormal dari palpebra dapat menyulitkan otot levator palpebra mengangkat
palpebra. Hal ini dapat disebabkan oleh inflamasi akut atau kronik berupa edema, tumor atau materi
lemak yang keras, misalnya xanthelasma.
b.
Faktor miogenik
Ptosis pada satu atau kedua kelopak mata sering merupakan tanda awal myasthenia gravis dan
kejadiannya diatas 95% dari kasus yang ada.
c.
Faktor neurogenik (paralitik)
Terdapat intervensi pada jalur bagian saraf cranial III yang mempersarafi otot levator pada tingkat
manapun dari inti okulomotor ke myoneural junction.
Ptosis didapat (acquired) biasanya terjadi unilateral.
d.
Faktor trauma
Trauma tumpul maupun tajam pada aponeurosis levator maupun otot levator sendiri juga
menyebabkan ptosis. Pada pemeriksaan histologik, defek terjadi karena adanya kombinasi faktor

miogenik, aponeurotik dan sikatriks. Perbaikan terkadang terjadi dalam 6 bulan atau lebih, jika tidak
ada perbaikan maka tindakan pembedahan dapat menjadi alternatif.
2. Ptosis kongenital; akibat kegagalan perkembangan m.levator palpebra. Dapat terjadi sendiri maupun
bersama dengan kelainan otot rektus superior (paling sering) atau kelumpuhan otot mata eksternal
menyeluruh (jarang). Hal ini bersifat herediter.4

Insidens

Sampai saat ini insidens ptosis belum pernah dilaporkan. Ptosis kongenital dapat mengenai
seluruh ras, angka kejadian ptosis sama antara pria dan wanita. Ptosis kongenital biasanya tampak
segera setelah lahir maupun pada tahun pertama kelahiran.3

Klasifikasi

Berdasarkan kejadiannya, ptosis dibagi atas :12

A. Kongenital
1. Unilateral : kegagalan perkembangan innervasi abnormal otot levator palpebra.
Bila cukup berat dapat menyebabkan ambliopia dan harus segera ditangani dengan pembedahan. Dapat
menyertai Marcus Gunn syndrome(kelainan nervus III dan nervus V), dimana kontraksi m.levator
palpebra terjadi bila rahang membuka ke samping pada sisi yang berlawanan.
2. Bilateral : infantile myastenia gravis atau anak dari ibu yang menderita MG.
3. Ptosis yang menyertai Sturge Weber, von Recklinghausen syndrome dan alkohol fetal syndrome.
B. Didapat (acquired)
1. Terkait dengan penyakit muskular, kelainan neurologis, faktor mekanik. Pada beberapa kasus
memerlukan penanganan secepatnya.
2. Myastenia Gravis
3. Botulinism
4. Paralysis n. III akibat trauma, tumor, degenerative CNS disease, lesi vaskular.
5. Distrofi miotonik.
6. Tumor, trauma, jaringan sikatrik pada palpebra.
7. Horner syndrom (ptosis, miosis dan dishidrosis ipsilateral).
Pada kepustakaan lain juga dibahas mengenai pseudoptosis dimana palpebra superior jatuh
tanpa adanya insufisiensi retraksi otot levator palpebra. Pseudoptosis dapat terlihat pada kelainan
seperti hordeolum, kalazion, tumor palpebra, atau blefarokalasis yang mengakibatkan kelopak mata
sukar diangkat.Pengobatan yang diberikan pada pseudoptosis adalah dengan mengobati dan
menghilangkan penyebab pseudoptosis tersebut.1,2
Berdasarkan jarak jatuhnya palpebra superior, ptosis diklasifikasikan atas 3 derajat :13
Amount Ptosis
Classification
less than or equal to 2mm
Mild
3mm
Moderate
greater than or equal to 4mm
Severe

Gambaran Klinik

Pasien ptosis sering datang dengan keluhan utama jatuhnya kelopak mata atas dengan atau
tanpa riwayat trauma lahir, paralisis n. III, horner syndrom ataupun penyakit sistemik lainnya. Keluhan
tersebut biasanya disertai dengan ambliopia sekunder.3
Pada orang dewasa akan disertai dengan berkurangnya lapang pandang karena mata bagian atas
tertutup oleh palpebra superior. Pada kasus lain, beberapa orang (utamanya pada anak-anak) keadaan
ini akan dikompensasi dengan cara memiringkan kepalanya ke belakang (hiperekstensi) sebagai usaha
untuk dapat melihat dibalik palpebra superior yang menghalangi pandangannya.Biasanya penderita

juga mengatasinya dengan menaikkan alis mata (mengerutkan dahi). Ini biasanya terjadi pada ptosis
bilateral. Jika satu pupil tertutup seluruhnya, dapat terjadi ambliopia.1,14,15
Ptosis yang disebabkan distrofi otot berlangsung secara perlahan-lahan tapi progresif yang
akhirnya menjadi komplit.15

Gambar 3. Jatuhnya kelopak mata atas adalah keluhan utama pasien ptosis16

Ptosis pada myasthenia gravis onsetnya perlahan-lahan, timbulnya khas yaitu pada malam hari
disertai kelelahan, dan bertambah berat sepanjang malam. Kemudian menjadi permanen. Ptosis
bilateral pada orang muda merupakan tanda awal myasthenia gravis.5,15
Pada ptosis kongenital seringkali gejala muncul sejak penderita lahir, namun kadang pula
manifestasi klinik ptosis baru muncul pada tahun pertama kehidupan. Kebanyakan kasus ptosis
kongenital diakibatkan oleh suatu disgenesis miogenic lokal. Bila dibandingkan dengan otot yang
normal, terdapat serat dan jaringan adipose di dalam otot, sehingga akan mengurangi kemampuan otot
levator untuk berkontraksi dan relaksasi. Kondisi ini disebut sebagai miogenic ptosis kongenital. 3
Pada kepustakaan lain digambarkan juga perbedaan klinik antaracongenital myogenic and
neurogenic ptosis dan congenital aponeurotic ptosis. 3
Gejala

congenital myogenic and

neurogenic ptosis

congenital aponeurotic ptosis.

Jarak fissura palpebra

Ringan sampai berat

Ringan sampai berat

Lipatan kelopak mata atas

Lemah atau tidak terdapat lipatan

Lebih tinggi dari posisi normal

pada posisi normal

Fungsi levator

Berkurang

Pandangan atas-bawah

Kelopak

Normal
mata

mengikuti

arah

Kelopak mata jatuh

pandangan

Cara Pemeriksaan
1.
2.
3.
4.
5.

Pemeriksaan fisis pada pasien ptosis dimulai dengan empat pemeriksaan klinik :17
Palpebra Fissure Height
Margin-reflex distance
Upper lid crease
Levator function
Bells Phenomenon

Palpebra Fissure Height

Margin-Reflex Distance

9,5

7,5

+4

+2

Upper Lid Crease

Levator Function
Example of ptosis data sheet

1.

11

15

14

11

Palpebra Fissure Height

Jarak ini diukur pada posisi celah terlebar antara kelopak bawah dan kelopak atas pada saat
pasien melihat benda jauh dengan pandangan primer.17
Fissura pada palpebra diukur pada posisi utama (orang dewasa biasanya 10-12 mm dengan
kelopak mata teratas menutup 1 mm dari limbus). Jika ptosis unilateral, pemeriksa harus membedakan
dengan artifak strabismus vertikal (hipotropia) atau retraksi kelopak mata kontralateral. Kelopak mata
harus dieversi untuk menyingkirkan penyebab lokal ptosis misalnya konjungtivitis papilar raksasa. Jika
ptosis asimetris, khususnya bila kelopak mata atas mengalami retraksi dokter harus secara manual
mengangkat kelopak yang ptosis untuk melihat jika terjadi jatuhnya kelopak atas pada mata lain. 17
2.

Margin-Reflex Distance
Jarak ini merupakan jarak tepi kelopak mata dengan reflek cahaya kornea pada posisi primer,
normalnya 4 mm. Refleks cahaya dapat terhalang pada kelopak mata pada kasus ptosis berat
dimana nilainya nol atau negatif. Bila pasien mengeluh terganggu pada saat membaca maka jarak
refleks-tepi juga harus diperiksa.17
3. Upper Lid Crease
Jarak dari lipatan kelopak atas dengan tepi kelopak diukur. Lipatan kelopak atas sering dangkal
atau tidak ada pada pasien dengan ptosis kongenital. 17
4. Levator Function
Untuk mengevaluasi fungsi otot levator, pemeriksa mengukur penyimpangan total tepi kelopak
mata, dari penglihatan ke bawah dan ke atas, sambil menekan dengan kuat pada alis mata pasien untuk
mencegah kerja otot frontalis. Penyimpangan normal kelopak atas adalah 14-16 mm. Sebagai
tambahan, jarak refleks kornea - kelopak mata dan jarak tepi kelopak atas-lipatan kelopak atas
diukur. 17
6. Bells Phenomenon
Penderita disuruh menutup/memejamkan mata dengan kuat, pemeriksa membuka kelopak mata
atas, kalau bola mata bergulir ke atas berarti Bells Phenomenon (+).
Jarak penyimpangan fungsi kelopak mata :17

Baik : lebih dari 8 mm

Sedang : 5-8 mm

Buruk : kurang dari 5 mm

Photograph with this patient looking down, a ruler is used to measure the motion of the eyelid with the
forehead muscles blocked.

Photograph with the patient looking up with the thumb blocking the frontalis forehead muscle's contribution to
the eyelid.
Gmbar 4. Cara pengukuran fungsi otot levator13

Pada pasien ptosis umumnya tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium. Namun untuk
mengetahui adanya kelainan sistemik yang dapat mengakibatkan keadaan tersebut kiranya dapat
dilakukan pemeriksaan darah. Pemeriksaan MRI dan CT-scan kepala dan mata dibutuhkan misalnya bila
untuk melihat adanya massa tumor yang menyebabkan terjadinya ptosis, dan pada pasien yang
ditemukan adanya kelainan neurologik lainnya misalnya pada pupil yang abnormal. 3,14

Diagnosis

Diagnosis ptosis tidak sulit untuk ditegakkan. Berdasarkan pada anamnesa dan pemeriksaan
yang tepat maka selain diagnosis, juga dapat diketahui causa dari ptosis dan derajat beratnya ptosis
sehingga dapat ditentukan tindakan dan penanganan yang tepat.

Penatalaksanaan

Apabila ptosisnya ringan, tidak didapati kelainan kosmetik dan tidak terdapat kelainan visual
seperti ambliopia, strabismus dan defek lapang pandang, lebih baik dibiarkan saja dan tetap
diobservasi.1,3
Penanganan ptosis pada umumnya adalah pembedahan. Pada anak-anak dengan ptosis tidak
memerlukan pembedahan secepatnya namun perlu tetap diobservasi secara periodik untuk mencegah
terjadinya ambliopia. Bila telah terjadinya ambliopia, pembedahan dapat direncanakan secepatnya.
Namun jika hanya untuk memperbaiki kosmetik akibat ptosis pada anak, maka pembedahan dapat
ditunda hingga anak berumur 3-4 tahun.12,14

1.

Indikasi pembedahan6

Fungsional
Gangguan axis penglihatan. Ambliopia dan stabismus dapat menyertai ptosis pada anak-anak.
2. Kosmetik
Tujuan operasi adalah simetris, dan simetris dalam semua posisi pandangan hanya mungkin jika fungsi
levator tidak terganggu.

1.
2.
3.
4.

Kontra Indikasi pembedahan18

Kelainan permukaan kornea
Bells Phenomenon negatif
Paralisa nervus okulomotoris
Myasthenia gravis

Prinsip-Prinsip Pembedahan

Pembedahan dapat dilakukan pada pasien rawat jalan cukup dengan anestesi lokal. Pada
ptosis ringan, jaringan kelopak mata yang dibuang jumlahnya sedikit. Prinsip dasar pembedahan ptosis
yaitu memendekkan otot levator palpebra atau menghubungkan kelopak mata atas dengan otot alis
mata. Koreksi ptosis pada umumnya dilaksanakan hanya setelah ditemukan penyebab dari kondisi
tersebut. Dan perlu diingat bahwa pembedahan memiliki banyak resiko dan perlu untuk didiskusikan
sebelumnya dengan ahli bedah yang akan menangani pasien tersebut.14

Beberapa Pembedahan Ptosis

1.
2.

3.

Reseksi levator eksternal19

Reseksi levator eksternal diindikasikan pada kasus ptosis moderat sampai berat dengan fungsi kelopak
yang buruk. Ptosis kongenital termasuk kategori tersebut.
Pedoman yang dianjurkan Beard :
Ptosis kongenital ringan (1,5-2 mm) dengan fungsi levator yang masih baik (8 mm atau lebih) :
reseksi 10 13 mm.
Ptosis kongenital sedang (3 mm) :
fungsi levator baik (8 mm atau lebih) : dipotong 14 17 mm;
fungsi yang kurang (5-7 mm) : direseksi 13 22 mm
fungsi yang buruk (0-4 mm): reseksi 22 mm atau lebih.
Ptosis kongenital berat (4 mm atau lebih) dengan fungsi yang kurang sampai buruk : reseksi 22 mm
atau lebih atau lakukan sling frontalis
Advancement of the levator aponeurosis atau Tucking19
Prosedur ini biasanya diindikasikan pada ptosis di dapat (acquired). Juga dapat dilakukan pada ptosis
kongenital.

Sebelum Pembedahan

Setelah Pembedahan

Gambar 5. Keadaan seorang pasien sebelum dan sesudah tindakan pembedahan 20

Frontalis sling
Pada kasus ptosis berat dengan fungsi palpebra 1-2 mm, frontalis sling merupakan pendekatan yang
paling baik.18
Prosedur Fasenella Servat
Operasi ini diindikasikan jika fungsi levator baik (10 mm) dan ptosis ringan (1-2 mm). 19
Kebanyakan operasi ptosis berupa reseksi aponeurosis levator atau otot-otot tarsus superior
(atau keduanya). Banyak cara, dari kulit maupun dari konjungtiva, kini dipakai. Pada tahun-tahun
terakhir ini, titik berat diletakkan pada keuntungan membatasi operasi pada perbaikan dan reseksi
aponeurosis levator, terutama pada ptosis yang didapat.6
Pasien dengan sedikit atau tanpa fungsi levator memerlukan sumber pengangkatan alternatif.
Menggantungkan palpebra pada kening (alis) memungkinkan pasien mengangkat palpebra dengan
bantuan gerak alami muskulus frontalis. Fascia lata autogen biasanya dianggap sebagai alat terbaik
untuk menggantung.6

Prognosis

Prognosis tergantung pada tingkat ptosisnya dan etiologinya.3

Ptosis kongenital tipe mild dan moderate dapat mengalami perbaikan seiring dengan waktu
tanpa komplikasi yang berat.
Ptosis yang menyebabkan ambliopia membutuhkan terapi Patching
Ptosis kongenital yang menyebabkan hambatan penglihatan sebaiknya segera ditangani
dengan pembedahan

Preventive

Tidak terdapat tindakan preventive untuk mencegah terjadinya ptosis.14

Daftar Pustaka
1.

Ilyas, Sidharta (ed). Kelopak Mata. Dalam Ilmu Penyakit Mata. Edisi 2. Sagung Seto. Jakarta. 2002; hal :
57,73-5.

2.

-. Ptosis. Steen-Hall Eye Institute. Available at http://www.steen-hall.com/ptosis.html.

01/23/2004.

3.

Suh, Donny Wun. Ptosis, Congenital. Editor(s) : Michael J Bartiss, Donald S Fong, Mark T Duffy, Lance L
Brown, Hampton Roy. Department of Ophthalmology, University of Nebraska Medical Center.
Avaiable athttp://www.emedicine.com/ ph/topic345. Last update : November 13, 2003.

4.

-. Ptosis. TSBVI Education. Available athttp://www.tsbvi.edu/Education/anomalies/ ptosis.htm

5.

Vaugham, Daniel. Ptosis. Dalam General Opthalmology. edisi 9, lange Medical Publications, California,
1980, hal : 50

6.

Vaughn, Daniel. Blepharoptosis. Dalam Oftalmologi Umum. Edisi 14. Widya Medika. Jakarta. 2000; hal :
86-7.

7.

Ilyas, Sidharta. Anatomi Kelopak Mata. Dalam Ilmu Penyakit Mata. FKUI. Jakarta. 1998; hal :1

8.

Koswandi, Arthur., Lianury, Robby N. Mata. Dalam Histologi. Jilid 4. Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin. Ujung Pandang. hal : 126-7.

9.

Fraundorfer, Elisabeth K. Magnussa Phoenix Scientific/Medical Illustration. Schwemmckergasse 19, A2202

Enzersfeld
bei
Korneuburg,
Austria/Europe.
Available
athttp://www.magnussa.com/medicalillustrations.html.

Modified on

10. Miller, Stephen. Disease Of The Ednexa Of The Eye. Dalam Disease Of The Eye (Parsons). Churchchill
Livingstone. London. 1978; hal : 524.
11. Newman, Steven A. Eyelid Malposition and Involutional Changes. DalamBasic And Clinical Science
Course-Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. Bagian 7. The Foundation Of The Academy Of
Oftalmology, San Fransisco, 2001, hal : 190,191,200 dan 204
12. -. Ptosis. Available at http://pedclerk.bsd.uchicago.edu/ptosis.html.
13. Bermant, Michael. Measuring Eyelid Function and Ptosis (drooping upper eyelid). American Board of
Plastic
Surgery.
Available
athttp://www.plasticsurgery4u.com
/procedure_folder/eyelid_recon_folder/eyelid_function.html. Last update : Januari 8, 2004.
14. Stonely, Dorothy Elinor. Ptosis. The Thompson Corporation. Available at http://www.ehendrick.org/healthy
/001140.htm. 2003.
15. Doyle, Martin. Disease Of The Eyelid. Dalam A Synopsis Of Ophthalmology. A John Wright & Sons LTD
Publication. Chicago. 1975; hal : 147
16. -. Ptosis : Drooping of The Upper Eyelid. Medical Marketting. Physicians Advertising & Promotion.
Availabe at http://www.oculo-doc.com/myasthenia_gravis_ptosis.htm

17. Newman, Steven A. The Pasient With Eyelid or Facial Abnormalities . DalamBasic And Clinical Science
Course-Neuro Opthalmology. Bagian 5. The Foundation Of The American Academy Of
Ophthalmology. San Fransisco. 2001; hal : 263.
18. Evans, N.M. The Eyelids. Dalam Opthalmology. Oxford University Press. Oxford. 1995; hal : 17-20
19. Sparth, George L. Plastic Surgery. Dalam Opthalmic Surgery. W.B. Saunders Company. Philadelphia.
1982; hal : 582-589.
20. Bermant Michael. Eyelid Ptosis (drooping of upper eyelid) Plastic Surgery. American Board of
Plastic Surgery. Available athttp://www.plasticsurgery4u.com/ procedure
folder/eyelid_recon_folder/eyelid_ptosis.html. Last update : Januari 8, 2004.