Nama :

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

PASIEN/ KELUARGA

No.RM :
Tgl. Lahir:

L/P

Ruangan/Poliklinik :

HAMBATAN BELAJAR:
1. Tdk Ada
2. Pandangan Terbatas
3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya: ____________
4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas
6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik
8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan: Tidak Ya: ________
9. Tdk bisa membaca
Tanggal dan Tanda Tangan

Penjelaskan tentang kondisi

medis dan diagnosis pasti
Rencana pelayanan dan
pengobatannya
Proses untuk mendapatkan
persetujuan
Hak Paien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya

Evaluasi Pembelajaran

TOPIK EDUKASI

Metoda Pembelajaran

Tgl/
Jam

METODA PEMBELAJARAN
1. Diskusi
2. Tertulis/ Makalah
3. Demonstrasi
4. Video
5. Lain-lain: _____________
Penerima Edukasi

PENERIMA EDUKASI
1. Pasien
2. Pasangan (isteri/suami)
3. Orang Tua
4. Saudara Kandung
5. Lain-lain:

Hambatan Belajar

GAYA
BELAJA
R YANG
DISUKAI:
Verbal
Tertulis
Demonstr
asi Lainlain:

EVALUASI PEMBELAJARAN
1. Pemahaman Secara Verbal
2. Demonstrasi Ulang
3. Butuh Penguatan

Tanda
Tanda
Tangan/ Tangan/
nama
nama
Edukator Penerima
Edukasi

KETERANGAN/
CATATAN

Edukasi Point 1 sd 4
dilakukan oleh DPJP

Evaluasi Pembelajaran

Metoda Pembelajaran

TOPIK EDUKASI

Penerima Edukasi

Tgl/
Jam

Hambatan Belajar

Rev.I/V/2012/RM-009/RI

Tanda
Tanda
Tangan/ Tangan/
nama
nama
Edukator Penerima
Edukasi

KETERANGAN/
CATATAN

Rev.I/V/2012/RM-009/RI