Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO (MatiBatangOtak)

Dokter Penanggung Jawab Pasien

 

Pemberi Informasi

   

Penerima Informasi

   
 

JENIS INFORMASI

ISI INFORMASI

TANDA ()

1

Diagnosis

   

2

Dasar Diagnosis

   

3

Tes Diagnostik

   

4

PerkembanganPenyakit

- Penyakitdalamtahapmatibatangotak (MBO)

 

- Kondisipasienmelemah

- Pengobatantidakberjalanefektif

- Pengobatan yang diberikanbersifatsuportif/bukanmengob ati

5

Komplikasi

- Ketergantunganalat bantu nafas

 

- Meninggaldunia

6

Prognosis

Ad Malam

 

7

Alternatif

- PendekatanKerohanian

 

- Memberikan kesempatan pasien meninggal dengan alamiah

- DNR

8

Lain-lain

   

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter …………………………… menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

telah

Tanda

tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan talah

Tanda

tangan

memahami

memahami