Anda di halaman 1dari 405

MANUAL DE NURSING

Pentru elevii anului III ai colilor Postliceale Sanitare


VOLUMUL III

Coordonator : Prof. Dr. Marcean Crin


coala Postliceal Sanitar Fundeni , Bucureti Cristescu Eugenia
coala Postliceal Sanitar , Arad Bran Renate Liliana , Popa Elena
Grupul colar Sanitar , Baia Mare Marian Lucreia , Trif Elena
Colegiul de tiinte Grigore Antipa , Braov Oglind Tatiana , Tiurean Lavinia
Grupul colar George Emil Palade , Constana Stanciu Maria
Grupul colar Charles Laugier , Craiova Sima Maria
coala Postliceal Sanitar Grigore Ghica Vod , Iai Bucataru Mihaela ,
Cotea Maria
Grupul colar Ion Cantacuzino , Pitesti Gogel Ecaterina

CUPRINS
Modulul 45 : Ginecologie i nursing n ginecologie.. 3
Modulul 46: Obstetric i nursing n obstetric...18
Modulul 47: Puericultur , pediatrie i nursing specific..73
Modulul 48: Neurologie i nursing n neurologie....100
Modulul 49: Psihiatrie i nursing n psihiatrie.167
Modulul 50: Anestezie terapie intensiv i nursing specific.186
Modulul 51: Conduita n urgene medico chirurgicale..195
Modulul 52: Gerontologie , geriatrie i nursing specific..296
Modulul 53: Oncologie i nursing n oncologie317
Modulul 54: ngrijiri paliative...334
Modulul 55: Nursing comunitar346
Modulul 56: ngrijiri la domiciliu..383
Bibliografie..400

MODULUL 45 : GINECOLOGIE I NUSING N GINECOLOGIE


VULVOVAGINITELE
Definiie: Infecii ale vulvei i vaginului produse de ageni infecioi, chimici, mecanici.
Etiologie: bacterii (Gardnerella Vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Mycoplasma hominis,
bacilul Koch, Trepponema palidum, stafilococi, streptococi), fungi (Candida albicans), parazii
(Trichomonas Vaginalis), virusuri (virus herpes simplex, virusul varicelei, citomegalovirus), parazii
(Sarcoptes scabiei, Pthirus pubis), obiecte strine, substane chimice.
Simptomatologie:
-secreii vaginale cu anumite caracteristici n funcie de agentul etiologic-abunden, aspect, miros,
variaii n timpul ciclului menstrual
-semne funcionale asociate: prurit vulvar sau vaginal, senzaie de arsur, dureri pelviene, disurie,
polakiurie, dispareunie, eritem, vezicule vulvovaginale, ulceraii, febr, cafalee, astenie, adenopatie
Tratament:
-Tratament medicamentos specific, n funcie de agentul etiologic
-Tratamentul medicamentos al partenerului
-Terapia comportamental
modificri ale stilului de via
schimbarea obiceiurilor sexuale
Nursing n vulvovaginite
Manifestri de dependen: leucoree (secreie vaginal) cu anumite caracteristici n funcie de agentul
etiologic-abunden, aspect, miros, variaii n timpul ciclului menstrual, prurit vulvar sau vaginal,
senzaie de arsur, dureri pelviene, disurie, polakiurie, dispareunie, eritem, vezicule vulvovaginale,
ulceraii, febr, cafalee, astenie, adenopatie.
Probleme de dependen:
alterarea imaginii de sine
alterarea confortului
risc de alterare a integritii tegumentelor i mucoaselor
alterarea eliminrilor urinare
risc de complicaii acute
risc de complicaii cronice
vulnerabilitate
refuzul de a se conforma tratamentului
refuzul de a accepta schimbarea stilului de via
deficit de cunotine despre boal i eventualele complicaii
alterarea vieii sexuale
Surse de dificultate
Factori etiologi i de risc:
-factori de mediu: poluare, radiaii, noxe profesionale
-psihici: stres
-bio-fiziologici: agenii patogeni, obiceiuri de meninere a igienei genitale, vrsta
-sociali: relaiile interumane, obiceiurile sexuale
-spirituali: obiceiuri i ritualuri religioase
-culturali: influena mediului cultural
Obiective de ngrijire
Pacienta s:

exprime creterea stimei de sine

prezinte o stare de confort


prezinte tegumente i mucoase integre

prezinte eliminri urinare normale

s nu prezinte complicaii acute

s nu prezinte complicaii cronice

se simt n siguran

sa accepte i s urmeze tratamentul

prezinte interes fa de schimbarea stilului de via

prezinte cunotine suficiente despre boal

s nu prezinte scurgeri
Intervenii autonome

Comunicare: informare, explicaii oferite n legtur cu etiologia bolii, simptomatologie,


evoluie, importana tratamentului att pentru ea ct i pentru partener, administrarea medicamentelor,
restricii impuse de boal

Monitorizarea funciilor vitale i vegetative de dou ori pe zi: TA, puls, T, respiraie, diurez,
scaun

Asigurarea condiiilor de mediu

Asigurarea igienei

Alimentarea

Hidratarea

Asigurarea poziiilor

Mobilizarea

Prevenirea complicaiilor

Educaia pentru sntate: informare, explicaii oferite n legtur cu etiologia bolii,


simptomatologie, evoluie, importana tratamentului, administrarea tratamentului, importana igienei
genitale, importana recoltrii secreiilor vaginale, respectarea recomandrilor medicale
Intervenii delegate
1. Recoltri produse biologice

Recoltare secreii vaginale pentru: examen microscopic, culturi pe medii


2. Administrarea medicaiei: n funcie de agentul etiologic incriminat se pot administra antibiotice,
antimicotice, antivirale.
FIBROMUL UTERIN
Definiie: tumor benign dezvoltat la nivelul uterului
Etiologie: factorul etiologic i factorii determinani nu sunt nc cunoscui. Teoria hormonal pare cea
mai viabil i susine faptul c secreia crescut de estrogeni ar fi o condiie necesar creterii
fibromului uterin.
Simptomatologie:
-hemoragia: menometroragie
-leucoreea, mai ales hidroreea intermitent, chiar pioree n cazul unor complicaii septice
-durerea
-creterea n volum a abdomenului
-tulburri urinare: polakiurie, incontinen urinar
-tulburri digestive: constipaie, tenesme rectale
-probleme n timpul sarcinii cu care se asociaz

Tratament:
Terapia farmacologic este simptomatic i se adreseaz tulburrilor ce nsoesc fibromul

antiinflamatoarele nesteroidiene reduc crampele menstruale i sngerarile menstruale la


multe femei.

suplimentele de fier, sunt o parte important n corectarea anemiei cauzate de pierderea


sangvin datorat fibromului.

hemostatice

uterotonice: Ergomet, Methergin, Syntocinon

vasoconstrictoare: Adrenostazin

antifibrinolitice: Acid aminocaproic

progestative de sintez (cu rol atrofiant):


-derivai de 19 nortestosteron: Lynestrenol, Orgametril;
-derivai de 17 hidroxiprogesteron: Medroxiprogesteron, Duphastone;
-derivai de 19 norprogesteron: Surgestone.

antigonadotropi:analogi de LH- RH determin o menopauz terapeutic ale crei inconveniente


sunt bufeurile, dispareunia i osteoporoza.
Terapia chirurgical este terapia de elecie i trebuie s in seama de vrsta femeii, dimensiunea
fibromului, tabloul clinic, evoluia i eventualele complicaii.
Tratament balneoclimateric cu ape clorurosodice i sulfuroase.
Metode noi de tratament: embolizarea arterei uterine, nlturarea fibromului sau distrugerea esutul
fibromului folosind temperaturi reci extreme (criomioliza), laser (mioliza), sau ultrasunete focalizate
de frecven nalt.
Nursing n fibromul uterin
Manifestri de dependen:
-hemoragia: menometroragie
-leucoreea, mai ales hidroreea intermitent, chiar pioree n cazul unor complicaii septice
-durerea
-creterea n volum a abdomenului
-tulburri urinare: polakiurie, incontinen urinar
-tulburri digestive: constipaie, tenesme rectale
Probleme de dependen
posibil alterare a imaginii de sine
alterarea eliminrilor urinare
alterarea tranzitului intestinal
alterarea confortului psihic
durere
vulnerabilitate
risc de complicaii acute
risc de complicaii cronice
refuzul de a accepta schimbarea stilului de via
alterarea vieii sexuale
cunotine insuficiente despre boal
Surse de dificultate
Factori etiologi i de risc:
-factori de mediu: poluare, radiaii, noxe profesionale
-psihici: stres
-bio-fiziologici: tulburri hormonale
-sociali: locul de munc i relaiile interumane de la locul de munc, relaiile familiale

-spirituali: obiceiuri i ritualuri religioase


-culturali: influena mediului cultural
Obiective de ngrijire
Pacienta s:
prezint o imagine pozitiv despre sine
prezinte eliminri urinare normale
prezinte tranzit intestinal normal
beneficieze de confort psihic
nu prezinte durere
beneficieze de confort psihic
se simt n siguran
accepte schimbarea stilului de via
prezinte cunotine suficiente despre boal
Intervenii autonome

Comunicare: informare, explicaii oferite n legtur simptomatologia, evoluia i complicaiile


bolii, importana tratamentului

Monitorizarea funciilor vitale i vegetative de dou ori pe zi: TA, puls, T, respiraie, diurez,
scaun

Asigurarea condiiilor de mediu

Asigurarea igienei

Alimentarea

Hidratarea

Asigurarea poziiilor

Mobilizarea

Prevenirea complicaiilor

Educaia pentru sntate: informare, explicaii oferite n legtur cu simptomatologia i


evoluia bolii, importana tratamentului, respectarea recomandrilor medicale
Intervenii delegate
1. Recoltarea de produse pentru examenul de laborator: snge, urin, secreii vaginale, biopsii
2. Administrarea tratamentului medicamentos
3. Pregtirea pacientei pentru investigaii i intervenii ginecologice
4. Preegtirea preoperatorie
5.ngrijiri postoperatorii
Intervenii ale asistentului medical n cazul interveniilor chirurgicale pentru fibromul uterin
Materiale necesare
Poziia pacientei
Supravegherea pacientei
Pregtire preoperatorie
ngrijiri postoperatorii
Investigaii specifice n fibromul uterin
-ecografie pelvin pentru a confirma prezena unuia sau mai multor fibroame uterine
-histerosonograma se realizeaz prin umplerea uterului cu o solutie steril salin n timpul unei
ecografii transvaginale i poate evidenia cavitatea uterin deformat, un nodul care proemin n
cavitate sau un nodul intracavitar pediculat.
-laparoscopia se poate folosi pentru a confirma i localiza fibroamele de pe peretele extern uterin
nainte de a fi extirpate (miomectomie).

CANCERUL DE COL UTERIN


Definiie: Tumor malign localizat la nivelul colului uterin.
Etiologia este multifactorial:
-factori aparinnd mediului nconjurator: radiaii, noxe
-igiena genital i sexual deficitare
-anumite practici si obiceiuri rituale
-comportamentul sexual feminin: debutul precoce al vietii sexuale, vrsta la prima casatorie,
partenerii multipli
-factori virali i bacterieni: virusul herpes simplex cu cele dou tipuri: I-oral; II-genital i virusurile
umane papylloma (n special tipurile 16 si 18), citomegalovirusurile, Mycoplasma, Chlamidia,
Trichomonas
-fumatul
-dieta
-factorii genetici
-imunosupresia
-antecedentele obstetricale
-leziunile traumatice, inflamatorii, distrofice, tumorale benigne
-comportamentul sexual masculin
Simptomatologie: scurgeri vaginale sero-sangvinolente, muco-purulente, sngerri la contactul sexual,
durere, scdere n greutate, astenie, paloare, inapeten
Tratament:
Tratamentul chirurgical
Radioterapia
Imunoterapia
Chimioterapia este utilizat cu titlu adjuvant:

hidroxiuree, cisplatinium, methotrexat, plus iradiere n stadiile IIB i III.

Misonidazol, cu rolul de sensibilizant al celulelor tumorale la aciunea radiaiilor


ionizate.
Nursing n cancerul de col uterin
Manifestri de dependen: scurgeri vaginale sero-sangvinolente, muco-purulente, sngerri la
contactul sexual, durere, scdere n greutate, astenie, paloare, inapeten
Probleme de dependen:
alimentaie inadecvat n exces
deshidratare
intoleran la activitatea fizic i intelectual
anxietate
risc de alterare a integritii tegumentelor i mucoaselor
risc de complicaii acute
risc de complicaii cronice
vulnerabilitate
refuzul de a se conforma tratamentului
refuzul de a accepta schimbarea regimului de via
cunotine insuficiente despre boal
Surse de dificultate
Factori etiologi i de risc:
-factori de mediu: poluare, radiaii, noxe profesionale
-psihici: stres
-bio-fiziologici: predispoziia genetic, ereditatea

-sociali: locul de munc i relaiile interumane de la locul de munc, relaiile familiale, obiceiurile i
tradiiile culinare familiale
-spirituali: obiceiuri i ritualuri religioase
-culturali: influena mediului cultural
Obiective de ngrijire
Pacienta s:
se alimenteze n raport cu nevoile sale
nu fie deshidratat
i recapete condiia fizic i intelectual
beneficieze de confort psihic
prezinte tegumente i mucoase integre
nu prezinte complicaii acute
nu prezinte complicaii cronice
se simt n siguran
accepte i s urmeze tratamentul
prezinte interes fa de schimbarea regimului de via
prezinte cunotine suficiente despre boal
Intervenii autonome

Comunicare: informare, explicaii oferite n legtur cu etiologia bolii, simptomatologie,


evoluie, importana tratamentului i regimului igienico-dietetic, a controalelor periodice

Monitorizarea funciilor vitale i vegetative de dou ori pe zi: TA, puls, T, respiraie, diurez,
scaun

Asigurarea condiiilor de mediu

Asigurarea igienei

Alimentarea

Hidratarea

Asigurarea poziiilor

Mobilizarea

Prevenirea complicaiilor

Educaia pentru sntate: informare, explicaii oferite n legtur cu etiologia bolii,


simptomatologie, evoluie, importana tratamentului i regimului igienico-dietetic i respectarea
recomandrilor medicale
Intervenii delegate
1. Recoltri produse biologice

Recoltare snge pentru: glicemie, colesterol total, LDL, HDL, trigliceride, proteine serice,
ionogram, acid uric, VSH,

Recoltarea urinei pentru: examen sumar urin i sediment urinar, proteinurie, urocultur

Recoltarea celulelor din colul uterin pentru examenul citologic (examenul Babe-Papanicolau)
2. Examenul colposcopic
3. Biopsia de col i examenul histopatologic
4. Administrarea medicaiei
Tratament specific: chirurgical
Studiu de caz
CULEGEREA DATELOR I IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
Pacienta P.M., de 48 ani, internat n secia Ginecologie cu diagnosticul Fibrom uterin n vederea
acordrii asistenei de specialitate.

Numele
P
Penumele
M
Sex feminin
Vrsta 48 ani
Naionalitatea
romn Starea civil cstorit
Religia ortodox
Ocupaia muncitoare Nr. copii
2 Adresa mediul urban
Spitalizri anterioare - cu ocazia naterilor
Probleme anterioare de sntate - neag
Intervenii chirurgicale - neag
Alergii cunoscute
Medicament
nu
reacie nu
Aliment
nu
reacie nu
Animale
nu
reacie nu
Alte forme de alergie nu
reacie nu
Tratamente
Prescrise nu
Urmate nu
Tratamente actuale nu
Alimentaia
Apetit normal Nr. de mese/zi 3 principale, o gustare Ora de mas 6, 11, 16, 21
Compoziia alimentaiei
Dimineaa ou fiert, pin, ceai
Prnz sup de legume, carne fiart cu legume
Cina paste finoase cu brnz
Supliment fructe
Alimente preferate fructe, dulciuri
Alimente nedorite nu
Alimente pe care nu le poate consuma afumturi, mncare cu rnta
Alimente interzise nu
Buturi preferate ceai suc apa mineral
ap plat compot
Altele nu
Servete masa singur da Supravegheat nu Ajutat nu
Altele
Observaii
Eliminarea
Urina (cantitate) 1500 ml/zi Aspect normal WC da Bazinet nu Pung colectoare nu
Nr. miciuni 5
Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinen nu
Enurezis nu Nicturie
nu Disurie nu Altele
Sediment urinar cmp plin cu hematii
Alte probleme
Scaun prezent Aspect normal WC da Bazinet nu Pung colectoare nu
Nr. scaune 1 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinen nu
Diaree nu Constipaie uneori Meteorism nu Flatulen nu Clism nu Altele
Odihna-somnul
Obinune privind odihna (ore) 1-2ore n week-end
Mod de petrecere a timpului liber: cu copiii
Activiti recreative rar Obinuine privind somnul (ore) 7 ore
Somn fr medicaie da cu medicaie nu insomnie nu somnolene nu
Alte probleme legate de somn
Spitalizarea actual
Data internrii. Mijlocul de transport vine singur
Motivele internrii cicluri menstruale neregulate i mai abundente i de o sptamn
dureri lombo-abdominale nsoite de sngerare vaginal n cantitate moderat
Istoricul bolii de 9-10 luni

Manifestri prezente: dureri lombo-abdominale nsoite de sngerare vaginal n cantitate


moderat
Informaii generale despre pacient
Greutate 67 kg nlime 165 cm protez auditiv nu dentar nu ocular nu de membru nu cardic
nu
Altele
Ochelari nu
OD
OS Lentile de contact nu
Alte probleme
Boli care limiteaz activitatea
Afeciuni cardiace nu
Afeciuni respiratorii nu
Afeciuni renale nu
Alte afeciuni nu
Comunicarea
Influena bolii asupra vieii pacientei
Comportament anxioas, nelinitit
Atitudini fa de asistenta medical : respectuoas, fa de echipa de ngrijire: respectuoas, fa de
familie: afectuoas
Fa de societate
Atitudinea fa de pacient a asistentei medicale : empatie, compasiune a familiei
Recia pacientei la informaiile primite : foarte speriat la aflarea diagnosticului i la
vestea c singurul tratament eficace este intervenia chirurgical
Reacia pacientei fa de boal: accept cu resemnare boala
Prefer singurtatea da are restricii la vizitatori nu
Are posibilitatea de exprimare da exprimare oral da exprimare scris da mimic expresiv
Faciesul palid
Igiena personal
Toaleta zilnic singur da supravegheat nu cu ajutor nu n picioare nu aezat nu la pat nu
Toaleta bucal singur da supravegheat nu cu ajutor nu n picioare nu aezat nu la pat nu
Toaleta prului singur supravegheat nu cu ajutor nu n picioare nu aezat nu la pat nu
Se mbrac singur cu ajutor nu asistat nu
Starea tegumentelor bun
Starea general uor influenat
Consumator de
Tutun nu pip nu prizat nu alcool nu drog nu
Observaii generale
Aspectul i culoarea tegumentelor palide
Aspectul cavitii bucale
Aspectul gurii normal limbii normal dinilor protezei
Aspectul nasului normal aspectul prului normal
Semne particulare nu are altele
Mersul (deplasarea)
Auutonom da cu ajutor nu
susinut nu echilibrat da dezechilibrat nu
Cu crucior nu cu pat nu cu targa nu cu liftul nu pe scri da
Pe loc plat da mers n pant da probleme de deplasare nu
Analize de laborator
VSH = 12/ 27mm
Hgb = 10,8 gr%
Glicemie = 80 mg%

Uree = 26 mg%
Creatinina = 1,03 mg%
TGO = 2,1 U.I.
TGP = 2,7 U.I.
L = 6200/mm cub
Examen de urin
- albumina = absent
- puroi = negativ
- glucoza = negativ
- leucocite = rare
- sediment = nimic patologic
Examene radiologice nu
Intervenii chirurgicale histerectomie cu anexectomie bilateral
Tratamente
Altele
Comentarii personale
Identificarea problemelor de ngrijire
1.
hemoragie
-datorit fibromului uterin
2.
posibil alterare a strii generale
-legat de hemoragie
3.
posibil alterare a strii generale
-legat de anestezie
4.
posibil alterare a echilibrului hidric-deficit
-datorit hemoragiei
5.
durere
-datorit interveniei chirurgicale
6.
team
-datorit hemoragiei i manevrelor chirurgicale
7.
alterarea confortului
-datorit spitalizrii
8.
risc de infecie
-datorit punciei venoase i manevrelor chirurgicale
9.
alterarea mobilitii fizice
-datorit interveniei chirurgicale
10.
alterarea eliminrilor
-datorit imobilizrii la pat
11.
posibil hemoragie n postoperator
12.
imposibilitatea de a-i menine igiena
-datorit interveniei chirurgicale
Departajarea simptomelor pe nevoi
Diagnosticul medical la internare: Fibrom uterin
Nr. crt
1.
2.
3.
4.

Nevoia
de a respira
de a bea i a mnca
de a elimina

Dependent

posibil deficit hidric


alterarea eliminrilor
hemoragie
posibil hemoragie
de a se mica i a avea a bun alterarea mobilitii fizice

Independent
da

5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

postur
de a dormi i a se odihni

durere
alterarea confortului
posibil alterare a strii
generale
alterarea confortului

de a se mbrca i dezbrca
de a menine temperatura corpului
n limitele normale
de a fi curat, ngrijit, de a-i imposibilitate
proteja tegumentele i mucoasele
de a comunica
de a evita pericolele
risc de infecie
de a aciona conform propriilor
credine i valori, de a practica
religia
de a se autorealiza
de a se recreea
posibil alterare a strii
generale
de a nva cum s-i pstrezi posibil alterare a strii
sntatea
generale

PLAN DE NGRIJIRE
PENTRU PERIOADA PREOPERATORIE I POSTOPERATORIE
Diagnosticul
Obiective
Intervenii
de nursing
1. Hemoragie
datorit
fibromului
uterin

Pacienta:
-s
neleag
cauza
hemoragiei
-s neleag necesitatea
investigaiilor
- s neleag necesitatea
efecturii anesteziei
- s neleag necesitatea
efecturii
intervenei
chirurgicale
-s nu aib hemoragie
Evaluare continu pn la
oprirea hemoragiei.

-Linitete
pacienta
explicndu-i
cauza
hemoragiei i c se va face
intervenia necesara pentru
oprirea ei.
-Informeaz
pacienta
asupra tehnicii anesteziei
i riscurilor ei.
-Informeaz
pacienta
asupra tehnicii operaiei i
riscurilor ei.
-Recolteaz, la indicaia
medicului,
analize
de
laborator.
-nsoete
pacienta
la
investigaii i o pregtete
pentru ele.
-Administreaz medicaia,
la indicaia medicului.
-Urmrete funciile vitale.
-Urmrete aspectul i
cantitatea de snge care se
elimin

da

da
da
da

Evaluare
Obiectiv realizat n
24 de ore.
Pacienta
nelege
cauza hemoragiei,
ncepe s fie agitat
i
i
exprim
sentimentul de fric
legat
de
consecinele
interveneie
chirurgicale.
nelege necesitatea
operaiei.
Accept anestezia i
i
d
acordul
pentru operaie.
Pacienta i revine
din anestezie i cere
informaii.
Pacienta
prezint
metroragie
fiziologic.

Diagnosticul
de nursing
2.
Posibil
alterare
a
strii generale
legat
de
hemoragie
Diagnosticul
de nursing
3.
Posibil
alterare
a
strii generale
legat
de
anestezie

Diagnosticul
de nursing

Obiective

Intervenii

-S
se
previn
complicaiile hemoragice.
-S se previn alterarea
strii generale.
Evaluare continu pn la
oprirea hemoragiei.

Obiectiv realizat.
-Urmrete aspectul i Funciile vitale n
cantitatea sngelui eliminat limite normale.
pe cale vaginal.
-Urmrete funciile vitale.

Obiective

Intervenii

Evaluare

-Urmrete funciile vitale.


-Monteaz perfuzia, la
indicaia medicului, i o
supravegheaz.

Obiectiv realizat.
Pacienta i revine
din anestezie i cere
informaii. Pacienta
prezint metroragie
fiziologic. Funcii
vitale n limite
fiziologice.

-S
se
previn
complicaiile anestezice.
-S se previn alterarea
strii generale.
Evaluare continu pn
dispariia
efectelor
anesteziei.

Obiective

Intervenii

Evaluare

Evaluare

Pacienta:
-Linitete pacienta
Obiectiv realizat n
Diagnosticul
Obiective
Intervenii
Evaluare
5.Durere
-s
neleag
cauza
durerii
explicndu-i
c
durerea
12 ore.
de nursing
datorit
- s neleag necesitatea-Linitete
este normal n
situaiaObiectiv
Pacienta
Pacienta:
pacienta
realizat neste
interveniei
efecturii
operaiei
dat.
linitit
i
nu
6. Teama de -s-i exprime diminuarea explicndu-i c asemenea 26 ore.
chirurgicale
-s nu prezinte durere
-Administreaz,
la indicaia
prezinteste
durere.
consecinele
temerilor
temeri
sunt normale
n Pacienta
mai
Evaluare
din
or
n
or.
medicului,
medicaia
hemoragiei i -s-i diminueze temerile
situaia dat..
linitit, dar pune n
analgezic,
respectareacontinuare ntrebri.
manevrelor
-s-i exprime absena -Sftuiete
i cu
ncurajeaz
dozei isritmului.
chirurgicale
temerilor
pacienta
comunice ct
-s-i demonstreze absena mai mult posibil.
Evaluare din or n or.
-Informeaz pacienta n
permanen
asupra
manevrelor chirurgicale.
-Informeaz
pacienta
asupra tehnicii anesteziei
generale.

Diagnosticul
de nursing

Obiective

Pacienta:
-s comunice cu echipa de
ngrijiri pe toat perioada
spitalizrii
-s fie linitit i convins
de prezena personalului de
ngrijire i a persoanelor
semnificative din familie,
Diagnosticul peObiective
toat
perioada
de nursing
spitalizrii.
Pacienta:
Evaluare
permanent.
8. Risc de - s neleag necesitatea
infecie
recoltrii
produselor
datorit
biologice pentru analize
examinrilor
de laborator i montrii
pe
cale perfuziei
vaginal,
a -s neleag necesitatea
punciei
tratamentului
venoase i a -s nu contacteze nici o
manevrelor
infecie nozocomial
chirurgicale.
Evaluare din 12 n 12 ore.

7. Alterarea
confortului
datorit
spitalizrii

Diagnosticul
de nursing

Obiective

Intervenii

Evaluare

-Realizeaz un climat de
linite, calm, asigurnd
pacienta
de
ntreaga
disponibilitate n acordarea
ngrijirilor.
-Se
adreseaz
calm
pacientei, asigurnd-oic
echipa de ngrijire va face
Intervenii
tot
posibilul pentru o
evoluie bun.
- Informeaz
pacienta
-Creeaz
condiii optime
n
asupra necesitii
recoltrii
salon,
de confort
i
produselor biologice
pentru
intimitate,
permind
analize persoanelor
de laborator
accesul
stricti
montrii
perfuziei
necesare
acordriii
respect
msurile
de
ngrijirilor.
asepsie ipacienta
antisepsie
-Mngie
i ola
recoltarea
acestora
asigur de prezena eii nla
montarea perfuziei.
momentele
dificile.
-Pregtete
i
asigur
materialele i instrumentele
curate i sterile necesare i
ajut medicul n efectuarea
diferitelor
tehnici
i
intervenii chirurgicale, cu
respectarea msurilor de
asepsie i antisepsie i a
circuitelor funcionale.
-Efectueaz, la indicaia
medicului, tratamentul, cu
respectarea
dozei
i
ritmului de administrare, a
msurilor de asepsie i
antisepsie necesare.
- Respect msurile de
asepsie
i
antisepsie
necesare la efectuarea
tueului vaginal
i a
manevrelor chirurgicale.

Obiectiv realizat n
24 de ore

Intervenii

Pacienta:
- Informeaz pacienta
9. Alterarea - s neleag necesitatea asupra necesitii montrii
mobilitii
perfuziei
perfuziei.
fizice datorit -s solicite ajutor n - Informeaz pacienta
interveniei

Se realizeaz o
comunicare
eficient
cu
pacienta att verbal
ct i afectiv.
Evaluare
Pacienta
este
convins
de
Obiectiv realizat.
disponibilitatea
Pacientade ngrijirese
echipei
iexterneaz
se bucur c o
vindecat
vor putea vizita
chirurgical,
fr
copiii
n zilele
semne
de
contactare
urmtoare.
a
unei
infecii
Pacienta
se simte
n
nozocomiale.
siguran i este
orientat temporospaial pe toat
perioada
spitalizrii.

Evaluare
Obiectiv realizat n
9 ore.
Pacienta
se
mobilizeaz
cu

chirurgicale

Diagnosticul
de nursing
10. Alterarea
eliminrilor
datorit
imobilizrii la
pat

Diagnosticul
de nursing

mobilizare
-s se mobilizeze ct mai
precoce
Evaluare din or n or.

Obiective
Pacienta:
- s neleag necesitatea
perfuziei
-s solicite ajutor n
eliminare
-s elimine spontan ct mai
precoce
Evaluare din or n or.

Obiective

asupra
necesitii
mobilizrii ct mai precoce
pentru
prevenirea
complicaiilor date de
imobilizarea la pat.
-Ajut
pacienta
la
mobilizarea activ i o
supravegheaz.
Intervenii
Informeaz
gravida
asupra necesitii montrii
perfuziei.
- ncurajeaz pacienta s
comunice fr jen n
legtur cu eliminrile.
-Ajut pacienta s utilizeze
plosca pentru a elimina.
-Pregtete
i
asigur
materialele i instrumentele
curate i sterile necesare
pentru efectuarea toaletei
regiunii perineale dup
folosirea
plotii,
cu
respectarea msurilor de
asepsie i antisepsie i a
circuitelor funcionale.
-Urmrete diureza.
Intervenii

ajutor la ridicarea
din pat i se
deplaseaz n salon
nsoit de partener
i
apoi
merge
singur la la grupul
sanitar.
Evaluare
Obiectiv realizat n
9 ore.
Pacienta
se
mobilizeaz
cu
ajutor la ridicarea
din pat i se
deplaseaz singur
la grupul sanitar.

Evaluare

S se previn complicaiile
11. Posibil hemoragice
din
hemoragie n postoperator.
postoperator
Evaluare din 15 n 15
minute timp de 2 ore.

-Urmrete aspectul i Obiectiv realizat n


cantitatea sngelui eliminat 12 ore. Pacienta nu
pe cale vaginal.
prezint metroragie.
-Urmrete funciile vitale.

Diagnosticul
de nursing

Obiective

Intervenii

Evaluare

Pacienta:
- s neleag necesitatea
meninerii igienei
-s-i
menin
igiena
singur
Evaluare la 1 or .

-Sftuiete pacienta despre


importana
meninerii
igienei.
- Ofer pacientei informaii
despre amplasarea toaletei,
chiuvetei,
duurilor,
recipientelor de colectare a
reziduurilor, spaiile unde
accesul este permis pentru
pacieni
i
pentru

Obiectiv realizat n
9 ore.
Pacienta
se
deplaseaz singur
i i efectueaz
toaleta, i schimb
lenjeria de corp.

12.
Imposibilitatea
de
a-i
menine igiena
datorit
interveniei
chirurgicale

aparintori.
- Realizeaz toaleta local
prin raderea pilozitii
vulvare i abdominale,
splarea minuioas i
dezinfectarea
regiunii
abdominale i splarea
cavitii vaginale cu soluii
antiseptice.
-Ajut
pacienta
n
schimbarea lenjeriei de pat
i corp i efectuarea
toaletei la pat.
Intervenii specifice n afeciuni ginecologice
Intervenii ginecologice i chirurgicale

Materiale necesare

Poziia pacientei

Supravegherea pacientei

Pregtire preoperatorie

ngrijiri postoperatorii

Prevenirea complicaiilor
Investigaii specifice n afeciuni ginecologice
Recoltri de produse patologice pentru
Examen microscopic direct
Culturi pe medii speciale
Examen bacteriologic
Examen parazitologic
Examen citologic
Biopsie
Examen histopatologic
Investigaii imagistice
Ecografie
CT
RMN

MODULUL 46. OBSTETRIC I NURSING N OBSTETRIC


MODIFICRILE ORGANISMULUI N TIMPUL SARCINII
Instalarea sarcinii face ca organismul femeii s sufere o serie de transformri care ilustreaz o
interdependena dintre el i produsul de fecundaie.Se realizeaz un nou echilibru funcional n scopul
adaptrii organismului la condiile cerute de prezena si oului.Aceste modificri sunt caracterizate
printr-o hiperactivitate funcionala a tuturor aparatelor i sistemelor sale care se menin la limite
normale sub aciunea unor cantiti crescute de hormoni i pe contul rezervei funcionale a
organismului fapt ce se ntmpla n cazul unui organism sntos ; cnd organismul este la limita
inferioar a funcionabilitii sale organismul sau cand organmismul este bolnav aceste modificri
depesc limitele fiziologice i devin patologice. Aparatul genital n special uterul sufer cele mai
nsemnate modificri deoarece aici se dezvolt procesul de concepie ,celelate aparate circulator ,
respirator, digestiv , endocrin , etc se modific mai puin nn raport cu acesta , nu exista celul din
organismul gravidei care s nu sufere modificri dar care sunt reversibile.
Modificrile oraganismului sunt generale i locale .
Modificri generale
Aparatul cardio-vascular. Modificrile aparatului cardio-vascular sunt cele mai importante
modificri anatomice , funcionale i hemodinamice ele vizeaz inima, vasele i sngele
Modificri ale inimii:inima face eforturi mari datorit creterii volumului circulant i creterii
necesitilor organismului legate de evoluia sarcinii, inima are tendina de orizontalitate datorit
diafragmei lucru ce se accentueaz spre sfritul sarcinii, deplasarea spre stnga a inimii face ca
unghiul dintre baza i vasele mari ale ei s se accentueze apar uoare sufluri sistolice n regiunea
arterei pulmonare uneori se poate auzi un suflu de insuficien tricuspidian datorit creterii tensiunii
arteriale n mica circulaie;
Modificrile vaselor:circulaia general este foarte activ in cursul gaviditii ,pulsul este bine
btut,frecven uor crescut, tensiunea arterial nu e modific la gravidele sntoase , uneori
tensiune arterial minim este cobort inct nu se poate msura , iar maxima rmne de obicei
constan, poate aprea o uoar scdere n prima jumtate , probabil datorit vasodilataiei produs de
activitatea hormonal; o cretere peste 140/90 mm Hg este considerat patologic ;
- crete permeabilitatea capilarelor venele ii mresc calibrul din cauza compresiunii exercitate n
uterul gravid, mpiedic circulaia de ntoarcere i favorizeaz apartiia varicelor la membrele
inferioare i la organele genitale externe.
Modificrile sngelui:la sfritul sarcinii cantiatea de snge crete cu 1230 ml; inima fcnd un efort
considerabil pentru a mpinge sngele n circulaia feto-placentar, creterea plasmei cu aproximativ
1000 ml explica apariia unei amenii , pot aprea globule roii nucleate globulele albe apar progresiv
cu sarcina (10000-15000 ) scade hemoglobina crete coagulabilitatea , ceea ce predispune la
tromboz, crete VSH, crete debitul cardiac , intre ptmnile 10-30 putnd depii cu 50%
valoarea normal
Aparatul respirator.
n timpul sarcinii circulaia aerian i vascular a plmnului sunt mai active respiraiile
ajungnd
la 24-28 respiraii/min

n ultimele luni de sarcin uterul gravid limiteaz micarea diafragmului , mpingndu-l n sus cu
aproximativ 4 cm , apare o hiperventilaie constant ca urmare a nevoilor crescute de oxigen

scade concentraia de CO2 din sngele matern i se uureaz trecerea acestuia de la ft la


palcent

n sarcina gemelar , n hidramnios numrul respiraiilor crete mai mult


Aparatul digestiv:

prezint modificri care se instaleaz precoce i intereseaz toate segmentele;

ptialismul/sialoree pot fi jenante dezhidrateaz gravida cu 1-2 litri /24 h;

greurile i vrsturile apar mai ales dimineaa la ridicarea din pat, sunt uoare, fr efort cu
coninut mucos sau biliar n mod obinuit dispart n a doua jumatate a sarcinii, vrsturile exagerate
pot produce tulburri grave;

pervertirea gustului ,apetitul poate fi diminuat sau crescut;

dureri epigastrice i arsuri retrosternale la nivelul cavitii bucale: hipertrofia gingiilor ,


gingivita de sarcin datorit creterii cantitii de estrogeni ( edeme i sngerare) i progesteron,
lrgirea spaiului periodontal tulburri care dispar dup natere, carii dentare mai ales la multipare ,
n a 2 a jumtate a sarcinii

la nivelul stomacului : diminuarea secreiei gastrice n primul i n al doilea trimestru ,


diminuarea motilitii i tonusului gastric datorit aciunii hormonilor asupra fibrelor muscualare ; la
multimapare si obeze e posibil s apar hernia hiatal

tendin la constipaie : scade peristaltismul intestinal ,i compresiunii excercitate de uterul


gravid asupra rectului i colonului sigmoidian (spre sfritul sarcinii)

apar frecvent hemoroizi,la nivelul ficatului i vezicii biliare : ficatul i mrete activitatea n
timpul sarcinii se adapteaz la nevoile organismului fr s ias din cadrul fiziologic;
Aparatul excretor.

Rinichii sunt puin marii de volum si congestionai , au circulaia mai activ , sunt supuii
unei munci suplimentare , deoarece trebuie s elimine att substanele provenite de la mam , ct i
cele de la ft; crete diureza la 1.500 ml -1800ml/24 h, densitatea urinar sczut, prezena de
albumin n aproximativ 30 %-40% din gravide cu predominen spre sfritul sarcinii nu trebuie s
depeasc 0,50 %o altfel se consider ca este patologic , prezena glucozei n urin apare datorit
scderii pragului de eliminare a zahrului i datorit glucozei sau lactozei produse ale glandei mamare.
Polakiurie i disurie apar datorit compresiunii exercitate pe vezic de uterul gravid i
modificrilor vasculare care au loc n pelvis uneori poate s apar incontinen urinar de efort
datorit alungirii uretrei.
Hipotonia i dialtaia uretro-pielo-calicial cauzat de compresiuena exercitat de uterul gravid
dup luna a 5 , produc staz urinar favorizeaz infecia.
Sistemul osteoarticular.
Necesitile fetale n calciu determin o mobilizare a calciului matern ce se manifest prin dureri la
nivelul oaselor pubiene, dinilor, coloanei vertebrale , carii dentare etc manifestri ce apar mai frecvent
n ultimele lunii de sarcin
Relaxarea articulaiei bazinului i chiar a articulaiilor intervertebrale( mai ales lombare): laxitatea
ligamentar antreneaz dureri la nivelul coloanei vertebrale datorit imbibiiei gravidice i prin
intervenia hormonilor steroizi placentari , a relaxinei se produce relaxarea simfizei pubiene ;
Modificarea mersului si posturii este determinat de creterea n greutate , de schimbarea centruli de
greutate se deplaseaz nainte i se intaleaz o lordoz de compensaie, urmat de accentuarea curburii
lombosacrate.
Tegumentele i esut subcutanat: pielea este lucioas , catifeleat, bine vascularizat , vase
turgescente; glandele sebacee i sudoripare sunt mai active , apar transpiraii abundente, apare o
tendin de pigmentare a unor regiuni a pielii la 50-75 % din gravide, apare hiperpigmentaia pe faa

(masca sau cloasma gravidic) , mai ales pe frunte , buza superioar nas i pomeii obrajilor, areola
snilor , linia sub/supraombilicala
Vergeturile abdominale sau striuri , de culoare roz la primipare i sidefii la multipare , apar mai ales n
luna a asea , a aptea, nu sunt caracteristice sarcinii ele se gsesc pe orice abdomen, sn, coapse care
au suferit o distensiune exagerat i brusc i sunt urmare pe de o parte a creterii n volum a uterului
i pe de alt parte creterii activitii adrenocorticoizilor.
esutul subcutanat este infiltrat de serozitate datorit retenei clorurii de sodiu: infiltraie moderat n
sarcina normal i exagerat n unele boli renale asociate sarcinii.
Peretele abdominal sufer o serie de modificri , muchii drepi abdominali sunt deprtai unul de altul
i destinde omilicul.
Sistemul neuroendocrin.
Sistemul endocrin i sistemul nervos sunt ntr-o strns i continu interdependen, sistemul nervos
acioneaz asupra glandelor endocrine si hormonii, la randul lor asupra sistemului nervos.n timpul
sarcinii ntreg sistemul neuroendocrin este modificat, in primul trimestru ar exista o diminuare a
activitii cortexului i o cretere a excitabilitii subcortexului, crete tonusul vagal , ceea ce explic
apariia greurilor , vrsturilor , sialoreei, pervertirea gustului i mirosului, anxietatea , tulburarea
somnului, cele mai accentuate modificri sunt la nivelul hipofizei, tiroidei i al glandelor
suprarenale.hipertrofia acestor galande determin crtetera cantitii de hormoni; Crete secreia de
glucocorticoizo i mineralocrticoizi, tiroida este hiperactiv , crete metabolismul bazal iar secrei are
aciune morfologic asupra fibrei musculare uterine, caducei, placentei, a masei fetale i asuprea
bazinului osos matern, glanda joac un rol important att n menbinerea sarcinii i dezvoltatrea
normal a ftului; insuficienta secreie predispune la avorturi, nateri premature .rahitism sau
debilitatea fetal , paratiroidele trebiue s fac fa metabolismului bazal, prolactina atinge un nivel
maxim chiar nainte de natere i inhib gonadotropii, corpul galben de sarcin nlocuiete corpul
galben menstrual , este sursa principal a secreiei de foliculin i progesteron n primele trei luni de
sarcin , apoi funcia este preluat de placent care secret , pe lng cei doi hormoni i
somatotropin. De asemenea mai pot aprea urmtoarele tulburri neurologice: compresiunea pe
nervii pelvici determinat de creterea uterului , durere lombar din cauza lordozei exagerate
traciunii asupra nervilor , compresiunii pe rdcinile nervoase , senzaie de furnicturi n mini
,celaee mergnd pn la migrena anxietate nesiguran , vertij , ameelii mergnd pn la lein, n
prima perioad cauzate de instabilitatea vasomotorie hipotensiunea ortostatic i hipoglicemie
Sarcina este o situaie special n viaa unei femei ce implic triri individuale emoionale care
influeneaz nu numai funciile somatice ci i psihicul
Profilaxia are drept scop diminuarea fricii
n faa naterii i pregtirea gravidei pentru natere.
Metabolismul: crete n sarcin datorit hiperfunciei tiroidiene , intensificrii activitii cordului si
aparatului respirator;crete lipemia ( 1000-1200 mg) , care asociat cu hipercoagulabilitatea explic
riscurile flebitelor n sarcin; temperatura corpului crete uor pn n a treia lun de sarcin;gravida
are nevoie de mai multe proteine (1,5 g/kg corp), scderea avnd infulene negative asupra ftului;se
produce inhibiie gravidic prin retenie de ap datorit estrogenilor si hormonilor corticosuprarenali;
crete volumul plasmatic pn la apte luni , apoi scade progresiv; se modific metabolismul fotocalcic, la termen o gravid cedeaz n medie 30 mg calciu pe zi ftului , n sptmnile 30-40;
cantiatea de calciu scade uor putnd aprea carii dentare , fracturi; metabolismul bazal crete n
partea a doua a sarcinii cu 20%.
Metabolismul hidro-electrolitic.
n sarcin exist retenie de apa i sodiu.Imbibiia gravidic se manifest prin cretere ponderal,
impstare tisular, edeme.Surplusul de ap n sarcina la termen este n medie de 7 pn la 8,5 litri.
Creterea ponderal medie pe parcursul sarcinii este n general de 10-12 kg cu un plus/minus 3 kg n
medie 1- 1.5 kg pe lun i este progresiv. Creteriile brutale n greutate sau cele reduse (mai mici de 6
kg) sunt patologice.Edemele de sarcin, apar mai ales n ultimele luni de sarcin i sunt patologice

dac sunt masive, persistente i extinse i se asociaz cu hipertensiunea arterial i proteinurie


semnificativ.
Modificri locale. Glanda mamar i modific din luna a - 2 - a de sarcin forma i dimensiunile,
apare senzaie de greutate , chiar dureri i nepturi, mai ales la primipare; snii cresc progresiv n
volum devin emisferici, mameloanele devin proeminente, turgestente, capt o coloraie brun nchis;
se poate observa dezvoltarea unei circulaii venoase accentuat a feei anterioare a toracelui, reea ce
cuprinde i suprafaa glandelor mamare numit reea venoas Haller. Areola mamar se mrete, se
bombeaz ca o sticl de ceasornic, de mprejur apare o zon pigmentat care alterneaz cu pete albe,
numit areol secundar sau tigroid. Glandele sebacee ale areolei primitive, dispuse circular n jurul
mamelonului(sunt n numr de 10-12), se hipertrofiaz , se prezint ca nite proeminene de mrimea
unui bob de mei, numite tuberculi Montgomery.
Din luna a-3-a apare secreia de colostru, ca urmare a intrrii n aciune a prolactinei, secreia lactat
fiind nhibat n timpul sarcinii de ctre estrogen i progesteron, produi de placent. Dup natere,
odat cu eliminarea placentei, estrogenii dispar, i sub influena prolactinei se produce secreia lactat.
Fazele lactaiei sunt: faza de preparare pentru lactaie; faza de declanare a lactaiei i faza de
ntreinere a lactaiei.
Secreia lactat este ntreinut prin reflex de sugere, de la mamelom i reflex de golire prin eliminarea
laptelui din interiorul glandei. naintea secreiei lactate, snul elimin colostrul, n primele 3-5 zile
dup natere.
Inflamaia glandei mamare determin mastita.
Apariia secreiei lactate i a colostrului n timpul sarcinii are importan n sarcina oprit n evolutie
Aparatul genital. Modificrile uterului .
nainte de sarcin uterul are dimensiunile unei smochine sau ale unei pere mici , volumul crete ,
ajungnd la urmatoarele diametre la termen : vertical : 32-34 cm, de la 6.5 cm ; transvers: 24 cm de la
4 cm; antero-posterior 20 22 cm de la 2,5 cm;
capacitatea crete de la 4-6 ml la 4-5 l, iar n cazuri patologice putnd ajunge la 10-15 l
greutatea crete de la 50-55 g la 1000-1200 g chiar i la 1500g;
grosimea pereilor crete n primele 2 luni de la 10 -15 mm la 19 mm, pentru ca apoi s se subieze din
cauza distensiei; forma : piriform la nceputul sarcinii, devine sferic ncepnd cu luna a-3-a pn n
luna a-5-a-6-a; i ovoid pn la sfritul sarcinii, alteori dezvoltarea lui este asimetric sau poate avea
forma unei inimii de carte de joc, uter cordiform datorat unor malformatii congenitale; consitena
pstos ramolit la nceput din cauza vascularizaiei abundente i mbinaiei gravidice, n lunile 3-4 este
elastic i remitent dup luna a 5 a din cauza lichidului amniotic; situaia difer n funcie de vrsta
sarcinii, n primele luni uterul este organ intrapelvin: n luna a -3- a, se afl n mijlocul distanei dintre
ombilic simpfiza pubian, n luna a 5 a se afl la nivelul ombilicului; n luna a-7-a, se afl n mijlocul
distanei dintre apendicele xifoid i ombilic, n luna a-8-a, este situat la nivelul coastelor false, n luna
a-8-a i jumtate, se afl la nivelul apendicelui xifoid, n luna a-9-a, se afl la 2 laturi de deget sub
apendicele xifoid adic la 28-30 cm de la simfiza pubian.
Modificrile fiziologice constau n: sensibilitate, excitabilitate, extensibilitate, retractibilitate,
contractibilitate.
Contracia uterin poate fi provocat i de ali factori: traumatisme fizice sau psihice, frigul cldura ,
agenii mecanici sau medicamente.
Modificrile colului uterin. Colul i schimb consistena, cresc dimensiunile, orificiile rmn nchise
astfel orificiul extern al colului rmne nchis la nulipare pn la debutul travaliului, la multipare este
adesea deschis, orificiul intern al colului este nchis,
ramolirea permite dilatarea la natere; segemntul inferior , se formeaz n ultimele 3 luni de sarcin din
istmul uterin, este limitat inferior de orificiul intern al colului iar superior de inelul Banddl ( locul de
trecere dintre istm i corp) situat la 7-8 cm de limita inferioar. n timpul travaliului segmentul
inferior, mpreun cu colul ters i dilatat formeaz canalul cercico-segmentar, mucusul acumulat n
cavitatea cervical formeaz dopul gelatinos acesta se elimin n zilele sau orele care preced naterea,

are aspect gelatinos, coloraie galben maronie i poate prezenta cteva striuri de snge , are rol de
barier n invaziile bacteriene.
Modificri ale vulvei ,vaginului i perineului.
Mucoasa vaginal este bogat vascularizat capt o coloraie violacee,vaginul se poate alungi n
sarcin. Imbibiia i relaxarea gravidic asigur vaginului suplee considerabil;
secreie vaginal mai abundent n sarcin datorit transudrii mucoase, aciditate crescut datorat ph
- ul vaginal care la gravid este ntre 3,5 5, un lichid vscos .
Regiunea vulvar bogat vascularizat este violacee, musculatura planeului pelvi-perineal treptat se
relaxeaz , perineul devine suplu, elastic.
SARCINA NORMAL
Definiie :
Sarcin (gestaie / graviditate) este definit ca totalitatea fenomenelor care se desfoar ntre
fecundaie i natere , este o stare fiziologic a femeii n timpul crora embrionul apoi ftul se dezvolt
n uterul matern cu o durat n medie de 9 luni grupate n 3 trimestre , adic 273 de zile(dup unii
autori 270-280 zile) , de la data fecundaiei sau durata fiind de 41 sptmni de amenoree (dup unii
autori 39-40 sptmni). Naterea se numete prematur dac se produce nainte de 37 de sptmni
de amenoree i natere de termen depit dup 41 sptmni i 3 zile.
Supraveghere prenatal
Supravegherea medical a sarcinii este fcut de ctre obstetrician ntr-un cabinet sau ntr-o
maternitate.
Consultaia prenatal i examenul medical general i obstetrical trebuie s cuprind etapele profilaxiei:
etapa primar de evitare a apariiei imbolnavirilor , etapa secundar de a stabilii diagnosticul i
tratamentul ct mai precoce i corect, etapa terial de evitare sau agravare a compilcaiilor. Luarea n
eviden trebuie s se realizeze ct mai precoce, din primele sptmni de sarcin(n primele trei luin)
i const.Examinrile se fac lunar n primele 6 luni , n luna a 7 i a a 8-a bilunar i saptmnal n luna
a 9-a .Gravidele problem vor fi examinate frecvent, perioadele de examinare fiind n funcie de
natura i evoluia sarcinii.
Comnform indicaiilor Ministerului Sntii i Familiei consultaia prenatal se realizeaz, n mod
obojnuit, lunar ntre sptmnile 12 i 28 si bilunar ntre sptmnile 29- 40.
OBIECTIVELE CONSULTAIEI PRENATALE
Consultaia prenatal, examenul medical general i obstetrical corect se realizeaz n scopul: educrii
femeii gravide pentru respectarea regulilor de igien a sarcinii,a pregtirii psihice i fizice pentru
natere, a educrii femeii ca viitoare mam i a supravegherii medicale a evoluiei sarcinii.
Obiectivele consultaiei prenatale sunt:
- depistarea i instituirea tratamentului precoce al complicaiilor sarcinii( disgravidie precoce i
tardiv, iminen de avort sau natere prematur, placenta praevia, anemii , hidramnios etc.;)
- depistarea i tratatrea bolilor concomitente sarcinii(cardiopatii, tuberculoz, diabet, sida);
-depistarea i luarea unor msuri corespunztoare pentru evitarea unor complicaii posibile n timpul
travaliului( prezentaii distocice, sarcini multiple, disproporii cefalopelvine;
- depistarea i tratamentul unor boli care pot afecta ftul i anume: incompatibilitate de grup sanguin i
Rh, insuficiena placentar, puericultur intrauterin pentru naterea unui ft normal , la termen i
eutrofic;
- depistarea unor factori de peristaz, pregtire psihic i fizic pentru naterea i creterea armonioas
a copilului
Consultaia prenatal se aplic la doua niveluri: nivelul standard pentru toate gravidele i nivelul
difereniat pentru gravide cu risc, care pe lng supravegherea sarcinii necesit i o colaborare strns
cu reeaua de pediatrie i cu celelalte sectoare n funcie de riscul identificat.
Semne i simptome

Diagnosticul de sarcin se face pe baza semnelor clinice generale i locale i a explorrilor


paraclinice, semnele clinice de sarcin variaz n funcie de vrsta sarcinii.
PRIMA CONSULTAIE PRENATAL
Urmrete verificarea diagnosticului de sarcin, stabilirea bilanului de sntate, cunoaterea
condiiilor individuale legate de locuin i locul de munc al femeii.
Se informeaz gravida asupra necesitii examenului clini general i obstetrical, se insist asupra
importanei lui pentru evoluia normal a sarcinii.
Se efectueaz interviul/ anamneza completndu-se n foaia de observatie clinic datele abinute la
interviu: datele referitoare la : identitate, domiciliu, profesie,condiii de viaa i de munc, antecedente
heredocolaterale, antecedente personale fiziologice(data primei menstruaii, durata ciclului, dac este
regulat sau neregulat, fluxul menstrual, redus/ normal/ abundent, nsoit sau nu de dureri, ritmul
cantitatea), antecedente personale patologice (boli de care a suferit gfravida i care pot influena
sarcina), asigurat/ neasigurat.
Prin interviu se urmrete identificarea unor boli genetice n vederea unui eventual consult genetic,
depistarea n antecedente heredocolaterale a cazurilor de gemelaritate , a unor malformaii, boli
vasculorenale, flebite,obezitate, diabe.
Identificarea unor factori de risc: cstoroie/ cuplu stabil, profesia, dac este fumtoare, consumatoare
de alcool, sau droguri,resurse materiale.
Identificarea unor antecedente obstetricale/ginecologice, sterilitate primar sau secundara, tratat sau
nu, numrul naterilor si al sarcinilor,modul de desfsurare a acestora, anomalii de durata, prezentaii
vicioase, avorturi,intervenii obstetricale.
Examenul clinic cuprinde:
1)
Examenul medical general care evideniaz tipul constituional, modificri de postur i ale
aparatului locomotor, starea de nutriie,creterea n greutate nu trebuie s depeasca, 12-12,5 kg dup
unuii autori 13 kg, se msoar nlimea gravoidei cu ajutorul taliometrului, nlime sub 1,40 metri
indic un bazin chirurgical . Starea aparatului cardio- vascular, tensiunea trebuie s rmn 130/80
mmHg fr s depeasc limitele maxime admise. Se cerceteaz aparatul digestiv, urinar i respirator;
se efectueaz examen stomatologic.
2)
Examenul genital i obstetrical identific modificri de form i volum ale uteruluin raport cu
sarcina, starea colului,configuraia bazinului i a priilor moi.anomalii ale vulvei i vaginului i ale
organelor genitale interne.
Examene de laborator i paraclinice se efectueaz la nceput i pe parcursul supravegherii ritmul este
stabilit de ctre medic n funcie de evoluia sarcinii:
Recoltarea sngelui pentru: hemoleucogram, hematocrit, se repet n sptmnile 30-32,
determinarea grupei sangvine i Rh-ului( inclusiv pentru so).La femeile cu Rh negativ cu so Rh
pozitiv , titrul de anticorpi se determin lunar.
n sptmnile 23-24 se evalueaz starea ftului prin ecografie eventual amniocentez ( se poate face
ncepnd cu sptmnile 16- 18 de gestaie i pe parcursul trimestrului 2 i 3, ntotdeauna se practic
sub control ecografic); amnioscopia ( studiaz aspectul lichidului amniotic,se efectueaz cu ajutorul
amnioscopului, permite mai ales supravegherea sarcinii prelungite prin examene repetate din 2 n 2
zile dar prezint riscul declanrii premature a naterii, ruperii acidentale a membranelor i declanrii
unei infecii ascendente).
Examenul serologic, pentru sifilis (VDRL, RPR Rapid Plasma Reagin, TPHA- Treponema pallidum)
se repet n sptmnile 28-29.
Examenul bacteriologic, parazitologic,citovaginal i oncologic al secreiei vaginale este obligatoriu la
luarea n eviden i va fi repetat ori de cate ori va fi necesar n caz de leucoree abundent,
simpotomatologie local , (prurit sau arsuri), antibiogram pentru depistarea i tratarea
gonoreei,examenul sumar de urin pentru identificarea proteinuriei i glucozuriei, urocultur,

determinarea gliemiei,calcemie, uree.acid uric,creatinin, teste de disproteinemie, teste serologice


pentru boli infecioase ( toxoplasmoz, listerioz, bruceloz, citomegalovirus, rubeol ,etc)depistarea
marcrilor hepatitei B.
Dup efectuarea bilanului strii de sntate se apreciaz daca sarcina poate fi dus la termen fr
ameninarera sntii sau a vieii mamei sau a ftului n cazul sarcinii fiziologice sau dac necesit
ngrijire special fiind gravid cu probleme.
Asistenta medical generalist sau moaa trebuie s cunoasc:gravidele cu risc obstetrical pentru a
asigura urmrirea i educaia permanent, echilibrul i sprijinul de care aceasta are nevoie.
PRIMUL TRIMESTRU: luarea n eviden / consultaia de declarare.
Luarea n eviden a gravidei trebuie s se fac ct mai precoce, nainte de a -15 a sptmn de
amenoree, stabilirea corect a vrstei sarcinii din momentul lurii n eviden a gravidei este
obligatorie pentru a avea o supraghere eficient a sarcinii, pentru calculul datei probabile a naterii i
acordarea concediului medical.
Vrsta gestaional se calculeaz din momentul concepiei, se stabilete adugnd la data primei zile a
ultimei menstruaii nc 10 zile.n ultimii anii, vrsta gestational, tinde s se exprim n sptmni, de
la prima zi a ultimei menstruaii, vrsta gestaonal este egal cu durata amenoreei exprimat n
sptmnii.Alte criterii de calcul a vrstei sarcinii sunt:
- coitul fecundant (raportul sexual fecundant), dac este unic n perioada respectiva;
- data perceperii primelor miscri fetale de ctre gravid, la primipare miscrile fetale se percep la 4
luni i jumtate, la multipare, primele micri fetale se percep mai devreme, la 4 luni.
- nlimea fundului uterin, este semn obiectiv, cel mai important n stabilirea vrstei sarcinii; pn la 4
luni diagnosticul de vrst a sarcinii n raport cu volumul uterului se pune numai prin tact vaginal. n
sarcinile trecute de 4 luni IFU se cerceteaz prin palpare sau msurare cu panglica metric pe
abdomenul gravidei.
Calculul datei aproximative a sarcinii nu poate fi stabilit cu precizie datorit faptului c nu se
cunoate: momentul exact al fecundaiei, s-a admis un decalaj de 20 de zile , sarcina putnd s ajunga
la 300 de zile, numit sarcin prelungit, fr s fie considerat sarcin patologic
Calculul datei probabile a naterii n raport cu data ultimei menstruaii.se face astfel:
La prima zi a ultimei menstruaii se adaug 10 zile i la data obinut se adaug 9 luni solare ( a 30 de
zile) sau la data obinut se scat 3 luni i se afl data probabil a naterii.
Nu este edificator acest criteriu n cazul ciclurilor menstruale neregulate.
Dac pentru calcului datei aproximativa a naterii se folosete data primelor micri fetale, la aceast
dat se adug 5 luni pentru multipare i 4 luni i jumtate pentru primipare.
Amenoreea este unul din primele semne al instalrii gestaiei semnific suprimarea menstruaiei pe o
perioad de cel puin 3 ciclu , la examenul ginecologic uterul este globulos( nu mai este triunghiular)
tinde spre o form rotund prin creterea tuturor diametrelor sale se mrete n volum , mrire
concordant cu vrsta sarcinii devine moale , scade consistena denumit uter ramolit ,colul uterin este
violaceu i glera cervical este absent.
n raport cu vrsta sarcini,volumul uterului este n luna a 1 a de mrimea unei mandarine, la sfritul
lunii a 2 a mrimea unui ou de gsc sau portocal de form sferic , la sfritul lunii a 3 a uterul este
de mrimea unui grapefruit, fundul uterului se poate palpa deasupra simfizei pubiene acestor dou
semne eseniale se adaug (amenoree i mrirea uterului) li se adaug alte semne :
Semne digetive inapeten ,ptialism , (sialoree ), pirozois, balonri sau meteorism sau
constipaie,greuri ,vrsturi- survin mai ales dimineaa fr efort pe nemncate ,se repet n cursul
zilei , dispar nainte de luna a lV a oricare ar fi abundena lor iniial prezena lor dup acest interval
poate arta o leziune oreganic , gastric sau vezicular sau poate s arate o disgravidie.
Semne neuropshicice- somnole astenie , labilitate emonoional irascitabilitate, fatigabilitate.
Semne urinare polakiurie , nevoie imperioas de a urina, cretere n greutate , creterea temperaturii
bazale 37,1 37,7 C .

Semne genito-mamare senzaie de greutate , chiar dureri i nepturi apare reeaua Haller, coloraie
violacee a epiteliului vaginal i ramolirea colului uterin.
Dup 8 sptmni de amenoree se poate pune diagnosticul sigur de sarcin, se poate confirma sarcina
nainte de acest termen i prin dozarea hormonului corionic gonadotrofic ( HCG) prezent n urin i n
plasma sangvin a femeii gravide.
Testele de sarcin deceleaz prezena n urin de HCG i beta-HCG nc din prima zi de ntrziere a
scurgerilor menstruale . Dozarea radio-imounologic (RIA) a HCG evideniz sarcina de la a 7 a a
10 a zi de la fecundaie , metoda se numete dozaj imunometric se bazeaz pe utilizarea anticorpilor
monoclonali cu formarea unui sandvi ntre cei doi anticorpi . Ecografia permite evidenierea
existenei sarcinii, a viabilitii sarcinii si vrstei sarcinii , n sptmna a 4-5 a de amenoree se poate
evidenia sacul ovular , din sptmna a 6 a se repereaz embrionul i sediul sarcinii , la 7 sptmni
este decelat activitatea cardiac a embrionului i la 8 sptmni poate fi confirmat o eventual
prezen a mai multor embrioni- sarcin multipl .Pentru a stabili data probabil naterii ct i vrsta
gestaional perioada cea mai bun de efectuare a ecografiei este ntre a 8 a i a 12 a sptmn de
amenoree Auscultaia Doppler cuplat sau nu cu ecograful poate detecta activitatea cardiac din
sptmna a 10 a cu transductoare abdominale i din sptmna a 8 a cu transductoare vaginale
.Examenul radiologic este interzis pn n luna a 5 a de sarcin.

NURSINGUL GRAVIDEI CU SARCIN NORMAL N TRIMESTRUL I


Probleme:
alterarea strii de confort fizic n legtur cu greurile i vrsturile, arsura epigastric, senzaie
de balonare;
elimnare urinar inadecvat , eliminare urinar modificat cantitativ i calitativ manifestat
prin polakiurie;
alterarea percepiei senzoriale manifestat prin pervertirea gustului i sialoree;
deficit de cunotine n legtur cu evoluia sarcinii, adaptarea, matern la sarcin, calculul
datei probabile a naterii, cu abuzul de substane toxice, inclusiv alcool, tutun , starea emoional
modificat de sarcin, labilitate emoional;
alterarea comportamentului sexual;
alterarea integritii pielii;
oboseala datorat sarcinii, manifestat prin lips de energie , nevoie de somn sau insomnie;
anxietate , n legtur cu preocuparea despre propria persoan , cu schimbrile fizice , pe
msur ce sarcina avanseaz.
Obiective :
Gravida :
- s cunosc modificrile organismului n timpul sarcinii, s neleag c aceste modificri sunt
normale;
- s fie capabil s identifice singur adaptrile prin care trece organismul pe msur ce sarcina
evolueaz
- s fie capabil s diferenieze manifestrile normale (cum ar fi greurile,vrsturile matinale), de cele
patologice (imposibilitatea de a se alimenta) i atitudinea de urmat pentru ameliorarea acestora;
- s i exprime frica/teama ori nelinitea n legtur cu orice problem dificil de rezolvat;
Intervenii :
interviu amnunit pentru a stabili starea de sntate anterioar sarcinii, dac manifestrile
acuzate nu au alte cauze, precizarea antecedentelor generale, familiare, ginecologice i obstetricale n
vederea completarii formularului de luare n eviden ;
participarea la examen general i obstetrical,

cntrte, msoar tensiunea arterial, informarea privind investigaiile care trebuie fcute n
timpul sarcinii: determinarea grupelor sanguine, a factorului Rh, reacia serologic, examen sumar de
urin, examenul secreiei vaginale, etc;
efectuarea examenelor obligatorii n sarcin (de: snge, urin, secreie cervico vaginal,
examene facultative (ecografia, pentru precizarea termenului);
nformarea femeii despre modificrile organismului n timpul sarcinii, ofer materiale
documentare, boruri ,pliante etc;
aprecierea strii de nutriie a gravidei, o sftuiete s consume alimente bogate n carbonai,
gustri n cantiti mici la interval de 2-3 ore ;
s evite alimentele grase,mncruri cu arome puternice i mirosuri neplcute, prjelile, s evite s
bea sucuri citrice, cafea, lapte sau ap dac observ c i fac ru,s limiteze lichidele nainte de
culcare, s evite ingestia unei cantiti mari de cafea sau ceai sunt diuretice,s-i goleasc vezica
imediat ce simte nevoia de miciune, dac miciunile sunt nsoite de senzaie de arsuri sau dureri, s
cear sfatul medicului ;
garavida care vars este sftuit s nu se ridice brusc din pat i nainte de a se ridica s mnnce
civa biscuii, pine prjit sau srele;
asigur confortul psihic prin discuii cu soul, atunci cnd este necesar;
informarea gravidei asupra datei probabile a naterii
stabilirea ritmului consultaiei prenatale ;
instruiete gravida privind semnele de avort, manifestri n sarcina patologic, care impun
consultaie de urgen, dozarea beta- HCG i efectuarea ecografiei.
TRIMESTRUL AL DOILEA consult obligatoriu din a 6-a lun, presupune raportarea la vrsta de
20 sptmni, ntre 14 i 20 sptmni.Se va urmrii dac apar: febr, disurie, durere , metroragi sau
leucoree, contracii i micri active.
Diagnosticul sarcinii este asemntor celui din trimestrul I, greurile se atenueaz apoi dispar,
prezint apetit crescut, arsuri epigastrice , constipaie , flatulen cu borborisme ,varice,
leucoree,migrene, furnicturi, amoreli ale degetelor , dureri lombo-sacrate i pelvine ,uterul se
dezvolt.
Abdomenul se umfl, i sarcina devine vizibil, snii se mresc i se ngreuneaz, prurit tegumentar,
stare de lein , pigementaia pielii se accentueaz pe abdomen se profileaz o linie nchis la culorare,
pe fa se formeaz pete(masc de sarcin), se pigmenteaz i faa intren a coapselor, se subtiaz
pielea abdomenului marcat de vergeturi crete n greutate cu 5 kg pn la 7( normal nu trebuie s
depeasc 1kg/lun maximum); dup 20 sptmni i n general n a 2 a jumtate a sarcinii
diagnosticul se bazeaz pe semne de certitudine aa zisele semne fetale : micri active fetale , dup
4 si luni percepute la primipare i dup 4 luni la multipare , micrile sunt percepute la nceput ca
frecturi fine,care survin brusc se repet neregulat, sunt neduroase i foarte rar sunt suprtoare , se
percep prin metoda palpatorie - la palparea abdominal se pot simi pri mici fetale , iar din luna a 6
-a chiar cei 2 poli fetali.
Metoda auscultatorie permite ascultarea btile cordului fetal (BCF) , din luna a 5 - a ,cu un ritm de
120 -150 b/min; cu ajutorul stetoscopului obstetrical, btile sunt auscultate subombilical n plin
mas uterin, sunt comparate cu tic tac ul unui ceas nvelit ntr-o pnz, nu corespund niciodat cu
pulsaiile aortei materne , zgomotele cordului fetal sunt surde i ndeprtate cu ct sarcina avanseaz
devin mai intense , se modific focarul de auscultaie dup prezentarea i aezarea ftului.
Msurarea nlimii fundului uterin la sfritul lunii a-4-a, fundul uterului este la 3-4 cm subombilic
i la 12 cm deasupra simfizei pubiene, cam la jumtatea distanei dintre ombilic i simfiza pubian; n
luna a 5 a fundul uterului este la nivelul ombilicului, la sfritul lunii a-6-a fundul uterului este la 3-4
cm deasupra ombilicului sau la 20 cm de simfiza pubian cam la jumtatea distanei dintre ombilic i
apendicele xifoid. Ecografia (se determin eventualele anomalii, se supravegheaz cretere i

dezvoltarea frtului, se apreciaz localizarea placentei i a cantitii de lichid amniotic) si ausucultaia


Doppler sunt examinri de elecie pentru confirmarea sarcinii i stabilirea evoluiei acesteia .
Ca examene complementare se mai fac: determinarea glucozuriei i a proteinuriei, efectuarea celei dea doua determinri a grupului sanguin si Rh, examenul serologic pentru rubeol i toxoplazmoz n
caz de rezultate negative anterioare, hemoleucogram, glicemie,practicarea unei amniocenteze i alte
examinri n funcie de starea gravidei. Examenul radiologic se poate folosi ca mijloc de investigaie
dup a 6 a numai n cazuri excepionale , cnd salvarea mamei o cere , se folosete pentru evidenierea
de ft mort, pentru aprecierea formei i dimensiuniloor micului bazin al mamei n apropierea
termenului radiopelvimetrie si aprecierea maturitii fetale pentru cutarea unor puncte de osificare
fetale.

NURSINGUL GRAVIDEI CU SARCIN NORMAL N TRIMESTRUL II


Probleme :
alterarea tegumentelor i mucoaselor datorit modificrii organismului n timpul sarcinii
manifestat prin prurit tegumentar , erupii cutanate aprute sub snii , regiune inghinal, sgerarea
gingiilor
alterarea imaginii de sine i a propriei nfisri ,datorat modificrilor produse de sarcin
manifestat prin creterea n volum a abdomenului , masca gravidic,
disconfort abdominal datorat apetitului crescut manifestat prin arsuri epigastrice , flatulen cu
borborisme i constipaie
scurgeri vaginale neadecvate cantitativ i calitattiv datorate modificrilor hormonale manifestate
prin leucoree
durere datorat evoluiei sarcinii manifestat prin dureri lombo-sacrate i pelvine , migrene,
furnicturi, amoreli ale degetelor
deficit de cunotine n legtur cu pregtirea mameloanelor pentru alimentaie natural i cu
evoluia normal a sarcinii n trimestrul doi
Obiective :
Gravida :
- s cunoasc schimbrile fizice ce se produc n timpul sarcinii
s primeasc/ prezinte informaii despre evoluia normal a sarcinii;
s respecte ritmul vizitelor, s se prezinte la controale periodice;
s cunoasc factorii care pun n pericol sarcina, putnd declana avort sau naterea prematur ;
s cunoasc semnele de pericol ce prevestesc posibile complicaii;
s poarte mbrcminte i nclminte adecvat ;
s stimuleze formarea mameloanelor,
s aleag o poziie confortabil, s se poat odihnii ;
Intervenii :
Asistenta :
evalueaz informaiile i cunotinele gravidei legate de sarcin, a modului cum percepe sarcina,
evoluia ftului i adaptarea organismului matern, pentru a veni n spijinul acesteia atunci cnd l
solicit ,lmurind astfel probelemele ce o preocup pe aceasta, ncurajeaz gravida s pun ntrebri ;
controlul periodic const n : cntrirea gravidei i msurarea nlimii gravidei, se informeaz
asupra greutii pe care trebuie s o aib, msuarea tensiunii arteriale, aprecierea nlimii fundului
uterin, ascultarea btilor cordului fetal, sftuirea gravidei s repete examenul de urin;

Asistenta n interveniile ei pentru prevenirea naterii premature sau a avortului spontan sftuiete
gravida : s evite efortul prelungit, cltoriile lungi, s evite ortostatismul prelungit, s evite efectuarea
de splturi vaginale, deoarece pot declana apariia contraciilor, care pot favoriza avortul .
n scopul combaterii unor manifestri legate de sarcin asistenta ndrum gravida :
s menin igiena local n cazul hemoroizilor prin bai cldue de ezut, la indicaia medicului se
pot aplica unguente sau supozitoare, aplicare de comprese astringente, sau frecarea zonei cu un cub de
ghea; s se previn constipaia, s ingere lichide suficiente mai ales ap, alimente bogate n fibre,s
efectueze exerciii fizice n mod regulat, folosirea tampoanelor perineale dac prezint leucoree, dac
aceasta devine abundent nsoit de prurit cu miros i culoare modificat s se prezinte la medic, nu
se fac splturi vaginale i se intesific ingiena personal ;
s consume lichide, s fac micare(fr excese), pentru combaterea constipaiei
s nu ia purgative sau laxative deoarece pot produce contracii uterine;
s se odihneasc n decubit dorsal, cu picioarele mai sus, se evit incruciare picioarelor cnd
poziia este eznd. Este contraindicat folosirea de jantiere sau ciorapi care strng, se vor purta
ciorapi elastici speciali ( suport), dimineaa nainte de coborrea din pat, reducerea eventualelor
edeme, varice, dureri ale membrelor inferioare. Dac varicele sunt vulvare se recomand ridicarea
prii distale a patului.
Se acord sprijin psihic emotional, relaxare contient, pentru a reduce tensiunea sau ncordarea n
care se afl gravida, se fac plimbri n aer liber, curat, mediu linitit.
n cazul n care gravida prezint pirozis, se vor identifica i nltura alimentele care produc arsuri, va
consuma 5-6 mese/zi n cantiti mici, alimentele s le mestece bine, evit micrile prea energice
timp de 1-2 ore dup mas, s evite: alimentele grase, stimulentele nainte de culcare (cafea, ceai,
coca-cola); s efectueze plimbri scurte nainte de culcare, s doarm cu toracele ridicat, sprijinit pe
perne pentru a favoriza respiraia , s nu consume somnifere fr indicaia medicului, se recomnd s
bea un pahar cu lapte cldu nainte de culcare, s fac exerciii de relaxare, o baie cald, s-i aleag o
postura adecvat in timpul somnului ; nu va lua medicamente fr indicaia medicului. Va evita
periajul dinilor cu past de dini astrigent, va consuma cuburi de zahr sau dropsuri tari.
n cazul apariiei hipotensiunii arteriale de decubit i bradicardiei se impune ca gravida s-i schimbe
ncet poziia pentru a favoriza circulaia sangvin se recomand schimbarea poziiei n decubit lateral
stng sau eznd pe un scaun cu genunchii uor ndoii, se monitorizeaz pulsul i tensiunea arteriala ;
Asistenta ncurajeaz gravida s pun ntrebri, s-i exprime temerile n legtur cu sarcina, cu
naterea, o asigur c modificrile tegumentare determinate de sarcin vor disprea la scurt timp dup
natere, n cazul apariiei pruritului i a transpiraiei, la indicaia medicului se fac bi cldue cu adaos
de bicarbonat de sodiu, se aplic loiuni pe piele, se schimb spunul ntrebiunat sau se reduce
folosirea lui, pentru cretera confortului : Pentru reducerea durerilor dorso-lombare asistenta sftuiete
gravida ca la ridicarea unui obiect s ndoaie genunchii, spatele s rmn drept , s evite ridicarea
obiecteleor grele, activitile casnice s le execute n poziie eznd sau n genunchi, sftuiete
gravida s poarte mbrcminte lejer i nclminte comod, fr toc, care s nu jeneze respiraia i
circulaia ;
Pentru formarea mamelonului instruiete gravida cu privire la tehnicile de stimulare : se prinde
mamelonul ntre degetul mare i arttor, ceea ce va determina, de obicei, erecia i mai rar, retracia
(mamelon ombilicat).
Dac mamelonul prezint retracie, nva gravida s plaseze doua degete la nceput deasupra i
dedesuptul mamelonului, apoi lateral de-o parte i de alta, executnd un masaj blnd prin mpingerea
areolei spre peretele toracelui; aceast manevr se repet zilnic, timp de cinci minute.
Pentru ambele tipuri de mameloane (erectil i retractil/ombilicat) se recomand : splarea cu ap
cldu pentru prevenirea blocrii canalelor galactofore cu colostru uscat ; se interzice utilizarea
spunului deoarece ndeprteaz stratul protector de grsime, care asigur elasticitate mamelonului;
dup baie sau du se tamponez mameloanele cu un prosop aspru, cu o for moderat pentru a nu

produce iritaie, expunerea mamelonului la aer, evitarea lenjeriei din fibre sintetice, a sutienului prea
strmt
ATENIE ! Este contraindicat stimularea prin rularea mamelonului ntre degetul mare i arttor la
gravidele care au avut n atencendente avorturi sau risc de natere prematur.
TRIMESTRUL AL TREILEA - consult obligatoriu n lunile 8 i 9, rolul acestuia este de a preciza
riscul prematuritii i prognosticul naterii.
Examenul clinic const n interogatoriu, examen clinic general, examenul obstetrical (msoar
nlimea uterului i precizeaz prezentaia ftului) tueu vaginal (care precizeaz prezena i nivelul n
raport cu strmtoarea superioar, aspectul segmentului inferior, starea colului i a perineului,
exploreaz filiera pelvi-genital, strmtorile superioar, mijlocie i inferioar).
Examene complementare: ecografia continu i confirm observaiile obinute n cursul ecografiilor
din trimestrul 1 i 2 : verifiucarea creerii ftului, vitalitatea bun, absena anomaliilor morfologice,
prezena ftului n uter, prezentaia, poziia spatelui, poziia placentei, nchiderea colului uterin, studiz
cordonul ombilical, precizeaz sexul ftului. n cazuri particulare, ecogreafia, ghideaz ctre anumite
manevre (amniocentez).
Manifestrile legate de sarcin arat un uter mrit de volum ce apas la partea de jos pe vezic, BCFurile prezente i micri active fetale preente, nlimea fundului uterin la 7 luni msoare 28 cm ,la 8
luni 30 cm si la termen 32-34 cm, apas pe vezic astefel nct tusea, strnutul , rsul pot provoca
incontinen urinar , n partea de sus mpinge stomacul provocnd arsuri, apas pe diafragm cauznd
dispnee , prezint dureri pelvine, lombare , articulare , datorat ntinderii abdomenului , prezint
crampe i edeme la nivelul membrelor inferioare , edeme , modific postura mersul , constipaie ,
insomnie din cauza micrilor fetale si a miciunilor frecvente.
Vrsta gestaional este egal cu nlimea fundului uterin, pe linia ombilico-xifiodian , fundul
uterului se afl la jumtatea liniei , la 8 luni fundul uterului se afl la nivelul apendicelui xifoid sau
la 32cm deasupra simfizei pubiene, circumferina abdomenului la nivelul ombilicului este de 92 cm,
fundul uterului coboar la sfritul lunii a 9- a la cteva laturi de deget sub apendicele xifoid cam la
28-30 cm de la simfiza pubian IFU ( cm )/ 4 + 1 rezult vrsta sarcinii n luni ( uterul crete n
nlime n medie 4 cm pe luna) constitue singurul semn obiectiv si cel mai important pentru stabilirea
vrstei sarcinii.
Greutatea crete cu 4 kg pentru a ajunge la o cretere total de 9 pn la 12 kg, glanadele mamara
secret colostru n cursul lunii a 8-a ftul se aseaz normal cu capul n jos, n cursul lunii a 9-a ftul se
angajeaz n micul bazin, uurnd apsarea pe diafragm, uterul coboar sub apendicele xifoid,
uurnd respiraia, apar contracii uterine intermitente, nedureroase iar la gravida la termen acestea
devin ritmice i dureroase, apariia contraciilor uterine din ce n ce mai puternice i mai regulate
marcheaz nceputul travaliului, care este prima faz a naterii.
Sarcina este considerat la termen n preajma datei probabile a naterii dac data probabil a naterii a
depit cu 14-20 zile fr ca naterea s fi avut loc sarcina este considerat prelungit.Urmrirea
strii ftului, viu sau mort, se realizeaz prin : perceperea micrilor active fetale, auscultarea BCFurilor (normal ntre 120-160 bti pe minut; cnd se constat o ncetinire a acestora este vorba de o
suferin fetal ), Doppler ecografie (pune n eviden pulsaii cardiace), n caz de dubiu se
efectueaza, dozri hormonale, examen radiologic.
Prezentaia i poziia se realizeaz prin palparea abdominal, completat de auscultaie obstetrical i
tueu vaginal.
Starea membranelor, intacte sau rupte.
Afeciuni care nsoesc sarcina.
Examenul gravidei la termen se face de ctre medic i cuprinde : anamneza sau interogatoriul, examen
clinic generel, examenul obstetrical (inspecie , palpare, auscultaie, tuseu / tact vaginal, msurarea
abdomenului i bazinului).

NURSINGUL GRAVIDEI CU SARCIN NORMAL N TRIMESTRUL III I GRAVIDA LA


TERMEN
Probleme :
anxietate n legtur cu evoluia sarcinii, cu naterea asistena la natere datorat lipsei de
cunoatere a modului cum va decurge sarcina pn la termen i naterea manifestat prin nelinite,
team, fric ;
fric/team legat de posibila traumatizare a ftului i a mamei din cauza ruperii premature a
membranelor sau riscului de complicaii la natere att pentru mam ct i pentru ft ;
deficit de cunotine datorate recunoaterii semnelor de pericol ce prevestesc naterea,
recunoaterea semnelor travaliului manifestat prin cerere de informaii, cunotine insuficiente
asupra evoluiei sarcinii pn la termen i a declanrii travaliului;
circulaie neadecvat datorat diminurii mobilitaii, lipsei de cunoatere a mijloacelor de
amelioarare a circulaiei manifestat prin edeme, senzaie de greutate la nivelul membrelor inferioare ;
durere datorat poziiei defectuase a corpului, a relaxrii ligamentelor din centura pelvin
manifestat prin dureri articulare, pelvine, lombare, crampe n membrele inferioare ;
postur inadecvat datorat evoluiei sarcinii manifestat prin modificarea centrului de greutate,
modificarea de postur, modificarea mersului, dificultate de a rmne n poziie funcional, dificultate
de a sta n picioare timp ndelungat
insomnie datorat micrilor fetale, a polakiuriilor, miciunilor frecvente, manifestat prin ore
insuficente de somn, somn agitat ;
epuizare datorat alterrii confortului fizic i psihic, manifestat prin oboseal, astenie,
iritabilitate, nelinite, descurajare;
alterarea eliminrii intestinale datorat compresiei exercitate de uterul gravid asupra intestinului
manifestat prin constipaie ;
alterarea comportamentului sexual datorat disconfortului specific trimestrului trei
Obiective :
Gravida :
s fie informat asupra manifestrilor determinate de adaptarea organismului la sarcin, despre
necesitatea recunoterii precoce a semnelor ce prevestesc posibile complicaii ale sarcinii;
s primeasc cunotine suficiente asupra semnelor ce privesc naterea prematur
s-i exprime frica, teama, nelinitea, anxietatea n legtur cu orice problem considerat greu de
rezolvat.
va fi informat despre modul cum s se ngrijeasc, s se adapteze perioadei.
va primi toate datele necesare recunoaterii: semnelor de pericol ce prevestesc naterea, semnele
ruperii premature a membranelor, semnele adevratului travaliu;
s nu prezinte anxietate (s diminueze anxietatea)
s-i dozeze efortul fizic, pentru efectuarea activitilor zilnice.
s doarm suficient pentru refacerea forelor
s accepte restriciile privind comportamentul sexual , cuplul s neleag necesitatea acestor
schimbri n relaiile sexuale
s efectueze exerciii respiratorii care o vor ajuta i n timpul naterii
s aplice tehnici de combatere/reducere a edemelor
gravida la termen s colaboreze cu personalul medical, s cunoasc etapele de desfurare a
naterii
INTERVENII :
Asistenta discut cu gravida despre modificrile normale ale corpului n trimestrul al lll lea de sarcin,

Asistenta supravegheaz gravida, face educaie continu, informnd gravida despre :


-semnele declanrii travaliului precoce, caracterul ritmic al contraciilor, cauzele care pot declana
travaliul; semnele ruperii membranelor: scurgeri apoase, n cantiti mai mari, cu miros fad
caracteristic ;
ndrum gravida s se prezinte la spital pentru consult, proba Zeiwang(examenul lichidului
amniotic); s se prezinte de urgen la medic dac nu mai percepe micrile fetale.
Asistenta sftuiete gravida: s evite ortostatismul, s se odihneasc mai mult, s respecte orele de
odihn att ziua, ct i noaptea , cu picioarele n poziie ridicat, pe o ptur fcut rulou, dac
obosete (s solicite ajutor la treburile gospodreti) s-i gseasc o poziie bun pentru somn, n care
s respire mai bine, la nevoie sprijinit pe perne, s se odihneasc cu picioarele aezate mai sus.
Asistenta recomnad gravidei s limiteze excesul de lichide nainte de culcare, s reduc sarea din
alimentaie, s nu se expun la termperaturi extreme, s evite diureticele.
Asistenta monitorizeaz cauzele producerii durerilor lombare, informeaz despre lorodoz,
suprantinderii muchilor spatelui i modificarea centrului de greutate pe msur ce sarcina evolueaz ;
motivez necesitatea purtrii nclmintei cu toc jos.
Informeaz gravida n legtur cu raporturile sexuale, reducerea lor n ultimele luni de sarcin (pot
declana travaliul) ; interzicerea n caz de ameninare de avort, iminen de natere prematur, infecii.
Controlul medical periodic const n: msurarea nlimii i a greutii/masei corporale, msurarea
tensiunii arterial, repetarea analizelor. La efectuarea examenului obstetrical se apreciaz dezvoltarea
sarcinii dup nlima fundului uterin, n raport cu primele micri fetale, se instruiete gravida cum
s-i ngrijeasc noul-nscutul att n maternitate ct i acas, se informez gravida cu semnele
premergtoare declanrii travaliului.
Gravida la termen se prezint pentru internare n vederea asistenei la natere acuznd semnele
declanrii travaliului (contracii utrine dureroase, ritmice, rare, eliminarea dopului gelatinos,
modificri ale colului uterin) sau n urma sfatului medicului.
Asistenta ajut gravida s neleag ca durerea nu se calmeaz i c intensitatea crete pe msur ce
expulzia se apropie.
Pregtirea gravidei pentru internare i natere const n primirea gravidei la serviciul de internri,
pregtirea psihic a acesteia - informarea gravidei asupra strii ei de sntate, se coopereaz cu
gravida nvand-o s participe activ prin contracia voluntar a muchilor peretelui abdominal cnd i
se solicit , eforturile ei sunt utile ftului pentru natere i n acelai timp crete tonusul ei psihic , se
ncurajeaz pentru ai menine calmul i ncrederea.
Pregtirea fizic a gravidei pentru examenul clinic. Gravida(se ncadreaz n categoria urgenelor),
sosit la camera de gard prezint actele i i se ntocmesc documentele legale de internare, se anun
medicul pentru examinarea gravidei i stabilirea diagnosticului de internare.
Se face pregtirea gravidei pentru natere: se dezbrac, se efectueaz un du cldu, mbrac hainele de
spital, (hainele ei se predau la magazie). Se ndeprteaz lacul de pe unghii i se taie acestea scurt. Se
aaz n poziie ginecologic se efectueaz toaleta riguroas a organelor genitale externe(se
ndeprteaz pilozitile din regiune pubo-vulvo-perineal, cu aparat de ras individual; se spal cu ap
cldu i spun, se tamponeaz cu o soluie antiseptic), dac gravida nu prezint scaun spontan se
efectueaz clism evacuatoare, se efectueaz sondaj vezical (daca nu prezint miciune spontan), se
noteaz datele de identitate n foaia de observaie, msurarea i notarea funciilor vitale (puls,
respiraie, tensiune arterial, temperatur nlime greutate), se transport gravida pe secia de
obstetric, se amplaseaz intr-un salon linitit sau daca este cazul, la sala de natere.
Asistenta supravegheaz permanent gravida, urmrete evoluia travaliului i asigur
confortulpsihoafectiv , ascult bttile cordului fetal, urmrete ritmicitatea contraciilor, starea
membranelor, spectul lichidului amniotic, evoluia prezentaie - toate observaiile le consemneaz n
partogram(foaia special de evoluie a travaliului) i informeaz medicul.
Pregtirea local pentru natere const n efectuarea toaletei vulvoperineale i pregtirea cmpului
operator. Se efectueaz o dezinfecie larg, cu alcool iodat, septozol, sau alte soluii antiseptice a

regiunii suprapubian(a poriunii inferioare a abdomenului pn la ombilic), vulvoperineal i a feei


posterioare a coapselor pn la treimea inferioar a lor. Pe regiunile dezinfectate se aplic cmpuri
sterile, se las liber regiunea vulvoperineal .
ATENTIE! Asistenta execut examenul sumar general i obstetrical al gravidei,n lipsa medicului, cu
excepia tueului vaginal.
La indicaia medicului se administreaz ser glucozat n perfuzie i oxigen. Pregtirea psihica i fizic a
gravidei, asigur desfurarea naterii n conditiii optime i de asepsie perfect .
EDUCAIA GRAVIDEI
Femeia gravid strbate o perioad n care grija/importana pe care o acord sntii sale duce la
asigurarea unui bun mers al sarcinii, o bun dezvoltare a copilului nc din timpul vieii intrauterine i
favorizarea unei nateri normale.
n spitalele i seciile de obtetric - ginecologie contactul sistematic cu grupa de populaie deservit
creeaz condiii favorabile efecturii unei munci de educaie pentru sntate contiunu i organizat,
aceste condiii se datoresc faptului c femeia gravid mai ales primipara, este foarte receptiv fa de
sfaturile medicale att din dorina de a evita orice complicaii posibile, ct i aceea de a avea o sarcin
normal i a nate un copil sntos cu anse sigure de adaptare la viaa extrauterin realizat printr-o
dezvoltare somatic i psihic armonioas.
O latur a educaiei gravidei viitoare mam, o reprezint aa zisa puericultur intrauterin n care
sunt cuprinse toate regulile de igien a sarcinii, care cuprinde totalitatea msurilor igieno dietetice
medicamentoase, ce contribuie la asigurarea evoluiei normale a sarcinii, naterii i luziei
Gravida, n interesul ei i al copilului este datoare s cunoasc tot ceea ce are de fcut n legtur cu:
igiena sarcinii, alimentaia(atitudinea raional de adoptat n legtur cu alcoolul i fumatul), igiena
corporal i vestimentar, modul de via, activitatea fizic, comportamentul sexual, medicaia n
sarcin, cltoriile, odihna, profilaxia bolilor infecioase, igiena sistemului nervos, pregtirea prenatal
pregterea mameloanelor pentru alimentaia la sn. Pentru recomandrile de ordin general ct i
pentru cele speciale legate de particularitile organismului, ale modului de via, sau anumite situaii
ce apar n evoluia sarcinii sau cnd n familie exist probleme de ordin genetic sau alte boli cu
transmitere ereditar, este nevoie de sfatul medicului i de aceea este necesar s subliniem ct de
important este prezentarea cu punctualitate la toate examenele clinice generale, obstetricale i de
laborator care au ca scop supravegherea tiinific a evoluiei sarcinii i naterii la termen a unui copil
eutrofic i sntos. Riscurile la natere pot fi considerabil reduse prin controale repetate pe tot
parcursul sarcinii, efectuate de ctre medicul generalist, medicul de Obstetric-Ginecologie i de
asistentul medical.
Contracepia i planificarea familial trebuie s fie cunoscute de ctre femei, astfel nct s evite
sarcinile nedorite i mai ales, ntreruperea cursului prin avort la cerere sau empiric.
Importana educaiei pentru sntate const n sfaturile medicului i asistentei medicale generaliste sau
a moaei cu ocazia fiecrei consultaii prenatale.
Asistentele educ despre: evoluia normal a sarcinii, prevenirea sarcinilor nedorite, planificarea
sarcinii, igien individual , igiena sexual, prevenirea bolilor venerice: lues (sifilis), gonoree;
prevenirea bolilor cu transmitere pe cale sexual: HIV, SIDA, Hepatita B, C.
Sarcina reprezint o etap deosebit n viaa femeii, care va avea un rol n plus, acela de mam, pe
care trebuie s i-l asume; de aceea trebuie cunoscut faptul c sarcina naintea vrstei de 18 ani(copiii
nscui de femei mai nainte de 18 ani au anse mai multe s se nasc prematur, s aib greutate mic
la natere, naterea poate fi mai dificil) sau dup 35 ani( riscurile pentru sntatea femeii legate de
sarcin i natere ncep s creasc),la femei care sufer de o boal pe care sarcina o poate agrava, ori
la femei care au nscut patru copii, crete riscurile din punct de vedere al sntii.
Intervalul dintre dou sarcini trebuie s fie cuprins ntre doi i patru ani, timp necesar pentru ca
organismul matern s se refac fizic i psihic, s-i refac fora i energia.

Dac n perioada copilriei femeia nu a fost bolnav, scade riscul de a avea probleme n cursul sarcinii
i al naterii.
IGIENA SARCINII
Igiena sarcinii cuprinde totalitatea msurilor igienico-dietetice ce concur la o evoluie normal a
sarcinii, a naterii i a luziei.
Igiena femeii grevide, cuprinde ansamblul de elemente ce definesc modul su de via, femeia
nsrcinateste o femeie normal, purtnd o sarcin normal deci nu este o femeie bolnav.
Modul de via nu va fi perturbat o dat cu instalarea sarcinii, gravida i continu activitatea
profesional , impunndu-se unele restricii asupra cantitii i calitii efortului depus, deoarece
efortul fizic are aciune defavorabil asupra graviditii prin modificarea presiunilor intrabdominale
asupra uterului gravid afectnd i circulaia feto-placentar.Sunt interzise eforturile mari , prelungite i
oboseala, o femeie nsrcinat trebuie s fie calm , ferit de stresuri fizice si psihio-emoionale.
Igiena muncii. n primele 5 luni gravida poate s desfoare activitate profesional normal, dac
acestea ofer o solicitare uoar sau medie. Se va evita oboseala, n special cea prelungit. Gravidele
cu risc obstetrical crescut beneficiaz de asisten prenatal i condiii de munc adecvat.
Legislaia ocrotete mama i copilul. Din articolele din codul muncii amintim:
- gravida n perioada de gestaie nu trebuie s lucreze n mediu toxic;
- femeile gravide i cele care alpteaz nu vor putea fi folosite la locuri de munc grele, periculoase i
contraindicate medical; trecerea la un alt loc de munc se face fr scderea salariului, nu vor efectua
ore suplimentare;
- femeile gravide ncepnd din luna a IV-a i cele care alpteaz nu vor fi repartizate n munca de
noapte;
- femeilor cu copii bolnavi mai mici de 3 ani li se acord concedii pltite pentru ngrijirea acestora;
- femeile cu copii n vrst de pn la 6 ani, pe care i ngrijesc, pot lucra cu 1/2 norm.
- concediul de maternitate prenatal este pltit i se acord de la 7 luni i 10 zile, iar concediul
postnatal, se acord conform legislaiei n vigoare, este de asemenea pltit.
Medicul poate cere ncetarea activitii gravidei sau schimbarea locului de munc atunci cnd acesta
influeneaz negativ sarcina.
Factori profesionali care necesit atenie deosebit sunt: efortul fizic, ridicarea de greuti, prelungirea
ortostatismumi, trepidaii puternice, locuri de munc cu noxe,condiii atomsferice nefavorabile,
condiii periculoase( munca la nlime) obligaia de a menine un anumit ritm de lucru (banda
rulant), factori ce influeneaz negativ starea de gestaie. Munca n gospodrie se accept dar s nu fie
prea obositoare (se va ntrerupe la apariia semnelor de oboseal prin odihn n poziia culcat). Se vor
evita: efortul prea mare la splatul rufelor, scuturatul covoarelor, splarea geamurilor, urcatul pe scar
la nlime. Sunt contraindicate: ridicarea, mpingerea sau cratul greutilor mari.
Odihna gravidei: sunt recomandate 8 h de somn zilnic , se evit somnul de dup amiaz dac gravida
prezint insomnii n cursul nopii i se recomand repaus n fotoliu sau plimbri uoare.
Activitatea sportiv: sportul de performan (inclusiv gimnastica) este interzis.
Se contraindic clria, tenisul, alpinismul, canotaj, schiul, notul n primele luni de sarcin, mersul pe
biciclet i motociclet, expunerea la soare. Se recomand plimbare, mersul pe jos pe teren plat cel
puin 2 ore pe zi n ultimele luni de sarcin , durata unei plimbri nu trebuie s depeasc 30 45
min, gimnastic medical n ncperi bine aerisite la interval de 3 4 zile, are ca scop meninerea
tonusului muscular pe perioada sarcinii, nvarea unor tehnici de respirare i relaxare, ameliorarea
circulaiei periferice, creearea unui tonus psiho-emoional adecvat momentului naterii. n luzie
exerciiile de gimnastic sunt necesare pentru refacerea tonusului musculaturii abdominale, perineale
i pentru evitarea tromboflebitelor.
Cltoriile sunt evitate cltoriile lungi cu trenul sau cu maina mai ales pe drumuri accidentate, se
prefer drumuri scute, iar drumurile lungi vor fi efectuate n etape sau deplasarea cu avionul, se evit
n apropierea datei probabile a naterii deplasarea n afara localitii de domiciliu, mai ales n locuri
sau localiti izolate.

Igiena corporal i vestimentar


ngrijirea corpului se face prin baie corporal general de preferat cu duul,mai ales n ultima lun de
sarcin. Se folosesc apa cldu i spunul i nu bile de abur sau apa rece ori fierbinte, ce pot produce
contracii uterine. Organele genitale se spal zilnic cu ap i spun, deoarece, fiziologic, gravida poate
avea o secreie vaginal mai abundent - leucoree de sarcin". Nu se fac irigaii vaginale dect n
unele afeciuni, folosindu-se canula scurt i numai la indicaia medicului. Dup luna a 5-a, leucoreea
abundent se poate trata local sau medicamentos.
Snii se spal zilnic cu ap i spun, iar mameloanele se tamponeaz cu o pnz aspr pentru a ntri
epiteliul, dup care se ung cu lanolin. Pentru mamelonul puin proeminent se poate efectua
gimnastica mamelonului" prin apucare i traciune n afar.
Dinii se vor spla de 2 - 3 ori/zi, iar fiecare gingie se va freciona 2 - 3 minute. Controlul
stomatologic ne permite profilaxia cariei dentare i tratamentul precoce al afeciunilor depistate. n
cazul unei alimentaii complete i echilibrate, mugurii dentari se formeaz n sptmna 16 de gestaie.
mbrcmintea gravidei trebuie s fie lejer i comod, conform anotimpului i vrstei sarcinii, s
permit efectuarea de micri i s nu produc compresiuni.
Sutienul s fie lat i lejer i s nu comprime snii ,se va purta un sutien larg pentru snii voluminoi.
Se interzic centurile care comprim abdomenul, purtarea jartierelor care favorizeaz edemele i
varicele.nclmintea s fie comod i cu tocuri joase,se evit nclmintea cu talp plat.
Comportamentul sexual n sarcin
Comportamentul sexual n sarcin poate decurge normal n trimestrele I i II; se reduce mult n
trimestrul III, este recomandat s se renune la ele, mai ales atunci cnd gravida prezint contracii
uterine dureroase sunt indicate poziiile laterale, iar n ultimele 2 luni este bine a fi complet evitat. La
gravidele cu anumite antecedente obstetricale,gravide cu infecii severe,avort habitual, ameninare de
avort, iminen de natere prematur se reduce activitatea sexual din trimestrul II.
n timpul actului sexual, mai ales n ultimul trimestru, germenii ajung uor n canalul cervical putnd
infecta membranele i lichidul amniotic expus florei microbiene din vagin.
Igiena alimentaiei
n sarcin se asigur un regim alimentar echilibrat, diversificat, compus din alimente uor digerabile i
asimilabile. Nevoile calorice: necesarul caloric al gravidei este de 2200-2400 cal/ 24 h, n cazul
efecturii unei munci fizice uoare, 2500-3000 cal / 24 h pentru gravidele care depun eforturi fizice
moderate, aport caloric redus sub 1500-2000 cal /24 h la gravidele cu obezitate preexistent sarcinii ,
i la cele care prezint creetere ponderal excesiv. Necesarul de alimente este mai crescut n
trimestrele II i III de sarcin. Un regim corect instituit trebuie s cuprind, pe lng produi
fundamentali (proteine, glucide, lipide), vitamine (n special A, D, E, F, K ,C) i minerale, mai ales fier
15mg /24 h i calciu - 30mg /zi ce poate fi asigurat din 250 ml lapte sau 30 g brnz de vaci. Acestea
sunt luate din carne, pete, unt i lapte, ou, cartofi, cereale, roii, spanac, morcovi, varz, elin, fructe
proaspete sau uscate.Printr-o alimentaie echilibrat acoper integral necesarul de magneziu , fosfor,
cupru , iod .Apa va fi folosit n cantitate mare , se evit apele minerale i buturile carbogazoase.
Alimentaia gravidei trebuie s in cont de vrsta gravidei, climat, particulariti somatometabolice,
vrsta sarcinii, sarcin unic sau multipl.
Este bine ca alimentele s fie proaspete i preparate ct mai simplu. Se vor evita conservele de carne,
pateurile, vnatul, prjelile, rntaul, tocturile, mncrurile grase, condimentele i murturile. De
asemenea, se vor evita buturile alcoolice care, prin coninutul de etanol, pot determina modificri
neuro-psihice la nou-nscut i tutunul, gsindu-se urme de nicotin la nou-nscuii provenii din mame
intens fumtoare. Sarea exist n cantiti suficiente n alimente, nefiind nevoie a se aduga
suplimentar n mncruri, cunoscndu-se faptul c gravida are tendina de a reine apa n esuturi. Se
va evita consumul de cafea.
Se va evita constipaia, prin micare, alimentaie i, la nevoie, prin laxative uoare.
Se va acorda o atenie mare gravidelor care muncesc, crora le trebuie o alimentaie cu valoare
caloric superioar gravidei casnice.

Alimentaia n travaliu se reduce la minimum, fiind rezumat la lichide uor zaharate i vitaminizate.
Necesitile energetice se asigur n cea mai mare parte prin administrarea parenteral de soluii
glucozate i vitamine. In luzie, solicitrile alimentare cresc cu 800 - 1.000 calorii pe zi. Pentru fiecare
100 g lapte matern este necesar un aport alimentar de 120 de calorii. Aportul de lichide nu trebuie s
depeasc 1.500 - 2.000 ml, att n sarcin ct i n luzie. Alimentaia necorespunztoare determin
toxemii, anemii careniale i complicaii ca: avort, prematuritate, malformaii.
Medicamentele i sarcina. n timpul sarcinii se impun restricii la medicamente, acestea pot cauza
avorturi , nateri premature, malformaii congenitale. Medicaia n primele 3 luni de sarcin va fi
administrat cu mult grij, n cazuri cu totul justificate (pentru mam (TBC, HTA, infecii grave,
diabet, cancer, lues, epilepsie, etc. sau ft ) respectnd posologia i contraindicaiile. Impactul
medicamentelor cu organismul femeii gravide i organismul ftului poate fi fatal.
Administrarea medicamentelor contraindicate n primul trimestru de sarcin poate determina
malformaii congenitale, iar n ultimul trimestru de sarcin determin efecte nedorite n perioada
travaliului sau n post partum imediat la mam i ft;
Sunt contraindicate: citostaticele, produsele imunologice netestate la gravide; iodura de potasiu i
propiltiouracilul, substane tireostatice, antipsihotice i tranchilizante, diazepamul, sulfamidele,
derivaii chininei, corticoizii, unele antibiotice (tetraciclin, streptomicin, doxiciclin) administrate n
primul trimestru de sarcin pot ncetini creterea osoas, formarea smalului dentar i modificarea
culorii dinilor; pot da surditate la copil; hormonii sexuali nlocuitorii de plasm, adeseori folosii n
perioada sarcinii n travaliu sau la natere (de exemplu dextranul), antiinflamatoriile nesteroidiene:
aspirina poate prelungi durata gestaiei i crete riscul hemoragiei dup natere la mam i nou-nscut;
anestezicele folosite sub diverse forme n practica obstetrical ofer un risc deosebit, uneori maxim,
att mamei ct i ftului.
Anestezia este condiionat, n primul rnd, de faptul c majoritatea interveniilor obsttricale se fac n
condiii de urgen, pe paciente insuficient pregtite i investigate, uneori epuizate neurofizic, dup
travaliu prelungit, hiperalgic sau cu gravide avnd un dezechilibru volemic i anemie sever, gravid
ocat etc. Astfel, anestezia trebuie s rezolve i deocarea i reanimarea gravidei. Anestezicele prin
supradoze pot da grea, vom, paloare, agitaie neuropsihic, hipotensiune, convulsii, deprimarea
activitii cardio-pulmonare. Anestezia general n obstetric ofer un risc deosebit att pentru mam
ct i pentru ft, riscul este maxim pentru persoanele neinvestigate i nepregtite. Controlul medical
prenatal, prin examinarea periodic, atent i explorarea paraclinic a gravidei ofer un real folos
rezolvrii cazurilor de urgen prin posibilitatea aprecierii terenului gravidic", reducnd riscul
operator i anestezic. Terenul gravidic patologic preexistent, sau aprut n timpul sarcinii sau n
travaliu, indiferent de natura i formele de manifestare ridic, risc obsttrical i anestezic. Riscul
anestezic este foarte crescut nu numai n cazul asocierii sarcinii cu insuficiena respiratorie, obezitate,
diabet, disgravidii severe, insuficien cardiac decompensat, tulburri de coagulare, anemii severe
etc., ci i dup administrarea de oxistin sau prosta-glandine, medicamente folosite des n travaliu.
innd cont de complicaiile postoperatorii datorate anestezicelor, tehnicii propriu-zise, aparatur,
terenul gravidic, tehnica specialistului i a cadrelor ajuttoare, accidentele intra i postoperatorii,
gradul de risc fetal etc., se ajunge la concluzia c indicaia operaiei cezariene i a oricrei intervenii
obsttricale este numai medical.
n general nu se vor folosi medicamente far date complete i actuale privind indicaiile,
contraindicaiile, efectele secundare la gravid i ft, ct i modul de utilizare al lor. Administrarea
profilactic de medicamente, chiar preparate de fier sau vitamine la gravide cu sarcin cu indici
normali nu este indicat n prezena unei alimentaii i regim de via normale.
Trebuie menionat restricia pn la evitarea consumului de alcool etilic, care poate provoca ntrziere
mental sau sindrom de alcoolism la fat, condimente, tutun. n perioada de gestaie, mai ales n primele
3 luni de sarcin, medicamentele se vor administra numai la indicaia medicului, care ofer
discernmnt i responsabilitate.
Pregtirea psihologic a femeii nsrcinate

Gravida trebuie s-i pstreze modul de via obinuit, s-i continue legtura cu familia i cu prietenii,
s vizioneze spectacole, s asculte muzic, toate cu condiia s nu oboseasc, s doarm suficient, s
evite contactul cu persoanele bolnave.
Gravidei i se va explica necesitatea supravegherii, pe timpul perioadei de gestaie, de ctre cadrele
medico-sanitare, care o vor lua n eviden i o vor programa pentru viitoarele controale periodice.
Cu acest prilej, gravidei i se va arta c sarcina este un fenomen natural, cu efecte benefice asupra
organismului: femeia trebuie linitit i asigurat c totul va avea o evoluie favorabil, cu att mai
mult trebuie s inem seama de labilitatea psihic din timpul sarcinii i ulterior, al luziei. Gravidei
trebuie s i se ndeprteze teama de necunoscutul fenomenului de natere, s asculte sfaturile cadrelor
medico-sanitare, s manifeste ncredere n obstetricianul care i supravegheaz sarcina i, ulterior,
naterea, s ndeprteze sfaturile" persoanelor neavizate.
De asemenea, i se va recomanda pregtirea din timp a trusoului personal i al viitorului nou-nscut
(aproximativ din luna a aptea de sarcin).
Se recomand plimbrile n aer liber, cel puin o or pe zi i efectuarea micrilor de gimnastic
nvate, cu exerciii uoare, neobositoare; acestea cresc capacitatea respiratorie, tonusul musculaturii
abdominale, activeaz circulaia sngelui, amelioreaz starea neuropsihic a gravidei, crendu-i o
senzaie de bine, de destindere, influeneaz favorabil peristaltismul intestinal.
Se interzice fumatul, care reduce greutatea nou-nscuilor, crete riscul naterii unor fei mori i al
prematuritii, accentueaz senzaia de grea i vrsturile.
n apropierea termenului de natere se va evita efectuarea de cltorii, naintea drumului fiind necesar
consultarea medicului obstetrician.
Profilaxia bolilor infecioase: evitarea contactului cu persoane bolnave, evitarea aglomeraiilor n
perioada epidemiilor, evitarea alimentaiei n cazul lipsei temporare a posibilitilor de igienizare a
alimentelor, minilor i mediului.
Vaccinarea n timpul graviditii. Vaccinurile, prin natura lor sunt potenial feto sau embriotoxice
prezentnd risc de avort, nateri premature sau malformaii congenitale. Singurul vaccin recomandat
de rutin la gravid, este vaccinul antitetanic ,bine suportat i chiar recomandat la gravidele
nevaccinate, se efectueaz cu vaccinuri inactivate sau cu anatoxin tetanic purificat i
absorbit(ATPA), se previne un eventual tetanos neonatal.
Dup unii autori, se recomand vaccinul dT(bianatoxino- diftero-tetanic). Dac n ultimii 10 ani
gravidele nu au primit o doz de dT vor primi o doz rapel.
Gravidele parial imunizate sau neimunizate contra tetanosului li se efectuaz vaccinarea complet cu
trei doze dT, iar gravidelor cu indicaie de vaccinare n timpul sarcinii care nu au efectuat ntreaga
serie de doze dT dup natere li se va efectua ntreaga serie necesar asigurrii proteciei . Vaccinul
contra hepatitei B este recomandat femeilor inclusiv gravidelor din grupa de risc nalt de infecie cu
HBV; vaccinarea antigripal este indicat femeilor cu risc crescut de complicaii ale gripei. Mai sunt
permise la gravide n situaii deosebite: vaccinarea antirabic; vaccinarea antipoliomielitic cu vaccin
administrat numai parenteral , calea oral este contraindicat; vaccin antiamaril, dac va trebui s
cltoreasc n zone cu risc de febr galben. Vaccinul antirubeolic este contraindicat n primele 3 luni
de sarcin i trebuie evitat n lunile urmtoare; dup natere medicul poate recomanda vaccinarea
contra rubeolei(pentru ca la urmtoarele sarcini femeia s fie imun) iar dac femeia s-a vaccinat cel
puin 1 lun s evite sarcina.
Imunizarea pasiv cu imunoglobuline a femeilor gravide, nu prezint riscuri pentru fetus.
NATEREA - PREGTIREA GRAVIDEI PENTRU NATERE I ASISTENA LA
NATERE
Definiie:
Naterea cuprinde un asamblu de fenomene funcionale i mecanice care duc progresiv la expulzia
spntan a ftului n afara cilor genitale materne , la sfritul gestaiei,fr complicaii materne sau

fetale. Dup OMS naterea este expulzia sau extracia complet din corpul mamei,independent de
durata gestaiei, a unui produs de concepie care dup aceast separare , resipr sau manifest oricare
alt semn de via , ca btaie a inimii , pulsaia cordonului ombilical, sau contacia efectiv a unui
muchi supus aciunii voinei , fie c a fost sau nu tiat cordonul ombilical i fie c placenta a rmas
sau nu ataat.
Naterea poate fi:
normal (eutocic): se realizeaz pe ci naturale, n prezentaie longitudinal, cranian flectat
sau pelvian,cu ft la termen are loc intre a 38-42 a sptmn de amonoree
- anormal (distocic) sau patologic datorit unor distocii mecanice sau dinamice , vicii de
prezentaie , malformaii fetale sau suferin fetal ce necesit intervenie medicamentoas ,
obstetrical sau chirurgical pentru terminarea actului naterii; datorit unor anomalii de durat:
naterea prematur ( se produce intre a 28 -37 a sptmn de amenoree ), natere n cazul sarcinii cu
termen prelungit (depete cu 14 zile durata normal gestaional de 40 sptmni)
Naterea spontan este atunci cnd se declaneaz de la sine , naterea provocat atunci cnd este
consecutiv unei intervenii exterioare (medical , chirurgical, criminal) .
- unic (cu un singur ft) sau multipl,(gemelar tertiar etc)
- pe ci naturale sau chirurgical (cezarian)
EXAMENUL GRAVIDEI LA TERMEN. PREGTIREA
PROPRIU-ZIS PENTRU
NATERE.
Naterea este anunat de unele semne premonitorii/semnele pretravaliului:(CUD, mai ales
noaptea;eliminarea dopului gelatinos, uneori ptat de snge;colul este moale, se scurteaz i devine
permeabil la deget), ce determin gravida s se prezinte la maternitate de urgen. nceperea travaliului
este anunat de unele semne principale( se consider c travaliul ncepe, cnd exist col ters, o
dilataie a orificiului colului uterin de 2cm i contracii uterine sistematizate ritmice i progresive) i
semne secundare. Gravida ajunge la maternitate, fiind alertat de unul dintre semnele principale
prezentate mai jos. La internare se efectueaz un examen clinic riguros al gravidei, n urma cruia se
decide fie internarea direct n sala de travaliu; internarea n secia de obstetric, n ateptarea
travaliului; prognosticul desfurrii naterii; necesitatea unei intervenii adecvate.
Examenul gravidei pentru internare i asisten la natere cuprinde: anamneza sau interogatoriul,
examen medical generel, examenul obstetrical (inspecie , palpare, auscultaie, tuseu / tact vaginal,
msurarea abdomenului i bazinului).
Anamneza sau interogatoriul precizeaz:
- contracii uterine dureroase: momentul apariiei, intensitatea, frecvena;
- pierderea lichidului amniotic: da/nu, dac da de ct timp.
- se studiaz documentele gravidei, carnet sau caiet, se completeaz antecedentele personale
fiziologice, patologice, familiare; antecedentele obstetricale( numr de sarcini, evoluia acestora,
nateri anterioare, avorturi;
- evoluia sarcinii actuale, se precizeaz: DPM, DPN, afeciuni care au nsoit sarcina, examinri
paraclinice deosebite, tratamente urmate pe parcursul sarcinii.
Examenul medical general: msurarea greutii, nlimii, temperatura, tensiunea arterial,
determinarea albuminei i a glucozei n urin.
Examinarea rapid a aparatelor respirator i cardio-vascular a pacientelor care nu s-au prezentat la nici
o consultaie prenatal , se verific grupa sanguin i Rh-ul dac nu sunt trecute n carnetul gravidei.
Pregtirea gravidei pentru examenul obstetrical const n: dezbrcarea femeii, aezarea n poziie
ginecologic se efectueaz toaleta externa a vulvei, se ndeparteaz pilozitile (pentru natere), se
spal cu ap cldu fr substane antiseptice, se efectueaz clisme evacuatoare.
Examenul obstetrical:
Se msoar diametrele bazinului cu ajutorul pelvimetrului pelvimetria extern aplicnd vrfurile
butonate ale pelvimetrului pe reperele anatomice se citete pe cadran distana n cm: diametrul
bispinos 23-24cm, diametrul bicrest 27-28 cm, diametrul bitrohanterial 31-32 cm, diametrul antero-

posterior extern (Baudeluque) sau conjugata externa 19-20 cm, diametrul antero-posterior la nivelul
stramtorii inferioare 9-9,5 cm si crete pn la 11-12. Se msoar diametrul utilizabil obstetrical sau
pelvimetria intern prin efectuarea tueului vaginal cu respectarea strict a normelor de asepsie.Se
mbrac manua steril, se introduc degetele index si mediu in vagin pn n fundul de sac posterior al
vaginului, se ia contactul cu sacul, se urmareste concavitatea sacrat n sus pn se atinge
promontoriul. Cu cealalt mn se apas pe mna examinatoare la nivelul unde aceasta atinge
marginea inferioar a simfizei pubiene. Se scot degetele din vagin i se msoar cu pelvimetrul sau cu
panglica de la vrful degetului examinator(medius) pn la locul marcat de unghie rezultnd conjugata
diagonal din care se scade grosimea simfizei 1,5-2cm, se obine conjugata vera, diametrul utilizabil
obstetrical. Normal este 10,5 pana la 11 cm. Tueul vaginal furnizeaz informaii despre colul uterin,
starea membranelor(rupte-degetul ce trece prin colul nmuiat ia contact cu prezentaia, se scurge lichid
amniotic; intacte-degetul ntnlete bombarea elastic a pungii apelor, nu se elimin lichid amniotic),
prezentaia(tipul, eventualele prezentaii distocice, raportul cu strmtoarea superioarmobil,aplicat,fixat,cobort), starea bazinului osos si bazinului moale.
Inspecia apreciaz volumul uterului i forma sa.
Msurarea nlimii fundului uterin(IFU),cu centimetrul, la termen msoar 32-34cm, care permite s
se fac i o apreciere asupra ftului, msurarea circumferinei abdominale la nivelul ombilicului la
termen este de 92-95cm.
Palparea, d informaii asupra: poziiei ftului(longitudinal, transversal), prezentaiei
ftului(cranian, pelvian, transvers), poziia spatelui fetal, surprinderea ntriri muchiului
uterin(contracia uterului-semn obiectiv )prin examinarea cu mna pe uter.
Auscultaia BCF(130-150/min) se face cu stetoscopul obstetrical sau cu eco-Doppler.
La debutul travaliului este recomandat efectuarea monitorizrii electronice continu, cu
cardiotocograful, care nregistreaz concomitent contraciile uterine dureroase(CUD) i btile
cordului fetal(BCF), aprecierea efectului contraciilor asupra BCF-urilor.
Dup terminarea examenului se poate aprecia dac gravida este n pretravaliu, travaliu sau fals
travaliu, se d prognosticul naterii: tipul prezentaiei, volumul ftului, calitatea CUD, starea bazinului
i a colului uterin, n funcie de care se stabilete calea de natere: joas sau nalt, sau prin cezarian.
SEMNELE DECLANRII TRAVALIULUI:
Semnele principale:
-Contracii uterine ritmice i dureroase este semnul cel mai frecvent ntlnit al debutului travaliului;
la nceput sediul durerilor este lombo abdominal, apoi cu timpul se localizeaz la nivelul uterului. La
debut CUDapar la interval de 30 sau la 20 devin progresiv mai frecvente i mai intense, la15, la
10,apoi la 5( nceteaz odat cu naterea copilului), uneori CUD sunt distanate de la 20 la 5, ceea ce
impune plecarea la maternitate pentru internare.
- Eliminarea(pierderea) dopului gelatinos. La nivelul vulvei apar secreii(glere) muco-gelatinoase cu
striuri de snge, semn ce precede ntrarea n travaliu cu cteva ore nainte, dar acest interval se poate
prelungi pn la cteva zile.
- Ruptura membranelor(ruptura pungii apelor/pierderea apelor) const n scurgere de lichid
amniotic. Pierderea este spontan, imprevizibil i nedureroas, poate fi abundent sau doar zemuind
i determin spitalizare imediat a gravidei deoarece cavitatea uterin comunic direct cu exteriorul i
exist riscul infeciei(copilul nu mai este att de bine protejat); ruperea membranelor expune la riscul
procidenei de cordon.
- Deschiderea colului sub efectul contraciilor, colul se scurteaz(se terge), apoi se dilat progresiv
pn atinge un diametrul de 10cm.
Semnele auxiliare:
Dureri discrete localizate n hipogastru i lombo-abdominal, postura ortostatic i mersul devin
greoaie, dificile, apare mersul legnat, de ra, acesta indic angajarea capului ftului; polakiurie,
respiraia femeii devine uoar, ca rezultat al coborrii fundului uterului, colul se inmoaie i mai mult
i se scurteaz.

ASISTAREA NATERII
Naterea normal se desfoar de-a lungul unor procese succesive numite perioadele" sau fazele"
naterii. Dup unii autori aceste perioade bine delimitate, sunt n numr de trei:1 perioada de
dilataie/travaliul normal, 2. perioada de expulzie a ftului, 3. perioada de expulzie a placentei
(delivrena) i a anexelor fetale; iar dup ali autori perioadele sunt n numr de patru, la cele trei se
adaug cea de a 4-a perioada sau perioada de postpartum imediat/perioada de consolidare a
hemostazei( perioad admis numai de unii autori).
Travaliul normal pentru primipare este de 8 - 10 ore, iar pentru multipare este de 5 - 8 ore. Travaliul
propriu-zis este precedat de pretravaliu ce prezint urmtoarele simptome: contracii uterine dureroase,
neregulate, mai ales noaptea; presiunea scade n etajul abdominal superior i crete n pelvis;
eliminarea, a dopului gelatinos, uneori ptat de snge; colul, moale, se scurteaz i devine permeabil la
deget.
Travaliul propriu-zis ncepe odat cu apariia contraciilor uterine dureroase(CUD), sistematizare care
modific colul.
Semnele clinice ce anun nceputul naterii sunt: contraciile uterine sistematizate, cu caracter
progresiv i cu modificri ale colului uterin; eliminarea dopului gelatinos; bombarea membranelor ce
solicit orificiul uterin.
Debut de travaliu se consider atunci cnd exist col ters i o dilataie a orificiului uterin de 2 cm, cu
contracii ritmice i progresive (sistematizate).
1.Perioada nti sau de dilataie cervical dureaz 8 - 10 ore la primpare i 6 - 8 ore la
multipare/secundpare, pn la 10 ore fiind considerat o durat normal. Aceast perioad nu trebuie
s depeasc 11-12 ore.
Conduita de urmat n perioada de dilataie.
Aducerea pacientei n sala de travaliu, instalarea unui cardiotocograf pentru aprecierea calitii
contraciilor, se va realiza un tueu vaginal pentru aprecierea: gradului de dilataie, a nivelului de
angajare a ftului, a poziiei i tipului de prezentaie.
Montarea unei perfuzii intravenoas periferic, cu soluie Ringer sau glucoz 5%. Msurarea cu
reguralitate a TA i a pulsului mamei.
Pentru supravegherea eficient a travaliului, moaa /asistenta medical trebuie s urmreasc cu
atenie i s noteze n partogram(act medico-legal, n caz de accidente la natere) toate observaiile
asupra travaliului n evoluie: dinamica CUD respectnd regula din ce n ce: mai dese, mai lungi,
mai dureroase; BCF: aprecierea ritmicitii i intensitii lor; starea general a mamei; evoluia
dilataiei colului: supleea marginilor colului; progresiunea prezentaiei: mobil, aplicat, fixat,
cobort; starea membranelor, iar dup ruperea lor n prezentaiile craniene, la dilataie de 6cm se
apreciaz volumul i aspectul lichidului amniotic.
Verificarea dilataiei colului la 2-3 ore, fr s se depeasc 4 ore, se face prin tact vaginal sau rectal,
de ctre medicul obstretician care dirijeaz travaliul, iar dup ruperea membranelor, tactul vaginal se
face numai de 2-3 ori, n perfecte condiii de asepsie i antisepsie, existnd risc crescut de infecie.n
timpul travaliului BCF vor fi ascultate la interval de 30 minute - n cazul membranelor intacte i la
interval de15 minute - dup ce membranele s-au rupt; n expulzie se ascult mai des, uneori chiar dup
fiecare CUD. Modificarea dinamicii uterine i a BCF, va fi adus imediat la cunotin medicului
obstetrician.
Contraciile uterine, dureroase, iniial la 10 - 15 minute, cresc progresiv n frecven, durat i
intensitate, producnd nelinite, anxietate, agitaie, sunt greu suportate de gravida nevrotic sau
fricoas. Eficacitatea contraciilor uterine dureroase, este dat de tergerea i dilatarea colului
uterin(colul se nmoaie, se scurteaz, apoi se terge), progresiunea prezentaiei i eliminarea dopului
gelatinos cu striuri sangvine. Pereii colului sunt nglobai n segmentul inferior, formnd canalul
segmento-cervical, ce se destinde pasiv n urma contraciilor uterine dureroase, puternice; cavitatea

uterina se continu astfel cu canalul vaginal, formnd canalul de natere. Marginile orificiului uterin se
subiaz, se ntind, dilataia orificiului crete pn la 10 cm, formnd dilatada complet, aceasta
marcheaz sfritul perioadei de dilataie. Punga apelor" bombeaz i membranele se rup la o
dilataie de 6 - 7 cm.
Ruperea membranelor se face spontan sau artificial. ntr-o natere normal membranele(punga apelor)
se rup la o dilataie aproape complet 7-8 cm, sau 4-5 degete, presiunea uterin este mare, membranele
cedeaz i se rup. Ruperea membranelor se face: normal/spontan(explicat mai sus); se pot rupe
prematur, nainte de debutul CUD gravida nu este intrat n travaliu; precoce ruperea se produce n
cursul travaliului, la o dilatare incomplet; ruperea tardiv o dat cu degajarea prezentaiei; artificial,
membranele se rup de ctre medic- intervenie medical, cnd dilataia colului este peste 6 cm, sau in
caz de intervenie criminal. Dup 6 ore de la ruperea membranelor, infecia amniotic este probabil,
iar la 18-24 ore este sigur. Cunoaterea integritii membranelor este de mare valoare pentru persoana
care supravegheaz i dirijeaz travaliul, deoarece de ea depinde conduita n continuare. Dup ruperea
spontan a membranelor, prezentaia ftului coboar, intr n contact cu canalul segmentocervical, pe
care l destinde, iar descrcarea unei noi cantiti de ocitocin se produce reflex. Se dubleaz,
probabilitatea de mortalitate fetal dac perioada de dilataie depete 12 h la primipare i 8 h la
secundipare.n aceast perioad femeia poate deveni agitat.
2. Perioada a doua sau de expulzie a ftului - Conduita n expulzia ftului.
Perioada de expulzie a ftului ncepe cnd prezentaia apare la vulv. Cnd apar primele contracii
expulzive, pacienta se transport n sala de expulzie, se aaz, pe masa ginecologic.
Se efectueaz toaleta vulvoperineal i se pregtete cmpul operator, realiznd o dezinfecie larg
suprapubian, vulvoperineal i dezinfecia feei posterioare a coapselor, pn la 1/3 inferioar a lor
prin badijonare cu alcool iodat, septozol, sau alte antiseptice. Se izoleaz zona vulvoperineal cu
cmpuri sterile. Persoana care asist naterea i dezinfecteaz minile i mbrac echipament
steril(halalt, masc i mnui). Se explic gravidei modul de coordonare a efortului expulziv, folosirea
presei abdominale, relaxarea ntre contracii. La apariia contraciei uterine, parturienta va inspira
profund de 2 - 3 ori, urmndu-i un efort expulziv de 15-30 secunde. Va repeta aceasta de 2 - 3 ori n
cursul fiecrei contracii. In pauzele dintre contracii i se administreaz oxigen. Expulzia va fi
moderat, pentru a se crua integritatea esuturilor moi. Craniul apare lent la orificiul vulvar, se degaj
uor, dup infiltrare cu novocain 1% (60 - 80 ml) a perineului. Cnd se indic epiziotomia, se
decoroneaz craniul de perineu, se face incizie att ct este necesar.
Perioada de expulzie a ftului dureaz 30 - 45 minute la primipare i 15-20 minute la multipare,
ncepe odat cu dilataia complet, cnd prezentaia(coboar n medie cu 1cm/or la primipare i
2cm /or la multipare) este cobort pe planeul pelviperineal, cu sau fr ruperea membranelor.
Filiera pelvigenital, ce trebuie strbtut de produsul de concepie, prezint: strmtoarea superioar
(sau intrarea n pelvisul mic), excavaia (sau conductul), strmtoarea inferioar sau ieirea din pelvis.
Pentru a trece prin aceast filier osoas, prezentaia execut trei timpi principali sau timpii naterii;
angajarea, coborrea i degajarea prezentaiei; ftul execut i unele micri suplimenare de
orientare, flexie, rotaie intern i extern i nclinare lateral. Micrile craniului i ale trunchiului
sunt asociate, trunchiul repetnd micrile craniului. Cea mai frecvent prezentaie este cea
longitudinal cranian (96%).
Prezentaia poate fi: prezentaie occipito-iliac stng anterioar(OISA)- cea mai frecvent; prezentaie
facial, care permite naterea pe cale joas, dar este mai delicat i mai prelungit; prezentaia pelvin,
reprezint 3-4% din prezentaii, se depisteaz la consultaiile din lunile a-8-a , a -9-a i la ecograf,
majoritatea obstetricienilor indic cezarian; prezentaia frontal, permite n general naterea pe cale
joas.
Contraciile uterine se succed, la 2 - 3 minute, durnd 40 - 50 de secunde, devin mai puternice i cu
eficien mai mare. Dup un timp, ele vor fi nsoite i de contracii reflexe ale muchilor abdominali i
diafragmei, aprnd astfel contraciile uterine expulzive. Expulzia ftului n prezentaie cefalic, se
deruleaz n felul urmtor: ftul este mpins, prin canalul de natere, caudal, pn la introitul vulvar.

n aceast perioad presiunea abdominal, combinat cu fora contraciilor uterine determin expulzia
ftului. Expulzia trebuie ajutat cu mna, pentru a obine o natere controlat, nici prea rapid, nici
prea lent i s se evite pe ct posibil ruptura perineului. n timpul expulziei unele nateri se anun
dificile, parturienta poate fi ajutat dac se impune prin efectuarea epiziotomiei(incizie median a
perineului), prin aplicarea forcepsului n expulzia ftului, sau a ventuzei, sau necesit operaie
cezarian.
Presiunea exercitat pe planeul pelviperineal induce reflexul de screamt(ducnd la expulzia ftului
n afara canalului de natere occiputul se deflecteaz dedesubtul simfizei; dup expulzia capului
copilului, se efectueaz o micare de rotaie, umerii se vor plasa n poziie anteroposterioar, apoi se
coboar capul i se degaj umrul anterior, dup care se ridic uor capul, apoi se degaj umrul
posterior; apoi corpul i membrele se degaj fr probleme. La apariia feei, aspirm sau tergem
secreiile bucofaringiene, pentru a preveni aspiraia lor. Expulzia se termin dup o dubl
clampare/pensare a cordonului ombilical dup care se efectueaz secionarea acestuia. Dup expulzie
se aeaz ftul pe un scutec cldu se tamponeaz tegumentele, scutecul ud se ndeprteaz. Pe masa
pregtit special n imediata apropiere a mesei ginecologice se acord nou-nscutului primele
ngrijiri : se face dezobstrucia cilor respiratorii superioare, se penseaz cordonul ombilical cu
dou pense Pean, una la 10-15 cm de la inseria abdominal a ombilicului, cealalt pens nspre vulva
parturientei, se secioneaz cordonul ombilical ntre cele dou pense, cu foarfecele chirurgical.
Se ligatureaz/clampeaz cordonul ombilical dup ncetarea pulsaiilor arterei ombilicale, iar n
cazul nou-nscuilor n stare de asfixie, ligaturarea cordonului ombilical se face imediat dup natere ,
se secioneaz la 1 cm deasupra ligaturii cu foarfecele chirurgical curb steril. Se face un nod dublu cu
cele dou capete de fir libere, un nod de siguran peste suprafaa bontului, apoi se secioneaz firele
ligatura n dop de ampanie, sau face un fel de capion. Suprafaa secionat a bontului se
tamponeaz cu o soluie antiseptic (tinctur de iod, alcool iodat, septozol), apoi se observ dac mai
sngereaz. Cordonul mai gros se leag mai sus, astfel ca, n caz de secionare, s putem face o a doua
legtur.
Se panseaz bontul cu comprese sterile stropite cu alcool de 70C, crestate pe una din laturi pn la
jumtate, iar deasupra punem un strat de vat sau mai multe comprese se fixeaz cu o fa, nu se va
folosi leucoplast, irit pielea; dup unii autori se aplic pe bontul ombilical un pansament steril uscat
peste care tragem o fa. Asistenta va controla frecvent n primele 24 ore pansamentul ombilical
pentru a depista la timp o eventual hemoragie.
Se arat copilul mamei, se are grij ca aceasta s verifice sexul.
Se stabilete identitatea, se pune o brar/cartona cu un numr la mna copilului, identic cu cel dat
mamei, numele mamei, data, ora naterii, sexul i greutatea copilului, pentru a evita confuziile cu ali
nou nscui de acelai sex.
Examenul clinic al nou.nscutului se efectueaz complet i rapid, este de preferat ca examinarea s
se fac nc de la natere, de cel care a asistat naterea, se cerceteaz integritatea organismului pentru a
depista eventualele malformaii congenitale
Se apreciaz starea nou-nscutului dup criteriile Virginiei Apgar. Evaluarea se face la 1, 2, 5 i la
10 minute. Fiecare parametru este notat cu un punctaj(0,1,2), suma lor reprezint scorul Apgar. Un
scor Apgar 10, 9, 8, corespunde unei stri clinice bune, scorul 7 se poate echivala cu apneea
tranzitorie, scorul 6,5,4 cu asfixia albastr,iar scorul 3,2,1 se apreciaz ca fiind corespondentul asfixiei
albe.
Profilaxia oftalmiei gonococice i a vulvitei(la fetie). Oftalmia purulent a nou nscutului poate
duce la orbire. Profilaxia se face imediat dup expulzia capului, ochii nn se cur de secreiile
palpebrale i oculare potenial infectate din vaginul mamei, cu un tampon nmuiat n ap steril sau ser
fiziologic steril. Glandele lacrimale ale copilului nu funcioneaz i din aceast cauz nu exist funcia
antiseptic protectoare a lacrimilor. Se intileaz n sacul conjuctival dup metoda Crede(pleoapele larg
deschise), n fiecare ochi 1-2 picturi de nitrat de argint 0,75%-1%, sau dintr-un colir antibiotic; se
ndeprteaz excesul apoi se maseaz uor pleoapele n sens circular, apoi se terg ochi cu ser

fiziologic steril. Soluia trebuie s fie proaspt, pstrat n recipiente de culoare nchis. Profilaxia
vulvitei la fetie, se ndeprteaz labiile i se pun 1- 2 picturi de nitrat de argint soluie 0,75-1%.
Se cntrete i se msoar lungimea i perimetrele nou-nscutului, se nf, se arat mamei,
dup care se trimite n secia de pediatrie.
3. Perioada a treia sau de expulzie a placentei (delivrena) i a anexelor fetale corespunde
perioadei cuprinse ntre sfritul expulziei nou-nscutului i expulzia placentei, dureaz 15-20 de
minute.Aceast perioad cuprinde trei faze:- o mic perioad de repaus fiziologic imediat dup
expulzie, care dureaz 5-10-15 minute;- dezlipirea sau decolarea placentei; n aceast faz reapar
contraciile uterine dureaz 10-20-30 de minute;- faza a- III-a, de expulzie a placentei din vagin i a
membranelor, n a afara canalului genital, aceasta dureaz 1-5 minute. Expulzia placentei poate fi
normal(fiziologic) sau anormal(patologic) cnd apar complicaii.
DE REINUT! Expulzia normal a placentei se realizeaz n trei timpi const n dezlipirea placentei ,
coborrea n vagin i expulzia placentei i a membranelor.
Conduita n perioada de expulzie/delivren a placentei.
Placenta dup expulzie este atent examinat: form, culoare, integritatea lobilor i a membranelor,
locul de inserie a cordonului ombilical, prezena infarctelor etc. Se face controlul manual al cavitii
uterine, pentru a extrage cheagurile de snge i eventual resturile de membrane i de cotiledoane. De
reinut! Extracia manual a placentei este indicat n cazul n care: delivrena depete 30 de minute;
sngerarea vaginal este peste 500 ml; intervenii obstetricale. Se face suturarea eventualei epiziotomii.
Mama se menine nc 2 ore n sala de travaliu, se supravegheaz funciile vitale i vegetative,
comportamentul, starea general etc. Dac aceasta dorete, i se aduce copilul la sn ,numai dup ce a
fost complet examinat.
4. Perioada de postpartum imediat/perioada de consolidare a hemostazei. Perioada a patra sau de
postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore dup natere i delivrena, cnd se consolideaz
hemostaza. n aceast perioad contracia uterului determin obstruarea vaselor uterine din stratul
plexiform(ligaturile vii), iar vasele din miometru se vor tromboza. Supravegherea luzei este
obligatorie. Travaliul se termin odat cu expulzia placentei i consolidarea hemostazei. n cazul
prezenei unei hemoragii, asistenta anun imediat medicul.
NURSINGUL GRAVIDEI N TRAVALIU ASISTAREA NATERII
CULEGEREA INFORMAIILOR:
- vrsta sarcinii: ultima consultaie, ultima ecografie; numrul sarcinilor, cum au decurs, tipul naterii
precedente; prezentaie anormal sau sarcin multipl;
- timpul scurs de la ruperea membranelor;
- la tueul vaginal: prezentaia dac este normal sau nu;
- integritatea membranelor; contracii, senzaia de mpingere; suflu cord fetal; culoarea lichidului
amniotic;
- se observ semnele de gravitate: suferin fetal: lichid amniotic colorat, modificri BCF,
hemoragie, procidena de cordon;
- prezentaie oblic sau transversal;
- prematuritate.
PROBLEME:
Anxietate posibil cauzat de:
- anticiprii evenimentelor negative;
- schimbrile fizice pe msur ce travaliul se instaleaz;
- labilitatea emoional;
- apariia nou nscutului.
Durere datorat lipsei de cunoatere a metodelor de control al durerii, manifestat prin: facies crispat,
plns, geamt, ipt, CUD;

Disconfort datorit:
- evenimentelor amenintoare: spitalizarea , travaliu
- contraciilor uterine dureroase;
- urgenei / necesitii imperioase de a urina i frecvenei miciunilor;
Deficit de cunotine n legtur cu:
- evoluia sarcinii, naterea i ngrijirea copilului;
- declanarea travaliului ;
- autongrijirea n perioada luziei;
- recunoaterea semnelor de pericol ce prevestesc naterea;
Epuizare cauzat de:
- efortul de la natere;
- dificultatea n a stpni stresul legat de modul cum va decurge naterea;
Cunotine insuficiente n legtur cu comportamentul n timpul travaliului datorit lipsei de informare
Probabilitatea atingerii integritii fizice datorat oboselii, agitaiei, pierderii de snge n timpul
travalului: manifestat prin risc de complicaii ;
Alterarea confortului n legtur cu apariia hemoroizilor, varicelor, eventuala epiziotomie
OBIECTIVE :
Gravida :
- s-i exprime teama, nelinitea n legtur cu modul cum va decurge travaliul sau orice alt
problem ce o frmnt;
- s colaboreze cu asistenta/moaa i medicul s atenueze starea de anxietate legat de evenimentele
amenintoare: ruperea precoce a membranelor, modificarea BCF, sau a micrilor fetale, circular de
cordon, natere prematur etc.
- s nu prezinte modificri de dinamic uterin;
- naterea s se produc fr incidente majore;
- s nu se instaleze suferine fetale;
- s cunoasc metodele nonfarmacologice de control al durerii
- s se previn accidentele ce pot apare n timpul travaliului i dup acesta.
INTERVENII :
Asistenta : primete parturienta n sala de natere cu amabilitate, o linitetepe ea i pe aparintori, se
informeaz despre paritate, desfurarea naterilor precedente, frecvena CUD, pierderea lichidului
amniotic: ora, culoarea, abundena; verific carnetul de munc i grupa sanguin i Rh-ul. Anun
moaa sau medicul obstetrician . Pegtete materialul necesar pentru examenul obstetrical: mnui,
antiseptice, stetoscopul obstetrical sau cu ultrasunete, tensiometru.
Pregtete patul pentru parturient prevzut cu muama, alez; msoar temperatura, TA,
pulsul;determin albumina n urin, la indicaia medicului efectueaz sondaj vezical dac golirea
vezicii nu se produce spontan i clisma evacuatoare, dac nu prezint scaun.
Ajut parturienta s se aeze pe masa ginecologic sau n pat pentru examinare, dup care transport
pacienta la sal de travaliu dac medicul indic, transportul se face n poziie de decubit,dac
membranele sunt rupte.
n sala de travaliu se urmrete evoluia travaliului dup:
- situaia dilataiei colului uterin (progresia dilataiei); starea membranelor amniotice;
evoluia prezentaiei (raportul fa de strmtoarea superioar);aspectul lichidului amniotic;
dinamica uterina; btile cordului fetal.
Totul se consemneaz n foaia special de evoluie a travaliului (partograma). Abaterile de la
parametrii normali constituie capitolul de intervenie activ a medicului.
Interveniile asistentei medicale n sala de travaliu.

St lng gravid asigurndu-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguran. Asigur toaleta i


igiena femeilor care nu se pot ajuta singure. Supravegheaz i ajut pacientele n stare grav i pe cele
agitate.
Urmrete TA, temperatura, CUD, BCF-urile i, n general, evoluia travaliului.
Execut examenul sumar general i obstetrical n lipsa medicului (exceptnd tueul vaginal).
Urmrete dinamica uterina i BCF-urile cu cardiotocograful, notnd ritmul, durata i intensitatea
CUD n foaia de observaie.
Semnaleaz imediat medicului anomaliile de dinamic uterina sau modificrile BCF-urilor.
-supravegheaz btile cordului fertal la inteval de 30 de minute la nceput, apoi la 15 minute ,
urmrete succesiunea contraciilor uterine, durata
- consemneaz, la indicaia medicului, modificarea colului, starea membranelor n foaia anex
obstetrical
- semnaleaz apariia unor fenomene (tulburri de dinamic, suferin fetal), realizeaz corectarea
medicamentoas conform prescripiei medicale ;
- supravegheaz starea gravidei prin msurarea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii; urmrete
comportamentul i reactivitatea general
- urmrete aspectul lichidului amniotic, raporteaz asupra modificrilor de culoare, cantitate ;
- Pregtete materialele necesare pentru asistena la natere: cmpuri sterile, mnui sterile, materiale
de dezinfecie, pense, foarfeci sterile, a pentru cordonul ombilical, materiale pentru prevenirea
oftalmiei gonococice, medicamente pentru dirijarea travaliului,
n sal - col de reanimare fetal, n care se gsesc: sonde de cauciuc i aspirator pentru dezobstruarea
cilor respiratorii superioare, oxigen, medicamente.
Asistenta medical pregtete trusa cu instrumente de asistat, care cuprinde: valve late, sond vezical,
2 pense KOCHER, 1 foarfece, pens anatomic cu dini, 2 pense MUSEAUX, ace curbe
HAGEDORN, portac; a steril groas pentru legarea cordonului ombilical sau clem ombilical, a
steril subire sau medie, catgut, sor de cauciuc i casolet cu halat i cmpuri sterile. De asemenea,
trebuie s mai existe n sal i casolete cu comprese, tampoane de vat i mnui sterile, sering
steril, septozol, alcool, tinctur de iod, ap oxigenat, substane analgezice pentru anestezie local xilin, novocain (a se face test de toleran).
n sal trebuie s mai existe: stetoscop obsttrical, plosc plat, irigator prevzut cu tub de cauciuc i
canul steril, 3 perii sterile sau soluie antiseptic pentru aseptizarea minilor operatorului, sond de
aspiraie a mucozitilor din C.R.S. ale ftului, sistem de aspiraie n funciune, soluie protargol 2%
sau nitrat de argint.
Dulapul pentru medicamente trebuie s conin: antispastice (Papaverin, Scobutil); tranchilizante
(Diazepam); opiacee (Morfin), ocitocice (Oxistin, Ocitocin, Sandopart), glucoza 33% i 5%, ser
fiziologic, vitamine (Bi, B6, C).
De asemenea, instalaia de 02 trebuie s fie n funciune,etc.
n expulzie asistenta colaboreaz permanent cu gravida, sftuind-o cum s respire i s-i prelungeasc
voluntar contraciile; ajut femeia smpingbine n efortul expulziv din timpul CUD, i explic c
atunci cnd ncepe contracia uterin dureroas, femeia s-i goleasc plmnii, apoi s-i umple cu aer,
s-i blocheze toracele n inspiraie, s mping n jos(ca pentru defecaie) trgnd cu minile de
suporturile metalice verticale ale mesei ginecologice, care susin picioarele, brbia este n piept, gura
nchis, s-i menin toracele blocat i efortul expulziv ct maimult timp. Dac contracia dureaz, s
expire rapid i s reia efortul expulsiv. Asistenta verific abordul venos, la cerere ofer stetoscopul
obstetrical pentru consult, terge faa parturientei de transpiraii, stropete cu ap faa pacientei, i
umezete buzele. LA apariia crampelor musculare dureroase, maseaz moletul i dorsoflexia
piciorului
Supraveghez perineul n timpul expulziei, anun medicul pentru perinectomie sau epiziotomie n
cazul n care opune rezisten
Atribuiile asistentei medicale.

Asist expulzia respectnd timpii . Cnd partea prezentat ncepe s ntind perineul, aeaz
gravida pe masa ginecologic.
Pregtete cmpul operator dup ce face o dezinfecie larg suprapubian, vulvoperineal i a feelor
posterointeme ale coapselor, cu o soluie de alcool iodat, septozol etc.Aaz cmpurile sterile, izolnd
regiunea vulvoperineal. Explic gravidei modul de execuie al efortului susinut. Ajut pe medic la
naterea pe care o asist.
Dac i se va ncredina s asiste la natere, va respecta ntocmai regulile de aspsie, astfel: i spal
minile cu trei perii sterile, cu ap steril i spun timp de 5 minute pentru fiecare perie, prima
folosind-o pn la dou laturi de deget de plic cotului, a doua pn la jumtatea antebraului iar cu a
treia va spla numai mna. Va avea grij s nu se ating de obiectele din jur (care sunt nesterile), apa
s nu curg puternic pentru a stropi mna steril, iar apa de pe mini s se scurg spre cot i nu invers.
Dup aceasta, minile se freac cu o soluie diluat de alcool iodat, septozol i alcool 70. Va mbrca
bluza i masca sterile.
Naterile fiziologice indicate le asist numai sub supravegherea medicului, respectnd ntocmai cele
mai sus menionate.
Acord ngrijiri nou nscutului, imediat dup expulzie trebuie reanimat, stabilizat din punct de vedere
al funciilor vitale i examinat sumar. Respiraia NN sntos, este ampl cu un ritm regulat i prezint
plns viguros. Coloraia este roz uniform, poate fi prezent cianoz palmeo-plantar; zgomotele
cardiace sunt bine btute, ritmice i se percep pe partea stng a sternului
Dezobstrueaz cile respiratorii ale nou-nscutului, penseaz, secioneaz, ligatureaz, panseaz
cordonul ombilical i acord celelalte ngrijiri descrise mai sus.
In momentul cnd ateapt dezlipirea placentei supravegheaz atent parturienta, urmrind starea
general, cantitatea de snge pierdut este (maximum 300 ml), fiind pregtit pentru o eventual
extracie manual a placentei.
Observ semne de dezlipire a placentei prin apsare cu mna deasupra simfizei pubiene (manevra
Kstner); pierderi mici de snge, contracii uterine slabe, coborrea fundului uterin sub ombilic i a
cordonului restant, uter dur contractat, apsarea deasupra simfizei pubiene nu determin ridicarea
cordonului restant
Se prinde placenta cu palmele fcute cu, rsucete membranele pentru evitarea ruperii i rmnerii
acestora n cavitate, placenta se prinde ntr-un recipient steril.
Verific integritatea placentei pe ambele fee, acord atenie deosebit cotiledoanelor aberante, verific
integritatea esuturilor moi materne (col,perineu), colaboreaz cu medicul n vederea suturrii. La
indicaia medicului se administreaz un uterotonic: Ergomet, Methergin, pentru a asigura retracia
uterin. Se controleaz sngerarea prin orificiul vulvar, apoi asistenta efectueaz toaleta vulvovaginal cu ap steril, cu sau fr lichid antiseptic.Dup curirea epiziorafiei cu Rivanol,
Mercurocrom, se fixeax vulvo-perineal, un toron steril. Lauza este ajutat s coboare de pe masa
ginecologic, i se schimb eventual cmaa se aduce la pat, se acoper cu o ptur este supravegheat
permanent., poate prezenta: o reacie nervoas, cu frisoane i tremurturi se linitete mama. Se
msoar pulsul, tensiunea arteriale i se noteaz n F.O.
LUZIA FIZIOLOGIC
Definiie: Luzia este perioada de timp, 6 - 8 sptmni, dup expulzia placentei, n care se
realizeaz retrocedarea modificrilor sistemice produse de sarcin pn la revenirea la starea
morfofiziologic dinainte de concepie, practic luzia fiind terminat n momentul n care aparatul
genital este apt pentru a relua un nou ciclu gestational.
Clasificare:
1. Luzia imediat: dureaz 1 0 - 1 2 zile. Cuprinde:
a) perioada a patra sau de postpartum imediat (primele 24 ore imediat dup delivren);
b) luzia imediat propriu-zis, care dureaz 1 0 - 1 2 zile.

2. Luzia tardiv: dureaz din ziua 10 pn n ziua 42 - 48 din postpartum.


Modificrile
sistemice
n
luzie
intereseaz
aparatele
cardiovascular,
pulmonar, renal, genital i tabloul hematologic, care revine la normal n primele sptmni.
Perioada a patra sau de postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore dup natere i delivrena,
cnd se consolideaz hemostaza. Supravegherea luzei este obligatorie. Travaliul se termin odat cu
expulzia placentei i consolidarea hemostazei.
Dup delivren, uterul contractat are marginea superioar (rundul uterin) la nivelul cicatricii
ombilicale. Dup unii autori luzia este perioada care urmeaz naterii ftului, ncepe odat cu
terminarea perioadei a lV a naterii i dureaz 6 sptmni , are 3 perioade:
I-a luzia imediat primele 24 ore de la natere; a-2-a luzia secundar primele 10-12 zile de la
natere; a-3-a luzia tardiv pn la 6 sptmni
Modificrile organelor genitale
Involuia ncepe la 2 zile de la natere; la 2 sptmni de la natere uterul devine organ pelvin i nu
poate fi palpat deasupra simfizei. Imediat dup natere uterul cntrete aproximativ 1 kg, dup 1
sptmn el cntreteaproximativ 500 g, la sfritul sptmnii a 2 a de la natere cntrete 300 g.
Involuia uterului se datoreaz dispariiei edemului interstiial , revenirii fibrelor care s-au hipertrofiat
la dimensiunile din afara gestaiei.
La 2-3 zile de la natere decidua se va diferenia n dou straturi: stratul superficial,i stratul bazal
care conine fundul glandelor endometriale i care rmne intact. Stratul bazal este refcut in a 3-4 a
sptmn de la natere.
Imediat dup delivren zona de inserie placentar este de dimensiunile palmei minii. La sfritul
celei de-a doua sptmni aria de inseriei este de 3-4 cm n diametru. Colul uterin la cteva zile de la
natere permite ptrunderea a dou degete, pentru ca la sfaritul primei sptmni s fie permeabil la
pulpa indexului. La 2 sptmni de la natere orificiul intern este inchis, iar cel extern ntredeschis.
Vaginul rareori i reia dimensiunile dinainte de natere . Inelul himenal reprezint carunculii
mirtiformi. Mucoasa i reduce dimensiunile.
Lohiile reprezint scurgeri vaginale n care i au originea: liza cheagurilor formate n cursul
hemostazei , caduca necrozat , transudatul uterin.
Mirosul lohiilor este fad.Iniial pn n ziua a 4-5 a , aspectul este sanguinolent datorit hematiilor ,
apoi pn n ziua a 15 a sunt seroase , iar pn la 4 sptmni sunt albe.
Modificrile aparatului si sistemelor
Imediat dup natere apare o cretere a rezistenei vasculare periferice , dartorit ndeprtrii
circulaiei uteroplacentare. Debitul cardiac rmne crescut timp de 48 ore dup natere, iar travaliul
cardiac i volumul plasmatic vor reveni gradat la normal n timpul primelor 2 sptmni de la natere.
in luzia imediat apare o poliurie transitorie datorit eliminrii surplusului de ap din sectorul
interstiial. Hipotonia vezicii urinare este frecvent n primele zile dup natere, apoi dispare.
Este destul de frecvent situaia n care n primele zile de la natere luza prezint o stare depresiv,
probabil datorit unor factori hormonali i emoionali.
Imediat dup natere se menine o leucocitoz cu creterea predominant a granulocitelor, limfopenie
i eozinopenie.
Trombocitele cresc imediat dup natere;fibrinogenul scade lent, revine la valorile normale n 3-4
sptmni. Steroizii placentari scad rapid, gonadotrofienle hipofizare revin la valorile dinaintea
sarcinii, PSH ul mai rapid dect LH-ul.
La femeile care nu alpteaz estrogenii cresc incapnd cu sfritul primei sptmni de luzie.
La femeile care alpteaz estrogenii ajung la nivelurile dinainte de sarcin in aproximativ 2 sptmni.
Nivelul progesteronului se menine sczut pn naintea relurii ciclurilor. Prolactina scade imediat
dup natere, iar dup 4-6 sptmni nivelul prolactinei este asemntor celui din afara luziei.
Restabilirea ciclului menstrual la femeia care nu alpteaz apare la 6-8 sptmni de la natere. Primul
ciclu este de obicei anovulatoriu . Dac femeia alpteaz reluarea menstrelor are loc mai trziu,
primele dou cicluri fiind anovulatorii.

Aspectele clinice ale luzei


Elementele clinice care se urmresc n luzie sunt:
temperatura,aspectul snilor, TA , pulsul , aspectul lohiilor, involuia uterului, cicatrizarea plgii de
epiziotomie.
Temperatura curba termic - temperatura poate crete pn la 37 - 38C n primele 5 zile, ca rezultat al
tulburrilor de tranzit intestinal, sau datorit instalrii furiei laptelui"; dac temperatura este peste
38C i persist mai mult de 24 h, n primele dou sptmni, se eticheteaz nainte de toate ca o febr
puerperal;
Orice stare febril n luzie este considerat expresia unei infecii, trebuind s fie tratat ca atare atta
timp ct nu se infirm.
Tensiunea arterial i pulsul sunt stabile, i trebuie urmrite n special n perioada luziei imediate.
Sarcina normal este asociat cu certerea apei extracelulare , iar creterea diurezei puerperale este un
proces fiziologic , ocazional poate aprea n urin , n cursul primei sptmni dup natere lactoz
care nu este detectat la examenul paraclinici obinuit
Uterul regreseaz progresiv : n ziua a-2-a uterul se afl la nivelul ombilicului, n ziua a-6- a se afl a
jumatea distanei dintre pubis i ombilic , n ziua a -12 a se afl la nivelul simfizei pubiene. La 6-8
spmnni de la natere are dimensiunile dinaintea nateri, colul se nchide treptat. Lohiile vor avea
aspectul deschis anterior .Microscopic n constituia lohiilor se gsesc:
eritrocite , fragmente de deciud , celule epiteliale , bacterii.
Microorganismele se gsesc chiar i n lohiile recolatate direct din cavitatea uterin. Plaga perineal
n mod normal se prezint supl cu tegumente nemodificate , nedureroas.La 3-4 sptmni de la
natere apare o mic sngerare care durez 2-3 zile. La 6-8 sptmni, dac femeia nu alptez apare
menstruaia . Uneori menstruia poate s nu apar atta timp ct femeia alpteaz. Amenoreea n
timpul lactaiei se datoreaz unui deficit de stimulare ovarian de ctre gonadotrofinele hipofizare.
Luzia tardiv este dominat de lactaie.
Atitudinea n luzie
n prima or dupa natere TA i pulsul se msoar la un interval de 15 minute. Cantitatea i caracterul
pierderilor de snge trebuie apreciat mpreun cu dimensiunile i consistena fundului uterin, pentru a
putea depista o eventual atonie uterin, se palpeaz frecvent fundul uterului n primele ore
postpartum.
Mobilizarea precoce n primele 24 ore este obligatorie pentru a preveni complicaiile uterine,
constipaia i tromboembolic . nc din prima zi se recomand mobilizarea din a 2 i a-3-a zi, se
recomand, gimnastic medical pentru ameliorea tonusului musculaturii abdominale i a altor grupe
muscualare. Bandajul abdominal nu se mai recomand pentru refacerea tonusului peretelui abdominal.
Deasemenea se realizeaz suprevegherea involuiei uterului care trebuie s corespund datelor
menionate mai sus.
Toaleta vulvoperineal se face cu soluii antiseptice de 2 ori pe zi. Femeia trebuie educat s-i
realizeze singur toaleta regiunii vulvare dinspre anterior spre posterior, o pung cu ghea poate fi
aplicat n regiunea perineal n primele ore dup natere pentru a reduce edemul i disconfortul
aprute dup epiziorafie. Se urmrete evoluia plgii de epiziorafie iar firele vor fi suprimate n a 4a
zi de la natere, tratarea hemoroizilor aprui destul de frecvent n sarcin se impune.Sensibilitatea
vezicii urinare la presiunea intravezical i capacitatea vezicii de a se goli spontan poate fi diminuat
de analigezice de conducie ca de altfel i de leziunile dureroase ale tractului genital. Retenia urinar
cu distenisa vezicii urinare este o complicaie frecvent a luziei imediate, aceasta impune o observare
atent pentru a fi siguri c nu apare retenia de urin.
Prima miciune apare n primele 4 ore de la natere, dac n primele 4 ore nu a urinat se impune
administrarea de Miostin sau cateterismul vezicii urinare. Tranzitul intestinal se reia mai greu, primul
scaun aprnd la 24-36 ore de la natere, administrearea unor laxative este obligatorie la 48 ore de la
natere dac luza nu a avut scaun i la cele cu epiziorafie.

Disconfortul produs de contracia uterului, mai ales n momentul alptrii poate fi diminuat prin
administrarea de analgezice.
Frecvent n primele zile de la natere femeia poate prezenta o stare depresiv, datorat mai multor
factori: declinul emoional care urmeaz dup natere, disconfortul ce apare n luzia
imediat,oboseal ce urmeaz dup travaliu, anxietate generat de ndoieli cu privire la capacitile ei
de a putea avea grij de copil dup ieirea din spital, teama de a deveni mai puin atrgtoare pentru
soul ei.
Aceast stare depresiv dispare fr nici un tratament dup 2-3 zile cu toate c uneori poate persista
pn la 10 zile, dac persit sau se agraveaz atunci se impune consultul prishologic.
Dieta trebuie s fie ct mai complet , fr restricii pentru femeile care au nscut pe cale vaginal. n
prima zi se recomand o alimentaie hidric , n ziua a 2 se poate trece la o alimentaie complet. Dac
la femeia care alpteaz comparativ cu dieta din timpul sarcinii trebuie s fie bogat n calorii i
proteine. ngrijirea snilor la luza care alpteaz const n : splarea mamelonului i areolei cu spun
i ap nainte i dup alptare, evacuarea snului trebuie fcut periodic , prin supt la 4 ore , iar dac
prezint fisuri mamelonare snul nu mai trebuie alptat pentru maximum 24 ore, n aceast perioad
fiind golit prin muls artificial. Punerea copilului la sn se va face ct mai precoce , n primele 12 ore
de la natere, durata suptului va fi de 20 -30 minute pt fiecare sn , iar n zilele urmtoare cte 15-20
min pentru fiecare sn . Poziia mamei n timpul alptatului este n ezut pe scaun. Furia laptelui poate
fi rezolvat prin administrarea de analgezice comprese reci, retenie hidric iar pentru golirea snului
se administreaz oxitocin im sau sandopart.
Lactaia. Prin procesul de mamogenez, glanda mamar se dezvolt mult n sarcin. La sfritul
sarcinii, sub influena secreiei hipofizare de prolactin, glanda mamar secret doar colostru. Dup
natere, secreia de colostru se nlocuiete n 2 - 3 zile cu cea lactat.
Secreia abundent de lapte ce stagneaz la nivelul snului face ca acesta s devin ferm, dur, cu
tegumente calde, uneori dureros i nsoit de o uoar febr (37,5C) - furia laptelui".
Reluarea actului sexual este bine s se realizeze dup cel puin 2 spmni de la natere pentru c
nainte de aceast perioad pe de o parte riscul infeciei iar pe de alt parte este dureros datorit
involuiei uterine i cicatrizrii incomplete a epiziotomiei sau a secreiilor vaginale, la femeile cu
epiziorafie constactul sexual se poate relua dup 2 luni de la natere la cele fr epiziorafie la 6
sptmni. Femeia trebuie avertizat asupra faptului c alptarea , determinnd o supresie prelungit a
secreiei de estrogeni, genereaz atrofia vaginal i scderea lubrifierii vaginale n timpul contactului
sexual.
Externarea, dac nu apar complicaii puerperale se poate face n a -3 -4- a zi de la natere.
Recomandri la externare: meninerea unei igiene generalei locale , controlul temperaturii axilare n
prima sptmn , n fiecare zi, igiena snilor, evitarea constipaiei.
SUPRAVEGHEREA LUZEI N PRIMELE 2 ORE DUP NATERE - NGRIJIRI
ACORDATE
CULEGEREA DATELOR: luz este obosit, adinamic, somnolent, din cauza efortului intens din
travaliu i din expulzie; febril din cauza efortului fizic, suprasolicitrii i deshidratrii,
bradicardie( dureaz 2-3 zile), apar manifestri importante n luzia fiziologic legate de modificrile
generale i modificrile localegenitale, ale organismului
PROBLEME:
- disconfortul cauzat de contracia uterului,epiziotomie sauoperaie cezarian;
- oboseal/epuizare datorat efortului din timpul travaliului;
-posibil deshidratare datorat transpiraiilor, sngerrii
- frica/teama de a deveni mai puin atrgtoare pentru soul ei;
- circulaie inadecvat datorat pierderilor de snge;
- risc de complicaii.
OBIECTIVE :

- luza s colaboreze, s neleag c somnul produce relaxarea musculaturii uterine i favorizeaz


hemoragia
- supravegherea riguroas a luzei n primele 2 ore dup natere.
- prevenirea complicaiilor n primele 2 ore dup natere.
- evitarea accidentelor cauzate de starea de lipotimie.
INTERVENII :
Asistenta : supravegheaz continuu luza, care dup natere este meninut n observaie n sala de
natere pentru supraveghere i control uterin, n scopul prevenirii unei hemoragii uterine; uneori apare
o hemoragie secundar insidioas, nezgomotoas i foarte grav. De reinut c hemoragia se produce
mai inti n uter, l umple cu cheaguri, nainte de a aprea la vulv; se poate instala o anemie grav.
Asistenta trebuie s practice o supraveghere constant i s aib n vedere:
- scurgerea sanguin la vulv, deoarece poate exista i o ruptur vaginal necunoscut;
- volumul uterului i consistena sa,exprimnd uterul cu mna-cum am apsa un burete;
- globul de securitate ,,siguran trebuie s formeze o mas regulat dur, de dimensiunea unui
pepene mic, i s nu fie cheaguri exteriorizate prin manevra de exprimare. Creterea de volum,
ramolirea uterului, expulzia abundent de cheaguri, semnaleaz o hemoragie intrauterin, se anun
imediat medicul.
- efectueaz masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retraciei i formrii globului de siguran
-controleaz sngerarea, anun medicul n cazul n care este crescut, nu apare globul de siguran
- supraveghez: faciesul, aspectul general, senzaia de frig, comportamentul luzei
- antreneaz luza n discuii pentru a nu adormi
- administreaz ceai i limonad ;
- controleaz funciile vitale la interval de 15 minute: respiraia, puls, tensiune arterial, temperatur,
depistez semnele ocului hipovolemic ;
Dup natere n prima or tensiunea arterial i pulsul sunt stabile, trebuie msurate la interval de 15
minute.Se observ comportamentul i reactivitatea general - stare depresiv dispare fr nici un
tratament dup 2-3 zile cu toate c uneori poate persista pn la 10 zile.
Cantitatea i caracterul pierderilor de snge pe cale vaginal se apreciat mpreun cu dimensiunile i
consistena fundului uterin, pentru a putea depista o eventual atonie uterin, se palpeaz frecvent
fundul uterului n decursul primelor ore postpartum.
- transport luza n salon numai cu cruciorul, chiar dac starea general este bun
- n caz de lipotimie, se menine luza n poziie orizontal pn la revenirea strii de contien, se
continu supravegherea n salon.
NURSING N LUZIA FIZIOLOGIC
n culegerea informaiilor, se obin date despre: involuia uterului,scurgerea lohiilor, instalarea
secreiei lactate, modificrile funciilor vitale(puls uor bradicardic, pulsul tahicardic indic o
hemoragie sau o infecie puerperal) i vegetative(subfebril, poliurie, posibil retenie de urin,
constipaie).
PROBLEME:
- disconfortul cauzat de contracia uterului,epiziotomie, operaie cezarian sau instalrii secreiei
lactate
- stare depresiv datorat declinului emoional care urmeaz dup natere;
- anxietate generat de ndoieli cu privire la capacitile ei de a putea avea grij de copil
dup
ieirea din spital;
- circulaie inadecvat datorat pierderilor de snge;
- posibil circulaie inadecvat datorat pierderilor de snge, tromboflebitei post partum;
- cunotine insuficiente asupra evoluiei ulterioare, alimentaiei n perioada luziei, alptrii copilului,
igienei snilor;
- constipaie datorat atoniei intestinale;

- posibil retenie de urin;


- probabilitatea atingerii integritii fizice i psihice.
OBIECTIVE :
Luza :
s-i acorde ngrijiri de igien; s-i ngrijeasc snii;
s se previn complicaiile hemoragice i infeciile puerperale;
s cunoasc semnele instalrii secreiei lactate, a furiei laptelui ;
s prezinte eliminri urinare i fecale adecvate cantitativ i calitativ.
INTERVENII :
Asistenta amplaseaz luza ntr-o camer spaioas, luminoas i aerisit. Luza se mobilizeaz n
primele 24 ore, atunci cnd naterea a decurs far complicaii majore. Asistenta stimuleaz mobilizarea
precoce a luzei pentru prevenirea complicaiilor.
.Se supravegheaz starea general a luzei, faciesul, comportamentul nervos, funciile vitale i
vegetative. Starea luzei este variabil n funcie de: durata travaliului, felul naterii: spontan sau prin
intervenie chirurgical; cantitatea de snge pierdut.
n luzia imediat asistenta supravegheaz femeia permanentmodificrile pulsului, dimineaa i seara;
secreia lactat i starea snilor; involuia uterului; eliminarea lohiilor; starea perineului n cazul
perineorafiei.
- Verific pansamentul vulvar-cantitatea i ritmul pierderilor de snge; tonusul uterului prin palpare;
msoar i noteaz temperatura de 2ori /zi-n primele zile se nregistreaz o ascensiune febril;
tranzitul intestinal este de obicei ncetinit se corecteaz prin administrare de laxative uoare sau
efectuarea de clism evacuatorie, regim alimentar adecvat, mobilizarea precoce,gimnastic medical;
- supravegheaz diureza, prima miciune apare n 48 h n primele zile diureza este mai crescut pn la
2 l/24 ore, observ revenirea la normal a tegumentelor edemaiate; - efectueaz sondaj vezical n caz
de retenie urinar n primele zile dup natere
- tranzitul intestinal se reia dup 24 - 36 h; dac dup 48 h nu s-a reluat, se face o clism evacuatoare
sau se administreaz laxative uoare. La femeile cu epiziotomie se administreaz un laxativ n a treia
zi;
Supravegherea funciilor vitale: se msoar i noteaz pulsul de 2ori/zi-fiziologic prezint uoar
bradicardie, este amplu, bine btut; n caz de complicaii hemoragice sau infecii puerperale, pulsul
devine tahicardic; tensiunea arterial revine la normal la cteva ore dup natere, se modific numai
dac exist afeciuni organice; respiraia este supl, ampl.
ngrijirea igienic i urmrirea evoluiei aparatului genital
- explic luzei importana ngrijirilor igienice pentru prevenirea infeciilor puerperale,
efectueaz toaleta extern vulvo-perineal de cel puin 2ori pe zi,
- observ aspectul plgi perineale, pentru evitarea infectrii acestora, se face toaleta cu soluii
antiseptice(ap oxigenat,permanganat de potasiu1/4000,soluie rivanol 1%o, ap iodat), cu ap
steril i spun n cazul perineului intact, se usuc regiunea perineal de sus n jos cu comprese sterile,
se aplic un tampon de vat hidrofil sterilizat, se aplic un bandaj n form de ,,T pentru protejarea
regiunii i absoriei lohiilor. Anun medicul n caz de modificri. Instruiete gravida s se
autongrijeasc.
- Controleaz involuia uterin ( scade nivelul fundului uterin cu 1-1,5cm/zi), devenind organ
intrapelvin dup 12 zile
Observ lohiile: scurgeri ale organelor genitale, apar dup natere, dureaz tot timpul
luziei(compoziia: snge,ser, resturi de caduc,cheaguri, grsimi); n primele 2-3 zile sunt
sanguinolente, serosangvine la sfritul primei sptmni, seroase n zilele 6-10, iar dup ziua a 10-a
devin glbui, dup 3 sptmni de la natere, se reduc cantitativ pn la dispariie, au aspect alb lptos
sau apoas- lptoas , coincide cu refacerea endometrului. ntre zilele 20-25 de luzie apare o pierdere
puin abundent, dureaz 3zile, nu necesit ngrijire. Datorit condiiilor de termostat ale mediului
intern, ele sunt un mediu de cultur bun pentru agenii patogeni, fapt care impune ndeprtarea

minuioas prin efectuarea zilnic de 4-5 ori/zi a toaletei vulvo-vaginale i perineale, dimineaa, seara
i dup fiecare emisie de scaun i urin. Cantitatea este variabil de la caz la caz , n medie 14001500g. Mirosul, sunt inodore, apariia mirosului este semn de infecie puerperal.
ngrijirea snilor i urmrirea secreiei lactate. Luza se instruiete cum s-i menin igiena snilor;
instruiete luza s-i spele minile, s le dezinfecteze nainte i dupa supt;
S spele snii nainte i dupa supt; tergerea cu un prosop curat, ungerea mameloanelor dup fiecare
supt cu Lanolin, Bepanten, Vaselin, sau un unguent cu foliculin.
Se evit prelungirea suptului pentru a nu favoriza apariia ragadelor.
n primele 2-3zile glanda mamar secret colostrul-lichid glbui, cu coninut crescut de minerale,
proteine i sczut de lipide i glucide, conine anticorpi,cu rol n imunizarea pasiv a nou-nscutului,
n zilele urmtoare se stabilete secreia lactat propriu-zise. Instalarea secreiei lactate, a furiei
laptelui manifestat prin semne locale: sni congestivi,duri, uneori dureroi i semne generale:
cefalee, insomnie, puls accelerat, creterea temperaturii pn la 37,5 C indispoziie general. Dup
ncetarea fenomenelor congestive se instaleaz secreia lactat-lichid opalin, miros caracteristic foarte
slab gust dulceag.
ncurajeaz creterea cantitii de lichide din alimentaie.
Alimentaia, variat i apetisant, include o cantitate mare de lichide; se crete procentul de proteine,
calorii i vitamine. Luzele care nu alpteaz au o diet normal.
Externarea din spital, n cazul unui ft la termen( cu evoluie normal n travaliu, natere i luzie), se
face dup cicatrizarea soluiilor de continuitate i scoaterea firelor aplicate la tegument .
Atenioneaz luza :
- s nu consume buturi alcoolice,excitante(cafea,ciocolat,cacao,ceai rs evite alimentele flatulente
- s nu consume alimente cu fibre n cazul leziunilor perineale pentru evitarea efortului de defecaie
Instruiete luza la externare :
- s-i menin o bun igien local, s foloseasc tampoane vulvare sterile
- s evite raporturi sexuale sase-opt sptmni
- s nu ia medicamente fr recomandare medical deparece unele se elimin prin secreia lactat
- sftuiete familia s ajute mama n ngrijirea copilului, precum i n plan emoional, pentru a se
adapta noului rol.
- sftuete luza cu operaie cezarian ca s evite o nou sarcin cel puin doi ani.
n ngrijirea luzei cu operaie cazarian, asistenta acord ngrijiri ca i n interveniile pe abdomen,
innd cont de particularitile de ngrijire ale luzei operate i de manifestrile fiziologice ce apar n
perioadele luziei.
NURSING N LUZIA PATOLOGIC
Manifestri de dependen:
- hemoragii cauzate de resturi placentare, de ineria uterin, asistenta anun medicul, nu prsete
luza, acioneaz conform indicaiilor prescrise de medic;
- febr, tahicardie, subinvoluie uterin, dureri, modificarea aspectului i mirosului lohiilor cazate de
infecia puerperal ;
- fisuri sau ragade mamelonare care nengrijite corespunztor produc: limfangita, galactoforita, abcesul
snului etc Intervenii pentru prevenirea i depistarea infeciilor:
respectarea regulilor de asepsie i antisepsie
igien riguroas post partum
pansamente aseptice
verificarea aspectului membrelor inferioare, asigurarea repausului pentru prevenirea accidentelor
tromboembolice n caz de tromboflebite
controlul temperaturii i a pulsului; observarea discordanei dintre acestea
izolarea luzei bolnave

la indicaia medicului administreaz antibiotice .


n caz de fisuri/ragade mamelonare, femeia nu alpteaz 24 h, laptele se extrage prin mulgere, iar pe sni se
aplic comprese decongestionante, de 2-3 ori/zi se badijoneaz cu soluie de nitrat de argint 3%,se
aplic unguente bactericide, se expun la raze ultraviolete.
n caz de operaie cezarian sau perineorafie se inspecteaz plaga suturat, dac este infectat se
trateaz ca o plag septic.
Pentru profilaxia infeciei puerperale, tot materialul ntrebuinat va fi sterilizat.
PRIMELE NGRIJIRI ACORDATE NOU NSCUTULUI N SALA DE NATERE
Dup expulzie, nou-nscutul este aezat pe un cmp steril cald, ntre coapsele mamei i este acoperit
cu un alt cmp cald.
Primele ngrijiri ce se acord nou-nscutului sunt:
-permeabilizarea cilor respiratorii superioare: se introduce n cavitatea buco-faringian o sond
Nelaton nr 12-14 sau un cateter de polietilen nr 8 sau 10, cu balona; se aspir secreiile bucofaringiene nainte de instalarea primei respiraii.
-legarea secionarea cordonului ombilical: se aplic dou pense hemostatice, prima la 10-15 cm de la
inseria abdominal a ombilicului, iar a doua nspre vulva parturientei; se secioneaz cordonul
ombilical cu foarfecele chirurgical, ntre cele dou pense; se ligatureaz cordonul la 2 cm deasupra
inseriei abdominale a cordonului, dup care se face secionarea cordonului la 1 cm distan de
ligatur; se face nodul, iar apoi se aplic un pansament steril i se tamponeaz bontul ombilical cu
tinctur de iod.
-aprecierea strii ftului la natere (scorul APGAR): se vor urmri i evalua cele cinci simptome ale
scorului Apgar, notndu-se cu zero, unu sau dou puncte: ritmul cardiac, respiraia, tonusul muscular,
reflexele de iritabilitate, culoarea tegumentelor i mucoaselor. Nou-nscutul cu scorul sub 7 necesit
msuri de reanimare (suma cifrelor acordate pentru fiecare simptom = scor Apgar).
-profilaxia oftalmiei gonococice: se ndeprteaz secreiile palpebrale i oculare cu ajutorul
compreselor sterile umezite cu infuzie de mueel; se instileaz n fundurile de sac conjunctivale,
picturi de soluie proaspt de nitrat de argint 1%. Dup instilare, pleoapele sunt uor masate, n sens
circular, dup care se terg ochii cu ser fiziologic steril.
-observarea aspectului, comportamentului i eventualelor malformaii: se cerceteaz integritatea
organismului pentru descoperirea eventualelor malformaii vizibile.
-stabilirea sexului: se stabilete sexul.
-msurarea i cntrirea: se msoar cu pediometrul lungimea copilului; cu banda metric se msoar
circumferina capului, toracelui i abdomenului; se cntrete copilul.
-stabilirea identitii: se fixeaz nou-nscutului o brar, ca mijloc de identificare, pe care se nscriu
datele de identitate (numele mamei).
-ngrijirea tegumentelor: se usuc tegumentele prin tamponarea cu un cmp steril cald, pentru a
ndeprta surplusul de vernix caseosa, acesta avnd rolul unui nveli protector mpotriva infeciilor
i a pierderilor de cldur.
-nfarea; se nfa nou-nscutul n scutece sterile, nclzite.
-transportul n secia de nou-nscui: se transport cu blndee, n condiii de protecie termic.
-aezarea nou-nscutului n pat: se aeaz n pat, n salonul de nou-nscui.

STUDIU DE CAZ

CULEGEREA INFORMAIILOR
INFORMAII SOCIALE
Nume: M
Prenume: G
Vrsta: 25 ani
Data naterii: 17.10.1985
Domiciliul: Loc. Piteti, Jud. Arge Bl. - Sc. - Apt.Ocupaia: salariat la Farmacia Catena
Starea familial: cstorit, o feti de 4 ani i un nou nscut;
Religie: ortodox
C.I.: seria . nr.
Condiii de via i munc: locuiete mpreun cu soul i copiii, ntr-un apartament cu 3 camere,
confort I decomandat, cu toate utilitile.
Obinuine: consum de: - alcool: nu
-tutun: nu
-cafea: da; 100 ml/zi
-droguri: nu
Data internrii: 12.06.2011; ora:21.15
Data externrii: 17.06.2011; ora: 13.30
Motivele internrii: eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinite, polakiurie 8-9mic/zi, tahipnee
22resp./min., transpiraii abundente, facies crispat, gemete, ipete, mers greoi, treziri frecvente,
abdomen mrit n volum cu linia median pigmentat i prezena vergeturilor pe coapse i flancuri,
pigmentarea areolei mamare la nivelul snilor;
Diagnostic la internare: sarcin de 39 spt., prezentaie cranian (pr.cr.), membrane intacte (M.I.).
Diagnostic la externare: lehuzie fiziologic
Medicul care ngrijete: B. M.
Istoricul bolii: Pacienta M.G., s-a internat n data de 12.06.2010 cu diagnostic, sarcin 39 spt., M.I.,
pr. cr. A fost luat n eviden la medicul de familie din trim. II de sarcin i a fost la control periodic la
medicul specialist; de aproximativ 6 ore, prezint eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinite,
tahipnee 22resp./min., transpiraii abundente, facies crispat, gemete,ipete, mers greoi, motiv pentru
care se interneaz pe secia Obstetric-Ginecologie.
Antecedente heredo-colaterale:
Mama: 47 ani; preg. prof.: 12 clase; ocupaia: salariat la Alprom;
sarcini: 6; nasteri: 2;
avorturi: 4;
starea sntii: afirmativ sntoas
Tata: 49 ani; preg. prof.: 12 clase; ocupaia: salariat la Arpechim;
starea sntii: sntos
Frai/surori: un frate; 27 ani; preg. prof. 12 clase; ocupaia: muncitor; starea sntii: afirmativ
sntos;
Neag: tbc, sifilis, sida, n familie i contaci
Antecedente personale fiziologice: menarha la 12 ani, ciclu regulat, durata 4-5 zile, flux moderat,
nedureros; sarcini 2; nasteri 2; avorturi 0; U.M. 27 septembrie 2009.
Antecedente personale patologice:
rujeol la 4 ani
conjunctivit la 6 ani
varicel la 11 ani
apendicit la 16 ani
Impresii de la spitalizrile anterioare: se declar mulumit.
INFORMAII FIZICE
Greutate: 71 kg

nlime: 1,70 m

Aspectul i culoarea tegumentelor: normal colorate;


Aspectul i culoarea gurii: buze uscate;
Aspectul i culoarea nasului: fose nazale libere;
Aspectul dinilor: alb-glbui, ngrijii;
Aspectul prului: pr tuns mediu, ngrijit;
Probleme vizuale: nu;
Probleme auditive: nu;
TRUNCHI
Aspectul i culoarea tegumentelor: normal colorate; la inspecia snilor se constat pigmentarea
areolei mamare, iar la nivelul abdomenului se constat mrirea sa n volum, linia median pigmentat
i prezena vergeturilor pe coapse i flancuri.
Semne particulare: cicatrice n fosa iliac dreapt n urma interveniei de apendicectomie;
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate i murmur vezicular prezent bilateral; respiraii
ample, tahipnee 22/min.
Aparat cardio vascular: cord n limite normale; oc apexian n spatiul V intercostal stng, pe linia
medioclavicular stng; zgomote cardiace ritmice; T.A. 110/70 mm Hg; AV=86 bti/min., puls
tahicardic.
Aparat digestiv i glande anexe: apetit pstrat, masticatie eficace; reflex de deglutiie pstrat;
abdomen destins n volum, normal pentru o sarcin la termen; tranzit intestinal ncetinit, constipaie,
1scaun/3 zile, miros fecaloid, culoare nchis, aspect uscat, cantitate ~100gr/zi.
Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase; miciuni frecvente, polakiurie, 8-9/zi miros
caracteristic, culoare galben nchis, aspect tulbure, cantitate 1600ml./zi; cresc volumul, greutatea i
capacitatea uterului; colul uterin i schimb consistena; apare o scurgere vaginal;
Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil;
esut adipos subcutanat: normal, bine reprezentat;
Sistem osteo articular: dureri lombare;
SNC: team, stare de nelinite;
ROT: prezente;
MEMBRE
Aspectul i culoarea tegumentelor: normal colorate;
Semne particulare: nevi;
Mobilitatea articulatiilor: bun;
Se scoal singur: da;
ajutat: nu;
Probleme n legtur cu mersul: nu;
Stngaci: nu;
dreptaci: da;
ELEMENTE DE ALIMENTAIE
Regim: da; regim hidrozaharat i lactat, alimentar,
Apetit: pstrat;
Nr. de mese: 3/zi + 2 gustri;
orele: 8.30
13.30
18.30
Alimente preferate: fructe, murturi i dulciuri;
Buturi preferate: sucuri naturale, berea;
Alimente pe care nu le poate consuma: grsimi; varz, fasole, ceap, usturoi,
Regimul a fost neles: da;
urmat: da;
Servete singur masa: da;
n salon: da;
n sala de mese: nu;
OBICEIURI DE IGIENA PERSONAL
Toaleta: da;
-se spal pe dini: da;
-se piaptn: da;

singur: da;

ajutat: nu;

-se rade: da;


-se mbrac: da;
-se dezbrac: da;
OBICEIURI N LEGTUR CU ELIMINRILE
Scaun:
Urina:
-frecvena: 1scaun/3zile
-frecvena: 8-9/zi
-aspect: uscat
-aspect: tulbure
-culoare: nchis
-culoare: galben nchis
-miros: fecaloid
-miros: caracteristic
-cantitate: ~100 gr./zi
-cantitate: 1600 ml/zi
OBICEIURI PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul: da; somn agitat, treziri frecvente; 5-6 ore/noapte
Utilizeaz sedative: nu;
Activitate fizic: redus;
Modul de a petrece timpul liber: plimbri cu soul i copiii; ascult muzic, TV;
Activitate sexual: absent pe perioada spitalizrii i a luziei;
COMPORTAMENT
i place s fie singur: nu;
cu alii: da, cu familia;
Atitudinea persoanei n timpul culegerii de date: pacienta este o fire comunicativ i cooperant;
Atitudinea familiei fa de bolnav: o viziteaz, o ajut i o ncurajeaz pe perioada spitalizrii;
INFORMAII MEDICALE
Grupa sanguina: B III
Rh: +
Alergii: -alimente: nu prezint;
-medicamente: nu prezint;
-animale: nu prezint;
-altele: nu prezint;
Tratament prescris naintea spitalizrii: Fe. 1/zi; Ca 1-2/zi; Magne B6 1/zi;
Urmat: da;
neles: da;
Tratament actual: descris n planul de ngrijire la rol delegat;
Urmat: da
neles: da
Diverse probleme ce se pun la persoana spitalizat: probleme legate de starea psihic
Asteptrile sale: restabilire;
ANALIZA SITUAIEI
Manifestri de dependen:

Diagnostic de nursing:

-contracii uterine dureroase

Durere, datorit declanrii travaliului


manifestat
prin
contracii
uterine
dureroase.

-risc de complicaii

Probabilitatea atingerii integritatii fizice i


psihice, datorit lipsei de ngrijire
manifestat prin risc de complicaii.

-somn agitat;
-treziri frecvente;

Insomnie, datorit strii de anxietate,


manifestat prin somn agitat i treziri
frecvente;

-absenta scaunelor mai multe zile: 1 scaun Constipaie, datorit tranzitului intestinal

la 3 zile;
-dificultate n a defeca

ncetinit, manifestat prin absena scaunelor


mai multe zile; 1 la 3zile i dificultate n a
defeca;

-polakiurie, 8-9 mic./zi;

Eliminare urinar inadecvat cantitativ,


datorit presiunii uterului gravid asupra
vezicii urinare, manifestat prin polakiurie,
8-9 mic./zi.

transpiraii abundente;

Diaforez, datorit efortului fizic din timpul


naterii, manifestat prin transpiraii
abundente.

-puls tahicardic, 86 bti/min.

Alterarea ritmului cardiac i a circulaiei,


datorit durerii, manifestat prin puls
tahicardic, 86 bti/min.

-tahipnee,
22 resp./min.;

Dispnee, datorit durerilor, manifestat prin


tahipnee, 22 resp./min.

-mers greoi;
-ameteli;

Imobilitate, datorit sarcinii la termen,


manifestat prin mers greoi i ameeli.

-inactivitate;

Dificultate de a ndeplini activiti


recreative
datorit
spitalizrii
i
tratamentului administrat, manifestat prin
inactivitate.

Obiective de realizat:
1. M.G. s nu mai prezinte dureri n termen de 6 ore.
2. M.G. s nu prezinte risc de complicaii n termen de 3 zile.
3. M.G.. s beneficieze de somn odihnitor, n timp de 2 zile;
4. M.G. s aib tranzit intestinal n limite fiziologice, n termen de 2 zile;
5. M.G.. s nu mai prezinte polakiurie, n termen de 2 zile;
6. M.G. s nu mai prezinte transpiraii, n termen de 3 ore.
7. M.G. s prezinte puls n limite normale, n termen de 1 zi.
8. M.G. s prezinte o bun respiraie, n termen de 3 ore.
9. M.G. s aib fora muscular pstrat, n termen de 1 zi.
10. M.G. s participe la activiti recreative, n termen de 2 zile;
Resurse: -

ale pacientului: persoan cu dependen major;


ale serviciului: bune;
ale familiei: bune;

ANALIZA SITUAIEI PE NEVOI FUNDAMENTALE


Nevoia fundamental
1. A respira i a avea o

Manifestarea
independen

de Manifestarea de
dependen
- tahipnee,

Sursa de
dificultate
- contractii

uterine

bun circulaie .

2. A comunica.

3. A se mica i a avea
o bun postur.
4. A se mbrca i
dezbrca.
5. A fi curat, ngrijit , a
proteja tegumentele i
mucoasele.
6.
A
menine
temperatura corpului n
limite normale.
7. A bea i a
mnca.
8. A elimina.

9. A evita pericolele.

10. A dormi i a se
odihni.
11. A aciona conform
propriilor convingeri i
valori,
a
practica
religia.
12. A fi preocupat n

22 resp./min;
- tahicardie,
86 bti/min.;
amplitudine
respiratorie profund;
- facies crispat;
- ipete;
- gemete;
despartire
de
persoanele apropiate;
- mesaj deformat;

dureroase;
- efortul la natere;
- naterea;

- mers greoi;
- ameeli;
- limitarea micrilor;
- oboseal;
- capacitate neuro
muscular diminuat;
- imposibilitate de a
purta haine personale;
- vergeturi;
- norme de igien
perturbate;

- sarcina la termen;
- efortul la natere;
- epuizarea;
- durerile;
- sarcina;
- epuizarea;
-spitalizarea;

- durerile;
- astenia;
- spitalizarea

- distensia esuturilor;
- spitalizarea;

transpiraii - efortul la natere;


abundente;
- digestie lent;
- regim alimentar;
- alegerea alimentelor
perturbat;
- 1 scaun la 3 zile;
- 8-9 mic/zi;
transpiraii
abundente;
- orar modificat;
- risc de complicatii;
- CUD;
- expresia durerii;
- perfuzii, i.m., i.v.,
- treziri frecvente;
- insomnie;
- somn agitat;

- ncetinirea tranzitului
intestinal;;
- alaptarea;
- spitalizarea;
- constipaia;
- polakiuria;
- efortul fizic din
timpul naterii;
- spitalizarea;
- nasterea;
declanarea
travaliului;
- spitalizarea;
- stare de anxietate;
- team;
- dureri;

- nu poate merge la -spitalizarea;


biseric;
- naterea;
- tratament: i.m., i.v.; - starea general
sntii;
- dificultate n a lua - naterea;

vederea realizrii.

13. A se recrea

14. A nva, cum s -i


pstrezi sntatea

decizii i a controla
evenimentele;
- incapacitate de a
face ceea ce dorete
s fac;
- astenie;
incapabil
s
ndeplineasc
activiti preferate;
-cunotine
insuficiente n ce
privete
travaliul,
momentul naterii;

- epuizarea;
starea
general
alterat;
- spitalizarea;
- efort la natere;
- spitalizare;
- stresul;
- anxietatea;
- naterea;
- spitalizarea;

GRILA DE EVALUARE
Nr. Nevoia
Crt. fundamental

Ziua1
N1

N2

N3

N4

A respira
x
A bea i a mnca
x
A elimina
x
A se mica
x
A dormi
x
A se mbrca i
x
dezbrca
7
A
menine
x
temperatura normal
8
De a fi curat, ngrijit
x
9
De a evita pericolele
x
10
De a comunica
x
11
De aciona dup
x
credine
12
De a fi preocupat n
x
vederea realizrii
13
De a se recreea
x
14
De a nva
x
N1 = persoan independet ( 14 p )
N2 = persoan cu dependen moderat ( 15 28 p )

Nivel
Depend
Total
punctaj

1
2
3
4
5
6

Ziua 2
N1

N2

N3

N4

Nivel
Depend
Total
punctaj

Ziua 3
N1

N3

N4

x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
39
Pct.

N2

Nivel
Depend
Total
punctaj

x
36
Pct.

x
x
x
x
x

24
Pct.

x
x
x
x
x

x
x
x
x
N3 = persoan cu dependen major ( 29 42 p )
N4 = persoan cu dependen total ( 43 56 p )

INTERVENII
NEVOIA
FUNDAMENTAL.
MANIFESTRI DE
DEPENDEN.
1.A evita pericolele
-contracii
uterine
dureroase

DIAGNOSTIC
DE
NURSING

EVALUARE
OBIECTIVE

INTERVENII
PROPRII
Durere, datorit M.G. s nu mai -observ
durerea,
declanrii
prezinte dureri n lombar, de intensitate
termen de 6 ore.
cnd crescut, cnd
travaliului
redus;
manifestat prin
-i asigur confortul i
contracii uterine
dureroase.
ndeprtez
factorii
agravani;
-o aez ntr-o poziie
corespunztoare
instalnd parturienta n
pat sau pe masa
ginecologic;
-monitorizez
contraciile i dilataia
colului i o ncurajez la
orice progres obinut;
-o nv tehnici de
relaxare;

-risc de complicaii
M.G. s nu prezinte
Probabilitatea
risc de complicaii
atingerii
integritatii fizice n termen de 3 zile.
i
psihice,
datorit lipsei de
ngrijire

-observ starea general


a parturientei;
-aplic
msuri
de
prevenire
a
complicaiilor
-asigur un mediu de

INTERVENII DELEGATE
INVESTIGAII
TRATAMENT
Creatinina:
1,14
mg/dl;
Glicemie:100mg/dl;
Hemoleucograma
completa:
(WBC; 14.7 10/ul,
NEU:
12.4,
LYM:1.68, MONO:
0.560, EOS: 0.018,
BASO:
0.055,
RBC: 5.23 10/ul,
HGB:
11.1g%,
HCT: 38.8%, MCV:
74.1fL, MCH: 21.2
pg,
MCHC:
28.6g/dl,
RDW:
11.7%, PLT: 268
10/ul, MPV: 8.60 fl,
PCT:
0.231%,
PDW: 18.6, NEU
%: 84.3%, LYM%:
11.4%, MONO%:
3.80%,
EOS%:
0.121%, BASO%:
0.372%);
Uree
serica: 18 mg/dl.

Glucoz 10%
I flacon;

-M.G.
declar
ameliorarea
durerilor;

Oxitocin 6 fiole,
2f/zi, 1f/12 ore;
Ketonal 2 fiole,
4ml/zi, i.m.;
Xilin 1%,
1 fiol;
Ca lactic 4
comprimate/zi,
1compr./6 ore,
per os;
Administrare de
O2;
Splturi locale
cu
sol.
de
permanganat de
potasiu;

-M.G.
nu
prezint risc de
complicaii, n
termenul propus;

manifestat prin
risc
de
complicaii.

2.A dormi, a
odihni
-somn agitat;
-treziri frecvente;

protecie
psihic
adecvat strii sale, prin
nlturarea excitanilor
psihici;
-aplic psihoterapia;
-o ncurajez pe M.G. s
comunice cu cei din jur,
s-i exprime emoiile,
frica, opiniile;
-o ncurajez pe M.G.
cu privire la starea de
sntate, punnd-o n
legtur cu parturiente
care au trecut prin
aceleai momente i sunt
bine;
se Insomnie,
M.G..
s -observ somnul: somn
datorit strii de beneficieze
de agitat, 5-6 ore pe
anxietate,
somn odihnitor, n noapte;
manifestat prin timp de 2 zile;
-ntocmesc un program
somn agitat i
de
odihn
treziri frecvente;
corespunztor
organismului
i
identific
cauza
anxietii;
-creez o senzaie de
bine lui M.G., prin
discuiile purtate;
-aplic
tehnici
de
ngrijire
curent,
necesare obinerii strii

VDRL: negativ
Ex.
urin

albumin
urme
fine.

-M.G.
beneficiaz de
somn odihnitor,
n
timpul
propus;

de satisfacie;
3.A elimina
-absenta
scaunelor
mai multe zile: 1
scaun la 3 zile;
-dificultate
n
a
defeca

-polakiurie,
mic./zi;

Constipaie,
datorit
tranzitului
intestinal
ncetinit,
manifestat prin
absena
scaunelor
mai
multe zile; 1 la
3zile
i
dificultate n a
defeca;

M.G. s aib tranzit


intestinal n limite
fiziologice,
n
termen de 2 zile;

-observ i notez n F.O.


frecvena i consistena
scaunelor : 1 scaun la 3
zile, cantitate aprox.
100gr.,
consisten
uscat, miros fecaloid,
culoare nchis;
-o determin pe M.G. s
ingere
o
cantitate
suficient de lichide;
-stabilesc mpreun cu
M.G. un orar regulat de
eliminare, n funcie de
activitile sale;
o determin pe M.G. s
urmeze o alimentaie
fracionat,
uor
digerabil;

M.G.. s nu mai
Eliminare urinar prezinte polakiurie,
n termen de 2 zile;
inadecvat
cantitativ,
datorit presiunii
uterului gravid
asupra
vezicii
urinare,
manifestat prin

-observ, msor i notez


n FO cantitatea i
calitatea
urinei:
polakiurie, 8-9 mic/zi,
culoare galben nchis,
aspect tulbure, miros
caracteristic, 1600ml/zi;
-fac zilnic bilanul
hidric,
msurnd

-M.G. prezint
tranzit intestinal
n
limite
normale,
n
termenul de 2
zile;

8-9
-M.G. nu mai
prezint
polakiurie,
n
termen de 2 zile;

polakiurie,
mic./zi.

-transpiraii
abundente;

8-9

M.G. s nu mai
prezinte
Diaforez,
n
datorit efortului transpiraii,
fizic din timpul termen de 3 ore.
naterii,
manifestat prin
transpiraii
abundente.

ingestia i excreia;
-recoltez urina pentru
examene chimice i
bacteriologice;
-asigur o atmosfer
cald i rspund prompt
la
solicitrile
i
chemrile pacientei;
-asigur igiena corporal
riguroas;
-schimb lenjeria de pat
i de corp ori de cte ori
este nevoie;
-ncurajez pacienta s
i exprime gndurile i
sentimentele n legtur
cu problema sa;
-observ
starea
de
sntate a pacientei;
-ajut
i
menin
tegumentele pacientei
curate i uscate;
-terg tegumentele ori
de cte ori este necesar;
-schimb lenjeria de
corp;
-menin
igiena
riguroas a plicilor i
spaiilor interdigitale;
-asigur mbrcminte

-M.G. nu mai
prezint
transpiraii
in
termenul propus.

4.A respira i a avea o


bun circulaie
-puls tahicardic, 86
bti/min.

Alterarea
ritmului cardiac
i a circulaiei,
datorit durerii,
manifestat prin
puls tahicardic,
86 bti/min.

M.G. s prezinte
puls
n
limite
normale, n termen
de 1 zi.

-tahipnee,
22 resp./min.;

Dispnee, datorit M.G. s prezinte o


durerilor,
bun respiraie, n
manifestat prin termen de 3 ore.
tahipnee,
22
resp./min.

uoar i lejer;
-cu tact i cu blndee,
solicit pacientei s se
spele;
-observ, msor i notez
funciile vitale n F.O.:
AV=86bti/min.,
T.A.=110/70mmHg;
-educ pacienta s poarte
mbrcminte
lejer,
care s nu stnjeneasc
circulaia sngelui;
-o nv s aib
alimentaie bogat n
fructe, zarzavaturi;
-administrez medicaia
prescris de medic i
urmresc
efectul
acesteia
-aplic
tehnici
de
favorizare a circulaiei:
exerciii active, pasive,
masaje.
-observ, msor i notez
respiraiile n FO: 22
resp./min., tahipnee;
-umezesc aerul din
ncpere i i recomand
parturientei
repaus
vocal;
-i asigur o poziie

-M.G. nu mai
prezint
puls
tahicardic
n
termenul propus.

-M.G. prezint
respiraie
normal,
n
termenul propus;

corespunztoare;
-pregatesc
psihic
parturienta, n vederea
aplicrii tehnicilor de
relaxare ntre contracii;
-stau lng parturient,
i
ofer
confortul
psihoafectiv de care are
nevoie,
oferindu-i
siguran;
5.A se mica i a avea
o bun postur
-mers greoi;
-ameteli;

Imobilitate,
M.G. s aib fora
datorit sarcinii muscular pstrat,
la
termen, n termen de 1 zi.
manifestat prin
mers greoi i
ameeli.

-observ starea general


a sntii, a lui M.G.;
-planific un program de
exerciii, n funcie de
cauza imobilizrii;
-o sftuiesc pe M.G. si schimbe poziia n
pat, pentru a evita
apariia escarelor;
-o
pregtesc
pe
M.G.psihic, n vederea
oricarei
tehnici
de
ngrijire;
-i redau ncrederea c
aceast imobilitate, este
o stare trectoare;
-la nevoie, o servesc la
pat cu cele necesare;

6.A se recreea.

Dificultate de a M.G. s participe la -observ

starea

-M.G.. prezint
for muscular
n termen de 1
zi;

-M.G. particip

-inactivitate;

ndeplini
activiti
pacientei;
activiti
activitile
recreative,
n -explorez
recreative
termen de 2 zile;
recreative care i-ar
datorit
putea produce plcere;
spitalizrii
i
-analizez i stabilesc
dac acestea sunt n
tratamentului
concordan cu starea
administrat,
sa psihic i fizic;
manifestat prin
-mpreun cu pacienta,
inactivitate.
planific
activiti
recreative;
-asigur
mediul
corespunztor
i
condiii optime pentru
aceste activiti;
-la nevoie, amenajez
camere de recreere:
audiii
muzicale,
vizionri de filme, TV;
-o ajut s execute
tehnici de relaxare i
observ modul cum le
realizeaz;
-apreciez
impactul
activitilor recreative
asupra pacientei;

la
activiti
recreative
n
termen de 2 zile;

SPITALUL JUDEEAN ARGE


SECIA: OBSTETRIC GINECOLOGIE
NR. F.O. 12743
SCRISOARE MEDICAL
NUME: M
PRENUME: G
VARSTA: 25 ani
SEX: feminin
ADRESA: Loc. Piteti, Jud. Arge, Str - Bl. - Sc. -, Apt. -.
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: lehuzie fiziologic;
Doamna M.G.,n vrst de 25 ani, nscut la data de 17.10.1985, domiciliat n, Loc. Piteti, Jud.
Arge, Str. Aleea Nicolae Gane, Bl. P6a, Sc. A, Apt. 13, de profesie salariat, asigurat la CJAS ARGES,
s-a prezentat de urgen n secia OBSTETRIC-GINECOLOGIE, n data de 12/06/2010 pn la
17/06/2010, avnd urmtoarele motive:
eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinite, polakiurie 8-9mic/zi, tahipnee 22resp./min., transpiraii
abundente, facies crispat, gemete, ipete, mers greoi, ameeli, treziri frecvente, abdomen mrit n volum
cu linia median pigmentat i prezena vergeturilor pe coapse i flancuri, pigmentarea areolei mamare la
nivelul snilor;
Se interneaz n secia Maternitate I, cu diagnostic de sarcin de 39 spt., prezentaie cranian
(pr.cr.), membrane intacte (M.I.).; nate spontan un ft viu de sex masculin, de 3.400 kg.
n cursul internrii, s-au efectuat urmtoarele investigaii: Creatinina: 1,14 mg/dl;
Glicemie:100mg/dl; Hemoleucograma completa: (WBC; 14.7 10/ul, NEU: 12.4, LYM:1.68, MONO:
0.560, EOS: 0.018, BASO: 0.055, RBC: 5.23 10/ul, HGB: 11.1g%, HCT: 38.8%, MCV: 74.1fL, MCH:
21.2 pg, MCHC: 28.6g/dl, RDW: 11.7%, PLT: 268 10/ul, MPV: 8.60 fl, PCT: 0.231%, PDW: 18.6, NEU
%: 84.3%, LYM%: 11.4%, MONO%: 3.80%, EOS%: 0.121%, BASO%: 0.372%); Uree serica: 18 mg/dl.
S-a efectuat urmtorul tratament: Glucoz 10% I flacon; Oxitocin 6 fiole, 2f/zi, 1f/12 ore; Ketonal
2 fiole, 4ml/zi, i.m.; Xilin 1%, 1 fiol; Ca lactic 4 comprimate/zi, 1compr./6 ore, per os; Administrare
de O2; Splturi locale cu sol. de permanganat de potasiu;
Se externeaz cu lehuzie fiziologic.
I se recomand: - repaus fizic si sexual 6 sptmni;
- toaleta snilor zilnic;
- igien local corespunztoare;
- evitarea traumatizarii regiunii genitale cu spunuri tari;
- alimentaie bogat n vitamine;
- evitarea aglomeraiilor i contactul cu persoanele bolnave;
- consult medical de specialitate dup 6 sptmni.
Va reveni la control, dup 6 sptmni.
Medic curant:
DIALOG LA EXTERNARE
Data externrii: 17.06.2011
Destinaia la externare: domiciliu, Piteti, Arge.
Mijloc de transport: maina personal a familiei;
Situaia familiar: bun;
Capacitatea de a-i acorda ngrijiri: da
Recomandri la externare:
- repaus fizic i sexual 6 sptmni;
- toaleta snilor zilnic;
- igiena local corespunztoare;
- evitarea traumatizrii regiunii genitale cu spunuri tari;
- alimentaie bogat n vitamine;
- evitarea aglomeraiilor i contactul cu persoanele bolnave;
- consult medical de specialitate dup 6 sptmni.
Impresii de la spitalizare: s-au asigurat ngrijiri necesare corespunztoare i se declar mulumit;
Au fost atinse scopurile: da, pacienta se externeaz cu stare general bun.
EVALUAREA CAZULUI

Pacienta M.G., n vrst de 25 ani, de sex feminin, nscut la data de 17.10.1985, spitalizat de la
data 12.06.2010 pn la 17.06.2010, pentru urmtoarele motive: eliminarea dopului gelatinos, CUD,
nelinite, polakiurie 8-9mic/zi, tahipnee 22resp./min., transpiraii abundente, facies crispat, gemete,
ipete, mers greoi, ameeli, treziri frecvente, abdomen mrit n volum cu linia median pigmentat i
prezena vergeturilor pe coapse i flancuri, pigmentarea areolei mamare la nivelul snilor;
Pe baza examenului clinic general: eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinite, polakiurie 89mic/zi, tahipnee 22resp./min., transpiraii abundente, facies crispat, gemete, ipete, mers greoi, ameeli,
treziri frecvente, abdomen mrit n volum cu linia median pigmentat i prezena vergeturilor pe coapse
i flancuri, pigmentarea areolei mamare la nivelul snilor i a examenului paraclinic : Creatinina: 1,14
mg/dl; Glicemie:100mg/dl; Hemoleucograma completa: (WBC; 14.7 10/ul, NEU: 12.4, LYM:1.68,
MONO: 0.560, EOS: 0.018, BASO: 0.055, RBC: 5.23 10/ul, HGB: 11.1g%, HCT: 38.8%, MCV: 74.1fL,
MCH: 21.2 pg, MCHC: 28.6g/dl, RDW: 11.7%, PLT: 268 10/ul, MPV: 8.60 fl, PCT: 0.231%, PDW: 18.6,
NEU%: 84.3%, LYM%: 11.4%, MONO%: 3.80%, EOS%: 0.121%, BASO%: 0.372%); Uree serica: 18
mg/dl, s-a confirmat diagnosticul medical: sarcin de 39 spt., prezentaie cranian (pr.cr.), membrane
intacte (M.I.) i urmtoarele diagnostice de nursing:
1. Durere, datorit declanrii travaliului manifestat prin contracii uterine dureroase.
2. Probabilitatea atingerii integritatii fizice i psihice, datorit lipsei de ngrijire manifestat prin risc de
complicaii.
3. Insomnie, datorit strii de anxietate, manifestat prin somn agitat i treziri frecvente;
4. Constipaie, datorit tranzitului intestinal ncetinit, manifestat prin absena scaunelor mai multe zile;
1 la 3zile i dificultate n a defeca;
5. Eliminare urinar inadecvat cantitativ, datorit presiunii uterului gravid asupra vezicii urinare,
manifestat prin polakiurie, 8-9 mic./zi.
6. Diaforez, datorit efortului fizic din timpul naterii, manifestat prin transpiraii abundente.
7. Alterarea ritmului cardiac i a circulaiei, datorit durerii, manifestat prin puls tahicardic, 86
bti/min.
8. Dispnee, datorit durerilor, manifestat prin tahipnee, 22 resp./min.
9. Imobilitate, datorit sarcinii la termen, manifestat prin mers greoi i ameeli.
10. Dificultate de a ndeplini activiti recreative datorit spitalizrii i tratamentului administrat,
manifestat prin inactivitate.
Pe perioada spitalizrii a urmat tratament cu: Glucoz 10% I flacon; Oxitocin 6 fiole, 2f/zi, 1f/12
ore; Ketonal 2 fiole, 4ml/zi, i.m.; Xilin 1%, 1 fiol; Ca lactic 4 comprimate/zi, 1compr./6 ore, per os;
Administrare de O2; Splturi locale cu sol. de permanganat de potasiu;
I-am acordat urmtoarele ngrijiri de nursing:
-observ durerea, lombar, de intensitate cnd crescut, cnd redus;
-i asigur confortul i ndeprtez factorii agravani;
-o aez ntr-o poziie corespunztoare instalnd parturienta n pat sau pe masa ginecologic;
-monitorizez contraciile i dilataia colului i o ncurajez la orice progres obinut;
-o nv tehnici de relaxare;
-observ starea general a parturientei;
-aplic msuri de prevenire a complicaiilor
-asigur un mediu de protecie psihic adecvat strii sale, prin nlturarea excitanilor psihici;
-aplic psihoterapia;
-o ncurajez pe M.G. s comunice cu cei din jur, s-i exprime emoiile, frica, opiniile;
-o ncurajez pe M.G. cu privire la starea de sntate, punnd-o n legtur cu parturiente care au trecut
prin aceleai momente i sunt bine;
-observ somnul: somn agitat, 5-6 ore pe noapte;
-ntocmesc un program de odihn corespunztor organismului i identific cauza anxietii;
-creez o senzaie de bine lui M.G., prin discuiile purtate;
-aplic tehnici de ngrijire curent, necesare obinerii strii de satisfacie;
-observ i notez n F.O. frecvea i consistena scaunelor : 1 scaun la 3 zile, cantitate aprox. 100gr.,
consisten uscat, miros fecaloid, culoare nchis;
-o determin pe M.G. s ingere o cantitate suficient de lichide;
-stabilesc mpreun cu M.G. un orar regulat de eliminare, n funcie de activitile sale;
-o determin pe M.G. s urmeze o alimentaie fracionat, uor digerabil;
-observ, msor i notez n FO cantitatea i calitatea urinei: polakiurie, 8-9 mic/zi, culoare galben nchis,
aspect tulbure, miros caracteristic, 1600ml/zi;
-fac zilnic bilanul hidric, msurnd ingestia i excreia;

-recoltez urina pentru examene chimice i bacteriologice;


-asigur o atmosfer cald i rspund prompt la solicitrile i chemrile pacientei;
-asigur igiena corporal riguroas;
-schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie;
-ncurajez pacienta si exprime gndurile i sentimentele n legtur cu problema sa;
-observ starea de sntate a pacientei;
-ajut i menin tegumentele pacientei curate i uscate;
-terg tegumentele ori de cte ori este necesar;
-schimb lenjeria de corp;
-menin igiena riguroas a plicilor i spaiilor interdigitale;
-asigur mbrcminte uoar i lejer;
-cu tact i cu blndee, solicit pacientei s se spele;
-observ, msor i notez funciile vitale n F.O.: AV=86bti/min., T.A.=110/70mmHg;
-educ pacienta s poarte mbrcminte lejer, care s nu stnjeneasc circulaia sngelui;
-o nv s aib alimentaie bogat n fructe, zarzavaturi;
-administrez medicaia prescris de medic i urmresc efectul acesteia
-aplic tehnici de favorizare a circulaiei: exerciii active, pasive, masaje.
-observ, msor i notez respiraile n FO: 22 resp./min., tahipnee;
-umezesc aerul din ncpere i i recomand parturientei repaus vocal;
-i asigur o poziie corespunztoare;
-pregatesc psihic parturienta, n vederea aplicrii tehnicilor de relaxare ntre contracii;
-stau lng parturient, i ofer confortul psihoafectiv de care are nevoie, oferindu-i siguran;
-observ starea general a sntii, a lui M.G.;
-planific un program de exerciii, n funcie de cauza imobilizrii;
-o sftuiesc pe M.G. s-i schimbe poziia n pat, pentru a evita apariia escarelor;
-o pregtesc pe M.G.psihic, n vederea oricarei tehnici de ngrijire;
-i redau ncrederea c aceast imobilitate, este o stare trectoare;
-la nevoie, o servesc la pat cu cele necesare;
-observ starea pacientei;
-explorez activitile recreative care i-ar putea produce plcere;
-analizez i stabilesc dac acestea sunt n concordan cu starea sa psihic i fizic;
-mpreun cu pacienta, planific activiti recreative;
-asigur mediul corespunztor i condiii optime pentru aceste activiti;
-la nevoie, amenajez camere de recreere: audiii muzicale, vizionri de filme, TV;
-o ajut s execute tehnici de relaxare i observ modul cum le realizeaz;
-apreciez impactul activitilor recreative asupra pacientei;
Dup 5 zile de spitalizare, se externeaz cu lehuzie fiziologic i urmtoarele recomandri:
- repaus fizic i sexual 6 sptmni;
- toaleta snilor zilnic;
- igiena local corespunztoare;
- evitarea traumatizarii regiunii genitale cu spunuri tari;
- alimentaie bogat n vitamine;
- evitarea aglomeraiilor i contactul cu persoanele bolnave;
- consult medical de specialitate dup 6 sptmni.
MODULUL 47. PUERICULTUR ,PEDIATRIE I NURSING SPECIFIC
NGRIJIREA NOU-NSCUTULUI I A SUGARULUI
Caractere antropometrice .Greutatea medie normal la natere este de 3.0003.500 g. Cei nscui cu o greutate ntre 2.500-3.000 g se numesc nou-nscui
subponderali. Sub greutatea de 2.500 g la natere se situeaz prematurii i
dismaturii (copii cu greutate mic pentru vrsta de sarcin la care au ajuns). Peste
4.000 g la natere se numesc fei gigani (macrosomi).
Lungimea este la natere n medie de 48-52 cm. Sub 47 de cm se situeaz
prematurii.
Perimetrele sau circumferinele corpului se msoar cu un centimetru-panglic (de
croitorie). Perimetrul cranian normal este n medie de 34 cm, cu 3 cm mai mare
dect cel toracic care msoar 31 cm. Aceasta este singura perioad de via cnd

diferena dintre cele dou perimetre este att de mare n favoarea celui cranian. n
decursul primului an de via aceast diferen se micoreaz treptat, astfel nct la
vrsta de 1 an cele dou perimetre devin egale. Ulterior perimetrul toracic va crete
mult mai rapid depindu-l considerabil pe cel cranian. Un perimetru cranian mrit
la natere sugereaz posibilitatea de hidrocefalie congenital ( acumularea de lichid
cefalo-rahidian n exces n cavitatea cranian) ca urmare a unor boli din perioada
intrauterin (toxoplasmoza congenital); un perimetru cranian prea mic semnific
microcefalie, simptom care prezint riscul unor tulburri neuropsihice ulterioare
(ntrziere psihomotorie, epilepsie). Un perimetru abdominal care depete pe cel
toracic poate indica exces de gaze n intestin (meteorism abdominal, balonare) sau
lichid n cavitatea peritoneal (ascit).
Lungimea total a capului este de din lungimea total a corpului. n decursul
anilor urmtori, acest raport se micoreaz treptat, astfel nct la vrsta adult
capul ajunge s reprezinte doar 1/8 din lungimea total a corpului.
Caractere morfologice i fiziologice . Culoarea pielii este la nceput roz sau
rocat. Prezena unor zone de cianoz are semnificaie patologic , la fel i
paloarea. Dup 2-3 zile de la natere, la aproximativ 75% din nou-nscui culoarea
pielii vireaz spre galben datorit apariiei icterului fiziologic alnou-nscutului, fr
s aib semnificaie de boal.
La natere pe piele se constat prezena unor depozite albe-glbui. Este vernix
caseosa, o substan gras depus pe tegumente i destul de aderent, care se
resoarbe singur n decurs de cteva zile.
Tot pe piele se constat existena, mai ales pe umeri i n regiunea dorsal a
toracelui, peri fini, care se numesc lanugo i se detaeaz singuri n urmtoarele
zile.
Tesutul celulo-adipos subcutanat nu este nc dezvoltat, cu excepia feei care
prezint bula de grsime i din aceast cauz este rotunjoar. Lipsa esutului gras
protector face ca nou nscutul s fie foarte sensibil la frig.
Sistemul limfatic nu este dezvoltat i deci ganglionii limfatici nu sunt n mod normal
palpabili la aceast vrst. Prezena ganglionilor are semnificaie patologic.
La craniu se constat c osificarea calotei este incomplet. Exist o zon moale, de
form rombic, cu dimensiunile 4x3 cm, situat pe linia median, ntre osul frontal
i cele dou oase parietale: este fontanela anterioar sau fontanela bregmatic. Ea
se nchide n mod normal dup vrsta de un an. n hidrocefalie fontanela este mult
mai mare; n microcefalie mult mai mic. Celelalte fontanele ale nou nscutului la
termen sntos sunt de obicei nchise la natere. Suturile dintre oasele calotei
craniene sunt i ele nchise n mod normal.
Unghiile nou nscutului la termen ajung pn la marginea falangetelor.
Pavilioanele urechilor au scheletul cartilaginos format. La biei testiculii sunt
cobori n scrot. La fetie labiile mari le acoper pe cele mici.
La aceast vrst exist reflexe care dispar n lunile urmtoare i nu mai reapar
dect n situaii patologice; sunt reflexele tranzitorii (arhaice) ale nou nscutului :
reflexul de supt;
reflexul de mbriare Moro-Freudenberg: la o excitaie
puternic, deschide larg braele n abducie apoi le apropie ntr-o micare ca de
mbriare;
reflexul de apucare (prehensiune); gdilat cu un deget n
podul palmei, nou nscutul nchide palma tinznd s apuce degetul care l excit;
reflexul de pire automat: inut de axile i proptit cu tlpile de
mas, nou nscutul tinde s schieze un pas mic;
reflexul de tripl retracie: ciupit uor de plant, nou nscutul
flecteaz coapsa, gamba i piciorul.
Absena sau asimetria acestor reflexe n perioada neonatal indic posibilitatea
unor leziuni ale sistemului nervos central. Persistena unora dintre ele peste vrsta
de 6-9 luni se observ n encefalopatiile cronice infantile .
PRIMELE NGIJIRI ACORDATE NOU- NSCUTULUI LA
TERMEN SNTOS
IMEDIAT DUP NATERE

1. Se ncepe cu dezobstruarea cilor respiratorii superioare. Aceasta se realizeaz


prin aspiraia fcut cu o sond Nelaton sau cu o sond din material plastic de
mrime adecvat. Captul distal al sondei se introduce n cavitatea bucal a nou
nscutului i se aspir coninutul din ea (secreii vaginale ptrunse n gura nou
nscutului, cheaguri de snge, lichid amniotic, suc gastric regurgitat); apoi se
mpinge sonda pn n faringe i se aspir i de acolo; n final se aspir coninutul
celor dou fose nazale. Aspiraia se poate face:
- fie prin conectarea sondei la un aspirator electric (sau la un aspirator cu jet de
aer) care lucreaz cu o presiune mic de aspiraie;
- fie cu gura. n acest caz, la captul unde se aspir trebuie pus o compres steril,
ca nu cumva coninutul sondei s ajung n gura persoanei care aspir. Se poate
intercala, ntre dou tuburi de cauciuc o pipet de sticl prevzut cu "capcan": o
bul care reine produsele aspirate.
2. Se penseaz cordonul ombilical cu dou pense Pean i se secioneaz ntre
acestea cu o foarfec. Pensarea are ca scop evitarea unei hemoragii, fie dinspre
mam, fie dinspre copil, deoarece cordonul ombilical conine vasele importante
care hrnesc ftul n timpul sarcinii: dou artere ombilicale i o ven ombilical.
3. Fiind astfel detaat de mam, nou nscutul este pus pe msua de ngrijiri
imediate, acoperit cu scutece sterile i situat sub o lamp radiant.
4. Urmeaz ligatura bontului ombilical, care se face cu a steril la circa 3-4 cm
distan de piele. Aceasta este o distan de siguran, necesar n cazul unei
hemoragii de cordon, dac trebuie fcut o ligatur suplimentar. Cu foarfeca se
secioneaz restul bontului de deasupra ligaturii, se tamponeaz suprafaa
secionat cu tinctur de iod i se completeaz ligatura n "dop de ampanie", prin
care se asigur o hemostaz complet.
5. Se face apoi curirea tegumentelor (acestea pot fi acoperite cu cheaguri de
snge, secreii, lichid amniotic). Se procedeaz cu blndee, folosind comprese
sterile nmuiate n ser fiziologic cldu, cu care se terge pielea fr a o freca pn
la iritare. Nu este necesar s se ndeprteze vernix caseosa, deoarece acesta are i
un rol protector i se va resorbi singur n zilele urmtoare.
6. Profilaxia oftalmiei gonococice este obligatorie i se face prin metoda Crede: se
instileaz din soluia de nitrat de argint 1% cte o pictur n fundurile de sac
conjunctivale. Acestea se pun n eviden prin tragerea pleoapelor (n sus cele
superioare, n jos cele inferioare).
Determinarea scorului Apgar
Acest scor stabilete starea funciilor mai importante ale organismului la natere. Se
determin la circa 1 minut dup expulzia ftului i se repet la 5 minute, paralel cu
manevrele de ngrijire imediat. Dac valorile constatate nu sunt satisfctoare,
scorul se repet din 5 n 5 minute, pn cnd nou nscutul i revine la normal.
Dup cum reiese din tabel scorul const din 5 criterii la care se acord note (2,1 i
0) n funcie de starea constatat la fiecare.
Scorul Apgar
Criteriul
Nota 2
Nota 1
Nota 0
Culoarea
Roz
Roz
dar
cu Cianoz
tegumentelor
cianoz
la generalizat
extremiti
sau paloare
Respiraia
Regulat, cu o Neregulat,
Absent
frecven
de rar
sau
circa 40/minut
supinoas
Reflexul
de Reacie
Schieaz
Nu are nici o
iritaie
(la general: NN ii numai
o reacie
introducerea
mic
toate grimas
de
sondei
de membrele,
nemulumire
aspiraie
n agitat
fosele nazale)
Tonusul
Tonus muscular i mic doar Nu se observ
muscular
i bun:
micri extremitile
nici o micare

motilitatea

active din toate


membrele
Btile cordului Clare, ritmice,
(constatate cu cu o frecven
stetoscopul)
de
120140/minut

(mini, degete,
picioare)
Asurzite,
Nu se percep
neregulate,
bti la cord
frecvent
sub
100/minut

Din nsumarea notelor rezult scorul care poate fi maximum 10 (stare funcional
foarte bun) i minimum 0 (moarte clinic, fr a exclude totui posibilitile de
resuscitare). Scorul Apgar normal trebuie s fie cel puin 8. Sub aceast valoare,
nou nscutul necesit ngrijiri speciale i determinarea repetat a scorului pn la
normalizarea sa.
ngrijiri acordate dup natere
1. Se face un examen clinic rapid dar complet al nou nscutului, pentru a depista
eventuale malformaii congenitale (osoase, cardiace, ale cavitii bucale, etc.)
2. Se face cntrirea, msurarea lungimii i a perimetrelor.
3.Se leag de mna nou-nscutului un cartona de identitate cu un numr
corespunznd cu cel dat mamei .
4. Se face pansamentul bontului ombilical cu comprese sterile crestate, nmuiate n
alcool de 700 i deasupra se trage o fa circular de susinere n jurul abdomenului
.n unele materniti bontul este lsat liber, s se usuce mai repede.
5. Se nfa nou nscutul n scutece sterile fcndu-i-se i o "glug" deoarece are
pr puin ca s-i protejeze capul i este dus fie n salonul de nou-nscui, fie n
camera (rezerva) unde va sta cu mama lui.
6. Se controleaz de cteva ori pansamentul ombilical, ca nu cumva s existe vreo
sngerare la nivelul ligaturii.
7. Se urmrete ca nou nscutul s urineze n cel mult o or de la natere.
Absena miciunilor poate nsemna o malformaie congenital pe cile urinare:
imperforaia uretrei, fistule ale vezicii urinare cu deschidere n organe nvecinate.
8. n decurs de maximum 24 de ore de la natere, nou nscutul trebuie s elimine
un scaun cu caractere speciale, numit meconiu. Acesta se prezint ca o mas
verzuie-negricioas i este alctuit din mucus, secreii interstinale, bil, epitelii
descuamate. Absena eliminrii de meconiu poate fi produs de o malformaie
congenital a tubului digestiv: stenoz intestinal, atrezie (lipsa formrii)
anorectal, imperforaie anal.
9. Se ntocmete foaia de observaie a nou nscutului, cu toate datele constatate,
cu scorul Apgar etc.
ngrijirile ulterioare din perioada neonatal
1. Zilnic, ct timp se afl n maternitate, nou nscutului va fi examinat clinic, i se
va controla temperatura, va fi cntrit, se vor nota scaunele, toate datele fiind
nregistrate n foaia de observaie i graficul anexat acesteia.
2. Pansamentul ombilical (dac a fost pansat) se schimb zilnic, iar pentru fixarea
lui se folosete tot fa circular.
3. Nou nscutul va fi splat dup fiecare scaun n regiunea ano-perineal i uns cu
un unguent protector (sau chiar cu ulei fiert i apoi rcit) pentru a se preveni
apariia eritemului fesier (zon roie iritativ, produs de scaune numeroase i
acide). Prima baie general se va face ns de abia la 24 de ore dup detaarea
bontului ombilical.
4. n primele zile de via se face vaccinarea mpotriva hepatitei acute virale tip B
(vaccin Engerix).
5. nainte de externarea din maternitate se face vaccinarea B.C.G. (bacil CalmetteGuerin) mpotriva tuberculozei.
Alimentaia nou nscutului la termen sntos
Fiind vorba de un nou nscut fr probleme, alimentaia se ncepe precoce, la 3-6
ore dup natere. Exist mai multe alternative, n funcie de mam i de
posibilitile ei.

a) Alimentaia ideal la aceast vrst este cea natural, adic cu lapte matern
exclusiv. Dac mama poate alpta direct, NN va fi pus la sn i va suge singur. Dac
nu poate alpta direct se va mulge cu pompia ntr-o can steril i va hrni copilul
cu linguria.
Pentru suptul direct sunt dou posibiliti:
s fie pus la sn din 3 n 3 ore, n total 7-8 supturi n 24 h;
s fie pus la sn ori de cte ori NN ip i vrea s sug.
i ntr-un caz i n cellalt, durata supturilor va fi progresiv, ncepnd cu 1-2
minute n prima zi i crescnd treptat, astfel nct la o sptmn un supt s dureze
15-20 minute. Trebuie s se dea dintr-un singur sn la fiecare supt i s se schimbe
cu cellalt sn la suptul urmtor, astfel nct s fie stimulat secreia lactat la
ambii i s nu se produc iritaia vreunuia din ei. nainte de fiecare supt, mama i
va spla snul cu ap i spun i apoi l va clti i terge bine.
n cazul cnd nu se poate pune nou nscutul la sn s sug, el va fi alimentat cu
linguria. Cantitatea de lapte matern administrat va crete progresiv de la o zi la
alta, potrivit unei formule valabil pentru primele 8 -10 zile de via i anume:
Lz = (z 1) x 70 sau 80
n aceast formul:
Lz = cantitatea de lapte matern in ml. necesar n ziua z (de la I-a la a VIII-X-a zi de
la natere)
70 = coeficient pentru nou nscutul cu greutatea la natere sub 3.250 g
80 = coeficient folosit pentru nou nscutul cu greutatea la natere peste 3.250 g
Cantitatea total astfel aflat se mparte la 7 mese, la cte 3 ore interval.
b) Dac mama nu are deloc lapte pentru nou nscut se poate institui alimentaia
artificial, adic exclusiv cu alte tipuri de lapte n afara celui matern. Pentru
perioada neo-natal sunt indicate:
- preparate industriale de lapte adaptat: Similac, Humana 1;
- preparate industriale de lapte semiadaptat: Milupa Milumil, Milupa Aptamil,
Morinaga, Bebelac nr.1, Nan, Snow, Sunny Baby.
Toate aceste produse au cte o mensur de plastic n ambalaj, se reconstituie n
ap fiart i rcit, fr nici un alt adaos, conform instruciunilor de pe etichet.
Numrul de mese este de 6 7 n 24 ore, iar cantitatea zilnic este de 150-200
ml/kgcorp.
Mai poate fi utilizat laptele praf integral (tip Raru) ns preparat ntr-o concentraie
mai slab i anume 8% i cu un adaos de 5% zahr. Deci pentru o porie de 200 g
se folosesc 190 ml ap fiart i rcit, 3 lingurie cu vrf de praf de lapte (cca 15 g)
i 2 lingurie rase de zahr (10 g).
Laptele de vac nu este indicat la aceast vrst. Dac ns nu exist alta
posibilitate, se va utiliza lapte de vac bine fiert, diluat cu ceai i zaharat 5 g%.
n aceste dou ultime situaii, numrul de mese este de 7 n 24 ore iar cantitatea
zilnic de lapte diluat este de 150-180 ml/kgcorp.
Incidentele fiziologice din perioada de acomodare a nou nscutului
n perioada de trecere de la viaa intrauterin la viaa extrauterin au loc o serie de
modificri adaptative ale organismului nou nscutului. Ele trebuie cunoscute
pentru a nu fi interpretate ca fenomene patologice ci ca fenomene fiziologice, fr
vreo implicaie nociv pentru copil.
a)
INVOLUIA BONTULUI OMBILICAL este datorat
uscrii treptate a acestuia (mumificare, necroz aseptic) deoarece nu este
vascularizat. Bontul devine negru, dur, ncepe s se separe de piele i n final se
detaeaz n ziua 7-10 de la natere. Nu este permis s se exercite nici un fel de
traciuni asupra lui deoarece se desprinde singur. Pn la desprindere va fi pansat
zilnic cu comprese sterile n alcool de 70 0 (dac s-a utilizat procedeul cu
pansament). Dup cderea bontului, la 24 de ore, cnd plaga a nceput s se
epitelieze, urmeaz prima baie general.
b)
SCDEREA FIZIOLOGIC N GREUTATE se produce

din cauza eliminrii meconiului acumulat n intestin i a aportului alimentar redus


din primele zile. Nou nscutul scade n greutate pn n ziua a 4-5-a de la natere,
pierznd 5-10% din greutatea iniial ( dac la natere a avut 3.000 g, ajunge la
2.850-2.700 g). O zi-dou greutatea rmne constant, apoi ncepe s creasc,
ajungnd n ziua a 8-10-a la greutatea de la natere. De la aceast dat crete zilnic
n mod constant, ctignd n prima lun 750 g.
c)
ICTERUL FIZIOLOGIC apare la 2-3 zile de la natere,
manifestndu-se prin coloraia galben a pielii, fr ca mucoasele s fie icterice.
Este un icter cu hiperbilirubinemie indirect (neconjugat), datorit hemolizei
fiziologice din primele zile, dar mai ales unui deficit tranzitoriu al enzimei hepatice
numit glicuronil-transferaza. Aceast enzim are rolul de a conjuga bilirubina
indirect din ser, transformnd-o n bilirubin direct (conjugat). Absena ei
temporar mpiedic acest proces. Icterul fiziologic nu este nsoit de tulburri
digestive, urina i scaunele sunt normal colorate, ficatul i splina sunt n limite
normale. Nu necesit investigaii, nici tratament. Durata medie este de o
sptmn, dup care regreseaz spontan. Durata maxim admis pentru icter
fiziologic este de 21 zile. Peste acest termen, icterul este considerat patologic i
necesit investigaii, diagnostic diferenial i tratament.
d)
CRIZA GENITAL a nou nscutului este produs de hormonii
materni care au ajuns n circulaia fetal n ultima perioad a vieii intrauterine. La
biei se manifest prin tumefierea testiculelor i mic hidrocel , iar la fetie printr-o
secreie vaginal rozat, n cantitate mic. La ambele sexe are lor o tumefacie a
snilor nsoit de cte o pictur de secreie. Snii nu trebuie stori n nici un caz.
Nu este necesar tratament.
e)
ERITEMUL ALERGIC al nou nscutului const ntr-o erupie
maculopapuloas care apare pe piele n prima sau a doua zi de la natere. Este
datorit albuminelor plancentare ajunse n sngele fetal. Nu necesit tratament.
f)
FEBRA TRANZITORIE a nou nscutului este o ascensiune termic
pn la 38 grade Celsius, de scurt durat, produs de hidratarea redus din
primele zile de via. Neavnd cauz infecioas nu necesit tratament
medicamentos, ci numai un adaos suplimentar de ceai slab zaharat sau soluie
glucoz 5% pe cale oral, sub care temperatura corporal revine la normal.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ACORDAREA NGRIJIRILOR NECESARE
NOU-NSCUTULUI SNTOS
Asistentei medicale i revin sarcini multiple n acest moment, att de important n
viaa unei familii.
1. Pregtirea tuturor materialelor i instrumentarului necesar pentru primirea i
ngrijirea nou- nscutului:
aleze sterile pentru acoperirea msuei unde se acord
primele ngrijiri;
lamp iradiant deasupra msuei, pentru a asigura
nclzirea nou nscutului i o bun vizibilitate asupra lui;
pense Pean i Kocher, foarfeci, a steril;
comprese sterile i fei;
alcool de 700 i tinctur de iod sau betatin;
ser fiziologic steril;
soluie de nitrat de argint 1% pentru profilaxia oftalmiei
gonococice;
cntar pentru sugari, pediometru, centimetru-panglic, ceas
cu secundar;
tvie renale;
eprubete pentru recoltarea eventual a unor probe de snge
de la mam sau de la nou nscut;
mnui chirurgicale;
seringi de unic folosin de diferite mrimi cu ace de unic
folosin;

scutece sterile pentru nfarea nou nscutului;


formulare pentru foaia de observaie a nou nscutului (se
completeaz ulterior de ctre medic sau asistenta medical)
plcue de carton sau din material plastic cu numere pentru
identificarea nou nscutului.
2. Efectuarea unor manevre:
pensarea, secionarea i ligatura cordonului ombilical;
ulterior pansarea lui cu comprese sterile;
curirea tegumentelor nou nscutului;
cntrirea i msurtorile menionate;
nfarea nou nscutului dup terminarea ngrijirilor imediate;
transportul nou nscutului n salon.
3. Sarcini n supravegherea nou nscutului:
controlul pansamentului i al ligaturii ombilicale;
controlul primei miciuni i al eliminrii de meconiu;
n zilele urmtoare: toaleta regiunii perianale a nou nscutului,
schimbarea zilnic a pansamentului ombilical, msurarea temperaturii i greutii
corporale i notarea lor n graficul foii de observaie;
urmrirea modului cum se desfoar alimentaia la sn sau
cu biberonul (linguria) a nou nscutului.
4.Educaia pentru mame :
va arta mamelor (mai ales celor primipare) poziia corect
pentru alptare: n primele zile ale luziei, culcat; ulterior pe un scaun innd unul
din picioare sprijinit pe un scunel pentru a pstra o poziie ct mai comod. De
subliniat pericolul pe care l reprezint o mam care adoarme cu sugarul alturi,
riscnd s se ntoarc peste el i s-l asfixieze
va indica regulile de igien a snului, durata corect a
alptrii;
dac este cazul, va arta cum se procedeaz pentru
mulgerea laptelui i administrarea lui cu biberonul sau cu linguria.
5. Sarcini profilactice: efectuarea vaccinrii mpotriva
hepatitei acute virale tip B i a vaccinrii BCG.
NGRIJIREA NOU-NSCUILOR CU RISC CRESCUT
Din aceast categorie fac parte nou-nscuii care fr a fi propriu-zis bolnavi, sunt
mai vulnerabili din cauza unor particulariti genetice, morfofuncionale sau de
desfurare a sarcinii, fiind predispui mai uor la o evoluie nefavorabil i chiar la
unele mbolnviri. Exist:
a) Riscuri legate de starea mamei:
vrsta naintat a mamei: risc de boala Langdon-Down
(trisomia 21);
rubeola contactat n primul trimestru de sarcin: risc de
cardiopatie congenital, surditate, tulburri oculare sau neuropsihice;
mam cu diabet zaharat: risc de boala membranelor hialine.
b) Riscuri legate de desfurarea sarcinii:
- sarcin toxic, disgravidii, prematuritate;
sarcina gemelar: anemia unuia dintre fei, care se
comport ca geamn transfuzor, cellalt cu eritrocite i Hb normal fiind geamnul
transfuzat.
c)
Riscuri legate de actul obstetrical cu natere prelungit,
laborioas, cu administrarea de analgezice mamei: risc de hipoxie neonatal
(encefalopatia hipoxic-ischemic a nou nscutului), de oc neo-natal.
d)
Riscuri legate de starea nou-nscutului:
scor Apgar mic: risc de encefalopatie hipoxic - ischemic,
de hemoragie cerebro-meningeal;
prematuritate: risc de crize de apnee i cianoz, de boala
membranelor hialine;

dismaturitate (nou nscutul cu greutatea mic pentru vrsta


gestaional , nscut la termen sau n apropierea termenului dar cu greutatea la
natere egal sau sub 2.500 g): risc de hipoglicemie, hipocalcemie, policitemie;
postmaturitate (sarcin cu durata peste 42 sptmni): risc
de encefalopatie hipoxic-ischemic, de aspiraie de meconiu, de fracturi
obstetricale, de paralizie a plexului brahial, de hipoglicemie, de policitemie.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA NOU NSCUTULUI CU RISC
CRESCUT
innd seama de numeroasele categorii care ofer riscuri pentru un nou nscut
precum i de diversitatea acestor riscuri, nu se poate stabili o atitudine unic de
ngrijire. Exist totui o msur comun pentru prevenirea transformrii riscurilor n
boli ca i pentru depistarea precoce a acestora: supravegherea continu i atent a
acestor nou-nscui pentru a surprinde cele mai precoce manifestri. Mai mult
dect att: mamele pot fi instruite i pregtite s sesizeze chiar ele apariia unor
fenomene anormale la copii i s le transmit imediat personalului medico-sanitar.
Manifestrile care trebuie s atrag atenia asistentei medicale sau unei mame
instruite n acest sens sunt:
apariia cianozei n jurul gurii i nasului i la extremiti
(unghii);
modificri ale ritmului respirator;
rcirea extremitilor sau hipotermia (scderea temperaturii
corporale sub 360);
paloarea tegumentelor i a mucoaselor (conjunctive, buze);
absena micrilor sau diminuarea lor vizibil la un
membru;
micri anormale: contracii musculare repetate
generalizate sau la un singur membru;
lipsa reactivitii minime la excitaii exterioare;
fixitatea privirii;
sughi repetat, prelungit;
ipete i semne de suferin la mobilizri minime;
vrsturi repetate.
NGRIJIREA PREMATURULUI
Prematurul este nou-nscutul dintr-o sarcin care a durat mai puin de 37
sptmni. Prin convenie, deoarece uneori vrsta gestaional nu poate fi
determinat cu exactitate, se admite ca fiind prematur, nou-nscutul care are la
natere greutatea egal cu sau sub 2.500 g i lungimea sub 47 cm.
Dismatur este copilul cu greutatea mic pentru vrsta gestaional, nou-nscut
dintr-o sarcin dus pn la termen sau n apropierea termenului dar cu greutatea
egal cu sau sub 2.500 g la natere i lungimea depete 47 cm.
Clasificarea prematuritii
Prematuritate gradul I sau uoar : copilul are la natere greutatea 2.500-2.000 g.
Prematuritate gradul II sau medie : greutatea la natere este ntre 2.000-1.500 g.
Prematuritate gradul III sau grav : greutatea la natere este ntre 1.500-1.000 g.
Prematuritate gradul IV : greutatea la natere sub 1.000 g.
Cauzele prematuritii se clasific n 4 mari grupe:
1. Cauze mecanice, de pe urma crora se nasc prematuri "sntoi", fiind vorba
doar de ntreruperea nainte de termen a sarcinii.
a) Cauze mecanice materne:
excitabilitate uterin crescut;
diferite traumatisme suferite de mam: trepidaii, czturi,
lovituri, eforturi fizice raporturi sexuale n ultimele luni de sarcin, intervenii
chirurgicale pe abdomen;
traumatisme psihice: conflicte familiale, "sperietur";
afeciuni locale ale uterului i anexelor: hipoplazie uterin,

versiune a uterului, fibromioame sau alte tumori uterine, endometrioz,


metroanexite i sechelele lor.
b) Cauze mecanice anexiale: hidramnios; deslipire prematur a placentei; anomalii
ale cordonului ombilical (implantare vicioas,
compresiuni); placenta praevia; apoplexie uteroplacentar; ruperea precoce a
membranelor.
c) Cauze mecanice ovulare (fetale): sarcina gemelara; prezentaie transvers a
ftului; unele malformaii congenitale ale ftului.
2. Cauze morbide, de pe urma crora rezult prematuri suferinzi i dismaturi:
a)
Cauze morbide materne:
boli infecioase acute: gripa, hepatita acut viral,
scarlatina, rujeola, febra tifoid, septicemia, rubeola, toxoplasmoza, pneumoniile;
boli infecioase cronice: tuberculoza, sifilisul, malaria,SIDA;
boli interne: insuficiena cardiac, ciroza hepatic, ictere de
diferite etiologii, cancere cu diferite localizri i de diferite tipuri, anemii diverse,
leucemii, glomerulonefrita acut difuz, insuficiena renal;
boli endocrine: hipertiroidismul; metroragii endocrine;
boli obstetricale: disgravidiile (sarcin toxic), metroragii
de diferite cauze, bazin cu conformaie vicioas.
Intoxicaii cronice i toxicomanii: alcoolism, tabagism,
saturnism (intoxicaia cronic cu plumb), morfinomanie, cocainomanie i alte
consumuri de droguri.
b)
Cauze morbide anexiale: leziuni degenerative placentare; infarcte
placentare.
c)
Cauze morbide fetale: nanism intrauterin; trisomie 21 (boala
Langdon Down), trisomie 18 (sindrom Edwards).
3. Cauze careniale, de pe urma crora se nasc mai ales dismaturi:
starea de subnutriie a mamei; carene proteice;
hipo- i avitaminoze materne;
surmenaj.
4. Cauze de mediu, care au rol favorizant i nu determinant al prematuritii i
dismaturitii:
nivel economic sczut al familiei;
grad de cultur redus;
igien deficitar;
ambian familial nefavorabil;
locuin insalubr;
nelegitimitatea copilului.
Caractere morfologice.Pielea este roiatic, subire; prin grosimea ei se vd
venele superficiale.
esutul celulo-adipos subcutanat este absent n totalitate, inclusiv bula de grsime
a obrajilor. Din aceast cauz faa are forma unui triunghi cu vrful n jos, brbia
este ascuit, fruntea ncreit aproape zbrcit.
La craniu fontanela anterioar este larg deschis. Apare ns i alt fontanel
deschis, situat ntre oasele parietale i occipital. Aceasta are forma triunghiular
i se numete fontanela posterioar sau lambdoid. Unghiile nu ajung la marginea
falangelor. Pavilioanele urechilor nu au scheletul cartilaginos format i, din cauza
structurii membranoase, nu au reliefurile ntlnite la adult i sunt uor pliabile,
revenindu-i foarte lent.
La biei testiculele nu sunt coborte n scrot. La fetie, labiile mari nu ajung s le
acopere pe cele mici. Prematurii prezint frecvent hernii (hernie ombilical, hernii
inghinale).
Marile deficiene funcionale ale prematurilor
Naterea nainte de termen are drept consecine deficite n apariia i maturizarea
unor funcii importante.
Deficienele funcionale ale aparatului respirator:

ventilaia pulmonar redus


ceea ce nseamn o oxigenare
defectuoas a esuturilor i organelor;
lipsa de maturitate a centrilor respiratori bulbo-pontini,
ceea ce duce adesea, la prematurii gravi, la ntreruperea respiraiei (crize de apnee
i cianoz) care le poate pune n pericol viaa;
deficitul de surfactant, substana care cptuete pereii
alveolari i asigur forma sferic a alveolelor pulmonare, mpiedicnd colabarea lor.
n absena surfactantului, alveolele pulmonare se pot colaba, rezultnd n plmni
zone neaerate (atelectazie pulmonar), unde se pot grefa cu uurin infecii
bacteriene;
absena reflexului de tuse face ca lichidele i corpii strini
aspirai n cile respiratorii s nu poat fi eliminate, ceea ce poate duce la asfixie
sau la bronhopneumonie de aspiraie.
Deficienele funcionale ale aparatului cardiovascular:
tensiunea arterial cu tendina de scdere: face uor colaps
vascular, stare de oc;
fragilitate capilar: face uor hemoragii.
Deficienele funcionale ale aparatului digestiv:
reflex de supt slab, la prematurii gravi chiar absent;
reflex de deglutiie defectuos la prematurii gravi
chiar absent;
capacitate gastric redus
toleran sczut la lipide
Deficienele de termoreglare:
lipsa esutului adipos protector, lipsa activitii musculare i
suprafaa corporal relativ mare pentru o greutate att de mic, l fac pe prematur
foarte vulnerabil la frig;
lipsa transpiraiei i a altor mecanisme de termoliz sl face sensibil
la supranclzire;
lipsa de dezvoltare a centrilor termici din hipotalamus determin o
termolabilitate a prematurului;
Deficienele imunitare l fac pe prematur foarte vulnerabil n faa infeciilor prin :
absena sistemului limfatic;
absena anticorpilor prin incapacitate de sintez a lor;
lipsa complementului seric (grup de factori care particip la
reaciile antigen-anticorp i pot distruge un antigen strin ptruns n corp);
activitate fagocitar redus a leucocitelor.
NGRIJIRILE SPECIALE NECESARE PREMATURILOR
n afara primelor ngrijiri necesare imediat dup natere, valabile pentru toate
categoriile de nou nscui , exist o serie de msuri speciale de ngrijire care se
acord prematurilor, n special celor gravi. Aceste msuri tind s supleeze marile
deficiene funcionale, care pot pune n pericol viaa prematurului.
Trebuie ca prematurii s aib un salon special al lor, cu personal sanitar degrevat de
alte atribuii. Vor exista halate separate pentru accesul n salon, iar portul unei
mti pe fa este obligatoriu pentru toate persoanele care vin n contact cu
prematurii, chiar dac sunt perfect sntoase.
ngrijirea corect a unui prematur grav se face prin instalarea lui ntr-un incubator
conectat la reeaua electric i la o surs de oxigen. Incubatorul asigur astfel:
1. Izolare fa de mediul ambiant i deci fa de ncrctura bacterian care poate
exista n ncpere. Manipularea prematurului se poate face fr ridicarea capacului
incubatorului, deoarece exist dou ferestre mici, rotunde (ca hublourile) n
peretele lateral al capotei. Deschiderea lor permite introducerea minilor pentru
manevre.
2. Observarea permanent a prematurului, deoarece acesta poate fi aezat complet
dezbrcat n incubator, la temperatura de 36 37 grade C. Se pot urmri astfel

micrile respiratorii, culoarea tegumentelor, eventualele contracturi ale


membrelor.
3. Meninerea unei temperaturi optime, necesar prematurului reglat i controlat
printr-un termometru fixat n interiorul incubatorului.
4. Umiditatea din interiorul incubatorului este reglabil .Prematurul are nevoie de o
umiditate foarte ridicat (70-80%), n lipsa acesteia apar dificulti n respiraie prin
uscciunea mucoaselor.
5. Oxigenarea se realizeaz n incubator de la o surs de oxigen; nu este permis o
concentraie mai mare de 40%, timp de prea multe ore, existnd riscul apariiei
unei boli de ochi (fibroplazia retrolental, retinopatia prematurului) care poate duce
la pierderea vederii.
6. Eliminarea bioxidului de carbon produs prin expiraia prematurului se face prin
nite orificii mici, situate la baza capotei incubatorului.
7. Exist incubatoare computerizate unde, prin intermediul unor senzori fixai pe
pielea prematurului, se afieaz permanent pe un monitor: temperatura corporal a
copilului , frecvena respiratorie, alura ventricular, traseul ECG, saturaia sngelui
n oxigen .
Alimentaia prematurilor
Trebuie s in seama de marile deficiene funcionale ale aparatului digestiv,
astfel:
- la prematurii care au reflex de supt destul de puternic (prematurii de gradul I)
alimentaia se poate realiza prin supt la sn sau la biberon;
- la prematurii care nu au reflexul de supt suficient de format dar pot nghii
(prematurii de gradul II), se folosete alimentaia cu linguria sau cu pipeta;
- la prematurii care nu au nici putere s sug, nici reflex de deglutiie, alimentaia
se face prin gavaj cu sond "a demeure" (care rmne pe loc). Sonda de polietilen,
avnd un cpcel pentru nchidere la partea superioar, se introduce prin nas, fiind
umezit n prealabil cu ser fiziologic. Ea trebuie s alunece pe peretele posterior al
faringelui pentru ca s nu intre n laringe . Adncimea de ptrundere a sondei,
pentru a ajunge n stomac, trebuie s fie egal cu distana de la glabel (articulaia
dintre oasele nazale i osul frontal) pn la apendicele xifoid (situat la extremitatea
inferioar a sternului) plus nc 3-4 cm. Sonda se solidarizeaz de obraz cu o fie
de leucoplast. Cantitatea de lapte calculat pentru o mas se introduce cu seringa,
treptat, prin sond. La sfrit se introduce puin soluie glucoz 5% pentru a nu
rmne lapte pe pereii sondei i se pune cpcelul ca s nu regurgiteze din lapte
napoi n afar. La 24-48 de ore se schimb sonda i nara pe care a fost introdus,
pentru ca s nu se produc ulceraii ale mucoasei nazale.
Alimentaia prematurilor ncepe la 6-12 ore de la natere cu administrarea de
soluie de glucoz 5% cu linguria, cu pipeta sau pe sonda . Dup alte 6-12 ore se
trece la alimentaia propriu-zis, cu lapte. Laptele ideal l reprezint cel matern.
Numai n lipsa lui se vor utiliza alte preparate, dintre care menionm ca fiind
indicate la prematuri: Similac (preparat industrial adaptat); Pregalia (produs
destinat special prematurilor); Prebeba; Preaptamil; Robolact (toate cu indicaie
pentru prematuri).
Numrul de mese va fi pentru un prematur de gradul I sau II de 7-8 n 24 ore, la
cte 3 ore interval. Un prematur de gradul III sau IV primete 10 mese n 24 ore, la
cte 2 ore interval.
Cantitatea total de lapte necesar pentru o zi la un prematur se calculeaz dup
urmtoarea formul valabil n primele 10-15 zile de via:
Cv = 0,02 x V x G formul n care:
Cv = cantitatea de lapte necesar n ziua V de via, exprimat n grame;
V = ziua de via (vrsta n zile)
G = greutatea la natere exprimat n grame.
Cantitatea obinut se mparte n mod egal la numrul de mese.
Exemplu: un prematur nscut cu 2.000 g, cu reflex de supt insuficient dar cu o
deglutiie bun, va primi n a 8-a zi de via o cantitate total de lapte de 0,02 x 8

x 2.000 = 320 g. Aceast cantitate se mparte la 8 mese la cte 3 ore interval,


revenind la fiecare mas 40 g, administrate cu linguria sau cu pipeta.
Complicaiile prematuritii
Prematurii, categorie de nou nscui cu risc crescut, pot crea adevrate surprize
n evoluia lor, prin apariia brusc sau treptat a unor tulburri care trebuie
cunoscute.
1. Crizele de apnee i cianoz apar n special la prematurii gravi. Se caracterizeaz
prin oprirea complet a respiraiei, oprire care poate dura de la cteva secunde
pn la un minut i care este insoit de cianoza feei i extremitilor. Crizele pot
aprea spontan sau pot fi declanate de alimentaie sau de o manevrare mai brusc
a copilului; pot fi ns revelatoare pentru o infecie respiratorie sau o hemoragie
cerebro-meningeal. De regul, respiraia se reia spontan dar, dac este o cauz
organic, criza se poate solda cu moartea prematurului. Tratamentul de urgen
const din uoare stimulri (excitaii) tactile pe tegumente; oxigen pe masc,
administrat cu o Fi (fracie inspiratorie, care se stabilete prin calculator) sub 0,40;
Miofilin 5 mg i.v., urmat apoi la cte 6 ore de doza de ntreinere de 1 mg/kgcorp;
eventual cofein s.c. n final, dac manevrele eueaz, ventilaie mecanic.
2. Hemoragia cerebro-meningeal este datorit fragilitii capilare a prematurilor ,
dar i traumatismului obstretical , la care se asociaz hipoxia fetal ce nsoete o
natere prelungit i laborioas. Se poate manifesta sub dou forme:
a) hemoragia cerebro-meningeal precoce, la care manifestrile apar chiar de la
natere: ntrziere n declanarea primei respiraii, tip de asfixie alb sau asfixie
albastr, cu Apgar foarte sczut ;
b) hemoragia cerebro-meningeal tardiv, la care tulburrile apar dup un interval
liber de cteva ore sau chiar zile dup natere. Manifestrile acestei forme sunt:
convulsii (contracturi musculare involuntare) de diferite
tipuri;
stare de hipertonie sau hipotonie a musculaturii;
paralizii ale membrelor sau ale nervilor cranieni (paralizie
facial, paralizii ale globilor oculari);
dispariia reflexelor arhaice;
crize de apnee i cianoz sau alte tulburri respiratorii;
stare de com (dispariia complet a sensibilitii, a
reactivitii i a motilitii voluntare);
febr fr a exista vreo infecie.
Pentru confirmarea diagnosticului de hemoragie cerebro-meningeal sunt necesare
unele investigaii i anume;
puncia lombar care poate extrage lichid cefalorahidian sanguinolent sau xantocrom (glbui). La microscop se constat prezena
de numeroase hematii vechi, modificate;
echografia transfontanelar d date imagistice despre
focarul hemoragic;
tomografia computerizat (CT) este cel mai sigur examen,
artnd sediul i mrimea focarului hemoragic endocranian.
Tratamentul hemoragiei cerebro-meningeale a prematurului este complex i dificil,
cu rezultate nesigure. El const din:
a) asigurarea funciilor vitale (respiraie, activitate cardiac) cu monitorizarea lor i ,
la nevoie , instituirea ventilaiei mecanice;
b) montarea unei linii de perfuzie endovenoas continu pentru hidratare i nutriie
endovenoas total. Se administreaz soluie glucoz 5% si 10%, soluii electrolitice
(de clorur de sodiu, clorur de potasiu, bicarbonat de sodiu), soluii de aminoacizi,
soluie de albumin uman;
c) medicaie hemostatic: Adrenostazin i Etamsilat i.v., plasm proaspt
congelat n perfuzie;
d) Manitol soluie 10% i.v. pentru combaterea edemului cerebral care nsoete de
regul focarul hemoragic;

e) corticosteroizi: hemisusccinat de hidrocortizon i.v. n perioada iniial, apoi


prednison per os;
f) combaterea convulsiilor cu Diazepam i.v.;
g) n cazul formrii unui hematom endocranian poate fi necesar intervenia
neurochirurgical pentru abordarea i evacuarea lui;
h) antibiotice pentru protejare mpotriva infeciilor intercurente care complic boala.
3. Boala membranelor hialine (detresa respiratorie) const n formarea unei
membrane care cptuete bronhiile terminale i alveolele pulmonare, mpiedicnd
schimburile gazoase Rezult o insuficien respiratorie acut prin tulburarea
difuziunii gazelor. Cauza principal o reprezint deficitul de surfactant, deficit
caracteristic prematurului, dar boala are i cauze favorizante: hipotermia, hipoxia,
acidoza.
Manifestrile bolii ncep la 2-4 ore de la natere i constau n dispnee cu polipnee,
cianoz , chiar dac prematurul respir n atmosfer de oxigen pur , alterarea strii
generale. Letalitatea este ridicat. Tratamentul este de urgen i const din:
instilarea n trahee de surfactant natural sau sintetic. Acesta reprezint
tratamentul substitutiv, adic de nlocuire a substanei care este deficitar;
- oxigen pe masc sau prin cateter endonazal;
- perfuzii cu soluie glucoz 5% i 10% i cu soluie de bicarbonat de sodiu
(mpotriva acidozei care nsoete boala).
- nutriie endovenoas total cu soluii de aminoacizi i albumin uman;
- n caz de anemie, transfuzii cu concentrat eritrocitar izogrup, izo-Rh;
- antibiotice de protecie mpotriva suprainfectrii bacteriene;
- n caz de eec, se instituie ventilaie mecanic;
- pe toat durata bolii se menine monitorizarea gazelor sanguine, n funcie de
care se ajusteaz administrarea oxigenului: presiunea parial arterial a
oxigenului, saturaia sngelui n oxigen, presiunea parial arterial a bioxidului de
carbon, pH-ul sanguin.
4. Anemia prematurului este datorat n principal zestrei reduse de fier cu care
acesta vine pe lume, dar n apariia ei mai intervin i alte mecanisme. Este totui n
primul rnd o anemie carenial feripriv, n care cea mai sczut este hemoglobina
sanguin. Se instaleaz la cteva sptmni de la natere i se manifest prin
paloare, polipnee fr vreo cauz pulmonar, lipsa creterii n greutate, tahicardie,
anorexie . Profilaxia i tratamentul constau n administrarea precoce de fier pe cale
oral, ncepnd de la vrsta de o lun, utiliznd una din urmtoarele soluii:
- picturi din soluia de Ferrum Haussmann care conine complex polimaltozat de
hidroxid de fier;
- picturi de fiole care conine gluconat feros + gluconat de mangan + gluconat de
cupru;
- picturi din soluia de Fer-sol care conine citrat de fier colin.
Nu se dau la vrste att de mici siropuri, capsule sau drajeuri cu fier.
Dozele se calculeaz astfel nct s revin 5 mg/kgcorp/zi de fier elementar.
Picturile se administreaz ntr-o linguri de lapte, naintea meselor, iar cantitatea
din ntreaga zi va fi fracionat n 3 prize. n caz de vrsturi, diaree sau semne care
indic apariia de colici abdominale intense dup preparatul de fier, administrarea
acestuia se suspend. Se recomand asocierea i cu vitamina C, care se va da din
fiole i anume cte 1-2 ml, tot ntr-o linguri de lapte. n anumite cazuri poate fi
necesar i vitamina E.
Formele mai grave de anemie au uneori indicaie de tratament cu eritropoietin
uman recombinant (rHuEpo) care se administreaz s.c. sau i.v. n doza de 400
u/kgcorp de 3 ori pe sptmn.
Formele cele mai severe, n care hemoglobina sanguin scade sub 6g/dl, necesit
transfuzii cu concentrat eritrocitar n doza total de 10-15 ml. Aceast doz se
introduce ns fracionat, n ritm de 2-3 ml/kgcorp/or.
5. Rahitismul carenial se manifest mai devreme la prematuri dect la nou-nscuii
la termen, prin apariia la 1-2 luni a cranio-tabesului (nmuierea oaselor calotei
craniene n zona parieto-occipital). Profilaxia rahitismului carenial trebuie s fie

precoce, din primele sptmni de la natere. Vitamina D se administreaz sub


forma de picturi din soluii sau de comprimate bine frmate (pot fi diverse
preparate: Sterogyl, Vigantol, Vigantolette). Acestea se dau ntr-o linguri de lapte
i doza se calculeaz astfel nct s revin 400 u/kgcorp/zi. Administrarea se face n
fiecare zi, dar se ntrerupe dac apar vrsturi sau diaree.
6. Fibroplazia retrolental (retinopatia prematurului) este o afeciune ocular care
duce la dezlipirea de retin i la cecitate (orbire) complet. Se datoreaz mai multor
factori printre care hiperoxia (supradozarea oxigenului administrat). Profilaxia bolii
const n supravegherea permanent a concentraiei oxigenului din incubator i
administrare de vitamina E. Tratamentul bolii odat constituite este de specialitate,
cu folosirea laserului.
7. Pneumonia interstiial plasmocelular este denumit astfel din cauza apariiei n
interstiiul pulmonar a numeroase plasmocite. Este produs de un protozoar parazit,
Pneumocystis carinii, care se grefeaz pe organismele cu rezisten antiinfecioas
sczut . Boala are o incubaie de cteva sptmni, astfel nct nu apare imediat
dup natere, ci uneori dup vrsta de 3-4 luni. Se manifest prin dispnee intens
cu polipnee uneori peste 100 respiraii/minut, tiraj intercostal, supra - i substernal,
cianoz perioronazal, bti ale aripioarelor nazale. De notat c tusea este foarte
rar, iar febra lipsete. Diagnosticul este uneori dificil, examenul radiologic
pulmonar necaracteristic i doar decelarea parazitului n exsudatul traheal permite
afirmarea cu certitudine a etiologiei .Boala are mortalitate ridicat. Tratamentul se
face fie cu cotrimoxazol (trimetoprim + sulfametoxazol, preparatul romnesc are
denumirea Tagremin), fie cu pentamidin (Lomidin) sub forma injectabil.
8. Infecia cu Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic) este posibil prin
contaminare n incubator, din barbotoarele pentru oxigen, de pe minile
personalului de ngrijire, de pe catetere, biele pentru copii, etc. Bacilul poate
produce leziuni cutanate cu escare, otit extern cu necroz, infecii oculare,
bronhopneumonie, tulburri gastrointestinale, septicemie. Profilaxia este deosebit
de important prin respectarea riguroas a igienei. Tratamentul se face cu
cefalosporine din generaia a III-a (Ceftriaxon, Ceftazidim) i gentamicin.
9. Sindromul morii subite se ntlnete mai frecvent la prematuri dect la nou
nscuii la termen. Cauzele sunt nc incerte, poate fi un stop respirator ireversibil
prin lipsa de maturitate a centrilor respiratori sau o displazie (formare defectuoas
a structurilor) bronhopulmonar.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ACORDAREA NGRIJIRILOR SPECIALE
NECESARE PREMATURILOR
n cazul prematurilor, interveniile asistentei medicale sunt mai complexe i mai
numeroase dect n cazul nou nscuilor la termen .
1. Intervenii n domeniul igienei:.
- controlul cureniei riguroase n secia de prematuri. Va supraveghea efectuarea
dezinfeciei curente a pereilor, pavimentului i mobilierului cu Actisept sau
Surfanios (sunt detergeni dezinfectani care nu degaj vapori toxici);
- intrarea n secie numai cu halat al seciei, nclminte separat;
- portul mtii pe fa obligatoriu, chiar de ctre persoane sntoase;
- splarea minilor cu ap i spun nainte de manipularea prematurilor;
- curirea incubatorului dup fiecare ocupant i aseptizarea lui cu unul dintre
detergenii menionai. Se va usca ns bine interiorul incubatorului prin tergere i
aerisire, ca nu cumva s rmn particule de detergent care sunt foarte iritante
pentru piele i mucoase;
- schimbarea frecvent a apei distilate din barbotoarele pentru oxigen, care trebuie
i ele periodic dezinfectate.
- toaleta prematurului n regiunea perineal i fesier, unde , din cauza unor scaune
numeroase, poate aprea eritemul fesier, uneori eroziv. Dup splarea cu blndee,
regiunea se va unge cu Jecozinc, soluie uleioas de vitamina A sau, dac exist un
eritem fesier deja format, unguente cu hidrocortizon: Fluocinolon, Neopreol, pivalat
de flumetazon;

- biberoanele, tetinele, linguriele, pipetele, cateterele nazogastrice, cniele i


toate materialele folosite pentru alimentaia prematurilor trebuie perfect sterilizate;
- va interzice accesul vizitatorilor i al persoanelor strine n secia de prematuri.
2. Interveniile n domeniul supravegherii continue a prematurilor:
- se va urmri apariia primei miciuni i prima eliminare a meconiului;
- existnd riscul crizelor de apnee i cianoz i chiar al morii subite, prematurii, n
special cei gravi, trebuie monitorizai permanent. Aezai dezbrcai n incubator,
ei pot fi bine observai. Se va acorda atenie culorii tegumentelor, frecvenei i
amplitudinii micrilor respiratorii, eventualelor micri anormale ale membrelor,
vrsturilor ;
- cntrirea zilnic, msurarea temperaturii corporale, controlul regiunii perineale i
fesiere pentru a surprinde un eritem fesier n faza incipient;
- urmrirea modului de funcionare a incubatorului i reglarea parametrilor de
funcionare la cotele indicate n funcie de gravitatea prematuritii: temperatura
din interior, umiditatea, debitul i concentraia oxigenului, umidifierea corect a
oxigenului prin barbotor, completarea apei distilate din barbotor pn la nivelul
marcat pe cilindrul barbotorului, asigurarea conectrii perfecte a tubulaturii
incubatorului , nchiderea corect i complet a capotei i a hublourilor,
meninerea permeabilitii orificiilor pe care se evacueaz bioxidul de carbon. La
incubatoarele cu instalaie de alarm, aceasta trebuie s fie n perfect stare de
funcionare i s fie reglat pentru a se declana la depirea unei anumite valori a
temperaturii interioare.
3. Interveniile privind alimentaia prematurilor sunt deosebit de importante, dat
fiind tehnica difereniat i dificil n alimentaia prematurilor gravi:
- acolo unde este nevoie, la prematurii fr reflex de supt i nici de deglutiie,
alimentaia se va face prin gavaj. Este indicat sonda de unic folosin, schimbat
la 24-48 de ore, cnd noua sond se introduce pe cealalt nar.
- asistenta medical va nva mama s-i mulg snul manual sau cu pompia i, la
nceput, va administra ea personal cu seringa cantitatea de lapte necesar. Ulterior
poate fi nvat mama s fac aceast operaiune, indicndu-i-se n fiecare zi
cantitatea de lapte pentru fiecare mas i manipularea n condiii de strict
curenie a tuturor materialelor;
- nu trebuie omis, la sfritul mesei, introducerea pe sond a unei mici cantiti (12 ml) de soluie glucoz 5% pentru curirea sondei precum i nchiderea captului
ei exterior cu cpcelul care mpiedic regurgitarea laptelui din stomac;
- la prematurii alimentai cu pipeta sau cu linguria, dup stabilirea zilnic a
cantitii de lapte pentru fiecare mas, asistenta medical va administra personal
alimentaia la nceput; apoi va instrui mama cum s procedeze ulterior;
- la prematurii care pot fi alptai direct la sn (prematuritate uoar), va
supraveghea dac mama respect regulile de igien a alptrii i durata ei maxim
(15 minute);
- se atrage atenia c o alimentaie intempestiv, n grab, sau cu lapte fie n
cantitate inadecvat, fie administrat la o temperatur necorespunztoare, poate
provoca incidente sau chiar accidente: colici abdominale, vrsturi, crize de apnee
i cianoz.
4. Intervenii pregtitoare naintea naterii:
- pregtirea din timp a tuturor materialelor i instrumentelor necesare n momentul
naterii;
- verificarea bunei funcionri a incubatorului i a instalaiei de oxigen;
NGRIJIREA NOU NSCUTULUI I SUGARULUI
Primele ngrijiri ale nou-nscutului
aezarea nou-nscutului pe un cmp steril imediat dup expulzie
aspirarea secreiilor din cavitatea bucal i nazal
legarea i secionarea cordonului ombilical
pensarea cordonului ombilical cu dou pense hemostatice la 10 15 cm de inseria abrominal
secionarea cordonului ntre cele dou pense
efectuarea ligaturii la 2 cm de inseria abdominal

secionarea cordonului la 1 cm distan de ligatur


efectuarea nodului
aplicarea unui pansament steril peste bontul ombilical
evaluarea strii clinice (scor APGAR)
ritm cardiac
respiraie
tonus muscular
reflex de iritabilitate
culoarea tegumentelor i mucoaselor
acordarea ngrijirilor n caz de apnee tranzitorie, asfixie alba, asfixie albastra
aplicarea msurilor de prevenire a oftalmiei gonococice
examinarea nou-nscutului n vederea decelrii unor malformaii congenitale vizibile
stabilirea sexului, identitii
cntrirea, msurarea nlimii i perimetrelor (cap, torace, abdomen)
uscarea tegumentelor prin tamponarea cu cmp steril cald, pentru a ndeprta surplusul de vernix
caseosa
nfarea
transport n secia de nou-nscui
aezarea nou-nscutului n pat
ngrijiri pn la externarea din maternitate
asigurarea microclimatului corespunztor (temperatur, umiditate, luminozitate)
supravegherea nou-nscutului
funcii vitale i vegetative
culoarea tegumentelor I mucoaselor
reacia la stimuli senzoriali
apariia i evoluia modificrilor fiziologice (icterul fiziologic, scderea ponderal, criza hormonal)
observarea apariiei unor simptome care denot sindrom neurovascular, boala hemolitic sau infecii
ale aparatului respirator, digestive
efectuarea ngrijirilor igienice
pn la cderea bontului ombilical tegumentele vor fi splate zilnic (toaleta parial) cu ap I spun,
apoi uscate prin tamponare
pe regiunea fesiera se va aplica un unguent protector
schimbarea lenjeriei de pat si de corp ori de cte ori este nevoie
ngrijirea plgii ombilicale
alimentaia nou-nscutului
n primele 12 ore ceai nendulcit
dup 12 ore este pus la sn, mrind progresiv intervalul dintre mese, durata suptului i alternnd
snii
asigurarea condiiilor de igien
pregtirea fizic a mamei (halat de protecie, masc, splarea mamelonului)
asigurarea poziiei pentru alptare (la nceput n pat, apoi eznd pe un scaun)
instruirea mamei asupra modului de alptare la sn
educaia mamei privind regimul de via i alimentaia pe perioada alptrii, importana alimentaiei
naturale pentru dezvoltarea copilului, ngrijiri necesare a fi acordate la domiciliu
vaccinarea B.C.G.
Intervenii la domiciliu
asigurarea condiiilor de mediu
camer separat, clduroas, mobilier limitat strict la necesitile copilului, lumin corespunztoare,
temperatur optim, curenie
alimentaia
s se fac la aceleai ore
stimularea participrii active a copilului: s in biberonul, apoi cana, s bea singur din can, s in
n mn un biscuit, iar la 1 an s foloseasc linguria
calcularea corect a raiei alimentare, n funcie de vrst
respectarea principiilor diversificrii alimentaiei (vrst, stare de sntate, ordinea introducerii
alimentelor noi, introducerea treptat din punct de vedere cantitativ, urmrirea toleranei digestive)

igiena corporal baia


zilnic la aceeai or, de preferina seara
vnia va fi utilizat numai n acest scop
temperatura camerei 22 - 24 C
temperatura apei 37 C
durata nu va depi 5 8 minute
nivelul apei s nu depeasc umerii copilului
lng vni vor fi pregatite cele necesare mbrcrii
dup baie uscarea tegumentelor se va face prin tamponare
tergerea ochilor se va face cu o compres steril, dinspre unghiul exterior spre cel interior
orificiile nazale i auditive se vor cura cu tampoane de vat
somnul
respectarea orelor de somn n funcie de vrst
asigurarea unui mediu adecvat somnului: aerisirea ncperii, fr excitani optici sau acustici
regimul de via
trebuie s in cont de particularitile fiecrui copil, va fi individualizat n funcie de vrst, starea
de sntate
se vor alterna regulat perioadele de somn, alimentaie, veghe
se va evita prelungirea strii de veghe care poate determina plns, agitaie, ntrzierea adormirii la
ora de somn
mbrcmintea
lenjeria de corp va fi confecionat din bumbac, de culoare deschis
va fi adecvat vrstei i anotimpului
uor de manevrat
splat zilnic, fiart i clcat
educarea sfincterelor
dup vrsta de 5 6 luni copilul va fi aezat cu regularitate pe oli , la acelea i ore, dup alimenta ie
sau cnd se trezete
aprecierea dezvoltrii fizice
greutatea, nlimea i perimetrele vor fi msurate periodic
se va aprecia funcionalitatea diferitelor organe (maturitatea)
se va urmri erupia dentar
aprecierea dezvoltrii psiho-motorii
constituie criteriul n aprecierea gradului de maturitate al sistemului nervos
aprecierea cuprinde: motricitate, postur, coordonare, dezvoltare senzorial, comportament, limbaj
contribuia prinilor la o dezvoltare psiho-motorie adecvat se realizeaz prin: masaj cu blndee,
gimnastic (gradat, progresiv, continuu, efectund micri de extensie, flexie, abducie, adducie) joc
(contribuie la dezvoltarea ateniei, imaginaiei, capacitii intelectuale; se pot oferi dup varsta de 3 luni
jucarii viu colorate, din material plastic, lavabil), comunicare permanent, anturaj plcut
aprecierea gradului de nutriie
elemente de referin: esutul adipos, turgor, tegumente i mucoase
climatul familial
prinii vor asigura un climat de afectivitate, protecie, calm
se va evita atitudinea hiperprotectoare, restrictiv sau de respingere care poate influena negativ
dezvoltarea copilului
clirea organismului
factorii utilizai: ap, aer, soare
se ncepe de la 2 3 luni
de preferat utilizarea mai multor factori o dat, n funcie de vrst; aplicai treptat i progresiv
imunizrile active
contribuie la creterea rezistenei specifice organismului fa de infecii
se fac dup calendarul stabilit de MS
principalele vaccinri sunt: B.C.G., D.T.P., antipoliomielitic, antirujeolic, antigripal, antihepatic
prevenirea accidentelor
supravegherea atent i constant de ctre aduli
s se evite plasarea copilului pe scaun
s nu se ofere jucrii din mai multe piese, din lemn sau metal, de dimensiuni foarte mici
s se msoare temperatura apei de baie i a alimentelor lichide

s se indeprteze din preajma copilului obiecte ce ar putea fi introduse n gur i apoi aspirate:
nasturi, butoni, monede, ace
alimentarea s se fac corespunztor: cu rbrade, n poziie adecvat, alimentele tiate n buci mici
s nu se plaseze pturi i perne n exces, n patul copilului
s nu se lase la ndemna copiilor medicamente
s se in copilul n brae cu ambele mini
s se protejeze prizele electrice
s se ndeprteze obiectele tioase, ascuite
n timpul somnului s se ridice barele laterale ale patului
n timpul transportului cu maina s se imobilizeze copilul n hamuri
Cu ocazia vizitelor la domiciliul nou-nscutului i sugarului, asistenta medical trebuie:
s instruiasc mama n vederea efecturii ngrijirilor necesare
s verifice nelegerea informaiilor
s motiveze importana acestor ngrijiri
s evalueze starea de sntate a copilului, gradul de cretere, dezvoltare i maturitate.
Aspecte ale ngrijirii copilului spitalizat
Pentru un copil spitalizarea i boala sunt experiene stresante deoarece este desprit de mediul su
obisnuit, de persoanele care-i sunt dragi i din cauza alterrii strii de sntate.
Reacia copilului la spitalizare i boala depinde de vrst, de experienele anterioare ntr-un spital,
de susinerea de care poate beneficia, de capacitile de adaptare i gravitatea afeciunii.
ASTMUL BRONIC INFANTIL
Definiie. Este o afeciune respiratorie de natur alergic ,manifestat prin crize de dispnee expiratorie
paroxistic. Apare n forma tipic dup vrsta de 2 ani, la copii sub aceast vrst se descrie bron ita
astmatiform recurent.
Etiologie.
Cauza determinant : inhalarea particulelor dintr-un pneumoalergen:praful de cas,pr de animale
domestice,ln,blnuri,sporii de ciuperci,polen i particule de plante,pulberi de fin,esturi de bumbac
sau de in, fulgi sau puf de psri,fragmente din trupul acarienilor din pturi sau cri,produse
cosmetice.Un rol important l pot avea alergenele bacteriene din focarele de infecie din
organism:hipertrofia amigdalian sau vegetaiile adenoide.
Cauze favorizante :sezonul rece, infeciile acute ale cilor respiratorii superioare, fumul, praful, efortul
fizic,labilitatea emoional a unor copii.
Simptomatologie. Boala se manifest prin crize paroxistice cu o durat de 12 48 ore,separate prin
perioade de acalmie, de la cteva sptmni la cteva luni, cnd nu apare nici un simptom.
Debutul crizei este brusc,deseori n timpul nopii ,cu dispnee de tip expirator : copilul se ridic n
ezut i se sprijin n mini; expiraia este nsoit de wheezing perceptibil de la distan.
Tusea este seac la inceput, apoi devine productiv; copii mari pot elimina o secreie
vscoas,albicioas.
n formele prelungite, grave , apare cianoza perioronazal.
Febra apare n formele cu etiologie infecioas sau n formele severe.
Sfritul crizei este brusc ca i debutul, n formele comune.
Tratamentul crizei de astm bronic.
Miofilin intravenos lent 4 mg/kg corp, apoi per os 3 mg/kg corp la 6 ore
Corticosteroizi intravenos, prin spray-uri sau per oral
Bronhodilatatoare simpaticomimetice cu aciune beta-2 selectiv, sub form inhalatorie sau,pentru
copii de vrst mic, comprimate sau suspensii orale
Antibiotice n caz de infecii acute sau cronice reactivare
Siropurile expectorante, preparatele cu romergan i efedrin au indicaii restrnse
Oxigenoterapie n formele severe,cu cianozi fenomene de insuficien respiratorie acut.
n starea de ru astmatic se adaug tonicardiace digitalice,perfuzii cu soluie de
glucoz,bicarbonat de sodiu,reechilibrare hidroelectrolitic.
Tratamentul astmului bronic ntre crize.
Preparate de corticosteroizi inhalabile
Desensibilizante nespecifice
Desensibilizare specific la alergenul/alergenii la care copilul a fost gsit sensibil

Asanarea focarelor de infecie : vegetaii adenoide, amigdale hipertrofiate, otit medie recidivant
Psihoterapie cu ncurajarea copilului i a familiei
Balneofizioterapie la mare (helioterpie) sau n staiuni profilate pe afeciune : Govora, Slnic
Moldova, Slnic Prahova.
Unele cazuri de astm bronic, chiar rebele la tratamentele efectuate, s-au vindecat spontan odat cu
instalarea pubertii.
BRONHOPNEUMONIA
Definiie. Este o afeciune pulmonar acut,grav, ntlnit pn la vrsta de 3 ani, de regul,carcterizat
de apariia multiplelor focare de condensare, centrate pe o bronhie lobular i , cel mai adesea, prezente
n ambii plmni.
Etiologie.
Cauza determinant : infecia pulmonar aerogen sau hematogen cu pneumococ, Haemophilus
influentzae, Klebsiella pneumoniae ,sau , mai rar ali germeni bacterieni.
Cauze favorizante : sezonul rece,vrsta mic,rezistena sczut la infecii.
Simptomatologie.
Debut brusc n plin sntate sau n urma unei infecii acute a cilor aeriene superioare;
Febr foarte ridicat, uneori peste 40 grade Celsius;
Dispnee marcat cu polipnee,geamt expirator, bti ale aripioarelor nazale care ritmeaz
micrile respiratorii, tiraj intercostal,cianoz perioronazal;
Tusea este frecvent, obositoare
Starea general a sugarului sau copilului mic este profund alterat, reactivitatea sczut, privirea
anxioas, facies suferind, anorexie manifestat prin refuzul snului sau al biberonului; n formele grave se
poate instala coma hipoxic;
Deseori se asociaz manifestri de insuficien cardiac: tahicardie extrem, jugulare turgescente,
edeme periferice chiar i la fa.
Investigaii paraclinice : examenul radiologic pulmonar ,hemoleucograma, gazometria sanguin,
examen bacteriologic din secreia traheal, urmat de antibiogram.
Complicaii posibile : insuficiena cardiac , convulsiile febrile, meningita bacterian, diareea nsoit de
vrsturi.
Evoluie i pronostic.
Netratat , bronhopneumonia determin n aproape toate cazurile moartea copilului. Sub tratament
corespunztor, instituit precoce, sunt multe anse de vindecare, cu o durat a bolii de 7-15 zile.
INSUFICIENA CARDIAC
Definiia. Este incapacitatea cordului de a asigura debitul sanguin necesar organelor i esuturilor
corpului.
Exist, n funcie de sediul de producere:
insuficien cardiac stng;
insuficien cardiac dreapt;
insuficien cardiac global, interesnd ambele pri ale inimii.
Etiologie
a. Cauze cardiace:
unele cardiopatii congenitale;
endocardite, miocardite i pericardite exudative sau constrictive;
valvulopatiile inimii n stadiile avansate de evoluie;
aritmiile grave.
b. Cauze vasculare:
hipertensiunea arterial din glomerulonefritele severe;
fistulele arterio-venoase periferice.
c. Cauze pulmonare i pleurale:
pneumopatii grave: bronhopneumonie, pneumonii interstiiale severe, pneumonii lobare ntinse;
pleurezii de mare cavitate cu cantiti importante de lichid; pneumotorax; evacuri brute i n
cantiti mari ale unui revrsat pleural masiv;
hipertensiune arterial pulmonar.
d. Cauze endocrine:
hipertiroidismul avansat pn la tireotoxicoz;
feocromocitom.

e. Cauze sanguine:
anemii severe;
suprancrcarea circulatorie cu lichide perfuzate endovenos n exces.
Simptomatologia difer dup sediul insuficienei cardiace.
Insuficiena cardiac stng :
Dispnee: iniial de efort, apoi apare i n decubit i sub form de crize de intensificare nocturn care
oblig pe bolnav la ortopnee.
Tuse seac, apoi productiv (tuse cardiac).
Cianoz perioronazal.
Scderea tensiunii arteriale.
Oligurie, prin scderea debitului sanguin renal.
Tahicardie.
Apariia edemului pulmonar acut cardiogen.
Insuficiena cardiac dreapt:
turgescena venelor jugulare;
edeme declive (la gambe) uneori i ale organelor genitale externe. n formele grave i ascit;
hepatomegalie dureroas la palpare (hepatomegalie congestiv);
vrsturi;
oligurie;
tahicardie;
scderea ternsiunii arteriale.
Insuficiena cardiac global reunete simptomatologia ambelor tipuri descrise mai sus. De obicei
succesiunea apariiei simptomelor este de la cele din insuficiena cardiac stng la cea dreapt.
Investigaii paraclinice necesare n insuficiena cardiac:
Examenul radiologic
Electrocardiograma
Echocardiografia
Presiunea venoas central (PVC)
Hemoleucograma
Tratamentul insuficienei cardiac :
1. Repaus strict la pat; poziia optim este cea semieznd, care uureaz respiraia i cu membrele
inferioare atrnnde, pentru a scdea fluxul de snge ctre plmn. La sugari salteaua se aeaz pe un
plan nclinat, astfel nct capul s fie la un nivel superior.
2. Digoxin
3. Furosemid
4. Un antibiotic de protecie
5. Oxigenul se administreaz n cazul apariiei cianozei i al dispneei foarte intense. Se poate d pe
masc, cateter nazal, clopot semietan. Oxigenul trebuie umidificat prin trecere printr-un barbotor cu ap
distilat i, n sezonul cald, rcit prin trecere prin vas cu ghea.
6. Coleciile de lichid pleurale sau pericardice trebuie neaprat evacuate.
7. n edemul pulmonar acut, tratamentul trebuie s fie mai rapid i mai intens: o sngerare prin punc ie
venoas cu un ac mai gros (procedeu utilizat astzi foarte rar i numai n situaii extreme); punerea de
garouri care s mpiedice ntoarcerea venoas a sngelui la rdcinile a trei dintre cele patru membre, cu
slbirea i rotarea lor la cte un sfert de or interval; aspiraia secreiilor abundente care vin din cile
respiratorii inferioare n faringe i cavitatea bucal.
8. Reducerea consumului de lichide i a lichidelor perfuzabile.
9. Alimentaia redus, iniial, la regim hidrozaharat apoi lacto-finos vegetarian fr sare, n cantiti
mici i repetate.
NGRIJIREA COPILULUI MARE CU GASTROENTERIT ACUT I ENTEROCOLIT
ACUT
Definiia. Se folosete termenul de gastroenterit acut dac exist asocierea de scaune diareice cu
vrsturi numeroase, pn la intoleran gastric, pentru o perioad de timp limitat i relativ scurt: 1 3
sptmni.
Simptomatologie:
Scaune modificate, semilichide sau lichide, uneori mucosanghinolente, n numr variabil, n funie
de gravitate.
Vrsturi absente, rare sau numeroase, n funcie de componenta gastric.

Apetit disprut n majoritatea cazurilor; n formele uoare ns, el poate fi pstrat.


Colici abdominale, n special n enterocolite.
Febr, uneori foarte ridicat, n funcie de germenul infecios n cauz.
Stare general bun n formele uoare; n formele grave poate fi profund alterat.
Pierdere n greutate, dup intensitatea i durata manifestrilor bolii.
Colaps prin hipovolemie i de cauz infecioas n formele grave.
Semne de deshidratare acut (mai puin pregnante ca la sugar i copilul mic): uscciunea
tegumentelor i a mucoaselor este intens, oligurie.
Probe de laborator :
Coprocultura.
Hemoleucograma.
Ionograma seric n formele grave, urmrind stabilirea pierderilor hidroelectrolitice i echilibrul
acido-bazic.
Rolul asistentei medicale n ngrijirea copilului mare cu gastroenterit sau enterocolit acut:
1. Urmrirea evoluiei manifestrilor digestive: numrul i aspectul scaunelor, vrsturile. Durerile
abdominale i totodat modificrile n starea general a bolnavului, apariia sau scderea febrei, etc.
Cntrirea la intervale scurte a copilului.
2. Stabilirea planului de realimentare progresiv cu alimente permise i controlarea respectrii lor de
ctre micul bolnav i de ctre familia acestuia.
3. Recoltarea probelor de laborator menionate (coprocultur, hemogram, ionogram seric) i
nregsitrarea rezultatelor.
4. La indicaia medicului, montarea unei perfuzii endovenoase de rehidratare, urmrirea ritmului n
care aceasta se desfoar i cum este tolerat.
5. Efectuarea tratamentului i urmrirea modului cum acesta este tolerat. Eventualele reacii secundare
de semnalat.
6. Pentru o perioad de timp variabil, va recomanda abinerea de la alimentele cu risc: prune,
porumb, pepene, pere, caise verzi, ceap, usturoi, semine, varz, fasole uscat, salat de vinete,
conopid, sucuri, sosuri grase, lapte btut, ngheat, crme de cofetrie i torturi, etc.
INFECIILE TRACTULUI URINAR (ITU)
Pot exista infecii nalte ale tractului urinar (pielonefrita acut i cronic) i infecii joase
(pielocistite, cistite). La copil ns, cel mai adeseori tractul urinar este afectat n totalitate.
Etiologie :
Cauza determinant: ptrunderea germenilor bacterieni pe cile urinare: Escherichia coli, bacilul
Proteus, enterococ, Klebsiella, stafilococ, Pseudomonas aeruginosa (bacil piocianic).
Cauze favorizante:
malformaii congenitale ale aparatului urinar: hidronefroza congenital, stenoza ureteral,
dedublarea pielo-ureteral, anomalii ale jonciunii pielo-ureterale, rinichi ectopic;
refluxul vezico-ureteral;
sexul: sunt mai frecvente la fetie;
frigul, n special la membrele inferioare i n regiunea lombar;
litiaza urinar care se poate suprainfecta;
compresii asupra tractului urinar, produse de vreo formaie tumoral de vecintate;
infecii intestinale repetate sau prelungite (se propag pe cale limfatic sau sanguin).
Simptomatologie :
Febra apare n perioadele de acutizare, putnd fi ridicat i prelungit.n perioadele de laten,
copilul este afebril.
Durerile repetate au sediul fie n regiunea lombar, fie abdominal, necaracteristic. Ele sunt variabile
ca intensitate, uneori devin colicative.
Tulburri digestive (anorexie, vrsturi, diaree) la sugari i copii mici.
Fenomenele vezicale: usturimi la miciune, disurie, polakiurie, tenesme vezicale.
Urina este tulbure, uneori cu flocoane care sugereaz prezena puroiului (piurie). Mai rar apare
hematurie macroscopic.
Poate apare enurezis la copiii care pn atunci aveau controlul asupra sfincterului vezical.
Investigaii:
Examenul de urin.
Probele de numrare a elementelor figurate din urin (Addis-Hamburger i Stansfeld-Webb).
Urocultura este proba cheie care indic germenele cauzal.

Hemoleucograma.
VSH.
Echografia de rinichi i ci urinare poate pune n eviden:
malformaii congenitale;
modificri de volum ale rinichilor i ale cilor urinare;
modificrile sistemelor pielocaliceale;
calculii existeni n cile urinare.
Radiografia renal simpl i urografia cu substan de contrats (Odiston).
Uretrocistografia micional.
Tratament :
1. Nu este necesar nici o diet, exceptnd cazurile ajunse n stadiul de insuficien renal cronic cu
azotermie fix. Se recomand multe lichide.
2. Chimioterapice i antibiotice n cure alternative, cte 10 zile, in funcie de antibiogram.
Tratamentul se efectueaz sub controlul uroculturii, pentru a i se verifica eficiena.
3. n cazul infeciilor joase ale tractului urinar (cistite) pot fi utile i bile fierbini de ezut, cu o soluie
slab de permanganat de potasiu, dar numai seara, nainte de culcare, pentru a putea imediat s se intre n
pat, la cldur, riscnd altfel s agraveze fenomenele.
4. Tratamentul chirurgical urologic este necesar n cazul unor malformaii obstructive ale tractului
urinar; n refluxul vezico-ureteral accentuat.
5. n litiaza renal d rezultate bune metoda neinvaziv de litotripsie extracorporeal.
GLOMERULONEFRITA ACUT DIFUZ POSTSTREPTOCOCIC
Definiie.Este o afeciune n care streptococul beta-hemolitic acioneaz de la distan (dintr-un
focar de infecie, de obicei amigdalian) prin antigene i toxine asupra rinichiului, determinnd leziuni de
tip glomerular.
Etiologie :
Cauza determinant: infecia cu streptococ beta-hemolitic; se poate produce:
dintr-un focar cronic de infecie amigdalian (amigdalit cronic hipertrofic):
de la un focar de otit medie supurat cu streptococ;
de la un erizipel (denumit streptococic circumscris nesupurat);
dup scarlatin;
dupa pneumonie sau pleurezie purulent cu streptococ;
n cursul unei septicemii streptococice.
Cauze favorizante:
vrsta peste 3 ani;
frigul;
anginele repetate, n special cele pultacee.
Simptomatologie. Iniial exist o infecie strptococic (amigdalit pultacee, impetigo etc.).
Urmeaz un interval liber (fr nici un simptom) de cca 2 3 sptmni. Apoi brusc, debuteaz
glomerulonefrita acut poststrptococic:
copilul se scoal dimineaa cu edeme palpebrale i ale gambelor;
urina are aspectul splturii de carne (hematurie macroscopic);
urineaz n cantitate mic i la intervale rare (oligurie);
uneori acuz cefalee, greuri i dureri lombare;
controlul tensiunii arteriale arat hipertensiune, uneori mult peste valorile normale.
Investigaii de laborator:
Examenul sumar de urin;
Numrarea elementelor figurate din urin (proba Addis-Hamburger i proba Stansfeld-Webb);
Urocultura este steril. Streptococul rmne cantonat la sediul infeciei (amigdale, focar otic, leziuni
cutanate), acionnd de la distan;
Hemoleucograma;
VSH;
Titrul ASLO este crescut, dovad a infeciei strptococice;
Uneori exsudatul faringean poate pune n eviden streptococul beta-hemolitic;
Echografia renal.
Complicaii posibile:

Insufieciena renal acut se caracterizeaz prin apariia anuriei, respiraie acidotic Kussmaul,
tulburri digestive (anorexie, grea, vrsturi, uneori i diaree) i modificri importante ale probelor de
biochimie sanguin.
Encefalopatia hipertensiv se manifest prin creteri importante ale tensiunii arteriale, cefalee,
tulburri de vedere, uneori convulsii tonico-clonice.
Edemul pulmonar acut. Apare dispnee tot mai accentuat, tuse spastic, respiraie ncrcat cu
secreii, sput aerat rozat n jurul gurii, cianoz, senzaie de sufocaie.
Tratament :
1. Repaus la pat pe toat perioada ct se menin simptomele clinice i ureea crescut. Apoi repausul va
fi meninut n cas. Se va evita frigul.
2. Diet de cruare renal, desodat, cu realimentare progresiv astfel:
primele 2 3 zile regim hidrozaharat (ceai, miere, dulcea), cu restricia lichidelor n caz de
hipertensiune arterial important;
urmeaz introducerea fructelor i a zarzavaturilor: salat verde, roii (tomate), mere, struguri,
pepene; supe de zarzavat.
dup alte 2 3 zile: cartofi n sup, fieri sau copi, orez bine fiert.
dup alte 2 3 zile: unt, produse finoase diverse (macaroane, paste, tiei) introduse n sup cau
consumate cu dulcea; pine fr sare;
o dat cu normalizarea ureei sanguine se introduc primele proteine de origine animal: brnza de
vaci;
urmeaz carnea slab, sub form de rasol; ou fierte; smntn;
laptele se administreaz n finalul dietei.
n convalescen se poate trece de la regimul sever desodat la un regim hiposodat, evitndu-se doar
excesul de sare. Regimul alimentar se mbogete rapid.
3. Antibioticoterapia antistreptococic.
4. mpotriva hipertensiunii arteriale.
5. Insuficiena renal acut.
6. n encefalopatia hipertensiv: antihipertensive n mod susinut.
7. n edemul pulmonar acut: poziie semieznd de confort respirator: punerea de garouri la rdcinile
a trei din cele patru membre, cu rotarea lor cte 10 15 minute, astfel nct s nu se prelungeasc lipsa de
irigare a nici unuia peste or; antihipertensive; hemodializ.
NGRIJIREA COPILULUI CU CONVULSII
Definiie.Convulsiile sunt contracturi musculare involuntare, intense, tonice i clonice, care apar n
crize i sunt, cel mai adesea, nsoite de pierderea cunotinei.
Descrierea unei crize de convulsii tipice, generalizate, arat c parcurge urmtoarele faze:
I.
Debutul brusc, care poate fi n plin sntate sau n cursul unei boli. Copilul rmne dintr-odata
imobil, cu privirea fix, i pierde cunotina i poate cdea jos, dac era n picioare.
II. Faza tonic: imediat, ntreaga musculatur a corpului intr ntr-o contractur tonic (prinii descriu:
a devenit eapn ca o scndur). Din cauza acestei contracturi, trunchiul i membrele sunt rigide, capul
dat pe spate, globii oculari proiectai n sus (plafoneaz) ochii sunt dai peste cap, maxilarele sunt
ncletate. nsi musculatura respiratorie este contractat, astfel nct respiraia este oprit pentru scurt
timp i faa poate deveni cianotic. Aceast faz dureaz 30 60 secunde.
III. Faza clonic o succede imediat: urmeaz o serie de contracturi musculare scurte, sacadate, ritmice,
repetate care cuprind toate grupele musculare:
capul se clatin ritmic n aceeai direcie (lateral sau n extensie);
la fa, schieaz o serie de grimase prin contraciile musculaturii mimicii;
la pleoape, se observ cum acestea palpit ritmic;
globii oculari sunt i ei animai de micri;
mandibula se ncleteaz i se descleteaz n acelai tempo;
limba este propulsat i retras succesiv, astfel nct poate fi prins ntre dini i mucat;
umerii se ridic i se coboar ritmic;
antebraele se flecteaz pe brae prin micri repetate;
pumnii se incleteaz i se descleteaz n aceeasi succesiune;
membrele inferioare fac micrile cu o amplitudine mai mic dar lovesc i ele ritmic planul pe care
se afl;
respiraia este zgomotoas, prin faptul c musculatura toracic se afl angrenat n acelai timp de
contracturi.

Alte tulburri sunt:


secreie salivar abundent (face spume la gur), iar dac limba este mucat n cursul micrilor
descries, sputa devine sanghinolent;
pierderea de urin i, mai rar, de materii fecale este posibil, mai ales n crizele de mare ru
epileptic;
se produce tahicardie i deseori febr;
n cazul unor contracturi foarte violente se pot produce fracturi osoase sau accidentri prin lovirea de
corpuri dure.
Durata fazei clonice este variabil, de la 5 minute la 30 de minute i ea se poate repeta.
IV. Faza de rezoluie. Contracturile musculare nceteaz, musculatura devine flasc, copilul i revine
parial, este ns dezorientat i chiar obnubilat, acuz o senzaie de oboseal extrem, cade rapid ntr-un
somn profund i de durat, uneori ntr-o adevrat com postconvulsiv (sau postepileptic).
Alte tipuri de convulsii:
Convulsii localizate la o jumtate de corp (hemiconvulsii) sau chiar la un singur membru (convulsii
localizate, de tip jacksonian). Acestea de obicei nu sunt nsoite de pierderea cunotinei.
Convulsii care nu sunt formate dect din faza tonic, fiind deci de o durat mai scurt.
Convulsii n care contracturile musculare sunt nlocuite de o stare de pierdere a tonusului muscular:
se numesc convulsii atone.
Etiologie . Convulsiile la copil recunosc un numr mare de cauze determinante care se clasific n cinci
grupe principale:
a. Convulsii febrile. Acestea apar la copiii ntre 3 luni i 5 ani, cu ocazia unor stri febrile care
depesc 38.
b. Convulsii organice. Acestea in de boli organice ale sistemului nervos central i au un caracter mai
mare de gravitate. Pot apare n:
meningite, n special n cele purulente i n meningita TBC;
encefalite de toate tipurile;
traumatisme cranio-cerebrale;
tumori cerebrale i alte neoformaii endocraniene: chisturi, tuberculoame, etc.;
hemoragii cerebromeningeale netraumatice (n hemofilie, purpura trombocitopenic, leucemii
acute);
tromboflebita sinusurilor endocraniene;
vasculitele cerebrale din colagenoz (lupus eritematos sistemic);
unele encefalopatii cronice infantile cu leziuni corticale;
boli maligne (spre exemplu leucemii acute) cu localizare n SNC;
edemul cerebral acut care poate fi traumatic, infecios, prin hiperhidratare: prin substane toxice etc.;
encefalopatia hipertensiv din unele boli renale glomerurale;
unele cazuri de hidrocefalie;
insolaie.
Pentru fiecare dintre aceste boli, simptomatologia clinic i probele de laborator modificate sunt
caracteristice.
c. Convulsii metabolice. Au drept cauz modificrile biochimice din plasm. Includ urmtoarele stri
patologice:
hipocalcemia, ntlnit cel mai frecvent n tetania rahitigen i n hipoparatiroidism;
hipoglicemia, ntlnit la prematur i n caz de supradozare a insulinei n cursul tratamentului
diabetului zaharat;
hipoxia, ntlnit n bolile respiratorii grave (bronhopneumonie, n asfixie, n crizele hipoxice din
cardiopatiile congenitale cianogene);
alcaloza, ntlnit n crizele de hohot de plns (convulsii afective);
hiponatremia din boala diareic acut grav cu sindrom de deshidratare acut;
hipomagnezemia din diareile prelungite cu stri careniale.
d. Convulsiile toxice apar n intoxicaiile acute accidentale i n cazul unor medicamente supradozate
sau ru tolerate.
e. Convulsiile epileptice.
Cauzele favorizante ale convulsiilor sunt:
vrsta mic: pragul convulsivant este cu att mai cobort cu ct copilul este mai mic;
predispoziia familial: se citeaz n special n cazul convulsiilor febrile i al convulsiilor epileptice;
rahitismul florid, predispunnd la convulsii n cadrul tetaniei rahitigene;

accidentele cu implicarea craniului, n care se pot produce hemoragii intracraniene, hematoame sau
edem cerebral acut posttraumatic.
Investigaii n crizele de convulsii :
hemoleucograma, util n infecii;
puncia lombar n caz de suspiciune de meningit sau hemoragie cerebro-meningeal;
examen de fund de ochi;
probe biochimice de snge: calcemie total si calciu ionizat, glicemie, fosfatemie, magnezemie,
ionograma seric;
radiografie cranian sau tomografie computerizat cranian;
electroencefalograma (EEG).
Tratamentul crizei de convulsii :
1. Un medicament anticonvulsivant, administrat pe cale injectabil;
2. Poziionarea copilului n aa fel nct s nu se accidenteze cznd din pat sau lovind vreun obiect dur
sau fierbinte. Pentru a evita cderea limbii n faringe precum i aspirarea eventualelor vrsturi care pot
surveni, se recomand poziie n decubit lateral, nu n decubit dorsal, cum exist tendina;
3. mpotriva febrei, supozitoare antitermice; eventual baie cldu rcit treptat;
4. Puncie lombar decompresiv n convulsiile care nu cedeaz la nici un tratament sau sunt suspecte
de etiologie meningitic;
5. Oxigen n caz de tulburri respiratorii;
6. n timpul crizei este strict interzis administrarea oral de lichide i de orice medicament.
Profilaxia convulsiilor. Este destul de greu de realizat, dat fiind varietatea mare a cauzelor.
Totui, unele msuri pot avea rezultat n prevenirea unor crize:
Combaterea febrei, imediat ce apare, n special la copilul mic prin mijloacele cunoscute: supozitoare
antitermice, sirop cu paracetamol, eventual baie cldu rcit treptat.
La copiii cu convulsii febrile n antecedente este indicat tratament sistematic zilnic.
La copiii diagnosticai cu epilepsie cea mai sigur profilaxie o reprezint tratamentul antiepileptic de
fond, pe cale oral, administrat zilnic, n dozele stabilite de medicul de specialitate.
La copiii rahitici, tratamentul rahitismului i asigurarea unui aport de calciu pe cale oral chiar i n
lunile cnd nu primesc vitamina D, cel puin cte dou sptmni pe lun.
La copiii diabetici, dozarea corect a insulinei.
Rolul asistentei medicale n ngijirea copilului cu convulsii :
1. n criz, intevenia de urgen cu tratamentul anticonvulsivant (dozele fiind stabilite de medic, ca i
ritmul de administrare) plus celelalte msuri (poziia de siguran, pentru evitarea accidentelor, controlul
limbii i al respiraiei, combaterea febrei, etc.). Atenie la manevrele contraindicate i s nu se
administreze nimic pe gur.
2. ntre crize, pentru profilaxia unor alte manifestri convulsivante n colaborare cu familia, s asigure
respectarea medicaiei prescrise i msurile preventive n caz de febr, n special la sugari i copiii mici.

DIABETUL ZAHARAT
Definiie. Diabetul zaharat este boala metabolic datorit deficitului primar de insulin, hormon
secretat de celulele tip B din insulele Langerhans situate n zona endocrin a pancreasului, adic n coada
acestui organ.
Etiologie
Cauze genetice, care explic apariia mai multor cazuri n aceeai familie.
Unele viroze care au aciune direct sau indirect asupra celulelor productoare de insulin: virusul
urlian (agentul parotiditei epidemice), mixovirus influenzae (virusul gripal), virusuri Coxsackie, virusul
Epstein-Barr.
Unele substane toxice.
Unele medicamente:
Factori serologici.
Stadializarea diabetului zaharat infantile :
I.
Stadiul prediabetic: suspiciune pe baza datelor familiale, cu prezena unor cazuri, rude de gradul I
cu copilul.
II. Diabet zaharat latent, asimptomatic: fr manifestri clinice, cu hiperglicemie postprandial
persistent i glicozurie.

III. Diabet zaharat manifest, compensat: hiperglicemie i glicozurie permanent.


IV. Apariia acidocetozei diabetice, uneori ca prim exprimare a bolii, ale crei semne anterioare nu au
fost sesizate; alteori n urma neglijrii tratamentului. Se manifest sub form de com diabetic.
Simptomatologia diabetului zaharat infantil compensate :
Debut insidios cu polifagie, polidipsie, poliurie progresiv.
Ulterior poliuria devine att de intens nct apare i enurezis.
Stare de oboseal.
n pofida consumului crescut de alimente, copilul slbete.
Uneori apar piodermite (furunculoz) cu caracter recidivant.
Neglijat i netratat, apar la un moment dat simptomele de acidocetoz diabetic cu declanarea
comei.
Investigaii de laborator :
Glicemia este constant crescut;
Examenul de urin: glicozuria este constant prezent. Valoarea glicozuriei poate depi 200 g
glucoz/24 ore;
Testul toleranei orale la glucoz este recomandabil numai n perioada de laten, asimptomatic a
diabetului.
Colesterolemia are valori crescute la aceti copii. La fel i lipidemia total.
Tratament: dietoterapia n diabetul zaharat de tip I infantil :
Sunt interzise din alimentaie urmtoarele alimente, prea bogate n mono- sau n zaharide: zahrul
(zaharoza) i toate produsele zaharoase de cofetrie, adic prjiturile preparate cu zahr, ciocolata,
rahatul, bomboanele, ngheata, biscuiii preparai cu zahr, cozonacul, coliva. Dintre fructe, se interzic
strugurii, perele dulci, curmalele, stafidele, prunele uscate, pepenele galben, caisele dulci, smochinele.
Dintre buturi sunt interzise siropurile, mustul, berea.
Sunt permise, dar ntr-o cantitate bine determinat i msurat, urmtoarele produse cu un coninut
mai bogat n glucide: pinea, mmliga, cartofii, pastele finoase, griul, orezul, fasolea, mazrea uscat,
sfecla, morcovii (legumele trebuie s fie cntrite, curate i fierte, pentru a avea un rezultat exact al
compoziiei lor), laptele, iaurtul, caul, urda, brnza de vaci, unele fructe (mere, zmeur, cpuni, fragi,
piersici, portocale, ciree, viine, banane).
Alimentele srace n glucide i care sunt permise fr restricie sunt reprezentate prin carne sub
toate formele i preparatele, petele, unca, unele mezeluri, brnz telemea, brnz topit, cacaval, unt,
smntn, uleiuri vegetale, prin legume srace n glucide cum sunt roiile (tomatele), ptlgelele, vinete,
salata, varza, conopida, spanacul, dovleceii, ardeii grai, ridichiile, fasolea verde, bamele, ciupercile
comestibile, castraveii, loboda, tevia, urzicile.
Toate aceste produse vor fi repartizate n mod echilibrat la 3 mese i 2 gustri pe zi, astfel nct s
nu existe vreo mas cu exces de glucide n detrimentul alteia, aproape total lipsit de hidrai de carbon.
Regimurile alimentare se alctuiesc innd seama de vrsta copilului, de greutatea sa, de toleran a
digestiv (de regul foarte bun!) i chiar de preferinele sale. Regimurile trebuie s evite monotonia i
excesele cu vreun produs alimentar anume.
Tratamentul cu insulin
Poate fi administrat o singur dat pe zi, cu o or naintea mesei principale, dac se folose te o
insulin mixt sau cu aciune intermediar. Dac se folosete insulina cu aciune rapid, cantitatea se
fracioneaz n 3 injecii, fiecare cu cte or naintea meselor. Dozele nu vor fi egale, cea mai mare
administrndu-se naintea mesei celei mai bogate, adic la prnz. Injeciile cu insulin se fac subcutanat,
folosindu-se, n mod succesiv regiunile deltoidiene stng i dreapt, apoi faa extern a coapselor, stng
i drapt, apo regiunile paraombilicale ale peretelui abdominal anterior, stng i drapt. Nu se va folosi
dezinfectarea local cu alcool nainte de injecie, deoarece contactul cu alcoolul inactiveaz insulina.
Doza se ajusteaz mereu, n funcie de nivelul glicemiei. Obiectivul urmrit este meninerea unei glicemii
pe nemncate cuprins ntre 80 150 mg/dl. Valorile mai mari impun mrirea dozei de insulin, existnd
riscul apariiei acidocetozei. Valorile mai mici necesit reducerea dozei de insulin, pentru a preveni
pericolul hipoglicemiei.

NURSINGUL N AFECIUNILE PEDIATRICE


Manifestri de dependen
vrsta
dezvoltarea fizic
dezvoltarea psihomotorie
reacia la spitalizare : nelinite , fric , plans , agresivitate fizic i verbal

antecedente medicale
se va aprecia gravitatea problemelor anterioare i repercusiunile lor asupra obinuinelor i
posibilitilor de cretere i dezvoltare
spitalizri i experiene anterioare
reacia la spitalizrile anterioare , mod de adaptare
efectele spitalizrii asupra comportamentului ulterior
susinerea de care poate beneficia , n ce msur familia poate vizita copilul, dorete s o faca i s
participe la ngrijiri
manifestri ale afeciunii prezente
Probleme de ngrijire
potenial de alterare a nutriiei: deficit cauze posibile : refuz de a se alimenta ,durere ,reac ie la
spitalizare
potenial de infecie - cauze posibile : deficiena sistemului imunitar , necunoaterea msurilor de
protecie mpotriva agenilor patogeni
potenial de accidentare - cauze posibile: mediu necunoscut , constrngeri fizice , deplasare nesigur
perturbarea somnului - cauze posibile: mediu necunoscut , lipsa prinilor , durere , intervenii,
tratamente
anxietate - cauze posibile: mediu necunoscut , tratamente injectabile , desprire de prini
alte probleme legate de afeciunea pentru care a fost spitalizat.
Obiective de ngrijire
asigurarea condiiilor de mediu
diminuarea nelinitii
reducerea durerii fizice
diminuarea manifestrilor de dependena legate de boal
promovarea creterii i dezvoltrii
prevenirea complicaiilor
prevenirea accidentelor
Interventiile proprii i delegate ale asistentei medicale
asigurarea condiiilor de mediu - microclimat corespunztor (temperatur, luminozitate, umiditate) ,
mediu securitar (plasarea patului la distan de surse de cldur, plasarea de bare laterale sau plase la
paturi, ndeprtarea obiectelor tioase) ,lenjerie de pat i de corp curat , jucrii n funcie de vrst
abordarea copilului cu calm, blndee, rbdare
asigurarea unui regim de viaa echilibrat cu respectarea orelor de somn, baie, alimentaie n func ie
de vrst
pregtirea copilului pentru intervenii i tratamente - explicarea tehnicilor pe nelesul copilului ( n
funcie de vrst ) , va fi lsat s manevreze anumite aparate i instrumente (fr a exista pericolul
desterilizrii) i s le utilizeze ca pe o jucrie , pe ct posibil se vor evita msurile de constrngere , va fi
felicitat i recompensat pentru comportamentul din timpul interveniei
permiterea punerii n practic a abilitilor dobndite: mers, mbrcat, dezbrcat, alimentat singur (n
msura permis de boal i sub supraveghere)
oferirea de activiti de destindere utiliznd materiale care pot fi aduse de prini: jocuri, cri, casete
audio cu muzic sau poveti, casete video cu desene animate
ncurajarea comunicrii cu ceilali copii din salon
asigurarea ngrijirilor igienice - ndrumarea i supravegherea n cazul copiilor mari , efectuarea
acestora n cazul copiilor mici
supravegherea copilului - msurarea funciilor vitale i vegetative , observarea tegumentelor i
mucoaselor , observarea strii generale , aprecierea comportamentului
recoltarea produselor bilogice i patologice
asigurarea alimentrii copilului - verificarea alimentelor primite de la buctria dietetic (dac
corespund regimului i dac au temperatura corespunztoare) ,supravegheaz alimentaia celor care se
autoservesc ,alimenteaz sau ajut n alimentaie copiii mici ,se acord timp suficient alimentrii , se
observ apetitul, cantitatea de alimente consumat i apariia unor simptome dup alimentaie (greaa,
vrsturi, diaree)
administrarea tratamentului prescris

aplicarea msurilor de prevenire a infeciilor nosocomiale - curenie, dezinfecie, sterilizare,


izolare , purtarea echipamentului de protecie , interzicerea vizitelor persoanelor strine ,respectarea
circuitelor funcionale
participarea la examinarea medical a copilului
prevenirea accidentelor - nu se lor lsa medicamente la ndemna copiilor , se va verifica
temperatura alimentelor i lichidelor ce urmeaza a fi oferite , supraveghere atent , trierea jucriilor
- educaia mamei privind ngrijirile ulterioare la domiciliu
STUDIU DE CAZ - COPIL FEBRIL
Numele :
B.
Prenumele:
A.
Vrsta:
3 ani i 8 luni
Domiciliul:
Bucureti / Sector 1
Mama:
B. V. - ocupaia: casnic; vrsta: 25 ani
Tatl:
B. N. ocupaia: omer; vrsta: 28 ani
Pe data de se interneaz n secia Pediatrie a Spitalului Elias cu diagnosticul de
Angin pultacee.
La internare copilul prezint:
febr ridicat 39,9 grade C;
vrsturi;
anorexie;
disfagie;
sete;
dispnee = 40 R /min.;
tahicardie = 135 P / mm;
Copilul acuz dureri abdominale, cefalee.
La examenul clinic al copilului se constat:
limba sabural, prezint halen fetid;
amigdalele sunt roii, acoperite de un depozit alburiu.

Nr.
crt
1

Nevoia
Nevoia de
a menine
temperatur
a corpului
n
limite
normale
Nevoia de
ca respira
i a avea o
circulaie
adecvat

Diagnostic
de
nursing
Hipertermie
manifestat prin
febr
datorit
procesului
infecios
Dificultate
n
respiraie
i
circulaie
manifestat prin
tahipnee
i
tahicardie,
datorit
hipertermiei

Obiective

Intervenii

Evaluare

Ora 09.30. Pacientul


s nu mai prezinte
febr n urmtoarele
30 de min.

-mpachetez bolnavul cu
cearceafuri
umede.
-Administrez un medicament
antitermic
(algocalmin,
paracetamol, supozitoare) la
indicaia medicului
-Ajut i aez bolnavul intr-o
poziie care sa-i favorizeze
respiraia,
poziia
semieznd.
-Administrez
tratament
medicamentos la indicaia
medicului.
- Administrez oxigen prin
masc.
- susin fizic bolnavul, l aez
in poziie semieznda. aduc

Ora 10.00.
Pacientul n
mai prezint
febr

Ora 10.00. Pacientul


s prezinte respiraie
mbuntit
n
decurs de 30 de min.

Nevoia de Incapacitatea de a Ora 11.00. Pacientul


a bea i de bea i de a mnca s
fie
echilibrat

Ora 10.30.
Pacientul imbuntit
respiraia

Ora 14.00
Bolnavul s

a mnca

manifestat prin nutriional


disfagie datorit
procesului
infecios

Nevoia de Deshidratarea
a elimina
manifestat prin
vrsturi datorit
procesului
infecios

Ora 13.00. Pacientul


s fie capabil s nu
mai
prezinte
deshidratare n 2 ore

alimentele i lichidele la
patul pacientului, ajut copilul
s
mnnce
alimente
semisolide (piure de legume,
iaurt i fructe bine coapte).

hidrateaz
mnnc
corespunzto
r calitativ
cantitativ
vrstei sale.
Ora 15.00.
Dup 2 or
bolnavul n
mai prezint
semne
s
deshidratare.

- Susin fizic bolnavul, aez


pacientul n decubit lateral cu
capul ntr-o parte i aduc
tvia renal lng gur,
- i administrez lichide: ceai
de tei, ap mineral la
temperatura camerei.
- La indicaia medicului
administrez o fiol de
metoclopramid.
5
Nevoia de Postura
Ora 16.00 Pacientul -Aerisesc
camera Ora 17.00
a se mica
inadecvat
s se poat mica pacientului; la indicaia Pacientul s
manifestat prin adecvat vrstei sale n medicului
administrez mic
dificultatea de a decurs de o or.
calmante, ajut copilul s se corespunzto
se mica datorit
mite civa pai.
r vrstei sale
cefaleii
ganglionii submaxilari, la palpare i de pe laturile gtului sunt inflamai, ndurai, sensibili i
dureroi.

MODULUL 48 . NEUROLOGIE I NURSING N NEUROLOGIE


I.

PRINCIPALELE AFECIUNI CARDIOVASCULARE

1) SINDROM DE NEURON MOTOR PERIFERIC


Ansamblul de simptome i semne provocate de leziunea neuronului motor periferic pe traiectul su
medular, radicular sau trunchiular se numete sindrom de neuron motor periferic. Sindromul apare n
leziunea corpului celular sau a fibrelor acestuia. Leziunea poate fi situat deci la nivelul corpului
celular (pericarion), n coarnele anterioare ale mduvei (poliomielit, scleroz lateral amiotrofic,
siringomielie), i const n compresiuni tumorale la nivelul rdcinii anterioare (radiculite), la nivelul
plexurilor nervoase (plexite) sau al nervilor periferici (paralizii izolate - nevrite i paralizii bilaterale i
simetrice - polinevrite). Sindromul de neuron motor periferic, cu tulburri de sensibilitate importante,
apar i n poliradiculonevrite i n "sindromul de coad de cal". Neuronul motor periferic, situat n
coarnele anterioare ale mduvei spinrii i n nucleii motori ai nervilor cranieni, este singura cale prin
care diferitele structuri ale sistemului nervos central acioneaz asupra muchilor; de aceea ea se
numete calea final comun. Aceast aciune se realizeaz prin intermediul axonilor neuronilor
motori care formeaz nervii cranieni i nervii spinali.
Deficitul motor sau paralizia este cel mai important dintre simptoamele acestui sindrom. Paralizia este
total, adic intereseaz att motilitatea voluntar ct i motilitatea automat i reflex. Paralizia poate
fi parcelar sau poate fi limitat la un grup de muchi.
Tonusul muscular este sczut sau complet disprut pe ntreg teritoriul paralizat. Muchii nu mai au
reliefurile normale, la palpare sunt moi, lipsii de consistena normal, iar micrile pasive sunt foarte
ample.
Amiotrofia este o scdere mai mult sau mai puin accentuat a masei muchiului paralizat. Atrofia
muscular apare destul de repede n sindromul de neuron motor periferic i este limitat strict la
teritoriul muscular paralizat.
Reflexele osteotendinoase sunt fie diminuate, fie abolite, n funcie de gravitatea leziunii componentei
centrifuge a arcului reflex.
Fasciculaiile sunt contracii izolate ale unor grupe de fibre musculare fr deplasarea segmentelor
membrelor respective. Apar n cazul distrugerii lente a corpului neuronului motor periferic.
LEZAREA PERICARIONULUI (corpul celular al neuronului motor periferic)
Poliomielita anterioar acut sau maladia Heine Medin este o boal viral care atinge celulele
motorii din coarnele anterioare ale mduvei spinrii, manifestndu-se clinic prin paralizii flate ale
unor grupe musculare. Survine fie sub forma unor mici epidemii, fie n cazuri sporadice. Apare mai
ales vara sau toamna, afectnd cu predilecie copii i tineri. Se transmite pe cale digestiv i, secundar,
pe care respiratorie. Forma cea mai comun este forma paralitic. Dup o incubaie tcut, boala
evolueaz n patru perioade: o prim perioad, infecioas, cu febr i rinofaringit, cu tulburri
digestive (greuri, vrsturi i dureri abdominale); ulterior apare un sindrom meningian (redoare a
cefei i contractar membrelor inferioare); dup 1-5 zile apare perioada paralitic; paraliziile sunt
flate, cu atrofie muscular precoce i abolirea reflexelor tendinoase; nu exist nici o tulburare de
sensibilitate; dup cteva zile, paraliziile ncep s regreseze; perioada de regresiune dureaz mai multe
sptmni; dup cteva luni apar ultima perioad - aceea a sechelelor. n cazurile severe, paralizia este
grav, afectnd toate grupurile musculare, cu atrofie important. n cazurile uoare, regresiunea este
total. Se mai descriu forme clinice cu tulburri respiratorii (adeseori mortale), forme digestive (diaree
izolate), catarale (rinofaringite obinuite, febrile).

Diagnosticul diferenial trebuie s elimine meningita acut (prin puncie lombar), mielita, polinevrita
etc.
Tratament. n perioada paralitic, spitalizarea este obligatorie. n cazul formelor respiratorii, se
recomand protezare respiratorie. n absena formelor respiratorii se recomand repaus complet pe un
pat tare, analgezice i sedative, aplicaii de comprese umede calde, masaje, mobilizri alternnd cu
micri pasive. Tratamentul formelor abortive const n repaus complet la pat. Prevenirea
poliomielitei se face prin vaccinare.
Poliomielita anterioar cronic este o afeciune degenerativ simetric a cornului medular anterior,
caracterizat prin atrofii musculare simetrice, care ncep cu poriunea distal a membrelor superioare,
i paralizii. Tratamentul ei este similar cu cel al sclerozei laterale amiotrofice.
Siringomielia este o boal cronic i progresiv, caracterizat prin formarea n poriunea central a
mduvei sau a bulbului a unor caviti. Debutul este insidios, de obicei ntre 15 - 30 de ani. n funcie
de teritoriile atinse, pot aprea tulburri motorii senzitive, vegetative i trofice. Cea mai frecvent
localizare este cervical. i aici apar semne de suferin ale neuronului motor periferic i ale
neuronului motor central (fascicul piramidal). Semnele de neuron motor periferic se caracterizeaz
prin atrofii ale membrului superior - segmentul distal. Atrofia progreseaz, dnd aspectul de ghear.
Frecvent se constat i atrofia pielii, abolirea reflexelor tendinoase la membrele superioare
completeaz tabloul sindromului de neuron motor periferic. Sindromul piramidal apare sub nivelul
leziunii, este mai tardiv i se caracterizeaz printr-o paralizie spasmodic, cu exagerarea reflexelor
osteotendinoase la membrele inferioare i semnul Babinski. Sindromul senzitiv este foarte
caracteristic: anestezie a sensibilitii termice, cu pstrarea sensibilitii tactile, ceea ce constituie
disociaia siringomielic a sensibilitii. Tratamentul const n roentgenterapie.
Lezarea rdcinii anterioare. Aceasta produce, de asemenea, un sindrom de neuron motor periferic
(radicular). Frecvent, tulburrile motorii sunt nsoite de tulburri de sensibilitate datorite vecintii
rdcinilor anterioare cu cele posterioare. Cauzele radiculitelor sunt reprezentate de factori inflamatori
(infecii bacteriene, virotice, ndeosebi sifilis), compresivi (neurinoame, morbul Pott, tumori ale
meningelor, ale coloanei vertebrale etc.) sau traumatici. O form deosebit de suferin radicular este
"sindromul cozii de cal". Format din rdcinile lombo-sacrale L2-S5, lezarea cozii de cal se
caracterizeaz prin paralizia flasc a membrelor inferioare, cu reflexe abolite, atrofii i tulburri de
sensibilitate, tulburri sfincteriene i genitale. Cauzele sunt variate (hernii de disc, tumori primitive
sau metastazice, de natur infecioas, traumatice).
O alt form clinic este poliradiculonevrita caracterizat printr-un sindrom senzitivo-motor bilateral
i simetric, cu aspecte polinevritic, dominat de tulburri de tip radicular. Tulburrile motorii i atrofia
muscular predomin la rdcinile membrelor superior i inferior. Din aceast cauz, bolnavul nu se
poate ridica din pat i nu poate merge, dei i poate mica degetele, minile i picioarele. Alteori
paralizia este global. Tulburrile de sensibilitate au caracter radicular. Nervii cranieni, ndeosebi cei
motori, sunt adesea afectai. Apar modificri ale lichidului cefalorahidian (disociaia albuminocitologic). Cauzele sunt virotice sau alergice. Evoluia este favorabil n 2 - 6 sptmni. Tratamentul
este asemntor celui din polinevritele infecioase.
Lezarea plexurilor (plexite). Se caracterizeaz printr-un sindrom de neuron motor periferic,
la care se asociaz adesea tulburri de sensibilitate. Formele clinice depind de localizare. n leziunea
plexului cervical apar tulburri de micare, flexie, rotaie, nclinare lateral a capului i gtului i
tulburri respiratorii prin paralizii ale diafragmului. Interesarea plexului brahial determin paralizii n
teritoriul nervilor median, radial sau cubital. Afectarea plexului lombar i a celui sacrat produce
semne caracteristice suferinei diverselor ramuri terminale sau colaterale.
2) SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL (sindromul piramidal)
Neuronul motor central (pericarionul) este situat n stratul V al scoarei cerebrale, n special n
circumvoluiunea frontal ascendent. Axonii acestui neuron formeaz fasciculul piramidal. O parte

din fibrele acestui fascicul stabilesc sinapse cu neuronii motori din nucleii nervilor cranieni, iar
cealalt parte, cu neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei. 75 % din fibre se ncrucieaz
n bulbul rahidian transmind astfel fluxul nervos de la o emisfer cerebral la motoneuronii din
coarnele anterioare spinale din partea opus. Astfel se explic de ce o leziune a sferei stngi (aria
motorie) provoac paralizia jumtii drepte a corpului (hemiplegie dreapt) i invers. Lezarea
neuronului motor central la nivel cortical sau pe traiectul su descendent, intracerebral sau intraspinal,
provoac tulburri reunite sub denumirea de sindrom de neuron motor central.
Sindromul piramidal sau sindromul neuronului motor central este ansamblul de simptome
provocate de leziunile fasciculului piramidal pe traiectul su encefalic sau medular.
Deficitul motor este mai ntins dect n cazul sindromului de neuron motor periferic i se manifest
sub form de paralizie sau parez (paralizie incomplet, mai uoar), cuprinznd n majoritatea
cazurilor o jumtate de corp (hemiplegie, hemiparez), mai rar membrele inferioare (paraplegie,
paraparez) sau numai unul din membre (monoplegie, monoparez). Deficitul motor este mai
evident la extremitile membrelor, el interesnd n special micrile voluntare ale degetelor minii i
piciorului. La cap, musculatura jumtii inferioare a feei (paralizie facial de tip central).
Hemiplegia cu com: bolnavul este incontient, membrele, ridicate pasiv i lsate s cad, cad mai
brusc i mai inert pe partea hemiplegic. Hemifaa paralizat este mai aton, aprnd semne de
paralizie, comisura bucal de partea paralizat cobort anul naso-labial ters, reflexul cornean
abolit de partea hemiplegiei. Frecvent exist o deviaie conjugat a capului i ochilor. Semnul
Babinski este prezent. Apar modificri de tonus i reflex.
Hemiplegia flasc se caracterizeaz prin semne de paralizie facial, iar la nivelul membrelor inferior
i superior hemiplegice, fora muscular este abolit, hipotonie i reflexe osteotendinoase abolite,
semnul Babinski prezent.
Hemiplegia spasmodic apare dup perioada de hemiplegie flasc. Se caracterizeaz prin for
muscular de obicei diminuat mult, contractur i reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar
sincinezii.
Sindromul paraplegic: paraplegia este paralizia celor dou membre inferioare. Cnd deficitul motor
este incomplet, se numete paraparez. Paraplegia apare fie n leziunea neuronului motor central
(traiectul intramedular), cnd sunt prezente tulburrile sfincteriene (retenie de urin i fecale) i
semnul Babinski bilateral, fie n cea a neuronului motor periferic, cnd' aceste tulburri nu se ivesc.
Semnul clinic comun este deficitul motor (dispariia sau diminuarea forei musculare la nivelul
membrelor inferioare). Paraplegia poate fi flasc sau spastic. Paraplegia flasc este produs fie de
lezarea neuronului motor central (forma central), fie de lezarea neuronului periferic (forma
periferic). Semnele comune sunt deficitul motor (paraplegie), dispariia reflexelor i diminuarea
tonusului muscular. Forma periferic se caracterizeaz prin absen semnului Babinski i a
tulburrilor sfincteriene i prin apariia rapid a atrofiilor musculare. Apare n poliomielit
poliradiculonevrite polinevrite i tumori "de coad de cal" (deficit motor, mers n stepat, tulburri
sfincteriene, urinare i genitale). Forma central, se caracterizeaz prin mari tulburri sfincteriene
prezena semnului Babinski absena atrofiilor musculare. Poate evolua ctre paraplegia spastic.
Apare n fracturile de rahis i mielita transvers. Aceast ultim afeciune se caracterizeaz prin deficit
motor total al membrelor inferioare, hipotonie, prezena semnului Babinski, reflexe osteotendinoase
abolite, tulburri sfincteriene (incontinen sau retenie de urin), tulburri trofice precoce (escare) i
hipo- sau anestezie. Etiologia este infecioas (luetic, streptococic, stafilococic, virotic), alergic.
Evolueaz fie ctre exitus, prin escare sau infecie urinar, fie ctre ameliorare progresiv, fie ctre
forme spastice. Paraplegia spastic este datorat, ntotdeauna, lezrii neuronului motor central.
Semnele clinice sunt: diminuarea forei musculare la nivelul membrelor inferioare, hipotonie, reflexe
osteotendinoase exagerate, semnul Babinski prezent, tulburri sfincteriene. Se ntlnete n morbul
Pott, cancerul vertebral, tumori medulare, scleroz n plci, scleroza lateral amiotrofic,
siringomielie, sindroame neuro-anemice, ca i n meningioamele paracentrale.

Tonusul muscular poate fi diminuat n perioada imediat urmtoare lezrii neuronului. Treptat, ns,
tonusul crete i se instaleaz hipertonia de tip piramidal (spasticitate piramidal), elastic n lam de
briceag. Hipertonia este caracteristic, i anume predomin n muchii flexori ai membrului superior
i la muchii extensori ai membrului inferior.
Reflexele osteotendinoase diminuate ntr-o prim perioad, devin apoi odat cu creterea tonusului
muscular brute, ample, realiznd fenomenul de hiperreflectivitate osteotendinoas. Reflexele
cutanate sunt diminuate sau abolite de partea paralizat. Reflexe patologice. Dintre acestea cel mai
important este semnul Babinski, semn de certitudine n diagnosticul leziunilor piramidale.
Atrofiile musculare lipsesc n sindromul de neuron motor central, apar numai dup un interval
ndelungat de la instalarea paraliziei i nu sunt consecina leziunii nervoase propriu-zise.
Etiologia sindromului de neuron motor este variat poate fi provocat de accidente vasculare
cerebrale (cel mai frecvent), de traumatisme craniocerebrale i vertebro-medulare, de tumori
cerebrale, mielite, fracturi de rahis, tumori medulare, scleroz lateral amiotrofic etc.
3) SINDROM MENINGEAN
Sindromul meningian cuprinde ansamblul manifestrilor provocate de iritaia sau inflamaia
meningelor.
Etiologie: meningite, hemoragii meningiene, edem cerebro-meningian, unele tumori intracraniene,
azotemie etc.
Simptomatologie. Simptome funcionale - cefalee difuz, permanent, exagerat de zgomot, lumin
i micri; vrsturi; constipaie; bradicardie. Semne fizice - caracterizate n principal prin contracturi,
uneori evidente i vizibile la primul examen; alteori discrete, reclamnd anumite manevre pentru a fi
evideniate. Un prim semn este redoarea cefei, care const ntr-o rezisten la ncercarea de a flecta
lent ceafa bolnavului. Foarte important este i semnul Kerning: imposibilitatea de a ridica n unghi
drept pe trunchi membrele inferioare ale bolnavului, aezat n poziie ntins. Dintre semnele citate,
cefaleea i contractura sunt majore. Dar diagnosticul nu poate fi afirmat dect examinnd lichidul
cefalorahidian, prelevat prin puncie lombar, care arat modificri de aspect, tensiune, citologie i
compoziie chimic.
4) PATOLOGIA MUSCULAR (MIASTENIA, POLIOMIOZITELE)
MIASTENIA GRAVIS (Boala Erb-Goldflam)
Definiie. Afeciune autoimun datorat afectrii transmisiei neuromusculare printr-un bloc
neuromuscular post sinaptic determinat de scderea numrului de receptori pentru acetilcolin. Apare
astfel un deficit motor la efort dar care este ameliorat prin repaus, corectat mai mult sau mai puin de
medicaie anticolinesterazic (blocheaz activitatea colinesterazei ce degradeaz acetilcolina ajuns la
nivelul fantei sinaptice).
Epidemiologie. Poate s apar la toate vrstele. Media de debut a bolii este ntre 20-30 de ani. Mai
frecvent la femei dect la brbai raport 2:1 la adultul tnr, pentru ca dup vrsta de 50 de ani
raportul s se inverseze.
Fiziopatologie. Acetilcolina se sintetizeaz la nivelul butonului presinaptic i este stocat n vezicule.
Potenialul de aciune permite deschiderea canalelor de Ca Ca intr n celule cu eliberarea
acetilcolinei n fanta sinaptic. n miastenia gravis efectul acetilcolinei asupra membranei
postsinaptice va fi sczut scade efectul contractil i recrutarea unui numr din ce n ce mai mic de
fibre musculare n contracie - contracie ineficient.
Etiopatogenie. Susceptibilitatea genetic - sugerat de faptul c cei care fac boala au anumite
genotipuri HLA. Timusul particip i el la aceste tulburri imune: aici exist celule mioide
(pseudomusculare) ce exprim pe suprafa receptori pentru acetilcolin - n miastenie se produce
ruptura toleranei imunitare, cu recrutare de LyTh (limfocit T helper), ce vor stimula producia de

anticorpi antireceptori de acetilcolin. Tot la nivelul timusului pot apare tumori timice forme
severe de miastenie cu apariie tardiv fr s existe un sex prevalent.
Simptomatologie. Debutul este favorizat de factorii infecioi, toxici, traumatici, endocrini. n
perioada de stare se manifest fenomenul miastenic oboseal muscular excesiv la efort, care se
amelioreaz la repaus, dar se agraveaz dac efortul continu. Deficitul se agraveaz de asemenea la
sfritul zilei, la cldur i emoii. Deficitul poate fi localizat la: musculatura oculo-palpebral unde
se manifest ptoza palpebral bilateral, strabism, diplopie + scderea forei de nchidere a ochilor;
deficit al musculaturii faciale. Deficitul poate aprea i la musculatura faringelui i laringelui tulburri de fonaie (voce nazonat, disfon, stins i pe nas) + tulburri la nghiirea lichidelor
(lichidele vin napoi pe nas) i pentru alimente solide; deficit la mestecat; deficit la nivelul membrelor,
predominant la nivelul centurilor; deficit al muchilor cefei cu cderea capului; deficit al mu chilor
abdominali, intercostali, diafragmatici cu apariia tulburrilor respiratorii.
Probe clinice in miastenie. Proba la efort bolnavul este rugat s nchid i s deschid ochii de mai
multe ori sau s ridice i s coboare braele, s se ghemuiasc i s se ridice de mai multe ori. Se
constat c micarea se face tot mai greu. Proba gheii se pune o bucat de ghea pe pleoapa
nchis timp de 3-4 minute i ptoza palpebral dispare (pentru puin timp).
Nu exist n miastenie: tulburri de sensibilitate, modificri de reflexe, fasciculaii, amiotrofii,
tulburri sfincteriene.
Evoluie. Este prelungit, n pusee, cu posibilitatea agravrii bolii i apariia crizelor respiratorii.
Crizele respiratorii n miastenie pot fi de dou tipuri: criza miastenic = toate semnele bolii se
agraveaz, apare dispnee, cianoza, hipoxie, hipercapnie; criza colinergic = prin excesul
medicamentelor anticolinesterazice, apar tulburri respiratorii + semne muscarinice i nicotinice de
intoxicaie (fasciculaii, grea, vrsturi, diaree, colici, hipersalivaie, transpiraii, mioz,
bradicardie).
Formele clinice de miastenie. Dup tabloul clinic: miastenie ocular, miastenie generalizata fr
atingerea muchilor faringieni, cu atingerea muchilor faringieni, miastenie cu risc de crize
respiratorii, miastenie secundar agravat (care are iniial tablou clinic ca n formele de mai sus i
apoi se agraveaz). Dup vrst: miastenia neonatala = la un nou nscut din mam miastenic (se
vindec), miastenia juvenil = apare la copil, miastenia la vrstnic.
Explorri paraclinice. Testul la Miostin se administreaz 1,5 mg Prostigmin intramuscular + un
sfert de mg de atropin i dup 15 minute se constat ca simptomele bolii se amelioreaz. Examenul
electric se stimuleaz electric repetitiv nervul i se culeg poteniale evocate n muchi i se
constat decrementul (adic potenialul de aciune mai mic cu 20% dect amplitudinea primului
potenial obinut). Biopsia neuromuscular relev prezena de infiltraii limfocitare n muchi.
Ajut la diagnosticul diferenial. Examene biologice depistarea anticorpilor antiacetilcolin.
Radiografie toracic i computertomografie de mediastin pentru depistarea unui eventual
timom. RMN.
Diagnostic diferenial se face cu sindroamele miastenice. Sindromul Lambert-Eaton apare tot un
bloc neuromuscular, dar presinaptic prin anticorpi anticanale de calciu presinaptice. Acest sindrom
apare n cancerul bronic, limfoame. La examenul electric potenialul de aciune al muchiului crete
dup stimularea repetat. Sindroame miastenice iatrogene - prin administrarea de curara, neomicin,
streptomicin, Kanamicin. Intoxicaia botulinic (Clostridium botulinum) cnd neurotoxina
blocheaz eliberarea acetilcolinei din terminaiile presinaptice. Alte boli: miopatia ocular, alte
miopatii, Scleroza lateral amiotrofic - prin tulburrile de deglutiie i deficitul motor SPA,
sindroame bulbare cu tulburri de fonaie i deglutiie.
Tratament. Tratamentul blocului neuro-muscular Anticolinesterazice Miostin, Mestinon.
Imunosupresoare Corticosteroizi 1 mg/kgc la 2 zile - mai ales n formele cu atingere ocular, sau
preoperator sau dac pacientul nu rspunde la timectomie. Azatioprin (Imuran) 2,5 mg/kgc/zi.
Plasmaferez - ndeprtarea din snge a anticorpilor antireceptor, se utilizeaz n situaii critice:

pacient deosebit de astenic, tulburri respiratorii, etc. Administrarea de Ig - blocheaz anticorpii


antireceptor. Tratament chirurgical timectomie
MIOPATIA
Definiie. Miopatia este o boal heredo-familial cu determinism genetic, aprnd de obicei n
copilrie sau adolescen, caracterizat prin slbiciune progresiv, atrofii musculare bilaterale i
simetrice, interesnd n principal muchii de la rdcina membrelor. Deficitul motor apare i se
accentueaz paralel cu atrofia muscular. Evoluia este lent i progresiv, ducnd la imobilizarea
bolnavului la pat. Tratamentul const n administrarea de Glicocol, vitamine din grupul B i E,
Fosfobion, Madiol, fizioterapie etc.
MIOTONIA. Miotonia este o afeciune de obicei congenital, caracterizat prin dificultatea de a
decontracta muchii. Decontracia se face lent i cu efort. Cnd bolnavul execut o micare, muchii
rmn contractai cteva secunde. Tulburarea este mai mare dup repausul muscular i se reduce pe
msur ce micarea se repet. Apare n copilrie i este mai frecvent la brbai. Muchii sunt uneori
proemineni, dnd bolnavului un aspect atletic, dar fora muscular este sczut. Tratamentul este
simptomatic: chinin, Procainamid, L-Dopa.
POLIMIOZITELE (PM). Sunt boli musculare ctigate, considerate ca miopatii inflamatorii cu
origine necunoscut, probabil imun (cu excepia fenomenelor secundare, virale sau parazitare).
Clasificare: PM primitive, PM secundare, PM forme asociate
POLIMIOZITELE PRIMITIVE. Vrsta de debut este cuprins, n general, ntre 40-60 de ani, sexul
feminin fiind mai frecvent interesat. Simptomatologia. Debutul este de obicei subacut, tulburrile
instalndu-se n cteva sptmni sau chiar luni. Manifestrile musculare de tipul deficitului motor
sunt pe primul plan. Intereseaz preferenial musculatura proximal a membrelor inferioare. Este
acompaniat de un deficit al muchilor cefei i deficit al sterno-cleido-mastoidianului. Muchii distali
sunt relativ cruai, iar oculomotorii nu sunt niciodat atini. Atingerea musculaturii faringoesofagiene (semn de prognostic sever) antreneaz o disfagie la care contribuie uneori i atingerea
musculaturii linguale mpiedicnd deglutiia normal. Interesarea musculaturii respiratorii este rar,
dar posibil i periculoas. Mialgiile au intensitate variabila (de la dureri moderate de tip curbatur
sau crampe, la dureri foarte intense). Amiotrofiile apar tardiv si sunt moderate. Manifestrile
cutanate sunt caracteristice dermatomiozitelor i urmeaz cel mai adesea deficitul motor.
Manifestrile articulare iau aspectul artritelor inflamatorii ale degetelor i pumnului sau numai
simple artralgii. Pot precede semnele musculare n aproximativ 25% din cazuri. Manifestrile
cardiace (mai puin de 10% din cazuri) constau n tulburri de ritm sau de conducere, mai rar
insuficien cardiac congestiv. La examenele biologice se constat creterea VSH-ului,
hipergammaglobulinemie, creterea nivelului enzimelor musculare serice, n principal CPK, creterea
transaminazelor i a LDH-ului, EMG- aspect modificat. Biopsia muscular posibil infiltrate
limfocitar. Diagnostic pozitiv este posibil prin reunirea semnelor clinice cu cele paraclinice, iar un
rspuns favorabil, rapid, la o scurt cur de corticoterapie poate fi considerat ca un veritabil test de
diagnostic.
POLIMIOZITE SECUNDARE. Formele paraneoplazice toate cancerele pot fi incriminate , dar
mai frecvent, la brbai, este cancerul bronic, gastric sau de prostat, iar la femei cancerul mamar i
de ovar. Manifestrile PM, pot fi inaugurale, dar exereza neoplasmului nu aduce ntotdeauna
ameliorarea atingerii musculaturii. Formele medicamentoase sunt excepionale, putnd apare n
cursul tratamentului prelungit cu D Penicilamin sau Cimentin. Formele infecioase. Excluznd
retrovirusurile i parazitozele, rolul agenilor infecioi n producerea PM este nc incert.
Tratamentul polimiozitelor. Corticoterapie 1 mg/kg/zi la adult, 2 mg/kg/zi la copil (asociat cu aport
de potasiu, protectoare gastrice, calciu i regim alimentar desodat i hiperprotidic) pn la dispariia
semnelor clinice i normalizarea CPK (aprox. 4-6 sptmni). n formele rezistente la corticoterapie
se poate recurge la Azathioprin, Ciclofosfamid sau Methotrexat. Plasmaferaza este recomandat n
formele acute, grave, n special la copil. Kinetoterapia pasiv este indicat n formele prelungite

5)

PATOLOGIA NERVILOR PERIFERICI


(POLINEVRITE, NEVRALGIA SCIATIC, PARALIZII PERIFERICE IZOLATE)
PARALIZIILE DE PLEX BRANHIAL. Plexul branhial se formeaz prin unirea ramurilor
anterioare ale nervilor rahidieni C5 T1: C1 se unete cu C5 i se formeaz trunchiul primar superior.
Rdcina anterioar a lui C2 formeaz trunchiul primar mijlociu. C1 se unete cu T1 i formeaz
trunchiul primar inferior. Trunchiurile primare se divid n ramuri anterioare i posterioare care se
unesc i formeaz: trunchiul secundar antero-intern (din ramurile anterioare ale trunchiului primar
inferior) care va da natere apoi rdcinii interne a nervului median i nervului cubital i trunchiul
secundar posterior (din unirea ramurilor posterioare ale trunchiurilor primare) care va da natere apoi
nervului radial. Paralizia plexului branhial poate fi: total a trunchiurilor primare i a trunchiurilor
secundare.
Cauzele paraliziei de plex branhial. Cauze generale sunt infeciile virale (care determin plexit =
infecia i inflamaia plexului branhial); seroterapia (afectarea plexului branhial prin mecanism imun
i inflamator dup tratament cu diverse seruri pentru diverse boli. Exemplu: paralizia de plex branhial
dup seroterapie antitetanic), vaccinoterapia (afectarea plexului branhial prin mecanism imun i
inflamator dup vaccinare pentru diverse boli. Exemplu: paralizia de plex branhial dup vaccinare
antitific). Cauze locale: traumatisme directe: plgi laterocervicale sau supraclaviculare, fracturi de
clavicul, intervenii chirurgicale laterocervicale; traumatisme indirecte: elongaia (ntinderea)
plexului branhial prin luxaii ale umrului. Neoplazii locale care infiltreaz plexul branhial: vrf de
plmn (sindrom pancoasttobias), mamar. Sindrom de defileu cervico-axial (compresiunea plexului
branhial datorat unor modificri osoase sau musculare locale). Coasta cervical = malformaie
constnd n prezena unei coaste suplimentare, rudimentare uni sau bilateral situat pe apofiza
transvers a vertebrei C7.Megaapofiza transvers C7. Calus vicios clavicular (dup o fractur de
clavicul calusul format pe os este prea mare i apas pe plexul branhial). Mrirea muchiului scalenic
(este un muchi pe lng care trec rdcinile plexului branhial i care dac se mrete apas pe plexul
branhial). Cauze obstetricale = apare o paralizie de plex branhial la nou nscut n cazul n care
naterea este grea i dureaz mult. Paralizia apare prin tragerea de mini a copilului sau prin
compresiunea prin instrumentarul folosit la natere.
Simptomatologie. Paralizia de plex branhial se caracterizeaz clinic prin tulburri motorii (cu
caracterele leziunii de neuron motor periferic: hipotonie, abolirea reflexelor osteotendinoase, atrofie
musculara), tulburri senzitive, tulburri trofice, tulburri vegetative.
PARALIZIA TOTAL DE PLEX BRANHIAL (C5-T1) - Atitudine: umr n epolet, n limb
de clopot. Tulburri motorii: abolirea (absena) tuturor micrilor membrului superior (nu se poate
face nici o micare cu membrul superior). Toi muchii membrului superior sunt hipotoni i atrofiai.
Tulburri de sensibilitate. Subiectiv = dureri, parestezii (amoreli). Obiectiv = hipoestezie, anestezie
pe tot membrul superior. Tulburri vegetative i trofice: edem, cianoz, scderea temperaturii pielii,
modificarea transpiraiei la tegumentele membrului superior. Sindrom Claude-Bernard-Horner (mioz
+ enoftalmie + micorarea fantei palpebrale) la ochiul de aceeai parte (prin afectarea simpaticului).
PARALIZIA DE TRUNCHI PRIMAR SUPERIOR (Duchenne ERB C5 C6) - Tulburri
motorii: abolirea micrilor din articulaia umrului, absena flexiei antebraului pe bra. Hipotonia i
atrofia muchilor umrului i bicepsului. Abolirea reflexelor bicipital i stiloradial. Tulburri
senzitive: band de anestezie pe marginea lateral a membrului superior. Teste de punere n eviden
a paraliziei = la flexia contra rezistenei antebraului pe bra coarda lungului supinator lipsete.
PARALIZIA TRUNCHIULUI PRIMAR MIJLOCIU (Remack C7) - Atitudine mn n gt de
lebd. Tulburri motorii: absena extensiei antebraului, minii, policelui, atrofia i hipotonia
tricepsului i a muchilor extensori de la antebra, absena reflexului tricipital. Tulburri senzitive:
tulburri de sensibilitate pe dermatomul C7. Teste de punere n eviden a paraliziei = pstrarea
corzii lungului supinator.

PARALIZIA TRUNCHIULUI PRIMAR INFERIOR (C8 D1) - Atitudine: grif (mn de


maimu = toi muchii minii sunt atrofiai). Tulburri motorii: absena flexiei minii pe antebra,
abolirea adduciei i opoziiei policelui, abolirea flexiei primei falange i extensiei falangelor 2 i 3 la
ultimele 4 degete, abolirea reflexului cubito-pronator. Tulburri senzitive: tulburri de sensibilitate
pe marginea intern a minii i antebraului. Tulburri vegetative: sindrom Claude-Bernard-Horner.
Investigaii. n orice paralizie de plex se fac o serie de explorri: EMG (electromiografie = examen
electric), radiografii (de coloana cervical) / Computer tomografie, examene biologice (VSH,
hemoleucogram). Evoluia unei paralizii este n funcie de cauza care a determinat aceast paralizie.
Tratamentul paraliziei de plex brahial urmrete: tratament profilactic aplicabil la paraliziile
iatrogene cum ar fi cele obstetricale sau administrarea medicamentelor. Tratament curativ: etiologic
vizeaz ndeprtarea factorului compresiv, reducerea unei luxaii etc., simptomatic se pot
administra medicamente din grupa vitaminelor B, E, Fosfobion sau anabolizante, recuperator se
pot utiliza electroterapia sau kinetoterapia.
PARALIZIA NERVUL RADIAL. Nervul radial = nervul extensiei i supinaiei la membrul superior.
Se formeaz din trunchiul secundar posterior al plexului brahial. Inerveaz motor - la bra muchiul
triceps, la antebra muchii regiunii posterioare (care sunt muchi extensori ai degetelor, extensorii
carpului, lungul supinator), la mn: abductorul lung al policelui. Inerveaz senzitiv: 1/3 mijlocie a
feei posterioare a braului i antebraului, 2/3 laterale a feei dorsale a minii, faa posterioar a
policelui i a primei falange a degetului II i III i jumtatea lateral a inelarului . Are puine fibre
vegetative
Etiologie. Cauzele paraliziei de nerv radial: traumatisme plgi, fracturi ale humerusului, radiusului,
calus vicios de humerus sau radius; compresiune prin dormitul cu capul pe bra sau cu mna sub
cap (dup consum de alcool), la oferi, dup sprijinirea braului pe marginea geamului, anevrism de
artera axilar; iatrogen aplicarea de garou sau injecii pe faa posterioar a braului; cauze generale
diabet, intoxicaii (plumb i alcool), infecii (lepra).
Simptomatologie. Clinic paralizia total a nervului se caracterizeaz prin deficit motor, abolirea
muchilor de extensie a antebraului, minii i primei falange a degetelor, abolirea micrilor de
supinaie a antebraului, abolirea micrilor de extensie i abducie a policelui, amiotrofie i
hipotonie pe muchii posteriori ai braului i antebraului, abolirea reflexului stiloradial i tricipital,
atitudine : n gt de lebd, tulburri de sensibilitate: hipoestezie n teritoriul de investigaie.
Probe de evideniere a paraliziei. Proba salutului militar = pacientul nu poate ntinde mna cnd
execut salutul militar. Tendoanele extensorilor nu se evideniaz pe faa dorsal a minii cnd se
face micarea de abducie forat a degetelor. Semnul corzii lungului supinator = la micarea de
flexie forat a antebraului contrarezisten, nu apare relieful muchiului lungului supinator
ncordat. Semnul viputii = pacientul nu poate s aeze marginea medial a minii pe custura
lateral a pantalonului.
PARALIZIA NERVULUI MEDIAN. Nervul median este nervul flexiei i al pronaiei la membrul
superior. Se formeaz din unirea rdcinii externe (care provine din trunchiul secundar antero-extern)
cu rdcina intern (care provine din trunchiul secundar antero-intern). Coboar la bra pe faa
intern, coboar apoi la antebra i trece prin canalul carpian pe sub ligamentul inelar al carpului
ajungnd la pumn. Inerveaz motor la antebra: muchii pronatori, muchii palmari, flexorul comun
superficial, cele dou fascicule externe ale flexorului profund comun, flexorul policelui. La mn
muchii eminenei tenare (fr adductorul policelui), primii doi muchi lombricali. Inerveaz senzitiv:
pe faa palmar 2/3 ale lateralii minii + degetele I, II, III i lateral a ultimilor falange ale
inelarului. Are numeroase fibre vegetative.
Simptomatologie. Clinic paralizia total a nervului se caracterizeaz prin deficit motor: abolirea
pronaiei antebraului i minii, abolirea flexiei pumnului, paralizia flexiei, abduciei i opoziiei
policelui, paralizia flexiei falangei II i III a indicelui i mediusului, amiotrofie i hipotonie pe
eminena tenar, abolirea reflexului cubito-pronator, atitudine de mn simian (de maimu).

Tulburri de sensibilitate = anestezie n interiorul de intervenie al nervului. Subiectiv apare cauzalgia


= senzaie de arsur provocat de orice atingere a pielii, calmat de aplicare de comprese umede i
reci. Tulburri vaso-motorii, secretorii i trofice piele roie, netede, cald i umed sau uscat i
pigmentat, unghii care se rup uor. Sindromul de canal carpian = afectare a nervului median prin
leziuni n canalul carpian, apar dureri, amoreli i arsur la mn i degete, mai ales noaptea, edem i
transpiraii la mn, deficit de for i amiotrofii la mn. La examenul electric se constat scderea
vitezei de conducere sub pumn comparativ cu zona de deasupra pumnului. Probe de evideniere a
paraliziei de nerv median: semnul pumnului - la micarea de nchidere a pumnului policele i
indicele nu pot fi strnse n pumn i rmn ntinse (aspect de mn care binecuvnteaz); semnul
pensei digitale opoziia police index nu se poate realiza i este nlocuit cu adducia policelui lng
indice (aspect de cioc de ra); semnul unghiei bolnavul nu poate zgria cu unghia indicelui o
suprafa plan.
PARALIZIA NERVULUI CUBITAL. Nervul cubital se mai numete i ulnar i este nervul
prehensiunii la membrul superior. Se formeaz din trunchiul secundar anterior al plexului brahial.
Trece la cot prin anul epitrochleoolecranian intern pe marginea cubital a antebraului i trece la
pumn prin canalul Guyon, (canal osteo-fibros). Inerveaz motor la antebra fascicule interne ale
flexorului comun profund, cubitalul posterior; la mn muchii eminenei hipotenare, muchii
interosoi,muchii lombricali, adductorul policelui, flexorul policelui. Inerveaz senzitiv 1/3 medial
a minii, degetul mic i medial a inelarului pe faa palmar i dorsal. Are puine fibre vegetative.
Etiologie. Cauzele pot fi clasificate astfel: traumatisme plgi, calus vicios, fracturi de cubitus,
compresiune la cot (sindrom de canal cubital) sau la pumn (sindrom de canal Guyon), dormitul cu
capul pe antebra. La mineri, bicicliti (compresia prin ciocan, ghidon) Cauze generale: diabet,
infecii, intoxicaii.
Simptomatologie. Clinic paralizia nervului cubital se caracterizeaz prin deficit motor diminuarea
flexiei i adduciei minii, paralizia adducie i abduciei degetului, paralizia adducie i opoziiei
degetului mic, paralizia flexiei primei falange, paralizia extensiei falangelor II i III la degetele III i
V. Amiotrofii i hipotemie pe eminena hipotenar i interosoi, atitudine n grif, tulburri de
sensibilitate pe marginea cubital a minii, tulburri vegetative uoare.
Probe de evideniere a paralizie. Semnul ziarului: pacientul ine ntre primele dou degete o foaie de
hrtie i trage de ea n lateral, pe partea cu paralizia scap hrtia. Testul evantaiului: pacientul nu
poate ndeprta degetele cnd ine mna pe o suprafa. Testul zgrierii: pacientul nu poate zgria cu
degetele IV i V o suprafa plan. Investigaii complementare pentru diagnosticarea afeciunilor
nervilor periferici: electromiografie de detecie, examene biologice uzuale care s ajute la precizarea
cauzei care produce leziunea, examene radiologice: - radiografii standard, radiculografii, computer
tomograf, IRM, Examen Doppler al vaselor cervicale.
Tratamentul afeciunilor nervilor periferici. Tratament profilactic are n vedere prevenirea
cauzelor locale i generale ce pot induce suferina trunchiurilor nervoase. Local se va avea n vedere
prevenirea atitudinilor vicioase, mai ales n actul profesional, prevenirea accidentelor iatrogene (prin
injecii, aplicri de garou, fixare pe masa de operaie etc.), manevre blnde n reducerea luxaiilor.
General se urmrete tratamentul corect al bolilor metabolice, infecioase, evitarea abuzului etanolic
etc. Tratamentul curativ cuprinde tratamentul etiologic i cel simptomatic. Etiologic, se poate aplica
tratament pentru neuropatiile de cauz compresiv, constnd n nlturarea factorului compresiv prin
intervenii chirurgicale, reducerea luxaiilor, sau medicaie citostatic. Simptomatic, se vizeaz
combaterea durerii cu: analgezice uzuale, antiinflamatoare nesteroidiene (indometacin, fenilbutazon
etc.), antiepileptice (carbamazepin), sau unele substane anestezice ce pot fi folosite pentru infiltraii
locale (Xilin). Tratament recuperator - de o importan foarte mare n tratamentul afeciunilor
nervilor periferici se bazeaz pe fiziobalneoterapie cuprinznd hidroterapia, electroterapia,
chinetoterapia (pasiv i cea activ) i balneoterapia.

PARALIZIA NERVULUI CRURAL. Se formeaz din ramurile anterioare L2 i L4 ale plexului


lombar; trece pe lng muchiul psoas n bazin i iese pe sub arcada crural. Inerveaz motor
muchiul psoas, muchiul qvadriceps, muchiul croitor, muchiul pectineu, muchiul adductor
mijlociu. Inerveaz senzitiv regiunea antero-medial a coapsei, faa intern a genunchiului, gambei
i piciorului.
Etiologie. Patologia discal ocup cel mai mare numr al cazurilor, compresiunile tumorale
intrarahidiene i rahidiene; diabetul este cea mai frecvent cauz.
Simptomatologie. Clinic se caracterizeaz prin deficit motor: abolirea flexiei coapsei pe abdomen,
abolirea extensiei gambei pe coapse. Tulburri de mers i ortostatism: bolnavul nu poate sta sau sri
pe membrul inferior bolnav, nu poate urca sau cobor scrile, nu poate sta ghemuit. Mersul cu spatele
nainte este mai uor dect mersul normal. Amiotrofie i hipotonie a qvadricepsului, abolirea
reflexului rotulian. Deficit senzitiv: dureri i hipotonie pe teritoriul cutanat al nervului. Probe de
evideniere a paraliziei: urcarea i coborrea scrilor se face cu dificultate, bolnavul ridicnd coapsa
cu mna
PARALIZIA NERVULUI MARE SCIATIC. Se formeaz ca ram terminal al plexului lombosacrat
L4 S3. Iese din bazin prin scobitura ischiatic, coboar pe faa posterioar a coapsei, se divide n
spaiul popliteu n SPE (sciatic popliteu extern) i SPI (sciatic popliteu intern). Inerveaz motor
muchii din loja posterioar a coapsei, muchii gambei piciorului. Inerveaz senzitiv gamba, piciorul
i degetele cu excepia feei mediale.
Etiologie. Traumatisme: plgi, fracturi de femur sau bazin, luxaii coxo-femurale. Compresie: tumori.
Iatrogen: injecii greite n fes. Cauze generale: intoxicaii cu plumb, alcool, diabetul, infeciile
virale.
Simptomatologie. Paralizia nervului sciatic se caracterizeaz prin deficit motor - paralizii in teritoriul
SPE si SPI i a muchilor din regiunea posterioara a coapsei (picior balant), paralizia micrilor
degetelor i piciorului, greutate la flexia gambei pe coaps. Bolnavul merge stepat, nu poate ridica
clciul sau vrful de pe sol, nu poate sta pe vrf sau calcai. Atrofie i hipotonie pe mu chii gambei i
piciorului. Abolirea reflexului achilean i medioplantar. Tulburri de sensibilitate: dureri sub forma de
arsur = cauzalgie, anestezie pe teritoriul de inervaie a nervului. Tulburri trofice i vegetative: edem,
piele uscat, modificri ale unghiilor, ulcer trofic.
Probe de evideniere a paraliziei: piciorul este balant, ortostaiunea pe vrful sau pe clciul bolnav
nu este posibil.
PARALIZIA NERVULUI SCIATIC POPLITEU INTERN (SPI). Nervul sciatic popliteu intern
este un ram terminal al nervului mare sciatic. Inerveaz motor: muchii lojei posterioare a gambei
(triceps, flexorul degetelor, flexorul halucelui), muchii mici ai piciorului. Inerveaz senzitiv:
regiunea tendonului lui Ahile, planta piciorului, marginea externa a piciorului
Etiopatogenie. Traumatism fracturi, plgi. Compresie n canalul tarsian (pe faa intern a gleznei
nervul sciatic popliteu intern trece printr-un canal osteo-fibros i ligamentar). Cauze generale:
intoxicaii, alcool, diabet.
Simptomatologie. Clinic paralizia SPI se caracterizeaz prin: deficit motor abolirea flexiei piciorului
, abolirea flexiei, abduciei i adduciei degetelor
, abolirea flexiei primei falange i a extensiei
celorlalte dou. Atrofii n regiunea posterioar a gambei i la picior. Atitudine: picior valgus (calc pe
marginea intern), degete de ciocan, ndoite. Abolirea reflexelor achilean i medioplantar. Tulburri
senzitive dureri sub form de arsur (cauzalgie), dureri n teritoriul cutanat. Tulburri vegetative i
trofice edem, tegumente roii, tulburri ale transpiraiei , unghii care se rup uor, ulcer trofic.
Probe de evideniere a paraliziei. Imposibilitatea de a ridica clciul dac vrful piciorului rmne pe
sol. n poziie biped tendonul lui Ahile i muchii posteriori ai gambei nu se reliefeaz sub
tegumente.
PARALIZIA NERVULUI SCIATIC POPLITEU EXTERN (SPE). Este un ram terminal al
nervului sciatic. Inerveaz motor: muchiul gambier extern, muchii peronieri, muchiul pedios.

Senzitiv: faa antero-externa a gambei, 2/3 externe a feei posterioare a gambei, faa dorsal a
piciorului, faa dorsala a primei falange a degetelor.
Etiologie. Traumatisme - fractura de peroneu, plag la gtul peroneului. Compresiune - meninerea
poziiei picior peste picior timp ndelungat, poziia ghemuit parchetari, culegtori de cartofi.
Cauze generale: intoxicaii,alcool, diabet.
Simptomatologie. Clinic paralizia SPE se caracterizeaz prin deficit motor - abolirea flexiei dorsale a
piciorului i a degetelor, abolirea abduciei i ridicrii marginii laterale ale piciorului, nu poate bate
tactul cu vrful piciorului bolnav. Tulburare de mers - mers stepat (ridic mult genunchiul i gamba de
partea bolnav i piciorul lovete solul nti cu vrful cnd se sprijin), nu poate merge pe clci.
Atitudine: picior n pictur. Atrofii n loja antero-externa a gambei. Tulburri senzitive: anestezie n
teritoriul cutanat al nervului.
Probe de evideniere a paraliziei - nu poate bate msura / tactul cu piciorul afectat.
PARALIZIA NERVULUI FACIAL. Este un nerv mixt (cu ramuri senzitive, motorii, senzoriale i
vegetative). Cauzele paraliziei nervului VII: leziune supranuclear - AVG ischemice sau hemoragice,
tumori, traumatisme, infecii. Leziuni trans sau infranucleare. Leziuni de unghii pontocerebelos tumori (neurinom de acustic), meningite, polineuropatii infecioase (Lues). Leziuni n apeduct
tumori, osteite, infecia herpes Zoster a ganglionului geniculat, a frigore Bell. Extracranian tumori
i infecii ale parotidei. Alte boli n care apare paralizia de facial diabet, poliradiculonevrit,
miastenie i miopatii (n aceste ultime boli apare aspect de paralizie facial, dar nu prin leziune pe
nerv).
Simptomatologie. Afectarea funciei motorii n repaus asimetria feei cu tergerea pliurilor, lrgirea
fantei palpebrale (lagoftalmie), coborrea comisurii bucale, scurgerea lacrimilor pe obraz (epiphora).
n micare se accentueaz toate aceste semne - pacientul nu poate arta dinii, fruntea, nu nchide
ochiul. La nchiderea ochiului acesta deviaz n sus i n afar (semnul Charle-Bell). Nu poate fluiera.
Pronunia literelor (consoane pentru care se folosesc buzele = b, p, m) este dificil. Abolire de reflexe
nazo-palpebral, optico-palpebral, cohleo-palpebral, cornean, afectarea funciei senzoriale tulburri de auz (hiperacuzie dureroasa), tulburri de gust n 2/3 anterioare ale limbii. Afectarea
funciei senzitive: subiectiv - dureri n conca urechii, obiectiv - hipoestezie n zona Ramsay-Hunt.
Afectarea funciei parasimpatice - diminuarea secreiei lacrimare, salivare, nazale.
Investigaii paraclinice. Examenul electric clasic, EMG (electromiografia), electrogustometria
(aprecierea tulburrilor de gust la stimularea electric n 2/3 a limbii - n mod normal se simte un gust
metalic). Testul de apreciere a secreiei lacrimale cu hrtie de filtru.
Forme clinice. Paralizia facial central leziune supranuclear, deficit motor limitat la etajul
inferior, hemiplegie de aceiai parte, dar de partea opus leziunii, examen electric normal. Paralizia
facial periferic leziune nuclear, radicular, troncular (este cea descris, poate asocia hemiplegie,
dar de partea opus leziunii pontine). Cea mai frecvent paralizie facial periferic este paralizia
idiopatic Bell, probabil datorat unui proces viral i autoimun, cu inflamaia nervului i edemaierea
nervului n apeduct, dar cu evoluie favorabil. Intereseaz ambele sexe, decompensrile aprnd mai
frecvent toamna i primvara.
Complicaiile paraliziei faciale - conjunctivite i ulceraii corneene. Sindromul lacrimilor de
crocodil cnd pacientul mnnc i curg lacrimile, (n paralizia facialului se produce o regenerare
a fibrelor nervoase, dar care iau o cale greit - ganglionul geniculat, prin marele nerv pietros
superficial ctre ganglionul sfenopalatin). Hemispasmul facial postparalitic apare dup 3-4
sptmni de la instalarea paraliziei pe care o nsoete; contraciile involuntare sunt tonice sau
clonice la musculatura facial dnd impresia instalrii unei paralizii pe partea opus.
Tratament medical - administrare de Prednison 1mg/kgc timp de 5 zile apoi se scade doza.
Antiinflamatoare nesteroidiene, mai ales atunci cnd cele steroidiene sunt contraindicate timp de 7
zile n asociere cu oricare de mai sus se pot administra neuroprotectoare (vitamine din grupul B,

Piracetam) i vasoactive n doze moderate. Pentru complicaiile ocular se recomand coliruri


antiseptic, instilaii etc. Pentru hemispasm se administreaz decontracturante sau alcoolizare.
Tratament chirurgical. Mastoidectomie, efectuat n scopul decompresiunii nervului. n sindromul
lacrimilor de crocodil se recomand seciunea ramului timpanic al nervului IX.
Tratament fizioterapic - masaje faciale, ultrasunete, cureni diadinamici, ionizri.
6) SINDROMUL SENZITIV
Tulburrile de sensibilitate sunt de obicei subiective (spontane), reprezentnd senzaiile pe care le
descrie bolnavul: dureri, parestezii etc. Exist i tulburri obiective de sensibilitate, n care deficitul
sensibilitii este provocat de leziuni mai importante ale sistemului nervos. n cadrul tulburrilor
subiective de sensibilitate, vor fi prezente: cefaleea, migrena i unele nevralgii.
CEFALEEA sau durerea de cap este un simptom care apare n foarte multe afeciuni. Poate fi
provocat de atingerea unor formaiuni care pot deveni dureroase i care sunt situate fie n interiorul
cutiei craniene (dura mater, vasele intracraniene, arterele meningiene, marile trunchiuri arteriale de la
baza creierului, sinusurile venoase), fie n exteriorul acesteia (pielea capului, aponevrozele, arterele
extracraniene, n special artera temporal, cavitile naturale cefalice: orbite, fose nazale, faringe,
urechi etc.). Cele mai frecvente cauze sunt: hipertensiunea arterial, insuficiena renal, nevrozele,
intoxicaiile cu CO, tumorile cerebrale, tulburrile oculare (de refracie), afeciunile oto-rinolaringologice (otite, sinuzite), spondiloza cervical etc. Tratamentul cefaleei este n primul rnd
etiologic. Simptomatic, se administreaz sedative, analgezice, recomandndu-se n completare repaus
psihic i fizic, psihoterapie.
O form clinic special de cefalee este MIGRENA. Aceasta este o afeciune caracterizat prin crize
de cefalee, de obicei hemicranie, cu tulburri vizuale i digestive asociate. Are un caracter familial i
se ntlnete mai des la femei, ncepnd din perioada pubertar. Este provocat de obicei de un
surmenaj intelectual, emoii, abuz de tutun sau alcool, perioada premenstrual. Criza dureroas este
precedat de un stadiu prodromal, care dureaz ore sau zile, caracterizat prin iritabilitate, greuri,
vrsturi, somnolen, anorexie etc. Criza debuteaz prin tulburri vizuale, de obicei scotoame
scnteietoare (puncte luminoase n cmpul vizual). Cefaleea apare dup cteva minute, este strict
unilateral - de obicei fronto-orbitar - cu o intensitate care devine repede intolerabil, cu caracter
pulsatil, nsoit de greuri, vrsturi, paloare a feei, hiperlacrimaie. Este agravat de lumin i
zgomot i calmat parial de linite, ntuneric i comprese reci. Tratamentul este profilactic:
psihoterapie, regim igienic de via, reducerea aportului de sare. Tratamentul crizei const n
administrarea de Acid Acetilsalicilic. Aminofenazon, cu cafeina i codein, tartrat de ergotamin
(Cofedol, Cofergot), infiltraii cu novocain n jurul arterei temporale superficiale.
NEVRALGIA TRIGEMINAL este un sindrom dureros localizat pe teritoriul de distribuie a
nervului trigemen. Se caracterizeaz prin dureri paroxistice, de obicei fr prodroame, localizate
unilateral la nivelul regiunii supraorbitare i suborbitare sau mandibulare, atroce, cu caracter de
descrcri electrice, nsoite de spasm al muchilor feei. Dureaz cteva zecimi de secund sau cteva
minute i se termin brusc. ntre crize, durerea este absent. Se deosebete o form esenial de
origine necunoscut - care apare mai ales la femei i care prezint tabloul clinic descris mai sus - i o
form secundar sau simptomatic provocat de factori locali, care comprim sau irit nervul
trigemen (focare infecioase, sinuzale sau dentare, glaucom cronic, tumori cerebrale, meningite
cronice etc.). Forma simptomatic se caracterizeaz prin dureri continue, discrete, pe fondul crora
apar paroxisme dureroase, i prin tulburri de sensibilitate: hipoestezie, diminuarea reflexului cornean
etc. Tratamentul este etiologic n nevralgia secundar asanarea focarelor de infecie (dentare sau
sinuzale), intervenie neurochirurgical n cazul unei tumori etc. n nevralgia esenial se prescriu:
Carbamazepina, Levomepromazin etc. n formele rezistente se poate ncerca infiltraia cu alcool a
ramurilor terminale ale trigemenului sau neurotomia trigemenului (seciunea rdcinii senzitive a
ramurilor trigemenale napoia ganglionului Gasser).

NEVRALGIA OCCIPITAL SAU NEVRALGIA ARNOLD este caracterizat prin dureri


persistente, uneori de foarte mare intensitate, n regiunea occipital, iradiate spre cretetul capului,
adesea bilaterale. Presiunea digital la jumtatea distanei mastoid i protuberanta occipital extern
sub occiput provoac o durere violent. Boala este datorit unui proces inflamator local, determinat de
frig, umezeal, infecii de focar (dentar, amigdalian), spondiloze cervicale etc. Tratamentul se face cu
analgezice, antireumatice, ultrascurte i, n formele rebele, cu infiltraii locale cu Xilin 1% asociat
cu hidrocortizon.
NEVRALGIA INTERCOSTAL este provocat de suferinele iritative ale nervilor intercostali.
Durerile sunt localizate de-a lungul coastelor, sub forma unor crize violente, intermitente. Cauze mai
frecvente sunt: fracturile de coaste, osteitele, zona Zoster, tumorile vertebrale etc. Tratamentul este n
primul rnd etiologic. Tratamentul simptomatic const n Amino-fenazon, Algocalmin, infiltraii cu
novocain sau Xilin etc.
NEVRALGIA SCIATIC este un sindrom dureros localizat pe traiectul nervului sciatic. Cauza cea
mai frecvent este hernia discal, caracterizat prin hernia posterioar a nucleului pulpos, care
preseaz inelul fibros i, mpreun cu acesta, apas pe rdcinile nervului sciatic, producnd durerea
radicular caracteristic. Cauze mai rare sunt: artroza vertebral, morbul Pott, cancerul vertebral
secundar, spondilitele, tumorile de bazin, fibromul uterin, injecii intrafesiere cu substane iritative
etc. Durerea este simptomul caracteristic; are sediul n regiunea lombo-sacrat i iradiaz n regiunea
fesier, faa posterioar a coapsei, i, n funcie de rdcina afectat, fie pe faa antero-extern a
gambei, dosul piciorului, haluce (L4-L5), pe faa postero-extern a gambei, clci, planta piciorului
(S]). Are caracter de furnictur, uneori de junghi sau de senzaie de sfietur. Intensitatea este
variabil: uneori marcat, mpiedicnd somnul, alteori mai puin vie. n general este exacerbat de
tuse, strnut, defecaie. Cnd durerea este vie, bolnavul caut s-o reduc prezentnd o poziie vicioas
a trunchiului, aplecndu-l lateral, spre a evita ntinderea nervului suferind, iar mersul este prudent i
chioptat, sprijinindu-se pe membrul inferior sntos. De obicei durerea este unilateral. Durerea
bilateral se observ n cancerele vertebrale i infiltratele neoplazice din micul bazin. Durerea poate fi
provocat i prin diferite manevre. Cea mai cunoscut este manevra Lasegue (bolnavul fiind culcat
pe spate, flectarea membrului inferior, n extensie, pe bazin, provoac apariia durerii). Durerea
mai poate fi declanat i prin compresiunea unor puncte pe traiectul nervului sciatic: poriunea
mijlocie a fesei, faa posterioar a coapsei, faa extern a capului peroneului. Bolnavul prezint uneori
hipoestezia teritoriului afectat, cu diminuarea sau abolirea reflexului achilian. n formele prelungite
apare hipotonia musculaturii, evident la nivelul regiunii fesiere, n care pliul inferior este cobort de
partea bolnav. Tratament prima msur este imobilizarea la pat, cu genunchii flectai. Tratamentul
simptomatic const n: repaus pe pat tare, cu pern sub cap i genunchi, Fenilbutazon 7 -l0 zile (2-3
comprimate sau supozitoare/zi), decontracturante (Clorzoxazon, Paraflex), infiltraii radiculare cu
novocain, Xilin sau hidrocortizon, rahianestezie, fizioterapie (ultrascurte, ultraviolete, cureni
diadinamici). n formele paralizante sau n cele n care persist dureri vii, dup mai multe sptmni
de imobilizare se pune problema interveniei chirurgicale.
7) PATOLOGIA SPINAL
HERNIA DISCAL. Coloana vertebral uman cu ele dou funcii ale sale (asigurarea staiunii
verticale a corpului i protecia mduvei spinrii), sufer cu trecerea timpului i supunerea la
solicitrile continui, impuse de locomoie i efectuarea activitilor zilnice, un proces continuu de
uzur. Discurile intervertebrale sunt cele care asigur amortizarea sarcinilor impuse coloanei de
verticalitate i sunt alctuite din: inel fibros poriunea extern, fibroas,dur, nucleu pulpos la
interior. n timp apar modificri degenerative - fisurarea inelului fibros i hernierea nucleului pulpos,
de aici aprnd hernii anterioare sau postero-laterale (situaie n care hernia ntlnete mduva i
rdcinile nervoase). Localizri ale herniilor: mai ales la nivel L4-L5 i L5-S1. Nivel cervical determin frecvent suferin radicular i mielinic. La nivel toracal - localizare rar - suferin

mielinic pn la sindrom de transseciune medular. La nivel lombar - manifestat ca sindrom de


coad de cal.
Simptomatologie. Hernie unilateral monoradicular - debut cu dureri care pot iradia bilateral,
puternice, uneori invalidante, blocheaz bolnavul n poziie antalgic. n timp apare iradierea tipic a
durerii n funcie de rdcina afectat. Sindrom vertebral: durere, contractur muscular
( paravertebral uni- sau bilateral la hernia lombar), scolioz antalgic ( n cazul localizrilor
lombare), limitarea micrilor de antero- i lateroflexie ale coloanei, durerea la palparea sau percuia
apofizei spinoase aflate deasupra discului afectat. Sindrom radicular - depinde de rdcina afectat:
rdcina L5 - afectarea discului L4-L5, durere cu iradiere pe faa posterioar a coapsei, faa anterolateral a gambei, faa dorsal a piciorului pn la nivelul halucelui, hipoestezie situat n teritoriul de
distribuie a durerii - faa antero-lateral a gambei, faa dorsal a piciorului, haluce, deget II; rar
hiperestezie, parez de sciatic popliteu extern, musculatura lojei antero-laterale a gambei,
imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului - bolnavul nu poate merge pe clcie, reflectivitatea
pstrat, tulburri trofice - atrofie muscular (se instaleaz dup un timp ndelungat); rdcina S1afectarea discului L5-S1- dureri i parestezii pe faa posterioar a coapsei, faa posterioar a gambei,
tendo-achilean, clci, plant, ultimele degete, hipoestezie n acelai teritoriu, rar hiperestezie, parez
de sciatic popliteu intern, imposibilitatea flexiei plantare a piciorului, nu poate merge pe vrfuri,
reflex achilean abolit; rdcina C7 - afectarea discului C6-C7 - iradierea simptomelor este de obicei
ctre degetul medius al minii, dar pot fi interesate i degetele vecine, adeseori fora tricepsului poate
fi diminuat, reflexul tricipital - de obicei absent. Rdcina C8 - afectarea discului C7-T1.
Simptomele pot iradia ctre eminena hipotenar i degetele IV-V.
Investigaii paraclinice rx. simpl de coloan vertebral, mielografie , mielo-CT, RMN.
Tratament. Tratament conservator: repaus total la pat, timp de 2-3 sptmni reprezint circa 80%
din eficiena tratamentului conservator, antalgice uzuale, antiinflamatoare nesteroidiene sau
steroidiene, sedative - de utilizat cu pruden i de scurt durat, fizioterapie. Tratament chirurgical:
ablaia herniei distale, discectomia pentru a preveni reapariia herniei de disc
8) EPILEPSIA (DEFINIIE, MANIFESTRI, PRINCIPII DE TRATAMENT)
Definiie. Epilepsia este o boal caracterizat prin crize de alterare a strii de contien, asociind
manifestri motorii, senzitive sau senzoriale i datorate unor descrcri paroxistice i sincrone ale
unor populaii neuronale mai mult sau mai puin extinse.
Etiologie. n ordinea frecvenei, principalele cauze sunt: traumatismul craniocerebral, cnd epilepsia
poate aprea imediat (prin edem cerebral precoce) dup un interval de cteva ore (hematom sau edem
cerebral) sau tardiv, dup luni sau ani; neoformaiile intracraniene, n care crizele sunt la nceput
limitate i se nsoesc de semne de hipertensiune intracranian. Tulburrile vasculare cerebrale
(ramolisment, encefalopatie hipertensiv, hemoragie meningian, tromboflebite cerebrale, embolii)
etc. Epilepsia esenial, n care nu se gsete nici o etiologie sau leziune care s justifice boala. n
acest caz crizele sunt generalizate i apar nc din copilrie. Alte cauze mai rare sunt: traumatisme
obstetricale, intoxicaii cu alcool, oxid de carbon, tulburri metabolice (uremie, hipoglicemie),
procese infecioase cerebrale (encefalite etc.).
Clasificare. Dup criteriul clinic i electroencefalografic , crizele de epilepsie se mpart n: crize
pariale = crize care au debut focal, fiind determinate de o descrcare neuronal paroxistic pornind
de la un singur emisfer; crize pariale, cu simptomatologie elementar - crize cu simptomatologie
motorie (somato-motorie, adversiv, afazic, jacksonian, postural, fonatorie), crize cu
simptomatologie senzitiv sau senzorial (somato-senzitive, vizuale, auditive, olfactive, gustative,
vertiginoase), crize cu simptomatologie vegetativ; crize pariale cu simptomatologie complex:
crize cu alterarea izolat a contiinei, crize dismnezice, crize ideatorii, crize cu simptomatologie
instinctiv-afectiv, crize iluzionale, crize halucinatorii etc. Crize generalizate = crize determinate de
descrcri paroxistice din ambele emisfere cerebrale nonconvulsive = absena (petit mal), absene

atipice, crize mioclonice, atonice, tonice, convulsive = tonico-clonice (grand-mal), tonice, clonice,
crize inclasabile. Crize unilaterale = sunt mai caracteristice copilului i au simptomatologie
comparabil cu grupele precedente, avnd ca particularitate faptul c semnele clinice sunt prezente la
un hemicorp, iar semnele encefalografice la emisferul opus.
Dup simptomatologie i etiopatogenie se mpart n: epilepsie idiopatic (fr leziune cerebrala, fr
anomalii neurologice clinice i paraclinice, factorul etiologic principal fiind predispoziia ereditar);
epilepsii simptomatice (prin leziuni structurale ale sistemului nervos, evideniat paraclinic).
Simptomatologia crizelor generalizate.
Absenele. Absena simpl = alterarea paroxistic a strii de contien, oprirea din activitate timp de
cteva secunde, amnezia total a episodului (pacientul nu-i aduce aminte de criz), pe EEG apar
complexe vrf-und cu frecvena de 3 cicli/secund, generalizate bilateral. Absene complexe = la
alterarea contiinei se asociaz i fenomene motorii (ale membrelor, diferite gesturi de frecare a
minilor, de ncheiere i descheiere a nasturilor) sau vegetative (manifestri vasomotorii, pupilare,
cardiace, respiratorii).
Criza grand-mal = evolueaz n mai multe faze: debut prin strigt. Faza tonic (10-20 de secunde)
apare contracia generalizat tonic, constnd din contracia puternic a mselelor, membrelor
superioare n abducie, cele inferioare n adducie i rotaie intern, mucarea limbii, apnee, cianoz.
Faza clonic (30-40 secunde) apar convulsii generalizate, tahicardie, creterea tensiunii arteriale.
Faza stertoroas (postcritic) cu respiraie stertoroas, relaxare sfincterian i emisie involuntar de
urin. Faza de somn postcritic (care poate lipsi) sau confuzie postcritic - dup criz pacientul are
cefalee, mialgii, amnezia total a crizei.
STAREA DE RU EPILEPTIC se caracterizeaz prin crize de epilepsie care se repet la intervale
att de scurte nct bolnavul nu i mai recapt starea de contien ntre dou accese. Se asociaz cu
stare de com i tulburri vegetative importante care pot fi fatale pentru pacient (tulburri ale ritmului
respirator, hipersecreie traheobronic, edem pulmonar acut, iniial creterea tensiunii arteriale apoi
hipotensiune si colaps, hipertermie). Condiii de apariie: ntreruperea brusc a tratamentului
antiepileptic, administrarea unor medicamente cu potenial convulsivant, ingestia de alcool, infecii
intercurente sau alte bolii (encefalite, AVC, tumori). Poate aprea n contextul crizelor epileptice
generalizate (grand mal sau petit mal) sau al crizelor pariale.
Investigaii paraclinice. Tomografia axial computerizat ofer informaii certe n cazul
formaiunilor nlocuitoare de spaiu, a atrofiilor cortico-subcorticale sau malformaiilor. Dac se
folosete i substan de contrast pot fi evideniate malformaiile arterio-venoase care vor trebui
confirmate angiografic. Rezonana magnetic nuclear furnizeaz nu numai detalii anatomice, ci i
identific cu mare fidelitate leziuni parenchimatoase cu dimensiuni de 1-2 mm. Electroencefalografia
poate evidenia modificrile din timpul crizei, cele postcritice i intercritice. Criteriile EEG
caracteristice epilepsiei sunt: caracterul paroxistic i modificrile morfologice ale grafoelementelor,
descrcrile ritmice unilaterale sunt evocatoare pentru crizele focalizate. Manifestrile sincrone
bilaterale sunt caracteristice epilepsiei generalizate.
Tratamentul n epilepsie. Epilepsia trebuie considerat o condiie benign n majoritatea cazurilor.
Dintre pacienii diagnosticai cu epilepsie, aproximativ 60-70% nu vor mai avea crize dup ce au fost
tratai corect cu medicamente antiepileptice (MAE). n majoritatea acestor cazuri, medicaia
antiepileptic poate fi oprit dup o perioad de timp rezonabil (3-5 ani de la ultima criz).
Tratamentul adecvat cu medicamente antiepileptice implic utilizarea acestora de preferat n
monoterapie. Dac monoterapia nu are succes, o combinaie de dou sau mai multe medicamente
poate fi ncercat. Tratament medicamentos: Carbamezapina n doze de aproximativ 20 mg/kg corp
este cea mai folosit n crizele pariale, jacksoniene, dar i n crizele generalizate grand mal;
Valproatul de sodiu sau acidul valproic (preparate comerciale: Depakine, Orfiril etc.) sunt folosite n
toate tipurile de crize (inclusiv n cele n care Carbamezapina nu este eficient) n doze de 20-50
mg/kg corp. Etosuximidul (preparate comerciale: Suxilep) doze de 20 mg/kg corp n crizele petit mal.

Medicaie alternativ: acetazolamida, clonazepamul, fenobarbitalul. Fenitoin doze de 3-5 mg/kg


corp, n epilepsiile generalizate sau mai rar n cele pariale care nu rspund la Carbamezapina sau
valproat. Diazepam 0,5 mg/kg corp; n starea de ru epileptic se administreaz i.v. iar la copii
intrarectal. Exist i antiepileptice moderne: Lamotrigin (Lamictal), Vigabatrin, Gabapentin,
Tiagabin, Topiramat etc. Tratamentul chirurgical: se efectueaz intervenii funcionale, de
ntrerupere a transmiterii excitaiei de la focarul epileptic, sau de stimulare electric prin implantarea
unor electrozi n structurile nervoase inhibitorii (nucleul caudat, nuclei talamici) i intervenii cauzale
constnd n extirparea unui focar epileptic.
Tratamentul strii de ru epileptic. Msuri de ordin general: aezarea pacientului n decubit dorsal,
asigurarea eliberrii cilor respiratorii, introducerea ntre arcadele dentare a unui obiect moale din
cauciuc, imobilizarea bolnavului pentru a preveni eventualele loviri n timpul crizei, dup criz se
verific permeabilitatea cilor respiratorii, aspirarea secreiilor bronice, eventual intubare,
stabilirea unei ci venoase. Tratamentul crizelor: Diazepam i.v. lent 5-10 mg/minut, repetat din 30 in
30 de minute. Se poate administra i n perfuzie (maxim 100 mg/zi), Clonazepam i.v. lent 1 mg repetat
pana la maxim 8 mg /zi, Fenitoin 15-20 mg/kg corp, Midazolam 0,2 mg/kg corp. Dac crizele nu
cedeaz la acest tratament se recomand anestezia general n secia ATI msuri de combatere a
edemului cerebral cu Manitol 20% i Furosemid i urmrire strict a funciilor vitale.
9)

PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL


BOLILE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE
Vascularizaia cerebral este asigurat de un sistem arterial provenit din ramuri ale arterelor carotide
interne i vertebrale, care se anastomozeaz la baza creierului i formeaz poligonul Willis. Se asigur
astfel un larg sistem de supleant, indispensabil circulaiei cerebrale, deoarece neuronii cerebrali nu
rezist la lipsa de oxigen timp ndelungat (dup 3 minute de anoxie apar leziuni ireversibile). Scderea
T.A. sub limita de 70 mm Hg duce la leziuni cerebrale ischemice; totui sistemul arterial cerebral are
o capacitate mare de supleare. Dovad este faptul c jumtate din numrul necropsiilor la btrni arat
tromboze unilaterale sau chiar bilaterale, fr ca acetia s fi prezentat semne de suferin n timpul
vieii. Patologia circulaiei cerebrale este dominat de tulburrile de circulaie arterial. n raport cu
teritoriul i importana modificrilor vasculare, apar sindroame clinice variabile.
Se disting dou tipuri de sindroame: Insuficiena circulatorie cronic, cu simptomatologie discret.
Insuficiena circulatorie acut, cu simptomatologie de focar, uneori dramatic, manifestrile fiind
cunoscute sub denumirea generic de accidente vasculare cerebrale.
Ischemia cerebral este consecina scderii debitului sanguin ntr-o arter iar acest fapt se exprim
clinic prin semne ce traduc suferina total sau parial a teritoriului cerebral a crui irigaie a fost
compromis. Dac ischemia este durabil i sever ea conduce la necroza celular infarctul
cerebral (realizat printr-un atac ischemic n evoluie sau printr-un atac constituit). Dac ns ischemia
este puin sever i de durat scurt, neuronii i pot recupera toate funciile i semnele clinice de
deficit dispar ntr-un interval de pn la 24 de ore, realizndu-se aspectul de atac ischemic
tranzitoriu.
INFARCT CEREBRAL
Definiie. Este o necroz a esutului cerebral provocat print-un deficit metabolic i energetic n
special pe baza consumului de glucoz i oxigen - datorat unui aport sanguin insuficient.
Etiopatogenie. n producerea infarctului cerebral dou mecanisme: mecanismul ocluzivtromboembolic, mecanismul hemodinamic. Acestora li se adaug factori de risc, ce au fost menionai
mai sus.
Morfopatologie. Macroscopic zona de necroz tisular este n primele 6 ore imposibil de recunoscut.
Dup primele 8 ore post infarct, zona devine palid i mai moale dect esutul din jur n timp limitele

dintre substana gris i cea alb se estompeaz prin edem i se poate remarca o congestive vascular
periferic.
Simptomatologie. Tabloul clinic va depinde de sediul ischemiei, astfel nct vom descrie mai departe
cteva astfel de situaii clinice:
Infarctele teritoriului carotidian. Sindroamele axului carotidian sunt n cea mai mare parte a cazurilor
generate de leziunile de ateroscleroz; tabloul clinic cuprinde: semne neurologice, semne oculare i
semne de ischemie cranio-facial.
Infarcte n teritoriul arterei cerebrale anterioare. Clinic asociaz hemiplegie, predominnd la membrul
inferior sau cuprinzndu-l numai pe acesta, cu hemihipoestezie cu aceeai distribuie, afazie motorie
(dac leziunea este stng), tulburri ale funciilor superioare, tulburri de comportament i ale
funciilor instinctual etc.
Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii. Infarctul Sylvian superficial total - manifestat clinic:
hemiplegie cu predominana facio-brahial, hemihipoestezie, astereognozie, hemianopsie homonim
lateral, afazie Broca sau afazie total, apraxie ideo-motorie etc. Infarctul anterior manifestat clinic:
hemiplegie controlateral, tulburri senzitive controlaterale (tactil) cu aceeai topografie, paralizia
micrilor conjugate a ochilor spre partea opus, afazie predominant motorie (tip Broca - n leziunea
emisferic stng). Infarctul posterior manifestat clinic: hemianopsie lateral homonim
controlateral, n leziunea emisferului dominant poate aprea afazie senzorial Wernicke, apraxie
ideo-motorie, apraxie constructiv, alexie, agrafie, acalculie etc.
Infarctele teritoriului vertebro-bazilar. Infarctele bulbare instalate brusc, cu un vertij intens,
vrsturi, tulburri de echilibru, sughi, parestezii ntr-o hemifa etc. Infarct bulbar paramedian determin de partea leziunii o paralizie de hipoglos, iar de partea opus, o hemiplegie, respectnd faa,
asociat cu tulburri de sensibilitate proprioceptiv contient.
Infarctele cerebeloase - tabloul clinic se prezint cu: cefalee posterioar, vertij intens, vrsturi,
disartrie, ataxie cerebeloas i nistagmus.
Investigaii paraclinice. Formula sanguin i n plus hematocrit, dozarea colesterolului i a
lipoproteinelor serice etc.) Examenul fundului de ochi. Cercetarea tensiunii n artera central a retinei.
Examen cardiovascular complet (ECG, ascultarea vaselor cervico-cerebrale, TA bilateral la ambele
membre superioare etc.). Examen ultrasonic Doppler. Arteriografia. Examenul CT. Examenul IRM.
Scintigrafia cerebral dinamic. Tomografia prin emisie de pozitroni (PET), sau tomografia prin
emisie simpl de fotoni (SPECT).
Tratamentul infarctului cerebral. Tratamentul preventiv primar (la pacienii care nu au avut
AVC) = lupta mpotriva factorilor de risc (HTA, diabet zaharat, dislipidemii, hematocrit crescut,
obezitate, alcool, tutun, contraceptive orele, cardiopatiile); secundar (la pacienii care au avut deja
AVC, pentru a evita repetarea). Antiagregante plachetare (aspirin 250 mg/zi, ticlopidina 500 mg/zi).
Anticoagulante (iniial heparin, apoi dicumarinice) la pacienii cu cardiopatii emboligene.
Tratamentul ischemiei generale. Masuri generale meninerea pacientului la pat cu capul la 10
20o pentru a menine o perfuzie cerebral adecvat, prevenirea complicaiilor de decubit (igiena
tegumentelor, schimbarea repetat a poziiei n pat, kinetoterapie pasiv precoce, sond urinar,
aspirarea secreiilor bucofaringiene), asigurarea echilibrului hidroelectrolitic i caloric chiar i pe cale
venoas, controlul TA (sub 200/100 mm Hg nu se trateaz agresiv). Msuri specifice Tratament
anticoagulant. n emboliile cu punct de plecare cordul i n infarctul cerebral n evoluie se poate
folosi tratament anticoagulant - heparin 5000 u i.v. la 4 sau 6 ore sub controlul timpului de coagulare
(N: 6-12 minute) sau al timpului Howell (N: 70-100 secunde). Se continu cu anticoagulante orale
(derivai dicumarinice - Trombostop 2-6 mg/zi) sub controlul timpului Quick (N: 12-14 secunde). Este
bine ca tratamentul anticoagulant s se administreze dup primele 48 de ore (cnd e riscul mare de
transformare hemoragic) i numai dup examenul CT. Ameliorarea perfuziei locale - revascularizare
chirurgical - pentru dezobstrucia ocluziei carotidiene - se efectueaz n primele 6 ore (riscant).
Trombolitice - streptokinaza, activatorul tisular al plasminogenului (rTPA) - administrate pentru

lizarea cheagului. Hemodiluia - administrare de Dextran. Antiagregante plachetare (aspirin,


ticlopidina, dipiridamol) administrate pentru a inhiba agregarea plachetar postischemic.
Vasodilatatoare cerebrale - n faza acut ar putea determina un sindrom de furt pentru c acioneaz pe
zonele sntoase. Sunt utile in ischemia cronic (Sermion, Pentoxifilin, Cinarizin etc.). Limitarea
leziunilor tisulare: Blocani ai receptorilor pentru calciu, combaterea hiperglicemiei, stimulante ale
metabolismului neuronal (Piracetam, Piritinol, vitamine din grupul B). Combaterea edemului
cerebral: soluii hiperosmolare - Manitol 20% , Glicerol 2g/kg/24 ore, diuretice - Furosemid 80-120
mg/zi, glucocorticoizi. Tratament chirurgical - recomandat doar n infarctul cerebelos masiv.
Tratament recuperator trebuie instituit din primele zile dup accident si trebuie s vizeze
recuperarea motorie dar i recuperarea vorbirii la pacienii afazici.
INSUFICIENA CIRCULATORIE CRONIC
Insuficiena circulatorie cronic cuprinde mai multe forme clinice. Cauzele sunt multiple, dar cea
mai frecvent este ateroscleroza cerebral. Pseudoneurastenia aterosclerotic este cea mai des
ntlnit. Apare de obicei dup 45 de ani, n special la hipertensivii moderai. Tulburrile sunt de tip
nevrotic (cefalee, insomnie i astenie fizic i intelectual). Cefaleea este mai intens dimineaa la
deteptare, insomnia persistent i penibil, bolnavul fiind ziua somnolent, iar noaptea neputnd
dormi. Randamentul intelectual scade, iar ameelile sunt frecvente. Evoluia este oscilant, cu tendin
la agravare. Tratamentul adecvat antiaterosclerotic igieno-dietetic i medicamentos - poate aduce
remisiuni durabile, mpiedicnd i apariia unor tulburri mai grave.
INSUFICIENA CIRCULATORIE TRANZITORIE
Insuficiena circulatorie tranzitorie este o alt form clinic, ntlnit tot la aterosclerotici, sub
aspectul unor fenomene de deficit n raport cu zona arterial la nivelul creia s-a produs tulburarea. Se
caracterizeaz prin tulburri de vorbire, hemianopsii, pareze trectoare i ameeli. Dup cteva ore,
fenomenele cedeaz rapid, persistnd mici semne clinice. Uneori, aceste tulburri preced i anun
instalarea unui accident vascular major. Tratamentul trebuie s fie energic i continuu: vasodilatatoare
(vitamina PP, B1 B6, Complamin, Papaverin), sedative, Clofibrat, Heparin. Repausul la pat este
obligatoriu, cel puin dou sptmni.
Sindromul pseudobulbar este o manifestare grav, care apare la bolnavii cu leziuni cerebrale
(lacune), datorit unor accidente vasculare mici, repetate i adesea neglijate. Se instaleaz treptat dup
vrsta de 50 de ani. Vasele cerebrale prezint leziuni aterosclerotice difuze, leziunile sunt mici i
diseminate bilateral n emisferele cerebrale. Datorit ntreruperii cilor piramidale bilateral, apar
tulburri de deglutiie i fonaie, tetrapareze i tulburri sfincteriene. De obicei bolnavul este un vechi
aterosclerotic, hipertensiv. Faa este inexpresiv, labilitatea emotiv pronunat (plnge i rde uor),
atenia i memoria sunt diminuate, tulburrile de mers sunt caracteristice (pai mici, tri pe sol,
micri lente). Reflexele sunt exagerate, vocea slab, cu disartrie. Evoluia este progresiv, fiecare
nou puseu (microictus) agravnd tulburrile prin scoaterea din funciune a unor noi teritorii cerebrale.
Tratamentul vizeaz ateroscleroza cerebral. O atenie special trebuie acordat msurilor de igien i
alimentaie a bolnavului.
ATACUL ISCHEMIC TRANZITORIU (AIT)
Definiie. Accident vascular presupus ischemic, caracterizat printr-un deficit neurologic focal, cu o
durat de maxim 24 de ore i care se remite complet, fr sechele i fr infarct.
Mecanismul de producere. Ocluzia embolitic embolus ajunge n arter, este friabil i se
dezagreg rapid astfel c artera se repermeabilizeaz. Ocluzia neembolic (n strile de
hipercoagulabilitate, n angiopatii etc.). Hemodinamic prin scderea debitului i a presiunii de
perfuzie, prin tulburri generale sau localizate (rotaia capului, compresia arterelor cervical etc.).
Criterii de diagnostic. Existena unui deficit focal la nivelul sistemului nervos. Instalarea sa
instantanee sau n cteva secunde. Durata sub 24 de ore (n general cteva minute). Reversibilitate
complet a deficitului. Lipsa semnelor de hipertensiune intracranian.

Simptomatologia la nivelul sistemului vertebro-bazilar: paralizii n bascul (cnd pe dreapta cnd pe


stnga) la unul sau mai multe membre sau tetraplegia, parestezii ale feei, membrelor, n bascule sau
bilaterale, hemianopsia homonim lateral, tulburri de vedere, bilaterale, totale sau pariale,
fenomene de drop-attacks (pacientul cade brusc n genunchi), ataxia cu tulburri de echilibru,
diplopie, vertij, disartrie (asociate ntre ele sau la unul din simptomele precedente).
Diagnosticul diferenial. Scurtele pierderi de cunotin din sincope. Tumori. Malformaiile
vasculare. Crizele hipoglicemice. Hiponatremia i hipercalcemia. Epilepsia focal (crize jacksoniene
senzitive sau motorii). Migrena cu aur.
Explorri paraclinice i tratament ca n infarctul cerebral
ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL (AVC)
Insuficiena circulatorie cerebral acut
Definiie. Accidentul vascular cerebral este un deficit neurologic focal, instalat brusc, la un pacient cu
factori de risc vascular. Exist numeroase clasificri ale bolilor vasculare cerebrale dar cea mai util
clinic este cea care difereniaz bolile vasculare cerebrale ischemice de cele hemoragice.
Etiologie general. Ateroscleroza cerebral. Bolile cardiace emboligene (fibrilaia atrial, stenoza
mitral, infarctul de miocard, cardiomiopatiile) care determina AVC ischemic. Hipertensiunea
arteriala poate determina att AVC ischemic ct i hemoragic, malformaiile vasculare cerebrale
( pot determina hemoragii cerebrale). Exist o serie de factori de risc pentru AVC (factori care poate fi
ndeprtai, determinnd prevenia eficace a unui AVC). HTA. Diabetul zaharat. Fumatul. Consumul
de alcool. Dislipidemii. Creterea hematocritului. Obezitatea. Ali factori cu rol incert: hiperuricemia,
sedentarismul, anumite obiceiuri alimentare.
Diagnostic. Etapele diagnosticului unui AVC Recunoaterea unui AVC pe baza criteriilor clinice:
instalarea rapid (secunde, minute, ore) a unui deficit neurologic focal, evoluia tulburrilor spre
stabilizare sau regresie, prezena factorilor de risc vascular. Stabilirea caracterului ischemic sau
hemoragic al AVC (n baza criteriilor clinice, ce nu sunt absolute, investigaiile paraclinice - CT sau
RMN - fcnd diferenierea clar). Pentru AVC ischemic pledeaz urmtoarele aspecte: fenomene
neurologice ce se instaleaz mai frecvent n cursul nopii, la un pacient cu vrsta n general cuprins
ntre 55 60 de ani, semnele neurologice se grupeaz ntr-un sindrom caracteristic ce evoc o
suferin cerebral sistematizat dup teritoriul unei artere cerebrale, deficitul neurologic se
instaleaz lent (ore, zile) i poate fi precedat de atacuri ischemice tranzitorii n antecedente,
pstrarea strii de contien, absena tulburrilor vegetative, absena redorii de ceaf, prezena
suflurilor la nivelul vaselor cervicale, prezena cardiopatiilor emboligene sau a tulburrilor de ritm.
Pentru AVC hemoragic pledeaz: vrsta pacientului pn n 55 60 de ani, instalarea deficitului
neurologic se produce brusc sau rapid progresiv (< 2 ore) n cursul zilei dup efort fizic, cu cefalee i
vrsturi, pot s apar starea de com i/sau tulburri vegetative importante, redoare de ceaf poate fi
prezent. Aprecierea profilului evolutiv i ncadrarea accidentului vascular n una din categoriile:
Accident tranzitoriu = deficit neurologic focal, spontan i total reversibil (n mai puin de 24 de ore),
datorat unei ischemii simple fr lezarea parenchimului cerebral. Accident n evoluie = agravarea
deficitului n mai multe ore, acest deficit durnd > 24 de ore. Aceast situa ie se realizeaz prin
continuarea sngerrii sau extinderea trombozei, sau prin agravarea edemului cerebral din jurul
infarctului sau hemoragiei. Accident constituit = deficitul atinge intensitatea maxim n mai puin de
o or i dureaz > de 24 de ore. Stabilirea diagnosticului etiologic: prin anamnez i examene
paraclinice.
RAMOLISMENT CERECBRAL
Ramolismentul cerebral este un accident vascular acut care duce la necroza ischemic a unui
teritoriu din parenchimul cerebral. Cauzele cele mai frecvente sunt trombozele, emboliile i
insuficiena circulatorie fr obstrucie.
EMBOLIA CEREBRAL

Embolia cerebral este o alt form clinic a ramolismentului cerebral. Este datorit stenozei
mitrale, endocarditei lente, infarctului de miocard i, excepional, unei embolii grsoase. Aspectul
clinic este asemntor celui din tromboza, dar debutul este brusc, uneori dramatic, adesea fr com
profund. Reutele sunt frecvente, observndu-se embolii i n alte viscere. Diagnosticul se bazeaz
pe instalarea brutal a unui deficit neurologic de focar (hemiplegie, afazie, amauroz etc.), la un
bolnav care prezint o cardiopatie emboligen. Tratamentul const n vasodilatatoare (Papaverin, 2-4
fiole, i.m.), combaterea edemului cerebral cu sulfat de magneziu 25% (i.v. Lent) sau soluie glucozat
33% (50 -l00 ml), uneori hemisuccinat de hidrocortizon (50 - 100 mg/24 de ore, n perfuzie i.v.),
tratament anticoagulant cu Heparin (200 - 300 mg/zi), n 4 prize.
TROMBOZA CEREBRAL
Tromboza cerebral este produs de obicei de ateroscleroza vaselor cerebrale i, mai rar, de sifilis,
poliglobulie, intoxicaia saturnin cronic. Uneori tromboza este favorizat de spasme vasculare
prelungite i de prbuirea tensiunii arteriale. Obstrucia arterei cerebrale determin ischemia n
esutul nconjurtor. Ischemia nu este total dect n regiunea vecin obliterrii, unde esutul este
definitiv pierdut din punct de vedere funcional. n zonele nvecinate ns, edemul i vasodilataia,
uneori cu mici zone de infarct, retrocedeaz n timp, explicnd evoluia clinic adesea favorabil a
unor ramolismente trombotice. Accidentul vascular poate fi uneori anunat, cu cteva ore sau zile, de
cefalee, astenie accentuat, parestezii, ameeli. Debutul este de regul brutal, semnul revelator fiind de
obicei coma, deficitul motor (monoplegie sau hemiplegie) sau criza convulsiv. Coma nu este
obligatorie. Dac accidentul vascular apare noaptea bolnavul se trezete dimineaa sau este gsit n
stare de com. Durata comei este variabil. Dac depete 48 de ore, prognosticul este rezervat. Faa
este congestionat, pupilele nu reacioneaz la lumin, reflexul cornean este absent, iar respiraia este
stertoroas. Semnul caracteristic al diagnosticului este prezena hemiplegiei. Aceasta evolueaz n
trei stadii: stadiul de hemiplegie flasc, ce dureaz cteva ore sau zile, apoi cel de hemiplegie
spasmodic, faz n care unele micri devin posibile i stadiul de schelete definitive. Chiar i n
ultima faz, recuperarea funcional parial este posibil. Tromboza cerebral se deosebete de
embolia i hemoragia cerebral prin debutul su mai puin brusc, uneori chiar progresiv, cu semne
prodromale, prin paraliziile care apar lent, prin posibil absen a comei i a hipertensiunii arteriale i
prin prognosticul mai bun dect n hemoragie, dei paraliziile persist adeseori. Tratamentul este n
principal profilactic, adresndu-se aterosclerozei. Tratamentul curativ const n repaus la pat,
sondajul vezicii urinare - dac este necesar - schimbarea poziiei bolnavului pentru evitarea escarelor
i a pneumoniei hipostatice. Se mai administreaz sedative, vasodilatatoare (Papaverin, Miofilin,
vitamina PP), anticoagulante (Heparin, Trombostop), antibiotice profilactice, pentru evitarea
infeciilor, glucoza 33%. Tratamentul sechelelor se face prin masaje i micri pasive ale muchilor
paralizai i antrenarea bolnavului pentru a executa micri ct mai precoce.
HEMORAGIA CEREBRAL
Definiie. Hemoragia cerebral reprezint o extravazare a sngelui n parenchimul cerebral cu
infiltrarea i dilacerarea acestuia sau dislocarea i comprimarea esutului cerebral. Hemoragia se
produce de obicei prin diapedez i, mult mai rar, prin ruperea peretelui vascular. Sediul de predilecie
al hemoragiei este teritoriul arterei cerebrale mijlocii, cel mai adesea pe stnga. ntinderea leziunii
este amplificat n faza acut de edemul perifocal.
Etiopatogenie. Factori de risc pentru hemoragia cerebral. Hipertensiunea arteriala (HTA) n general
dar i creterea acut a presiunii n arteriolele sau capilarele cerebrale la pacienii nehipertensivi
(eclampsie, durere sever). Malformaiile vasculare: malformaii arteriale, venoase (cavernoame,
telangiectazii etc.) anevrisme micotice din endocarditele infecioase etc. Angiopatia amiloid.
Tulburri de coagulare: hemopatiile (leucemii acute, cronice), tratament anticoagulant ru controlat,
anomalii de hemostaz, congenitale sau ctigate (hemofilii, drepanocitoz, insuficien hepatic).
Alte cauze: droguri, tumori cerebrale, alcool, angeite.

Simptomatologie diferit, funcie de localizare. Hemoragiile supratectoriale n funcie de debut i


evoluie avem trei forme clinice: hemoragia cerebral supraacut - cu com inaugural sau
precedat cu cteva secunde de cefalee violent, tulburri respiratorii, bradicardie sau tahicardie
nsoind hipertermia, pupile midriatice i areactive. Tensiunea arterial este crescut, incontinen
sfincterian; forma acut semnele prodromale sunt mai frecvent ntlnite: cefaleea precede cu
cteva minute instalarea unei come mai puin profunde, cu semne vegetative de mai mic gravitate i
semne neurologice manifeste. Evoluia poate fi sper agravare i exitus n 3-5 zile sau spre revenirea
strii de contiin, dispariia fenomenelor vegetative, cu supravieuire, dar cu sechele neurologice
importante; hemoragia cerebral subacut debuteaz prin fenomene prodromale cefalee, vertij,
parestezii urmate de instalarea unei hemipareze progresive i o stare de com superficial.
Hemoragiile subtectoriale. Hemoragiile de trunchi cerebral sunt mai rare intereseaz n special
calota pontin. Tablou clinic dramatic: com cu tetraplegie i rigiditate prin decerebrare, pupile
punctiforme cu reflex fotomotor abolit. Hemoragiile cerebeloase. n forme grave apar tulburrile de
ritm cardiac, respirator, febr mare i transpiraii profuze. Respiraia este zgomotoas, faa bolnavului
este inexpresiv, apare deviaia conjugal a capului i a ochilor, membrele de partea paralizat cad
inerte cnd sunt ridicate, obrazul de partea paralizat bombeaz n timpul respiraiei, aerul fiind
expulzat n vecintatea comisurii bucale de aceeai parte ("semnul pipei"). Lichidul cefalorahidian
este de obicei hemoragie. Semnul clinic principal este hemiplegia, care evolueaz n aceleai stadii ca
la tromboz (hemiplegia flasc, spastic, sechele definitive). Evoluia este variabil. Unii bolnavi mor
n ziua ictusului, alii n a treia sau a patra zi i unii se pot vindeca, cu sechele definitive. Riscul unei
noi hemoragii n lunile sau anii care urmeaz este obinuit.
Forme clinice. Hemoragia cerebro-meningian este o hemoragie iniial cerebral, care cuprinde
apoi ventriculii i spaiile subarahnoidiene. Coma este profund, febra ridicat, sindromul meningian
prezent, lichidul cefalorahidian hemoragie, evoluia de obicei mortal n 24 -48 de ore. Hemoragia
cortico-meningian este o alt form clinic, mai benign, n care hemoragia este iniial meningian,
atingnd ulterior o mic poriune din cortex. Hematomul intracerebral este o hemoragie cerebral
circumscris.
Investigaii paraclinice - Examenul CT, examen IRM, EEG, fund de ochi, examenul LCR,
arteriografia, investigaii biologice.
Tratament profilactic: tratarea HTA, chirurgia anevrismelor i a malformaiilor, supravegherea
anticoagulrii. Tratament medical: msuri generale (asemntoare celor prezentate la ischemie),
tratamentul hipertensiunii arteriale - realizat cu pruden, tratamentul edemului cerebral: soluii
hiperosmolare (Manitol, glicerol), diuretice (Furosemid), combaterea sngerrii prin hemostatice
(vitamina K), antibioticele se recomand pentru prevenirea infeciilor, asocierea sedativelor este
indicat la bolnavii agitai (de preferin Fenobarbital). Tratament chirurgical n hemoragiile lobare i
hematomul cerebelos. Tratament recuperator. Dup ieirea din starea de com, bolnavul prezint
semnele leziunii cerebrale - n general o hemiplegie. n acest stadiu se continu tratamentul etiologic
(ateroscleroz, diabet, sifilis, cardiopatie, hipertensiune), ca i regimul alimentar indicat. Se adaug
vasodilatatoare i sedative. Se reduce contractura cu Clorzoxazon (3 tablete/zi). Se fac ionizri cu
clorur de calciu 1 %, 15 - 20 de edine transcerebrale. De o deosebit importan sunt micrile
pasive, care trebuie fcute permanent bolnavului la membrele paralitice, i masajele, pentru a
mpiedica blocarea articulaiilor. Imediat ce este posibil se ncep gradat cultura fizic medical i
reeducarea mersului.
HEMORAGIA MENINGEAN este un accident vascular cerebral relativ frecvent, aprnd la orice
vrst, dar ndeosebi dup 40 de ani. Cele mai ntlnite cauze sunt: malformaiile vasculare
(anevrism, angioame), ateroscleroza vaselor cerebrale, cu sau fr hipertensiune arterial,
traumatismele, discraziile sanguine, leziunile toxice (alcool, oxid de carbon), arteritele tifice sau
luetice etc. Debutul este brusc, de obicei, n plin activitate, n urma unui efort, cu cefalee intens,
exacerbat de zgomot sau lumin i cu semne de sindrom meningean: cefalee difuz, fotofobie,

vrsturi facile provocate de schimbarea de poziie, redoarea cefei (rezisten la flectarea cefei),
semnul Kerning (poziia eznd n pat este imposibil fr flexia membrelor inferioare). Bolnavul este
agitat, hipertermic, uneori confuz, rar delirant, adesea prezentnd o stare de com care de obicei nu
este profund. Lichidul cefalorahidian este hemoragie. Cnd suferina este i cortical, apar semne de
iritaie piramidal (Babinski, hiperreflectivitate, uneori hemipareze). Mai rar, debutul este progresiv,
cu cefalee, ameeli, obnubilare, vrsturi. n general, prognosticul este favorabil, bolnavul
vindecndu-se fr sechele. Pericolul recidivelor este ns mare. Tratamentul este similar celui aplicat
n hemoragiile cerebrale.
MALFORMAII ARTERIOVENOASE angioame. Malformaiile arteriovenoase sunt
congenitale i se transmit autosomal dominant. Se prezint ca o mas tortuoas de vase, cu persistena
comunicrii directe ntre artere i vene i absena reelei capilare. Peste 90% sunt localizate
supratectorial. Evoluie este lent, n timp absena reelei capilare ducnd la scderea rezistenei
vasculare i dilatare vascular progresiv. Locurile n care se face comunicarea arteriovenoas sunt de
maxim fragilitate, favoriznd rupturile i trombozele la acest nivel.
Clinic. nainte de apariia complicaiilor (ruptur sau tromboz), pot fi prezente: cefalee (hemicranie),
auscultaia vaselor de la baza gtului suflu sistolic continuu, crize epileptice, uneori semne
neurologice, tulburri psihice. Ruptura survine n din cazuri, poate surveni oricnd, dar e mai
frecvent la pacieni n decada a patra de via. n funcie de sediu se manifest clinic n cadrul unei
hemoragii cerebro-meningiene
Paraclinic. CT, RMN, arteriografie pot confirma diagnosticul.
Tratament. Intervenie chirurgical. Dac localizarea i dimensiunea corespund, se poate face
radioterapie stereotaxic sau embolizarea originii vaselor implicate.
Pronostic mai bun dect n cazul anevrismelor.
10)
BOALA PARKINSON
Definiie. Este patologia caracterizat prin asocierea unor tulburri de tonus sub form de rigiditate,
tremurturi i dificultate n iniierea micrilor voluntare, ca rezultat al unor leziuni degenerative ale
neuronilor dopaminergici din substana neagr a trunchiului cerebral.
Epidemiologie. Boala este rspndit pe tot globul, n toate regiunile geografice, n toate populaiile.
Debuteaz n jurul vrstei de 55 de ani. Prezent mai frecvent la rasa alb i la persoanele de sex
masculin.
Etiologie. n aceast afeciune se produce degenerarea neuronilor dopaminergici din substana neagr,
dar cauza bolii este necunoscut. S-a presupus implicarea unor factori genetici, avnd n vedere
existena unor cazuri de boal Parkinson familiar (cu transmitere autosomal dominant sau
autosomal recesiv). A fost suspicionat implicarea unor factori toxici din mediu, care ar determina
distrugerea selectiv a neuronilor dopaminergici. Factorii imunologici par a fi implica i i ei n
producerea bolii, pornind de la identificarea n sngele parkinsonienilor a unor anticorpi antineuronali.
Teoria stresului oxidativ = distrugerea neuronilor din substana neagr s-ar face sub aciunea unor
radicali liberi care rezult dintr-o tulburare a metabolismului dopaminei sub aciunea
monoaminoxidazei B.
Histopatologie. Degenerarea neuronilor dopaminergici din sistemul nervos central, cu o pondere de
peste 60%. Degenerarea se produce n: locus caeruleus, talamus, cortex cerebral, sistemul nervos
autonom (vegetativ). Prezena corpilor Levy, markeri genuini (veritabili) ai bolii Parkinson; sunt
incluziuni intracitoplasmatice eozinofile.
Simptomatologie. Pacientul cu boal Parkinson prezint akinezie + rigiditate + tremor. Tremorul
este de repaus sau postur, cu debut la extremiti, pseudogestual (imit anumite gesturi cum ar fi aspect de numrare a banilor la membrul superior i de pedalare, la cel inferior). La nivelul
extremitii cefalice poate interesa brbia, mandibula, limba i excepional capul. Dispare/ diminu la

n timpul micrilor voluntare, n somn, sau dup tratament i se poate accentua la emo ii i n
perioadele de oboseal. Akinezia ntrzie iniierea micrilor i este nsoit de bradikinezie
(ncetinirea iniierii micrii). Se reduc toate formele de micare (voluntare, spontane, automate).
Bolnavul este imobil, cu facies inexpresiv, clipit rar, mers lent cu pai mici, abolirea micrilor
asociate ale membrelor superioare, orice obstacol poate duce la blocarea pacientului (akinezie
paradoxal). Rigiditatea este dat de hipertonia extrapiramidal pe toate grupele musculare, cu
semnul roii dinate, semnul Noica, exagerarea reflexului de postur, atitudine n semiflexie, semnul
pernei psihice (capul bolnavului cade lent i dup o perioad de timp pe pat, dup ce i se ia perna de
sub cap). Se mai asociaz depresie, tulburri cognitive, tulburri vegetative (hipersialoreeee,
hipersecreie sebacee, hipersudoraie, hipotensiune ortostatica), tulburri trofice, tulburri de
sensibilitate etc.
Investigaii paraclinice. CT cerebral nu evideniaz modificri specifice ale substanei negre. Poate
totui arta atrofia cerebral n evoluie. RMN poate releva diminuarea de volum a substanei negre
(pars compacta). PET se utilizeaz fluoro-dezoxiglucoza, evideniindu-se o scdere cu peste 50% a
captrii n nucleii bazali.
Evoluie. Boala este lent progresiv n mod cert spre agravare.
Tratamentul este individualizat. Trebuie s in cont de profesie, vrst, angrenare social i starea
emoional. n principiu, terapia trebuie s fie ghidat de severitatea simptomelor i de gradul de
disabilitate funcional, s se controleze adecvat simptomele i semnele, s se evite ct mai bine
efectele secundare, s fie eficient un timp ct mai ndelungat.
Msuri igieno-dietetice. Dieta bogat n legume, fructe, aminoacizii de origine animal, resorbii
intestinal n cantitate mare, pot inhiba competitiv L-Dopa, fiind astfel puin recomanda i n dieta
acestor pacieni. Activitate fizic adaptat posibilitilor, dar constant.
Tratament medicamentos se utilizeaz dou clase de medicamente n tratamentul bolii Parkinson.
Medicamente activatoare ale transmisiei dopaminergice sunt L-Dopa i agoniti dopaminergici. LDopa este precursor al dopaminei, care strbate bariera hematoencefalic i este metabolizat n
dopamin. Se folosete n asociere cu alte substane ca benserazida sau carbiodopa. Preparate:
Madopar (L-Dopa + benserazida), Sinemet (L-Dopa + cardiodopa). Dozele se cresc progresiv,
administrare in 3-4 prize pe zi. Efectele secundare ale acestor medicamente sunt destul de importante.
Agoniti dopaminergici sunt Bromocriptina 5 pana la 50 mg/zi singura sau asociata cu L-Dopa
pentru a permite scderea dozelor acesteia, Lisuridele, Pergolidele. Inhibitori de monoaminoxidaz
B medicamente care inhiba enzima ce degradeaz dopamina, determina creterea concentraiei de
dopamin. Preparate: Selegilin (Deprelyn) 10 mg /zi se asociaz cu L-Dopa sau agonist
dopaminergici, Amantadina - stimuleaz receptorii dopaminergici i are efect anticolinergic (mai
ales pe akinezie i rigiditate). Preparate: Viregyt, Mantadix. Medicamente blocante ale transmisiei
colinergice (anticolinergice) acioneaz mai ales pe tremor. Preparate: Romparkin.
Tratament chirurgical. Intervenii stereotaxice (lezarea palidumului intern sau a nucleului ventrolateral al talamusului), implantarea unui microelectrod n talamus, grefe cerebrale de esut
dopaminergic fetal implantate n nucleul caudat.
Alte tratamente Kinetoterapia, Psihoterapia.
SINDROAMELE PARKINSONIENE
Afeciuni degenerative, altele dect boala Parkinson. Afeciunile multisistemice regrupeaz boli
caracterizate prin pierderi neuronale la nivelul unor structuri cerebrale: complexul strio-nigric
(leziunile neuronale nu se nsoesc de corpi Lewy i nici de fusuri neuro-fibrilare), olivo-pontocerebelos, coloana intermedio-lateral a mduvei, diverse alte sisteme cerebrale, medulare sau
periferice. Boala Steele-Richardson-Olzevski (oftalmoplegia supranuclear progresiv) se
caracterizeaz anatomic prin leziuni de depopulare neuronal i glioz asociat unei degenerescene
neurofibrilare care ating electiv trunchiul cerebral, regiunile subtalamice i palidumul. Clinic, o

distonie axial care debuteaz i predomin pe ceaf, se extinde la trunchi i se agraveaz la mers
se asociaz cu alte manifestri extrapiramidale.
Sindromul Parkinson din demena asociat sclerozelor laterale amiotrofice.
Sindroame parkinsoniene iatrogene. Cele mai frecvente sindroame parkinsoniene iatrogene apar
dup utilizarea neurolepticelor (sunt utilizate pentru tratamentul unor stri psihotice), a unor
antiemetice, antivertiginoase. Apar n zilele sau sptmnile ce urmeaz introducerii neurolepticului i
cedeaz n general dup ntreruperea drogului. Nu sunt influenate de medicaia dopaminergic ci doar
de medicamentaia anticolinergic.
Sindroame parkinsoniene toxice. Sindromul parkinsonian oxicarbonic dup intoxicaia acut cu
CO, fie imediat, fie dup un interval liber de 8-20 zile. Sindromul parkinsonian manganic
provocat de intoxicaiile acute sau cronice cu mangan sau srurile acestuia.
Sindroame parkinsoniene de origine metabolic se ntlnete n cursul degenerescenei hepatolenticulare.
Sindromul parkinsonian post-encefalic descris n cursul pandemiilor de encefalit letargic, fiind
considerat ca un stadiu cronic al acesteia. Astzi, rareori se mai descriu sindroame parkinsoniene dup
episoade encefalice.
Sindroame parkinsoniene posttraumatice - traumatismele craniene repetate, cu pierderi de
contien (cum este cazul boxerilor) sau traumatismele craniene importante pot fi urmate, dup civa
ani, de instalarea unui sindrom parkinsonian.
Sindromul parkinsonian tumoral se poate ntlni prin localizarea tumorilor la nivelul ganglionilor
bazali, precum i la nivel frontal, septal, ventricul III, parasagital.
Sindroame parkinsoniene vasculare. Ateroscleroza, arterioscleroza sau hipertensiunea arterial nu
par a fi responsabile de geneza sindroamelor parkinsoniene. Boala Parkinson, survenind la un bolnav
vascular poate avea aspect atipic, cu elemente piramidale, semn Babinski.
11)
PROCESE EXPANSIVE CEREBREALE
PROCESE EXPANSIVE INTRACRANIENE (PEIC). innd seama de unele particulariti cu
privire la etiopatogenie, PEIC se vor manifesta pe plan clinic prin dou categorii de semne:
sindromul de hipertensiune intracranian (HIC) i sindroame neurologice de localizare
(precizeaz sediul leziunii).
SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIAN (HIC) Presiunea intracerebral medie
se admite a fi egala cu 10 2 mmHg i apare ca fiind rezultanta presiunii exercitate de con inutul apei
din spaiul intra i extracelular, snge i LCR, asupra conintorului rigid (dura inextensibil i
craniu).
Fiziopatologie. Pn la un anumit nivel ntre constituenii coninutului intracranian se poate realiza un
fenomen de acomodare compensare. n caz de epuizare a mecanismelor compensatorii la presiuni de
peste 15 mmHg apare sindromul de HIC. Mecanismele fiziopatologice de realizare a HIC sunt:
creterea volumului intracranian, acumularea de LCR, tulburarea circulaiei sanguine cerebrale.
Simptomatologie. HIC este evocat de triada simptomatic: cefalee + tulburri digestive +
tulburri oculare. Cefaleea apare ca urmare a presiunii exercitate de creier asupra durei (bogat
inervat). Tulburri digestive vrstura survine neateptat n special dimineaa n jet, fr grea,
fr efort. Antiemeticele au efect ndoielnic. Constipaia se ntlnete inconstant. Durerile abdominale
apar n special n tumorile de fos posterioar. Semnele oculare apar progresiv ca urmare a accenturii
sindromului de HIC.
n evoluie semnele menionate se accentueaz i apar noi semne traduse prin: tulburri
neurosenzoriale sindrom cohleo-vestibular de tip iritativ, crize jacksoniene ce se pot ulterior
generaliza, tulburri neurovegetative ce constau n bradicardie, variaii tensionale, tulburri
respiratorii, tulburri psihice sesizabile de familie sau anturaj.

Diagnosticul. Sindromului HIC este suspectat de triada: cefalee, vom, tulburri vizuale i confirmat
de examenul fundului de ochi. Se contraindic efectuarea punciei lombare pentru studiul LCR,
etiologia sindromului fiind precizat de examenul clinic general i neurologic la care se adaug
examene complementare: EEG, CT, RMN, angiografie.
TUMORILE CEREBRALE pot fi secundare sau primitive. Tumorile secundare sunt metastaze ale
unui cancer visceral. La brbat este vorba de obicei de un cancer bronic, iar la femei de un cancer la
sn. Cele mai frecvente sunt glioamele (tumori ale esutului nervos), care recidiveaz adesea dup
operaie, meningioamele (tumori ale meningelor), neurinoamele acustice, tumorile congenitale,
vasculare (angioame), glandulare (adenoame hipofizare). Dup localizarea tumorii se deosebesc:
tumori prefrontale, caracterizate prin euforie, puerilism, pierderea simului autocritic, tulburri de
mers (ataxie frontal), apariia reflexelor de apucare forat; tumorile regiunii frontale ascendente se
manifest prin crize de epilepsie jacksonian; tumorile parietale se manifest prin tulburri senzitive,
imposibilitatea efecturii micrilor adecvate unui scop; tumorile occipitale, prin halucinaii vizuale i
hemianopsii; tumorile temporale; epilepsie temporal, afazie.
ABCESUL CEREBRAL - cauza cea mai frecvent este otita netratat, dar apare i dup meningite
purulente, traumatisme craniene, supuraii la distan (abces pulmonar, bronectazie, flegmon
perinefretic) etc. Sindromul de hipertensiune intracranian este nsoit de slbire rapid, febr,
hiperleucocitoz sanguin. Alte cauze sunt tuberculoamele, hematoamele, encefalopatia hipertensiv,
toxice, accidentele alergice etc.
Tratamentul vizeaz dou aspecte: tratamentul etiologic i cel simptomatic. Tratamentul etiologic nlturarea cauzei ntr-un interval de timp minim. Se vor folosi n acest scop metode
neurochirurgicale, oncologice sau medicale. Tratamentul simptomatic - se va institui concomitent cu
precedentul i va avea n vedere tratamentul edemului cerebral i al hidrocefaliei cu: soluii hipertone,
Manitol, ser glucozat, glicerol, diuretice, glucocorticoizi, hiperventilaie pasiv etc.
SINDROAME NEUROLOGICE DE LOCALIZARE TUMORILE CEREBRALE
Tumorile SNC reprezint 5% din totalitatea neoplasmelor.
Clasificarea tumorilor cerebrale se poate face innd cont de diverse criterii. Urmtoarea clasificare
topografic este util n practic. Tumori extracerebrale (extracerebrale i/sau interemisferice):
tumori cerebrale supratentoriale - corticale (frontale, parietale, temporale, occipitale), profunde (de
nuclei bazali), mediene (hipofizare, chiasma); tumori cerebrale subtentoriale: de cerebel, de trunchi
cerebral, de unghi ponto-cerebelos. Tumori intracerebrale. Tumori cerebrale clare: pe cortul
cerebelului, pe gaura occipital. Tumori intraventriculare: de ventriculi laterali, ventricul III, IV.
Simptomatologia este variat, funcie de localizarea tumorii i de stadiul evolutiv.
Tratamentul chirurgical atunci cnd se vizeaz extirparea tumorii. Radioterapie mai ales atunci
cnd extirparea chirurgical a fost incomplet
12)
COME
Definiie.
Definiie. Coma este o stare patologic caracterizat de diminuarea/suprimarea
perceptibilitii i reactivitii subiectului, n care se modific natura (adaptarea)
rspunsului fa de excitanii din afar i sunt afectate funciile vegetative,
constantele hidroelectrolitice i umorale.
Patogenie. Deprimarea de durat a tonusului cortical primar cu afectarea
difuz a scoarei cerebrale, stri anoxice / hipoxice de durat (stop cardiac, boli
degenerative). deprimarea secundar
secundar - lezarea limitat determinnd suferine
de trunchi cerebral: primare:
primare: infarcte/hemoragii pontine sau secundare:
compresiune. Afectare concomitent cortical i a trunchiului cerebral - n
encefalopatii metabolice i toxice.

Comele neurologice sunt determinate de accidente vasculare cerebrale


(ischemice sau hemoragice), tromboflebite, traumatisme, afeciuni tumorale i
infecioase. Toate aceste leziuni pot fi situate intracerebral, subdural, extradural
sau subarahnoidian simptomatologia presupunnd suferine neurologice
localizate cu caracteristici n funcie de etiologia leziunii i semne de implicare a
formaiunilor de vecintate sau chiar a ntregului encefal.
Gradarea comelor. Confirmarea strii de com i a gradului de profunzime
recurge la prezena unor reacii adecvate, la alterarea percepiei, la scderea
reactivitii i la apariia unor disfuncii vegetative (tensiune, puls, respiraie).
Suferina bulbar caracteristic comelor profunde este nsoit de tulburri ale
ritmului respirator. Dup aceast faz urmeaz coma depit n care respiraia
este asistat mecanic, iar tensiunea arterial este susinut farmacologic. n
funcie de extinderea leziunilor trunchiului cerebral n sens pedunculo-bulbar,
Arseni descrie 5 grade ale comei: Gradul I obnubilarea sunt prezente
reaciile de aprare, reflexul de deglutiie, pupilele sunt normale sau midriatice
cu reflex fotomotor diminuat sau abolit. Bolnavul este incontient. n aceast
situaie leziunea este localizat rostral. Gradul II - contiena pierdut, funcii
vegetative moderat perturbate, timpul labial al deglutiiei abolit, reflexe de
aprare abolite, reflexe de automatism conservate; leziunea este situat mediopontin. Gradul III - bolnav incontient, cu grave tulburri vegetative. Timpul
nti al deglutiiei abolit iar cel de al doilea ntrziat. Gradul IV - pacient
incontient, areactiv, deglutiia abolit, cu reflex de tuse prezent, ntrziat sau
abolit. Midriaz fix, reflex fotomotor i cornean abolit. Tulburri de ritm ale
respiraiei. Leziunea este situat n poriunea superioar a bulbului. Gradul V corespunde comei depite (coma
(coma carus sau coma profund),
profund), termen
introdus de Molaret i Goulon. n aceast faz este necesar protezare
respiratorie, administrarea continu de vasopresoare. Bolnavul este hipoton,
areflexic.
Clasificare Glasgow.
deschiderea ochilor (E),
Glasgow. Recurge la 3 parametri:
ntreinerea unei conversaii verbale (V), efectuarea unor acte motorii la
comand (M). Fiecare dintre aceti parametri are o serie de diviziuni dup cum
urmeaz:
1
E
Rspuns
(eye)
absent
V
Rspuns
(verbal) absent
M
Rspuns
(motor) absent

2
vizual La stimuli
dureroi
verbal Cuvinte de
neneles
motor
Decerebrare

La ordin

Spontan

Cuvinte
nepotrivite

Confuz

Decorticare

n flexie

Orientat
corect
Localizeaz La
stimulii
ordin

Investigaii. Oftalmoscopie. Examenul LCR. EEG. CT. RMN. Angiografie cerebral.


Diagnosticul pozitiv. Bolnavul n stare de com profund este imobil, incontient, cu musculatura
relaxat. Nu rspunde la ntrebri, nu reacioneaz la excitani, iar reflexele sunt abolite (tendinoase,
cornean, de deglutiie). Bolnavul respir ns, pulsul este prezent, n funciile secretoare n general
normale.
Diagnosticul etiologic. Are o importan fundamental, deoarece n funcie de el se stabilete
tratamentul. Pentru aceasta sunt necesare o anamnez amnunit, un examen clinic aprofundat i

unele examene paraclinice. Interogatoriul care se adreseaz anturajului bolnavului trebuie s


stabileasc antecedentele bolnavului (boli, tratamente urmate), circumstanele n care s-a produs coma
(traumatisme, insolaie, ingestie de alcool sau diferite substane, debutul brusc sau progresiv).
Examenul clinic nu trebuie s omit nici un amnunt: faciesul congestionat sugereaz o com
alcoolic sau o hemoragie cerebral; faciesul rozat sugereaz o com prin CO; faciesul icteric
sugereaz o com hepatic; asimetria facial sugereaz o hemiplegie; prezena sngelui i a spumei la
gur sugereaz epilepsie; btile frecvente ale pleoapelor sugereaz isteria etc.; mirosul aerului expirat
este amoniacal-urinos n coma uremic, acetonic (de mere) n diabet, alcoolic n coma alcoolic;
respiraia este lent n comele provocate de barbiturice, opiacee, hipertensiunea intracranian i
rapid n coma uremic sau diabetic; tensiunea arterial este ridicat n hemoragia cerebral i
encefalopatia hipertensiv i cobort n comele toxice, infecioase, diabetice etc. Prezena unor
sindroame neurologice este revelatoare pentru diagnostic: sindromul piramidal (pareze, paralizii,
hemiplegii) sugereaz un accident vascular cerebral, sindromul de hipertensiune intracranian
(cefalee, vrsturi, staz papilar) sugereaz o tumoare, un abces sau un hematom cerebral sau o
encefalopatie hipertensiv, sindromul meningian (cefalee, vrsturi, redoare a cefei, semnul Kerning,
modificri ale lichidului cefalorahidian) indic o meningit sau hemoragie meningian.
Examenele paraclinice: snge (uree, glicemie, rezerv alcalin), urin (albumin, glucoza, corpi
cetonici), lichidul cefalorahidian, n vrsturi etc.
Diagnostic diferenial. Cu alte stri patologice ce produc tulburri ale strii de contien, ale
funciilor de relaie i ale funciilor vegetative. Sincopa - pierdere de scurt durat ce apare brusc
prin mecanism vascular/respirator. Lipotimia sau leinul (form minor a sincopei) caracterizat prin
pierderea incomplet, uoar, a cunotinei, cu meninerea circulaiei i a respiraiei. Colapsul
circulator este un sindrom n care funciile vegetative (circulaie, respiraie etc.) Sunt mult diminuate
i odat cu ele i funciile de relaie, dar cunotina bolnavului este pstrat. Narcolepsia - somn
irezistibil de durat variabil, fr tulburri ale funciilor de relaie intercritic sau tulburri vegetative.
Stupoarea - somnolen, iritabilitate la excitani externi, melancolie, schizofrenie, isterie. Mutism
akinetic - bolnav inert, ochi deschii cu oarecare mobilitate, nu rspund, leziune frontal +/- leziunea
formaiunii reticulate ascendente. Coma isteric apare ntr-un anume context, intenie, interes, la
excitani duri aplicai prin surprindere reacioneaz prompt, reacie de aprare palpebral - percuia
spaiului intersprncenos.
COME NEUROLOGICE
Come nsoite de hemiplegie: hemoragia, tromboza i embolia cerebral. Hemoragia cerebral se
caracterizeaz prin debut brutal, com profund, hipertensiune arterial, hipertermie, respiraie
stertoroas, lichid cefalorahidian hemoragie. Tromboza prezint un debut mai puin brutal, apare de
obicei la vrstnici este precedat de prodroame; lichidul cefalorahidian este nemodificat. Embolia are
un debut brusc i apare la tineri sau aduli cu stenoz mitral, fibrilaie atrial, infarct miocardic.
Come cu sindrom meningean: apare fie ntr-o hemoragie meningean (lichid cefalorahidian
hemoragie), fie la un bolnav cu meningit acut.
Coma prin hipertensiune intracranian se ntlnete n tumori sau abcese intracerebrale i n
encefalopatia hipertensiv (com cu crize convulsive i hipertensiune arterial).
Coma postepileptic, caracterizat prin incontinen de urin, semne de mucare a limbii, convulsii
tonico-clonice etc.
Coma prin traumatism cranian, caracterizat prin hemoragie sau pierderea lichidului cefalorahidian
prin nas sau urechi. Este indispensabil precizarea dac coma a fost datorit traumatismului sau dac
coma a determinat cderea bolnavului i traumatismul.
COME INFECIOASE. Orice boal infecioas poate ajunge la com, dei astzi, datorit
antibioticelor, aceast situaie este mult mai rar. Coma este precedat de starea infecioas respectiv
(septicemii, pneumonii etc.).

COME METABOLICE
Coma uremic apare n cursul nefropatiilor acute sau cronice i se caracterizeaz prin mirosul
amoniacal-urinos al aerului expirat, tegumente palide-glbui, respiraie Cheyne-Stokes, creterea ureei
n snge, anemie, albuminurie.
Coma hepatic apare fie n cursul unei ciroze, fie n cursul unei hepatite virale, de obicei precedat
de o hemoragie sau puncie ascitic. Se nsoete de icter, ascit, respiraie fetid, uneori manifestri
hemoragice.
Coma diabetic: piele uscat, miros de aceton, respiraie Kssmaul, hiperglicemie, glicozurie,
cetonurie, antecedente sau semne clinice de diabet.
Coma hipoglicemic apare de obicei ca urmare a supradozrii de insulina. Este mai puin profund,
progresiv, precedat de transpiraii abundente i tremurturi, nsoit de convulsii, piele umed i
cald. Diagnosticul se bazeaz pe hipoglicemie i cedarea fenomenelor dup administrarea de soluie
glucozat.
COME TOXICE
Coma alcoolic: facies vulturos, congestionat, hipotensiune arterial i hipotermie, miros de alcool,
alcoolemie crescut.
Coma barbituric este datorat ingestiei de barbiturice n scopul sinuciderii. Este profund, calm,
cu hipotensiune arterial i hipotermie, reflexe osteotendinoase abolite, prezena barbituricelor n
urin i n lichidul de spltur gastric.
Coma prin opiacee apare la toxicomani. Pupilele sunt punctiforme, cu hipotonie muscular
accentuat, faciesul palid i areflexie osteotendinoas.
Coma atropinic se nsoete de midriaz, uscciune a buzelor, tahicardie, hipotensiune.
Coma oxicarbonoas se nsoete de convulsii, faciesul este rozat, tensiunea arterial cobort i
temperatura crescut.
Tratament. Msuri imediate - asigurarea cii respiratorii - intubaie/ventilaie artificial. Instituirea
unui abord venos cateter. Recoltri de urgen de parametrii metabolici, hidro-electrolitici, acidobazici, determinri toxicologice. Sond vezical.
Tratamentul edemului cerebral: cap ridicat la 45. Se evit soluiile hipotonice. Hiperventilaie hipocapnee i alcaloz respiratorie. Ageni hiperosmolari Manitol 20% - 1-1.5 g/kgc/zi, Glicerol
10% - 1.2 mg/kgc/zi n 2 perfuzii intravenoase de 250 ml ntr-un amestec de ser glucoz i ser
fiziologic 0.9%. Steroizi - Dexametazon 10 mg i.v. Rapid + 4-6 mg i.v. La 6 h Metilprednisolon .
Terapie chirurgical - craniectomii largi bifrontale.
ngrijiri igienice. n com, deplasarea bolnavului este interzis, iar ngrijirile igienice vor fi practicate
cu maxim atenie. Se vor asigura drenajul vezical i cel rectal. Se va menine o perfect igien bucal
i a pielii, pentru evitarea escarelor. Prile expuse contactului prelungit cu patul vor fi deosebit de
atent curate cu alcool, pudrate cu talc i protejate prin colaci de cauciuc (bandajai). Aternutul i
lenjeria vor fi mereu schimbate i ntinse, pentru a evita cutele care pot duce la escare. Dup caz, se
mai urmresc: oprirea hemoragiei prin hemostatice i perfuzii de snge, prevenirea complicaiilor
septice, prin antibiotice, tratamentul insuficienei respiratorii acute, prevenirea colapsului, splaturi
gastrice n cazul intoxicaiilor recente etc.
SCURTE PIERDERI DE CUNOTIN
Sincopa comun are o derulare caracteristic. Iniial apare senzaia de slbiciune, stare de grea,
paloarea, hipersudoraia, vedere neclar, perceperea distorsionat a sunetelor, dup care apare
suspendarea contiinei. Sincopa comun survine n poziia aezat sau n ortostaiune. Pierderea
contiinei poate fi evitat n cazul n care, la apariia semnelor vegetative de debut, pacientul poate fi
plasat n decubit dorsal. Mecanismele sincopale sunt consecina fie a reflexelor cardioinhibitorii, fie a
unui dezechilibru dintre sistemul simpatic i parasimpatic.

Sincopa la tuse survine la broniticii cronici dup cteva accese de tuse. Asupra mecanismelor de
declanare s-au emis mai multe ipoteze printre care se numr: manevra Valsalva spontan, iritaia
vagal prin stimularea laringelui superior sau declanarea unui reflex cardioinhibitor.
Sincopa la deglutiie poate avea aceleai mecanisme de declanare.
n rndul sincopelor reflexe, confirmate prin perturbarea rspunsului oculo-cardiac se nscriu i
scurtele pierderi de contien din cadrul traumatismelor. Sincopa se datoreaz ocului sau
emoiilor legate de traumatism i se poate nsoi uneori de emisia de urin.
Sincopa sino-carotidian survine n ortostaiune doar n condiiile excitrii baroreceptorilor ce se
afl n sinusul carotidian (regiunea cervical). Excitaia se poate produce n cazul rotaiei capului i
compresiei sinusului prin intermediul unei cmi sau cravate strnse n jurul gtului. n aproape 80%
din cazuri sincopa este de tip cardio-inhibitor, iar la 5-10% din bolnavi mecanismul este vasodepresiv. Sinusul carotidian conine baroreceptori a cror excitare declaneaz impulsuri care, prin
intermediul nervului glosofaringian, ajung la centrii cardio-modelatori din planeul ventriculului IV
sau la centrii cardio-acceleratori i vasomotori din tractul intermediolateral al mduvei spinrii.
Sincopa se poate repeta n condiii identice i poate fi responsabil de unele mori subite. n cele mai
multe cazuri pierderea de contien dureaz cteva minute. Diagnosticul este precizat prin masajul
sinusului carotidian timp n care se urmrete nregistrarea electrocardiogramei sau modificarea
frecvenei pulsului periferic. Stimularea sinusului carotidian declaneaz un rspuns cardioinhibitor cu
apariia bradicardiei sau a unei pauze cardiace de peste 3 secunde. Concomitent se poate constata
scderea important a tensiunii arteriale. Lipsa de "sensibilitate" a sinusului carotidian dup injectarea
atropinei este un argument n favoarea etiologiei reflexe a scurtei pierderi de contien. Prevenirea
unor astfel de crize se poate face prin recomandarea de a limita rotaia ampl a capului i de a evita
mbrcmintea cu gulerul strns. n cazul sincopelor cardio-inhibitorii, cel mai bun tratament const n
implantarea unei pacemaker.
Sincopa din hipotensiunea ortostatic apare la o anumit categorie de bolnavi, n cazul ridicrii brute
sau a ortostaiunii prelungite. n condiii normale ortostaiunea determin iniial o cdere minor a
tensiunii arteriale, urmat n scurt timp de o cretere a valorii tensionale peste nivelul iniial. Scderea
cu 20-40 mmHg a tensiunii arteriale sistolice i cu 10-20 a tensiunii arteriale diastolice, dup 4-5
minute de ortostaiune definesc hipotensiunea ortostatic, declannd tulburri de reglare a presiunii
sanguine. Hipotensiunea ortostatic poate fi datorat unei boli Shy-Drager, unei anemii, unei boli
Addison, unor polineuropatii (diabetice, etilice) precum i n cazul prescrierii unei medicaii
vasodilatatoare.
Sincopele de origine cardiac sunt consecina scderii debitului cardiac i a instalrii rapide a unei
ischemii cerebrale. Pierderile de cunotin survin brutal att n decubit ct i n ortostatism n timpul
unei crize anginoase, a unui infarct miocardic, a unui bloc atrioventricular sau de ram. Printre
afeciunile cardiace care genereaz scurte pierderi de cunotin se numr: sindroamele AdamsStokes, tahicardiile paroxistice i stenozele aortice. Sindromul Adams-Stokes se caracterizeaz prin
stop cardiac, bradicardie sau tahicardie. Tahicardia paroxistic atrial sau ventricular, fibrilaia atrial
paroxistic i salvele de extrasistole produc o insuficien de debit arterial ce va genera scderea
volumului de snge cerebral. Bolnavii cu stenoz aortic fac ntr-o proporie important (30%)
sincope. n lanul fiziopatologic intervine scderea volumului de snge expulzat de cord.
PIERDERI SCURTE DE CONTIEN DE CAUZ METABOLIC.
Hiperventilaia prelungit poate produce sincope prin scderea debitelor cerebrale datorit tendinei
de depozitare a sngelui circulant n periferie. Aceast variant de sincop are o frecven mai mare la
femei care au afeciuni cardio-vasculare i gastro-intestinale. Vrstele cele mai afectate sunt ntre 20 i
40 ani, iar durata pierderii de contien se situeaz n jurul a 20 secunde.
Hipoglicemia produce o serie de manifestri neurologice incluznd i pierderile de contien, fie de
tip sincopal, fie comatos. Manifestrile care preced pierderea contienei sunt datorate hipersecreiei
de adrenalin i disfunciilor cerebrale cauzate de hipoglicemie. Hipersecreia de adrenalin determin

transpiraii, oboseal, paloare sau eritem facial, grea, tremurturi. Manifestrile cerebrale constau n
senzaia de foame, cefalee, bradipsihie i, uneori, convulsii. Hipersudoraia i reacia favorabil la
glucoz sunt manifestri clinice care susin diagnosticul.
13)
NEUROINFECII
Importana evalurii atente a infeciilor sistemului nervos rezid din morbiditatea i mortalitatea
crescut a acestor afeciuni. Neuroinfeciile sunt boli determinate de ageni infecioi variai: bacterii
(meningococ, streptococ, pneumococ, bacii Koch etc.), spirochete (sifilis), toxine microbiene
(tetanos, difterie, botulism, dizenterie), micoze, protozoare, metazoare, fungi dar de cele mai multe
ori sunt datorite neuroinfeciilor virotice.
Dup sediu neuroinfeciile se grupeaz n: MENINGITE (afeciuni inflamatorii ale meningelor),
ENCEFALITE (afeciuni inflamatorii ale encefalului), MIELITE (afeciuni inflamatorii ale
mduvei), FORME COMPLEXE, cu atingere i a sistemului nervos periferic (encefalo-mieloradiculo-nevrite).
Cnd procesul infecios predomin pe substana alb, afeciunea se numete leuconevraxit; cnd
predomin pe substana cenuie se numete polinevraxit; cnd este difuz este vorba de o
pannevraxit.
NEUROINFECII NONVIRALE
Modul de aciune: prin aciunea direct a agentului microbian, prin toxine, prin mecanism complex
infecto-alergic. Simptomele clinice pot releva tabloul clinic al unei meningite, encefalite, empiem
subdural, abces extradural, abces intracranian, tromboze intracerebrale sau venoase, aseptice, n
funcie de condiia etiologic. Debutul i evoluia pot fi: acute, subacute sau cronice.
NEUROINFECII VIRALE I PRESUPUSE VIRALE
Sunt produse de picornavirusuri, togavirusuri, arenavirusuri, retrovirusuri, adenovirusuri, virusuri
hepatice, prioni etc. Modul de aciune: prin aciunea direct a virusului pe sistemul nervos (virus
neurotropic) sau prin aciunea direct i concomitent a virusului asupra viscerelor i pe sistemul
nervos (virus pantropic) sau prin aciunea secundar a virusului pe sistemul nervos i primar ntr-un
anumit viscer (virus viscerotrop). Simptomele clinice pot mbrca aspectul unei meningite, encefalite,
meningo-encefalite, encefalopatii, nevrite, poliradiculonevrite, meningo-radiculite. Debutul i evoluia
pot fi acute, subacute sau cornice.
INFECII NONVIRALE ALE SISTEMULUI NERVOS
Cele mai frecvente dintre infeciile nonvirale sunt cele bacteriene. Bacteriile se pot localiza n creier
prin dou mecanisme: pe cale hematogen (bacteriemie) sau prin contiguitate de la un focar
juxtanevraxial (otic, sinusal, osteomielite, fracturi etc.). Forme frecvent ntlnite sunt: Empiemul
subdural. Abcesul. Meningo-encefalite TBC. Neuroluesul. Coreea acut (Coreea Syndenham)
considerat actualmente de majoritatea autorilor, ca o complicaie encefalitic a reumatismului
poliarticular acut Bouillaud, manifestndu-se clinic printr-o triad simptomatic caracterizat prin:
micri coreice, hipotonie muscular, labilitate emoional; etiologia infecioas streptococic este
admis n toate cazurile cu antecedente reumatismale, cardio-reumatismale, infecie amigdalian cu
streptococ -hemolitic precum i la cei cu efect bun la terapia infeciei de focar i antireumatismal,
ca i la amigdalectomizai. Tratament - se va trata boala de fond reumatismal iar concomitent se va
institui un tratament simptomatic al hiperchineziilor coreice.
NEUROINFECII CAUZATE DE PROTOZOARE
Toxoplasmoza cerebral. Malaria.
NEUROINFECII CAUZATE DE METAZOARE
Cisticercoza cerebral. Echinococoza. Trichinoza.
MENINGITE, ENCEFALITE - neuroinfecii virale, presupus virale
Neuroinfecii virale acute sunt meningita acut viral, encefalite primitive, rabia, encefalite
produse prin ARBOVIRUS etc. Encefalite secundare determinate de: entero-virusuri

(poliomielitic, Echo, coxachie), alte virusuri (gripal, urlian), encefalite postvirale postvaccinale,
dup febre eruptive.
Encefalitele virale primitive. Caractere generale: sunt de etiologie viral i reprezint boli autonome
ale sistemului nervos; frecvent boala este transmis de la animal. Rabia. Etiologie. Virusul rabic poate
fi transmis la om prin muctura de cine, lup, zgrietura de vulpe etc. Contaminarea interuman este
foarte rar. Incubaia dureaz 40 de zile. Simptomatologie. La debut apare cefaleea, febra moderat,
insomnia, nelinitea, anxietatea, ulterior tulburri de deglutiie, de respiraie, spume la gur, convulsii
ce se accentueaz la curenii de aer (aerofobie), la ncercarea de a bea apa (hidrofobie) sau la stimuli
auditivi i vizuali. Mai trziu, pe un fond de agitaie psiho-motorie cu delir i halucinaii apar paralizii,
tulburri sfincteriene. Tratamentul este doar simptomatic i const n administrarea de sedative.
Encefalitele postvirale. Caractere generale: n mai toate cazurile virusul nu este prezent la nivel de
sistem nervos, mecanismul de producere prnd a fi imun; este afectat predominant substana alb,
cu infiltraii limfo-plasmocitare perivenoase, cu demielinizare secundara i proliferare glial. Clinic
manifestrile apar dup un interval fix de la debutul bolii de baza i se traduc printr-un sindrom
encefalitic post viral. Encefalitele postvaccinale: frecvena este de 0,15 3 / 10000 de vaccinri.
Manifestrile encefalitice apar dup 4-14 zile de la vaccinare. Encefalitele de acest tip dau sechele
importante. Encefalitele dup febre eruptive, se pot ntlni dup rujeol n a 4-5-a zi, prognostic bun,
varicel n a 2-9-a zi, frecvent forma ataxic, rubeol in 2-5-a zi, scarlatin (encefalita cu sindrom
malign).
Neuroinfecii virale persistente. Infecia zonatoas se produce mai frecvent la persoanele n vrst, cu
neoplasme. Simptomele se traduc prin dureri radiculare, erupii cutanate n teritoriul radicular
respectiv. Cele mai frecvente forme sunt Zona-Zoster oftalmic, cu dureri i erupii n teritoriul
cutanat al nervului V, cu riscul producerii de ulcere corneene i oftalmoplegii, Zona-Zoster
geniculat (sindrom Ramsay-Hunt), n care apar: vezicule n conca urechii i pe vrful limbii,
paralizie facial, tulburri de auz, vertij. Evoluie n 1-4 sptmni, durerea putnd persista mult
vreme.
Tratament. Aciclovir administrat imediat - scurteaz perioada dureroas i grbete vindecarea
veziculelor, dar nu previne nevralgia post herpetic. Prednison - la persoane fr contraindicaii, poate
grbi vindecarea i scade incidena nevralgiei. Carbamezapina i antidepresivele triclice (amitriptilina)
se pot folosi pentru a reduce nevralgia postherpetic.
ENCEFALITA EPIDEMIC encefalita letargic boala Von Economo. Este o neuroinfecie
virotic din grupul polioencefalitelor, care efectueaz n special nucleii extrapiramidali din
mezencefal i diencefal. Este mai frecvent la tineri i evolueaz n dou stadii: un stadiu acut i un
stadiu cronic (parkinsonismul postencefalitic). Episodul acut apare dup o incubaie de 1 - 3
sptmni (infecia se transmite pe cale nazofaringian) i are un debut cu aspect gripal (febr, frison,
cefalee, vrsturi). Mai rar debutul este insidios sau inaparent. Debutul infecios este urmat de
semnele caracteristice bolii: stare de somnolen prelungit, uneori inversarea ritmului somn-veghe
(hipersomnie diurn, insomnie nocturn), paralizii oculare (ptoz palpebral, strabism, diplopie),
tulburri vegetative (hipersalivaie, crize sudorale) i micri involuntare. Dup o perioad (de, luni
sau ani) se instaleaz treptat stadiul cronic (parkinsonismul postencefalitic). Acest stadiu este
caracterizat prin hipertonie (rigiditate), facies inexpresiv, mers cu pai mici, tremurturi, n special la
cap i mini. Tratamentul n stadiul acut se face cu antibiotice, corticoterapice i ganglioplegige. n
stadiul de parkinsonism, cu Romparkin, tranchilizante, vitamine din grupa B i dopamin. Azi nu mai
ntlnim forma acut de encefalit letargic.
COREEA ACUT SYNDENHAM este o encefalit acut infecioas, alergo-reumatismal, cu
focare lezionale n corpii striai, ntlnit mai ales ntre 5-l6 ani la copii cu focare amigdaliene i
reumatism poliarticular. Debutul bolii este lent, cu nervozitate i astenie. Ulterior apar micri
involuntare brute, dezordonate, afectnd toate grupele musculare. Membrele superioare sunt aruncate
dezordonat, degetele nu pot pstra o poziie dat. Trunchiul i membrele inferioare prezint tresriri

continue. Vorbirea este profund tulburat, exploziv, iar vocea stins. Prognosticul este n general
bun, boala fiind curabil n 1 - 3 luni. Tratamentul const n eliminarea focarului de infecie,
antibiotice, Penicilin, instituirea terapiei antireumatice cu Acid Acetilsalicilic (2-4 g/zi), neuroleptice
majore (Clordelazin, Majeptil), Prednison (70 - 80 mg/zi). Coreea cronic (Huntington) apare la
aduli i este o boal degenerativ ereditar. Leziunile intereseaz corpii striai, cortexul i cerebelul.
Dei micrile sunt asemntoare cu cele din coreea acut, sindromul psihic merge progresiv spre
demen, alturi de persistena i agravarea micrilor coreice. Tratamentul cu psiholeptice i
tranchilizante este numai relativ activ.
SIFILISUL SISTEMULUI NERVOS. Etiologia se datoreaz microorganismului Treponema
pallidum care, datorit unui tratament insuficient, dup 10-l5 ani invadeaz sistemul nervos,
producnd manifestri severe. Simptomatologie: boala debuteaz printr-un ancru sifilitic cu zeci de
ani naintea manifestrilor nervoase. n toate manifestrile, modificrile pupilare sunt aproape
constante. Un semn caracteristic este semnul Argyll-Robertson: inegalitatea pupilar, cu
neregularitatea conturului pupilar i lipsa contractrii la lumin (abolirea reflexului fotomotor).
Adesea se nsoete de localizri cardio-vasculare: insuficien aortic i anevrism aortic.
Diagnosticul se bazeaz pe reaciile serologice de sifilis n snge, dar mai ales n lichidul
cefalorahidian.
MIELITA SIFILITIC este localizarea sifilisului la nivelul mduvei. Exist o form acut i una
cronic. Forma acut apare cam la 4 ani de la ivirea ancrului, brusc, cu paraplegie flasc, cu
tulburri sfincteriene (retenie de fecale i urin) i genitale, cu abolirea reflexelor osteotendinoase,
semnul Babinski i cu anestezie sub nivelul lezional. n 15 - 20 de zile paraplegia devine spastic, n
contractar. Sub influena tratamentului se obin ameliorri evidente, dar persist unele tulburri. O
form deosebit o constituie paraplegia Erb - paraplegie spasmodic progresiv, cu tulburri
sfincteriene i genitale i tulburri senzitive discrete. Evoluia clinic este ndelungat, n aceast
form terapia este mai puin activ.
TABESUL este o afeciune de natur sifilitic, caracterizat prin atingerea cordoanelor i rdcinilor
posterioare ale mduvei (meningoradiculit posterioar, care ulterior se extinde i la cordoanele
posterioare ale mduvei). Boala apare dup 5 - 20 de ani de la infecie, insidios i progresiv. Semnele
caracteristice sunt urmtoarele:tulburri de sensibilitate constnd n dureri cu caracter de fulgerturi
n membrele inferioare, n special nocturne, i n disociaia tabetic: abolirea sensibilitii profunde,
cu conservarea sensibilitii termice i dureroase i diminuarea celei tactile, tulburri de mers, care
constituie ataxia tabetic i se caracterizeaz prin tulburri de mers exagerate la nchiderea ochilor
(mers ezitant, controlat permanent cu privirea, lovind pmntul cu clciul); i proba Romberg care
este pozitiv (bolnavul n picioare, cu clciele alturate i ochii nchii, oscileaz i cade). Fora
muscular, este normal, reflexele osteotendinoase sunt abolite i hipotonia pronunat. Nervii
cranieni sunt frecvent prini, cea mai grav fiind interesarea nervului optic, care poate duce la atrofia
optic tabetic, cu pierderea vederii. Semnul Argyll-Robertson este constant. n unele forme de tabes
apar complicaii: crize viscerale (gastric, intestinal, faringian, laringian) i tulburri trofice. Cea
mai obinuit criz visceral este criza gastric tabetic, caracterizat prin dureri epigastrice atroce, cu
debut i dispariie brusc, cu vrsturi i deshidratare mare, durnd ore sau zile i neinfluenate de
alcaline sau antispastice. Tulburrile trofice constau n fracturi spontane, nedureroase, mai ales la
nivelul membrelor inferioare, ulceraii cronice atone (ulcerul perforant plantar) i artropatii
nedureroase, localizate n special la genunchi, cu deformri mari, tumefieri nedureroase. Tratamentul
sifilisului nervos utilizeaz Penicilina n doze masive (2,4 mii. U.I. la 24 de ore, 24 mii. U.I. Pe cur)
i piretoterapia (malarioterapia), n unele cazuri.
II. NURSING N AFECIUNI NEUROLOGICE
1)

Culegerea datelor

Investigarea unui pacient cu afeciune neurologic va cuprinde interogatoriu anamnez, examinarea


strii prezente examen general, examen neurologic propriu-zis, examene complementare, examene
paraclinice.
Interogatoriul unui pacient cu afeciune neurologic va urmri cercetarea sistematic a simptomelor
pe care le acuz bolnavul durere, tulburri de mers, tulburri sfincteriene, tulburri de limbaj,
tulburri psihice (afectivitate, atenie, raionament, voin, memorie, orientare n timp i spaiu,
comportament). Anamneza cuprinde toate datele obinute de la bolnav cu privire la datele personale,
datele heredocolaterale i sociale, istoricul bolii.
Datele personale privesc numele, prenumele, vrsta, sexul, starea civil, profesia, locul de munc,
domiciliu dau relaii cu privire la apariia bolii i ajut n stabilirea diagnosticului.
INTERVIUL BOLNAVULUI NEUROLOGIC
Motivele internrii cefalee, ameeli, tulburri de vorbire, tulburri de vedere, tulburri de auz,
scderea forei musculare, crize de pierderea cunotinei, tremurturi etc.
Vrsta miopatia apare n copilrie sau adolescen, excepional la adult. Poliomielita
anterioar acut (paralizia infantil) o ntlnim la copii. Poliomielita anterioar subacut i
cronic o ntlnim la adult. Hemiplegia prin arterit luetic i prin embolie cerebral de natur
cardiac apare mai frecvent ntre 20 i 40 de ani. Hemiplegia de origine hipertensiv este mai
frecven ntre 40 i 60 de ani, peste 60 de ani cauza hemiplegiei poate fi ateroscleroza.
Sexul La brbai apare mai frecvent: distrofia muscular, tabesul, paralizia general progresiv.
La femei se observ mai ales miastenia.
Istoricul bolii Data de la care bolnavul a constatat apariia problemelor de dependen (primelor
semne manifestri de boal, debutul bolii): scleroza n plci are debut lent, poliomielita anterioar
acut are debut brusc. Modul n care a evoluat boala - evoluie n puseuri cu perioade de remisiune
n scleroza n plci, evoluie continu. Tratamentele pe care bolnavul le-a urmat i efectele
tratamentelor aplicate.
Antecedente heredocolaterale boli neuropsihice de care au suferit membrii familiei sau rude
apropiate epilepsie, demene, miopatii, sifilis, alcoolism, tuberculoz etc.
Antecedente personale boli de care a suferit bolnavul i care au provocat tulburri neuropsihice
meningite, encefalite, gripe grave, hipertensiune arterial, sifilis, traumatisme cranio-cerebrale.
Modul n care a decurs sarcina i dac au fost incidente / accidente la natere (aplicare de forceps,
asfixia ftului) n cazul copiilor.
Antecedente sociale condiiile de locuit, alimentaia, mediu toxic, orarul de munc, relaiile
familiale i sociale.
Condiiile de via i de munc Consumator de alcool vin, votc, uic, bere, coniac etc.,
cantitatea zilnic. Fumtor - se va specifica cantitatea zilnic. Obiceiuri alimentare nesntoase consum exagerat de dulciuri, grsimi, sare, cafea etc. Activitate profesional n mediu toxic - plumb,
mercur, sulfuri de carbon. Activiti prelungite n mediu umed, n frig. Muncitorii care lucreaz n
tipografii, turntorii, industria ceramic sunt predispui la nevrite, polinevrite, encefalite
saturniene. Sindromul parkinsonian la un muncitor din mine de mangan sugereaz intoxicaia cu
mangan. Intelectualii, contabilii, studenii sunt predispui prin suprasolicitare la nevroze astenice,
patologia coloanei vertebrale. Activiti care impun poziii incomode statul n genunchi, cu
picioarele ncruciate etc. Crampa profesional poate aprea la scriitor, pianist, violonist, nottor etc.
Clima rece i umed favorizeaz apariia neurovirozelor.
Examinarea strii prezente la un pacient cu afeciune neurologic cuprinde examenul general, se vor
nota talia, greutatea, starea tegumentelor, esutul celular subcutanat, sistemul ganglionar, sistemul
osteoarticular, examenul neurologic propriu-zis, examene complementare.
EXAMEN GENERAL
Talia (statura). Poate fi modificat n raport cu diferite tulburri ale sistemului hipofizo-diencefalic
gigantism, acromegalie, nanism.

Tegumente i mucoase. Paloare n sindrom neuroanemic. Pete brune i celule vasculare, icter
degenerescen hepatic. Erupii veziculare pe traiectul unui nerv zona Zoster. Rul perforant
plantar (mal perforant) = ulceraie trofic frecvent plantar, dar i cu posibil localizare la palme sau
bolta palatin n tabes, nevrite sciatice, de nerv median sau de trigemen. Escare n regiunea
sacrat, trohanterian, genunchi, maleole etc. n paralizii, mielite, compresiuni medulare. Edem
angioneurotic la nivelul extremitilor hemiplegii, mielite, nevrite, polinevrite. Unghii
sfrmicioase, striate n nevrite, polinevrite. Mici tumorete + noduli fibromatoi de-a lungul
nervilor, cu pete pigmentare neurofibromatoz (boala Recklinghausen). Cicatrici dup arsuri,
cderi, rniri siringomielit, epilepsie.
esutul celular subcutanat. Poate fi modificat prin exces sau deficit. Caexia hipofizar, sindromul
adipozogenital, stare caectic n tabes.
Sistem ganglionar limfatic. Modificri ganglionare mononucleoza infecioas, sifilis,
tuberculoz, limfogranulomatoz. Mase tumorale ganglionare metastaze tumorale nervoase.
Sistemul osteo-articular. Modificrile sistemului osteoarticular pot determina leziuni nervoase.
Traumatisme craniene sindroame neurologice cerebrale sau de nervi cranieni. Macrocefalia (prin
distensia ventriculilor laterali datorit prezenei unei cantiti mari de lichid cefalorahidian =
hidrocefalie sau microcefalie encefalopatii infantile. Modificri la nivelul coloanei vertebrale
morbul Pott, cancer vertebral, osteomielit de coloan, spina bifid. Traumatisme de coloan,
fracturi, luxaii, hernii de disc sindroame radiculare, compresiuni medulare. Scolioz
(concavitatea lateral) siringomielit. Lordoz accentuat miopatii. Modificri osteoarticulare
ale membrelor artropatia tabetic la articulaiile mari genunchi, cot, umr. Fracturi spontane,
luxaii nedureroase tabes.
EXAMENUL PE APARATE
ntre sistemul nervos central i organele interne se stabilesc relaii reciproce. Tulburrile funcionale
ale scoarei cerebrale (nevroze) au rsunet n unele organe dnd tulburri ale organului respectiv
cardiovascular, respirator, digestiv etc.
Aparat respirator. Poliradiculonevrita, compresiunea cervical intereseaz nervul frenic. Scleroza
lateral amiotrofic, sindroamele bulbare intereseaz centri respiratori bulbari. Tuberculoza
pulmonar poate fi locul de plecare a unei meningite tuberculoase, tuberculom cerebral, morbul Pott
etc. Cancerul pulmonar d frecvent metastaze cerebrale.
Aparatul cardiovascular. Modificrile cardiovasculare pot da informaii cu privire la etiologia unor
accidente vasculare cerebrale. Hipertensiunea arterial poate da accidente hemoragice, ramolismente
cerebrale, insuficien circulatorie cerebral tranzitorie, encefalopatie hipertensiv. Arterita luetic,
luesul meningo-vascular dau leziuni nervoase, accidente cerebrale grave, meningomielite. Aortita
luetic se asociaz cu tabes. Stenoza mitral, boala mitral, fibrilaia atrial pot duce la embolii
cerebrale. Insuficiena cardiac d ischemie i hipoxie cerebral cu urmri grave. Tulburri
vasomotorii periferice se ntlnesc n sindroame bulbare, diencefalice, nevroze.
Aparatul digestiv. Constipaia rebel se ntlnete n pareze intestinale.
Aparatul genito-urinar. Tulburri urinare n paraplegii prin mielite, compresiuni medulare, tabes,
scleroz n plci - ceea ce impune maxim atenie n efectuarea sondajelor vezicale pentru a mpiedica
infeciile urinare, care se pot complica cu paraplegie i decesul pacientului. Neoplasmul de prostat d
metastaze cerebrale i vertebrale. Tabesul, scleroza n plci, mielitele, nevrozele prezint ca semn
precoce tulburri ale potenei sexuale.
EXAMENUL NEUROLOGIC
Examenul neurologic este efectuat de ctre medic. Asistentul medical are rolul de a ajuta pacientul n
timpul examinrii, de a servi medicul cu materialele necesare, de a pregtii mediul i aparatura
pentru examinare, de a asigura condiii optime examinrii.
Inspecia. Atitudini caracteristice devierea capului, devierea ochilor, ncovoierea corpului,
lordoza, scolioza etc.

Cercetarea semnelor meningeale. Cefalee, vrsturi n jet, fr efort, fotofobie, redoarea


(nepenirea) cefei, prezena semnelor Kerning, Brudzinski.
Echilibrul static, Rezult din coordonarea sistemului nervos central cu sistemul vestibular,
sensibilitatea profund contient i incontient, sistemul extrapiramidal, analizatorul vizual.
Schimbarea poziiei capului determin senzaii neplcute; cnd leziunea este distructiv pacientul
are tendina de a cdea de partea bolnavului.
Echilibru dinamic. Ortostaiunea reprezint meninerea corpului n poziie vertical. Mersul este un
act complex n efectuarea cruia particip calea piramidal, sistemul extrapiramidal, sistemul
vestibular, sensibilitatea profund contient i incontient, sistemul muscular. n hemiplegia
spastic membru afectat este mai lung. n paraplegia spastic grav mersul este imposibil. n
leziunile extrapiramidale tulburrile de mers apar n legtur cu modificrile de tonus i micrile
involuntare. La examinarea mersului se va urmri: mrimea bazei de susinere, amplitudinea flexiei
i extensiei membrului inferior, micrile pendulare asociate ale membrelor superioare, mrimea
pasului, modul aplicrii i desprinderii plantei de pe sol, direcia de mers, raportul dintre trunchi i
membre, trunchi i cap, oprirea i ntoarcerea din mers.
Motilitatea activ (voluntar). Micrile voluntare sunt executate contient, bazate pe o activitate
condiionat, legate de analizatorul motor cortical i dependente de calea cortico-piramidal.
Examinarea motilitii voluntare urmrete depistarea deficitului motor prin studiul micrilor active
i al forei musculare segmentare. La examinarea unei micri active se va ine seama de trei elemente
principale: amplitudinea micrii (limita), viteza de execuie (rapiditatea), fora muscular. Se cere
pacientului executarea de micri active (flexie, extensie, abducie, adducie, rotaie) n diverse
articulaii i n toate sensurile se examineaz micrile active la membrele superioare i inferioare,
micrile trunchiului urmrind comparativ micrile la membrul sntos cu cel bolnav.
Determinarea forei musculare se face opunndu-ne micrii pe care o execut bolnavul pentru
aprecieri corecte se folosete dinamometru. Pentru cercetarea deficitelor piramidale uoare se execut
proba Barr, proba Mingazzini, proba Vasilescu. Aprecierea tulburrilor de motilitate se face
innd cont i de celelalte manifestri neurologice. Tulburrile de motilitate activ se noteaz dup
intensitatea lor: uor diminuate, diminuate, foarte diminuate, limitate, schiate.
Coordonarea micrilor. Micrile coordonate se realizeaz prin conlucrarea armonioas dintre mai
multe grupe musculare. De la nivelul formaiunilor profunde (muchi, articulaii, ligamente, tendoane)
pleac excitaii proprioceptive pe dou ci: pentru sensibilitatea profund contient ctre scoara
cerebral, pentru sensibilitatea profund incontient ctre cerebel. Excitaiile proprioceptive ajung la
analizatorul motor din scoar de unde prin mecanism reflex condiionat se produc micri active. Rol
n coordonarea micrilor au aparatul labirintic, analizatorul vizual. Tulburrile de coordonare ale
micrilor duc la ataxie: ataxie de tip cerebelos dismetrie cu hipermetrie, asinergie,
adiadocokinezia (imposibilitatea executrii micrii repezi, simultane i de sens contrar), tremurtur
cerebeloas, tulburri ale tonusului muscular. ataxie de tip tabetic mers talonat cu baza larg,
Romberg pozitiv, fenomene ce se accentueaz sau apar numai cu ochii nchii. Pentru cercetarea
ataxiei cerebeloase se execut proba indice-nas, proba clci-genunchi, proba liniilor orizontale,
proba asimetriei tonice dinamice. Pentru cercetarea asinergiei se execut 3 probe descrise de
Babinski proba n mers, proba aplecrii pe spate, proba ridicrii din decubit dorsal. Pentru
cercetarea adiadococineziei se execut proba marionetelor, proba nchiderii i deschiderii
pumnului, proba moritii. Tremurtura cerebeloas static apare n mers i dispare n decubit.
Tremurtura cerebeloas intenional apare n micarea voluntar i poate fi pus n eviden prin
probe indice-nas i clci-genunchi.
Tonusul muscular reprezint starea de contracie uoar a muchilor care asigur postura normal a
corpului. Examinarea motilitii voluntare urmrete depistarea deficitului motor prin studiul
micrilor active i al forei musculare segmentare. Poate fi pus n eviden cu ocazia micrilor
pasive n toate articulaiile i n toate sensurile, musculatura membrelor fiind n relaxare complet.

Examinarea tonusului musculare: tonus de repaus palparea consistenei muchiului, aprecierea


extensibilitii i rezistenei la mobilizarea pasiv, tonus postural cercetarea reflexelor de postur,
tonus de aciune urmrirea tonusului n timpul execuiei micrilor voluntare. n hipotonie se
fac micri cu uurin, amplitudine mrit, peste limitele fiziologice. n hipertonie micrile
pasive se fac cu dificultate i sunt limitate.
Contracii i micri involuntare. Micri autonome fiziologice: clipitul, pendularea membrelor n
mers etc. Contracii i micri involuntare patologice(diskinezii): tremurturi parkinson,
Basedow, degenerescene, scleroz n plci, contracturi tetanie, tumori cerebrale, tetanos,
mioclonii micri involuntare dezordonate, brute, rapide ale unui muchi sau grup de muchi,
micri coreice micri involuntare dezordonate, brute i rapide n coree, micri atetozice
micri involuntare, lente, care se schimb fr ncetare n leziuni extrapiramidale, convulsii tonicoclonice crize epileptice, ticuri contracia neateptat i repetat a unor grupe de muchi ce pot
imita anumite gesturi obinuite cum ar fi nchiderea ochilor, extensia capului, ncreirea nasului etc.
Bolnavul se poate controla voluntar, dar numai pentru scurt timp.
Reflexul este un rspuns motor, secretor sau vasomotor (vegetativ) la o excitaie un anumit stimul
din mediul intern sau extern. Dup I. P. Pavlov reflexele se mpart n: reflexe condiionate sunt
temporare, cptate n timpul vieii, reflexe necondiionate sunt nnscute, permanente. Clinic sunt
cercetate n mod curent reflexele necondiionate. Orice act reflex are ca substrat anatomo-fiziologic.
ARCUL REFLEX. Arcul reflex elementar este alctuit din: neuron senzitiv (aferent) i neuron
motor (eferent). Arcurile reflexe complexe sunt polisinaptice. ntre neuronul aferent i cel eferent se
interpun neuroni intercalari dnd posibilitatea unor rspunsuri mai complexe. Reflexe somatice
elementare: reflexul de extensie (miotatic) rspuns sub form de contracie muscular la
ntinderea exercitat de o excitaie asupra tendonului, reflexul de flexie, reflexul de extensie
ncruciat. n mecanismul reflexelor osteotendinoase percuia tendonului determin alungirea brusc
a muchiului. Reflexul de postur apare ca o contracie tonic muscular prin descrcri asincrone ale
motoneuronilor somatici cu extinderea lent a muchiului. La o persoan normal cnd se modific
poziia segmentelor din articulaie se produce o contracie muscular tonic la sfritul micrii. n
funcie de locul de aplicare a excitantului reflexele se mpart n: reflexe osteotendinoase (ROT),
reflexe cutanate
Troficitatea. Examenul troficitii permite obinerea de informaii importante. Atrofiile musculare
sunt n general de origine periferic (poliomielit). Cnd atrofiile se nsoesc de fibrilaii musculare,
sunt de natur medular (scleroz lateral amiotrofic). Alte tulburri trofice de natur nervoas se pot
ntlni la articulaii (tabes) sau tegumente, piele subire, lucioas (leziunile nervilor periferici) etc.
Escare cutanate. Anchiloz articular.
Limbajul. Examinarea limbajului const n punerea n eviden a tulburrilor de vorbire. Tulburrile
de vorbire pot interesa: nelegerea limbajului, afazie (imposibilitatea exprimrii i nelegerii
cuvintelor), articularea cuvintelor (disartrie, anartria), pronunarea cuvintelor - disfazia (blbial),
dislalia (imposibilitatea de a pronuna anumite sunete), afonie pierderea patologic a glasului
putnd merge pn la lipsa total a vocii.
Tulburri ale strii de contien. Tulburri cantitative: obtuzie, habetitudine, torpoare,
obnubilare percepie ntrziat prin pragurilor senzoriale, lentoare, dificultatea procesului
asociativ, stupoare, sopor, com reducerea pn la suprimare a perceptivitii i reactivitii. Se
modific natura rspunsului fa de excitani. Sunt afectate funciile vegetative, constantele
hidroelectrolitice i umorale.
Tulburri calitative de tip delirant dezorientare alopsihic, temporal, tulburri de percepie
(halucinaii). Starea oneiroid confuzie, dezorientare, ndeprtare de lumea real, reprezentri
senzoriale fantastice. Starea amentiv dezorientare auto-alopsihic i temporal total, absena
contiinei propriului eu, incoerena gndirii, vorbirii, ndeprtarea total de lumea real. Starea

crepuscular doar automatisme motorii ce pot determina desfurarea unui comportament


ordonat, coerent. Halucinaii, idei delirante automatism comportamental.
Tulburri sfincteriene. Retenie urinar i/sau fecal, incontinen urinar i/sau fecal. Tulburrile
sfincteriene pot fi cauzate de abolirea controlului voluntar asupra reflexelor de miciune i de
defecaie sau de abolirea acestor reflexe.
2) Manifestri de independen
Pacientul este contient, cu mobilitate bun, pstrat, orientat n timp i spaiu. Comunicarea este
coerent, eficient. Semnele vitale (respiraie, puls,tensiune arterial, temperatur) sunt n limite
normale. Somn i odihna sunt corespunztoare.
3)

Manifestri de dependen

ATITUDINI PARTICULARE
Boala Parkinson atitudine rigid, corp anteflectat, cap, antebrae i genunchi uor flectai,
mimic inexpresiv
Meningit Poziie coco de puc
Paralizie radicular Mn n gt de lebd
Hemiplegie infantil Antebra n adducie i semipronaie, flectat n unghi drept pe bra. Cotul
deprtat de trunchi. Mna n flexie exagerat din articulaia pumnului. Picior n varus equin.
Hemiplegia flasc Bolnavul n decubit cu membrele paralizate inerte, nu mic dect membrele
de partea sntoas.
Hemiplegie n faz spastic Membrul superior cu braul n uoar abducie, antebraul flectat pe
bra cu uoar pronaie, degetele flectate peste degetul mare. Membrul inferior n extensie, piciorul
n flexie plantar i rotaie intern, degetele flectate, halucele uneori n extensie pronunat
reflex Babinski spontan. Asimetrie facial, devierea gurii de partea sntoas, pliuri terse.
Paraplegia spastic Extensia puternic a membrelor inferioare
Coree Bolnavul este animat continuu de micri involuntare brute i dezordonate care dau o
instabilitate n atitudine, diverse grimase i gesturi bizare.
Monoplegia brahial Braul atrn inert pe lng corp, umrul este cobort
Nevralgii Atitudini antalgice lordoze, scolioze
Miopatii primitive
Lordoz accentuat, picioare deprtate, omoplai naripai,
retracia tendonului lui Ahile bolnavul se sprijin pe vrfuri
Com Pierderea cunotinei, a motilitii voluntare i a sensibilitii cu pstrarea relativ a
funciilor vegetative
Letargie Aspectul unui individ cufundat ntr-un somn profund din care poate fi trezit, hrnit,
apoi adoarme din nou.
ECHILIBRUL DINAMIC tulburri de mers
Mers cosit - bolnavul duce membrul inferior n lateral cu micri n semicerc Sindrom piramidal
n faza spastic (sechelar)
Mers stepat - piciorul cade balant pe talp paralizia nervului sciatic extern, leziuni ale nervului
motor periferic, polinevrite
Mers ebrios (cerebelos) - mers nesigur, cu baz larg de susinere cu tendin de deviere n toate
direciile pe dou crri Leziuni cerebeloase
Mers dansant, opit - micri total aberante ale capului, membrelor, trunchiului coree
Mers legnat - ca de ra cu nclinarea trunchiului de partea opus la fiecare pas distrofii
musculare progresive
Mers spasmodic - mers rigid, greoi, cu picioarele trte scleroza n plci
Mers trt - bolnavul trage piciorul parapareze

Mers rigid cu pai mici, cu corpul aplecat nainte Parkinson


Mers talonat - ridic membrele inferioare mai sus dect ar trebui i calc pe clcie (mers de parad)
tabes
Ataxia static - tulburare de echilibru stnd n picioare, cu risc de cdere ataxia tulburare de
coordonare a micrilor
Ataxia locomotorie (kinetic) tulburri de echilibru n mers.
Mers spastic, greoi, ncet paraplegia spastic
Mers forfecat, genunchii se freac se freac n mers, piciorul racleaz solul diplegia
spastic Little
ECHILIBRU STATIC staiunea vertical (ortostatic)
Parkinson, Polinevrite echilibru static influenat, Romberg pozitiv
Tabes echilibru static influenat pacientul st cu picioarele deprtate i-i controleaz cu
privirea membrele inferioare (chiar numai nchiderea ochilor determin pierderea echilibrului).
Cnd tulburrile sunt accentuate meninerea echilibrului static este imposibil.
Sindrom vestibular Romberg pozitiv, grea, vrsturi, vertij, staiune ortostatic imposibil cnd
leziunea este grav
Sindrom cerebelos Romberg pozitiv (bolnavul tinde s cad de partea lezat). Staiunea
ortostatic este imposibil n leziuni accentuate
MOTILITATE ACTIV (micarea voluntar)
Caractere: micri spontane, ample, vitez /rapiditate n micri, micri simetrice (dreaptastnga).
Tulburri de motilitatate. Deficit muscular parial parez = diminuarea forei musculare. Deficit
motor total paralizie = absena complet a forei musculare. Hemiplegie paralizia unei jumti
de corp. Paraplegie paralizia prii inferioare a corpului. Diplegie paralizia prilor simetrice
ale jumtii corpului. Monoplegie paralizia unui singur membru. Tetraplegie paralizia celor
patru membre.
Deficit de for muscular. Paralizie (plegie) deficit total, nu se poate face nici o micare cu
grupul muscular afectat. Paraliziile se datoresc fie leziunii cii piramidale a neuronului motor
periferic. Parez deficit parial, cu diminuarea n grade diferite a forei de contracie.
Scala de gradare a intensitii deficitului de for muscular:
0 deficit total (fr contracie)
1 contracie fr deplasarea segmentului
2 deplasare numai n plan orizontal
3 deplasare posibil i pe vertical (nvinge gravitaia)
4 posibilitatea unei contracii mpotriva rezistenei examinatorului
5 for muscular normal
MOTILITATEA PASIV (tonusul muscular)
Tonus muscular. O stare permanent (inclusiv n repaus) de tensiune a muchiului striat, datorat unei
contracii uoare, involuntare. Examinare. Tonus de repaus: palparea consistenei muchiului,
aprecierea extensibilitii i rezistenei la mobilizarea pasiv. Tonus postural: cercetarea reflexelor de
postur. Tonus de aciune: urmrirea tonusului n timpul micrilor voluntare.
Modificri de tonus muscular. Hipertonie contractur muscular (exagerarea tonusului).
Hipotonie muscular diminuarea tonusului. Tulburri de tonus muscular asociate cu paralizia:
hipertonia + paralizia = paralizie spastic; hipotonia + paralizia =paralizie flasc.
Hipotonia atonia muscular. Scderea pn la abolire a tonusului muscular; micrile pasive se fac
foarte uor, senzaie de mobilitate articular exagerat, rezisten mic la mobilizare, relief muscular
pierdut, mas muscular flasc la palpare. Se ntlnete n: ntreruperea arcului reflex n orice punct,
neuropatii, polineuropatii, poliradiculoneuropatii, Zona Zoster, tabes, poliomielita anterioar
acut /subacut /cronic, afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalena structurilor inhibitorii,

leziuni cerebeloase, coree, atetoz, leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc, afeciuni
musculare care merg cu atrofii, afeciuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie), intoxicaii
medicamentoase, afeciuni congenitale - amiotonia oppenheim, malformaii cerebrale/spinale,
hiperlaxiti congenitale, trisomia 21.
Hipertonia exagerarea tonusului muscular, muchi indurai, tendoane n tensiune, micri pasive
limitate.
Tipuri de hipertonie. Hipertonie piramidal (contractur, spasticitate piramidal) celulele Betz i
exercit stimulii de motilitate activ asupra unitilor motorii albe din muchii ce efectueaz mai ales
motilitatea voluntar, ectromielic (predomin distal), electiv (intereseaz predominant flexorii i
pronatorii la membrul superior i extensorii i adductorii la membrul inferior), elastic (contractura
poate fi nvins prin mobilizri pasive succesive; aceasta cedeaz cu fenomenul lamei de briceag),
hemiplegie atitudine Wernicke-Mann, accentuat de frig, oboseal, emoii, stricnin, atenuat n
anestezie general, somn, barbiturice. Hipertonie extrapiramidal (rigiditatea extrapiramidal),
caracteristic sindromului hipertonhipokinetic: rizomielic (predomin proximal), global
(intereseaz flexorii i extensorii n aceeai msur), plastic, ceroas (segmentul de membru
pstreaz poziia care i se imprim). Cedeaz sacadat:semnul roii dinate (Negro): senzaia de cedare
n trepte la flexia/extensia pasiv a articulaiei pumnului (se poate obine i la alte articulaii), semnul
Noica: micrile de ridicare coborre a membrului superior contralateral sau a celui inferior
omolateral produc o accentuare a fenomenului roii dinate la nivelul articulaiei pumnului, atenuat
de micrile active, scopolamin, substane de tip atropinic, dopaminergice; dispare n somn,
accentuat de frig, emoii. Rigiditatea prin decerebrare (observat mai ales la comatoi) apare n
leziunile cilor motorii i reticulate descendente ale calotei mezencefalo-ponto-bulbare . Se manifest
prin criza de decerebrare: antebrae i brae n extensie, minile flectate i pronate, criza poate fi
declanat de excitaii dureroase, capul se aeaz n hiperextensie. Rigiditatea de decorticare: brae
n adducie, antebrae n flexie. Hipertonia din miotonii persistena contraciei ndelungate cu
relaxare lent. Contractura reflex local artrite, iritaii meningiene, alte leziuni iritative.
MICRI INVOLUNTARE (dischinezii)
Tremurturile. Oscilaii ritmice, de aceeai amplitudine, ale extremitilor sau ale ntregului
organism. La membre, cele subtile se pot evidenia prin extinderea i ridicarea braelor la nivelul
umerilor, cu palmele n jos; se poate pune o coal de hrtie pe mini. De urmrit: intensitate, ritm,
distribuie, mod de desfurare, influenele pe care le au anumite stri asupra lor.
Tremurtura parkinsonian:amplitudine moderat, frecven de 4-6 / secund, postural, accentuat
de emoii, atenuat de micrile active, poate imita numrarea banilor, afirmaie/negaie, pedalarea.
Tremurtura cerebeloas: amplitudine mai mare, frecven mai mic (3-5 / secund), tremurtur de
aciune (apare numai cu ocazia micrilor active), mai ales la sfritul micrii.
Tremurtura senil: amplitudine mare, frecven mic (2-3 / secund), mai ales a capului,
mandibulei, minilor.
Tremurtura alcoolic: amplitudine mic, frecven mare (8-10 / secund), postural i de aciune,
mai exprimat la degetele membrului superior, accentuat matinal, atenuat de ingestia de alcool. n
delirium tremens este foarte ampl, asociat cu delir, halucinaii terifiante, agitaie psihomotorie.
Tremurtura Basedowian: fin, rapid (8-12 / secund), mai evident la membrul superior.
Tremurtura familial: fin, mai ales la extremitile membrul superior, dispare la ingestia de alcool.
Datorat unei anomalii constituionale a sistemului striat; apare la tineri (boala minor).
Tremurtura dento-rubric: apare n afeciuni cerebelo-extrapiramidale, asociat cu tremurtura
parkinsonian i tremurtura cerebeloas i cu spasm opoziional (bolnavul pare c se opune chiar
micrii pe care o iniiaz).
Tremurtura din nevroza astenic: fin, la extremitile membrelor, atenuat de repaus.
Tremurtura isteric (pitiatic): izolat de alte manifestri ale vreunei afectri neurologice, poate
imita orice tip.

ALTE MICRI INVOLUNTARE


Micrile coreice. Rapide, de amplitudine variabil, pe orice grup muscular, n repaus sau aciune,
dezordonate, brute. La nivelul feei dau natere la grimase. Produc mersul dansant. Apar n coreea
sydenheim (coree acut, coreea minor), coreea huntington (cronic), coreea senil, coreea gravidic.
Dispar n somn i se intensific la emoii, apar n leziuni ale neostriatului.
Micrile atetozice. Apar n leziuni ale neostriatului. Amplitudine sczut, lente, vermiculare,
aritmice, ectromielice, mai frecvente la membrul superior, se intensific la emoii, dispar n
somn.
Hemibalismul. Micare ampl, violent, brusc, intereseaz un membru n ntregime; poate
dezechilibra corpul, rare, cu semnificaie grav. Se datoreaz leziunii corpului lui Louis.
Miocloniile. Brute, de scurt durat, mobilizeaz segmentul interesat, pe un (grup de) muchi. De
regul sunt aritmice; forme ritmice se ntlnesc mai des la musculatura velo-palatin i
diafragmatic (sughi). Apar n leziuni extrapiramidale,intoxicaii,epilepsia mioclonic.
Fasciculaiile. Contracii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se
pot evidenia prin percuia muchiului,prin excitaii electrice,prin fricionarea tegumentului.
Nu dispar n somn. Identificarea lor e important, pentru c pot denota o iritaie persistent a
motoneuronilor coarnelor anterioare medulare. Apar n scleroza lateral amiotrofic,
siringomielie, poliomielit anterioar cronic
Spasmele. Spasmele sunt contracii tonice, discontinue, relativ persistente i bine delimitate,
interesnd un grup muscular; se reproduc n acelai loc. Crampele: intereseaz grupe musculare
funcionale; sunt nsoite de dureri (e.g. Crampa scriitorului,croitorului,brbierului).
Torticolisul spasmodic: diskinezie tonic, clonic sau tonico-clonic cu caracter intermitent,
localizat la muchii gtului i cefei, mai ales la sternocleidomastoidian i trapez. Spasmul de
torsiune: intereseaz muchii efectori i pe cei sinergici, suprapunndu-se peste micrile
voluntare; se intensific pe msura desfurrii acestor micri.
Ticurile sunt micri clonice; pot avea caracter semicontient, dar de obicei survin brusc, incontient:
pot reproduce un gest, sunt stereotipe (mereu aceleai), dar se pot modifica n timp,
unice/multiple. atenuate n somn, accentuate de emoii, pot fi puin aparente: esofagiene, de
fonaie etc., exist ntr-o mare varietate tuse, strnut, ridicri din umeri.
Convulsiile. Convulsiile sunt contracii musculare brute, neregulate, intermitente i variate, ce pot
produce deplasri ale segmentelor de membre i ale trunchiului. Funcie de extindere, sunt localizate
sau generalizate. Caracterizeaz patologia epileptic (primar sau secundar). Sub aspectul gravitii,
o convulsie tonic poate avea aceeai semnificaiei cu una tonico-clonic, iar o convulsie focal,
localizat poate avea semnificaia uneia generalizate. n funcie de caracter sunt: tonice: rigiditate
muscular prin contracie prelungit,violent, clonice: secuse mai mult sau mai puin intense sau
regulate, pot deplasa segmentul afectat sau trunchiul,separate de scurte intervale de rezoluie
muscular, tonico-clonice (mixte). Pot aprea i n stri uremice, tumori cerebrale, encefalite,
posttraumatic.
COORDONAREA MICRILOR
Ataxia Tulburare de coordonare; se pune n discuie dup (!) excluderea: unui deficit motor,
tulburrilor de tonus, dischineziilor.
Ataxii. Ataxia tabetic (senzitiv, proprioceptiv, de fibre lungi). Ataxie static: imposibilitatea
meninerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii nchii), datorit lipsei de informaie
proprioceptiv. Se examineaz cu proba Romberg sau pacientul n decubit dorsal ridic membrul
inferior pn la un anumit punct. Ataxie dinamic: evideniat cu ocazia diverselor micri (latent
doar la anumite probe - probe Fournier sau specific, manifest pai inegali ca amplitudine,
picioare azvrlite). Ataxia cerebeloas. Principalele funcii ale cerebelului sunt: coordonarea
micrilor i reglarea echilibrului i a tonusului muscular. Lezarea vermisului provoac mai ales
tulburri de echilibru (ataxie cerebeloas), iar lezarea emisferelor cerebeloase, tulburri de coordonare

a micrilor. Tulburrile de tonus. Scderea tonusului muscular se pune n eviden fcnd micri
pasive cu membrele bolnavului. Bolnavul prezint hipotonie muscular, membrul de partea atins
cade inert cnd se ridic i se las brusc. Amplitudinea micrilor depete limita fiziologic
(genunchiul atinge cu uurin toracele). Tulburrile de echilibru. Ortostaiunea este posibil numai
cu baz de susinere lrgit (picioarele deprtate), iar n leziunile cerebeloase grave, bolnavul nu poate
sta n picioare (astazie). Tulburrile de echilibru nu sunt exagerate de nchiderea ochilor, spre
deosebire de tabes i sindromul vestibular. Mersul. Bolnavul merge, de asemenea, cu baza de susinere
larg, cu pai nesiguri, inegali, cu devieri ntr-o parte sau alta mers ca de beiv (ebrios). Hipermetria
sau disimetria, adic depirea de ctre micarea elementar a scopului propus, cu imposibilitatea
efecturii micrilor mai fine. Se pune n eviden prin proba indice-nas sau clci-genunchi, indiceureche etc. Se constat c bolnavul este incapabil s efectueze micarea cu precizie, fie depind inta,
fie oprindu-se nainte. O prob ntrebuinat mai este i ncheiatul i descheiatul nasturilor, care se
efectueaz cu mult greutate. Asinergia sau descompunerea micrii complexe n mai muli timpi,
bolnavul fiind incapabil s execute micri combinate. Se pune n eviden prin proba flectrii
genunchiului pe abdomen. Bolnavul nu poate executa sincron micarea de flexie a genunchiului i a
coapsei, flectnd nti coapsa pe abdomen cu membrul inferior extins i dup aceea gamba pe coaps.
Asinergia se mai cerceteaz i prin proba lsrii pe spate, bolnavul cu leziuni cerebeloase fiind
incapabil s efectueze concomitent flexia genunchilor; lsndu-se pe spate, se dezechilibreaz.
Adiadocokinezia (a=lipsit de, diadochos=succesiv, kinesis=micare) - bolnavul nu poate face micri
alternative; micrile succesive rapide, ca de exemplu: supinaia i pronaia minilor, nu pot fi
executate rapid, membrul de partea leziunii ntrziind i nefiind capabil s urmeze ritmul celuilalt.
Executarea cu ntrziere a actelor voluntare. Tremurtura intenional se manifest sub forma unei
serii de oscilaii care apar la sfritul unei micri voluntare. Se pune n eviden tot prin probele de
hipermetrie. De exemplu, n proba indice-nas, n momentul n care indexul este aproape de vrful
nasului se observ o serie de oscilaii care fac ca degetul s nu-i mai ating inta. Tremurtura,
semn important n bolile cerebelului, lipsete n repaus i apare n micrile voluntare. De aceea se
numete tremurtura intenional. Oscilaiile sunt ample i neregulate. Nistagmusul - micri ritmice
i simetrice ale globului ocular - apare ca urmare a legturii strnse a cerebelului cu sistemul
vestibular. Ataxia frontal: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociat mai ales
leziunilor frontale, manifestat printr-o tulburare a echilibrului trunchiului, fr dismetrie, fr
tulburri de coordonare segmentar. Latero-pulsiuni de partea leziunii i retro-pulsiuni ce apar att n
staiune ct i n mers.
SENSIBILITATEA OBIECTIV (provocat)
Sensibilitate superficial. Sensibilitatea tactil se aplic pe tegumente un stimul tactil (bucat de
vat), normo/ hiper/ hipo/ anestezie. Sensibilitatea termic se examineaz cu 2 eprubete (la 4 i 27
grade), normo/hiper/hipo/anestezie termic, pervertirea simului termic. Sensibilitatea dureroas
se neap uor tegumentul cu ajutorul unui obiect ascuit - normo/hiper/hipo/analgezie.
Sensibilitate profund. Sensibilitatea proprioceptiv (mioartrokinetic, simul articulo-muscular,
simul atitudinilor segmentare). Micri uoare ale diferitelor segmente ale membrelor, bolnavul cu
ochii nchii trebuie s spun ce micare i s-a imprimat sau s le reproduc cu membrul opus. Simul
poate fi diminuat sau abolit. Sensibilitatea vibratorie (sim vibrator) se aplic un diapazon pe
proeminenele osoase (creasta tibiei, rotula, maleole, creasta iliac, clavicula, olecranul). Simul
poate fi diminuat sau abolit. Sensibilitatea barestezic obiecte de aceeai form, mrime, cu
greutate diferit.
SENSIBILITATEA SUBIECTIV (spontan)
Parestezii, disestezii. Amoreal, furnicturi, crcei, cald, rece etc. n loc de senzaiile
corespunztoare stimulului. Parestezii viscerale cenestopatii. Durerea. Senzaie penibil,
neplcut, de intensitate mult mai mare dect paresteziile. Se urmresc modul de debut, caracterul,
durata, intensitatea, teritoriul, evoluia. Nevralgia durere cu localizare pe traiectul unui nerv

(median, ulnar, sciatic etc.) se datorete lezrii nervului periferic. Cauzalgia senzaie dureroas
resimit ca arsur continu,insuportabil; apare cnd sunt afectate i fibrele vegetative ale nervilor
periferici. Dureri radiculare (radiculalgii) pe dermatoame, de-a lungul membrelor, la nivelul
trunchiului: caracter de sgettur/fulgertur, propagate de la proximal la distal, frecvent crize
dureroase, dar durerile pot fi continue cu exacerbri paroxistice, accentuate de tuse, strnut, efort fizic,
apar n inflamaii acute/subacute ale rdcinilor rahidiene, cauze de vecintate tumori medulare,
arahnoidite, morb Pott, hernii de disc. Dureri cordonale surde, imprecise, pe un teritoriu mare,
de obicei asociate cu tulburri de sensibilitate obiectiv pe un hemicorp sau cu nivel la un anumit
segment medular. Datorate lezrii cordoanelor laterale sau posterioare ale mduvei spinrii,
fasciculele spino-talamice. Durerea talamic pe hemicorpul opus leziunii; mai ales la membrul
superior i fa; asociat cu o puternic tonalitate afectiv negativ. Este asociat cu modificri
obiective, mai ales n privina sensibilitii proprioceptive. Aspecte: hiperalgezia: percepie
dureroas excesiv, pragului dureros astfel nct un stimul de intensitate nedureroas produce
durere; hiperpatia: hiperalgezie + tonalitate afectiv neplcut + tulburri de sensibilitate obiectiv;
durerea e accentuat de stri afective plcute sau neplcute. Durerea visceral durere legat de
suferina nemijlocit a formaiilor receptoare de la nivelul organelor, durere proiectat la nivelul
tegumentelor expresia trecerii excitaiilor patologice de pe cile vegetative pe cile sensibilitii
somatice i proiectarea durerii viscerale pe dermatomul corespunztor; aceste teritorii se numesc zone
head (pe aceast coresponden se bazeaz acupunctura), crize gastrice tabetice dureri violente
epigastrice instalate brusc + vrsturi persistente,neritmate de alimentaie, crize faringiene i
esofagiene spasme dureroase, crize testiculare,urinare,laringiene. Cefaleea. Migrena.
Probleme de dependen n afeciuni neurologice
COMUNICARE INEFICIENT LA NIVEL SENZORIAL I MOTOR
Este dificultatea individului de a capta mesaje din exterior prin intermediul simurilor i de a le
transmite n acelai timp, prin intermediul sistemului locomotor sau prin sunete.
Surse de dificultate
Manifestri de dependen Intervenii
~ Alcoolism.
~ Dificultate de a auzi.
~ Linitete pacientul
~ Anxietate sau stres.
~ Dificultate de a vorbi.
~ i explic toate tehnicile i interveniile.
~ Afectare
~ Dificultate de a vedea.
~ Familiarizeaz pacientul cu mediul.
neurologic.
~ Afazie.
~ Asigur securitatea mediului i linitea.
~ Constrngeri fizice.
~ Blbial.
~ Administreaz medicaia recomandat.
~ Deficit
auditiv, ~ Disartrie.
~ Cerceteaz posibilitile de comunicare
vizual.
~ Incapacitatea
de
a ale pacientului.
~ Dispnee.
percepe prin pipit.
~ Furnizeaz mijloace de comunicare i
~ Edentaie
~ Incapacitatea
de
a nva bolnavul cum s le foloseasc.
~ Paralizie.
vorbi.
~ Asigur ngrijiri n funcie de afectarea
~ Singurtate,
senzoro-motorie a bolnavului.
promiscuitate.
~ Efectueaz exerciii pasive i active
~ Fric exprimat fa
pentru prevenirea complicaiilor musculare
de ceva.
sau articulare.
~ Tulburri
de
~ Pregtete pacientul pentru examinri
gndire, confuzie, delir,
diverse i acord ngrijiri dup examinare.
dezorientare,
hiperactivitate.
4)

COMUNICARE INEFICIENT LA NIVEL INTELECTUAL

Este dificultatea de a nelege stimuli primii, de a-i utiliza judecata, imaginaia, memoria. O atingere
a cortexului sau o funcie inadecvat a facultilor intelectuale perturb individul n modul su de a
combina informaiile pe care le primete de la alii i de ia mediu.
Surse de dificultate
Manifestri de dependen Intervenii
~ Alcoolism.
~ Dificultate de a-i ~ Ajut pacientul
~ Anxietate sau stres.
exprima
ideile
i s se orienteze n
timp i spaiu;
~ Deficit auditiv, vizual.
prerile.
~ Dezechilibre
electrolitice, ~ Dificultate de a se ~ Sugereaz
pacientului inerea
metabolice.
concentra.
jurnal
~ Efecte secundare medicamentoase.
~ Dificultate
de a unui
personal i-l ajut
~ Anturaj i mediu necunoscute.
nelege.
~ Epuizare.
~ Incoeren
n la completarea lui.
~ Ajut pacientul
~ Evenimente amenintoare barier asocierea ideilor.
recunoasc
lingvistic,
spitalizare,
boal, ~ Inabilitate
n s-i
capacitile
i
tratament.
formularea frazelor.
preferinele,
~ Slbiciune, oboseal.
~ Limbaj incoerent.
ncurajnd
orice
~ Izolare.
~ Logoree.
activitate
proprie.
~ Lipsa
cunoaterii mijloacelor de
comunicare.
~ Suprasolicitare nervoas.
~ Tulburri de gndire agitaie, agresivitate,
confuzie, delir, halucinaii, hiperactivitate,
iritabilitate, manie, obsesie, afazie.
SOMNOLEN
Surse
de
dificultate
~ Afeciuni
cerebrale
~ Dezechilibre
~ Situaii
de
criz
~ Surmenaj
~ Anxietate

Manifestri de dependen

Intervenii

Somn perturbat peste


10 ore de somn nocturn la
adult i peste 12 ore de
somn nocturn la copil ( se
exclud situaiile particulare
de oboseal dup eforturi
excesive, convalescen
care necesit recuperare
prin somn).
~ Aipiri frecvente n timpul
zilei
~ Stare de oboseal
~ Ochi ncercnai
~ Vorbire tremurat
~ Comportament verbal i
nonverbal lent, greoi.
~ Somnolena poate dura
zile, sptmni i poate fi
urmat de inversri ale
ritmului nictemeral.
~ Inactivitate

Pacientul s beneficieze de un numr de


ore de somn corespunztor vrstei
~ Identific, prin discuiile cu pacientul
sau familia, cauza somnolenei
~ Creeaz
un climat de ncredere,
ncurajeaz i linitete pacientul pentru a-i
recpta echilibrul psihic
~ Observ i noteaz toate schimbrile care
survin n starea pacientului
~ Administreaz tratamentul medicamentos
Pacientul s fie activ, cooperant
~ Identific care sunt activitile agreate
de pacient
~ Elaboreaz mpreun cu pacientul un
program de activitate, care s corespund
strii
pacientului
i posibilitilor
organismului
~ Observ somnul, calitatea acestuia,
raportul ntre starea de veghe i somn

Stare
de
epuizare
muscular i nervoas, pe
care bolnavul o acuz.
~

OBNUBILARE, CONFUZIE
Surse de dificultate
~ Absena persoanelor semnificative.
~ Alcoolism.
~ Anxietate, stres.
~ Afectare neurologic.
~ Atitudine ostil a anturajului.
~ Deficit senzorial.
~ Dezechilibre
electrolitice
i
metabolice.
~ Deshidratare
~ Lipsa stimulrii senzoriale
~ Efecte secundare medicamentoase.
~ Depresie, febr.
~ Izolare, singurtate, doliu, divor.
~ Tulburri
de
gndire

iluzii,
halucinaii, delir.
CIRCULAIE PERIFERIC DEFICITAR
Surse
de
Manifestri de dependen
dificultate
~ Diminuarea
~ Bradicardie
mobilitii
~ Edeme ale esuturilor
~ Lipsa
de localizare, caracteristici
cunoatere
a ~ Palpitaii
mijloacelor
de ~ Piele rece sau piele cald
ameliorare
a ~ Cianoz, paloare sau
circulaiei
eritem
~ Furnicturi i amorirea
extremitilor
~ Tahicardie

Manifestri de dependen
~ Absena
sau
diminuarea
interaciunii
cu
anturajul.
~ Dificultatea de a
recunoate persoane,
de a percepe timpul,
spaiul.
~ Pierderea
controlului
asupra mediului fizic i
uman

Intervenii
~ Ajut bolnavul
s se orienteze n
timp i spaiu;
~ Asigur
legtura
cu
mediul.
~ Ajut bolnavul
s
recunoasc
persoanele
din
anturaj.

Intervenii
~ S prezinte puls periferic bine btut n termen
dezile
~ S prezinte extremiti calde n termen de zile
~ S-i exprime diminuarea durerii n termen de
zile
~ S-i diminueze edemele membrelor inferioare cu
cm n termen de zile
~ S-i exprime absena durerii n termen de zile
~ S-i exprime diminuarea senzaiei de greutate i
de inconfort n termen de zile

IMOBILITATE
Imobilitatea reprezint o diminuare sau o restricie a micrii, fiind recomandat, adesea, ca metod
terapeutic sau poate fi cauzat de traumatisme i boli organice sau funcionale
Manifestri
de
Surse de dificultate
Intervenii
dependen
~ Alterarea centrilor nervoi ~
Dificultate ~ Planific un program de exerciii, n funcie
(accident vascular cerebral)
de deplasare
de cauza imobilizrii i de capacitatea
~ Alterarea
integritii ~
Diminuarea pacientului
aparatului
locomotor sau
absena ~ Schimb poziia pacientului la fiecare 2 ore
(fracturi, entorse, luxaii)
micrii
~ Maseaz regiunile predispuse la escare,
~ Traumatisme
~
Atonia
pudreaz cu talc
~ Piedici
ale
micrii muscular
~ Efectueaz exerciii pasive, la fiecare 2 ore

(pansamente, aparat gipsat,


extensie continu)
~ Dezechilibre
~ Durere
~ Tulburrile de gndire
~ Anxietate
~ Stres
~ Pierderea, separarea
~ Eec
~ Izolare
~ Condiii de munc
inadecvate

~
Atrofie
muscular
~
Hipertrofie
muscular
~
Contractur
muscular
~
Rs
sardonic
~
Anchiloz
~
Cramp
~
Escara de
decubit
~
Diminuarea
interesului

nva pacientul care este postura adecvat i


cum s efectueze exerciii musculare active
~ nva pacientul: s fac exerciii de
respiraie profunde, S tueasc i s
ndeprteze secreiile
~ Administreaz medicaia prescris de medic
~ Pregtete psihic pacientul, n vederea oricrei
tehnici de ngrijire
~ Red ncrederea pacientului c imobilitatea
sa este o stare trectoare i c i va putea relua
mersul
~ Suplinete pacientul n satisfacerea nevoilor
sale
~ Servete pacientul la pat cu cele necesare
~

DIMINUAREA MICRII SAU ABSENA MICRII


Surse de dificultate
Manifestri de dependen
~ Durere
~ Dificultatea de a trece din poziia n picioare
~ Oboseal/slbiciune n poziia eznd
~ Lipsa de cunoatere ~ Dificultate sau incapacitate de a se spla, a
a
tehnicilor se aeza, a merge
mobilizrii
~ Tremurturi ale capului
~ Restricia
~ Tremurturi ale membrelor
mobilizrii
~ Necoordonarea micrilor
~ Limitarea
~ Imobilitate
amplitudinii micrii ~ Crampe musculare
~ Absena activitilor fizice

Intervenii
~ S stea aezat fr
ajutor... minute... ore
~ S se ridice singur...
minute... ore,
~ S mearg singur cu
ajutorul: unui baston...
minute... ore; unei crje...
minute... ore;
unui
cadru... minute... ore

POSTUR INADECVAT
Postura inadecvat este reprezentat de orice poziie care nu respect principiile poziiei anatomice a
corpului i care predispune individul la diferite deformri.
Surse de dificultate
Manifestri de dependen
Intervenii
~ Lezri ale oaselor ~ Reducerea temporare a ~ Instaleaz pacientul n pat, respectnd
i muchilor
capacitii
funcionale poziiile anatomice ale diferitelor segmente
~ Defecte
de muchiului, consecin a ale corpului
structur osoas
activitii
excesive, ~ folosete utilajele auxiliare i de confort,
~ Durere
prelungite.
pentru meninerea poziiei anatomice
~ Dispnee
~ Cifoz (deviaia coloanei ~ Instaleaz, de urgen, pacientul cu tulburri
~ Orice mpiedic vertebrale, cu o convexitate respiratorii (dispnee) n poziie semieznd
mobilizarea
posterioar)
~ Instaleaz,
de urgen, pacientul cu
(aparate, atele etc.) ~ Lordoz
(accentuarea anemie acut posthemoragic poziie
~ Anxietate
curburii lombare a coloanei Trendelenburg
~ Stres
vertebrale)
~ Instaleaz pacientul cu secreie bronic, n
~ Situaii de criz
~ Scolioz (deviaia lateral poziie de drenaj postural
~ Tulburri
de a coloanei vertebrale)
~ Folosete
utilaje
pentru
confortul
gndire
~ Deformri ale membrelor pacientului, n aceste poziii
~ Condiii de munc inferioare
~ Schimb poziia pacientului la interval de 2

inadecvate
~ Insuficienta
cunoatere de sine i
a celorlali

~ Deformri ale oldurilor


~ Dificultate de schimbare a
poziiei
~ Torticolis - nclinarea
capului
ntr-o
parte,
datorit
contracturii
musculaturii gtului

ore
~ Verific pielea n regiunile cu proeminene
osoase, odat cu schimbarea poziiei
~ Maseaz punctele de presiune la fiecare
schimbare a poziiei
~ Asigur igiena tegumentelor i a lenjeriei de
pat i de corp
~ Efectueaz exerciii pasive i active (dup
caz)
~ nva pacientul care este poziia adecvat

ESCARA DE DECUBIT
Escara este o leziune profund a esuturilor produs prin irigarea insuficient datorit
compresiunilor ndelungate, ntre proeminenele osoase i un plan dur.
Manifestri
de
Surse de dificultate
Intervenii
dependen
Cauze generale: piele uscat i ~
Durere
~ Asistenta intervine n evitarea apariiei.
subire, irigare insuficient, ~
Roea
~ n profilaxia i tratamentul escarelor,
subnutriia.
local a regiunii rmne programul rotaiei continue care
Cauze locale: umezeal, cldur respective
presupune ngrijire continu.
excesiv, cutele lenjeriei, resturi ~
Tumefacie ~ Alimentaia trebuie s fie bogat n
alimentare sau de aparat gipsat. ~
Cldur
proteine i vitamine.
Cauze favorizante: imobilizarea local
~ Hidratarea se va face cu 1,5-2 litri zilnic.
prelungit,
compresiune ~
Agitaie
~ Se evit contactul direct al pielii cu
ndelungat, lipsa igienei.
~
Iritaie
suprafee de cauciuc.
Cauze predispozante: bolnavi ~
Fric
~ Diminuarea presiunii planurilor dure.
imobilizai,
adinamici,
~ ndeprtarea detritusurilor necrotice.
incontien, comatoi, caectici,
~ Se combat infeciile cu soluii
cu tulburri circulatorii (edeme),
dezinfectante soluie alcoolic 1% sau
cu afeciuni ale coloanei
rivanol 1%, fenosept, raze ultraviolete,
vertebrale sau ale mduvei
pudr, ndeprtarea puroiului, administrare
spinrii, paralizai, cu operaii
de Gentamicin.
ortopedice etc.
~ Escara constituit se trateaz ca orice
plag!
RISC DE ACCIDENTE
Surse de dificultate Manifestri de dependen
~ Lipsa
de ~
Neatenia poate fi responsabil de
cunoatere
a accidente rutiere, de munc sau ali ageni
mijloacelor
de traumatici, fizici, chimici
prevenire
~
Tegumentele pot fi lezate prin contact
~ Confuzie
prelungit cu substane iritante, corozive, n
~ Dezechilibre
lipsa echipamentului de protecie
~ Durere
~
Apariia de leziuni la nivelul spaiilor
~ Surmenaj
interdigitale, plici datorate umezelii, cldurii,
~ Deficit
mbrcminte neadecvat
~
Deshidratarea,
edemaierea
senzorial
~ Deficit motor
predispun tegumentele la lezare.

Intervenii
~
S aib mereu pielea
intact
~
S nu se rneasc
~
S-i
exprime
nelegerea
msurilor de
securitate n termen de... zile
~
S utilizeze corect
aparatele care l ajut n
termen de... zile

5)
~
~
~
~

Surse de dificultate
Surse fizice pareze, paralizii
Surse psihice stres, solicitare intelectual
Surse sociale izolare, srcie
Lipsa cunoaterii mijloacelor de susinere a funciilor sistemului nervos central i periferic

6)

Obiective de ngrijire
Intervenii proprii i delegate

Obiectiv de ngrijire
Caractere:

Specificitate
(cine?)

Performan
(ce?)

Implicare
(cum?)

Realism (n ce
fel?)

Observabilitat
e (cnd?)

Obiective
termen lung

Obiective
termen mediu

Obiective
termen scurt

Resurse materiale

Instrumente:

Ciocan de reflex

Oxigen, masc de
oxigen

Sonde de aspiraie

Sonde vezicale,

Trocare,

Eprubete

Pense

Tensiometru

Oftalmoscop

Oftalmodinamometr
u

Irigator.
pe Materiale:

Garou

Dezinfectante

Perfuzor
pe
Soluii perfuzabile

Soluie oftalmic

Uleiuri

Scutece de unic
pe folosin

Muama i alez

Analgezice

Seringi, ace,

Termometru

Pregtirea
pacientului
Pregtirea
psihic:

Informare

Explicaii

Asigurare
a
confortului
psihic

Pregtirea fizic:

Asigurare
a
confortului
optim

Poziia
adecvat

Igiena.

Prioriti
de
ngrijire

Supravegherea
funciilor vitale i
reflective

Supravegherea
strii de contien

Prevenirea
complicaiilor

Intervenii
Intervenii proprii
(autonome)

Comunicare

Hidratare

Alimentare

Igien

Mobilizare

Transport

Educaie

Intervenii delegate

Pregtirea
pentru investigaii i
analize

Pregtirea
pentru
puncie
rahidian

ngrijire

Administrarea
tratamentului local i
general.

Ca obiective de ngrijire asistentul medical va avea n vedere cnd ngrijete un pacient cu afeciuni
neurologice: asigurarea regimului igieno-dietetic, prevenirea recidivelor, prevenirea complicaiilor,
respectarea indicaiilor terapeutice, administrarea medicaiei recomandate, profilaxia infeciilor,
oxigenoterapie, controlul electroencefalografic, educaie pentru sntate neurologic,
monitorizarea funciilor vitale i vegetative

7)
~
~
~

Prioriti de ngrijire
Supravegherea funciilor vitale i reflective
Supravegherea strii de contien
Prevenirea complicaiilor

8)
Intervenii autonome
a)
Comunicare
Culegerea datelor subiective / obiective de la un pacient cu afeciuni neurologice se va face prin
interviu direct / indirect, cu ntrebri deschise, observaie clinic, cercetarea documentelor medicale:
foaia de observaie clinic, bilete de internare / ieire din spital, bilete de trimitere, scrisori medicale,
carnet de sntate, reete medicale, discuii cu membrii echipei de ngrijire, discuii cu familia sau
aparintorii, examen fizic. Interviul unui bolnav cu afeciune neurologic poate releva n
antecedentele personale - existena unor crize comiiale, pierderi scurte de cunotin, boli cu afectare
neurologic etc. n antecedentele heredocolaterale - existena unor boli cu rsunet neurologic la
descendeni epilepsie, paralizia spastic ereditar
b)
Alimentarea, hidratarea
Este bine ca pacientul s fie ncurajat s se hrneasc singur daca starea lui general o permite. n
general, n cazul pacienilor cu afeciuni neurologice alimentaia activ este imposibil, asistentul
trebuind s-i alimenteze i s-i hidrateze pasiv sau chiar artificial. Se recomand mese dese, n
cantiti mici. Se evit alimentele excitante, cafeaua, buturile fierbini sau prea reci. Se evit
ncrcarea stomacului pentru a evita apariia vrsturilor. Se evit alimentele care genereaz
meteorism sau care determin constipaie. Alimentaia pe cale digestiv, pe sond nazogastric se
folosete n situaiile cnd bolnavul prezint tulburri de deglutiie. Se face bilanul hidric, precum i
determinri electrolitice, determinarea ph-ului, a glicemiei, ureei sanguine, n vederea reechilibrrii
hidroelectrolitice. Se face hidratare parenteral cu soluii de glucoz, hidrolizate i concentrate
proteice.
c)
Asigurarea condiiilor de mediu, poziii, mobilizare
Repausul la pat este important pentru accelerarea vindecrii. Imobilizarea prelungit poate determina
apariia complicaiilor. Activitile cotidiene pot pune probleme pacientului care devine dependent n
satisfacerea nevoilor de ajutorul i ngrijirile asistentului medical. Este important s ncurajm
pacientul s fie ct mai independent posibil pentru a avea ct mai multa ncredere n sine. Activitile
de ngrijire vor fi modificate i adaptate la nevoile individului. Pacienii vor vi plasai n saloane bine
aerisite, cu temperatur constant, fr cureni de aer. Patul va fi curat, prevzut cu aprtori laterale
pentru pacienii agitai. Bolnavii vor vi aezai n poziii de decubit dorsal fr pern cu capul
nclinat n lateral sau decubit lateral. Dac nu exist contraindicaii pot fi aezai i n poziie
semieznd.
d)
Asigurarea igienei
Din prima zi de boal trebuie asigurat igiena pacientului. De multe ori se impune realizarea toaletei
pe regiuni la patul bolnavului. Pacienii imobilizai vor beneficia de toalet la pat. Dup splare se
fricioneaz tegumentele cu alcool mentolat sau camforat i se pudreaz cu talc regiunile predispuse
escarelor de decubit. Asistentul medical are obligaia de a se interesa asupra preferinelor pacientului
privind asigurarea igienei. Pacientul imobilizat la pat va fi servit, la nevoie, cu bazinet i/sau urinar
pentru asigurarea ritmic a eliminrilor. Este important ca pentru asigurarea eliminrilor s se poat
asigura o poziie ct mai natural care s faciliteze efortul de defecaie. Igiena cavitii bucale la
bolnavul imobilizat la pat, paralizat sau incontient se va face prin ndeprtarea mucozitilor de
cteva ori pe zi, cu ajutorul unor tampoane de vat mbibate n glicerin boraxat. Se recomand
ndeprtarea protezei mobile la pacienii incontieni.
e)
Monitorizarea funciilor vitale i vegetative

Se asigur permeabilizarea cilor respiratorii prin aspirarea secreiilor traheobronice prin canul
faringian sau prin sonda de intubaie oro-traheal. Conform recomandrilor se va administra oxigen
cu intermiten. Tapotajul toracic faciliteaz eliminarea secreiilor bronice.
Sunt msurate i notate periodic pulsul, tensiunea arterial, respiraia i temperatura. n cazul apariiei
vrsturilor, capul pacientului va fi aezat pe o parte, iar resturile alimentare vor fi ndeprtate,
eventual aspirate. La pacienii cu tulburri sfincteriene se poziioneaz o sond urinar permanent,
iar pentru incontinena de materii fecale se pot folosii absorbante sau chiloi de unic ntrebuinare
de tip pampers. Se recomand zilnic, la pacienii cu sond urinar, spltur vezical. n caz de
constipaie se poate efectua clism evacuatoare simpl.
f) Prevenirea complicaiilor
Se face masajul extremitilor i micri pasive pentru prevenirea complicaiilor tromboembolice.
Pentru combaterea complicaiilor infecioase bronhopulmonare se administreaz antibiotice cu spectru
larg, instituindu-se o terapie susinut dup ce se constat apariia primelor semne de infecie
pulmonar. Prevenirea escarelor se face prin schimbarea poziiei bolnavului din 2 n 2 ore, masarea
uoar a zonelor care vin mai mult n contact cu planul patului. Se vor folosi colaci de cauciuc
nvelii. Cearaful trebuie meninut n permanen curat, neted i uscat. Se fac pudrri cu talc la
nivelul regiunilor declive. Dac apar escarele trebuie tratate cu atenie prin pansamente aseptice.
g) Educarea pacientului pentru prevenirea afeciunilor cardiace
Educaia terapeutic a pacientului, proces continuu, integrat n asistena medical i centrat pe pacient,
cuprinde activiti organizate de sensibilizare, informare, instrucie i acompaniament psiho-social
privitor la boal, la tratamentul prescris, la ngrijiri i vizeaz s ajute pacientul i anturajul: s
neleag mai bine boala i strategia terapeutic, s creasc cooperarea cu toi factorii implicai n
asistena medical, s triasc ntr-un mod ct mai sntos posibil, s-i menin/amelioreze
calitatea vieii. Asistentul medical trebuie s-i desfoare activitatea educaional-sanitar, n aa fel
nct s constituie un factor de influen pozitiv asupra psihicului bolnavului, s constituie la crearea
unor emoii pozitive, care urmresc optimismul i ncrederea bolnavului n medic i asistentul medical
i n eficacitatea msurilor terapeutice. Trebuie s dezvoltm ncrederea bolnavului n vindecarea sau
ameliorarea strii lui, dac va respecta contiincios i riguros prescripiile i recomandrile medicale.
Toi membrii echipei de ngrijire trebuie s sensibilizeze familia i anturajul pacientului n legtura cu
evoluie i cu particularitile etapei terapeutice recuperatorii. Readaptarea bolnavului la noul stil de
via, depinde n mare parte i de familia care l ngrijete.
h) Reducerea stresului i anxietii
O ambian calm, o atmosfer plin de optimism poate reduce stresul. Echipa de ngrijire trebuie s
fac dovada eficacitii i competenei profesionale atunci cnd acord ngrijiri. Pacientului i se va
asigura un mediu care s reduc la minim starea de stres i anxietate. n unele cazuri pacienii
beneficiaz i de administrarea unui sedativ, la nevoie.
Intervenii delegate
Tratamente locale i generale. Se va asigura somn regulat, evitarea stresului i surmenajului repaus
la pat obligatoriu. Se recomand evitarea oricrui efort fizic i intelectual, evitarea frigului i a
umezelii. Se suprim iniial alimentaia i hidratarea oral, pn la ncetarea vrsturilor i stabilizarea
strii generale, apoi se reia treptat alimentaia echilibrat, bogat n vitamine. Sunt interzise drogurile,
fumatul.
Stimularea metabolismului i ameliorarea suferinelor tisulare. Se face prin vitaminoterapie:
vitaminele din grupul B (B,B6) 2 fiole pe zi, vitamina C 2 fiole pe zi, Fosfobion 2 fiole pe zi.
Antibioterapie: Cloramfenicol 2-3 g/zi Kanamicin 1 g/zi Gentamicin 2-3 fiole pe zi. n cazul
bolnavilor comatoi, pentru a preveni infecii secundare (bronhopulmonare, urinare).
Combaterea cefaleei se face prin administrare de preparate antalgice: Algocalmin 2 fiole i.v. pe zi.
Piafen 2-3 tb sau fiole pe zi.
9)

Combaterea vrsturilor: se face prin administrarea de Torecan, Plegomazin fiole administrare i.m.
ori de cte ori este nevoie.
Combaterea hipertermiei se face prin administrare de antitermice: Paracetamol. Aspirin 4 tb pe zi.
Oral. Algocalmin 2 fiole pe zi i.v.
Corectarea i meninerea echilibrului hidroelectrolitic const n administrarea de electrolii n
funcie de: Ionogram. Rezerv alcalin.
10)
Intervenii specifice n afeciuni neurologice
INTERVENII N CRIZA EPILEPTIC
Epilepsia este un sindrom clinic paroxistic, cronic, cu debut i sfrit brusc, caracterizat prin pierderea
cunotinei i nsoit de convulsii tonico-clonice care se manifest prin: convulsii tonico-clonice,
pierderea cunotinei, tulburri respiratorii, tulburri sfincteriene, automucarea limbii se observ
sput cu snge n jurul gurii, oboseal, dezorientare.
Etapele crizei epileptice: aura epileptic totdeauna aceleai semne prevestitoare, faza de pierdere
a cunotinei faza de convulsii, faza de post-criz.
Intervenii n timpul crizei.
Faza de pierdere a cunotinei este o faz cu dou perioade o perioad tonic urmat de o
perioad clonic. Bolnavul strig, i pierde brusc cunotina i cade, putndu-se accidenta.
Musculatura se contract, capul se rsucete pe o parte, ochi sunt ieii din orbite, faciesul
cianotic, respiraia spasmodic, zgomotoas. Criza dureaz 2-3 minute. Bolnavul intr n contracie
tonic general,iniial n flexie,ulterior n extensie,cu durata de 30-40 secunde, bolnavul fiind i n
apnee, urmeaz faza clonic n care apar clonisme generalizate care includ i musculatura
feei;dureaz 20-30-40 secunde; pacientul este cianotic, TA,tahicardie, secreiile salivare i bronice
cu scurgerea prin gur a unui lichid aerat cu sau fr snge (rezultat din muctura
obrajilor,buzei,limbii sau prin sufuziuni sanguine prin staz);pot apare peteii la nivelul feei,ochilor.
Bolnavul i poate muca limba apare secreie de saliv cu snge. Pierde urina i scaunul prin
relaxarea musculaturii. Bolnavul este n faz de com cu sensibilitatea i starea de contien
absente. Se ndeprteaz curioii. Se urmrete prevenirea accidentrii. Se aeaz pacientul pe plan
orizontal drept. Se ndeprteaz corpurile contondente. Pentru evitarea traumatizrii limbii i
buzelor (automucare) se aeaz ntre arcade un obiect moale din cauciuc sau material textil. Eventual
se ndeprteaz protezele dentare. Se anun medicul specialist printr-o ter persoan. Nu se prsete
bolnavul.
Faza de com postcritic (1-2 minute) se caracterizeaz prin oprirea micrilor, flasciditate, relaxarea
sfincterelor i respiraie stertoroas prin relaxarea musculaturii velo-palatine i prin hipersecreii.
Faza postcritic este caracterizat prin revenirea treptat a contienei n cteva minute dup care
urmeaz somnul postcritic care dureaz minute sau ore. La trezire pacientul prezint cefalee i dureri
musculare (stare de febr muscular);nu tie ce s-a ntmplat cu el dar poate recunoate faza
postcritic anterioar.
Fiecrei faze i corespunde un anumit tablou electric (EEG): la copilul mic i la sugar imaturitatea
creierului nu permite parcurgerea acestor etape;astfel apare corespondentul crizei majore (doar un
fragment din criza grand mal->criz tonic/clonic/ mioclonic).
Intervenii dup criz este faza de post-criz care urmeaz fazei de convulsii, caracterizat prin
revenirea treptat printr-o stare de torpoare dup care bolnavul adoarme adnc cteva ore (cca. 2 ore).
Bolnavul se poate trezi dezorientat i agresiv. Se schimb lenjeria n timpul crizei are loc
descrcarea involuntar a vezicii urinare i a rectului. Leziunile traumatice n urma autotraumatizrii,
sunt tratate corespunztor. Tusea prezent dup acces este explicat de saliva aspirat n cile
respiratorii. Alte intervenii: - rehidratare oral i/sau, n cazuri speciale, parenteral, psihoterapie,
linitirea bolnavului.

Tratament: fenobarbital 3-10 mg/kgc, medicamente aparinnd grupului acidului valproic 20-40
mg/kgc, carbamazepin. Terapia monodrog bine aleas i n doze adecvate poate fi eficient pentru
80-90% din bolnavi. Politerapia nu confer avantaje fa de o monoterapie corect. Tratamentul se
ncepe atunci cnd diagnosticul clinic este cert i este confirmat electroencefalografic. Astfel:
epilepsia generalizat primar cu crize mioclonice sau tonico-clonice se trateaz cu acid valproic;
absenele petit mal tipice cu etosuximide sau cu acid valproic; crizele generalizate convulsive i
crizele pariale simple cu Fenobarbital sau Carbamazepin; crizele pariale complexe cu
Carbamazepin sau Hidantoine. Oprirea tratamentului este recomandabil la copii i adolesceni n
anumite condiii. n cazul crizelor generalizate tratamentul poate fi oprit dup 3-4 ani n care nu a fost
nici un acces convulsivant. La copii cu petit mal medicaia specific poate fi oprit la 18-24 luni fr
crize recomandndu-se prescrierea de acid valproic sau Fenobarbital pn la 18-20 ani. Oprirea
medicamentaiei anticonvulsivante la adult chiar n absena crizelor pare a fi hazardant. Tratamentul
neurochirurgical. n cazul unor malformaii arterio-venoase, a neoformaiilor, a altor procese
nlocuitoare de spaiu, intervenia neurochirurgical se impune. n situaia unei epilepsii rebele la
tratament medicamentos cu focar abordabil neurochirurgical i delimitat prin stereoencefalografie,
ablaia zonei corticale respective este indicat. Eficiena acestor intervenii au condus la nfiinarea
unor centre neurochirurgicale specializate.
Observaii! Nu se face mobilizare forat n timpul crizei. Exist riscul producerii de fracturi.
Transportul la spital se va face numai dup terminarea crizei. La trezire bolnavul nu i amintete
nimic.
STATUSUL EPILEPTIC
Apare dac criza este prelungit peste 30 minute sau dac crizele sunt repetate la un interval foarte
scurt de timp i bolnavul nu-i mai recapt contiena. Dac nu este asistat bolnavul poate s moar.
Se asigur protejarea bolnavului ca s nu se loveasc - bolnavul este ntors cu capul lateral pentru a
elimina secreiile i vrsturile; se elibereaz cilor nazale. Se administreaz Diazepam i.v.0.5 mg/kgc
ncet (produce inhibiia centrilor respiratori) sau Diazepam Desitin tub rectal 5,10 mg;efectul
Diazepamului este de 20 minute dup care se administreaz fenobarbital i.m.10 mg/kgc/24 h n 2
prize. Tratamentul depletiv al edemului cerebral se administreaz Manitol, dexametazon. Dup ce
iese din status se administreaz medicamentul antiepileptic cel mai potrivit.
INVESTIGAII PARACLINICE N EPILEPSIE
Tomografia axial computerizat ofer informaii certe n cazul formaiunilor nlocuitoare de spaiu,
a atrofiilor cortico-subcorticale sau malformaiilor. Dac se folosete i substan de contrast pot fi
evideniate malformaiile arterio-venoase care vor trebui s fie confirmate angiografic.
Rezonana magnetic nuclear furnizeaz nu numai detalii anatomice, ci i identific cu mare
fidelitate leziuni parenchimatoase cu dimensiuni de 1-2 mm.
Electroencefalografia poate evidenia modificrile din timpul crizei, cele postcritice i intercritice.
Criteriile EEG caracteristice epilepsiei sunt: caracterul paroxistic i modificrile morfologice ale
grafoelementelor. Descrcrile ritmice unilaterale sunt evocatoare pentru crizele focalizate, n timp ce
manifestrile sincrone bilaterale sunt caracteristice epilepsiei generalizate.
PROBLEME MEDICALE ALE BOLNAVULUI EPILEPTIC
Regimul de via al bolnavului epileptic, cu tendine limitative este condiionat n cea mai mare
msur de eficacitatea tratamentului. Cu toate succesele terapeutice obinute sunt obligatorii cel puin
n anumite momente, unele msuri care s previn apariia unor crize ce pot induce un risc vital. n
cazul graviditii exist riscul unor efecte teratogene ale medicaiei antiepileptice mai ales din clasa
hidantoinelor. n plus, mortalitatea perinatal pare uor crescut fiind legat de unele tulburri ale
hemostazei induse de barbiturice, hidantoine, ethosuximide. O anestezie general poate fi
recomandat dup informarea specialistului ATI cu date despre medicaia antiepileptic folosit,
dozele zilnice, eficacitatea lor, etc. Vaccinrile care se nsoesc de creteri ale temperaturilor corpului
(antivariolic, antirujeolic) pot fi efectuate asociindu-se n perioada de febrilitate antitermicele

uzuale. Conducerea automobilului la bolnavul epileptic sub tratament este interzis. Exist i unele
ri care autorizeaz conducerea autovehiculelor de ctre bolnavii epileptici echilibrai, supravegheai
i controlai la intervale scurte. Alte ri permit reluarea conducerii vehiculelor la 2 ani dup
ntreruperea tratamentului anticonvulsivant cu condiia dispariiei crizelor. Conducerea nocturn poate
predispune la crize convulsive n condiiile stimulrii luminoase fluctuante. Sportul de performan
nu poate fi practicat, contraindicndu-se scufundrile, ascensiunile, notul nesupravegheat,
etc. Bolnavul epileptic nu trebuie s consume alcool, s lucreze la nlime, n apropierea unor utilaje
n micare, a unor surse de foc, n armat, etc. Sperana de via i mortalitatea depind de tipul de
crize i de eficacitatea tratamentului, semnalndu-se fa de persoanele sntoase, o uoar cretere a
riscului de moarte subit.
NGRIJIRI GENERALE ACORDATE BOLNAVILOR COMATOI
Bolnavii vor fi plasai n saloane bine aerisite cu temperatur constant. Se aeaz comod n pat,
aceasta fiind prevzut cu aprtori laterale pentru bolnavii agitai.
Asigurarea poziiei corespunztoare: decubit dorsal, fr pern cu capul ndreptat spre suprafaa
patului, decubit lateral cu faa spre suprafaa patului, semieznd dac nu exist contraindicaii.
Permeabilizarea cilor respiratorii i asigurarea respiraiei se face prin: aspiraia secreiilor
traheobronice pe canul faringian de tip Gueddel sau pe sonda de intubaie, administrarea
intermitent de oxigen, tapotaj toracic pentru facilitatea eliminrii secreiilor bronice.
Urmrirea funciilor vitale i vegetative: puls, tensiunea arterial, respiraie, temperatur. n caz
de vrsturi capul pacientului se ntoarce pe o parte, se aspir eventualele resturi alimentare. Se
recomand aplicarea unei sonde vezicale demeure n cazul tulburrilor sfincteriene. Se fac
splturi vezicale zilnic cu soluii dezinfectante i se administreaz antibiotice. n caz de constipaie
se face clism evacuatoare. Vezica urinar trebuie golit prin sondare. Intestinul trebuie evacuat la
2-3 zile.
Asigurarea igienei corporale: toaleta zilnic pe regiuni la pat, dup splare se fricioneaz
tegumentele cu alcool mentolat i se pudreaz cu talc.
Igiena cavitii bucale: se ndeprteaz proteza dentar, se curi cavitatea bucal de mucoziti de
2-3 ori pe zi cu ajutorul unor tampoane de vat mbibate cu glicerin boraxat.
Prevenirea uscrii corneei: se fac instilaii conjunctivale cu acid boric 4% i aplicaii de unguente
oftalmice.
Prevenirea escarelor: schimbarea poziiei bolnavului din 2 n 2 ore, masarea uoar a zonelor care
vin mai mult n contact cu planul patului, se vor folosi colaci de cauciuc nvelii, cearaful trebuie
meninut n permanen curat, neted i uscat, pudrri cu talc a regiunilor declive, dac apar escarele
trebuie tratate cu atenie prin pansamente aseptice.
Asigurarea alimentaiei. Hidratarea parenteral cu soluii de glucoz, hidrolizate i concentrate
proteice. Alimentaia pe cale digestiv, pe sond nazogastric se folosete n situaiile cnd bolnavul
prezint tulburri de deglutiie. Se face bilanul hidric, precum i determinri electrolitice,
determinarea ph-ului, a glicemiei, ureei sanguine, n vederea reechilibrrii hidroelectrolitice.
Prevenirea complicaiilor. Se face masajul extremitilor i micri pasive pentru prevenirea
complicaiilor tromboembolice. Pentru combaterea complicaiilor infecioase bronhopulmonare se
administreaz antibiotice cu spectru larg, instituindu-se o terapie susinut dup ce se constat
apariia primelor semne de infecie pulmonar.
INTERVENII DE URGEN N CAZUL PIERDERII CUNOTINEI
Pierderea cunotinei poate fi: de scurt durat i de lung durat ore, zile, sptmni etc.
(sincopa, coma). Stri clinice cu pierderea cunotinei sunt isteria, comoia cerebral, comele se
ngrijesc numai n spital.

ISTERIA este o criz caracterizat prin pierderea cunotinei, cdere, convulsii, dar fr mucarea
limbii. Faciesul este normal colorat. Lipsete somnul post-criz. Aspectul este teatral. Intervenii
specifice: izolarea curioilor, medicaie capabil s impresioneze bolnavul, administrare de Ca i.v.,
ocuri electrice uoare.
COMOIA CEREBRAL este un sindrom caracterizat prin pierderea brusc a cunotinei
consecutiv unui traumatism cranian. Durata pierderii cunotinei este de obicei scurt, alteori mai
lung. La trezire se manifest amnezia lacunar anterograd. n raport cu intensitatea manifestrilor se
deosebesc mai multe grade de comoie cerebral: gradul I cefalee, grea, vom, agitaie,
tahicardie, paliditate; gradul II obnubilare accentuat, cu tulburri de orientare temporo-spaial,
alturi de semnele specifice gradului I; gradul II confuzie sever, incoeren, abolirea sensibilitii
i reflexelor osteo-tendinoase. gradul IV com de intensitate variabil de la uoar la com
profund.
11)
Intervenii preoperatorii i postoperatorii n neurochirurgie
Pregtirea preoperatorie difer de la caz la caz, aceasta fiind dictat de natura bolii i de terenul pe
care evolueaz afeciunea, o particularitate deosebit constituind-o pregtirea preoperatorii a
bolnavilor ce necesit intervenii chirurgicale de urgen. Interveniile s-ar putea clasifica n funcie de
timpul pe care-l avem la dispoziie pentru pregtirea bolnavului, deci caracterul de urgen sau nu al
operaiei (A) i n funcie de terenul pe care evolueaz afeciunea (B). Pregtirea preoperatorie se
acord bolnavilor pentru asigurarea condiiilor necesare prevenirii accidentelor care pot surveni n
cursul interveniilor chirurgicale sau n perioada postoperatorie imediat.
PREGTIRE PREOPERATORIE
Pregtirea preoperatorie const ntr-o pregtire general i o pregtire
local,
local, bolnavii care prezint operator primind ngrijiri suplimentare speciale.
Pregtirea preoperatorie urmrete: testarea sensibilitii la anestezic,
igiena tegumentelor, suprimarea dietei, evacuarea coninutului intestinal prin
aspiraie nazogastric i clism evacuatoare naintea interveniei. Pregtirea
general preoperatorie: examen clinic efectuat de medicul chirurg,
chirurg,
examenul paraclinic obligatoriu msurarea funciilor vitale, radiografie
pulmonar, electrocardiografie, TS, TC, glicemie, uree, examen sumar
de urin, grup sangvin i Rh. La aceste examinri se pot recomanda i alte
analize specifice care s evalueze mai exact starea bolnavului.
Pregtirea psihic. Bolnavul este informat despre necesitatea efecturii
operaiei. Bolnavul este nconjurat cu atenie i solicitudine. Se suprim toi
factorii care pot genera o stare de nelinite i anxietate. Se acord sprijin
psihologic pentru pacient i familie. Se asigur confortul psihic ncurajnd
bolnavul privind modul de desfurare al actului operator, precum i al evoluiei
postoperatorii. Informarea este deosebit de important pentru a se ndeprta
teama de necunoscut i surprizele neplcute, dureroase. Se obine acordul scris
cerut de neurochirurg.
Pregtirea fizic. Clisma nu se face de rutin, pacientul cu tranzit regulat nu o
necesit. Excepii fac bolnavii care vor suferi intervenii pe colon, rect, anus i n
general, intervenii pe abdomen, care n mod normal sunt urmate de un ileus
paralitic. Deci, bolnavii constipai sau cu intervenii abdominale vor primi o
clism cu 8-12 ore naintea interveniei. A nu se omite golirea vezicii urinare
naintea operaiei, mai ales cnd aceasta se efectueaz pe micul bazin. Dieta.
Se suprim alimentele solide cu 12 ore nainte de intervenie, iar cele
lichide cu 6 ore. Recomandri speciale se fac la copil i diabetic.

Pregtirea tegumentelor. n afar de baie general, folosind spunul care


reprezint un antiseptic slab i neiritant, bolnavului chirurgical trebuie s i se
fac o pregtire preoperatorie local n funcie de regiunea ce trebuie operat.
Se cerceteaz prezena eventualelor stafilococii cutanate ce pot determina
temporizarea interveniei. Regiunile cu piloziti se rad cu grij n dimineaa
examenului cel mult cu cteva ore nainte de intervenie pentru a nu produce
leziuni cutanate.
Premedicaia anestezia. Se administreaz de ctre anestezist. Anestezia
ocup un loc important n pregtirea preoperatorie a bolnavului. Riscul anestezic
se stabilete innd cont de o serie de factori: reacia organismului la
agresiunea actului operator, existena altor afeciuni, tipul interveniei, calea de
administrare a anestezicului. n scara Moore care cuprinde 10 timpi se are n
vedere mai ales intensitatea reaciilor post agresiune n funcie de
complexitatea interveniei chirurgicale: 1-2 mici traumatisme superficiale. 3
apendicectomie, cura herniilor. 4 colecistectomii. 5 chirurgia de exerez
digestiv i pulmonar. 6 adenomul de prostat. 7-9 plgi penetrante toracice
i abdominale. 10 arsuri de gradul III i IV. Anestezia se clasific n raport de
aciunea pe care o are asupra sistemului nervos central pe care o are asupra
sistemului nervos central sau periferic. n raport de aceasta deosebim: anestezie
general narcoza, care are aciune asupra sistemului nervos central cu
abolirea senzaiilor dureroase complet, relaxarea muscular, prevenirea ocului
i pierderea controlat a strii de contien; anestezia regional de
conducere, produce ntreruperea temporar a excitabilitii i conductibilitii
nervoase, acionnd asupra plexurilor sau trunchiurilor nervoase; anestezia
local suprim percepia durerii prin blocarea direct a receptorilor nervoi de
ctre substane anestezice.
NGRIJIRI POSTOPERATORII constau din supravegherea T.A., puls, respiraie,
temperatur, diurez, notarea n foaia de observaie. Pansarea plgii operatorii,
transfuzii de snge izo-grup, izo-Rh, perfuzii de soluii cu ser glucozat, calmante.
ngrijirile postoperatorii presupun din partea echipei de ngrijire o atenie
deosebit n supravegherea i tratarea operatului, la timp i corect, observarea
eventualelor complicaii ce pot s apar, aceast perioad este caracterizat
printr-o serie de reacii din partea organismului care a suferit intervenia
chirurgical. Perioada postoperatorie evolueaz n dou faze: prima faz
numit catabolizant dureaz 3-4 zile i este dominat de simpatic i
secreia de adrenalin i de cortizon; a doua faz anabolizant se
caracterizeaz prin dominaii vagale i prin evoluie spre vindecare. ngrijirile
postoperatorii se adreseaz condiiilor materiale, meninerii constantelor
fiziologice n limitele normale i prevenirii sau tratrii eventualelor complicaii
care pot s apar. n acest sens perioada postoperatorie poate evolua simplu sau
poate necesita ngrijiri deosebite datorit tarelor existente complexitii actului
operator sau apariiei unor complicaii. Postoperatoriu se continu tratamentul
de reechilibrare hemodinamic i de remontare a strii generale, pn la
atingerea constantelor normale, mbuntirea strii generale i reluarea
tranzitului intestinal. Tratamentul operatoriu este obligatoriu i const n
nlturarea obstacolului prin manevre variate de tehnic operatorie.
Transportul.
Transportul. Bolnavul este transportat n salon imediat dup operaie,
indiferent de tipul anesteziei aplicate. Cnd operaia a fost executat cu

anestezie local sau dup narcoz numai atunci cnd a ajuns n faza de narcoz
cu reflexe. Bolnavii cu risc mare operator vor fi transportai i urmrii n
perioada imediat postoperatorie n serviciul de terapie intensiv. Transportul se
face cu cruciorul sau patul rulant pentru a evita eventualele lipotimii sau
complicaii. n timpul transportului, bolnavul va fi bine acoperit i ferit de frig i
cureni de aer.
Rentoarcerea n salonul.
salonul. Camera i patul bolnavului trebuie pregtite.
Temperatura camerei s nu fie prea ridicat s nu favorizeaz transpiraiile i
deshidratarea; temperatura optim este de 20 0 C. Patul va fi curat i nclzit
pentru a evita schimbrile brute de temperatur. nclzirea se va face cu
termofoare sau sticle cu ap cald sau perne electrice, evitnd contactul direct
cu bolnavul pentru a evita apariia eventualelor arsuri. Instalarea n pat se va
face cu blndee, evitnd manevrele brute sau traumatizarea regiunii operate.
Poziia bolnavului n pat este n funcie de perioada postoperatorie.
Dac bolnavul este nc n stare de somn, dup narcoz, este bine s fie aezat
n decubit lateral cu faa spre lumin. Braul dinspre pat aezat napoia
trunchiului. Membrul inferior care se afl pe planul patului este ndoit, iar cellalt
ntins. n aceast poziie limba nu mai poate cdea napoi, iar mucozitile sau
lichidul de vrstur se elimin uor.
Supravegherea i medicaia. n continuare, trebuie riguros urmrii i
consemnai parametri vitali: tensiune arterial, puls, respiraie, diurez, febr.
Semnele clinice ce anun apariia complicaiilor sunt paloarea faciesului,
respiraia superficial, pulsul accelerat i slab, transpiraiile reci, hipotensiunea
arterial, cianoz.
cianoz. Dup ce efectul anesteziei a trecut, n afara unor indicaii
speciale, bolnavul va fi aezat ntr-o poziie comod, semieznd cel mai des,
care s-i permit s se odihneasc i s se mobilizeze mai uor. Mobilizarea
bolnavului trebuie fcut, pe ct posibil ct mai timpuriu. Se va ncepe
mobilizarea n pat, se vor mobiliza membrele, se vor executa respiraii profunde
i regulate. Durerea postoperatorie se accentueaz pe msura dispariiei
anesteziei, crete progresiv ctre seara zilei n care a fost operat bolnavul i
culmineaz n noaptea ce urmeaz operaiei pentru ca n ziua urmtoare s
scad n intensitate i s dispar aproape complet dup 36-48 ore. Intensificarea
ei poate fi cauza apariiei unor reflexe cu efect negativ asupra evoluiei
bolnavului. De aceea ea trebuie combtut imediat cu ajutorul analgezicului
(Algocalmin, Novalgin, Midocalm, Fortral, Mialgin).
Mialgin). Analgezicele care au la baz
opiacee se vor utiliza numai n caz de dureri puternice i nu mai mult de 24 de
ore postoperator deoarece produc parez intestinal ce mascheaz evoluia
unor complicaii. n cazul persistenei durerilor mari, dup acest interval de timp
va trebui s controlm plaga care poate prezenta diverse grade de inflamaie. n
afar de durere, vrsturile post anestezice i stare de nelinite,
nelinite, bolnavul
prezint i senzaia de sete datorit pierderilor de lichide din timpul actului
operator sau unei rehidratrii incorecte. Toate aceste elemente caracterizeaz
prima zi postoperatorie. Monitorizarea postoperatorie are n vedere 3 obiective:
bolnavii operai vor fi monitorizai urmrindu-li-se funciile vitale i vegetative, se
vor examina constantele biologice,se va observa starea general a bolnavului i
prin culoarea tegumentelor. Pentru corectarea creterii tensiunii intracraniene
perfuzie ( glucoz, sulfat de magneziu) se verific hipotensiunea postural.

Dieta.
Dieta. Bolnavul va primi chiar la cteva ore dup intervenie o diet hidric.
Dup reluarea tranzitului, n condiiile unei evoluii obinuite se trece la
alimentaia complet. Dieta s fie ct mai bogat, cu aport caloric mai
mare2100-2600 cal/zi, hipoproteic. Se vor da mese mici i dese. Sunt
contraindicate alimentele grase, conservele, prjelile, condimentele, alcoolul,
tutunul.
Pansamentul.
Pansamentul. Dac nu apar semnele unei complicaii locale sau dac plaga nu
este drenat se schimb pansamentul dup 5-6 zile. Se controleaz zilnic plaga
operatorie i se consider o evoluie normal cnd este supl, nedureroas, cu
pansament curat schimbat zilnic sau de mai multe ori pe zi. Plgile drenate n
timpul operaiei vor fi controlate mai des pentru a urmri eficacitatea i calitatea
drenajului, permeabilitatea tubului i cantitatea secreiilor drenate. n cazul unei
evoluii nefavorabile a plgii poate aprea un puseu febril 38-39 0c i senzaia de
durere, usturime i tensiune la nivelul plgii. Cnd secreiile se reduc tuburile vor
fi mobilizate i scurtate pn ce se vor putea extrage definitiv.
Complicaiile postoperatorii pot fi legate de intervenia chirurgical sau de
tulburrile preexistente i precipitate de tratament chirurgical. Hemoragia
postoperatorie are cea mai frecvent surs linia de sutur; apare precoce sau
la o sptmn dup intervenie. Infecia constituie complicaia cea mai
frecvent n evoluia postoperatorie a unui bolnav operat - supuraia sau
dehiscena plgii,
plgii, insuficiena respiratorie dup operaia se poate dezvolta n
urma hipovolemiei, a intubaiei prelungite sau a unei peritonite, cu stare de oc
toxico-septic; uneori se dezvolt un sindrom respirator, caracterizat prin hipoxie,
hipercapnee i acidoz respiratorie. Dintre complicaiile urinare, infecia urinar
apare cu inciden maxim explicat prin cateterismul vezical postoperator,
efectuat n condiii precare, la bolnavii vrstnici.
V. INVESTIGAII SPECIFICE N AFECIUNI NEUROLOGICE
1)
Recoltri de snge:
Examene hematologice. Recoltarea VSH-ului. Pentru viteza de sedimentare a hematiilor se
recolteaz fr garou 1,6 ml snge, n vacutainer cu 0,4 ml de citrat de Na 3,8%. Amestecul se scurge
ntr-o eprubet i se omogenizeaz uor. Eprubeta se eticheteaz cite Se aspir cu pipeta Westergreen
snge din eprubet pn la gradaia zero Se aeaz n stativ n poziie strict vertical, n repaus, timp
de 1 or. V.S.H. valori normale: brbai 1-10 mm / h ; 7-15 mm / 2h, femei 2-13 mm / h ; 12-17
mm / 2h. Hemoleucograma. Recoltarea sngelui se poate face prin puncie venoas sau prin
neparea pulpei degetului. Valorile normale sunt: Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm snge la brbai,
= 4,2-4,8 milioane / mm snge la femei, Reticulocite = 10-15 , Hemoglobina = 15 2 g % ml la
brbai = 13 2 g % ml la femei, Leucocite = 4200-8000 / mm. Formula leucocitar: Polinucleare
neutrofile nesegmentate 0-5% Polinucleare neutrofile segmentate 45-70 %, Eozinofile = 1-3%
Bazofile = 0-1 % Limfocite = 20-40 % Monocite = 4-8 %, Trombocite = 150-400 mii / mm Timpul
de sngerare (TS) - Se recolteaz snge prin puncie capilar puncia pulpei degetului se terge
prima pictur de snge i se cronometreaz din momentul apariiei urmtoare picturi. Din 30 n 30
secunde se terge cu hrtie de filtru i se oprete cronometrul cnd nceteaz sngerarea. Valoarea
normal = 2-4 minute. Timpul de coagulare (TC) - se recolteaz 2 ml snge fr anticoagulant care
se introduc n dou eprubete i se menin n baie de ap la 37 0C. Se cronometreaz apariia cheagului
nclinnd eprubetele din minut n minut. Valoarea normal = 8-10 minute. Hematocrit - se recolteaz
prin puncie venoas 2-3 ml pe heparin. VN = 45%.

Examene biochimice. Ureea sanguin se recolteaz 3-5 ml snge prin puncie venoas cu sau
fr anticoagulant. Valoare normal = 20 40 mg%. Glicemia se recolteaz 3 ml snge prin
puncie venoas cu cristale de fluorur de Na sau fr anticoagulant. Valoarea normal = 60 110 mg
%. Rezerva alcalin - se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie venoas cu heparin. Valoarea
normal = 25-27 mEq/l. Proteinemia - se recolteaz prin puncie venoas 4-5 ml fr anticoagulant.
Valoarea normal = 7,8 g %. Ionogram - se recolteaz 10 ml snge simplu prin puncie venoas din
care se fac determinri de ioni: Calcemia = 9 11 mg% (4,5-5,5 mEq/l). Fosfatemia = 3,5 4,5 mg%.
Fibrinogen: se recolteaz 4,5 ml snge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%. Valoarea normal = 200400 mg %.
Recoltri de urin. Pentru sumar de urin se recolteaz 2-3 ml urin emis spontan sau recoltat prin
sondaj vezical. naintea recoltrii se practic toaleta regiunii genito-urinare. Valoarea normal
albumin absent, glucoz absent, sediment cu rare leucocite, rare celule epiteliale.
Explorri funcionale. Acestea sunt strict individualizate. n mai toate cazurile sunt utile glicemia,
probe biologico-funcionale, examinri cardiologice, explorarea radiologic, examinarea toxicologic.
2)
Oftalmoscopie
Oftalmoscopia (examenul fundului de ochi) F.O. se examineaz interiorul ochiului cu ajutorul
oftalmoscopului - aparat cu sursa proprie de lumin, care prezint o oglind cu orificiu n centru prin
care se privete interiorul ochiului. Aparatul este prevzut cu lentile ce neutralizeaz viciile de
refracie ale ochilor examinai. Cu ajutorul oftalmoscopului se examineaz fundul de ochi, nervul
optic (pata oarb), vasele sanguine, retina, corpul vitros. Indicaiile oftalmoscopice: afeciuni
vasculare, HTA sistemic, afeciuni encefalice, afeciuni oculare, afeciuni retiniene, hipertensiune
intracranian. Examinarea se face n camer obscur, se mresc elementele observate de 1520 ori.
Pregtirea bolnavului este necesar pentru ca pupila s fie dilatat n timpul examenului; cu 30
minute naintea examinrii se face instilaie cu 12 pic de homatropin 1% sau mydrium n sacul
conjunctival (este contraindicat instilarea de atropin sau mydrium n glaucom). Oftalmoscopia
direct = cnd imaginea fundului de ochi se vede direct prin apropierea oftalmoscopului de ochi.
Oftalmoscopia indirect = fundul de ochi este vzut rsturnat. Oftalmoscopul este inut la 40 cm
distan de bolnav i n faa ochiului examinat se aeaz o lentil biconvex de 20D imaginea apare
aerian i rsturnat.
Schema unui fund de ochi. Papila nervului optic este galben-portocalie net conturat. Apar
modificri patologice n hipertensiunea intracranian, marginile papilei terse, edem papilo-retinian,
vene dilatate, sinuase, hemoragii oculare, A.V. sczut, C.V. ngustat; n scleroz n plci se modific
culoarea i conturul n. optic, papila roie, vene dilatate, scotoame, margini papilare terse, dureri
oculare la palpare. Pata galben (macula lutea) - aspect fiziologic - este partea cea mai sensibil a
retinei, are rol n vederea de fixaie, are culoare roie mai intens dect restul retinei, nu prezint vase.
Vasele retinei: arteriolele au form de cordoane roii deschis, nguste cu reflex strlucitor, cu lumen
uniform, cu perei subiri, venulele sunt mai mari dect arteriolele, colorate rou mai nchis, reflexe
mai terse, perei subiri, lumen uniform. Retina: aspectul fiziologic are culoare roie-roz mai nchis
la brunei i mai deschis la blonzi, la tineri este roz fraged cu reflexe vii, lrgit, la btrni este mai
tears.
3)
Msurarea tensiunii n artera central a retinei (TACR)
Se msoar tensiunea arterei oftalmice. Examinarea se mai numete oftalmodinamometrie, tonoscopie
retinian. Se execut sub controlul oftalmoscopului imediat dup examenul de fund de ochi.
Pregtirea este comun pentru ambele examinri. Valori normale: TACR maxim este 60 70
mmHg, TACR minim este 35 10 mmHg. n practic se urmrete valoarea minim mai stabil.

FO i TACR au importan n diagnosticul precoce al HTA eseniale, urmrirea evoluiei oricrei


HTA, tratamentul individualizat al HTA, evaluarea prognosticului HTA, boli cardiovasculare, boli
renale (cu sau fr HTA), boli pulmonare (BPOC, sindrom mediastinal), diabet zaharat, homeopatii
maligne (leucemii), disproteinemii, colagenoze maligne, tumori cerebrale, boli neurologice, boli
oculare, cefalee, ameeli etc. Observaie: modificrile FO nu sunt specifice, ci similare mai multor
afeciuni cu ajutorul oftalmoscopiei nu se poate pune diagnostic de boal.
Modificrile FO i TACR n hipertensiunea arterial. Stadiul I calibrul arterelor neregulat,
reflex lrgit, traiect vascular sinuos, TACR crete intermitent, adesea precede creterile TA sistemice.
Stadiul II modificri arteriale mai pronunate, semnul ncrucirii evident, edem peripapilar discret,
hemoragii mici, liniare, perivasculare. Stadiul III angioscleroz retinian, artere ngustate,
filiforme, neregulate, margini papilare terse, edem papilo-retinian, hemoragii i exsudate numeroase
i extinse, TACR este crescut concordant cu TA sistemic.
Stadiul IV angioscleroz
retinian pronunat, vase obliterare, edem retinian (eventual ntreaga retin), hemoragii i exsudate
diseminate pe ntreaga retin, TACR are tendin la scdere.
4)
Puncia rahidian
Definiie. Puncia rahidian reprezint ptrunderea cu un ac subire n spaiul subarahnoidian, printre
vertebre.
Scop: explorator recoltarea lichidului pentru examen macroscopic i de laborator, msurarea
presiunii lichidului cefalorahidian (LCR), injectarea substanelor radioopace pentru examenul
mduvei (mielografie); anestezic introducerea substanelor anestezice n spaiul subarahnoidian
rahianestezia; terapeutic evacuarea LCR pentru decomprimare n cazul sindromului de
hipertensiune cefalorahidian, administrarea de medicamente.
Indicaii: boli inflamatorii ale sistemului nervos central meningit, encefalit, scleroz multipl,
hemoragie subarahnoidian, tumori cerebrale, intervenii chirurgicale cu scop anestezic.
Locul punciei: Puncia lombar D 12-L1 sau L4-L5.; Puncie dorsal D6-D7.; Puncie
suboccipital.
Materiale necesare: ace subiri, cu mandrin, lungi de 3-10 cm, seringi sterile de 2-5-20 ml, alcool,
tinctur de iod, cmpuri sterile, tampoane, comprese, muama i alez mnui de cauciuc,
manometru Claude, tvi renal, material pentru igiena tegumentar a locului punciei, paravan
pentru izolarea patului n salon. Medicamente soluii anestezice, antibiotice, hormoni, seruri,
substane de contrast. Materiale necesare pentru recoltri eprubete sterile gradate, uscate,
etichetate, medii de cultur.
Pregtirea bolnavului. Se anun bolnavul, se explic tehnica i se ncurajeaz. Se dezbrac
pacientul. Se spal i se dezinfecteaz locul ales de medic pentru puncie. Se badijoneaz cu tinctur
de iod. Se asigur poziia decubit lateral cu spatele la marginea patului, cu coapsele flectate pe
abdomen, brbia n piept poziia coco de puc sau poziie eznd cu brbia n piept, braele
ncruciate pe umeri, spatele arcuat poziie spate de pisic. O asistent exercit o presiune
moderat napoi, cu pumnul, la nivelul regiunii epigastrice, concomitent cu apsarea regiunii
occipitale pentru aducerea brbiei n piept cnd pacientul st n poziie spate de pisic, sau susine
ceafa i coapsele cnd pacientul st n poziie coco de puc. Se acoper bolnavul cu cmpuri
sterile lsnd descoperit numai locul punciei.
Execuia punciei. Puncia se execut de ctre medic cu ajutorul a 1-2 asistente medicale. Se spal i
se dezinfecteaz minile. Se mbrac mnui sterile. Se dezinfecteaz din nou locul punciei cu
tinctur de iod, pe o suprafa de 10x10cm. Medicul execut puncia i ndeprteaz mandrinul care
va fi meninut steril (pe o compres) pe toata durata punciei. Medicul adapteaz la ac manometrul
Claude pentru msurarea presiunii lichidului cefalorahidian. Se continu puncia n funcie de
scop. Se fac recoltri de LCR direct n eprubet (scop explorator). Dup evacuarea unei cantiti
echivalente de LCR, se introduc pe ac soluiile medicamentoase pregtite n sering steril (scop

terapeutic), substane de contrast (scop explorator) sau soluii anestezice (scop anestezic
rahianestezie). Dup terminarea tehnicii medicul extrage acul.
Rolul asistentei n efectuarea punciei. Protejeaz lenjeria de pat i de corp. Asigur poziia i
susine bolnavului. Dezinfecteaz locul punciei. Testeaz sensibilitatea pacientului la anestezic!
Pregtete materialele i instrumentele necesare i servete medicul funcie de scopul urmrit.
Supravegheaz pacientul n timpul tehnicii. Servete manometrul Claude. Completeaz buletinele de
analiz i preia pentru laborator produsele recoltate. Aplic un pansament la locul punciei. Noteaz
puncia executat, cantitatea de lichid extras, aspectul, eventualele incidente i accidente.
ngrijiri dup tehnic. Dup extragerea acului se badijoneaz din nou locul punciei. Se aplic un
pansament steril fixat cu benzi de leucoplast. Se transport pacientul la pat pe crucior n poziie
decubit dorsal fr pern. Se asigur repaus la pat 24 ore n poziie decubit dorsal fr pern 6
ore. Dup 6 ore pacientul se poate alimenta i hidrata la pat. Hidratarea se poate face, la indicaia
medicului, cu soluii hipotone sau soluii izotone. Uneori medicul poate recomanda administrarea de
medicamente hipertensive. Se supravegheaz funciile vitale. Se informeaz medicul n cazul
apariiei de vrsturi, greuri, cefalee.
Examinarea LCR. Presiunea LCR.
Se determina prin puncie lombar i
depinde de presiunea din venele jugulare i vertebrale. Valori normale: 50-180
mm H2O n decubit lateral i se modific semnificativ n funcie de poziia
subiectului (clino- sau ortostatism).
ortostatism). Creteri ale presiunii LCR se asociaz cu
tumori sau abcese intracerebrale, procese inflamatorii ale meningelui;
hipoosmolalitatea determinat de dializ, edem cerebral, insuficien cardiac
congestiv.
se noteaz n colaps circulator,
congestiv. Scderi ale presiunii LCR
deshidratri severe, pierderi de LCR,
LCR, blocaj subarahnoidian complet. Volumul =
90-150 ml la adult i 60-100 ml la copil. Lichidul cefalorahidian este rezultatul
secreiei plexurilor coroide i al filtrrii plasmei prin bariera hemato-encefalic.
Zilnic se formeaz circa 500 ml LCR (0,3 ml/ min), cu o rat de nlocuire de 3/zi.
Densitate = 1006-1008. Osmolaritate = 280-290 mOsm/kg, pH = 7,30-7,40.
Nivelul clorului n LCR este mai mare (1-1,2ori) dect n plasm. Orice factor
care modific nivelul plasmatic al clorului va avea o aciune similar asupra LCR.
LCR.
Valori normale: 118- 132 mEq/ l (adult), 111- 130 mEq/ l (copil). Valori sczute
se asociaz cu meningita tbc, meningita bacterian. Nivelul glucozei n LCR
reprezint 60-70% din nivelul plasmatic. Orice modificare n concentraia
sanguin se reflect la nivelul LCR dup 1-3 ore.
Testul este util pentru
urmrirea tulburrilor de transport al glucozei din plasma n LCR sau pentru
depistarea situaiilor care evolueaz cu consum crescut de glucoza din LCR.
LCR.
Valori normale: 40- 70 mg/ dl (adult), 60- 80 mg/ dl (copil). Valori sczute se
asociaz cu: infecii piogene, tbc sau fungice, limfom, leucemie cu diseminare
meningeal, meningoencefalita viral, hipoglicemie. Valori crescute apar de
obicei n diabetul zaharat. Proteine totale.
Coninutul n proteine al LCR este
mai mic dect cel al plasmei, deoarece majoritatea proteinelor plasmatice au
dimensiuni care nu le permit s difuzeze prin bariera hemato-encefalic. Din
acest motiv i raportul albumine/globuline este mai mare n LCR dect n plasm.
Alterarea permeabilitii filtrului hemato-encefalic (infecii) modific aceste
raporturi. Valori normale: 15- 45 mg/ dl (LCR
(LCR lombar), 15- 25 mg/ dl (LCR
(LCR
cisternal), 5- 15 mg/ dl (lichid ventricular). Cele mai multe situaii n care
apar creterea proteinelor totale i alterarea raportului albumine/globuline sunt
reprezentate de: creterea permeabilitii barierei hematoencefalice, obstrucii

n circulaia LCR,
LCR, creterea sintezei de proteine n SNC, degenerri tisulare (ca n
sindromul Guillan-Barre).
Incidente i accidente. Sindrom postpuncional ameeli, tulburri vizuale,
cefalee, grea, vrsturi, tuse, rahialgii datorat hipotensiunii lichidiene
provocate de puncie. Hemoragii pe ac n timpul punciei fr importan.
Dureri violente n membrele inferioare, determinate de atingerea ramificaiilor
cozii de cal sau mduvei spinrii, cu vrful acului. Contractura feei, gtului sau
a unui membru prin atingerea mduvei cervicale cnd s-a executat puncia sub
occipital. oc reflex poate duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar.
Observaii. Materialele se aleg n funcie de scopul punciei. Asistenta menine pacientul n poziie n
timpul punciei. Examinarea macroscopic se face imediat apreciindu-se culoarea, aspectul,
presiunea lichidului normal lichidul este limpede, clar ca apa de stnc, se scurge pictur cu
pictur. n stri patologice, lichidul cefalorahidian poate fi hemoragic, purulent, iar viteza sa de
scurgere poate crete. Dup cteva picturi de snge apare lichidul clar din care se recolteaz pentru
examene citologice, biochimice, bacteriologice (fr a-l suprainfecta). Nu se evacueaz cantiti
mari de lichid. n cazul evacurilor mari de lichid - se aeaz n poziie Trendelenburg pentru cteva
ore. Nerespectarea poziiei decubit dorsal fr pern (dup puncia rahidian lombar) poate da
natere la tulburri postpuncionale. Puncia occipital se poate executa i n ambulator. Nu se
modific poziia bolnavului n timpul tehnicii pericol de rupere a acului sau traumatizare a
substanei nervoas. Materialele refolosibile se dezinfecteaz, se spal i se pregtesc pentru
sterilizare. Se pregtete produsul recoltat n eprubete etichetate pentru laborator. Se completeaz
buletinul de analize.
5)
Explorarea radiologic n neurologie
Pregtirea psihic a bolnavului. Se anun bolnavul explicndu-i-se condiiile n care se face
examinarea camer n semiobscuritate. Bolnavul va fi condus n serviciul de radiologie. Se explic
bolnavului cum trebuie s se comporte n timpul expunerii filmului va efectua cteva micri de
respiraie, iar radiografia se va face n apnee, dup un inspir profund.
Pregtirea fizic a bolnavului: Se dezbrac complet regiunea toracic prul ling al femeilor se
leag pe cretetul capului. Se ndeprteaz obiectele radioopace lnioare etc. Se aeaz bolnavul
n poziie ortostatic, cu minile pe olduri i coatele aduse nainte fr s se ridice umerii n
spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poart filmul. Cnd poziia vertical
este contraindicat, se aeaz bolnavul n poziie eznd sau n decubit.
Executarea examenului radiologic. n timpul examenului radiologic se ajut bolnavul s ia poziii
cerute de medic: incidena PA cu faa spre ecran, incidena AP cu spatele spre ecran, incidena OAD
cu faa spre ecran, n unghi de 300 i umrul drept nainte, incidena OAS cu faa spre ecran, n unghi
de 300 i umrul stng nainte, incidena OPD, cu spatele la ecran, n unghi de 30 0 i umrul drept
spre examinator, Incidena OPS cu spatele la ecran, n unghi de 300 i umrul stng spre examinator,
incidenele laterale dreapt i stng minile vor fi inute deasupra capului, incidena n lordoz.
Sugarii i copiii mici se fixeaz prin nfurare pe un suport de scndur sau se suspend n hamuri
pentru a nu se iradia persoana care-l susine.
ngrijirea bolnavului dup examen. Bolnavul va fi ajutat s se mbrace. Dup terminarea
examenului radiologic va fi condus la pat. Se noteaz n foaia de observaie examenul radiologic
efectuat, data i rezultatul.
METODE RADIOLOGICE DE INVESTIGAIE
Radioscopia d o imagine dinamic asupra organelor examinate la ecran.
Radiografia fixarea imaginii radiologice pe filmul radiologic la un moment dat.
Imaginea fiind fotografiat, ea se preteaz la controale ulterioare mai

amnunite, putnd fi interpretat i de mai muli specialiti. Radiografia este o


metod static de examinare.
Tomografia computerizata (CT) este o varianta de examen radiologic care
permite vizualizarea tridimensionala (axial, frontal sau sagital) pe seciuni
("slices") a structurilor anatomice cerebrale (craniu, substana cerebrala, LCR).
LCR).
Principiul metodei consta n obinerea unei imagini rezultat n urma atenurii
unui fascicol omogen de raze X , care baleiaz zona examinat. Prin absorbia
inegal a fascicolului de raze X (n funcie de structura esutului strbtut),
nregistrarea acesteia de ctre un detector i transmisia acestei informaii
memoriei unui ordinator, se obine o imagine alb negru pe un tub catodic,
imagine care apoi poate fi nscris pe film sau hrtie polaroid. Metoda de
examinare poate folosi i substan de contrast (iodul). Datorit valorii
informaiilor pe care le ofer, aceast tehnic tinde s fie utilizat cu valoare de
test - screening al celei mai frecvente patologii SNC (neoplasme, inflamaii,
hematoame, infarcte, infecii, edem).
edem). Actualmente nlocuiete alte metode
de investigare: pneumoencefalografia, angiografia, scintigrafie, radiografie
clasica,
clasica, explorarea propriu-zis durnd doar cteva minute, doza de iradiere fiind
foarte mic i neprezentnd nici un risc.
Mielografia. Este o variant de examen radiologic n care se injecteaz n
spaiul subarahnoidian o substan de contrast iodat. Vizualizarea traseului
permite individualizarea rdcinilor nervilor spinali i a oricrei modificri a dureimater. Investigaia este indicat n orice situaie n care se suspecteaz
compresia formaiunilor nervoase spinale.
Ecoencefalografie. Examenul se bazeaz pe proprietatea structurilor craniene
i cerebrale de a reflecta ultrasunetele, pe baza diferenelor de impedan
acustic. Cele mai utile indicaii sunt reprezentate de traumatismele i tumorile
cranio-cerebrale.
Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN). Metoda imagistica de explorare, care
se bazeaz pe plasarea unui corp ntr-un cmp magnetic puternic (ce va alinia
protonii n cmp) i aplicarea unui alt cmp electromagnetic oscilant de radiofrecven (care perturb acest echilibru) pentru a crea un semnal RMN,
RMN, ce va
fi ulterior supus nregistrrii , prelucrrii computerizate i redrii sub form de
imagine. Intensitatea semnalului depinde esenial de timpul T1 de relaxare
spin-reea (ce traduce mobilitatea nucleului n mediu); timpul T2 de relaxare
spin-spin (ce exprim revenirea la valoarea iniial a cmpului protonic
perturbant) i, fluxul atomilor excitai. Fiecare intensitate este reprezentat de o
nuan de gri, timpilor celor mai lungi corespunzndu-le nuanele cele mai negre,
iar celor mai scuri, imaginile albe. Informaiile furnizate sunt de 2 categorii:
informaii morfologice (de calitate superioar celor obinute la CT) i informaii
legate de compoziia chimic a esuturilor. Magnetoencefalograma se va
efectua n scopul nregistrrii activitii magnetice
cerebrale. Tehnicile
stereotaxice sunt utilizate n scopul abordrii formaiunilor profunde ale SNC
(formaiuni intracraniene i din canalul rahidian). Fa de tomografia axial
computerizat, imaginea prin rezonan magnetic este superioar, existnd
posibilitatea de a efectua seciuni n sens longitudinal, transversal sau oblic dac
este nevoie.
6)

Explorarea scintigrafic

Definiie. Scintigrafia este suma semnalelor produse de ctre emisia radioactiv detectat i nscris n
form grafic. Orice organ poate fi investigat utiliznd anumii izotopi radioactivi care sunt captai n
mod selectiv de acel organ. Tumorile nu capteaz substana radioactiv i atunci vor apare ca arii
reci , uneori ns pot capta mai mult dect esutul nconjurtor i vor apare ca arii calde. Scanner-ele
liniare sunt nlocuite aproape n totalitate de gamma camere care vizualizeaz un cmp mai larg i n
plus au capacitatea de stocare a informaiilor, util pentru a obine date despre activitatea acelui
organ.
SCINTIGRAFIA CREIERULUI (Brain Scan Imaging) (99mTc). Este un mod mai puin sigur de a
exclude metastazele cerebrale astzi nlocuite de CR scan i RMN. Folosirea izotopilor radioactivi
care se fixeaz n organul examinat determinnd o hart a organului. Scop: stabilirea diagnosticului,
observarea modificrilor anatomice, observarea evoluiei organului. Materiale necesare: mnui,
or de protecie, halat, rezervoare de Pb, pipete automate, mti cu fibre speciale, 99mTc. Pregtirea
bolnavului. Bolnavul va fi pregtit din punct de vedere psihic nlturnd emoia i nelinitea care pot
falsifica rezultatul. Pregtirea fizic - cu 3 zile nainte de examinare bolnavul primete regim srac n
proteine, se va odihni mult, evitnd efortul fizic, va fi ferit de emoii, nu va lua medicamente sedative
sau excitante, iar n sera zilei din ajunul examenului nu va consuma nimic i nu va fuma. Somnul din
noaptea dinaintea examenului trebuie s fie linitit. Transportul bolnavului la sala examinare se va
face cu cruciorul. Bolnavul va sta 30 minute n repaus (decubit dorsal) nainte de prob. Bolnavii
ambulatorii vor sta n repaus cel puin 1 or. ngrijiri dup tehnic: bolnavul va fi ajutat s se
mbrace, va fi condus la salon i instalat comod n pat. Se noteaz examenul n foaia de observaie.
Interpretarea rezultatelor: imaginea obinut n densiti de semne, linii i puncte pe hrtie sau film
scintigrafic. Incidente i accidente. Lipsa de fixare a substanei datorit unor leziuni distructive sau
nlocuirea esutului normal, realizeaz imagini lacunare n abces, chist sau tumori.
7)
Electroencefalograma (EEG)
Definiie: Electroencefalograma reprezint metoda paraclinic de investigare a
bolilor psihice, care culege, nregistreaz i analizeaz activitatea bioelectric
transcranian a generatorilor cerebrali. Reprezint expresia variaiilor lente de
potenial de la nivelul neuronilor piramidali corticali.
Pregtirea bolnavului. Cu 3 zile naintea examenului paraclinic, bolnavul nu va primi nici un
medicament care ar putea influena rezultatele. Bolnavul trebuie s fie odihnit i linitit n dimineaa
examenului. Va fi informat asupra caracterului inofensiv al examinrii respective i i se va face
pregtire psihic adecvat. Poziia bolnavului din timpul examinrilor va sta fie ntr-un fotoliu,
comod, cu capul fixat pe un rezemtor, fie n decubit dorsal pe un pat tare, cu capul la marginea
patului fixat pe o pern.
Tehnica propriu-zis. Asistentul medical va aplica pe pielea craniului electrozii (mici plcue de
metal argintate) cu ajutorul unei benzi de cauciuc. Contactul electric se realizeaz prin degresarea
prului i a pielii proase a capului cu un amestec de alcool eter aceton, sau prin utilizarea unei
paste de contact, bun conductoare de electricitate. Contactul electric dintre electrozi i piele trebuie
s fie perfect. Electrozii se fixeaz n derivaii bipolare pe toata suprafaa craniului, la distane
aproximativ egale, n mod simetric de la stnga la dreapta liniei mediane, dup cum urmeaz: 2
electrozi n regiunea frontal, 2 electrozi la mijlocul distanei dintre tragus i sutura cranian (zona
motorie), 2 electrozi deasupra regiunii parietale, 2 electrozi deasupra regiunii occipitale. Dup
nregistrarea acestor derivaii clasice, electrozii vor fi grupai dup indicaia medicului, n zonele n
care nregistrarea anterioar a ridicat suspiciunea unor focare cu reacii patologice. Tulburrile latente
pot fi puse n eviden pe EEG prin nregistrri efectuate n condiii speciale: nregistrarea n cursul
hiperpneei (20-25 respiraii pe minut), nregistrarea n cursul somnului natural sau medicamentos,
nregistrarea cu ajutorul stimulrii luminoase intermitente.

Interpretarea rezultatelor. EEG n repaus fizic i psihic comport urmrirea sistemului alfa, beta,
delta, teta. Ritmul alfa prezint unde regulate cu frecvene de 8-12 cicli pe secund, are amplitudine
medie de 20-50mv, are topografie parieto-occipital, simetric. Ritmul beta prezint unde cu
frecven de 25-30 cicli pe secund, are amplitudinea medie de 5-20mv, are topografie rolandic,
simetric. Ritmul delta prezint o frecven de 0,5-3,5 cicli pe secund, are o amplitudine variabil,
apare n stare de veghe n cazuri patologice, n stare normal apare numai n anumite faze ale
somnului (somn profund). Ritmul teta prezint o frecven de 0,5-3,5 cicli pe secund, amplitudine
medie de 30-70mv, topografie temporal, mai accentuat n somnul profund.
Metode de activare a EEG permit evidenierea unor modificri EEG subclinice, care nu apar la
examenul standard n repaus. Modificri EEG apar i la subieci normali, interpretarea datelor va ine
cont de diferenele de prag ntre normal i patologic (ex. nivel diferit de concentraie a unui drog).
Mecanismele de activare constau n procese care au loc la nivelul membranei neuronale (modificarea
excitabilitii sau a perioadei refractare, complexului neuronal (modificarea numrului de neuroni
capabili de a rspunde la un anumit stimul, organului de stimulare (ne) specific cortical,
organismului pH, aciditate/alcalinitate, pCO2 sau O2, somn (fiziologic sau indus farmacologic).
Hipoventilaia (apnee) determina creterea pCO2 care depolarizeaz neuronii intercalri i
moduleaz descrcrile neuronale. Hiperventilaia are efect contrar, legat direct de scderea pCO2.
La subieci normali modificrile apar n primul minut de hiperpnee, ating maximul dup 2-3 minute i
dispar la 1-2 minute dup ncetarea probei. Modificrile instalate depind de vrsta subiectului, fiind
mai evidente la copii: scderea frecvenei ritmului de baz cu apariia undelor theta i delta
generalizate sau predominant temporo-occipital. Stimularea luminoasa intermitenta (SLI). Permite
evidenierea fotosensibilitii subiectului. Fotosensibilitatea se ntlnete la 15% dintre subiecii
normali i la 40% dintre epileptici i rudele consanguine. Manifestarea clinic epileptic indus de SLI
pare a fi legat de factori genetici i nu este nsoit de alte modificri EEG de tip centrecefalic.
Stimularea auditiv, proprioceptiv sau dureroas - vezi poteniale evocate.
ngrijirea bolnavului dup EEG. Bolnavul nu necesit ngrijiri speciale dup acest examen
paraclinic. Asistenta medical va avea grij ca ridicarea bolnavului de pe scaun dup examinare s nu
se fac brusc, pentru c n caz contrar, bolnavul poate prezenta ameeli. Asistenta medical va
conduce personal bolnavul la salon pentru a evita posibilele accidente.
VI. STUDIU DE CAZ
Pacientul cu STARE DE INCONTIEN prezint absena funciei cerebrale manifestat prin
stupoare pn la com. n stare de stupoare pacientul reacioneaz la zgomote sau la stimuli
dezagreabili externi, i poate mica minile, prezint grimase diverse i emite sunete inteligibile. n
coma profund nu mai rspunde adecvat la nici un stimul extern. Starea de incontien poate fi
asociat cu o leziune nervoas traumatic, accident vascular cerebral, hipotensiune sau tulburri
metabolice cu dezechilibre importante hepatice sau renale, ingestie de alcool sau supradozaj de
medicamente. Se apreciaz nivelul de reacie al pacientului urmrind deschiderea ochilor,
rspunsurile verbale i reaciile motorii la comand sau la stimuli dureroi. Se apreciaz de asemenea,
diametrele pupilelor, inegalitatea pupilar, reacia pupilar la lumin. Se mai observ simetria facial,
reflexul de deglutiie, i reflexele osteotendinoase
Problemele pacientului cu stare de incontien:
1) Ci respiratorii ineficiente din cauza acumulrii de secreii
2) Caren nutriional cauzat de incapacitatea de a ingera alimente i lichide
3) Perturbarea eliminrii urinare incontinen urinar
4) Perturbarea eliminrii intestinale incontinen fecal
5) Posibilitatea producerii escarelor prin imobilizare prelungit la pat

6) Deficit de autongrijire igien bucal, toalet, alimentaia n funcie de starea de incontien


a pacientului
Obiective de ngrijire:

Meninerea cilor respiratorii libere pentru asigurarea respiraiei i circulaiei

Evaluarea nivelului de reacie la stimuli diveri

Evaluarea evolutiv a semnelor vitale

Asigurarea unei nutriii adecvate

Meninerea echilibrului hidroelectrolitic

Suplinirea continenei de urin i fecale

Prevenirea escarelor de decubit

Susinerea pacientului n funcie de necesiti n raport cu starea general a pacientului


Intervenii:
Pentru asigurarea unor ci respiratorii libere, permeabile, pentru o respiraie i o circulaie adecvate,
pacientul este aezat n poziia decubit lateral cu capul ntors ntr-o parte dac nu prezint
hipertensiune intracranian cnd se ridic, la recomandarea medicului, capul patului. O poziie
nclinat previne obstrucia cilor respiratorii i favorizeaz drenarea secreiilor favoriznd
schimburile gazoase. Cile respiratorii ncrcate, zgomotoase cresc tensiunea intracranian. Cnd
limba este paralizat i obstrueaz cile respiratorii se impune introducerea unei canule orale. La
nevoie, se pregtete introducerea unei canule endotraheal care permite un schimb gazos eficient, o
ventilaie cu presiune pozitiv.. balonaul sondei endotraheal nchide ermetic tubul digestiv
prevenind aspiraia i totodat permite aspiraia eficient a secreiilor traheobronice.
Totodat se instituie oxigenoterapia deoarece pacientul este predispus insuficienei respiratorii prin
ventilaie insuficient i schimburi gazoase ineficace. Atunci cnd reflexele sunt abolite aproape
complet sau complet, exist riscul ca secreiile s se acumuleze rapid n faringele posterior i n
traheea superioar, putnd aprea complicaii fatale. Asistentul medical trebuie s supravegheze
extremitatea liber a cateterului i s aplice procedurile de aspiraie i meninere a permeabilit ii lui.
Evaluarea pulsului se face prin msurare radial, carotidian, apical sau pedios. La nevoie se poate
introducere o sond nazo-gastric pentru aspiraia secreiei gastrice sau pentru crearea unei ci de
alimentaie.
Pentru prevenirea complicaiilor infecioase se instituie, la recomandare, tratamentul cu antibiotice.
Precizarea diagnosticului impune recoltri de snge i urin pentru examinri hematologice i
biochimice (de exemplu hipoglicemia poate determina coma).
Evaluarea nivelului de contien a pacientului se face n funcie de reaciile sale starea de
incontien se poate deteriora rapid, pacientul neputnd cere ajutor. Trebuie nregistrate corect i
exact toate reaciile pacientului micrile, comunicarea verbal, deschiderea ochilor, rspunsurile
orale reaciile la stimuli diveri, reacia pupilar, rspunsul motor autonom sau stimulat. Absena
reaciilor de rspuns se consider un semn clinic defavorabil.
Meninerea echilibrului hidro-electrolitic se face prin administrare intravenoas de soluii
perfuzabile. Alimentaia se poate face prin sond gastric sau pe cale intravenoas prin perfuzie.
Echilibrul electrolitic i proteic este asigurat prin absorbie selectiv. La un pacient incontient sonda
nazo-gastric ajut la decomprimarea gastric prin aspiraia continu a secreiilor. Un pacient
incontient are nevoie de cca. 2000-2500 ml lichid pe zi, deoarece nivelul ridicat de proteine perfuzat
poate stimul ai crete diureza determinnd o deshidratare i o com hiperosmolar dac hidratarea nu
este suficient. Febra, transpiraiile excesive pot fi alte surse de pierde de lichide ceea ce impune un
bilan hidric corect i permanent.
Pacientul cu stare de incontien are nevoie de susinere i supraveghere permanent. Uneori poate
prezenta o stare de agitaie ca semn de hipoxie cerebral sau datorit obstrurii pariale a cilor
respiratorii, distensiei vezicii urinare, hemoragie digestiv etc. cauze care pot fi manifestrile unei

leziuni cerebrale. Asistentul medical va asigura luminozitate redus, difuz pentru a prevenii
halucinaiile ce pot aprea la un pacient care-i recapt contiena. Se va vorbi calm cu pacientul,
fiind ntotdeauna apelat pe numele su.
Pacienii comatoi sunt predispui escarelor de decubit. Asistentul medical va aplica toate
interveniile specifice pentru prevenirea escarelor. Se va lubrifia pielea cu loiuni emoliente pentru a
preveni iritarea tegumentelor. Periodic sunt examinate punctele de presiune pentru a observa la timp
apariia escarelor. Pentru a evita excoriaiile se vor tia corect i se vor pili unghiile pacientului. Se
vor face exerciii pasive cu membrele de 4 ori pe zi pentru a preveni deformaiile dureroase sau
apariia anchilozelor.
Cnd pacientul este incontient se recomand poziionarea unei sonde urinare permanente pentru
drenarea urinei i asigurarea unei eliminri urinare controlate. Totodat se supravegheaz constipaia
sau diareea. Constipaia este cauzat de imobilizarea la pat, dar i de lipsa fibrelor alimentare. Diareea
poate aprea din cauza unei infecii, din cauza antibioticelor sau unei alimentaii hiperosmolare.
Pentru protejarea corneei se fac instilaii oculare cu soluie salin steril (ser fiziologic). n caz de
convulsii pacientul va fi protejat mpotriva rnirii. Un pacient cu traumatism cranian poate face
oricnd crize convulsive. Asistentul medical va supraveghea permanent apariia complicaiilor
complicaii respiratorii (infecii, aspiraie, obstrucie, atelectazie), dezechilibre hidro-electrolitice,
infecii (urinare, nervoase, plgi), distensia vezical, crize convulsive, hemoragii digestive.
Se va asigura comunicarea, ncurajnd familia s vorbeasc cu pacientul. Se va excita pacientul prin
atingere, prin stimularea simurilor. Cnd pacientul devine contient i se va relata tot ce s-a petrecut
pe toat perioada de incontien, i se va permite s pun ntrebri i i se vor va rspunsuri complete,
pe nelesul lui.
Evaluarea interveniilor aplicate
Meninerea cilor respiratorii libere se evalueaz prin absena secreiilor respiratorii, absena
ralurilor respiratorii. O bun stare de nutriie presupune un reflex de deglutiie bun, fr semne de
deshidratare, cu valori serice de electrolii normale, fr scdere ponderal. Pentru a nu se produce
distensia vezicii urinare se ncearc stimularea diurezei la intervale regulate sau se poziioneaz o
sond permanent. Evaluarea tegumentelor la intervenii igienice corect aplicate relev absena
plgilor tegumentare, absena escarelor sau a altor probleme cutanate.
Odat cu revenirea strii de contien pacientul este stimulat s participe la igiena bucal, la
efectuarea toaletei, va fi ntrebat cnd are nevoie de urinar sau bazinet. Totodat va participa la
exerciii de refacere a forei musculare.

ABREVIERI
LCR
ROT
C1
C2
C5C6 C7
T1/ D1

Lichid cefalorahidian
Reflex osteotendinos
Vertebre cervicale

Sistem nervos central


Adenocorticotrophormon
Tensiune arterial

SPECT
Tomografie cu emisie simpl
de fotoni
L2 L4 L5

Vertebre lombare
MAE

Medicamente antiepileptice
EMG

Electromiografie
HTA

Hipertensiune arterial
VSH

Viteza de sedimentare a i.v.

Intravenos
hematiilor
S3

Vertebra 3 sciatic
AIT

Atac ischemic tranzitoriu


SPE

Sciatic popliteu extern


HIC

Hipertensiune intracranian
SPI

Sciatic popliteu intern


PEIC

Procese
expansive
intracraniene
SIDA

Sindromul
Rx

Radioscopie
imunodeficienei dobndite
HLA

human leukocyte antigen


CO

Oxid de carbon
RMN
/
Rezonan
magnetic D

Densitate
IRM
nuclear
SPA

Spondiloz anchilozant
H2O

Ap
PM

Polimiozite
TS

Timp de sngerare
CPK

Creatinfosfokinaza
TC

Timp de coagulare
LDH

Lactat dehidrogenaz
TQ

Timp Quick
SLA

Scleroz
lateral CK

Creatinkinaza
amiotrofic
GM

Grand mal epileptic


ECoG
Electrocorticograma
CT

Computer tomograf
ENG

Electroneurograma
s.c

Subcutanat
DTPA
Acid
dietilamid
triaminopentaacetic
p.o.

Per os
FO

Fund de ochi
i.m.

Intramuscular
TACR
Tensiunea arterei centrale
retiniene
PET

Tomografia cu emisie de BPOC


Bronhopneumonie
cronic
pozitroni
obstructiv
EEG

Electroencefalograma
R

Respiraie
AVC

Accident vascular cerebral P

Puls
AINS

Antiinflamatoare
ATI

Anestezie Terapie Intensiv


nesteroidiene
U.I.

Uniti internaionale

Vertebre toracale / dorsale

SNC
ACTH
TA

MODULUL 49. PSIHIATRIE I NURSING N PSIHIATRIE


Evaluarea funciilor psihice
Nivelul de contien :
un pacient contient rspunde prompt la ntrebri i percepe ceea ce se ntmpl n jurul su
pe msur ce contiena sa se diminueaz, este mai puin capabil de a se concentra i mai putin
cooperant
pentru evaluarea nivelului de contien se poate utiliza scara Glasgow
Comportament i nfiare:
se vor observa atitudinile i reaciile pacientului n timpul examenului fizic
aspectul su reflect modul cu care se percepe (se va observa dac vemintele sunt potrivite
locului i sezonului)
Vorbire, limbaj
se va cere pacientului s numeasc obiecte care-i sunt artate i s citeasc cu voce tare fraze
simple
Capacitatea de a nelege i rezolva problem se evalueaz prin teste, convorbiri
Orientare: pacientul s redea corect locul unde se afl, de cnd, data prezent
nvare: de exemplu pacientul s demonstreze modul de efectuare a igienei cavitii bucale
Memorie (imediat, recent, trecut):
- se va cere pacientului s repete o serie de numere, crescnd progresiv numrul cifrelor
- se va cere pacientului s-i aminteasc evenimentele produse n ziua respectiv
- se va cere pacientului s numeasc antecedente medicale sau familiale; s-si spun data naterii
Gndire: se va cere pacientului s interpreteze, s explice fraze simple
Judecat: pacientul va fi pus s explice ce va face n anumite situaii (de exemplu ce va face dac s-ar
mbolnvi i este singur acas)
Funcia senzorial i de percepie :
- se vor folosi diveri stimuli (luminoi, auditivi, olfactivi, tactili) i se va observa modul de reacie al
pacientului
Afectivitatea se evalueaz prin observarea pacientului (trist, anxios, agresiv)
Dup aprecierea funciilor psihice, se vor culege informaii referitoare la:
- habitat: aspectul locuinei i starea de igien, aranjament interior, decoraiuni interioare
- familie: rolul pacientului n familie, calitatea relaiilor, existena unor conflicte trenante (avnd n
vedere subiectivismul familiei, se pot cere relaii i de la prietenii apropiai, vecini)
- loc de munc: ncadrare afectiv n colectiv, randament profesional, stri conflictuale i motivele
acestora, aspecte antisociale
- starea de igien a tegumentelor, aspectul vestimentaiei
- comportament n trecut
- modul de dezvoltare a personalitii
- starea morfo-funcional a diferitelor organe i aparate
Examinri paraclinice :
- radiologice: radiografie cranian, arteriografie, tomografie computerizat, mielografie
- electroencefalogram
- examen genetic : examene citogenetice (cariotipul, testul Barr) , examinri morfologice
(dermatoglifele palmare)

- examinri de laborator : snge (V.S.H., glicemie, uree, acid uric, creatinin, colesterol, V.D.R.L.,
probe de disproteinemie) ; urin ( sumar) ; L.C.R.
- examen psihologic : teste de personalitate ; teste de investigare a ateniei, memoriei
Psihopatiile
Noiunea a fost introdus de ctre Babinski n 1884. Termenul de psihopatie tinde s fie nlocuit
cu cel de personalitate structurat dizarmonic; aceasta permite meninerea n afara patologicului, n
zona de trecere dintre normal i anormal.
Caracteristicile psihopatiilor:
se cristalizeaz n adolescen;
persist toat viaa;
se manifest pe plan comportamental;
determin tulburri de adaptare i integrare armonioas n societate, datorit controlului
incomplet al sferelor afectiv-voliionale i instinctuale.
Dizarmoniile personalitii pot fi clasificate i caracterizate astfel:
1. Psihopatia astenic:
subiecii obosesc uor la eforturi obinuite;
sunt impresionabili, emotivi;
au capacitate de munc i randament sczute.
2. Psihopatia de tip exploziv:
subiecii au nclinare spre manifestri violente, explozive;
comportamentul este inegal;
fondul dispoziional este disforic, subiectul fiind iritabil, irascibil;
aceast dizarmonie devine mai evident n adolescen, andropauz, menopauz, senilitate i
dup unele afeciuni somatice.
3. Psihopatia isteric:
subiecii sunt lipsii de rezisten la frustrare;
teatralism n exprimare i comportament;
egocentrism;
pe acest fundal timic survin frecvent crize isterice.
4. Psihopatia paranoid:
personalitate dizarmonic, bnuitoare, suspicioas, interpretativ;
orgoliu excesiv;
profund interesai de putere i titluri, geloi i invidioi pe cei cu statut social ridicat;
psihorigiditate i perseverare inflexibil n propriile convingeri eronate;
ajung la procese, scandaluri, reclamaii (inclusiv fa de ngrijirile medicale);
pe acest fond evolueaz de obicei paranoia.
5. Psihopatia afectiv cu varietile:
a.
afectivul euphoric excitat afectiv, optimist, vesel, volubil, hiperactiv, predispus la excese erotice
i toxice (alcoolism, droguri);
b.
afectivul depresiv posac, indispus, cu tendin de izolare social, pesimist, sceptic, dezgustat de
via; capacitatea de conclucrare n colectiv este redus;
c.
afectivul ciclotimic caracterizat prin oscilaii timice ntre euforie i depresie.
6. Personalitatea structurat dizarmonic de tip schizoid:
incapacitatea subiecilor de a stabili relaii sociale, izolare, retragere n sine;
indiferen i rceal afectiv;
insuficien pulsional;
brbaii, din lipsa abilitii sociale, reuesc cu greu s se cstoreasc;
funcionalitatea social este sever limitat;
nclinai spre speculaii abstracte, dar lipsii de creativitate;

bizarerii n gndire i tendin de a adera la convingeri excentrice religioase;


se consider acest tip de personalitate ca o faz prodromal a psihozei.
7. Personalitatea structurat dizarmonic de tip antisocial i pervers sexual:
lips de adaptare constant la normele sociomorale ale societii (conflict direct cu societatea);
afectivitate primitiv, cu tulburri instinctuale i reacii brutale;
debuteaz sub vrsta de 18 ani prin chiul, exmatriculri, fugi de acas, delincven juvenil,
minciun persistent, vandalism;
ca adult, absenteaz de la locul de munc i are ocupaii ilegale: prostituie, furturi, vnzare de
droguri;
perversiunile sexuale sunt frecvent practicate; sunt frecvent predispui la infectare cu HIV.
Tratament, asisten social i medical
Frecventele conflicte survenite n mediul social (coal, familie, loc de munc) pot avea
implicaii medico-legale. Se ncearc prin metode pedagogice, educaionale, psihologice sau chiar
coercitive, s se armonizeze reaciile i tendinele impulsive (n coli speciale i instituii de
reeducare). Educaia sanitar pentru o viaa echilibrat i asigurarea igienei mentale poate contribui la
profilaxia decompensrilor.
n decompensri cu agresivitate crescut se pot administra neuroleptice sedative. n intervalul
dintre decompensri, solicitrile medicale sunt inexistente.
Alcoolismul
Definiie. Dependena de alcool i ansamblul manifestrilor patologice datorate acestei dependene
sau pierderea libertii de a se abine de la alcool ( P. Fouquet )
Abuzul de alcool este o problem larg rspndit, n continu cretere n multe societ i.
Modific dispoziia afectiv i gndirea, n unele ri fiind drogul cel mai rspndit. Crete rata
criminalitii, numrul accidentelor rutiere precum i rata sinuciderilor. Indivizii i familiile sunt
distruse, pe msur ce abuzul de alcool afecteaz sntatea fizic, sntatea psihic,relaiile cu ceilali
i productivitatea muncii.
Ca un depresor al sistemului nervos central, alcoolul are o uzan social n foarte multe cazuri :
pentru a favoriza relaxarea i srbtorirea diferitelor evenimente i participarea la ritualuri sacre. Cnd
este folosit n mod responsabil i cu moderaie, alcoolul poate fi plcut, inofensiv i uneori benefic.
Dependena de alcool este considerat o boal de mari proporii. O deteriorare clinic sau o
stare de suferin profund este evident pe msur ce indivizii se angajeaz ntr-un tipar al
consumului abuziv de alcool. Avnd nevoie s consume cantiti mari de alcool pentru a se produce
efectul dorit, individul este preocupat cum s-i procure substana. Dup o perioad de timp, eecul n
a menine nivelul de alcool n snge i n esuturi duce la renunare abstinen. Aceasta este o stare
marcat de mult disconfort i schimbri psihologice i comportamentale manifestate prin neadaptare.
Exist ns o puternic component compulsiv, care se manifest prin tendina de a consuma cantiti
de alcool mai mari dect dorete individul i prin frecventele tentative nereuite de a reduce sau a
regla consumul de alcool. El i dedic perioade excesive de timp pentru obinerea i consumul
alcoolului i pentru refacere dup utilizarea acestuia.
Abuzul de alcool este definit ca
folosirea repetat a alcoolului care duce la consecine duntoare. Intoxicaia alcoolic este o stare
reversibil caracterizat prin tulburri comportamentale sau psihologice induse de efectul alcoolului
asupra sistemului nervos central al individului. Tulburrile includ modificri ale percepiei, ateniei,
judecii, dispoziiei afective, ale gndirii, ale ciclului somn-veghe, precum i ale comportamentului
interpersonal i psihomotor. Modificrile comportamentale sau psihologice manifestate clinic,
datorate efectului alcoolului asupra sistemului nervos central sunt: agresivitate, labilitate afectiv,
tulburri cognitive, deteriorarea relaiilor sociale i de munc. Ele apar n timpul sau imediat dup
folosirea alcoolului. Aceste simptome nu sunt datorate unei boli medicale i nici nu sunt generate de o
tulburare psihic. Dozele excesiv de mari de alcool pot deprima centrii respiratori, cauznd moartea.
Abstinena alcoolica este micorarea sau stoparea consumului regulat i masiv de alcool. Abstinena

se manifest prin tulburri n funciile comportamentale, cognitive i fiziologice ale organismului,


afectnd nefavorabil i domeniile de activitate sociale.
Simptome clinice frecvent asociate dependenei de alcool :
Simptome psihologice: iritabilitate, instabilitate afectiv, scderea duratei de concentrare a
ateniei, vorbire cu glas tare, scderea inhibiiei, tulburri de memorie.
Simptome fizice: dificulti n vorbire, lipsa coordonrii, pierdere de cunotin, scderea duratei
de somn, facies hiperemic, scderea funciilor psihomotorii, deces datorat depresiei respiratorii.
Simptome de abstinen: grea i vom, anxietate, stare depresiv sau iritabilitate, indispoziie
sau slbiciune, tahicardie, transpiraii, hipertensiune arterial, hipotensiune ortostatic, tremor
accentuat al minilor, limbii i pleoapelor, convulsii i moarte. Simptomele uoare de abstinen sunt
prezente cu o intensitate sczut dup 12 14 ore de la ntreruperea aportului de alcool i pot dura
pn la 48 72 ore. Simptomele majore de abstinen apar dup 2-3 zile de la ntreruperea aportului
de alcool i pot dura 3-5 zile.
Particulariti de ngrijire a pacientului n abstinen de alcool :
- se msoar funciile vitale;
- se monitorizeaz echilibrul hidroelectrolitic al pacientului;
- se efectueaz rehidratarea oral sau parenteral intravenoas la indicaia medicului;
- se administreaz sulfat de magneziu pentru scderea iritabilitii i prevenirea convulsiilor;
- pentru tratarea deficitului nutriional se aplic vitaminoterapia, n special vitamina B 1, i se asigur
aportul de principii nutritive;
- regimul alimentar va fi bogat n proteine, jumtate din necesarul de calorii va fi asigurat de glucide,
n funcie de tolerana pacientului;
- se administreaz medicaia prescris n funcie de protocolul tratamentului de dezintoxicare;
- se testeaz frecvent orientarea temporo-spaial;
- se orienteaz, dup nevoi, pacientul asupra cadrului temporospaial i a persoanelor din jur;
- se asigur luminozitate corespunztoare n camer;
- se explic ngrijirile i tratamentul care se aplic pentru a obine colaborarea pacientului;
- se evit zgomotele puternice sau ali stimuli neplcui;
- se discut cu pacientul, se ncurajeaz i se calmeaz;
- se implic familia s rmn n preajma pacientului;
- se previn accidentele ce se pot solda cu leziuni ale pacientului i ale altora;
- se trateaz toate bolile cronice cauzate de consumul de alcool : afeciuni respiratorii, cardiace i
inflamatorii;
- se realizeaz reabilitarea social a pacientului alcoolic
- se asigur o relaie de ncredere, acceptare i ajutor, evitnd tendina de a judeca, a respinge sau a
dispreui pacientul;
- se stabilesc, de comun acord cu pacientul obiective clare care s contureze responsabilitatea acestuia
fa de problemele identificate. Se ajut pacientul pentru soluionarea lor.
Pacientul i familia sa sunt instruii cu privire la simptomele biologice, sociale i psihologice
precum i la consecinele abuzului de alcool (reaciile adverse ale alcoolului, evoluia dependenei i a
consumui cronic, rata recderilor, efectul asupra relaiilor maritale, familiei, simptomele, tratamentul
etc.)
Pacientul este ndrumat s participe la reuniunile diferitelor grupuri de psihoterapie (de exemplu
alcoolicii anonimi) care creeaz o atmosfer de ncredere i respect:
- se ncurajeaz pacientul s-i exprime sentimentele;
- se ncurajeaz autoanaliza gndirii i sentimentelor defectuoase i a celorlalte comportamente de
inadaptare;
- se ajut pacientul n indentificarea i n ntrirea punctelor forte personale i n nvarea unor noi
modaliti de gndire, de simire i de aciune;

- se ndrum pacientul s i dezvolte capaciti psihice ce i vor permite afirmarea, ca i adaptarea n


societate.
Se apeleaz la terapia individual, de familie sau prin diferite grupuri de ntrajutorare pentru
promovarea i meninerea abstinenei.
Toxicomaniile
Definiie : Intoxicaia cu doze crescute de droguri (opioide, cocaina, amfetamin). Dozele crescute de
opioide apar n urma folosirii heroinei i sunt cele mai frecvent accidentale, iar n anumite situaii sunt
folosite n scop suicidar.
Decesul survenit n urma folosirii heroinei apare cnd:
indivizii folosesc heroin mai concentrat dect n mod obinuit;
nu exist experiena folosirii drogului, tolerana la drog fiind sczut;
folosirea drogului se face dup scurte perioade de abstinen, tolerana la drog este sczut,
subiectul decednd prin depresie a centrilor respiratori.
Manifestri ale toxicitii sunt respiraia superficial sau apneea , n foarte puine cazuri apar
hipotensiune i tahicardie. Temperatura corpului este normal, febra sugernd prezena unei infecii
prin sering nesteril. Pacientul este stuporos sau comatos. Pupilele sunt miotice, pielea cianotic,
observndu-se locul de injectare intravenoas a drogului. Pot aprea zgomote pulmonare anormale,
orientnd medicul asupra unui edem pulmonar necardiogen sau a prezenei unei pneumonii
bacteriene. Terapia const n administrarea de Naloxon, un antagonist opioid puternic, care se
administreaz n cantitate de 2 mg n bolus. n edem pulmonar se adminstreaz oxigen sub presiune.
Pneumonia de aspiraie este tratat cu antibiotice.
Cocaina i amfetamina sunt
droguri psihostimulante ale sistemului nervos.
Cocaina sub form de sare hidrocloric
este folosit intranazal prin aspirare sau prin injecii intravenoase. Cocaina numit crak, foarte
puternic, este fumat. Cele mai multe cazuri de supradozare apar n urma fumatului sau prin
administrarea intravenoas.
Amfetamina este folosit oral, intravenos sau fumat. Doza letal este de 20 25 mg/kg/corp.
Terapia const n:
- evitarea supradozrii drogurilor, dac aceasta s-a fcut prin ingestie, se produce voma;
- pentru amfetamine, se foreaz eliminarea renal prin acidifierea urinei;
- crizele de agitaie psihomotorie sever sunt tratate cu diazepam sau lorazepam intravenos, dac nu
cedeaz se administreaz fenitoin;
- hiperpirexia se trateaz cu clorpromazin 10 mg intramuscular la ase ore, mpachetare n cearafuri
umede;
- tahiaritmia produs de cocain i amfetamin rspunde la propanolol 2 mg/kg corp pe zi;
- hipertensiunea arterial se trateaz cu fentolamin sau nitroprusiat de sodiu;
- agitaia extrem trebuie tratat cu benzodiazepine, iar dac se adaug simptome psihotice se asociaz
haloperidol 5 mg oral.
Patologia psihiatric secundar unor boli
n general, orice boal somatic determin un grad diferit de modificri psihice, n orice moment
al evoluiei. Ele au la origine disfuncia cerebral secundar modificrilor morfologice i/sau
embolice.
n scop didactic se poate sistematiza patologia psihic secundar astfel:
1. Manifestri psihice din perioada puerperal: graviditate; postpartum (precoce, tardiv);
postabortum.
2. Manifestri psihice n boli generale: boli infecioase; boli endocrine.
3. Manifestri psihice n boli cu localizare encefalic: traumatisme cranio-cerebrale (TCC); tumori
cerebrale; lues cerebral; boli neurologice degenerative; epilepsii.
Perioada de sarcin i luzie

Un climat psihic negativ, atitudinea nefavorabil fa de produsul de concepie i femeia


nsrcinat au un rsunet puternic, dat fiind perioada special pe care o strbate femeia gravid.
Condiiile de stres pentru gravid rezult din:
1. Proasta organizare a serviciilor medicale n cursul sarcinii, naterii sau avorului.
Momentul naterii, ca i actul sexual, implic intimitatea, de aceea o ambian psihic neglijent din
partea personalului poate constitui un factor de stres suplimentar.
2. Deficienele sociale i economice care perturb mesajul de mplinire din cursul naterii i
postpartum.
Suferinele aprute n cursul avortului trebuie nelese ca triri psihice negative, relatate
simptomatic ca durere de ctre pacient. Un avort spontan,survenit n cursul unei sarcini dorite, poate
fi declanat nu numai de cauze ginecologice, ci mai ales de cauze psihice.
Cele mai multe avorturi spontane sunt declanate de cauze psihologice, datorit sensibilitii
receptorilor uterini la neuromediatorii simpato-adrenergici, descrcai n condiii de stres. Un conflict
psihic poate determina contracii uterine i avort spontan. Ulterior, pacienta poate dezvolta o stare
depresiv-anxioas.
Luzia poate fi asimilat unei mici menopauze (n condiiile modificrii brutale a paletei
endocrine) i determin, la toate femeile, o stare de depresie psihic de durat variabil (dar nu de
intensitate psihotic). n postpartumul precoce (pn la 42 de zile), se pot instala stri anxioase,
confuzionale, chiar delirante, aprute fr o perioad premonitorie i n absena simptomatologiei
infecioase. Modul de producere pare a fi dezechilibrul hidroelectrolitic, hormonal i efortul secretor
al laptelui. De cele mai multe ori, prognosticul este favorabil.
Uneori, un episod confuzional sau delirant poate precede chiar instalarea unei stri psihotice
afective, ca, de exemplu, depresia. Incidena depresiei postnatale variaz ntre 5 i 10% dintre luze.
Pe fundalul timic negativ (durere moral, inhibiie, inerie psihomotorie, tulburri de somn) pot aprea
idei delirante cu coninut centrat pe maternitate i produsul de concepie: idee de culpabilitate,
autoacuzare, teama de a nu-i pierde copilul. O gravitate extrem prezint ideile de autoliz, de
infanticid i tendin de suicid n doi. Tot n postpartum se pot instala stri schizofreniforme,
determinnd un comportament autist, rceal afectiv, agresivitate, idei delirante de persecuie,
gelozie.
La etilicele cronice pot surveni sindromul de sevraj i delirium tremens, n perioada postpartum,
dup 12 48 ore de la ultima ingestie. Alcoolismul cronic duce la malnutriie matern (n special
deficit de acid folic), infecii, boli hepatice.
Tulburrile survenite n postpartumul tardiv , 42 zile 1 an, sunt mult mai rare. De obicei apar
tulburrile nevrotice, declanate de suprasolicitrile fizice i psihice la care este supus organismul
femeii. Pot aprea anxietate, dezinteres pentru copil sau sentimentul incapacitii n faa exigenelor
impuse de ngrijirea acestuia.
Bolile infecto-contagioase, febrile determin modificri psihice n grade variate, att n
perioada prodromal, ct i n perioada de stare. Aceste manifestri sunt i mai evidente, dac
procesul patologic are ca int encefalul.
A. Sindromul prodromal infecios const n cefalee , astenie, hipoprosexie (diminuarea capacitii
de concentrare i a interesului), hipomnezie de fixare, irascibilitate, labilitate afectiv, anxietate,
tulburri de somn.
B. Delirul febril se caracterizeaz prin somn nelinitit cu comaruri, este reversibil, fenomenele
psihice disprnd dup vindecarea bolii febrile.
Afeciunile infecioase cerebrale (meningite, encefalite, supuraii cerebrale abcesul cerebral
i tromboflebitele cerebrale) induc tulburri psihice n tabloul clinic.
A. Meningitele virale. Tulburrile psihice grave sunt determinate de meningitele purulente produse
de meningococ, pneumococ, bacilul Koch. n perioada de stare, alturi de sindromul meningeal i
modificrile LCR , apare un sindrom confuzional marcat.

B. Encefalitele determin un tablou clinic complex numit sindromul encefalitic: cefalee,


obnubilare, confuzie, stare de com (uneori), tulburri ale ritmului nictemeral (somn-veghe).
De cele mai multe ori encefalitele determin sechele neuropsihice postinfecioase: sindrom
cerebrastenic , sindrom psihoorganic deteriorativ (demen) , pareze, plegii , focare epileptogene.
Encefalita subacut poate aprea la aproximativ 1/3 din pacienii cu SIDA. Debuteaza printr-o
stare confuzional acuta, precedat de febr. O alt modalitate de debut mimeaz depresia psihic.
Treptat se modific profund funciile cognitive, comportamentale, motorii. Deteriorarea neuropsihic
a pacientului duce la demen sever, tulburri de mers (instabilitate, paraparez progresiv,
hipokinezie general), incontinen sfincterian.
Studii longitudinale (limitate prin decesul rapid al pacienilor) au demonstrat c aproximativ
50% din pacienii cu SIDA dezvolt tulburri psihice severe.
Modificrile psihice n bolile endocrine. Hipotiroidia duce la conturarea unor tablouri nevrotice.
Hipertiroidia determin iritabilitate, anxietate, oscilaii mari ale dispoziiei. Se contureaz tablouri de
tip maniacal.
n concluzie, sub masca unor acuze somatice anodine se pot ascunde urgene psihiatrice
majore, dup cum, afeciuni grave, care pot periclita viaa bolnavului, pot prezenta la debut tulburri
psihice acute. De exemplu:
- bolnav cu infarct miocardic, trimis la psihiatrie pentru criz de anxietate sau de agitaie psihomotorie
- bolnav cu hepatit anicteric, internat pentru sindrom depresiv sau neurastenic;
- diabet zaharat decompensat genernd crize epileptice sau sindrom confuzional;
- pacient cu pancreatit acut, internat cu crize epileptice sau agitaie psihomotorie;
- perforaia gastric sau duodenal genereaza agitaie psihomotorie;
- bolnav cu tumor cerebral sau hematom cerebral, internat cu stare de agitaie psihomotorie, sindrom
confuzional, stare delirant-halucinatorie, sindrom depresiv;
- porfiria acut intermitent poate s se manifeste sub forma unui sindrom confuzional, unei stri
delirant-halucinatorie, sindrom depresiv sau maniacal;
- bolnav cu maladie Addison, internat pentru sindrom depresiv;
- accident vascular cerebral, determinnd afazie sau dezorientare temporo-spaial, poate fi considerat,
eronat, drept caz psihiatric.
Ignorarea problemelor neuropsihiatrice duce la erori de diagnostic la bolnavii cu psihoze sau
nervroze. Acuzele subiective ale pacientului depresiv se pot referi la orice organ sau sistem (depresia
mascat). Riscul l constituie cazurile de sinucidere n serviciile de medicin, chirurgie etc.
Tulburri psihice n traumatismele cranio-cerebrale
n traumatismele cranio-cerebrale se pot ntlni tulburri psihice acute i cronice sechelare. Pe
prim plan se situeaz pierderea strii de conten cu durat variabil i intensitate de la obnubilare la
com. La ieirea din com sau chiar n comoiile mai uoare se poate instala o stare de confuzie
mintal i agitaie psihomotorie, uneori delir traumatic cu halucinaii vizuale. Dup delirul traumatic
poate urma sindromul Korsakov, caracterizat prin tulburri de memorie i confabulaie. Acesta se
poate vindeca n 2 3 sptmni ori se poate croniciza.
Tulburrile psihice tardive posttraumatice sunt: cerebrastenia posttraumatic (sindromul
subiectiv al traumatizatului cranian), demena posttraumatic, epilepsia posttraumatic.
Tulburrile psihice n tumorile cerebrale
Tumorile frontale determina tulburri ale:
a. comportamentului : dezinhibat, necenzurat, lipsit de simul autocritic, reacii inadecvate mediului
social;
b. funciilor de cunoatere : dezorientare temporo-spaial, confuzie mintal;
c. intelectului : amnezie de fixare cu uitarea faptelor recente;
d. activitii : apatie, pierde iniiativa, lips de interes i finalizare;

e. afectivitii : bulimie, hipererotism, sindrom moriatic, constnd n euforie pueril, ntng,


calambururi inadecvate, obscene.
Tumorile temporale pot determina epilepsie cu crize paroxistice, constnd n stri crepusculare
(stare de vis cu tulburarea percepiei prezentului, fenomene de jamais vu i deja vu), survin
halucinaii gustative, olfactive, halucinaii auditive, vizuale.
Tumorile parietale sunt nsoite de tulburri de sensibilitate, halucinaii kinestezice (micarea
membrelor paretice, membru supranumerar). Lezarea emisferei dominante determin apraxie
( tulburare a activitii gestuale fr paralizie motorie sau de coordonare, i fr deficit intelectual).
Tumorile occipitale pot determina halucinaii vizuale; bolnavul nu recunoate figurile cele mai
familiare i nici nu se poate identifica ntr-o fotografie de grup sau izolat.
NEVROZELE
Definiie. Reprezint un grup de afeciuni cu determinare psihogen, exprimate clinic printr-o
simptomatologie cu debut insidios i intensitate redus, resimit neplcut de bolnav. Nevroticul nu
are halucinaii, este orientat temporo-spaial i la propria persoan.
Simptomatologia nu altereaz inseria pacientului n real, ci i provoac dificulti de adaptare
la mediu. Majoritatea nevroticilor i pot desfura activitile socio-profesionale i familiale la un
nivel apropiat de cel obinuit. Suferina nevrotic este trit contient i penibil de ctre bolnav.
Personalitatea premorbid, dizarmonic, predispune n mod particular la dezvoltarea nevrozelor.
Tulburrile apar n condiiile suprasolicitrii psihice. De obicei, ele sunt reversibile.
Clasificarea formelor clinice de nevroze:
1. nedifereniate (neurastenia, nevroza depresiv i anxioas)
2. difereniate (nevroza fobic, obsesivo-fobic, isteric, nevroza cu exprimare motorie).
Nevroza astenic
Cauza o reprezint suprasolicitarea ndelungat, care duce la epuizare, la oboseal patologic a
funciilor psihice. Neurastenia este reversibil numai dup un tratament adecvat i scoaterea din
mediul psiho-traumatizant.
Trepiedul simptomatic al nevrozei astenice este constituit de: astenie, cefalee, insomnie.
Fatigabilitatea este rapid, fr legtur cu efortul, pacienii nu se pot concentra, atenia slbe te
rapid, nu mai pot achiziiona noiuni noi, nu mai pot citi o carte. Deseori, izbucnesc n plns sau
ofteaza.
Somnul este neodihnitor, superficial, apar insomnii (de adormire, readormire sau insomnie
total). La trezire, neurastenicul este mai obosit dect s-a culcat.
Cefaleea are caracterul unei dureri n casc, cu punct de plecare occipital. Cefaleea este
rezistent la antialgicele obinuite.
Neurastenia este nsoit de hiperestezie polisenzorial: l supr fonetul foilor de ziar,
scritul uii, robinetul ce picur.
Pacientul are o serie de tulburri funcionale ale aparatelor cardiovascular i respirator, precum
i cenestezii. l deranjeaz contactul hainelor cu pielea, acuz parestezii ale extremitilor (furnicturi,
amoreli). Alte echivalene somatice funcionale constau n senzaii de sufocare, de nod n gt,
constricie faringean. Pacienii au valuri de cldura, alternnd cu senzaie de frig, palpitaii
(tahicardie), extremiti reci, transpiraii, vertij, diaree (colon iritabil), polachiurie.
Uneori starea psihic dominant este de anxietate (iminena unui pericol nedeterminat).
Tratament
1. Profilaxia neurasteniei const ntr-un program raional de munc i relaxare (odihn, activitate
fizic, plimbri , drumeii).
2. Tratamentul curativ vizeaz:
a.
restabilirea somnului, folosind hipnotice
b.
reducerea anxietii, a strii de tensiune psihic; se utilizeaz tranchilizante

c.
d.

n nevroza depresiv se folosesc antidepresive


n combaterea asteniei se utilizeaz psihotonice

Cura sanatorial, cu program de odihn activ, psihoterapie, metodele de relaxare i ergoterapia


(ocupaii plcute, ca pictura, lucrul de mn) ntregesc tratamentul nevrozelor.
Nevroza obsesivo-fobic (psihastenia) se caracterizeaz printr-o serie de simptome funcionale
reversibile, dar foarte neplcute. n cmpul ideativ al bolnavilor apar obsesii i fobii, fa de care
bolnavul are atitudine critic i lupt mpotriva lor. Pacientul este frmntat de amintiri obsesive, de
imagini lipsite de semnificaie ce revin obsesiv.
Tratamentul nevrozei obsesivo-fobice este individualizat, difereniat de la caz la caz. Chimioterapia
cuprinde anxiolitice, sedative, antidepresive, tranchilizante. Psihoterapia trebuie condus cu rbdare i
perseveren.
Nevrozele motorii sunt forme clinice de nevroz, caracterizate prin manifestri mixte, de tip
neurastenic i motor: nevroza ticurilor, crampa profesional, logonevroza (balbismul sau blbiala).
Factorii favorizani n etiologia lor sunt strile conflictuale existente n familie i particularitile
temperamentului (structuri psihice labile, imaturitate psihic).
Isteria (nevroza isteric)
A fost descris la nceputul acestui secol de Charcot i Babinski.
Crizele isterice se dezlnuie secundar unor condiii stresante. Aceste crize survin la
personalitatea structurat dizarmonic, caracterizat de: imaturitate afectiv, infantilism al gndirii i
labilitate emoional; egocentrism; dependen afectiv, sugativ afectiv; teatralism, excesiv
dramatizare, erotizarea raporturilor sociale i exhibiionism.
Tratamentul crizei de isterie:
Nu se susine bolnavul.
Nu se creaz agitaie n jurul lui, se ndeprteaza publicul spectator.
Se transport bolnavul ntr-o camer linitit.
Se administreaza sedative injectabil (Clorpromazin, Diazepam).
Se poate injecta i ap distilat, intradermic, perimamelonar (neindicat) sau suprapubian, n
scopul crerii unei alte dominante corticale.
Se sustrage atenia pacientului de la preocuparea sa asupra crizei.
Trebuie evitat accentuarea simptomelor prin:
reducerea situaiilor generatoare de conflict i anxietate din jurul pacientului;
centrarea pe trirea sufleteasc i nu pe simptomele somatice;
distragerea ateniei de la acuzele somatice;
antrenarea pacientului n activiti relaxante;
abordarea bolii psihice cu calm i blndee.
Tulburarea de personalitate de tip paranoid
Indivizii care aparin acestei grupe sunt exagerat de suspicioi i nencreztori, preocupai de a
nu fi manipulai, nelai. Ei sunt secretoi n legtur cu existena lor, prudeni, interpretativi.
Persoana paranoid deseori devine certrea i critic fa de celali pentru a menine distana din
jurul ei, evit s-i exteriorizeze sentimentele, cu excepia celor impulsive, de furie. Aceti indivizi nu
se pot relaxa, deoarece ei se afl n mod constant ntr-o stare de tensiune, temndu-se c alii ar putea
s le controleze activitile.
Ateptndu-se s fie jignii de ceilali, ei se ndoiesc de loialitatea i devotamentul prietenilor i
familiei.
Particulariti de ngrijire :
se abordeaz pacientul ntr-o manier bazat pe blndee, neagresivitate i interes;
se respect intimitatea pacientului;
se analizeaz factorii care au contribuit la sentimentul de suspiciune, nencredere etc.;

se ajut pacientul s se aprecieze n mod realist i s-i fixeze idealuri bazate pe realitate;
se ncurajeaz pacientul s-i examineze comportamentul, strile afective nemulumitoare i
percepia asupra eu-lui;
se ncurajeaza pacientul s-i structureze experienele pozitive i aductoare de satisfacii n
contrast cu cele bazate pe nencredere i nefericire;
nu se contrazice pacientul n afirmaiile i credinele sale iraionale, se specific ns c
asistenta medical nu mprtete aceste vederi sau convingeri;
se va supraveghea pacientul pentru satisfacerea nevoilor fundamentale;
n activitatea desfurat asistenta medical trebuie s fie calm, fr s impun un anumit
comportament, s fie gata s ofere ajutor n fiecare edin de terapie individual sau de grup;
pacientul va fi consultat ntotdeauna nainte de formularea unui plan de tratament.
Depresia
Definiie. Depresia psihotic este o stare afectiv de intens ncrctur negativ,trit de bolnav ca o
durere moral profund
Pacientul cu depresie prezint o privire stins, lipsit de strlucire, mimica tears, expresia feei
trdeaz tristee, ndurerare, tegumentele pot fi uscate din cauza deshidratrii.
Vestimentaia poate fi n dezordine, murdar sau neclcat, ntotdeauna n culori nchise,
sumbre. Stabilete cu dificultate un contact verbal, vorbete monoton cu voce stins, atenia este
redus, se concentreaza cu greu asupra discuiei.
Principalele sindroame diagnosticate cu tulburri afective sunt depresia major (tulburare
unipolar) i boala maniaco-depresiv (tulburare bipolar). Multe simptome afective sunt secundare
bolilor somatice, cum ar fi: boli cardio-vasculare, neurologice (AVC, Parkinson) boli infecioase,
cancere etc.
n depresia major cel puin cinci dintre urmtoarele simptome trebuie s fie prezente pentru cel
puin dou sptmni i s demonstreze fie o schimbare de activitate, fie pierderea interesului sau a
plcerii.
Aceste simptome sunt:

Depresia prezent pe toat durata zilei , aproape n fiecare zi ,semnalat de subiect sau
observat de ceilali;

Pierderea n greutate n absena unui regim adecvat (scderea cu 5% a greutii corporale pe


lun) sau creterea apetitului i a greutii;

Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi;

Agitaie psihomotorie sau reducerea activitii de fiecare zi;

Oboseala sau pierderea energiei, prezent pe parcursul zilei;

Sentimente de lips a respectului fa de sine sau culpabilitate excesiv;

Scderea capacitii de gndire, de concentrare sau de decizie;

Gnduri obsesive despre moarte, dar nu teama de moarte, fr tentative de suicid.


Nu se poate stabili prezena unui factor organic care s iniieze i s menin sindromul depresiv.
Particulariti de ngrijire :
A. Meninerea strii de sntate a pacientului :

Supravegherea intensiv a pacientului;

Se nltur de la pacient obiectele ascuite (lame de ras, obiecte tioase) etc.;

Se ncurajeaz pacientul s-i exprime sentimentele;

n mod repetat, se evalueaz riscul de suicid.


B. Se aplic msuri pentru mbuntirea ncrederii n sine :

Se ncearc sustragerea pacientului de la preocupri negative;

Implicarea pacientului n activiti recreative, de petrecerea timpului n mod plcut;


Se instruiete pacientul s aplice autodisciplina;

Se ajut pacientul s-i evalueze controlul i procesele emoionale astfel nct s apar
sentimente de mulumire;

Recunoaterea ndeplinirii obiectivelor prin consideraii pozitive, concrete;

Se ajut pacienii n identificarea i notarea punctelor forte personale: se accept


sentimentele negative ale pacientului, dar se limiteaza timpul alocat pentru rememorarea impresiilor
negative;

Se instruiete pacientul s aplice diferite moduri de a refuza, pentru a-i mpiedica pe alii
s-l manipuleze sau s profite de pe urma lui;

Se acord pacientului responsabiliti n ngrijire. Nu trebuie s se instituie o dependen


inutil n ngrijirea sa fa de membrii echipei de ngrijire;

Se lucreaz activ cu pacientul pentru stabilirea controlului relaiilor sale interumane n


viaa sa cotidian (n afara spitalului). Scopul major este de a ajuta pacientul s-i mbunteasc
controlul asupra vieii proprii;

Educarea i sftuirea familiei pentru a participa la ngrijirea pacientului. Este important s


neleag rolul stresului i gsirea unor modaliti de a-i face fa;

Se ncurajeaz exprimarea verbal i non-verbal a sentimentelor pacientului, se evit


discuia n contradictoriu i orice atitudine ce ar putea leza sentimentele pacientului;

Se vor dezvolta relaiile interpersonale, pacienii fiind ncurajai s participe la activiti


de grup. Se vor crea condiii pentru ca pacienii s nvee regulile sociale i s le exerseze ntr-un
mediu protejat;

Adesea pacienii depresivi sufer de un deficit de aport alimentar i lichidian. Trebuie


luate msuri de combatere a constipaiei generat de lipsa de activitate i de aportul insuficient de
lichide;

Restabilirea ritmului circadian. Adesea, noaptea sporesc sentimentele de dezndejde ale


pacientului, conducnd la o perioad de insomnie, n care pacientul gndete mult asupra problemelor
sale;

Administrarea tratamentului;

Supravegherea efectelor tratamentului prescris.


Episodul maniacal este caracterizat prin urmtoarele semne:

O perioad de timp definit, cu afectivitate exaltat, expansiv sau iritabil ntr-o manier
anormal, persistnd o perioad de cel puin o sptmn;

n cursul perioadei de modificare a afectivitii, trebuie s fie prezente cel pu in trei dintre
urmtoarele simptome:
Creterea stimei fa de sine, cu idei de grandoare;
Reducerea nevoii de somn (2 - 3 ore din 24);
Dorina de a vorbi tot timpul;
Fuga de idei, prezena agitaiei psihomotorii;
Creterea activitii orientate spre un scop social, profesional, colar.
Obiective speciale n ngrijirea maniei.
Riscul de rnire, hiperactivitatea, agitaia, impulsivitatea, tendina ctre izbucnirile ostile i
expun pe pacieni riscului de a se rni singuri. De aceea este important s se promoveze siguran a
pacientului.
Se va asigura o alimentaie i un aport lichidian adecvat pe o perioad lung de timp. Pacientul
hiperactiv va consuma cu predilecie mici gustri care nu asigur necesarul energetic al organismului.

Optimismul nejustificat i judecata alterat sunt datorate unei percepii inadecvate a mediului
nconjurtor al pacientului. Asistenta medical trebuie s fac tot ceea ce este posibil pentru a forma o
gndire bazat pe realitate. Realitatea trebuie prezentat n cursul discuiilor cu pacientul. Pacienii
vor fi implicai n activiti concrete de ngrijire.
Tulburrile de somn, ritmul somn-veghe poate deveni att de neregulat, nct poate avea ca
urmare o epuizare potenial letal. Asistenta medical trebuie s supravegheze semnele de oboseal i
de epuizare pentru o evaluare corect a satisfacerii nevoii de a dormi i a se odihni.
Se va reduce intensitatea stimulilor din mediul nconjurtor nainte de culcare. De asemenea se
vor introduce norme de igien a somnului atunci cnd este necesar.
Dorina pacienilor de ai manipula pe ceilali conform dorinelor i nevoilor lor constituie principala barier n stabilirea de
relaii normale putnd aprea reacii de ostilitate i respingere. Echipa de ngrijire trebuie s
stabileasc limite i s asigure n mod constant respectarea lor.
Schizofrenia
Definiie. Schizofrenia este o boal psihic caracterizat prin dou sau mai multe simptome,
fiecare din ele dureaza cel puin o lun. Aceste simptome sunt: idei delirante, halucina ii, vorbire
dezorganizat (incoeren, ntrerupere brusc n exprimarea unei idei), simptome negative (aplatizarea
afectiv, alogie).
Simptomele caracteristice schizofreniei trebuie s fie nsoite de o incapacitate de adaptare
social i ocupaional pentru o perioad important de timp, bolnavul prezentnd relaii
interpersonale alterate (nenelegeri la serviciu i n familie) sau s aib n timpul copilriei sau
adolescenei un comportament modificat.
Particulariti de ngrijire :

Scderea anxietii pacientului;

ncurajarea participrii sale la activitile din mediul nconjurtor;

Diminuarea comportamentului defensiv;

Creterea respectului fa de sine;

Stabilirea unei relaii pacient echipa de ngrijire bazat pe cinste i ncredere;

Acordarea de ngrijire adecvate necesitilor;

Asigurarea securitii pacientului; ascultarea cu atenie a mesajului pacientului pentru a


nelege elementele reale i simbolice din acesta;

Dac pacientul are tulburri de percepie distorsionate (idei delirante i halucinaii) nu se fac
discuii n contradictoriu. Examinatorul va relata propria sa percepie asupra realitii fr a discredita
pacientul, explicnd c nu trece prin experienele percepute de el;

Se va pune accent n relaia cu pacientul pe pstrarea demnitii sale;

Se ajut pacientul n dobndirea i meninerea unei igiene personale corespunztoare precum


i a unei inute vestimentare adecvate;

ndrumarea pacientului ctre activiti simple, lipsite de pericole, ntr-o limit


corespunztoare strii sale;

ncurajarea pacientului s reduc izolarea prin angajarea de discuii i ncercarea de noi


comportamente n cadrul relaiilor sociale;

Structurarea activitii, astfel nct s fie implicat pacientul, terapeutul i alte persoane;

Socializarea pacientului prin introducerea ntr-un grup care desfoar activiti sociale
eseniale;

Protejarea pacientului de agresiuni fizice atunci cnd acesta are tulburri de percepie, care i
determin un comportament agresiv sau fric;

Ajutarea pacienilor s disting tulburrile halucinatorii sau delirante de realitate;


Asistenta medical va nota orice pierdere a coerenei n coninutul mesajului verbal al
pacientului;

Familia trebuie implicat n tratamentul pacientului, programele de educaie psihologic


familial trebuie s combine educaia cu necesitatea de sprijin reciproc;

Administrarea medicaiei prescrise de medic;

Observarea efectelor tratamentului i nregistrarea reaciilor adverse medicamentoase;

Evaluarea atitudinii pacienilor fa de tratament i de continuarea aplicrii tratamentului


medicamentos;

Stabilirea unei comunicri adecvate.


Demena
Definiia. Demena este o tulburare organic caracterizat prin deteriorri care includ deficiene
de judecat, de memorie i o gndire abstract, marcat prin schimbri de personalitate.
Observat cel mai frecvent la adulii mai n vrst, aceast tulburare cronic, progresiv distruge
contiina i srcete personalitatea.
Simptomele frecvente sunt: pierderea memoriei, a orientrii, a controlului asupra impulsurilor i
emoiilor, pierderea capacitii de abstractizare, pierderea capacitii de a rezolva eficient problemele
cotidiene, tulburri de vorbire, incapacitatea de a executa activiti motorii, schimbarea de
personalitate.
Particulariti de ngrijire :
se va supraveghea permanent orientarea pacientului prin: folosirea de ceasuri, calendare,
aparate radio, la nevoie aparate auditive sau ochelari de vedere;
se orienteaz pacientul verbal prin discuii la intervale relativ scurte;
se scrie cite pe ua camerei numele pacientului;
se eticheteaz obiectele din camer;
se furnizeaz reviste i ziare pacientului pentru a se informa;
se ajut pacientul s-i pstreze obiectele personale n camera sa;
se stimuleaz memoria pacientului, folosind indicatoare de orientare, etc.;
se folosete o abordare nelegtoare fa de pacient i de familia sa;
se asigur o atmosfer bazat pe siguran, bunvoin i libertate;
se comunic frecvent cu pacientul;
comunicarea verbal trebuie s fie clar i concis;
se folosesc ntrebri la care rspunsul este da sau nu;
se evit folosirea cuvintelor care se neleg greu;
asistenta medical se asigur c ceea ce spune este n concordan cu comportamentul su;
se caut moduri de a ajuta i sprijini pacientul n ngrijirea sa;
se promoveaz implicarea n activitile zilnice, folosind frecvent creterea ncrederii n sine;
se include pacientul n viaa de familie;
se explic n mod clar ceea ce se ateapt din partea pacientului;
se implic pacientul n autongrijire de cte ori este posibil;
se ajut pacientul s-i limiteze puterea lui de decizie la un nivel cruia i poate face fa;
se face un program zilnic i sptmnal de activiti;
se acord atenie schimbrilor rapide ale dispoziiei afective a pacientului, se evit atingerea
sa cnd acesta este agitat;
se ncurajeaz familia s se implice n tratamentul pacientului i s accepte boala sa;
se aplic tratamentul conform prescrpiiei medicale.
NURSINGUL PACIENILOR CU AFECIUNI PSIHIATRICE

n timpul interviului, pentru a putea obine informaii pertinente, este necesar s se ctige
ncrederea pacientului prin:
ascultare atent
examinare fr prezena altor persoane
utilizarea unui vocabular accesibil
evitarea comentariilor fa de pacient
nentreruperea expunerii
Circumstane de apariie sau factori de risc :
condiii nefavorabile ale mediului extern (calamiti naturale, rzboi)
factori genetici
afeciuni n timpul sarcinii : lues, rubeol
traumatisme obstetricale
traumatisme i infecii care produc leziuni ale creierului
stri conflictuale, tensionate n familie, la locul de munc
evenimente pe parcursul vieii : decesul persoanelor dragi, divor, schimbarea locului de munc,
pensionare, omaj
profesii cu responsabiliti crescute, desfurate n zgomot i ncordare psihic
surmenaj intelectual, ore de somn insuficiente
perioade critice ale vieii : pubertate, sarcin, lactaie, menopauz
boli metabolice, endocrine, neurologice, infecioase, intoxicaii
consum de alcool, droguri
Manifestri de dependena (semne i simptome posibile) :
Tulburri ale strii de contien : pacientul nu reacioneaz la stimuli ; reacioneaz doar prin
aplicarea diverilor stimuli asupra sa ; manifest dezinteres fa de lumea exterioar : nelege cu
dificultate ce se ntmpl n jurul su ; este dezorientat ; este confuz.
Aceste manifestri difer n funcie de gradul alterrii contienei: somnolen, obnubilare, sopor,
com.
Tulburri de percepie : hiperestezie , hipoestezie , iluzii , halucinaii (auditive, tactile, olfactive).
Tulburri de gndire:
idei delirante legate de persoana sa (sentiment de vinovie fa de cei din jur; se consider
deosebit de ceilali; se consider foarte bolnav) sau de mediul nconjurtor (este convins c semenii au
ceva cu el, c vor s-i fac ru, c este supravegheat i observat permanent, c este nelat, ameninat)
fuga de idei (manie, isterie)
idei prevalente (nevroze, psihopatii)
idei obsesive (stri depresive, nevroze)
lipsa coerenei n vorbire
oprire brusc n timpul expunerii
Tulburri de memorie : hipomnezia sau amnezia (pot avea drept consecina dezorientarea n timp,
spaiu, fa de propria-i persoan i confabulaia)
Tulburri ale dispoziiei : depresie, euforie nejustificat, cu un comportament agitat, haotic , stare de
spirit schimbtoare
Tulburri afective : furie ,agresivitate , violena ,apatie , labilitate emoional (plns).
Tulburri de voin : dificultate n luarea unei decizii , activiti nefinalizate , nsuirea cu uurin a
convingerilor celor din jur
Tulburri de activitate (cantitativ sau calitativ) :
diminuarea sau accelerarea micrilor
epuizare rapid dup activiti relativ uoare
efectuarea mai multor activiti n acelai timp
agitaie psihomotorie

catalepsie (rigiditate muscular special)


catatonie (pierdere a spontaneitii i iniiativeimotorii, prin inerie i negativism)
negativism , cleptomanie , piromanie , stereotipie
Tulburri de comunicare (verbal sau scris) :
logoree , mutism , blbiala , eroare verbala
utilizarea unui ton prea ridicat sau prea monoton
graforee (hiperproductivitate grafic)
refuzul scrisului
deficiene de caligrafie, dispunere n pagin, utilizarea unor semne personale
Tulburri de comportament instinctual :
exagerarea sau diminuarea instinctului alimentar (bulimie sau anorexie nervoas)
perversiuni sexuale
exagerarea sau scderea instinctului matern
Diminuarea instinctului de conservare : tentativ de autoagresiune, suicid
Tulburri organice : n abuz de alcool, droguri.
Problemele de ngrijire ale pacientului :
Alterarea nutriiei prin deficit (actual sau potenial) cauze posibile:
refuz de alimentaie (psihoze)
aport insuficient fa de necesiti (agitaie psihomotorie)
anorexie nervoas (tulburri nevrotice)
Alterarea nutriiei prin exces (actual sau potenial) - cauze posibile:
aport excesiv fa de necisiti (comportament maniacal, bulimie nervoas)
Diminuarea interesului fa de efectuarea activitilor cotidiene - cauze posibile:
stare depresiv
comportament psihotic
comportament maniacal
Alterarea respiraiei : dispnee - cauze posibile:
anxietate
tulburri nevrotice
Potenial de alterare a integritii fizice (suicid, autotraumatizare) - cauze posibile:
depresie
stare maniacal
comportament psihotic
demen
Alterarea comunicrii : prezena ideilor delirante - cauze posibile:
halucinaii
agitaie psihomotorie
Alterarea somnului: insomnie, nevoie redus de somn - cauze posibile:
depresie
comportament maniacal
Deficit de autongrijire - cauze posibile:
agitaie psihomotorie
demena
comportament psihotic
Anxietate - cauze posibile:
incapacitate de adaptare la mediu
dificultate de exprimare a nevoilor
stres excesiv
Obiective de ngrijire :

linitirea pacientului
diminuarea manifestrilor comportamentale
asigurarea unui aport alimentar n funcie de necesiti
asigurarea unui somn corespunztor din punct de vedere cantitativ i calitativ
prevenirea accidentrii
prevenirea complicaiilor imobilizrii voluntare
redobndirea interesului pentru desfurarea unor activiti
reluarea relaiilor interpersonale
Interveniile proprii i delegate ale asistentei medicale :
Asigurarea microclimatului corespunztor - s ofere siguran, contact cu realitatea ; camer linitit,
lipsit de excitani, temperatur optim, posibiliti de a asigura semiobscuritatea
Utilizarea comunicrii terapeutice :
mesajul verbal s fie clar
pacientul s fie ascultat atent, s fie lsat s-i exprime sentimentele, s spun ce-l preocup
s fie ncurajat pentru comunicarea cu alii (familie, ceilali pacieni)
s se menin pacientul la subiectul discuiei , s nu intre i mai mult n confuzie
dac nu vrea s vorbeasc, i se va oferi alt moment
n timpul discuiei, se va ine cont de starea pacientului : pentru cei depresivi se va folosi un
dialog ncurajator.
Orientarea permanent n timp i spaiu.
Supravegherea atent a pacientului pentru a observa apariia unor modificri de comportament sau
modificri fiziologice: crearea strilor de tensiune n relaia cu ceilali pacieni, apariia inteniilor de
agresiune sau a tentativelor de suicid , apariia strii de depresie , tulburri digestive: vrsturi,
constipaie.
Asigurarea alimentaiei n funcie de necesitile i preferinele pacientului ; se va stimula apetitul ; se
vor oferi cantiti mici de alimente, la intervale scurte de timp ; n caz de agitaie psihomotorie se va
recurge la alimentaie prin sond ; n caz de refuz alimentar, se utilizeaza alimentaia parenterala ; se
vor corecta carenele vitaminice .
Supravegherea somnului n vederea asigurrii perioadelor de repaus reconfortant:
nu va fi lsat n timpul zilei s se odihneasc prea mult timp
la nevoie, i se vor administra medicamentele prescrise de medic (sedative, somnifere) i se va
urmri efectul terapeutic al acestora
se vor afla de la pacient motivele nelinitii din timpul nopii
vor fi nlturai factorii iritani
Asigurarea ngrijirilor igienice:
se va stimula pacientul s se spele, s se mbrace, acordndu-i-se timp suficient
va fi ndrumat n efectuarea ngrijirilor igienice (la nevoie, va fi ajutat)
se va schimba lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie
n caz de agitaie psihomotorie :
imobilizarea pacientului (manual, cu cearceafuri, chingi)
montarea de aprtori sau plase pe lateralele patului
protejarea mpotriva lezrii prin aezarea de pturi, perne n jurul pacientului
hidratarea pacientului innd cont de pierderile de lichide prin transpiraie, tahipnee
Stimularea pacientului n efectuarea unor activiti :
se va stabili un program de activiti agreate de pacient, pentru a preveni plictiseala
activitatea va fi dozat conform cu posibilitile pacientului
se vor evita elementele competiionale n activitate
se va ncepe cu activiti individuale, apoi, treptat, se va trece la activiti n grup
pacientul va fi recompensat prin laude

Prevenirea izolrii prin stimularea relaiilor interpersonale :


organizarea de activiti recreative n grup
s se intervin atunci cnd pacientul are senzaia c nu este acceptat de ceilali pacieni
n caz de agresivitate cnd pacientul devine periculos pentru el i pentru ceilali pacieni :
identificarea cauzei care a determinat schimbarea comportamentului
linitirea pacientului
izolare temporar, dac situaia devine amenintoare
Urmrirea funciilor vitale i vegetative :
puls, T.A., temperatur, respiraie
pierderile de lichide prin diurez, transpiraie, tahipnee
tranzitul intestinal (combaterea constipaiei)
Aplicarea msurilor de prevenire a complicaiilor imobilizrii voluntare (escare, hipotensiune
ortostatic, constipaie, tromboflebite etc.)
Participarea la msurile terapeutice aplicate:
insulinoterapie , oc electric , somnoterapie
psihoterapie (individual, n grup, meloterapie, ergoterapie)
Administrarea tratamentului medicamentos (neuroleptice, antidepresive, tranchilizante, hipnotice) :
se va explica pacientului necesitatea tratamentului i cooperrii
se va manifesta rbdare i blndee
se va urmari dac pacientul ia tratamentul oral (pot stoca medicamentele n scop suicidar)
Meninerea legturii cu familia i ncurajarea familiei pentru a se implica n suportul emoional al
pacientului, vizite ct mai frecvente.
Educaia pentru sntate pentru prevenirea bolilor psihice:
igiena sarcinii: femeile nsrcinate vor evita traumele psihice, strile tensionale, alcoolul, tutunul,
medicamentele, drogurile
asigurarea unui climat familial cald, afectuos, echilibrat, pentru o bun dezvoltare psihic a
copilului
abordarea adolescentului cu nelegere i sfaturi compentente n timp util, pentru a evita
deprinderile neigienice, duntoare dezvoltrii psihice (alcool, droguri)
asigurarea unei atmosfere de nelegere i respect n familie i la locul de munc; evitarea
conflictelor relaionale, a strilor tensionale
informarea tinerilor cstorii asupra cerinelor vieii de familie, pentru a evita traumele psihice
ulterioare (divor)
orientarea profesional conform aptitudinilor i dorinelor individului, pentru a evita traumele
legate de schimbarea locului de munc sau recalificare
pregtirea pentru schimbrile fiziologice sau evenimentele din via (pensionare, menopauz),
pentru a evita strile depresive, sentimentul de inutilitate, nervozitate
evitarea surmenajului psihic
regim de via echilibrat: alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus, activitate
reconfortant, recreativ
evitarea consumului de alcool, droguri, cafea n exces, condimente
tratarea precoce a afeciunilor organice (endocrine, metabolice, renale, cardiace, neurologice)
STUDIU DE CAZ
Pacient cu comportament depresiv

D.E. de 53 de ani, de profesie lctu cu domiciliu n mediu rural. Cstorit de 30 de ani, cu 2


copii, un biat de 28 ani i o fat de 30 ani. Locuiete cu soia, socrul, fiul i nora. Fr antecedente de
natur psihiatric.
Este adus la internare de familie. La examenul clinic prezint sever inhibiie psihomotorie cu
extrem laten n rspunsuri, n marea lor majoritate monosilabice, privire foarte anxioas, evitnd
privirea interlocutorului, mimic depresiv. Stare avansat de deshidratare, constipaie cronic,
scdere ponderal n ultimele 10 14 zile.
Soia relateaz c primele modificri comportamentale pe care le-a observat au nceput cu o
nelinite crescnd cu aproximativ 4 luni n urm legat de pregtirile pentru nunta fiului lor. n tot
acest interval de timp nu mai dormea bine i nu se mai alimenta ca nainte. n timpul nun ii a fost tot
timpul ncordat, nu s-a bucurat deloc, nu a zmbit. Nici dup nunt , care a avut loc cu 3 sptmni n
urm, el nu s-a relaxat deloc, era foarte tcut, nu spunea ce are, ce vrea, care este cauza pentru care se
comport astfel, nu mai dormea aproape de loc, se plimba toat noaptea prin curte i optea ceva de
neneles.n urm cu aproximativ o sptmn nu a mai vorbit deloc cu membrii familiei, iar medicul
de familie le-a dat o trimitere la spitalul de psihiatrie explicndu-le c este singura soluie pentru el.
Manifestri de dependen :
inapetena, scdere ponderal, deshidratare, constipaia cronic, insomnie, agitaie, pacientul are
gnduri i sentimente depresive.
Probleme de ngrijire:
1.
Alimentaie inadecvat prin deficit
Obiectivul nursing: Pacientul s consume alimente i lichide n conformitate cu necesitile
organismului.
Interveniile proprii ale asistentei medicale :
Se ofer pacientului cantiti mici de alimente i lichide de mai multe ori pe zi;
Se exploreaz gustul pacientului;
Se controleaz sptmnal greutatea pacientului;
Servirea alimentelor se face ntr-un mod ct mai atractiv pentru pacient;
Se hidrateaz pacientul cu aproximativ 2 l/zi.
2.
Eliminri inadecvate - Constipaie
Obiectivul nursing : Pacientul s aib un ritm zilnic de eliminare a materiilor fecale.
Interveniile proprii i delegate ale asistentei medicale :
Se instituie un program de micare zilnic;
Alimentaie bogat n celuloz, legume, fructe i o cantitate crescut de lichide;
Clism i medicaie laxativ la prescripia medicului.
3.
Insomnia
Obiectivul nursing: Pacientul s poat dormi 8 ore, somnul s fie odihnitor, fr ntreruperi.
Interveniile proprii i delegate ale asistentei medicale :
se exploreaz obiceiurile pacientului de inducere a somnului;
se elaboreaz un program de activiti, pentru ca pacientul s stea ct mai puin n pat n timpul
zilei;
se apeleaz la diverse terapii : terapia prin muzic, creativ, etc.;
se administreaz somnifere sub prescripie medical.
4.
Comunicare ineficient la nivel afectiv - depresie
Obiectivul nursing: Pacientul s se poat concentra asupra activitilor sale fr s-i
manifeste sentimentele i ideile depresive.
Interveniile proprii ale asistentei medicale :
s se ntocmeasc un program de activiti zilnice mpreun cu pacientul;
s se discute cu pacientul despre ideile i sentimentele sale numai dac dnsul simte nevoia;
pacientul va fi stimulat pentru a desfura activiti concrete;

se ndrum pacientul n activitile sale zilnice.

Modulul 50 : ANESTEZIE - TERAPIE INTENSIV I


NURSING SPECIFIC
Anestezie nseamn :hipnoz ,analgezie, relaxare muscular i reducerea reflexelor vegetative.
Este o metod medical prin care se obine pierderea temporar a sensibilitii dureroase,graie unor
reacii complet reversibile.Anumite metode de anestezie general aduc pacientul ntr-o stare pasager
de suprimare a contienei i analgezie. Pentru protecia pacientului sunt suprimate reflexele
vegetative , iar miorelaxarea completeaz condiiile optime de realizare a interveniei.
Serviciile de Anestezie i Terapie Intensiv (ATI) sunt secii n cadrul Spitalelor Municipale unde
sunt adui pacienii critici. Aceti pacieni prezint o insuficien a unui organ vital care le pune in
pericol
imediat
viaa.
Serviciul de ATI cuprinde staionarul de Terapie Intensiv (saloane pentru pacieni )
-departamentul de Anestezie (cuprinde medici speciali ti ATI i
asistente specializate ATI, ce -i desfoar activitatea la blocurile operatorii ale diverselor servicii de
chirurgie .)Blocul operator trebuie s aib un medic anestezist i o asistent de anestezie.
Ambele sunt deservite de personal medical
specializat n domeniul ATI.
O sal de operaie trebuie s beneficieze de dotare minim obligatorie pentru anestezie i TI astfel :
-aparat de anestezie ;
-trusa de anestezie cuprinde drogurile anestezice :hipnotice, analgezice relaxante musculare,
anestezice volatile etc.
-lichidele perfuzabile :sol NaCl 0,9%, Ringer, glucoz 5%,10%, plasm expander (Dextran).
-droguri pentru resuscitare :adrenalin,atropin, noradrenalin, ca gluconic ,efedrin,insulin.
- alte materiale pentru anestezie i terapie intensiv : -laringoscop, bronhoscop, mti de ventilaie,
pipe Gueddel, sonde de aspiraie digestiv, seringi i truse de perfuzie, sonde vezicale, defibrilator.
Pe lng blocul operator s funcioneze un salon de supraveghere postanestezie ( camer de
trezire.)
Departamentul de Terapie Intensiv este sectorul unde sunt admise cazurile medico-chirurgicale cele
mai grave i complexe care necesit implicare terapeutic multidisciplinar. O astfel de secie trebuie
s fie dotat cu :
-ventilatoare i monitoare performante la fiecare pat;
- defibrilatoare electrice ,
-echipament de dializ , hemofiltrare ,
-ecograf, EEG , Rx., portabil
-microlaborator pentru analize.
-truse de droguri specifice pentru TI;antibiotice, diuretice, anticoagulante etc.
-punct propriu de transfuzie.
- posibiliti de izolare a pacienilor cu TBC, HIV, etc.
Asistenta medical care lucreaz n serviciul ATI , trebuie s identifice problemele acute legate de
fiecare caz reaciile particulare ale pacientului la tratament, s comunice medicului orice modificare
aprut n evoluia bolii. Asistenta trebuie s monitorizeze permanent : -starea general a bolnavului
( neurologic, respirator, cardiovascular, digestiv, renal.)
-regimul igieno-dietetic i cum este aplicat zilnic;
- bilanul intrri /ieiri
- temperatura

-orarul somn/veghe;
- administrarea medicaiei prescrise de medic i a soluiilor perfuzabile.
-recoltarea analizelor de laborator prescrise de medic ,
-efectuarea explorrilor recomandate de medic.
De profesionalismul i seriozitatea asistentelor medicale depinde confortul fizic i psihic al
bolnavului , acomodarea lui cu mediul spitalicesc precum i evoluia bolii.
n secia Terapie Intensiv asistenta medical se va ocupa de :
- poziia bolnavului n pat : decubit dorsal ,cu capul ridicat la 15 gr. fa de planul patului.
-decubit lateral dac exist riscul aspirrii de secreii n cile aeriene.
-abordul vascular montarea de catetere periferice sau centrale n funcie de necesarul perfuzional.
Asistenta va verifica periodic funcionarea acestora. Prin intermediul cateterelor se hidrateaz
bolnavul, se recolteaz snge pentru analizele de laborator.
- montarea de sonde vezicale pacienilor pentru a msura diureza cantitativ i calitativ. De asemeni
asistenta va monta sond nazogastric pentru aspiraie digestiva i pentru alimentaie.
-toaleta canulei traheale - o va face asistenta ori de cte ori este nevoie prin aspirare blnd dup
introducerea a 5-10 ml NaCl 0,9%, cldu i va schimba pansamentul n jurul canulei.
- toaleta zilnic a pacienilor imobilizai la pat cuprinde toaleta ochilor, a feei,toaleta cavitii
bucale , toaleta trunchiului i membrelor.Dup toalet se fac tapotri i mobilizri pasive i active
ale membrelor i masajul regiunilor predispuse la escare.
-ngrijirea aparaturii medicale cu care lucreaz ( splarea aparatelor de ventilaie,a filtrelor,
curirea ecranelor,monitoarelor, aparatelor de dializ,ngrijirea truselor pentru intubaie, a truselor de
medicamente.)
-msurarea i notarea n foaia de temperatur a curbelor biologice : temperatur, puls, respiraie,
TA, diurez,greutate.
- noteaz n foaia de observaie rezultatele analizelor de laborator.
Semne i simptome specifice
Determinate de hipoxie i hipercapnee
-dispnee =respiraie dificil sau cu efort; 8-10 r /min. Peste 12-16 r/min=polipnee, sub 8-10 r/min
=bradipnee.
-apnee =oprirea respiraiei.
- cianoza =perinazal ,a buzelor ,a extremitilor, a vrfului urechilor.A pare atunci cnd concentraia
de Hb neoxigenat este peste 50 gr./l.
- stridorul = o form de respiraie uierat,determinat de o obstrucie la nivelul glotei sau laringelui
(n inspir ) sau traheei (n expir ), prin edem, corpi strini , secreii vscoase, i aderente , procese
patologice .
-tirajul =depresia spaiilor supra i subclaviculare i a spaiilor intercostale , nj cursul inspirului ,
pentru compensarea unei respiraii ineficiente.
Semne ce nsoesc disfuncia respiratorie :- agitaia psihomotorie,micri sacadate ale
membrelor,clonii la nivelul buzelor i pleoapelor,obnubilare pn la com,semne cardio-vasculare
:tahicardie, HTA,bradicardie i colaps.
-hipotensiune =tensiune arterial anormal de sczut
-btile aripilor nazale = un reflex arhaic ce traduce hipoxemia.
NGRIJIRI NURSING N INSUFICIEN RESPIRATORIE
Insuficiena respiratorie =incapacitatea plmnilor de a face fa schimburilor normale de gaze ,n
condiii de repaus i efort.
Cauze bronhopulmonare :stenoze funcionale i organice ale cilor aeriene superioare, (laringe
,trahee),corpi strini, edem Quinche, laringite acute, crup difteric, neoplasme, bronhoalveolite de

aspiraie, crize de astm,pleurezie masiv,emfizem pulmonar,BPOC.acuta.


-extrapulmonare :alterarea funciei centrului respirator( intoxicaii cu barbiturice, opiacee),
anemii, cauze cardiovasculare, afeciuni spastice ale muchilor respiratori,afeciuni nervoase , come.
Manevre de eliberare a cilor aeriene
n obstrucii ale cilor respiratorii superioare prin aspirare de corpi strini ( alimente, lichide, obiecte
din metal sau plastic ) este obligatorie ndeprtarea acestora pentru ca pacientul s respire eficient.
1. Manevra Heimlich : n condiii de aspirare de corpi strini n cile respiratorii superioare , sau de
nec, cu pacientul contient , salvatorul se aeaz in spatele victimei pe care o cuprinde cu ambele
brae la nivelul bezei toracelui,cu pumnul n epigastru i realizeaz 4-5 compresiuni brute n sens
intern i cranian. Pentru stimularea tusei i expectorare a corpului str[in se pot administra 4-5 lovituri
cu palma ]n regiunea interscapular.
Dac victima este incontient ,va fi ntins n decubit dorsal iar salvatorul se va plasa deasupra
victimei , efectund aceeai compresie la baza toracelui , n sens cranian pentru evacuarea corpului
strin i reluarea respiraiei spontane. Dup reuita manevrei , bolnavul va fi aezat n poziie lateral
de siguran.
2. Poziia lateral de siguran este indicat pacienilor incontieni , dar cu funcia respiratorie
conservat. Avantajele acestei poziii : nu permite limbii s cad spre posterior
meninnd astfel deschise cile aeriene superioare i reduce riscul aspirrii coninutului gastric n
cile respiratorii supeioare n cazul unei eventuale regurgitri. n cazul pacienilor traumatizai nu se
aplic poziia lateral de siguran.
3. Intubaia orotraheal
Materiale necesare :laringoscop , sonda de intubaie ,aspiratorul, sursa de oxigen, manui de cauciuc ,
medicamente anestezice locale .
-splare pe mini cu ap i spun i mbrcarea mnuilor de protecie;
-pregtirea materialelor necesare, lng patul bolnavului;
- bolnavul este n poziie de decubit dorsal , cu capul n hiperextensie; se ndeprteaz proteza
dentar dac are.
-se aspir secreiile din cavitatea bucal;
- se aplic anestezic pe sonda de intubaie i n faringe;
-asistenta pregtete laringoscopul i-l nmneaz medicului care l introduce n cavitatea bucal
pn n faringe. Asistenta sprijin bolnavul n poziia indicat i ajut medicul cu instrumente si
medicamente.
-la indicaia medicului asistenta comprim extremitatea inferioar a laringelui i traheei ctre
coloana vertebral , nchiznd astfel esofagul i reducnd riscul aspiraiei coninutului gastric n cile
aeriene .Manevra este obligatorie pn la umflarea balonaului sondei de intubaie.
- sonda de intubaie se ine n mna dreapt cu concavitatea n sus i se introduce pn cnd
balonaul depete corzile vocale.
- asistenta retrage ncet mandrenul ,iar medicul nainteaz cu sonda de intubaie pn cnd
balonaul nu se mai vizualizeaz.
-se umfl balonaul sondei n funcie de indicaie .
- se verific corectitudinea poziiei sondei :se ventileaz pacientul i se ascult toracele (vrf, mijloc,
baz).
-se fixeaz sonda de intubaie cu benzi de leucoplast.
La nevoie se poate utiliza pipa Guedel, mrimea ei s fie egal cu distana dintre colul gurii i tragus.
Se introduce cu concavitatea n sus pn cnd vrful atinge palatul ,apoi se rsucete 180 grade i se
introduce pn cnd inelul pipei este la nivelul buzelor.
Complicaii
* traumatisme ale cavitaii bucale, ale dinilor, glotei.
* intubaia n esofag;

*rupturi ale corzilor vocale, spasm al corzilor vocale.


*detubarea accidental i pierderea aerului din balona.
4.Traheotomia
Este un procedeu chirurgical de eliberare a cilor aeriene superioare, ce cuprinde incizia traheei i
introducerea unei canule speciale prin care se poate ventila bolnavul.
Indicaii :-obstrucia cilor aeriene superioare;
-imposibilitatea intubaiei orotraheale;
-secreii traheobronice ce nu pot fi eliminate prin alte metode;
-intubaie traheal prelungit, peste 72 ore.
- urgene, cnd se practic crico-tiroidotomia.
Materiale necesare :sond de traheostom de diferite mrimi,bisturiu steril , aspirator, soluii
dezinfectante pentru tegumente, cmpuri sterile n casolete,casolete cu comprese sterile, mnui
sterile, electrocauter, trus ghirurgical,balon de ventilaie, surs de oxigen.
Pacientul este sedat i relaxat. Se poate efectua i cu anestezie local.
Rolul asistentei medicale :
1. pregtete materialele necesare ;
2. pregtete psihic pacientul explicndu-i tehnica i solicitnd cooperarea sa.
3. pregteste fizic pacientul aezndu-l n poziie de decubit dorsal cu capul n hiperextensie .
4. realizeaz cmpul operator :dezinfecia cu alcool iodat a regiunii cervicale, anterior i lateral;
5. servirea medicului cu instrumentele necesare efecturii anesteziei locale i inciziei.
6. fixeaz canula , dup introducere,cu benzi n jurul gtului
Canula introdus introdus corect n trahee va avea ca efect :
-apariia fluxului aerian zgomotos prin canul,
- afonie
-apariia de cele mai multe ori a tusei,
-ameliorarea insuficienei respiratorii.
Incizia se practic n regiunea cervical , la 2 cm sub cartilajul cricoid.Se puncioneaz traheea sub
nivelul inelului 2, dup care se introduce struna de ghidaj i se efectueaz dilata- rea progresiv a
orificiului traheal.Se introduce apoi canula traheal sub control fibroscopic i se cupleaz la
ventilator.
Complicaii:
*ieirea canulei
*obstrucia canulei cu dopuri de snge i secreii
*dezumflarea balonaului
* hemoragie la locul inciziei, dac nu se oprete dup 2 h , se reevalueaz chirurgical pacientul.
* emfizem subcutanat;
*necroza tesuturilor ,
*infectarea plgii.
ngrijiri dup traheostomie
ngrijirea propriu zis a canulei const n aspiraia steril a canulei , frecvent dar nu n exces pentru
a nu produce iritaiea mucoaselor cilor aeriene.Pot fi administrai aerosoli.
-supravegherea permeabilitii canulei
-toaleta plgii cu mare grij s nu se introduc soluiile antiseptice n orificiu.Sghimbarea
pansamentelor.
- umidifierea aerului inspirat.
-schimbarea canulei la intervale stabilite de medic.
-efectuarea toaletei cavitii bucale de 3 ori /zi.
-piesa interioar a canulei va fi curat frecvent cu soluii.
- instruirea pacientului i familiei cu privire la ngrijirile ladomiciliu.

Decanularea dureaz aproximativ o sptmn.Scoaterea canulei se face progresiv, timp de cteva


ore pe zi,pacientul fiind supravegheat atent. Dac apar semne de hipoventilaie, se reintroduce,iar n
urmtoarele zile se prelungete perioada fr canul.Pacientul trebuie pregtit psihic , deoarece s-a
dezobinuit s respire pe nas i are team de asfixie , mai ales noaptea.
5. Aspiraia traheo-bronic reprezint aspirarea secreiilor traheobronice din trahee i bronhiile
principale . Este indicat n :
- meninerea permeabilitii cilor aeriene inferioare prin aspirarea secreiilor,
-declanarea unei tuse intense,
-recoltarea sputei pentru analiz,
-pervenirea infeciei pulmonare determinat de stagnarea secreiilor ,
- prevenirea aspiraiei sngelui i a coninutului gastric n plmni.
Materiale necesare :
- sond de aspiraie endobronic steril ;
- mnui sterile
- pens steril
- ser fiziologic steril
- aspirator
- tub de conexiune pentru aspirator
- lubrifiant hidrosolubil
- medicamente n ser fiziologic (Cloramfenicol, Gentamicin, Colistin ) 3 ml.
- surs de oxigen.
Tehnica :
* Se pregtesc materialele necesare .
* Se pregtete psihic i fizic pacientul ( poziie semieznd dac nu este contraindicat.)
*Se pornete aspiratorul ,reglnd vidul adecvat (-120 mmHg pentru adult )
*Se pregtete sonda de aspiraie de mrime adecvat ( 12-16 French-aduli, 6-10 French copii )
* Se ventileaz pacientul 1 min cu O-100%.
* Se umecteaz sonda ce urmeaz a fi introdus prin canul, i se introduce cu blndee prin orificiul
canulei.
* Se aspir secreiile timp de cel mult 10 sec.(pentru a nu produce hipoxie.)..
* Se pregtete recipientul cu soluia de splare steril ( ap sau ser fiziologic 100 ml)
* Se pregtete seringa cu antibiotic .
* Se reoxigeneaz pacientul.
* Se spal sonda de aspiraie introducnd-o n soluia de splare pregtit n timp ce se aspir.
*Se reoxigeneaz pacientul.
* Pentru fluidifierea secreiilor se poate introduce pe canula de intubaie 1ml ser fiziologic steril cu
antibiotic, se ventileaz de 3 ori pacientul i se repet aspirarea secreiilor din cile aeriene
inferioare.
*Se reoxigeneaz pacientul min cu O-100% .
* Se cur canula de traheostomie dup terminarea procedurii.
Complicaii ce pot s apar n timpul manevrei :hipoxie, reflex vagal,iritaia mucoasei cilor aeriene
cu tuse excesiv,infecie iatrogen,obstrucia canulei cu cheag de snge sau secreii.
6. Oxigenoterapia
Creterea concentraiei oxigenului n aerul inspirat n condiiile n care ventilaia spontan sau
artificial nu asigur oxigenarea normal a tesuturilor. Se aplic n strile de hipoxie, de cauz
pulmonar sau extrapulmonar.
Metode de administrare a O :
a. prin sond nazal ,
b. prin masc,

c. ochelari pentru oxigen,


d. cortul de oxigen .
Interveniile asistentei :
- pregtirea fizic i psihic a pacientului ;aezarea n poziie semieznd ,care favorizeaz
expansiunea pulmonar.
-asamblarea echipamentului;
-dezobstruarea cilor respiratorii,
-msurarea lungimii sondei , de la nar la tragus.
-umectarea sondei cu ap steril pentru a nu leza mucoasa la introducere.
-introducerea sondei n nar i fixarea ei pe obraz cu benzi adezive.
- dac se utilizeaz masca de oxigen , aceasta va acoperi nasul i gura pacientului i se va fixa cu o
curea n jurul capului.
-fixarea debitului de administrare a O, n funcie de prescripia medicului.
-observarea culorii tegumentelor,msurarea respiraiei,i a pulsului.
-supravegherea pacientului pentru observarea unor complicaii.
-mobilizarea periodic a sondei , scoaterea ei o dat pe zi i introducerea n cealalt nar.
-acordarea suportului psihic al pacientului n timpul oxigenoterapiei.
- curirea echipamentului la terminarea tehnicii.
Incidente : -iritare a mucoasei,
-congestie i edem alveolar,
-atelectazie.
Drenajul toracic
Reprezint drenarea lichidelor ,sngelui sau aerului din cavitatea pleural i restabilirea unei presiuni
negative care s faciliteze expansiunea plmnului.
Sistemul de drenaj poate fi : -cu un flacon de drenajeste cel mai simplu ; funcionalitatea
drenajului este atestat de apariia bulelor de aer n lichidul din flacon.
-cu 2 flacoane de drenaj are avantajul c msoar cantitatea de
secreii provenite din drenul toracic;
- cu 3 flacoane de drenaj.
Nu se ridic flaconul plin cu secreii far s se penseze tubulatura ,deoarece lichidele pot fi
reintroduse n cavitatea pleural.
Intervenii pentru mobilizarea secreiilor .
Kinetoterapia respiratorie.
-hidratarea
-umidifierea
-tapotamentul : lovirea peretelui toracic , cu mna , ritmic pe toat suprafaa, 1-2 min.
-vibraia : n timpul expiraiei bolnavului, se aplic cu mna pe peretele toracic, o presiune uoar i
oscilatorie.Dup 5 expiraii pacientul este rugat s tueasc i s expectoreze.
-drenajul postural: procedeu prin care se elimin secreiile, datorit poziiei n care este aezat
bolnavul;poziia se modific la 20-30 min.De aceea bolnavul va fi aezat n urmtoarele poziii :-decubit ventral cu o perna sub abdomen,
-- decubit ventral cu patul nclinat la 20 grade,
-- decubit lateral dr. i stg.
-- decubit dorsal cu capul ntors lateral
-- poziia eznd.
Manevra este contraindicat la pacienii cu : hipertensiune cranian, fracturi de coloan cervical,i
n primele 2ore dup mas.
Incidente : vrstur, cianoz, dispnee, aritmii, hemoptizii.
Pacienii ventilai mecanic au o ngrijire special i anume :

- verificarea poziiei sondei de intubaie orotraheal ;


-verificarea permeabilitii canulei traheale,
- auscultaia toracelui din or n or,
-verificarea umidificatorului ventilatorului i a temperaturii acestuia,
-monotorizarea presiunii de insuflaie
-aspiraia pe sond sau canul i lavaj cu soluie salin pentru ndeprtarea secreiilor vscoase.
Se va avea n vedere sedarea bolnavului pentru a tolera sonda sau canula , hidratarea
corespunztoare , aplicarea tratamentului medicamentos indicat de medic , asigurarea unei nutriii
corespunztoare ( pe sond nazogastric , parenteral sau mixt ) , mobilizare periodic ( la 2 ore )
pentru evitarea disconfortului i a escarelor, meninerea diurezei i a tranzitului intestinal .

NGRIJIRI NURSING ALE BOLNAVULUI CRITIC CU DISFUNCIE


CARDIO-VASCULAR
ngrijirea bolnavului critic cardio-vascular necesit cunotine specifice n ce privete pregtirea
asistentelor medicale ce lucreaz n aceast secie . Mai multe noiuni de anatomie i fiziologie a
aparatului cardiovascular,recunoaterea manifestrilor de dependen ale afeciunilor specifice
cardiace,efectuarea explorrilor funcionale i recunoaterea modificrilor majore de ritm i E.K.G. ,
cunoaterea tehnicilor de monitorizare i de tratament, cunotine farmacologice.
Supravegherea bolnavilor internai n ATI este permanent i intensiv, monitorizarea clinic i
paraclinic fiind indispensabil. Aceasta vizeaz :
-evaluarea frecvenei i amplitudinii pulsului periferic sau central.
-palparea ocului apexian n spaiul 4-5 intercostal stg. pe linia medioclavicular
-auscultaia cordului pentru diagnosticarea de sufluri de stenoz, zgomote cardiace aritmice.
-evaluarea electrocardiogramei obligatorie la orice pacient peste 40 ani i dac se suspicioneaz o
interesare cardiovascular ntr-o afeciune.
- observaia clinic general urmarete aspectul tegumentelor, mucoaselor i unghiilor, existena
dispneii, prezena edemelor generalizate sau la membrele inferioare, temperatura, diureza.
-masurarea tensiunii arteriale
- abordul vascular n terapie intensiv se realizeaz prin :
a. abord venos periferic = cateterizarea unei vene periferice n scopul administrrii lichidelor i a
drogurilor i recoltarea sngelui pentru examene de laborator.Se cateterizeaz n special venele
membrului superior ,cele antecubitale.Pentru puncie se folosesc canule venoase.
b. abordul venos central =introducerea unui cateter pn la nivelul atriului drept sau venelor cave.
c.puncia i cateterizarea arterial =introducerea unei canule arteriale la nivelul arterelor : *radial
*femural
*brahial
Puncia se efectueaz asemntor cu puncia venoas dar este efectuat de ctre medic . Asistenta
pregtete bolnavul i materialele necesare pentru puncie i ajut medicul n timpul efecturii
punciei. Servete medicul steril cu instrumentele necesare , efectueaz dezinfecia tegumentelor de
la locul punciei, preia materialul recoltat i-l pregtete pentru laborator , pregtete seringa cu
medicamentele indicate de medic. Menine pacientul n poziia dat i-l supravegheaz. Dup
retragerea acului de puncie ,asistenta aplic un tampon compresiv pe care l ine cu pensa
porttampon 5 min. Aplic pansament uscat pe care l comprim cu un scule de nisip ,n funcie de
arter.
Bolnavul va sta n repaus la pat 4-6 ore, n funcie de artera puncionat. Se controleaz pansamentul
i se msoar pulsul, TA. ,R ,se apreciaz culoarea i temperatura local a tegumentelor.
Pentru analiza gazelor sanguine ,produsul va fi ferit de contactul cu aerul, se eticheteaz i se trimit

imediat la laborator.
Complicaii :-hemoragii
- puncionarea altor formaiuni (vase,nervi )
- injectare periarterial
-hematoame cu compresiunea tesuturilor.
Prin puncia arterial ,sepoate introduce un cateter n vederea unor explorri ale parametrilor
sngelui arterial.
Cel mai des se cateterizeaz artera radial i cea femural .Dup introducerea canulei se retrage
acul ,se adapteaz canula la sistemul de msurare a presiunii invazive ,apoi se fixeaz canula la piele
prin intermediul a dou fire, pentru evitarea ieirii accidentale a canulei. Se efectueaz pansament
local cu comprese sterile.Schimbarea pansamentului s se fac la 48 ore cu aseptizarea tegumentului.
Prevenirea trombozrii cateterelor venoase i arteriale se realizeaz prin heparinizarea cateterului
n perioadele cnd nu este folosit.Se introduce 1ml ser heparinizat pe cateter i nchiderea cu un dop
steril a captului cateterului.
nainte de utilizare se scoate dopul , se aspir cu o
sering pentru avedea dac este permeabil sau nu. Dac nu se aspir snge nseamn ca este trombozat
cateterul i se schimb.
Cateterele intraarteriale pot fi inute 14 zile, cnd se recomand schimbarea poziiei lor.
Cateterizarea arterial trebuie s devin o metod de rutin n monotorizarea pacienilor critici din
unitile de terapie intensiv, att din punct de vedere hemodinamic ct i al echilibrului acido-bazic
i a gazelor sanguine.
PUNCIA PERICARDIC
Reprezint ptrunderea cu un ac n cavitatea pericardic , care se transform din spaiu virtual n
cavitate real prin acumulare de snge sau lichid de transsudaie.
Scop :explorator
terapeutic
Indicat n caz de urgen , cnd se acumuleaz lichid ntre foiele pericardului i ngreuneaz
activitatea inimii care se manifest prin dispnee accentuat, hipotensiune arterial.
Locul punciei : -spaiul V intercostal stg la 6 cm de marginea sternului -p. exploratorie.
-spaiul VI--VII la jumtatea distanei dintre linia axilar anterioar i cea
medioclavicular stg. cnd cantitatea de lichid este mare ( dup ex. radiologic. )
- la extremitatea apendicelui xifoid , cu bolnavul n poziie semiezndp.
evacuatoare.
Asistenta pregtete materialele necesare sterile pe msua de tratament acoperit cu un cmp steril .
Pregtete psihic i fizic pacientul;l ncurajaz i l aeaz n poziia necesar scopului punciei.
Medicul execut puncia ajutat de asistenta medical.Dup extragerea acului depuncie de ctre medic
asistenta efectueaz pansament steril la locul punciei i aeaz bolnavul n poziie de decubit dorsal
cu toracele ridicat uor. Asigur repaus fizic i psihic pacientului. Monitorizeaz pulsul, tensiunea
arterial i respiraia temperaturapacientului. Administreaz la indicaia medicului toni-cardiace.
Aplica pung cu ghea pe regiunea precordial dac se presupune o hemoragie.
Accidente ! ptrunderea acului n miocard (apar micri ale acului sincrone cu micrile inimii) se
retrage acul.
-- fenomene de insuficien cardiac n urma decomprimrii brute a cavitii
pericardice. Medicul recomand medicaie tonicardiac.
--oc pericardic se previne prin anestezie , iar dac apare se efectueaz reanimare
cardiorespiratorie.
- infecii ale mediastinului dac coninutul pericardic este septic.

MODULUL 51. CONDUITA N URGENE MEDICO-CHIRURGICALE


I.

PRINCIPALELE URGENE MEDICO-CHIRURGICALE

A)
INSUFICIENA RESPIRATORIE (ACUT SAU CRONIC, PERMANENT SAU
INTERMITENT)
i)
Definiie
Insuficiena respiratorie acut reprezint incapacitatea plmnilor de a face fa schimburilor
gazoase, n condiii fiziologice, de repaus i de efort, nsoit de hipoxemie (scderea oxigenului din
snge) asociat sau nu de hipercapnie (creterea concentraiei CO2 n snge).
ii) Etiologie
Cauze bronhopulmonare: stenoze funcionale i organice ale cilor aeriene superioare (laringe,
trahee) prin prezena de corpi strini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, neoplasme,
traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaii corozive), traumatisme chimice, afeciuni
neuro-musculare; bronhoalveolite de deglutiie prin regurgitarea coninutului gastric n cile aeriene;
crize de astm bronic; reducerea acut a cmpului respirator n pneumotorax spontan, pleurezie
masiv hipertoxic, bronhopneumonie, tuberculoz miliar, emfizem mediastinal; bronhopneumopatia
obstructiv cronic (BPOC).
Cauze de origine cardiac: astm cardiac, infarct miocardic, edem pulmonar acut, embolie pulmonar,
cord pulmonar acut.
Cauze de origine extrapulmonar: alterarea funciei centrului respirator n intoxicaii acute
(intoxicaii cu barbiturice, cu opiacee, cu alcool metilic,intoxicaii cu medicaie sau toxice
deprimante ale sistemului nervos, medicamente sau toxice convulsivante), acidoz metabolic (coma
diabetic, coma uremic), alcaloza metabolic, oxigenoterapie iraional, meningite,
meningoencefalite, tumori endocraniene, accident vascular cerebral.; afeciuni paretice sau spastice
ale muchilor respiratori tetanos, poliomielit, poliradiculonevrite, traumatisme medulare, come
grave, rahianestezie nalt, narcoz profund, hipokaliemie, hiperkaliemie sever; boli ale cutiei
toracice defecte neuromusculare (miastenia gravis, fracturi costale, operaii pe torace,
traumatisme toracice, traumatisme toraco-abdominale); boli ale sistemului nervos (traumatisme
cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare, sindroame de hipertensiune cranian); afeciuni
abdominale (ascite masive acute, peritonite acute, operaii laborioase pe abdomen); anemii,
obezitate, trichinoz, stare de oc.
iii) Simptomatologie
Dispneea poate aprea sub form de bradipnee inspiratorie nsoit de tiraj (retracia spaiilor
intercostale), cornaj (inspiraie lent i zgomotoas), bradicardie expiratorie (ntlnit n astmul
bronic), bradipnee (n intoxicaii cu deprimante ale sistemului nervos central), polipnee, respiraie
Kussmaul (respiraie n 4 timpi: inspir, pauz, expir, pauz ntlnit n acidoza metabolic),
respiraia Cheyne-Stokes (respiraie cu amplitudini crescute pn la maxim, apoi sczute pn la
apnee de 10-20 secunde ntlnit n hipertensiunea intracranian, hipoxemia centrilor nervoi,
arterioscleroza cerebral).
Cianoza exprim scderea concentraiei oxigenului n sngele arterial concomitent cu creterea
hemoglobinei n snge i se manifest la nivelul buzelor, unghiilor, pavilionului urechi sau
generalizat. Cianoza lipsete n anemii, oc hipovolemic, intoxicaii cu CO, intoxicaii cu cianuri,
alcaloz.

Modificri ale amplitudinii micrilor respiratorii. Micrile respiratorii modificate pot fi rare,
ample, frecvente sau superficiale, la un singur hemitorace (n paralizia musculaturii unui hemitorace,
colecii purulente abundente, pneumonie masiv, obstruarea unei bronhii principale, pneumotorax
spontan, hemitorace bolnav). Respiraia paradoxal manifestat prin turtirea plmnului n inspir i
reexpansiunea lui n expir se ntlnete pleuro-pulmonare, volet costal.
Tahicardia apare ca fenomen compensator.
Alte semne clinice apar n funcie de cauza care determin insuficiena respiratorie: durerea
toracic cu localizare precordial, la baza hemitoracelui, cu caracter constrictiv, intens sau sub form
de junghi toracic violent, tegumente calde, cu transpiraii abundente , hipersalivaie,
hipersonoritate pulmonar sau matitate , raluri crepitante, sibilante, subcrepitante, ronflante,
anxietate, somnolen, confuzie, delir.
iv) Conduita de urgen
Controlul i asigurarea permeabilitii cilor aeriene. n obstruciile supraglotice prin cderea
limbii, prin ptrunderea lichidului de vrstur sau regurgitaie n cile aeriene, acumulare de
cheaguri de snge, secreii, corpi strini se controleaz vizual i se aplic manevre cunoscute de
eliberare a cilor respiratorii. Se aeaz pacientul n decubit dorsal cu capul n hiperextenie i se
mpinge anterior mandibula. Cnd cile aeriene sunt inundate de secreii se nclin capul lateral.
Curarea orofaringelui de secreii sau vrsturi se face cu ajutorul degetelor nfurate n tifon, cu
tampoane pe porttampon sau prin aspiraie orofaringian sau nazofaringian. Uneori este
recomandat aezarea pacientului n poziie semiventral aplecat nainte i tapotarea uoar, repetat la
nivelul regiunii interscapulovertebrale, dup care se continu ncercrile de ndeprtare a corpilor
strini prin introducerea degetelor n cavitatea buco-faringian. Traciunea limbii se poate face cu
mijloace improvizate sau cu pensa de tras limba. Intubaia orofaringian cu canula Guedel mpiedic
alunecarea posterioar a limbii.

Permeabilizarea cilor respiratorii n caz de obstrucii subglotice. Se asigur


pacientului poziie de drenaj postural decubit ventral (cu un sul de pturi sub
regiunea inghinal) sau decubit lateral, cu capul mai jos fa de trunchi poziie
schimbat la interval de 20-30 minute. Secreiile care nu se elimin prin drenaj
postural sunt aspirate steril cu seringa Guyon, trompa de vid sau aspirator de
oxigen. Combaterea obstruciilor subglotice (n caz de obstrucii cu alimente sau ali
corpi strini) se mai poate face prin apsarea diafragmului de jos n sus,
provocarea de tuse artificial. n cazul obstruciilor laringo-traheale severe medicul
practic intubaia orotraheal sau traheostomia la ambele se racordeaz sonde

de aspiraie. n unele cazuri, n funcie de sediul sau natura obstruciei, este necesar practicarea
laringoscopiei sau a fibrobronhoscopiei de urgen.
Respiraie artificial. Dac pacientul nu respir spontan se trece imediat la respiraie artificial
folosind metoda gur la gur, gur la nas, cu trus de ventilaie Ruben, cu dispozitiv de
respiraie artificial cu burduf. Sunt metode de respiraie artificial recomandate la domiciliu, la
locul accidentului, n timpul transportului, in serviciile de primire urgene i, la nevoie, naintea
instituirii ventilaiei mecanice.
Oxigenoterapie. Se recomand n toate formele de insuficien respiratorie acut. n prealabil se
asigur permeabilitatea cilor respiratorii. Se administreaz oxigen umidificat (2/3 ap + 1/3 alcool)
prin sond nazal, introdus n faringe, cu o lungime egal cu distana de la nas la lobul urechii. Se va
asigura un debit de 16-18l/minut.
Alte msuri terapeutice. Se evacueaz prin puncii revrsatele pleurale sau peritoneale. Se evacueaz
aerul n caz de pneumotorax. Se combate acidoza respiratorie prin perfuzii cu 200-300 ml bicarbonat
de sodiu 14,5. Se administreaz bronhodilatatoare cu aciune moderat (sulfat de magneziu),
calmante, anxiolitice, antitusive, spasmolitice n caz de spasm glotic, ser antidifteric n crup difteric.
Se combate spasmul bronic cu Miofilin 2-3 fiole / 24 ore i.v. n cazurile cu edem laringian alergic,
laringite edematoase, intoxicaie cu corozive, bronhoalveolite de deglutiie se administreaz
Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg intravenos, n perfuzie. Se mai poate administra calciu
clorat sau calciu gluconic 10-20 ml i.v. NU se administreaz morfin, derivate de morfin sau
barbiturice care pot deprima respiraia!
B)
CRIZA ASTMATIC
i)
Definiie
Sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizat, variabil i reversibil, a calibrului bronhiilor,
cu crize paroxistice de dispnee expiratorie i raluri sibilante. Dispneea paroxistic este consecina a
trei factori, care induc bronhostenoza: edemul, hipersecreia i spasmul mucoasei bronice. Primele
dou componente sunt fixe, ultima fiind labil.
ii) Etiologie
Astmul bronic este un sindrom, care dureaz toat viaa i are o evoluie ndelungat, discontinu,
capricioas. Are substrat alergic, intervenind dou elemente: un factor general (terenul atopic
alergic, de obicei predispus ereditar) i un factor local (hipersensibilitatea bronic).
Terenul atopic presupune o reactivitate deosebit la alergene (antigene). Cele mai obinuite alergene
sunt: polenul, praful de camer, prul i scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene
alimentare (lapte, ou, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina,
Aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele induc formarea de imunoglobuline; n cazul
astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite i reagine. IgE ader selectiv de bazofilele din snge i
esuturi, n special la nivelul mucoaselor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celul bazofil
bronic declaneaz reacia alergic, cu eliberarea de mediatori chimici bronho-constrictori
(acetilcolin, histamin, bradikinin) i apariia crizei de astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde
tipului alergic de hipersensibilitate imediat.
Hipersensibilitatea bronic la doze minime de mediatori chimici, incapabili s provoace criza de
astm la individul normal provoac criza de astm (boal a betareceptorilor adrenergici, incapabili s
rspund cu bronhodilataie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici). La nceput
criza paroxistic este declanat numai de alergene. Cu timpul, pot interveni i stimuli emoionali,
climaterici, refleci. n toate tipurile ns, criza apare mai ales noaptea, cnd domin tonusul vagal,
bronhoconstrictor.
iii) Simptomatologie
La nceput, crizele sunt tipice, cu nceput i sfrit brusc, cu intervale libere; mai trziu, n intervalele
dintre crize, apar semnele bronitei cronice i ale emfizemului, cu dispnee mai mult sau mai puin

evident. Criza apare de obicei n a doua jumtate a nopii, de obicei brutal, cu dispnee i nelinite,
prurit i hipersecreie bronic; alteori este anunat de prodroame. Dispneea devine paroxistica,
bradipneic, cu expiraie prelungit i uiertoare. Bolnavul rmne la pat sau alearg la fereastr,
prad setei de aer. De obicei st n poziie eznd, cu capul pe spate i sprijinit n mini, ochii
injectai, nrile dilatate, jugulare turgescente = ortopnee. n timpul crizei, toracele este imobil, n
inspiraie forat. La percuie se determina exagerarea sonoritii; sunt prezente raluri bronice, n
special sibilante, diseminate bilateral. La sfritul crizei, apare tusea uscat, chinuitoare ,cu sput
vscoas, perlat, bogat n eozinofile, cristale Charcot-Leyden i spirale Curschman. Criza se
termin n cteva minute sau ore, spontan sau sub influena tratamentului.
iv) Conduita de urgen
O criza sever de astm reprezint o urgen din cauza posibilitii de soldare cu deces necesitnd
ngrijire medical de specialitate imediat. Dac nu este tratat adecvat n timp util, criza de astm
poate conduce la deces. Pacienii cu astm sunt de obicei capabili s trateze majoritatea crizelor fr
ajutorul unui medic, utiliznd un inhalator pentru administrarea unei doze de agonist beta-adrenergic
cu durat scurt de aciune, simultan cu evitarea fumului de igara i a altor factori iritani i cu
ntreruperea activitii fizice. Se poate administra i un preparat cortizonic inhalator asociat cu
agonistul beta-adrenergic, crizele disprnd de obicei dup 5-10 minute. n cazul n care criza persista
mai mult de 15 minute, se impune tratament suplimentar administrat sub supraveghere medical. La
pacienii cu astm sever, nivelul oxigenului n snge este unul relativ sczut, n consecin se impune
monitorizarea acestui parametru folosind pulsoximetrul (saturimetrul) sau prin testarea mostrelor de
snge arterial prelevate. n timpul crizelor de astm se poate administra oxigen suplimentar, ns n
timpul crizelor severe pe lng oxigenoterapie se impune i monitorizarea nivelului dioxidului de
carbon din snge coroborate cu evaluarea funciei pulmonare cu ajutorul unui spirometru sau al unui
fluxmetru. La pacienii aflai n criza sever de astm poate fi necesar chiar intubarea i cuplarea la un
aparat pentru ventilaie mecanic. n general, pacienii cu astm sever sunt internai n spital dac
funcia pulmonar nu se amelioreaz dup administrarea unui agonist-beta adrenergic i a agenilor
corticosteroidieni sau dac valorile oxigenului sanguin sunt sczute coroborat cu valori ridicate ale
dioxidului de carbon din snge. Pentru a corecta dezechilibrele hidroelectrolitice poate fi necesar
administrarea intravenoas de lichide i electrolii. Dac se suspecteaz prezena unei infecii
pulmonare, se administreaz antibiotice, de obicei aceste infecii sunt provocate de virusuri, situaie n
care nu exist tratament specific. Medicamentele folosite n criza de astm bronic se mpart n:
agoniti beta-adrenergici (bronhodilatatoarele) - Albuterol (cu durata de aciune scurt), Salmeterol
(cu durat lung de aciune), Salbutamol. Metilxantine: Teofilina. Anticolinergice: Ipratropium.
Corticosteroizi (pe cale inhalatorie): Beclometazona, Budesonida, Flunisolida, Fluticazona,
C)
STAREA DE RU ASTMATIC
i)
Definiie
Starea de ru astmatic reprezint stadiul clinic cel mai sever al astmului bronic. Poate s dureze i
peste 24 de ore. n cazul acestei afeciuni, plmnii nu mai pot asigura transferul n snge al unor
cantiti suficiente de oxigen i eliminarea din organism a dioxidului de carbon produs. n absena
oxigenului este alterat funcionarea a numeroase organe. Acumularea de dioxid de carbon conduce la
acidoza care afecteaz funcionarea aproape a tuturor organelor.
ii) Etiologie
Starea de ru astmatic se declaneaz atunci cnd astmul bronic se decompenseaz. Decompensarea
poate fi dat de: infecia bronic (bacterian, viral), reacii alergice imediate, provocate de medicamente, de prafuri alergizante din atmosfer etc., abuzul de simpaticomimetice, bronhodilatatoare,
medicamente sedative, opiacee, tranchilizante, prin deprimarea centrului respirator, suprimarea
brutal a corticoterapiei, utilizarea necorespunztoare a oxigenului.
iii) Simptomatologie

Bolnavul st n poziie eznd, cu toracele mpins nainte, cu faa anxioas i semne de insuficien
respiratorie accentuat. Prezint polipnee, cu expiraie prelungit i tiraj, cianoz. Transpiraiile
profuze chinuiesc bolnavul, care este lac de ap". Tusea i expectoraia sunt absente. La auscultaie
se remarc diminuarea extrem a murmurului vezicular, raluri bronice.
iv) Conduita de urgen
Orice bolnav n stare de ru astmatic trebuie internat de urgen n spital. n cazurile de gravitate
extrem, se transfer n secia de terapie intensiv, unde pot fi practicate intubaia traheal, aspiraia
bronic i ventilaia mecanic. Medicaia - aceeai ca n criza de astm bronic. Tratamentul de fond
(ntre crize) indicat de medic, cuprinde: nlturarea cauzei care a determinat, prevenirea i tratamentul
infeciei bronice, via linitit n aer uscat, gimnastic respiratorie, cure balneoclimaterice n
staiunile recomandate de medic.
D)
PNEUMOTORAX
i)
Definiie
Pneumotoraxul reprezint ptrunderea i prezena aerului n cavitatea pleural, datorit perforrii
pleurei. Pneumotoraxul spontan reprezint un accident acut i const n efracia pleurei viscerale i
ptrunderea aerului din plmni n cavitatea pleural.
ii) Etiologie
Pneumotoraxul spontan este complicaia unei anomalii a pleurei sau leziunilor pulmonare preexistente
de natura congenital sau dobndit. Se mparte n dou mari grupe: pneumotoraxul spontan primitiv,
pneumotoraxul spontan secundar.
Pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic) afecteaz tinerii ntre 20-35 de ani longilini (nali i
slabi). Caracteristic pentru aceast form benign sunt veziculele aeriene dintre straturile pleurei
viscerale..
Pneumotoraxul spontan secundar apare la pacienii cu afeciuni bronhopulmonare preexistente:
tuberculoz, supuraii bronhopulmonare, astm bronic, BPOC, pneumonie, infarct pulmonar,
carcinom bronic, tumor pleural sau bronhopleural, sarcoidoz, silicoz, histiocitoz, cancer
esofagian. Anumite manevre pot constitui, de asemenea, cauza pneumotoraxului secundar:
bronhoscopia, intubaia traheal, infiltraii toracice sau la baza gtului.
Factorii favorizani ai pneumotoraxului sunt efortul fizic mare, strnutul, tusea, efortul de defecaie.
Apariia pneumotoraxului spontan la sedentari arat c efortul fizic depus este unul de intensitate
obinuit. Fumatul este considerat un factor predispozant - scleroz pulmonar tabagic.
iii) Simptomatologie
Debutul este de obicei brutal, chiar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse violent sau fr cauz
aparent, se caracterizeaz prin: junghi atroce, localizat submamelonar i iradiind n umr i
abdomen, urmeaz imediat dispneea progresiv, intens i tuse uscat, chinuitoare, apar rapid
semne de oc sau asfixie, fa palid, apoi cianozat, respiraie rapid i superficial, puls mic,
tahicardie, tensiune arterial cobort, anxietate. Simptomatologia depinde de rapiditatea instalrii,
volumul pneumotoraxului, starea funciei respiratorii. n pneumotoraxul traumatic se poate acumula
aer n piele la nivelul leziunii sau la locul punciei (emfizem cutanat).
Pneumotoraxul sufocant (cu supap) se manifest cu dispnee paroxistic. Ritmul cardiac crete
(tahicardie), iar datorit perturbrii circulaiei scade tensiunea arterial. Sngele stagneaz n vene, cu
risc de insuficien respiratorie, oc i chiar deces.
iv) Conduita de urgen
Asigurarea repausului total la pat, aproximativ 8-10 zile cu evitarea efortului de orice natur.
Administrarea antalgicelor prescrise (paracetamol, algocalmin, ibuprofen, ketoprofen) i antitusive
(codein). Combaterea anxietii pacientului (diazepam, bromazepam). Oxigenoterapie 2-6 l/ minut.
Dac dup 24-48 de ore de sifonaj pleural fistula bronhopleural persist, se asigur drenaj aspirativ
pleural, cu presiune negativ. Tratamentul chirurgical propriu-zis se practic atunci cnd exist

pierderi aeriene persistente (peste 5-7 zile) i const n toracotomie cu drenaj de aer (axilar, posterolateral, antero-lateral) sau sternotomie (pneumotorax bilateral) sau prin tehnici mini invazive
(chirurgie toracoscopic).
E)
HEMOPTIZIA GRAV
i)
Definiie
Hemoptizia grav este hemoragia care provine din arborele traheobronic i/sau parenchimul
pulmonar n cursul efortului de tuse, consta n eliminarea unei cantiti cuprinse ntre 200-500 ml de
snge rou, aerat, proaspt i constituie urgen medico-chirurgical.
ii) Etiologie
Anamneza pacientului cu hemoptizie evideniaz de obicei circumstanele de producere: efort fizic
mare, tuse persistent intens, emoii nsoite de creterea tensiunii arteriale, modificarea brusc a
presiunii atmosferice.
Hemoptizia poate aprea i n urmtoarele afeciuni: tuberculoz pulmonar, cancer bronhopulmonar,
inflamaii acute i cronice ale traheii i bronhiilor, infarct pulmonar, corp strin n bronhii sau trahee,
stenoz mitral i stenoz pulmonar din insuficiena cardiac, anevrism aortic, traumatisme toracice
i pulmonare, boli infecto-contagioase cum ar fi febra tifoid, tifosul exantematic, varicel,
intoxicaiile acute cu fosfor sau arsenic.
iii) Simptomatologie
Declanarea hemoptiziei este precedat de obicei de fenomene prodromale: senzaie de cldur
retrosternal, anxietate, cefalee, aprute brusc; tensiune toracic dureroas; apariia gustului
metalic, senzaie de gdilare a laringelui, sngele expectorat are culoare rou aprins, cu aspect aerat
spumos, poate fi amestecat cu mucus sau expectoraie muco-purulent; bolnavul este palid, anxios,
prezint transpiraii reci, dispnee, tahipnee i uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic,
iar valoarea tensiunii arteriale variaz n funcie de cantitatea hemoptiziei, n hemoptizia mare i
mijlocie pacientul tinde s fie hipotensiv.
iv) Conduita de urgen
Se indic repaus absolut, n poziie semieznd, n camer bine aerisit i repaus vocal. Se d
bolnavului s bea lichide reci n cantiti mici i repetate. Se aplic pung cu ghea pe regiunea
sternal sau asupra zonei presupus sngernd, ca i pe zona genital (testicule sau vulv - reflex
vaso-constrictor). Se combate tusea medicamentos, la indicaia medicului, cu Codein. Ca medicaie
hemostatic se recomand vitamina C, vitamina K, Etamsilat, transfuzii mici de snge proaspt i
perfuzii cu soluii izotone sau hipertone; se face igiena corporal reducnd la minimum mobilizarea
bolnavului. Tratamentul chirurgical este indicat n: traumatisme toraco-pulmonare, eroziuni arteriale,
varice bronice, tuberculoz pulmonar, chist hidatic, cancer bronic
14) URGENE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR
A)
EDEM PULMONAR ACUT
i)
Definiie
Edemul pulmonar acut (EPA) este o form paroxistic de dispnee sever datorat acumulrii excesive
de lichid interstiial i ptrunderii sale n alveole, ca urmare a micrii unei cantiti mai mari de lichid
din vase n interstiiul pulmonar i alveole, depind cantitatea de lichid drenat prin limfaticele
pulmonare. Inundarea cu lichid a alveolelor pulmonare rezult fie prin creterea excesiv a presiunii
hidrostatice n capilarele pulmonare (EPA cardiogen), fie prin alterarea permeabilitii membranei
pulmonare(EPA noncardiogen).
ii) Etiologie

Debutul edemului pulmonar acut hemodinamic se produce cel mai des noaptea, n somn, aprnd
brusc la o persoan cunoscut sau nu cu patologie cardiac. Se disting doua cauze majore ale
edemului pulmonar acut: cauz noncardiogen i cauz cardiogen.
EPA de cauz noncardiogen, poate fi declanat de: pneumonii, inhalare sau inoculare de toxice (ca
urmare a aciunii veninurilor, endotoxinelor bacteriene, intoxicaiilor cu pesticide); n urma
aspiraiei pulmonare a lichidului gastric, oc traumatic,pancreatit acut, dup ascensionarea
brusc la mare altitudine, embolie pulmonar, eclampsie.
EPA de cauz cardiogen apare cnd presiunea hidrostatic din capilarele pulmonare, care n mod
normal este de aproximativ 8 mmHg, crete la o valoare care depete presiunea coloidosmotic,
care este de aproximativ 28 mmHg. Exist astfel o zon de siguran de aproximativ 20 mmHg care
previne apariia edemului pulmonar acut. Hipoalbuminuria, prin reducerea presiunii coloidosmotice,
diminu zona de siguran care protejeaz plmnul de apariia edemului alveolar, acesta putnd
aprea ca urmare a unor creteri mai puin importante ale presiunii hidrostatice n capilarele
pulmonare.
Insuficiena ventricular stng acut produs de infarct miocardic acut, ischemie prelungit cu
disfuncie postischemic (angina instabil), cardiopatie ischemic, leziuni valvulare acute mitrale sau
aortice, cretere tensional mare, pe fondul unui cord afectat cronic, stenoz mitral - cnd
hipertensiunea venoas excesiv i apariia edemului pulmonar sunt favorizate de efort, ncrcri
volemice, tahicardii sau tahiaritmii, infecii respiratorii acute. Mixomul atrial stng, tromboza
masiv de atriu stng pot fi cauze rare de edem pulmonar. Pierderea pompei atriale n fibrilaia
atrial este adesea momentul declanrii EPA. Tulburrile de ritm cu frecven ventricular rapid,
pot favoriza apariia EPA numai n prezena unei cardiopatii preexistente (valvulopatie, ischemie sau
necroz miocardic, hipertrofie ventricular important).
iii) Simptomatologie
Dispneea cu ortopnee, cu instalare acut este simptomul dominant. Bolnavul are senzaia de sufocare,
cu sete intens de aer, este anxios i nu tolereaz decubitul dorsal. De regul sunt folosii muchii
respiratori accesorii i se produce o retracie inspiratorie a foselor supraclaviculare i a spaiilor
intercostale, ca urmare a negativitii marcate a presiunii intrapleurale. Diureza tinde spre oligoanurie
sever. Tusea iritativ apare la scurt timp dup instalarea dispneei, devine repede productiv,
bolnavul eliminnd o sput abundent, aerat, spumoas, frecvent rozat. Anxietate, agitaie,
transpiraii profuze, tegumente palide, reci, cianoza extremitilor i buzelor apar ca urmare a
hiperreactivitii simpatice i tulburrii schimburilor gazoase la nivel pulmonar. Hipertensiunea
arterial apare cu condiia ca pacientul s nu fie n oc cardiogen, ca urmare a anxietii i activitii
simpatice. Durerea precordiala i semne electrocardiografice sugestive de necroz miocardic
apare dac edemul pulmonar se datoreaz unui infarct miocardic acut. Auscultaia pulmonar este
zgomotoas, cu raluri umede (subcrepitante), wheesing i raluri sibilante, determinate de calibrul
bronic micorat prin edemul interstiial. Ralurile subcrepitante fine, alveolare, apar iniial la bazele
pulmonare apoi urc spre vrfuri, pe msura agravrii edemului pulmonar. Auscultaia cordului este
dificil, datorit respiraiei zgomotoase, putnd relev o tahiaritmie.
iv) Conduita de urgen
Pacientul este aezat n poziie eznd, cu picioarele atrnate la marginea patului. Se administreaz
oxigen pe masc sau endonazal, cu debitul de 4-8 l/min. pe cale venoas, se administreaz succesiv
Furosemid 40-80 mg i.v. ceea ce reduce prompt presiunea hidrostatic n capilarul pulmonar nainte
de a aprea efectul diuretic, prin vasodilataie pulmonar; nitroglicerin sau nitroprusiat de sodiu n
perfuzie venoas, pentru corecia hipertensiunii arteriale i pentru reducerea prin vasodilataie a
ntoarcerii venoase; nitroprusiatul de sodiu se administreaz n doz iniial de 40-80 g/min, care
poate fi crescut cu cte 5 g/min la fiecare 5 minute pn cnd edemul se remite sau TA scade sub
100 mmHg. Nitroglicerina se administreaz ncepnd cu doza de 5 g/min, care se suplimenteaz cu
cte 5 g/min din 3 n 3 minute, pn la aceleai limite fiziologice ca i nitroprusiatul; Digoxin,

administrat n doza de 0,5 mg intravenos la pacientul nedigitalizat, util mai ales la pacientul cu
fibrilaie atrial sau cu tahicardie paroxistic supraventricular i la pacienii cu cardiomegalie, chiar
dac sunt n ritm sinusal. Aminofilinul i.v. combate bronhospasmul dat de edemul peribronic i
poteneaz aciunea diuretic a furosemidului. n lipsa rspunsului la msurile menionate trebuie
administrat dopamin, n asociere cu vasodilatatoare, nitroprusiat sau nitroglicerin n perfuzie
intravenoas
B)
EMBOLIA PULMONAR
i)
Definiie
Sistemul circulator poart sngele n tot corpul, printr-o reea complex de artere i vene. Sistemul
venos este o seciune a sistemului circulator care utilizeaz venele pentru a readuce sngele folosit sau
dezoxigenat, la inim i plmni. Uneori, nereguli n peretele venei (n special n zonele cu flux lent,
cum ar fi zona din jurul valvelor venoase) pot forma cheaguri de snge sau trombus. Odat format,
depozitele suplimentare de fibrin i celule roii, provoac dezvoltarea cheagurilor de snge n
interiorul venei. Pe lng inflamarea venei i blocarea fluxului sanguin, exist un risc semnificativ ca
tot cheagul sau doar o parte din el s se sparg i s strbat circulaia sangvin. Aceste cheaguri
mobile pot ajunge pn la inima i eventual s se depun n vase mici de snge din plmni. Cheagul,
numit embolie pulmonar, poate compromite fluxul sanguin al plmnilor.
ii) Etiologie
Embolismul pulmonar este determinat de obstrucia unei artere pulmonare. Cauza principal a acestei
obstrucii o reprezint un embol care se formeaz ntr-o ven profund de la nivelul membrelor
inferioare i care circul pn la nivelul plmnului unde rmne blocat la nivelul unei artere
pulmonare mai mici. Peste 95% dintre embolii care cauzeaz embolismul pulmonar se formeaz la
nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare, pelvisului, membrelor superioare. Numai 20%
dintre embolii de la nivelul coapsei cresc n dimensiuni, se desprind i se deplaseaz spre zone mai
proximale. Rareori se formeaz embolii n venele superficiale cauze rare ale trombembolismului
pulmonar. n cazuri excepionale embolismul pulmonar poate fi cauzat de alte substane dect trombii:
tumori rezultate prin creterea rapid a celulelor canceroase, aeroembolisme (bule de aer n snge)
rezultate n urm unor traumatisme sau manopere chirurgicale, grsime care poate ajunge n
circuitul sangvin n urma unor fracturi, operaii chirurgicale, traumatisme, arsuri grave sau alte
afeciuni, substane strine cum ar fi ace de cateter (care se pot rupe n timpul unei opera ii),
bumbac.
iii) Simptomatologie
Simptomele n embolismul pulmonar masiv includ durere toracic violent localizat retrosternal
sau precordial, mimnd durerea din infarctul miocardic acut cu caracter constrictiv sever, cu iradiere
ctre gt i membrele superioare, nsoit de cele mai multe ori de anxietate, senza ie de moarte
iminent, dispnee sever cu caracter persistent i frecven respiratorie peste 30 respiraii/ minut,
nsoit de cianoz extremitilor i transpiraii reci;sincopa ca urmare a scderii brute a tensiunii
arteriale i a debitului cardiac sau n urma unei tahiaritmii atriale sau ventriculare;hipoxemie, stare
de oc precedat sau nu de sincop, oligurie spre anurie. Embolismul pulmonar poate fi dificil de
diagnosticat deoarece simptomele sale pot fi identice sau similare cu cele ale altor afeciuni cum ar fi
infarctul miocardic, atacul de panic sau pneumonia. De asemenea, unii pacieni cu trombembolism
pulmonar nu prezint nici un simptom.
iv) Conduita de urgen
Conduita terapeutic este ntotdeauna individualizat i const n tratamentul medical, tratamentul
general i tratamentul chirurgical. Tratamentul medical va fi instituit n serviciul de terapie intensiv
i va fi bazat pe tratament anticoagulant anticoagulantul de elecie este Heparina sodic,
tratamentul fiind instituit de urgen, evalundu-se riscul de hemoragie; schema administrrii
Heparinei este urmtoarea n bolus iniial de 5.000-10.000 u.i. intravenos; administrare continu

(24-48h) pe injectomat de 400-500 u.i./kg corp/24h. Administrare discontinua n funcie de testele de


coagulare. Tratamentul trombolitic care realizeaz liza cheagurilor recent constituite, reduce
hipertensiunea pulmonar i previne recurena emboliilor; schema de tratament este urmtoarea:
Streptokinaza 250.000 u.i n 30 minute, urmat de o perfuzie continu cu 100.000 u.i. in 24 de ore,
Urokinaza 4000u.i./kg corp timp de 15 min, apoi aceeai cantitate pe kg corp /ora pentru 12-24 ore.
Activator tisular de plasminogen doz fix de 100 mg n perfuzie continu pe 24 ore. Tratamentul
general se face prin: oxigenoterapie, controlul diurezei, reechilibrare hidroelectrolitic, combaterea
anxietii, combaterea durerii, administrare de bronhodilatatoare n caz de bronhospasm.
Tratamentul chirurgical presupune ntreruperea cii venoase cave inferioare la cei cu embolii
recurente; embolectomie la cei cu deteriorare cardio-respiratorie masiv; tromboendorectomie
pulmonar dup confirmarea angiografic.
C)
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT atacul de cord
i)
Definiie
Infarctul miocardic acut este o urgen major n cardiologie, fiind determinat de obstrucia complet
a unei artere coronare, ceea ce conduce la necroza (moartea) esutului inimii vascularizat de artera
respectiv. Este o complicaia a bolii cardiace ischemice i survine frecvent la cei care reprezint deja
stenoze coronariene (ngustri coronariene) datorate aterosclerozei.
ii)

Etiologie
Aspectele etiologice ale I.M.A. cuprind factori determinani i declanatori. Factori
determinani: n peste 95% din cazuri obstrucia coronarian ca rezultat al evoluiei arterosclerozei
coronariene favorizat de dislipidemii, vrst i sexul (dup menopauz cazurile de infarct la femei
sunt mai des ntlnite), factorul genetic, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, sedentarismul.
Factori declanatori sunt poliartrita reumatoid, prolaps de valv mitral, lues, TBC, infecii acute
ale tractului respirator, intervenii chirurgicale (de exemplu n diseciile coronariene), consum de
alcool, droguri, fumat, anxietate, tensiune nervoas, stres psihosocial, ocul hipovolemic.
iii) Simptomatologie
Infarctul miocardic poate surveni n orice moment al zilei sau nopii, dar frecvena este mai mare
dimineaa, n primele ore dup trezire. Debutul poate fi brusc, lipsind manifestrile prodromale, aprut
n repaus sau la efort minim infarct silenios sau cu manifestri prodromale, denumit iminen de
infarct manifestat prin astenie marcat cu slbiciune muscular generalizat, crize anginoase aprute
la eforturi minimale sau chiar n repaus nsoite de transpiraii. Are efect negativ la administrare de
nitroglicerin, senzaie acut de anxietate, ameeli, palpitaii, dispnee la eforturi mici. Manifestri
clinice n perioada de debut: durere, hipotensiune arterial, dispnee, febr, fenomene digestive,
aritmii, manifestri neurologice, frectur pericardic. Durerea este perceput ca pe o senzaie de
constricie, strivire, ghear, care apas si strnge inima, este profund i visceral; uneori este
perceput ca senzaie de arsur sau junghi. Localizarea durerii este n majoritatea cazurilor regiunea
retrosternal, rareori extratoracic (epigastru, abdomen), poate iradia n umrul i membrul superior
stng sau n regiunea epigastric i abdomenul superior, confundndu-se cu afeciuni dureroase
abdominale acute. Poate iradia i n ambii umeri, ambele brae, coate sau pumn, la baza gtului
(senzaii de strangulare), maxilar, mandibul, ceaf. Intensitatea durerii variaz de la un pacient la
altul avnd caracter maxim de nesuportat n 70% din cazuri, n rest fiind o intensitate medie sau doar
o jen retrosternal. Durerea dispare dup administrarea de analgetice, opiacee, cu meniunea c
efectul acestora este temporar, nu dispare la administrarea de nitrai i este nso it de anxietate
extrem i senzaie de moarte iminent, transpiraii profuze reci. Hipotensiunea arterial apare n
80% din cazuri, dar nu are un caracter sever sau persistent; n plin acces dureros valorile tensiunii
arteriale cresc cu 20-40 mmHg, ns creterea este de scurt durat, valorile scznd cu 10-15 mm Hg;
scderea brutal a tensiunii arteriale indic iminena ocului cardiogen ns hipotensiunea arterial

poate fi datorat i de administrarea n exces de Furosemid, nitrai. Dispneea este simptom important
care marcheaz instalarea infarctului miocardic complicat cu disfuncie de pomp. Febra apare n
primele 8-10 ore de la instalarea infarctului miocardic cu valori maxime ntre a 3-a sau n a 6-a zi i
persist 6-8 zile. Valorile temperaturii sunt n majoritatea cazurilor de 37,5C-38C. modificrile sunt
provocate de necroza miocardic nsoit de procesele inflamatorii caracteristice. Fenomenele
digestive: sughit persistent, rezistent la tratament, grea, vrsturi, diaree. Aritmiile sunt
reprezentate att prin tahiaritmii, ct i prin bradiaritmii, aritmiile ventriculare sunt foarte periculoase,
reprezentnd principala cauz de deces n IMA. Manifestri neurologice: ameeal, vertij, stare de
torpoare, stare confuzional, sincop, embolie cerebral, accident vascular cerebral.
iv) Conduita de urgen
Msurile abordate n faza de prespital sunt: poziionarea pacientului n decubit dorsal i interzicerea
oricrui efort, abord venos periferic; calmarea anxietii i durerii cu Algocalmin, Piafen, Diazepam,
iar n caz de ineficien, dup 5-10 min, Fortral, Morfina, Mialgin. Administrarea de Nitroglicerina
(0,5mg) sublingual la fiecare 15 min reduce staza pulmonar i amelioreaz perfuzia coronarian. Se
administreaz oxigen pe sonda nazo-faringian sau masc (6-10 l/min), tratament antiaritmic,
msurarea parametrilor vitali i inerea lor sub control, monitorizarea electrocardiografic - permite
evaluarea tulburrilor de ritm i de conducere din infarct; dinamica modificrilor EKG, relev cele 3
tipuri principale de suferin miocardic cauzate de scderea/oprirea fluxului coronarian: ischemia,
leziunea, necroza. Unde T negative , ample, ascuite relev ischemia zonei; supradenivelarea
segmentului ST confirm leziunea miocardului; unda Q adnc i larg confirm necroza
miocardului.
Tratament n spital. Se asigur instalarea de urgen ntr-un pat de terapie intensiv, asigurnd astfel
transport, resuscitare, mobilizare, monitorizare, administrare de oxigen, monitorizarea traseului EKG,
a T.A, a pulsului, a respiraiei i saturaia sngelui arterial; se recolteaz de urgen analize standard:
markeri serici cardiaci reprezentai de: creatinfosfokinaza (CK) crete n 4-8 h i n general
revine la normal dup 48-72h, izoenzima MB a CK n mod considerabil mai specific. Troponina
T cardiac-specific (cTnT) i troponina I cardiac-specific (cTnl) pot crete dup infarctul
miocardic la niveluri de peste 20 de ori mai mari dect valoarea de repaus; nivelurile de cTnl pot
rmne crescute timp de 7-10 zile dup infarctul miocardic i nivelurile de cTnT pot rmne crescute
pentru 10-14 zile. Mioglobina este eliberat n snge doar n cteva ore de la debutul infarctului
miocardic, nivelurile sanguine revin la valoarea normal n 24 de ore. Leucocitoza
polimorfonuclear - apare n cteva ore de la debutul durerii, persist timp de 3-7 zile i atinge
adeseori niveluri de 12.000-15.000 de leucocite pe mm 3. Hiperglicemia (150mg%) apare n primele
zile. Creterea VSH-ului (60-100 mm/h), apare la 2-3zile i este datorat reaciei inflamatorii ce
nsoete necroza. Creterea fibrinogenului (pana 1000mg%) poate dura 30 zile. Prezena proteinei C
reactive (CRP prezent). Echocardiografia bidimensional este cea mai frecvent modalitate de
imagistic folosit la pacienii cu infarct miocardic acut. Estimarea ecocardiografic a funciei
ventriculului stng este util din punct de vedere prognostic; evidenierea funciei reduse servete ca
indicator pentru terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Ecocardiografia poate
identifica, de asemenea, prezena infarctului ventriculului drept, anevrismului ventricular, revrsatului
pericardic i a trombusului ventriculului stng, n plus, ecocardiografia Doppler este util n detecia i
cuantificarea defectului septal ventricular i a regurgitrii mitrale, dou complicaii serioase ale
infarctului miocardic acut. Angioplastia coronariana transluminala percutanat (PTCA) are
avantajul c poate fi aplicat la pacienii care prezint contraindicaii pentru terapia trombolitic, dar
altfel ar fi considerai candidai corespunztori pentru reperfuzie. Subgrupele de pacieni la care
PTCA direct poate asigura un beneficiu special fa de terapia trombolitic includ pacienii cu oc
cardiogen i alii aflai la risc nalt datorit vrstei avansate (> 70 de ani) sau compromiterii
hemodinamice (presiunea arterial sistolic > 100 mmHg). By-pass-ul coronarian se practic de
urgen.

D)
ANGINA PECTORAL (angorul pectoral)
i)
Definiie
Angina pectoral reprezint durerea localizata retrosternal sau n regiunea precardiac, fiind expresia
clinic a cardiopatiei ischemice (angina= durere, pectoris= piept).
ii) Etiologie
Principala cauz este ateroscleroza coronar care determin micorarea fluxului coronar prin
ngustarea important a lumenului arterial; miocardul sufer prin aport insuficient de oxigen. Alte
cauze pot fi: cardiopatiile valvulare (stenoza aortic, insuficiena aortic, stenoza mitral), cardiopatia
hipertrofic obstructiv, anemia, tahicardiile paroxistice, hipertiroidismul, arteritele arterelor coronare,
afeciuni inflamatorii (artrita reumatoid, lupus eritematos diseminat), diabet zaharat, hipertensiune
arteriala, administrarea unor hipotensoare majore, extracte tiroidiene, vasodilatatoare periferice
pacienilor cu ateroscleroz coronarian. Circumstane de apariie: efectuarea de efort fizic (mers n
pas viu, urcarea treptelor), factori psihoemoionali (anxietate, emoii, fric), expunerea la frig,
inhalarea de aer rece, vreme umed, altitudini nalte, mese copioase, hipoglicemiile prin injectarea de
insulin i foamea impus, efortul de defecare sau miciune la pacienii constipai sau cu adenom de
prostat, efortul sexual, consum de cafea, consum de droguri, consum de alcool, fumat.
iii) Simptomatologie
Durerea anginoas reprezint simptomul principal, caracterizat prin sediu n regiunea retrosternal
medie sau inferioar, iradiere stereotip n umrul stng, braul i antebraul stng (faa intern) pn
n palma i ultimele doua degete ale minii stngi sau poate iradia n sus pn la nivelul mandibulei,
maxilarului, iar n jos pn la nivelul ombilicului; nu coboar niciodat sub ombilic; accesul dureros
dureaz 3-5 minute, cu debut gradat, cu un maximum de intensitate medie i dispariia spontan sau
dup ncetarea efortului, administrare sublingual de nitroglicerin sau puff-uri de spray de
nitroglicerin; dac durata trece de 30 min trebuie suspectat un infarct miocardic acut; accesul dureros
dureaz practic ct ine efortul, iar ntre crize pacienii nu acuz nici un fel de simptom.
iv) Conduita de urgen
Repaus, cu ntreruperea oricrui efort fizic, administrarea de Nitroglicerina sublingual sau
nitroglicerina spray bucal. Efectul prompt de dispariie al durerii anginoase la administrarea de nitrii
reprezint un test diagnostic patognomonic; n caz de evoluie fr ameliorare, administrare de
perfuzie cu Nitroglicerin 1 fiola 50mg n 50ml NaCl, cu fluxul perfuziei de 1-6ml/h; dac
simptomatologia persist spre agravare, se va lua n calcul infarctul de miocard acut, iar pacientul va
fi transferat n secia de terapie intensiv. Tratament de revascularizare: chirurgia de by-pass aortocoronarian, angioplastia transluminala percutan coronar (PTCA), angioplastia cu laser, stent-urile
intracoronare (protezele).
E)
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV (hipertensiunea arterial criza hipertensiv)
i)
Definiie
Criza hipertensiv reprezint creterea brusc a tensiunii arteriale la valori la care pot produce leziuni
ale organelor int (cord, rinichi, creier, retina). Valoarea TA sistolice depete 180 mm Hg, n timp
ce TA diastolic depete 110 mm Hg. Criza hipertensiv este data de bruscheea cu care TA crete.
Pacienii hipertensivi pot tolera chiar i creteri severe ale TA, cu riscuri minore sau fr risc de
leziuni organice, fa de pacienii normotensivi, la care o cretere mult mai puin important poate fi
fatal pentru organele int. n funcie de severitate i de consecinele pe are le pot avea crizele
hipertensive se mpart n: crize hipertensive valorile tensiunii arteriale sunt crescute la limita la
care se pot produce leziuni neurologice, cardiovasculare, retiniene i renale. Se impune scderea
tensiunii arteriale n cel mult 60 minute, leziunile organelor int fiind cu risc fatal pentru pacient pot
fi: cerebrovasculare encefalopatia hipertensiv, hemoragii subarahnoidiene, AVC hemoragic,
cardiovasculare edem pulmonar acut, disecie de aort, angin instabil, IMA, renale nefropatia

hipertensiv, insuficien renal progresiv, retiniene hemoragii retiniene, la gravide


preeclampsia, eclampsia, la pacienii peri/postoperator hemoragii postoperatorii. Urgente
hipertensive sunt situaii n care apare o cretere brusc, sever, a tensiunii arteriale fr leziuni
acute ale organelor int.
ii) Etiologie
Majoritatea pacienilor ce prezint criz hipertensiv au fost anterior diagnosticai ca hipertensivi i au
avut un control inadecvat al tensiunii arteriale. Riscul maxim l prezint pacienii hipertensivi ntre 4060 de ani. Incidena crizei hipertensive postoperatorii variaz i este raportat la scurt timp dup
intervenia chirurgical. Din punct de vedere fiziopatologic creterea TA duce la vasoconstricie
sistemic pentru a menine constant debitul cardiac. Cnd TA medie ajunge la 180 mmHg se pierde
capacitatea de vasoconstricie, producndu-se vasodilataie cerebral brusc i creterea fluxului
sangvin cerebral i a filtrrii de plasm. Astfel se ajunge la edem cerebral cu apariia encefalopatiei
hipertensive, la leziuni arteriolare renale cu eliberarea crescut de renin. Leziunile arteriolare la
nivelul creierului i rinichiului pot merge pn la necroza fibrinoid reversibil doar dac TA este
sczut rapid (n maxim 1or).
iii) Simptomatologie
n criza hipertensiv simptomele sunt cele ale disfunciei de organe interesate. Trebuie menionat c
nivelul absolut al tensiunii arteriale nu este att de important, ci rata de cretere. De exemplu pacienii
cu o HTA ce evolueaz de mult vreme, pot tolera bine o presiune sistolic de 200 mm Hg sau o
presiune diastolic de 150 mm Hg fr s dezvolte o encefalopatie hipertensiv n timp ce tinerii sau
femeile nsrcinate pot dezvolta encefalopatie la o presiune diastolic de cca 100 mm Hg. Cefaleea,
vrsturile, tulburrile de vedere, sincopa sunt manifestri clinice clasice ale encefalopatiei
hipertensive. Retinopatia avansat cu modificri arteriolare, hemoragii i exsudate, edem cerebral, se
observ la examenul fundului de ochi la pacienii cu encefalopatie hipertensiv. Decompensarea
cardiac se manifest prin durere n ghear, dispnee, ortopnee, oligoanurie, anxietate,
diagnosticndu-se ca i complicaie edem pulmonar acut, criz anginoas sau chiar infarct de
miocard. Leziuni severe ale rinichiului pot conduce la insuficien renal cu oligurie sau hematurie.
Un sindrom care necesit o consideraie special este disecia de aort. Propagarea diseciei este
dependent nu numai de creterea tensiunii arteriale nsi, dar i de rata de cretere a undei de
presiune a ejeciei ventriculare stngi. De aceea, n aceste cazuri, terapia specific urmrete doua
inte: tensiunea arteriala i rata de cretere a presiunii.
iv) Conduita de urgen
Cheia succesului tratamentului la pacienii cu cretere sever a tensiunii arteriale este de a diferenia o
criz hipertensiv de o urgen hipertensiv. Aceasta este ndeplinit printr-o corect examinare a
antecedentelor, un examen fizic complet i evaluare a datelor de laborator. Trebuie evaluat ce a
precedat criza hipertensiv, valorile tensiunii arteriale , medicaia antihipertensiv prescris.
Tensiunea arteriala trebuie msurat la toate membrele. Fundul de ochi este obligatoriu examinat n
toate cazurile pentru a detecta prezena edemului papilar. Trebuie obinute analizele hematologice,
chimia sngelui incluznd electroliii, ureea sanguin i creatinina, analiza complet de urin. Se
urmresc, de asemenea, radiografia pulmonara, EKG (spre a evalua funcia ventricular stng i a
evidena hipertrofii ventriculare). n majoritatea cazurilor toate aceste teste se fac simultan cu
iniierea terapiei antihipertensive. Pacienii cu urgen hipertensiv necesit un control rapid al
presiunii sanguine nu att spre a reduce tensiunea arteriala la valori normale ct pentru a stopa
consecinele lezionale pe organele int. La un pacient care vine cu HTA n urgen, presiunea
sanguin poate fi sczut gradat n 24-48 ore cu medicaie oral. Spre deosebire, creterea presiunii
sanguine la pacienii cu criz hipertensiv necesit imediat tratament controlat n terapie intensiv, iar
presiunea arterial trebuie monitorizat prin cateter intra-arterial. Utilizarea sublingual a Nifedipinei
n aceste cazuri este contraindicat, ea poate duce la o scdere necontrolat a tensiunii arteriale cu
consecine dezastruoase. De asemenea utilizarea intravenos a Hidralazinei poate avea ca rezultat o

hipotensiune prelungit necontrolat. Reducerea rapid, necontrolat a tensiunii arteriale poate avea
ca rezultat o ischemie acut cerebral sau renal (sau chiar infarct). inta imediat a terapiei
intravenoase este de a reduce presiunea sanguin diastolic cu 10-15%. Aceasta se poate obine n 3060 min, iar la pacienii cu anevrism disecant, ct de urgent posibil. Odat obinut aceast valoare,
poate fi nceput terapia oral. Cteva medicamente antihipertensive: diuretice de ansa: Furosemid,
diuretice care economisesc potasiu spironolacton, blocante adrenergice: alfa blocante terazozin,
beta-blocante - atenolol, metoprolol, timolol, propanolol, alfa-beta blocante: carvedilol, labetanol,
antagoniti centrali ai receptorilor alfa - Clonidina, Metildopa.
F)
DISECIA DE AORT
i)
Definiie
Disecia de aort este o tulburare rar, dar potenial fatal, care apare atunci cnd sngele ptrunde
prin leziunea creat n tunica intern i se inser ntre aceasta i tunica medie (muscular).Se creeaz
astfel dou canale: unul adevrat prin care sngele curge n condiii normale i unul fals, produs prin
disecia peretelui arterial.
ii) Etiologie
Procesul ncepe de regul pe crosa aortic printr-o fisur transversal i progreseaz mai mult sau mai
puin ctre periferie. Canalul astfel format este n tensiune, iar adventicea se destinde, devine fragil i
nu poate asigura dect un baraj provizoriu, iar la un moment dat se poate rupe determinnd exitus. n
celelalte zone adventicea este mai rezistent astfel ca disecia se poate opri n fund de sac, sngele
coagulnd i formnd un hematom important. Un alt mecanism ce poate provoca producerea diseciei
aortice l reprezint hemoragiile ce pot s apar la nivelul tunicii medii a peretelui aortic, atunci cnd
sngele acumulat produce ruperea tunicii interne. Prin leziunea produs, sngele ptrunde din lumenul
aortei n spaiul dintre cele dou tunici. Se disting dou mari categorii de cauze care favorizeaz
apariia diseciei acute de aort: creterea presiunii exercitate asupra peretelui aortic, scderea
rezistenei peretelui aortic, n special n boli ale esutului elastic - sindromul Marfan, sindromul
Ehlers-Danlos, grup de afeciuni motenite caracterizate prin hiperlaxitate articular, tegumente
hiperelastice care formeaz uor vnti i vase sanguine uor afectate. Boala anucloectaziant a
rdcinii aortice poate fi o condiie anatomic preexistent unei disecii de aort, necroza mediei - se
gsete n 20% din cazurile de disecie aortic. Ateromatoza aortic este mai puin incriminat. Alte
cauze, mai rare ar putea fi cardiopatiile congenitale - bicuspidia aortica, coarctaia de aort, bree
intimale la nivelul istmului aortic produse prin traumatisme toracice nchise. Etiologia iatrogen: n
urma cateterismelor arteriale i cardiace, instalarea unui balon de contrapulsaie intraaortic, canularea
aortei, clamparea aortic, n interveniile cu circulaie extracorporeal, sarcin - disecia survine, de
obicei, n trimestrul al II-lea sau n cursul travaliului; subieci cocainomani, halterofili hipertensivi sau
consumatori de anabolizante, anomalii n formarea inimii aprute n cursul dezvoltrii fetale.
iii) Simptomatologie
Debutul diseciei de aort este brutal, dramatic. Durerea este simptomul principal ce trebuie analizat
privind debutul, intensitatea, localizarea, iradierea; durerea poate fi brusc toracic, localizat de
obicei la nivel toracic, anterior sau posterior, n regiunea interscapular, migrnd tipic cu propagarea
diseciei, poate fi uoar, frecvent confundat cu afeciune musculo-scheletal; unii pacieni nu
prezint durere deloc. Durerea la nivelul gtului sau mandibulei apare n disecia arcului aortic, pe
cnd durerea interscapular este o manifestare a diseciei aortei descendente. Manifestri
neurologice: sunt prezente la 20% din cazuri, incluznd sincopa - prezent n 5% din cazuri, fiind
rezultatul creterii tonusului vagal, hipovolemiei sau aritmiei, accidentul cerebrovascular manifestat
clinic prin hemianestezie i hemiparez sau hemiplegie, statusul mental alterat, rgueal prin
compromiterea nervului recurent laringian. Manifestri cardiovasculare: insuficien cardiac
congestiv - secundar regurgitrii aortice severe acute, avnd ca manifestri tahicardie, uneori
hipertensiune arterial, hipotensiune arterial ca urmare a tonusului vagal excesiv, tamponadei

cardiace sau hipovolemiei prin ruptura diseciei; auscultatoriu sunt prezente sufluri diastolice,
frectura pericardic datorit pericarditei; sindromul de ven cav superioar poate rezulta prin
compresia venei cave superioare de o aort larg, distorsionat; se raporteaz puls larg i asimetric;
infarct miocardic acut dac disecie se afla la nivel de coronar dreapt. Manifestri respiratorii:
dispnee cu ortopnee, crepitante bibazale pulmonare, hemoptizie dac disecia se rupe n pleur sau
dac s-a instalat obstrucia traheal sau bronic; hemotorax dac disecia se rupe n pleur.
Manifestri gastrointestinale: disfagia - prin compresia pe esofag; durerea n flanc - dac este
afectat artera renal; durerea abdominal - dac este implicat aorta abdominal. Disecia aortic
reprezint una din entitile patologice cu cel mai sever prognostic, cu o mortalitate de 35% n
primele 24 de ore, de 50% n primele 48 de ore i de 70% n prima sptmn. Totui pacienii care
supravieuiesc ndeajuns pentru a fi spitalizai i care nu au comorbiditi semnificative
supravieuiesc.
iv) Conduita de urgen
Conduita de urgen consta n prinderea a doua linii venoase mari, administrare de oxigen,
monitorizare respiratorie, monitorizare cardiac (puls,TA, EKG), monitorizarea diurezei; n cazul
pacienilor instabili hemodinamici atitudinea imediat este intubarea i ventilarea mecanic a acestora;
efectuarea ecografiei abdominale, ecografiei transesofagiene i radiografiei toracice confirm
diagnosticul. Se va urmri permanent statusul mental, eventuale modificri neurologice sau vasculare
periferice i progresia sau dezvoltarea suflurilor carotidiene, brahiale sau femurale. Tratamentul
medical este limitat i are drept scop calmarea durerii, administrarea de vasodilatatoare, betablocante
( Propranolul, Metoprolol etc.). Se urmrete scderea tensiunii arteriale pn la nivelul minim
necesar meninerii perfuziei organelor vitale. Tratamentul chirurgical se stabilete n raport cu
sediul, ntinderea i hemodinamica diseciei. n disecia acut a aortei proximale, singurul tratament
eficace este cel chirurgical i const n excizia leziunii orificiale a intimei i reconstrucia aortei, cu
sau fr protez; disecia aortei ascendente necesit nlocuiri valvulare; n disecia distal
progresiv, cu semne de ruptur iminent, nlocuirea segmentului aortic afectat cu protez, este cea
mai bun metod. Cazurile cu evoluie spre cronicitate beneficiaz de tratament medical hipotensor.
Intervenia chirurgical este rezervat cazurilor extensive i n iminena de ruptur.
G)
TULBURRI DE RITM CARDIAC - DISRITMII SEVERE
i)
Tulburri n formarea stimulilor:
n miocard exist un esut (esutul excito-conductor al inimii) care conduce impulsurile, ce n mod
normal iau natere n nodulul sinuzal (Keith-Flack). Acest esut este autoexcitabil, bun conductor al
impulsurilor i asigur automatismul cardiac. Alctuirea esutului excito-conductor: nodul sinoatrial
(Keith-Flack) - situat n peretele atriului drept, pace-makerul natural al inimii; nodul atrioventricular(Aschoff-Tawara) situat la baza peretelui care desparte cele dou atrii (septul
interatrial), aproape de ventriculi; fasciculul Hiss pleac de la nodul atrio-ventricular i ptrunde n
septul interventricular, de unde se ramific alctuind reeaua Purkinje. n mod normal impulsul ia
natere n nodul sino-atrial, care emite stimuli cu o frecven de 60-80 pe min. De aici stimulul pleac
la nodul atrio-ventricular, de unde trece prin fasciculul Hiss i reeaua Purkinje la ntreaga mas
ventricular, determinnd astfel ritmul sinuzal.
Aritmiile - reprezint cazuri patologice n care impulsurile pot porni din alte locuri ale esutului
excito-conductor (nodul atrio-ventricular, fasciculul Hiss sau chiar din diferite zone ale miocardului).
Aceste ritmuri de origine extrasinuzale sunt denumite ritmuri ectopice. Aritmiile reprezint deci
tulburri n formarea stimulilor, iar n funcie de sediul de formare a impulsurilor ele se clasific n:
aritmii atriale i aritmii ventriculare.
ii)
Aritmii atriale
Aritmiile atriale sunt tulburri de ritm ale inimii n care mecanismul de producere a acestora
acioneaz n atrii. Aritmiile atriale pot avea drept cauze bolile cardiovasculare (cardiomiopatii

ischemice, cardiopatii hipertensive, cardiomiopatii, boli congenitale, boli ale pericardului, tumori i
traumatisme ale inimii) i boli extracardiace (boli infecioase, digestive, pulmonare, neuropsihice,
endocrine - hipertiroidism). Aritmiile pot aprea la subiecii sntoi n urmtoarele cazuri, intoxicaii
cu cafea, tutun, alcool i la cei supui factorilor de stres.
n aritmii atriale pot aprea urmtoarele manifestri: palpitaii, dispnee, ameeli, lipotimii, dureri
precordiale, jen retrosternal, tulburri de vedere, mioz, midriaz, tulburri de auz, semne de
excitaie neuro-psihic i alte semne necaracteristice (cefalee, greuri, vrsturi, diaree,
transpiraii, sughi). Aceste simptome depind de natura i severitatea aritmiei, de gradul tulburrilor
hemodinamice, de durata accesului, starea vaselor, vrsta i sensibilitatea bolnavului. Aceste
simptome i semne pe care le provoac aritmiile atriale variaz de la simple palpitaii pn la sincop
i sindrom Adams-Stokes (ischemie cerebral acut ajungnd pn la pierderea contienei). n
general pot s apar: tulburri de irigaie cerebral (anxietate, ameeli, lipotimie, sincop), tulburri
de irigaie coronarian (dureri anginoase), tulburri de irigaie mezenteric (greuri, vrsturi,
distensia abdominal), tulburri de irigaie renal (oligurie, poliurie.)
Pacientul va informa medicul de existena altor boli, administrarea de medicamente, spitalizri
anterioare, intervenii chirurgicale, consumul de tutun, alcool sau alte substane nocive, precum i
practicarea unui sport. La femei este important i ciclul menstrual. Dup efectuarea anamnezei se fac
o serie de examene medicale: EKG de repaus, EKG ambulatorie (monitorizarea Holter EKG 24-48 de
ore), EKG de efort, radiografiile, ecocardiografiile, rezonan magnetic permit cunoaterea
mrimii inimii i micrile sale, precum i observarea funcionrii valvelor i rapiditatea debitului
sanguin. Explorarea electrofiziologic este utilizat pentru clarificarea situaiilor mai complexe,
permite localizarea precis a problemei cauzatoare de tulburri de ritm. Dup efectuarea anesteziei
sunt introduse n vene (din antebra sau din zona inghinala) mici catetere prevzute cu electrozi care
pot fi plasai n diferite zone ale inimii. n funcie de locul de producere, aritmiile atriale se mpart n 2
mari categorii: aritmii sinuzale i aritmii extrasinuzale.
Aritmii atriale sinusale se produc n nodulul sinusal i sunt de dou feluri: tahicardia sinusal i
bradicardie sinusal.
III)
TAHICARDIA SINUSAL
Tahicardia sinuzal este n general bine suportat reprezint accelerarea ritmului cardiac peste 90100 bti/minut, ajungnd pn la 200 bti/minut, cu frecven regulat. Tahicardia poate fi
fiziologic: apare la efort, emoii, n timpul digestiei sau patologic: intoxicaii cu tutun, cafea,
alcool, medicamente, stri febrile, hemoragii, stri nevrotice. Tratamentul cauzal suspend alcoolul,
cafeaua, tutunul. Tahicardia sinusal nu se trateaz ca o aritmie primar, de vreme ce ea reprezint
aproape ntotdeauna un rspuns fiziologic al cordului; tratamentul trebuie adresat bolii primare; acest
lucru poate nsemna administrarea digitalei i/sau a unui diuretic n cazul insuficienei cardiace i de
oxigen n cazul hipoxemiei, tratamentul specific al tireotoxicozei, refacere volemic, antitermice n
cazul febrei sau tranchilizante n cazul emoiilor.
IV)
BRADICARDIA SINUSAL
Bradicardia sinuzal scderea ritmului sub 60 pulsaii/min, cu frecven regulat. Bradicardia
poate fi fiziologic la sportivi bine antrenai, la tineri, n somn, n sarcin i la vrstnici i bradicardie
patologic n hipertensiune intracranian, icter, febr tifoid, mixedem, intoxicaii cu digital,
saturnism (intoxicaia cu plumb). Se trateaz afeciunea care a provocat bradicardia; n strile
fiziologice nu se face tratament.
Aritmii atriale ectopice extrasinusale - se produc ntr-un focar ectopic, situat n afara nodului
sinuzal i deci comand inimii este preluat de centrul ectopic pentru o perioad oarecare sau
definitiv. Cele mai frecvente aritmii extrasinuzale sunt:
V)
EXTRASISTOLIA ATRIAL
Extrasistolele atriale sunt contracii premature ale inimii, declanate de impulsuri pornite din
focare ectopice situate n pereii atriilor. Pot s apar la indivizii sntoi (emoii, efort, tulburri

digestive, dup abuz de cafea, tutun) i la bolnavi cu afeciuni organice de inim sau n alte boli.
Obiectiv, la palparea pulsului se constat o pulsaie de amplitudine mic, urmat de o pauz lung compensatorie. Extrasistolele pot fi sporadice, izolate (la 1-2/min sau la cteva minute) sau
sistematizate: bigeminism, trigeminism, cvadrigeminism, cnd 2, 3 sau 4 extrasistole alterneaz cu un
ciclu normal.
Extrasistola sporadic
Trigeminism:

Tratamentul este cauzal urmrete suprimarea toxicelor, administrarea de sedative i tranchilizante


(bromuri, barbiturice, diazepam), reducerea sau ntreruperea administrrii dozelor de digital
cauzatoare de extrasistolie, tratament cu betablocante (Propranolol, metoprolol, atenolol).
VI)
TAHICARDIA ATRIAL PAROXISTIC
Tahicardia atrial paroxistic este o tulburare de ritm generat de impulsuri ectopice atriale,
caracterizat printr-un ritm cardiac rapid, 150-200 bti/min, regulat, cu debut i sfrit brusc. Poate
s apar adesea pe o inim normal (emoii, oboseal, cafea, tutun, tulburri digestive), dar poate
reprezenta i un rspuns fiziologic la o varietate de factori cum ar fi febra, depleia volumic,
anxietatea, efortul, tireotoxicoza, hipoxemia, hipotensiune, insuficiena cardiac congestiv. Se vor
efectua urmtoarele tratamente. Stimularea vagal (manevre vagale) se poate obine prin
compresiunea sau masajul sinusului carotidian drept. Bolnavul este aezat n clinostatism, cu capul
rotat puin lateral. Imediat sub unghiul mandibulei i pe o lungime de 2-3 cm se comprim artera i
sinusul carotidian n direcie posterioar timp de 10-20 de secunde i se repet dup 20-30 secunde pe
aceeai parte i numai n lips de rezultat favorabil se ncearc i la sinusul carotidian stng, dar
niciodat simultan (pericol de sincop). Manevra nu se recomand la vrstnici i nici n infarctul de
miocard acut datorit riscului desprinderii ateroamelor; compresiune pe globii oculari bilaterali,
subcornean (nu pe cornee) timp de 20-30 de secunde; manevra Valsalva - expiraie forat cu glota
nchis, dup o inspiraie profund; nghiirea unui bol alimentar solid; provocarea de vrsturi prin
excitarea mecanic a peretelui posterior al faringelui; extensia forat a capului. Tratamentul
medicamentos se face cu digitalice. ocul electric extern are indicaie major i de urgen i trebuie
s precead administrarea digitalicelor.
VII) FLUTTERUL ATRIAL
Flutterul atrial este un ritm patologic atrial regulat i foarte rapid 250-300/min. Se ntlnete rar la
indivizi sntoi. De obicei apare n valvulopatii, cardiopatie ischemic, miocardite, HTA i este
foarte frecvent ntlnit n prima sptmn dup operaiile pe cord deschis. Deoarece nu toi stimulii
atriali se transmit ventriculilor, frecvena ventricular poate fi 100-150/min. Clasic, undele de flutter
apar pe ECG sub forma unor dini de fierstru regulai, reprezentnd activitatea atrial.

n formele severe, cnd atacul survine la bolnavi cu afeciuni organice de inim, acetia vor fi internai
de urgen n uniti de specialitate pentru tratamentul de elecie: cardioversia electric, sub o sedare
uoar. Pacienii care dezvolt flutter atrial dup operaiile pe cord deschis, mai ales dac se aflau n

tratament cu digital, pot fi tratai prin stimulare atrial (folosind sonde de stimulare temporar
implantate n timpul operaiei). Beta-blocani, blocani ai canalelor de calciu sau digital; digitala
este cea mai puin eficient i poate uneori converti flutterul atrial n fibrilaie atrial. Dup
ncetinirea conducerii impulsului prin nodul AV folosind oricare dintre aceste medicamente se poate
ncerca conversia flutterului la ritm sinusal folosind Amiodaron (Cordarone).
VIII) FIBRILAIA ATRIAL
Fibrilaia atrial este o tulburare de ritm generat de impulsuri ectopice atriale foarte rapide 400500/min, neregulate. Nu toi stimulii pot s ajung la ventriculi, astfel c ritmul ventricular poate fi
120-200/min, neregulat. Este aritmia cardiac cea mai frecvent, urmnd imediat dup aritmia
extrasistolic. Se mai numete i delir cardiac sau aritmie complet. Fibrilaia atrial se poate
manifesta sub 2 forme: paroxistic i permanent. Pe EKG lipsete unda P. n fibrilaia atrial acut
trebuie cutai factorii precipitani, cum ar fi febra, pneumonia, intoxicaia alcoolic, tireotoxicoza,
embolismul pulmonar, insuficiena cardiac congestiv sau pericardita. Dac un astfel de factor este
prezent, se face n primul rnd tratamentul acestuia. n situaiile n care starea clinic a pacientului
este sever alterat se va folosi: cardioversia electric, betablocante i antagoniti ai canalelor de
calciu pentru rrirea ritmului ventricular, preparatele digitalice sunt mai puin eficiente, acionnd
mai lent.
n cazul n care fibrilaia atrial nu poate fi convertit n ritm sinusal, scopul tratamentului este de a
controla rspunsul ventricular. Acest lucru poate fi realizat cu digital, beta-blocante sau blocani ai
canalelor de calciu, singuri sau n asociere. Dac tentativa de cardioversie nu a reuit sau fibrilaia
atrial are mare probabilitate de a reveni pacientul rmne n fibrilaie atrial, controlnd alura
ventricular cu blocani ai canalelor de calciu, beta-blocani sau digital. Aceti pacieni necesit
tratament anticoagulant cronic, mai ales n cazul unei boli cardiace organice, avnd n vedere riscul
permanent al emboliilor sistemice; incidena emboliilor la pacienii cu fibrilaia atrial, n absena unei
boli cardiace valvulare, scade prin tratament anticoagulant cronic cu ageni asemntori warfarinei;
aspirina poate fi si ea eficient n acest scop.
IX)
ARITMII VENTRICULARE
Aritmiile ventriculare sunt tulburri de ritm ale inimii, n care mecanismul de producere al acestora se
afl n ventricule (focare ectopice). Aritmiile ventriculare pot aprea att pe cord sntos, ct mai ales,
pe cord patologic (ischemie miocardic, postinfarct de miocard, cardiomiopatii, hipertrofie
ventricular, insuficien cardiac, prolaps de valvul mitral). Factorii extracardiaci care pot duce la
aritmii ventriculare sunt: afeciuni ale sistemului nervos central, traumatisme craniocerebrale, stri
depresiv-anxioase, stri hipoxice, dezechilibre acido-bazice, hipetiroidism, feocromocitom,
hiperpotasemie/hipopotasemie, intoxicaia cu medicamente psihotrope antidepresive triciclice
intervenii chirurgicale, boli infecioase. Pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta, n
funcie de tipul aritmiei ventriculare ameeli, lipotimie, durere precordial, dispnee, tulburri de
vedere i de auz, semne de excitaie neuro-psihic care merg pn la alterarea strii psihice,
sincop, semne nespecifice (grea, vrsturi, diaree), stop cardiac, moarte subit. Se pot aplica
urmtoarele metode de examinare neinvazive: electrocardiograma de efort, nregistrarea
electrocardiografic cu monitorizare de lung durat, electrocardiograma Holter (ambulatorie prin
aparate portabile 24 sau 48 h), electrocardiograma de mare amplificare (vizualizarea potenialelor
electrice de amplitudine mic). Ca metod invaziv se folosete explorare electrofiziologic
endocavitar (cateterismul inimii drepte).
Profilaxia aritmiilor este difereniat n raport cu contextul clinic. n aritmiile care apar pe fondul unui
aparat cardiovascular normal (de obicei extrasistolele, tahicardiile sinuzale) trebuie depistai i
eliminai factorii precipitani: strile de anxietate, abuzul de medicamente, fumatul, tulburrile
neuroumorale cum sunt spasmofilia, hipertiroidismul, tulburrile digestive (constipaia, colon iritabil,
hernie hiatal, reflux gastro-esofagian, meteorism abdominal), sedentarismul, obezitatea. n toate
aceste mprejurri, se va cuta eliminarea sau atenuarea factorilor favorizani n general se va pune

accentul pe o igien a vieii cu echilibru ntre activitatea lucrativ, odihn, deconectare, activitate
fizic sistematic, alimentaie corespunztoare nevoilor calorice, evitarea creterii n greutate, mese la
ore regulate, evitarea alimentelor care necesit o digestie laborioas; psihoterapia poate avea un rol
hotrtor. Pentru profilaxia aritmiilor survenite la cardiaci, n primul rnd se va trata corect boala de
baz (cardiopatia ischemic, hipertensiunea arterial etc.), iar n cazul cnd aritmiile sunt prezente, n
funcie de natura i mecanismul lor se va recurge la antiaritmice sub control strict medical.
Exista 3 tipuri de aritmii ventriculare: extrasistolia ventricular, tahicardia ventricular
paroxistic, fibrilaia ventricular.
X)
EXTRASISTOLIA VENTRICULAR
Extrasistole ventriculare sunt bti premature provocate de stimuli care iau natere n ventriculi,
care se produc naintea unei bti cardiace normale. Pot s apar la persoane cu inima sntoas, caz
n care nu au nici o semnificaie patologic (exces de cafea, tutun, alcool, stri emotive, dup
folosirea medicamentelor mpotriva rcelii i febrei ce conin pseudoefedrin, medicament ce
stimuleaz inima) sau pot s apar la persoane cu afeciuni cardiac ischemic sau insuficien
valvular i boli valvulare. Extrasistolele pot s apar izolate sau cu o anumit regularitate. Dintre
cele sistematizate, cel mai adesea apar bigeminismul i trigeminismul. Bigeminismul ventricular
consta ntr-o btaie prematur care urmeaz dup fiecare btaie normal. Trigeminismul ventricular
const ntr-o btaie normal i 2 bti premature (este deci o grupare de 3 bti sau o btaie
prematur urmat de 2 normale). Extrasistolele ventriculare izolate au efect foarte slab asupra funciei
de pomp a inimii i nu produc simptome dect atunci cnd sunt foarte frecvente. Simptomul
principal este perceperea unei bti cardiace foarte puternice sau perceperea lipsei unei bti cardiace.
La persoanele sntoase, la care extrasistolele ventriculare apar sporadic singurele msuri care se
impun sunt scderea stresului, evitarea cafeinei, a alcoolului, evitarea medicamentelor pentru
rceala i febr ce conin pseudoefedrin. Dac devin suprtoare beta-blocantele reprezint prima
opiune. Antiaritmicele trebuie evitate pe ct posibil datorit faptului c prezint risc major de aritmii
cardiace.

XI)
TAHICARDIA VENTRICULAR PAROXISTIC
Tahicardia ventricular paroxistic este o tulburare de ritm generat de impulsuri de origine
ventricular cu o frecven de 100-250/min (mai des 160-180/min), regulat, cu debut i sfrit brusc.
Dureaz de la cteva minute la cteva ore i, excepional, cteva sptmni sau luni. Apare la bolnavi
cu afeciuni organice ale inimii; mai poate surveni n intoxicaia digitalic, intoxicaii cu chinidin i
alte antiaritmice. Pacienii resimt palpitaii, tensiune arterial scade i se instaleaz insuficiena
cardiac, toate aceste din cauza c ventriculii nu se umplu corespunztor i nu pot pompa sngele.
Tahicardia ventricular susinut devine periculoas deoarece se poate agrava, degenernd n fibrilaie
ventricular. Tahicardia ventricular paroxistic susinut necesit tratament de urgen. Dac
tahicardia ventricular apare pe fondul unei hiperkaliemii sau hipokaliemii, aceste tulburri
electrolitice trebuie corectate imediat prin administrare de blocante ale canalelor de calciu
(Lidocaina, Procainamida Fenitoina), administrare de blocante ale canalelor de potasiu
(Amiodarona), ablaia cu radio administrare de energii cu o anumit frecven prin intermediul unui
electrod introdus n cord prin cateterizare. Implantarea unui defibrilator automat dispozitiv ce

depisteaz aritmia i care declaneaz un oc electric pentru a o opri. Nu cedeaz la manevrele


vagale!
XII) FIBRILAIA VENTRICULAR
Fibrilaia ventricular este cea mai grav tulburare de ritm cardiac, provocat de descrcarea
repetitiv a mai multor focare ectopice ventriculare, cu o frecven de 300-400 impulsuri/min,
complet neregulate i ineficiente. Cnd frecvena stimulilor este mai mic (sub 300/min) i ritmul
regulat, tulburarea de ritm se numete flutter ventricular. i ntr-un caz i n altul, contraciile
ventriculare sunt abolite, sngele nu este pompat din inima i nu exist sistole ventriculare eficiente,
circulaia fiind practic absent. Fibrilaia ventricular survine cel mai frecvent la bolnavi cu afeciuni
organice ale inimii i n multe boli necardiace severe, precum i n cazul unor accidente
(electrocutare), traumatisme. Manifestrile clinice constau n simptomele i semnele opririi circulaiei,
tabloul clinic echivalnd cu cel al opririi ventriculare sau stopul cardiac. Bolnavul este palid, fr puls
i TA msurabile i fr zgomote cardiace perceptibile. Fibrilaia ventricular este o urgen
extrem, resuscitarea cardio-respiratorie trebuie nceput imediat. Va fi urmat de defibrilare i de
medicaie antiaritmic, implantare de defibrilator automat. Important de reinut este faptul ca fibrilaia
ventricular este ritm defibrilabil, n timp ce asistolia, nu! n caz de asistolie se va ncerc prin masaj
cardiac extern aducerea inimii n fibrilaie ventricular i abia apoi se va trece la defibrilare.
XIII) TULBURRI DE CONDUCERE
n condiii normale, funcia de pacemaker a inimii se bazeaz pe activitatea nodulului sinoatrial (SA).
Dup ce impulsul iese din nodului sinusal i esutul perinodal, traverseaz atriul, ajungnd la nivelul
nodulului atrioventricular (AV). Nodului sinusal, atriul i nodului AV sunt influenate n mod
semnificativ de sistemul nervos autonom. Influenele vagale scad automatismul nodulului sinusal,
ncetinesc conducerea i alungesc perioada refractar a esutului din jurul nodulului sinusal; alungesc
conducerea la nivelul nodulului AV i perioada refractar a acestuia. Simpaticul produce un efect
opus.
XIV) BLOCURI SINOATRIALE
Disfuncia nodulului sinusal. Nodului sinusal este, pacemaker-ul dominant al cordului, deoarece
viteza sa de depolarizare este cea mai mare dintre toate celulele cardiace cu automatism. La aduli,
frecvena sinusal este de 60-100 bti pe minut. Atleii antrenai prezint adesea, n repaus, o
frecven sinusal mai mic de 50 bti pe minut, datorit tonusului vagal crescut. Vrstnicii au,
bradicardie sinusal n repaus.
Etiologie. Disfuncia de nodul sinusal se ntlnete adesea la vrstnici, ca fenomen izolat Dei
ntreruperea irigaiei nodulului sinusal poate duce la disfuncia acestuia, totui corelaia dintre
obstrucia arterei nodulului sinusal i evidenierea clinic a disfunciei nodului sinusal este rar. O
serie de afeciuni se asociaz cu disfuncia nodulului sinusal, cum ar fi amiloidoza la vrstnici sau alte
boli asociate, cu infiltrarea miocardul atrial. Bradicardia sinusal se asociaz cu hipotiroidism, bolile
hepatice avansate, hipotermia, febra tifoid i bruceloza; ea survine n timpul episoadelor de
hipervagotonie (sincopa vasovagal), hipoxie sever, hipercapnie, acidemie i hipertensiune acut.
Manifestri. Chiar dac bradicardia sinusal marcat (< 50 bti pe minut) poate produce oboseal i
alte simptome datorate unui debit cardiac inadecvat, cel mai frecvent disfuncia nodului sinusal se
manifest prin ameeli, presincope sau sincope. La unii pacieni, pot aprea i tulburri de
conducere AV. Concomitent cu absena activitii atriale, pacemaker-ii mai jos situai nu reuesc s
intervin n timpul pauzei sinusale, rezultnd perioade de asistolie ventricular i sincope. Ocazional,
disfuncia de nodul sinusal se poate manifesta printr-o accelerare inadecvat a ritmului sinusal ca
rspuns la stres, cum ar fi efortul sau febra. La unii pacieni, manifestrile apar la administrarea unor
medicamente cu aciune asupra cordului, ca glicozide tonicardiace, beta-blocante, Verapamil,
chinidin sau alte medicamente antiaritmice. Sindromul sinusului bolnav se refer la o combinaie
de simptome (ameeli, confuzie, oboseal, sincope i insuficien cardiac congestiv) cauzate de
disfuncia nodulului sinusal i se manifest prin bradicardie sinusal sever, bloc sinoatrial sau

oprire sinusal. Tahiaritmiile atriale, cum ar fi fibrilaia atrial, flutter-ul atrial sau tahicardia atrial
se pot nsoi de disfuncia nodulului sinusal. Sindromul bradicardie-tahicardie se refer la o aritmie
atrial paroxistic, urmat dup oprire de pauze sinusale lungi sau la o aritmie n care exist perioade
alternative de tahiaritmie i bradiartimie. Sincopele sau presincopele se produc cnd nodului sinusal
este incapabil s-si reia funcia de automatism dup ntreruperea tahiaritmiei atriale. Blocul sinoatrial
de ieire de grad l nseamn o alungire a timpului de conducere de la un nodului sinusal la esutul
atrial nconjurtor. Blocul sinoatrial de ieire de grad II nseamn o blocare intermitent a unui
impuls sinusal n trecerea sa spre esutul atrial; se manifest prin absena intermitent a undelor P.
Blocul sinoatrial de ieire de grad III sau complet se caracterizeaz prin absena activitii atriale sau
prin apariia unui pacemaker atrial ectopic.
Monitorizarea Holter ambulatorie rmne esenial n evaluarea funciei nodului sinusal, dar multe
episoade sincopale survin paroxistic i imprevizibil, astfel c una sau mai multe monitorizri Holter
de 24 h nu reuesc ntotdeauna s nregistreze un episod simptomatic. La toi pacienii este important
s se realizeze corelaia dintre simptome i datele de ECG. Alte teste noninvazive ale funciei nodului
sinusal sunt utilizarea agenilor farmacologici, pentru a aprecia influena simpaticului i a
parasimpaticului asupra activitii nodulului sinusal. Se pot aplica unele manevre fiziologice sau
farmacologice (singure sau n combinaie), cu efect vagomimetic (manevra Valsalva sau
hipertensiunea indus cu fenilefrin), vagolitic (atropin), simpatomimetic (isoprotenerol sau
hipotensiune indus cu nitroprusiat) sau simpatolitic (blocani beta-adrenergici). Timpul de
recuperare a nodulului sinusal se msoar urmrind rspunsul nodulului sinusal la stimulare atrial
rapid. La oprirea stimulrii atriale se produce o pauz nainte de reluarea spontan a ritmului sinusal,
numit timp de recuperare a nodulului sinusal (TRNS). Atunci cnd TRNS este prelungit, el mimeaz
pauza sinusal prelungit ntlnit n sindromul bradicardie-tahicardie, dup oprirea tahiaritmiei
atriale. La pacienii cu disfuncie de nodul sinusal simptomatic se observ alungirea timpului de
recuperare a nodulului sinusal. Timpul de conducere sino-atrial. Msurarea timpului de conducere a
impulsului de la nodului sinusal la atriu permite diferenierea tulburrilor de conducere sino-atriale de
tulburrile de formare a impulsului la nivelul nodulului sinusal. Timpul de conducere reprezint
jumtate din diferena dintre pauza care urmeaz la ntreruperea unei scurte perioade de stimulare i
lungimea ciclului sinusal.
Tratament. Cardiostimularea permanent prin pacemaker reprezint tratamentul principal al
pacienilor cu disfuncie simptomatic de nod sinusal. Pacienii cu episoade intermitente de
bradicardie sau de oprire sinusal i cei cu forma cardioinhibitorie a sindromului de sinus carotidian
hipersensibil beneficiaz de implantarea unui pacemaker ventricular permanent.
XV) BLOC ATRIOVENTRICULAR (incomplet i complet)
Tulburri de conducere atrio-ventriculare a impulsului sinusal la ventriculi pot anuna instalarea
unui bloc cardiac care, la rndul su, poate duce la sincope sau la oprirea cordului, n vederea
evalurii semnificaiei clinice a tulburrilor de conducere. Medicul precizeaz sediul tulburrii de
conducere, riscul de evoluie spre bloc total i existena unui ritm de scpare distal de localizarea
blocului, ce apare n cazul blocului nodal AV i se afl de obicei la nivelul fasciculului His care are n
general o frecven stabil de 40-60 bti pe minut asociindu-se cu un complex QRS cu durat
normal. Spre deosebire de acesta, ritmul de scpare cu sediul distal n sistemul His-Purkinje prezint
o frecven intrinsec sczut (25-45 bti pe minut), complexe QRS largi cu durat prelungit i are
o mare instabilitate.
Etiologie. O serie de afeciuni pot influena, de asemenea, conducerea AV nodal: infarctul miocardic
acut (n special cel inferior), spasmul coronarian (de obicei la nivelul coroanei drepte), intoxicaia
digitalic, excesul de beta-blocani sau de blocani ai canalelor de calciu, miocarditele virale, febra
reumatic acut, mononucleoza infecioas, boala Lyme, sarcoidoza, amiloidoza i neoplasmele,
mezoteliomul cardiac. Blocul AV nodal poate fi i congenital.

Blocul AV - grad I, denumit conducere AV prelungit, se caracterizeaz printr-un interval PR > 0,20 s.
Prelungirea conducerii la nivelul sistemului His-Purkinje se nsoete ntotdeauna de prelungirea
duratei complexului QRS, alturi de prelungirea intervalului PR. Totui, locul precis al ntrzierii
poate fi stabilit numai prin nregistrri intracardiace.
Blocul AV de grad II (bloc AV intermitent) const n lipsa de transmitere la ventriculi a unora dintre
impulsurile atriale. Se caracterizeaz prin alungirea progresiv a intervalului PR, pn la blocarea
unui impuls atrial i se asociaz cu un complex QRS cu durat normal. Este ntlnit mai ales ca o
anomalie tranzitorie n infarctul miocardic inferior sau n intoxicaia medicamentoas cu digital, cu
beta-blocante i, ocazional, cu blocani ai canalelor de calciu. Atitudinea terapeutic depinde de
rspunsul ventricular i de simptomatologia pacientului. Dac frecvena ventricular este adecvat, iar
pacientul este asimptomatic, observarea tulburrii de conducere este suficient.
Blocul AV de grad II (de grad nalt) const n blocarea brusc, neateptat a unor unde P fr
modificri anterioare ale intervalului PR. Se datoreaz afectrii sistemului His-Purkinje i se asociaz
adesea cu alungirea duratei complexului QRS. Apare n infarctul anteroseptal sau n bolile primare sau
secundare, sclerodegenerative sau calcifiante ale scheletului fibros al inimii.
Blocul AV de grad III const n lipsa total de transmitere a impulsurilor atriale spre ventriculi.
Blocul AV complet congenital este de obicei localizat la nivelul nodului AV. Dac complexul QRS al
ritmului de scpare este larg i se nsoete de o frecven < 40 bti pe minut, sediul blocului este de
obicei la nivelul sau distal de fasciculul His, iar pacientul necesit implantarea unui pacemaker
bicameral care elimin aceast problem.
Metode de diagnostic i tratament. Principala decizie terapeutic la pacienii cu tulburri ale
conducerii AV este necesitatea de a implanta sau nu un pacemaker permanent i exist o serie de
circumstane n care electrocardiografia fasciculului His poate fi o metod de diagnostic util pe care
s se bazeze aceast decizie. Pacienii simptomatici cu bloc AV grad II sau III au indicaie de
cardiostimulare permanent. Terapia farmacologic este rezervat situaiilor acute. Atropin (0,5-2
mg i.v.) i Izoproterenolul sunt utile pentru creterea frecvenei cardiace i ameliorarea simptomelor la
pacienii cu bradicardie sinusal sau bloc AV cu sediul la nivelul nodului AV. De asemenea,
mineralocorticoizii, efedrina i teofilina pot fi utile la unii pacieni. Cel mai bun tratament pe termen
lung al bradiartimiilor este cardiostimularea. Pacemakerele sunt surse externe de energie ce pot fi
utilizate pentru a stimula cordul, atunci cnd anumite tulburri n formarea i/sau conducerea
impulsurilor duc la bradiaritmii simptomatice. Stimulii pot fi aplicai la nivelul atriilor i/sau
ventriculilor. Cardiostimularea temporar se aplic de obicei pentru a stabiliza pacientul naintea
cardiostimulrii permanente, sau atunci cnd bradicardia se instaleaz brusc printr-o cauz care poate
fi reversibil, cum ar fi ischemia sau toxicitatea medicamentoas. Pacemakerul permanent se
introduce, de obicei, prin vena subclavie sau cefalic i se poziioneaz la nivelul auriculului drept, n
cazul stimulrii atriale i la apexul ventriculului drept, n cazul stimulrii ventriculare. Sonda se
conecteaz apoi la generatorul de puls care se plaseaz la nivelul unui buzunar subcutanat plasat n
zona subclavicular.
XVI) BLOC DE RAMUR
Blocul de ramur reprezint o tulburare cardiac de conducere a impulsurilor nervoase la nivelul
ramurilor (drept i stng) ale fasciculului His. Exist o ntrziere sau chiar o ntrerupere n conducerea
impulsurilor nervoase ctre unul din cele dou ventricule. Aceasta ncetinire a impulsului nervos
provoac o ntrziere a contraciei unuia din ventricule n raport cu celalalt. Activitatea electric a
inimii i are originea n nodulul sinoatrial situat n partea superioar a atriului drept, apoi se distribuie
spre ambele atrii, spre nodulul atrioventricular. De la nivelul nodulului atrioventricular impulsul
electric ajunge la nivelul ventriculelor prin intermediul fasciculului His. Ramurile drept i stng ale
fasciculului His trimit impulsul electric spre ventricul drept i stng. cnd funcioneaz normal i
ventriculele drept i stng se contract aproape simultan. Blocul de ramur se produce atunci cnd la
nivelul unui din ramurile fasciculului His impulsul electric este ncetinit, adic este "blocat". Efectul

blocului de ramur este perturbarea distribuiei normale, coordonate i simultane a impulsului electric
la cele dou ventricule. n majoritatea cazurilor blocul de ramur este asimptomatic. Manifestrile
clinice sunt consecutive scderii debitului cardiac (inima nu pompeaz suficient snge pentru a
acoperi nevoile organismului). Simptomele blocului de ramur sunt urmtoarele: sincopa care
conduce la pierderea echilibrului i prbuirea corpului, datorit scderii fluxului de snge la nivelul
creierului ceea ce duce la reducerea aportului de oxigen i substane nutritive la nivelul creierului,
ameeli, confuzie, palpitaii, durere sau angin pectoral, dispnee, scderea toleranei la efort
(apariia oboselii la eforturi mici).
H)
BOLI CARDIACE PRIMARE:
I)
Boala cardiac ischemic
Boala cardiac ischemic este o afeciune funcional caracterizat printr-un dezechilibru ntre aportul
i necesarul de oxigen al miocardului. Este cea mai frecvent cauz de deces la nivel mondial.
Incidena bolii este de aproximativ 1/5 persoane. Boala cardiac ischemic reprezint principala cauz
de deces prin infarct de miocard, fiind cea mai frecvent boal la adulii peste 40 de ani. Boala
afecteaz mult mai frecvent brbaii dect femeile. Principala cauz (peste 90%) este ateroscleroza,
care se manifest sub form de ngustri sau obstrucii n arterele inimii (coronare) producnd zone de
necroz n muchiul inimii (miocard). Alte cauze cum ar fi anomalii congenitale coronare, coronarite
(lues, R.A.A.), embolii etc., reprezint cauze mult mai rare. Factorii favorizani sau factorii de risc cei
mai importani sunt: hipercolesterolemia, hipertensiunea arterial, fumatul, diabetul zaharat,
obezitatea, hipotiroidismul, stresurile i ereditatea. Asocierea mai multor factori mrete riscul de
apariie a bolii cardiace ischemice i n special a infarctul miocardic.
Boala cardiac ischemic are mai multe forme clinice de exprimare: forme dureroase acute:
sindroame coronariene acute angina instabil (cunoscut ca i preinfarct), infarct miocardic acut,
forme dureroase cronice: angina stabil; forme nedureroase: ischemie silenioas, insuficient
cardiac ischemic, moarte subit coronarian. Forma dureroasa a boli este caracterizat prin crize
dureroase, aprute brusc, cu sediu n piept, care apar la efort sau la emoii, dureaz cteva minute i
dispar la ncetarea cauzei sau la administrarea de Nitroglicerin. Uneori durerea apare n repaus sau
nocturn fr un factor declanator i se datorete unei crize tahicardice, hipertensive, stri psihonevrotice sau anun un infarct. Durerea numit i angor sau angin pectoral este ca o ghear,
arsur sau sufocare i este nsoit de team. Sediul durerii este n dreptul inimii sau n spatele
sternului i iradiaz n umrul i membrul superior stng pn la ultimele dou degete. Iradierile nu
sunt obligatorii; durata durerii este de 1-3 minute, rar 10-15, iar frecvena crizelor este variabil.
Durerea apare n anumite condiii: efort fizic, de obicei la mers, abuz de tutun, crize tahicardice,
emoii, mese copioase, frig sau vnt etc. Cedeaz prompt la repaus i la 1-2 minute dup administrarea
de Nitroglicerin. Criza dureroas este nsoit uneori de palpitaii, transpiraii, paloare, lipotimie,
lips de aer, eructaii. Forma nedureroas prezint numai semne electrocardiografice i/sau manifestri
nespecifice tardive (insuficien cardiac, aritmii i blocuri, moarte subit). Examenul clinic, analizele
laborator i electrocardiograma permit precizarea diagnosticului. Uneori examenul fizic nu
evideniaz diagnosticul, dar apar semnele bolii de baz: ateroscleroza (sufluri, insuficien cardiac,
aritmii, artere rigide). Electrocardiograma precizeaz diagnosticul, iar coronarografia este nc o
metod de excepie. Criza dureroas din boala cardiac ischemic este deosebit de durerile din
nevrozele anxio-depresive, n care durerea este precis delimitat, mai ales la vrful inimii cu durat de
ore sau chiar zile, nu au legtur cu efortul, nu cedeaz la Nitroglicerin. Durerile din infarct sau din
sindromul intermediar sunt, de obicei mai puternice i dureaz mai mult. Evoluia bolii fr tratament
i regim este progresiv, n tulburri de ritm i de conducere sau insuficien cardiac i sfrindu-se
fie prin moarte subit, fie prin infarct miocardic. Prognosticul este nefavorabil n cazurile cu ereditate
ncrcat, infarct n antecedente, diabet zaharat, leziuni valvulare aortice, tulburri de ritm etc.
Tratamentul crizei anginoase ncepe cu ntreruperea efortului sau cauzei declanatoare i administrare
de Nitroglicerin (1 comprimat sfrmat ntre dini sau 2-3 picturi de soluie), sublingual.

Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi. Dac durerea nu cedeaz n 10-20 de
minute, se suspecteaz un sindrom intermediar (preinfarct) sau un infarct miocardic. Nitroglicerina se
administreaz i preventiv, cnd bolnavul urmeaz s fac un efort, pentru prevenirea crizelor. Trebuie
combtute obezitatea, sedentarismul, fumatul, stresul, cu alte cuvinte toi factorii de risc i deoarece
majoritatea cazurilor este urmarea aterosclerozei coronare, tratamentul bolii de fond - ateroscleroza
presupune reducerea din alimentaie a grsimilor animale i a zaharurilor rafinate i administrarea de
medicamente pentru reducerea colesterolului. Repausul la pat are indicaii speciale: crize frecvente, de
durat, intense i rezistente la Nitroglicerin. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea i 1 or dup
amiaz. Se vor evita mesele copioase i dup fiecare mas bolnavul va sta n repaus 60-90 minute.
Dup caz se trateaz insuficiena cardiac, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, anemia,
hipoxemia, hipertiroidia i aritmiile. Se combat balonrile intestinale i constipaia. Se utilizeaz
sedative i tranchilizante la nevoie. Tratament medicamentos: cu nitrai (nitroglicerin pentru
tratamentul crizelor, Izosorbid mono- i dinitrat pentru prevenirea crizelor), beta-blocante
(metoprolol, atenolol, Propranolol), blocante de calciu, hipolipemiante, antiagregante plachetare.
Tratament chirurgical: angioplastie transluminal coronarian percutan, stent coronarian, by-pass
aorto-coronarian chirurgical.
II)
Cardiomiopatia
Cardiomiopatia este o boala grav n care se produce modificarea muchiului inimii i acesta nu mai
funcioneaz aa cum trebuie. Cardiomiopatia dilatativ (congestiv) este cea mai frecvent form de
cardiomiopatie. Cavitatea inimii se lrgete (dilataie cardiac) n contrast cu ceea ce se ntmpl n
forma hipertrofic. n aceast boal muchii ventriculului stng se mresc sau se "hipertrofiaz". ntro form a bolii, peretele dintre cei doi ventriculi se lrgete i mpiedic fluxul sngelui ctre
ventriculul stng. Sindromul este cunoscut sub numele de cardiomiopatie hipertrofic obstructiv sau
hipertrofie asimetric septal. Miocardul ventriculelor devine excesiv de rigid, fiind mai greu pentru
ventricule s asigure plinul de snge ntre bti. Boala poate avea multe cauze, printre care i infeciile
virale. Cardiomiopatia primar poate fi atribuit unei cauze specifice, cum ar fi: hipertensiunea, bolile
valvelor inimii, boli ale arterelor sau defecte congenitale ale inimii. Semnele i simptomele frecvente
includ: modificarea respiraiei, durere n zona pieptului sau disconfort,jen precordial, palpitaii sau
ritm neobinuit al inimii, umflturi ale picioarelor (edeme) slbiciune i oboseal, lein, tuse, lipsa
poftei de mncare i pierderi n greutatea corporal, nvineirea pielii (cianoza), un anumit sunet al
inimii, care poate fi auzit cu un stetoscop, vene jugulare mrite, ficat mrit. Simptomele
cardiomiopatiei hipertrofice includ: scurtarea duratei respiraiei n timpul exerciiului, ameeli, lein
i angina pectoral (durere n piept). Unele persoane au aritmie cardiac (ritm anormal al inimii) care,
n unele cazuri, poate duce la moarte instantanee. O persoan care are cardiomiopatie poate suferi de
prezena unor cheaguri n vene nainte de apariia oricrui alt simptom al cardiomiopatiei, fiind
necesar terapia cu medicamente anticoagulante. Aritmia trebuie tratat cu medicamente antiaritmice.
Mai rar, poate aprea un blocaj al inimii, care necesit un aparat artificial (pacemaker) pentru
pstrarea ritmului inimii.
III)
Valvulopatii:
Inima are 4 valve ( aortic, mitral, pulmonar i transcupidian), care funcioneaz ca nite supape:
se deschid pentru a permite curgerea sngelui ntr-o direcie i apoi se nchid pentru a mpiedica
refluxul acestuia. Din punct de vedere al mecanismului de producere exista doua tipuri de afectare
valvular. Stenoza valvular const n diminuarea deschiderii valvei respective i ngustarea
orificiului prin care trece sngele (de exemplu stenoza aortic). Insuficiena valvular const n
nchiderea incomplet a valvei respective i refluarea (regurgitarea) sngelui (de exemplu insuficien
aortic).De multe ori aceeai valv poate avea ambele leziuni: stenoz i insuficien, situaie n care
vorbim de boala valvular (de exemplu boala aortic).De asemenea un pacient poate avea simultan
mai multe valve afectate. Stenoza aortic poate avea cauze diverse: poate fi congenital la copii i
tineri, reumatismal la aduli, degenerativ la vrstnici. Simptomele principale sunt: sincopa,

dispneea de efort, angin de efort. Tratamentul cu medicamente ajut doar la ameliorarea


simptomelor. Pentru a opri evoluia bolii, tratamentul este chirurgical. n absena operaiei stenoza
aortic determin insuficiena cardiac i deces. De asemenea, pacienii cu stenoz aortic au risc de
moarte subit prin aritmii ventriculare. Insuficiena aortic poate avea multe cauze i poate fi
prezent la toate categoriile de vrst. Mult timp insuficiena aortic poate fi asimptomatic, dar
refluxul sngelui din aorta n ventriculul stng determin dilatarea acestuia i alterarea ireversibil a
funciei de contracie. De aceea operaia poate fi necesar, chiar n absena simptomelor, cnd
ventriculul stng se dilat peste o anumit limit. Semnele i simptomele cele mai frecvente sunt:
dispneea, angina, palpitaiile, creterea tensiunii arteriale etc. Tratamentul cu medicamente este
necesar pentru a ntrzia evoluia bolii. Cnd boala are un anumit grad de severitate indicat att de
simptome, ct i de anumii parametri msurai prin ecocardiografie, tratamentul este chirurgical.
Stenoza mitral este cea mai frecvent cauz este reumatismul articular acut; incidena este mai mare
la femei. Simptomele principale sunt: dispneea, palpitaiile, stenoza mitral. Care determin
dilatarea atriului stng i din aceast cauz ritmul sinusal este nlocuit pe parcursul evoluiei bolii cu
fibrilaia atrial, emboliile periferice din cauza dilatrii atriului stng i a fibrilaiei atriale sngele
stagneaz n atriul stng i se formeaz cheaguri care pot migra n diverse teritorii, hemoptizii.
Tratamentul medical are rolul de a ameliora simptomele i de a preveni emboliile la pacienii cu
stenoz mitral i fibrilaie atrial. Cnd stenoza mitral ntrunete anumite criterii de gravitate,
evaluate att pe baza simptomelor ct si a unor parametri ecocardiografici, se impune tratamentul
chirurgical. n absenta rezolvrii chirurgicale, stenoza mitral va determina afectarea ireversibil a
plmnului (hipertensiune pulmonar), a inimii (insuficien ventricular dreapt), a ficatului
(insuficien hepatic) i deces. Insuficien mitral poate avea multiple cauze: ischemic,
degenerativ, congenital etc., determin dilatarea i suprasolicitarea ventriculului stng i instalarea
insuficienei cardiace. Simptomele principale sunt dispneea, oboseala, palpitaiile. Tratamentul
curativ este chirurgical. Stenoza pulmonar adesea este congenital. Poate determina insuficiena
cardiac sau sincope. Se trateaz medicamentos i chirurgical. Insuficiena pulmonar este
secundar unor boli care determin dilatarea arterei pulmonare i nu necesit tratament. Stenoza
tricuspidian are o inciden sczut; de obicei nu apare izolat, ci n asociere cu stenoza mitral
reumatismal, determin insuficiena cardiac dreapt i afectarea ficatului prin staz sngelui la acest
nivel. Se trateaz chirurgical. Insuficiena tricuspidian este secundar mririi ventriculului drept.
Ventriculul drept se dilat tardiv n evoluia tuturor celorlalte boli valvulare. Odat cu rezolvarea
valvulopatiei respective, insuficiena tricuspidian se amelioreaz. n stadii avansate este necesar
ns operaia i pentru insuficiena tricuspidian. Diagnosticul valvulopatiilor se bazeaz att pe
simptomele relatate de pacient, ct i pe examenul clinic i investigaiile paraclinice:
electrocardiograma de repaus, ecocardiografie, radiografie toracic n anumite situaii, cateterism
cardiac i coronarografie. Toi pacienii cu leziuni valvulare trebuie s fie riguros urmrii, chiar i
cnd sunt asimptomatici, pentru a nu depi momentul optim pentru intervenia chirurgical. Un rol
important n urmrire l are examinarea ecocardiografic investigaie ce trebuie fcut periodic.
Pacienii cu valvulopatii au riscul unor complicaii: endocardita infecioas care apare n urma unor
manevre care produc bacteriemii i determin agravarea leziunii valvulare preexistente. Endocardita
infecioas, n afara agravrii afeciunii cardiace, afecteaz i alte organe, i, n absena unui tratament
corect, poate produce decesul pacientului. Toate leziunile valvulare, n absena unui tratament adecvat,
duc la instalarea sindromului de insuficien cardiac i deces. Corecia chirurgical se poate face fie
prin reconstrucia valvei, fie prin montarea unor proteze mecanice sau biologice. Pacienii operai,
purttori de proteze, trebuie urmrii riguros pe tot parcursul vieii, pentru c exist i complicaii
legate de prezena acestor proteze.
IV)
Sindromul Qt prelungit
Sindromul Q-T prelungit este o tulburare de ritm rar, ereditar care apare la persoane fr alte
afeciuni. Survine de obicei la copii i la adulii tineri. Cnd se contract, inima genereaz un stimul

electric care poate fi nregistrat pe o electrocardiogram (ECG), producnd un traseu caracteristic.


Intervalul Q-T reprezint timpul de depolarizare i repolarizare ventricular. Msurnd acest interval,
medicul poate observa o modificare a acestuia fa de valorile normale de referin (n special
prelungirea intervalului Q-T), lucru ce semnific o tulburare a conducerii impulsului electric prin
reeaua Purkinje. Dac intervalul Q-T este prelungit, persoana sufer de sindromul Q-T lung. Unii
pacieni cu Q-T lung sunt asimptomatici. La ceilali, simptomele sunt pierderea cunotinei (sincop)
sau tulburri de ritm cardiac (aritmie). La pacienii cu acest sindrom intervalul Q-T poate fi prelungit
n timpul activitii fizice, emoiilor puternice (spaim, suprare, durere, etc.). Unele aritmii pot fi
fatale, deoarece pot provoca moarte subit. Un alt tip de sindrom Q-T lung poate duce la pierderea
auzului pacientului. Studiul pacienilor cu Q-T lung arat ca acetia au leinat cel puin o dat pn la
vrst de 10 ani. Majoritatea au de asemenea un membru al familiei care sufer de acest sindrom.
Pacienii cu acest sindrom nu au ntotdeauna intervalul Q-T prelungit. Acesta poate fi normal cnd
pacientul i face electrocardiograma (n timpul unei examinri de rutin, de exemplu). Unii tineri
sntoi pot fi suspectai de Q-T lung datorit istoricului familial i al leinurilor inexplicabile, chiar
dac nu i fac o ECG de rutin. n toate familiile n care a existat o moarte subit sau n care se
produc leinuri inexplicabile, este necesara o investigaie a cauzei. Sindromul Q-T prelungit poate fi
tratat cu ajutorul medicamentelor (beta-blocante). Uneori se efectueaz o intervenie chirurgical, iar
unele persoane beneficiaz de un defibrilator implantabil.
V)
Cardiopatii congenitale
Cardiopatiile congenitale sunt anomalii ale cordului i ale marilor vase care apar pe parcursul vieii
intrauterine n procesul de formare a organelor (organogeneza). Ele pot fi izolate sau pot fi asociate cu
malformaii ale altor organe aa cum se ntmpl de pild n anomaliile cromozomiale (de exemplu n
sindromul Down sau trisomia 21). Etiologia este plurifactorial - genetic, viral, substane toxice etc.
Exist un mare numr de boli cardiace congenitale de complexitate i severitate variabil. Unele
necesita corecie imediat n primele ore sau zile de la apariie, n timp ce altele pot fi asimptomatice
pn la vrsta adult. O categorie important de cardiopatii congenitale sunt cele care determin un
unt stnga - dreapta. Este vorba despre o comunicare anormal, la diferite niveluri, ntre circulaia
sanguin sistemic (stnga) i cea pulmonar (dreapta). Pentru ca presiunea n circulaia sistemic este
mai mare dect n cea pulmonar, direcia untului este dinspre stnga spre dreapta. Acest unt
determin o suprasolicitare a cordului drept i a circulaiei pulmonare. n timp se produc modificri
ireversibile ale circulaiei pulmonare, presiunea la acest nivel crete peste nivelul presiunii sistemice
i direcia untului se inverseaz. Aceast situaie se numete sindrom Eisenmenger. Instalarea
sindromului Eisenmenger indic un stadiu tardiv al bolii n care nu se mai poate face corecia
chirurgical, pentru c leziunile pulmonare sunt ireversibile. Apariia sindromului Eisenmenger este
diagnosticat clinic prin apariia cianozei (coloraie violacee a mucoaselor i tegumentelor dat de
trecerea prin artere de snge neoxigenat, provenit din cordul drept). n toate cardiopatiile cu unt
stnga dreapta intervenia chirurgical trebuie efectuat nainte de instalarea sindromului
Eisenmenger. Cele mai frecvente cardiopatii congenitale cu unt stnga - dreapta sunt: defectul septal
interatrial (DSA), defectul septal interventricular (DSV), persistenta de canal arterial (PCA).
DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL (DSA) este un orificiu n peretele care separ cele dou
atrii, perete numit sept interatrial. Exist mai multe tipuri de defecte septale interatriale, n funcie de
localizarea lor, dar cel mai frecvent este defectul septal interatrial tip ostium secundum situat n
poriunea mijlocie a septului. Este o anomalie uor de corectat chirurgical. Are grade diferite de
severitate n funcie de mrimea orificiului. Cu ct defectul este mai mare, cu att untul stnga dreapta este mai mare i consecinele funcionale apar mai rapid. Defectele mici sunt compatibile cu o
supravieuire normal. Defectele mari necesit corecie chirurgical, de obicei nainte de vrsta
colar. Simptomele apar tardiv i de aceea este necesar ca diagnosticul s fie fcut la timp.
Suspiciunea de DSA este dat de auscultaie, modificri electrocardiografice, ecografice i
radiologice. Diagnosticul defectului septal interatrial i al severitii sale se face prin ecocardiografie.

n formele necorectate la timp se instaleaz insuficiena cardiac dreapt i sindromul Eisenmenger.


De asemenea DSA favorizeaz apariia aritmiilor supraventriculare: flutter atrial, fibrilaie atrial.
DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR este un orificiu n septul interventricular, peretele care
separ ventriculul stng de ventriculul drept. Defectul septal ventricular mic este foarte "zgomotos" determin un suflu sistolic de intensitate foarte mare, uor de auscultat cu stetoscopul, dar are
consecine hemodinamice mici i nu necesit corecie chirurgical. Defectul septal ventricular mare
este tcut, dar are consecine hemodinamice importante, producnd sindrom Eisenmenger i
insuficien cardiac. Tratamentul este chirurgical. Pacienii cu un asemenea defect au risc de
endocardit infecioas i trebuie avertizai s fac profilaxia acestei boli redutabile la manevrele cu
risc (extracii dentare, intervenii chirurgicale).
PERSISTENA DE CANAL ARTERIAL. Este vorba de persistena dup natere a unui vas care n
viaa intrauterin, cnd plmnii nu funcioneaz, leag aorta de artera pulmonar. n mod normal
acest vas se nchide dup natere i se transform ntr-un ligament fibros. Persistena lui dup natere
este patologic i determin unt stnga-dreapta, de aceast dat extracardiac, ntre aort i artera
pulmonar. Are aceleai consecine ca i celelalte boli cu unt stnga dreapta i trebuie operat n
copilrie. Intervenia chirurgical const n ligatura i/sau rezecia canalului i este o intervenie
uoar
ALTE CARDIOPATII CONGENITALE
COARCTAIA DE AORTA este o ngustare a aortei descendente toracice. Se creeaz astfel un
obstacol n propagarea sngelui ctre organele din abdomen i ctre membrele inferioare, care vor fi
irigate necorespunztor. n schimb presiunea sngelui la nivelul extremitii cefalice i a membrelor
superioare va fi crescut. Coarctaia de aort determin suprasolicitarea i hipertrofia ventriculului
stng. Coarctaia de aort determin o form particular de hipertensiune arterial: tensiunea arterial
este mult crescut la nivelul membrelor superioare i este mic la nivelul membrelor inferioare. Boala
are ns toate riscurile pe care le da HTA i n special risc de accident vascular cerebral, de dilatare i
disecie a aortei ascendente. Tratamentul este chirurgical n primul rnd i tratament adjuvant
medicamentos, de scdere a tensiunii arteriale. Coarctaia de aort se poate asocia i cu alte anomalii
cardiace: bicuspidie aortic (anomalie a valvei aortice care determin stenoza i/sau insuficiena
aortic), defect septal interatrial etc.
TETRALOGIA FALLOT este o anomalie complex care asociaz defect septal interventricular,
aorta clare - adic aorta, n loc s porneasc numai din ventriculul stng, pornete din ambii
ventriculi - este calare pe cei doi ventriculi, stenoza pulmonar, hipertrofie de ventricul drept. Boala
determin cianoz, sincope, aritmii ventriculare, insuficien cardiac etc. Este o cardiopatie sever i
trebuie operat n copilrie.
TRANSPOZIIA COMPLET DE VASE MARI. Este o anomalie complex n care se schimb
conexiunile normale dintre ventriculi i vasele mari: aorta pornete din ventriculul drept i artera
pulmonar din ventriculul stng. n acest fel nu ar mai exista nici o legtur ntre circulaia sistemic
i cea pulmonar i nu ar mai ajunge snge oxigenat la organe. Pentru a permite supravieuirea trebuie
s existe o astfel de comunicare. De aceea transpoziia de vase mari se asociaz cu una sau mai multe
anomalii care dau unt stnga-dreapta: DSA, DSV, PCA. Boala este extrem de sever i se poate
rezolva printr-o operaie de corecie de mare complexitate care trebuie efectuat ct mai curnd dup
natere (n prima lun de via). Numrul de cardiopatii congenitale este mult mai mare. Stadiul actual
al medicinii permite diagnosticarea acestora nc din viaa intrauterin, iar progresele chirurgiei
cardiace au permis ameliorarea prognosticului i a supravieuirii pentru multe malformaii care nainte
nu aveau tratament.
I)
I)

BOLI CARDIACE SECUNDARE:


Diabet zaharat

Diabetul zaharat este o afeciune metabolic, a crei prevalen este n cretere neta n ultimele
decenii. Prezena acestei afeciuni conduce la un risc cardiovascular ridicat i la creterea morbiditii
i mortalitii cardiovasculare. Considerat iniial doar ca o afeciune a metabolismului glucidic,
diabetul zaharat (DZ) s-a dovedit a fi o entitate complexa, avnd ca principal impact cel
cardiovascular, 80% din mortalitatea diabeticilor fiind de cauz aterosclerotic. Diabetul zaharat este
factor de risc independent pentru boala coronarian, iar incidena bolii coronariene este legat de
durata diabetului. La pacienii cu diabet zaharat, infarctele miocardice nu numai c apar mai
frecvent, dar tind s fie mai ntinse i mai frecvent complicate cu insuficien cardiac, oc i deces.
DZ poate fi definit ca un sindrom, cuprinznd un grup heterogen de tulburri, care pot avea o etiologie
diferit, dar care au n comun hiperglicemia (peste 126 mg/dl, respectiv 6,7 mmol/L), asociat cu
modificri n metabolismul lipidelor i proteinelor. Indicatorul cel mai utilizat al hiperglicemiei
cronice, n controlul pe termen lung al DZ, este hemoglobina glicozilat (HbA1C), cu o valoare
normal de 6% din hemoglobina (Hb) totala, n timp ce o valoare peste 15% semnific un
dezechilibru metabolic major i prelungit. Infarctul miocardic acut la diabetici are o frecven mai
mare, caracterizndu-se la circa 80% dintre cazuri prin absena simptomatologiei dureroase i printr-o
mortalitate mai mare la o extensie egal a zonei infarctizate, din cauza frecvenei crescute a
tulburrilor de ritm i a insuficientei cardiace congestive (ICC), complicaii secundare miocardopatiei
diabetice dismetabolice i neuropatiei diabetice. Suferina cordului n DZ este secundar urmtoarelor
fenomene: macroangiopatia (ateroscleroza coronarelor i a vaselor mari); microangiopatia (afectarea
arterelor cu diametrul sub 10 mm); neuropatia diabetic vegetativ (afectarea sistemului nervos
simpatic i parasimpatic); miocardopatia dismetabolic. Macroangiopatia diabetic nu are nici o
particularitate anatomic, fa de afectarea aterosclerotic a nediabeticilor. Se constat ns la diabetici
o inciden mai mare a tuturor manifestrilor macroangiopatice: cardiace, cerebrale, renale i
vasculare periferice. n timp ce infarctul cerebral este mai frecvent nregistrat la sexul feminin, restul
manifestrilor (cardiace i vasculare periferice) au o predominan masculin. Screening-ul pentru
coronaropatie se face oricrui pacient diabetic care prezint: simptome cardiace tipice sau nu;
electrocardiograma de repaus indic ischemie/infarct; arteriopatie periferic sau carotidian; stil de
via sedentar, vrsta peste 35 ani. Leziunile de ateroscleroz se dezvolt cu cel puin 10 ani mai
devreme dect la persoanele nediabetice, sunt extensive i cresc ca inciden durata diabetului i
vrsta pacientului; ateroscleroza obliterant a membrelor inferioare are unele particulariti n DZ care
au dus la separarea arteritei diabetice din grupul arteriopatiilor cronice; ateroscleroza coronar se
asociaz cel mai frecvent cu hipertensiune i hiperlipidemie; angina are de obicei manifestri atipice,
infarctul miocardic poate trece neobservat deoarece nu este ntotdeauna dureros, ischemia silenioasa
este mai frecvent la diabetici, ntrziind diagnosticul i crescnd mortalitatea; la astfel de pacieni
trebuie fcut testarea la efort pentru a detecta ischemia i pentru a se determina necesitatea
cateterizrii cardiace i interveniilor terapeutice. Uneori angina la diabetici nu se datoreaz unei
ateroscleroze critice a arterelor coronare, ci unei afectri microvasculare; infarctul miocardic este mai
sever dect la persoanele nediabetice: la pacienii cu DZ incomplet controlat terapeutic, infarctul
miocardic evolueaz cu multiple complicaii (edem pulmonar acut, oc cardiogen, ruptur
ventricular) ceea ce face ca rata mortalitii intraspitaliceti s fie aproape dubl fa de nediabetici.
Hipertensiunea arterial i diabetul zaharat au un efect aterogen care se nsumeaz, astfel nct
progresia aterosclerozei se face mai rapid. DZ favorizeaz HTA prin nefropatia diabetic i variaiile
insulinemiei. Neuropatia vegetativ cardiovascular se manifest prin creterea pragului dureros i
creterea, implicit, a frecvenei crizelor anginoase atipice, a infarctului miocardic nedureros i a
crizelor de ischemie silenioas; tahicardie slab influenat de stimuli fiziologici sau medicamentoi;
hipotensiune ortostatic. Cardiomiopatia diabetic apare la persoane fr o boal coronar
semnificativ, HTA sau alte cauze de boal miocardic. Insuficiena cardiac, disfuncia miocardic
apare datorit leziunilor tipice de microangiopatie de la nivelul miocardului i a fibrozei interstiiale
extinse. Femeile au o inciden mai mare a insuficienei cardiace dect brbaii. Cardiomiopatia

diabetic poate fi asimptomatic (la persoanele diabetice nehipertensive i fr alte cauze de


descretere a complianei ventriculului stng) sau simptomatic n cardiomiopatia avansat (simptome
de insuficien cardiac congestiv). Tratamentul. Diureticele de tipul tiazidelor trebuie evitate (pot
agrava hiperglicemia). Beta blocantele sunt contraindicate n diabetul de tip I, deoarece poate potena
hipoglicemia. Retinopatia diabetic proliferativa reprezint a contraindicaie a tratamentului cu
anticoagulante datorit riscului hemoragic. Inhibitorii enzimei de conversie sunt utili deoarece scad
hipertrofia cardiac la diabeticii hipertensivi sau coronarieni, au efect nefroprotectiv i nu interfer cu
metabolismul glucozei sau lipidelor.
II)
Dislipidemii
Dislipidemie este o afeciune caracterizat prin alterarea metabolismului grsimilor evideniat prin
modificarea valorilor colesterolului, LDL-colesterolului, HDL-colesterolului, trigliceridelor.
Dislipidemie poate fi genetic sau secundar altor afeciuni. Defectele genetice sunt localizate la
nivelul genelor care sintetizeaz enzimele implicate n hidroliza grsimilor (lipoproteinlipaza, lipaza
hepatic) sau la nivelul genelor implicate n sinteza apoproteinelor. Dislipidemiile genetice pot fi
autosomal dominante (este suficient ca unul dintre prini sa prezinte defectul genetic) sau autosomal
recesive (trebuie ca ambii prini s prezinte defectul genetic). Dislipidemia secundar nsoete alte
tipuri de afeciuni: obezitatea (creterea masei de esut adipos i creterea rezistenei la insulin
determin o producie n exces de acizi grai liberi cu creterea valorilor de LDL i VLDL), diabetul
zaharat determin tulburri ale metabolismului lipoproteinelor prin hiperglicemie i hiperinsulinemie
la persoanele cu rezisten la insulin, afeciunile tiroidiene, n special hipotiroidismul se asociaz cu
niveluri crescute pentru LDL-colesterol prin scderea Clearance-ului hepatic, afeciunile renale (n
special a sindromul nefrotic) se asociaz cu hipercolesterolemie i hipertrigliceridemie, bolile
hepatice pot determina att creterea nivelurilor de lipoproteine prin scderea clearance-ului acestora
ct i scderea lor prin afectarea capacitii de biosinteza a apoproteinelor, sindromul Cushing prin
valori crescute de glucocorticoizi determin creteri de VLDL, LDL, trigliceride, estrogenii cresc
sinteza de VLDL i HDL, consumul de alcool n exces inhib oxidarea acizilor grai liberi i crete
nivelul de trigliceride, dietele bogate n grsimi saturate (carne, lapte, ciocolat, produse de patiserie,
prjeli) produc dislipidemii, medicamentele modific nivelurile de colesterol (diureticele tiazidice,
estrogenii, beta-blocantele), stresul, anxietatea, fumatul. Diagnosticul dislipidemiei se bazeaz pe
examen clinic care evideniaz xantelasme (leziuni plane, de culoare glbuie localizate la nivelul
pleoapelor) sau xantoame (leziuni localizate la nivelul tendoanelor); examenul de laborator care arat
modificri la nivelul colesterolului, HDL-colesterolului, LDL-colesterolului, trigliceridelor,
excluderea unor cauze secundare prin efectuarea unor analize suplimentare - glicemie, hormoni
tiroidieni, transaminaze, uree, creatinina; identificarea unor factori asociai dislipidemiilor, obezitatea,
fumatul, consumul de alcool, sedentarismul. Istoricul familial, xantoamele, xantelasmele, valori foarte
mari pentru LDL-colesterol sau trigliceride (peste 1000mg/dl) orienteaz spre o cauz genetic a
dislipidemiilor. Consecinele dislipidemiilor: factor de risc pentru boala cardiovascular,
ateroscleroz, boala vascular periferic, pancreatit acut (hipertrigliceridemia). Scopul
tratamentului dislipidemiei este reducerea nivelurilor de colesterol, LDL-colesterol, trigliceride i
creterea HDL-colesterolului reducnd astfel riscul de boal cardiovascular. Se recomand terapia
nutriional, scderea grsimilor saturate i polinesaturate pn la 10 % din numrul total de calorii,
scderea consumului de colesterol(< 300mg/zi), consumul de fibre care mpiedic absorbia
zaharurilor, suplimente antioxidante (vitamina C, vitamina E) i creterea consumului de vegetale i
fructe pentru prevenirea aterosclerozei, scdere ponderal (dac este necesar), scderea nivelului de
trigliceride i creterea HDL-colesterolul, promovarea activitii fizice; s-a asociat n unele studii
clinice cu reducerea uoar a LDL-colesterolului, fr a influena foarte mult valorile HDLcolesterolului i trigliceridelor, tratament farmacologic (medicamentos); statine - inhib enzimele care
controleaz biosinteza colesterolului endogen; cresc activitatea receptorului pentru LDL-colesterol
crescnd catabolismul LDL-colesterolului; au efect la nivelul plcii de aterom prin diminuarea

formarii trombusului; au reacii adverse de tip mialgii, artralgii, creteri ale transaminazelor, derivaii
de acid fibric scad trigliceridele i cresc HDL-colesterolul; pot determina dispepsii, mialgii, creteri
ale transaminazelor, inhibitori ai absorbiei intestinale a colesterolului, acidul nicotinic crete HDLcolesterolul; poate determina manifestri dermatologice - prurit, rash; poate exacerba boala
inflamatorie intestinal, boala ulceroas, astmul bronic, acizii grai de tip omega 3 sunt acizi
polinesaturai care se gsesc n concentraii mari n pete i care reduc nivelul de trigliceridelor.
Tratamentul medicamentos se iniiaz dup o evaluare medical pentru stabilirea riscului
cardiovascular i a patologiei asociate i se supravegheaz periodic. Dislipidemia familial necesit
asocieri de hipolipemiante, iar uneori nu rspunde la medicaia uzual. Dislipidemia se previne prin
alimentaie sntoas cu reducerea consumului de grsimi saturate i polinesaturate, dulciuri
hiperconcentrate, buturi rcoritoare care au un coninut caloric crescut, alcool n exces, cafeaua n
exces, fast food-uri, evitarea fumatului, meninerea unui indice de masa corporal la valori normale,
practicarea activitii fizice, n special exerciii aerobe, educaia copiilor pentru un stil de via sntos
(n familie, la grdini, la coal).
III)
Trauma cardiac non penetrant
Trauma la inima poate fi penetrant sau non-penetrant Traumele penetrante sunt cele n care exist
afectarea continuitii pielii i leziuni de intrare a agentului patogen n contact direct cu inima. De
exemplu rnile njunghiate cu cuit, leziuni de arme de foc etc. Accidentele, cum ar fi impactul cu un
corp care se deplaseaz cu vitez mare: tenis, crichet, hochei pot produce traume cardiace non
penetrante. De asemenea, apar contuzii atunci cnd agentul agresiv nu produce leziuni tegumentare,
iar energia mecanic este transmis direct de la inima sau piept prin intermediul unor structuri cum ar
fi o coastele. De exemplu leziunile centurii de siguran sau air-bag, un accident de main, clcat n
picioare, explozii, fracturile de coaste sau stern. Pot produce traum cardiac non-penetrant i stop
cardiac fr o leziune structural identificabil i n absena unei patologii preexistente (fenomen
cunoscut sub denumirea de comoie cardiac).
Trauma cardiac depinde de tipul de agresiune i de gradul de implicare a inimii. Leziunile grave pot
provoca un atac de cord aproape instantaneu, cu moartea imediat. Leziunile minore nu pot avea alte
simptome n afar de durere i de modificri minore locale n testele de laborator. ntre aceste dou
extreme pot aprea o multitudine de situaii. Se recomand examinarea fizic a pacientului,
investigarea condiiilor de producere a traumei, alte teste complementare, cum ar fi
electrocardiograma, radiografia toracic, determinarea enzimelor cardiace.
Tratamentul depinde de tipul i gradul de traume. n cazurile de suspiciune de traumatism cardiac,
victima trebuie s fie urgent transportat la o unitate UPU unde personal calificat intervine pentru a
menine circulaia sngelui i pentru a preveni hemoragiile catastrofale. n special n situaii cu
leziuni sau n cazul n care arma rmne n inim, nu se recomand eliminarea instrumentului ilicit.
Atunci cnd se scoate un cuit posibil blocat n inima, se va deschide o cale pentru sngerare. innd
cuitul n loc i ncercnd transportul rapid individual, exist o ans mai mare de succes. Tratamentul
definitiv, atunci cnd este posibil, este deschiderea d chirurgical a toracelui (toracotomie) i sutura
inimii (cardiorrafia). Tratamentul adjuvant n vederea meninerii condiiilor generale ale corpului,
pentru a permite suficient timp de recuperare de la traumatism.
15) STOP CARDIO-RESPIRATOR
Oprirea respiraie stop respirator. Oprirea inimii stop cardiac. ncetarea att a funciei respiratorii,
ct i a funciei cardiace duc la stopul cardiorespirator care corespunde cu moartea clinic. ntre
moartea clinic i moartea biologic a esutului nervos esutul cel mai sensibil la lipsa de oxigen
exist un interval de timp scurt de 30-90 secunde n care funciile vitale pot fi restabilite. Oprirea
respiraiei este urmat la cteva minute de oprirea circulaiei a inimii. Oprirea inimii este urmat la
cteva secunde (30 secunde) de oprirea respiraiei. Stopul cardiac este un stop cardio-respirator ce

necesit obligatoriu resuscitarea ambelor funcii i care produce leziuni celulare, acidoz metabolic
prin acumulare de deeuri acid lactic.
Cauzele stopului cardiac i /sau respirator pot fi: hipovolemie, tahicardie ventricular, asistolie,
tamponada cardiac, hipoxie, durere intens, infarct de miocard, embolie pulmonar, embolie
gazoas, emoie puternic, fibrilaie ventricular.
Evaluarea rapid a strii pacientului se face prin controlul pulsaiilor cardiace (puls femural, puls
carotidian), controlul respiraiei semnul oglinzii; se va ncerca ascultarea respiraiei direct lipind
urechea de toracele bolnavului. Se observ prezena sau absena micrilor respiratorii. Se face
controlul reflexului pupilar. Se observ dimensiunile pupilelor, culoarea tegumentelor., existena
cianozei.

Diagnostic
Stop cardiac
Stop respirator

Lipotimie
Com

oc

Stare
de
Alte semne
contiin
Apnee
Puls
absent
la Absent
Paloare
carotid
Midriaz
Relaxare muscular.
Tensiune arterial 0
Cianoz tegumentar.
Superficial Puls slab
Absent
Revenire spontan dup
TA sczut
cteva secunde sau minute
Profund,
Puls amplu, bine Stare
de Semne specifice cauzei
zgomotoas, btut
incontien comei
deprimat
Colaps vascular
profund
Pstrat
Puls filiform
Pstrat
Stare general alterat n
TA prbuit
funcie de cauza ocului
Respiraie

Circulaie

A) SUPORT VITAL DE BAZ


Suportul vital de baz (SVB) reprezint meninerea libertii cilor aeriene, suportul ventilaiei i
circulaiei fr ajutorul vreunui echipament cu excepia dispozitivelor de protecie. Se asigur
securitatea salvatorului, victimei i a persoanelor din jur.

EVALUEAZ STAREA DE CONTIEN


Se evalueaz starea de contien a victimei - se scutur uor de umeri i se ntreab cu voce tare: "sa ntmplat ceva?" Dac victima rspunde verbal sau prin micare se las n poziia n care a fost
gsit (cu condiia s fie n siguran), este evaluat starea victimei i, dac este necesar, se solicit
ajutor; se trimite o persoan dup ajutor sau, dac salvatorul este singur, se las victima i merge
chiar el dup ajutor; salvatorul reevalueaz periodic victima.

STRIG DUP AJUTOR


Dac victima nu rspunde, salvatorul trebuie s strige dup ajutor.

DESCHIDE CILE AERIENE


Victima va fi aezat n decubit dorsal; se deschid cile aeriene plasnd o mn pe frunte i, cu
blndee, se mpinge capul spre spate, pstrnd policele i indexul libere pentru eventuala pensare a
nasului (dac va fi necesar ventilarea); cu vrfurile degetelor celeilalte mini plasate sub menton se
ridic brbia victimei pentru a deschide cile aeriene. Meninnd cile aeriene deschise, salvatorul
ncearc s stabileasc, timp de maxim 10 secunde, dac victima respir normal (se exclud micrile

ventilatorii ineficiente, gaspurile) privind micrile peretelui toracic anterior, ascultnd zgomotele
respiratorii de la nivelul cilor aeriene superioare, simind fluxul de aer pe obraz.

ABSENA VENTILAIILOR NORMALE


n primele minute dup oprirea cordului victima mai poate respira slab sau poate avea gaspuri rare,
zgomotoase. Nu trebuie confundate cu respiraia normal. ncercarea de a determina existena unor
respiraii normale privind, ascultnd i simind fluxul de aer, trebuie s dureze cel mult 10 secunde.
Dac salvatorul nu este sigur c victima respir normal, trebuie s acioneze ca i cum nu ar respira
normal.

ALERTEAZ 112
Dac victima nu respir normal salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, iar dac este singur, va
lsa victima i se va duce dup ajutor; la ntoarcere va ncepe compresiile toracice.

30 COMPRESII TORACICE
Salvatorul ngenuncheaz lng victim i plaseaz podul palmei pe centrul toracelui victimei; podul
palmei celeilalte mini se plaseaz peste mna care se afl pe torace i se ntreptrund degetele
minilor, evitnd astfel compresia pe coaste. Poziia minilor trebuie s fie astfel nct s nu exercite
presiune pe regiunea epigastric sau pe apendicele xifoid. Salvatorul se va poziiona vertical deasupra
toracelui victimei i, cu coatele ntinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului; dup fiecare
compresie, toracele trebuie s revin la normal fr a pierde contactul minilor cu sternul; compresiile
i decompresiile se continu cu o frecven de 100/minut (ceva mai puin de 2 compresii/sec);
compresiile i decompresiile trebuie s fie egale ca intervale de timp.

2 VENTILAII 30 COMPR]ESII
Dup 30 de compresii se redeschid cile aeriene prin mpingerea capului i ridicarea mandibulei se
penseaz prile moi ale nasului folosind policele i indexul minii de pe frunte se deschide puin
cavitatea bucal a victimei, meninnd ns brbia ridicat salvatorul inspir normal, pune buzele n
jurul gurii victimei asigurnd o bun etaneitate i expir constant n gura victimei; n timpul expirului
salvatorul va privi ridicarea peretelui toracic anterior i va urmri meninerea ridicat a acestuia timp
de 1 secund, ca ntr-o respiraie normal; aceasta reprezint o ventilaie eficient se menine capul n
hiperextensie i brbia ridicat, se ndeprteaz gura de victim i se urmrete revenirea toracelui la
poziia iniial, pe msur ce aerul iese din plmni salvatorul inspir din nou i expir nc o dat n
gura victimei, astfel nct s obin dou ventilaii eficiente. Dup aceasta, se repoziioneaz rapid
minile n poziie corect pe toracele victimei pentru a executa nc 30 de compresii toracice.

Se continu efectuarea compresiilor toracice i a ventilaiilor ntr-un raport de 30:2 ntreruperea


compresiilor i ventilaiilor pentru reevaluarea victimei este indicat doar dac aceasta ncepe s
respire normal; altfel, resuscitarea nu trebuie ntrerupt. Ghidurile actuale recomand ca resuscitatorul
s administreze o ventilaie ntr-o secund, cu un volum de aer care s determine expansionarea
toracelui victimei, dar evitnd ventilaiile rapide sau brute. Aceste recomandri se aplic tuturor
tipurilor de ventilaie din timpul RCP, incluznd att ventilaia gur-la-gur ct i ventilaia pe
masc i balon, cu sau fr suplimentare de oxigen. Ventilaia gur-la-nas reprezint o alternativ
eficient la ventilaia gur-la-gur n situaiile de traum facial sever sau dac gura nu poate fi
deschis, atunci cnd victima este ventilat n ap sau cnd este dificil obinerea unei bune etaneiti
prin ventilaie gur-la-gur. Nu exist date publicate care s evidenieze sigurana, eficiena sau
posibilitatea de a ventila gur-la-traheostom, dar poate fi folosit la o victim cu tub de traheostom
sau stom traheal dac este necesar ventilarea acesteia. Pentru aplicarea corect a ventilaiilor pe
masc i balon este nevoie de aptitudini practice i ndemnare.
Resuscitatorul trebuie s reueasc deschiderea cilor aeriene prin subluxaia anterioar a mandibulei
fixnd n acelai timp masca pe faa victimei. Este o tehnic adecvat pentru resuscitatorii laici care
lucreaz n anumite zone cum ar fi cele n care exist risc de intoxicaie cu cianuri sau expunere la ali
ageni toxici. Exist i alte situaii specifice n care persoanele laice sunt instruite i reinstruite s
acorde primul ajutor care include executarea ventilaiei pe masc i balon. n aceste situaii ar trebui
urmate aceleai reguli stricte de instrucie ca i n cazul personalului medical.
Dac ventilaiile iniiale nu au determinat ridicarea peretelui toracic, ca ntr-o respiraie normal,
atunci, naintea urmtoarei tentative: se verific gura victimei i se ndeprteaz orice obstrucie
vizibil se verific din nou dac hiperextensia capului i ridicarea brbiei sunt corecte, oricum, nu
trebuie ncercat efectuarea a mai mult de dou ventilaii, nainte de fiecare reluare a compresiilor
toracice
Dac la resuscitare particip mai muli resuscitatori, acetia ar trebui s se schimbe la fiecare 1-2
minute pentru a evita epuizarea fizic. Efectuarea schimbului ntre resuscitatori se va face ct mai
rapid. Resuscitarea doar cu compresii toracice - poate fi efectuat, dup cum urmeaz: dac salvatorul
nu poate sau nu dorete s administreze ventilaii gur-la-gur, atunci va efectua doar compresii
toracice; n acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o frecven de 100/minut
Resuscitarea va fi oprit pentru reevaluare doar dac victima ncepe s respire normal; altfel
resuscitarea nu trebuie ntrerupt. Resuscitarea va fi continuat pn cnd sosete un ajutor calificat
care preia resuscitarea, victima ncepe s respire normal, salvatorul este epuizat fizic. Respiraiile
agonice sunt prezente la aproximativ 40% din pacienii n stop cardio-respirator i nu trebuie
confundate cu respiraia normal.
Suport vital de baz n spaii nguste. n cazul SVB n spaii nguste efectuat de un singur salvator
este recomandat efectuarea resuscitarea peste capul victimei, iar n cazul existenei a doi salvatori, se
recomand poziia-clare. Resuscitarea cu doi salvatori. Dei resuscitarea efectuat de doi salvatori
este mai puin solicitant, totui este important ca ambii resuscitatori s cunoasc complet algoritmul
i s fie antrenai. Chemarea ajutorului este o prioritate; astfel, un salvator ncepe singur resuscitarea,
iar cellalt pleac dup ajutor; se recomand ca salvatorii s stea de o parte i de alta a victimei; (se
utilizeaz un raport de 30 compresii la 2 ventilaii; la finalul fiecrei serii de 30 compresii, salvatorul
respectiv va fi pregtit s administreze cele dou ventilaii; pentru o mai bun coordonare, cel care
face compresiile poate numra cu voce tare; ridicarea brbiei i extensia capului vor fi meninute tot
timpul resuscitrii; se administreaz cele dou ventilaii timp n care compresiile toracice se ntrerup;
acestea se reiau imediat dup a doua ventilaie, ateptnd doar ca salvatorul s ndeprteze buzele de
pe faa victimei; dac salvatorii vor s fac schimb de locuri, pentru c de obicei, cel care face
compresiile toracice obosete, acesta trebuie s se fac ct mai rapid cu putin.
Algoritmul suportului vital de baz n spital. Pentru stopul cardio-respirator petrecut n spital,
diferena dintre SVB i SVA (suport vital avansat) nu este att de net, resuscitarea fiind un proces

continuu, armonios. Tot personalul medical trebuie s fie instruit n RCP astfel nct s fie imediat
recunoscut, echipele de intervenie s fie alertate printr-un numr de telefon standard, iar resuscitarea
s poat .fi iniiat imediat. Resuscitarea imediat presupune folosirea adjuvanilor pentru meninerea
deschis a cilor aeriene i pentru ventilaie, accesul la un defibrilator ntr-un timp mai mic de 3
minute. Pentru pacienii internai poate exista o perioad de alterare hemodinamic i stop
cardiorespirator neasistate. Toi pacienii cu risc nalt de stop cardio-respirator trebuie s fie internai
ntr-un spaiu unde exist posibilitatea de monitorizare permanent i unde resuscitarea poate ncepe
imediat. Secven de aciuni: se asigur securitatea salvatorului i a victimei, se evalueaz starea de
contien a pacientului; personalul medical n prezena unui pacient n colaps sau aparent incontient,
aflat n spital, va chema nti ajutor i apoi va evalua starea de contien a victimei. Dac pacientul
este contient i se va administra oxigen este monitorizat i i se va stabili o linie venoas pn la
sosirea liniei de gard. Dac pacientul este incontient: se cheam ajutor, se aeaz victima n decubit
dorsal i se deschid cile aeriene, se aplic extensia capului i ridicarea mandibulei i se
ndeprteaz orice corp strin sau secreii vizibile de la nivelul cavitii bucale folosind o pens sau
aspirator, dac se suspicioneaz traum cervical se vor deschide cile aeriene folosind subluxaia
anterioar a mandibulei; meninerea deschis a cilor aeriene i ventilaia adecvat reprezint o
prioritate n faa unei suspiciuni de leziuni spinal; dac subluxaia mandibulei este insuficient pentru
deschiderea cilor aeriene se va recurge la o minim extensie a capului pentru deschiderea acestora
folosind stabilizarea manual a capului pentru meninerea acestuia n ax cu trunchiul (sunt necesari
mai muli salvatori). Meninnd cile aeriene deschise, salvatorul ncearc s stabileasc, timp de
maxim 10 secunde, dac victima respir normal privind micrile peretelui toracic anterior, ascultnd
zgomotele respiratorii la nivelul cilor aeriene superioare, simind fluxul de aer la nivelul obrazului.
Respiraia anormal (gaspuri, respiraie slab sau zgomotoas) reprezint un semn de instalare al
SCR i nu va fi considerat semn de prezen a circulaiei sangvine). Personalul medical va palpa
pulsul carotidian simultan cu cutarea semnelor de via nu mai mult de 10 secunde. Dac pacientul
nu prezint semne de via sau exist dubii se va ncepe imediat SVB, dac pacientul nu respir dar
prezint puls carotidian se va ventila cu o frecven de 10 ventilaii pe minut verificnd pulsul
carotidian la fiecare 10 ventilaii. O persoan va ncepe SVB iar celelalte vor chema echipa de
resuscitare,vor pregti echipamentul i vor aduce defibrilatorul. n cazul unui singur salvator acesta va
prsi pacientul pentru alertarea echipei de resuscitare. Secvena SVB rmne nemodificat (30
compresii toracice urmate de 2 ventilaii). Pentru a evita oboseala personalului i pentru a menine o
calitate bun a compresiilor toracice cei care le efectueaz se vor schimba la 2 minute. Cile aeriene
se vor menine deschise, iar ventilaia se va efectua cu echipamentul adecvat care se afl cel mai
aproape de victim (pocket mask, masca laringian sau masc-balon de ventilaie), intubaia traheal
fiind efectuat doar de personal antrenat i cu experien n domeniu. Timpul de insuflaie este de o
secund, iar volumul expirator trebuie s produc expansiune toracic normal. Se va administra
oxigen ct mai repede posibil. O dat traheea intubat compresiile toracice vor fi efectuate nentrerupt
( cu excepia momentelor de defibrilare) cu o frecven de 100 pe minut iar ventilaiile vor fi
administrate 10 pe minut evitndu-se hiperventilaia pacientului. n absena echipamentului de
ventilaie se va practica ventilaie gur la gur. n cazul n care salvatorul nu poate sau nu vrea s
administreze ventilaia gur la gur va efectua numai compresii toracice pn la sosirea ajutorului sau
echipamentului de ventilaie. Cnd defibrilatorul este accesibil se aplic imediat padelele i se
analizeaz ritmul. Padele autoadezive vor fi aplicate fr ntreruperea compresiilor toracice.
Compresiile toracice vor fi ncepute imediat dup defibrilare. Resuscitarea se continu pn la sosirea
echipei de resuscitare sau pn cnd pacientul prezint semne de via. Dac exist suficient personal
se va obine acces venos i se vor administra medicamente. n cazul unui pacient monitorizat care
instaleaz stop cardio-respirator n prezena salvatorului: se va confirma stopul i se va striga dup
ajutor, se va aplica lovitura precordial dac ritmul este ocabil, iar defibrilatorul nu este imediat
disponibil.

SVB i defibrilarea precoce reprezint elementele centrale ale procedurii de resuscitare care sugereaz
modalitatea de rspuns a salvatorului la un stop cardiorespirator: degajarea victimei, eliberarea i
protecia cilor respiratorii superioare, ventilaie, ventilaie pe masc, intubaie, resuscitare cardio
respiratorie, masaj cardiac extern.
Pentru restabilirea funciei respiratorii i cardiace se poate aplica i formula ABCD de reanimare:
A aer ventilaie degajarea cilor aeriene, hiperextensia capului, ridicarea brbiei, intubare,
aspirare.
B bti 1 insuflare la 3-4 masaje cardiace.
C cardiac masaj cardiac, defibrilare.
D droguri adrenalin i.v, intracardiac, CaCl2, glucoz hiperton, Xilocain, bicarbonat de
calciu, gluconat de calciu.
16) OCUL
a) Definiie
ocul tulburare funcional a ntregului organism ca urmare a unui agent agresiv n urma cruia se
instaleaz anoxia esuturilor, acumulare de produi de catabolism n organism. Din punct de vedere
medical, aa-numita "stare de oc" reprezint un sindrom caracterizat de insuficien circulatorie
periferic, hipotensiune, acidoza i oligurie, mai mult sau mai puin pregnante. Esena ocului rezid
n perfuzia tisular inadecvat, consecutiv unui flux sanguin insuficient. Diminuarea fluxului sanguin
poate fi determinat de hipovolemie (ocul hipovolemic, ocul hemoragic), vasodilataie brusc i
generalizat (ocul vascular sau de mic rezisten), diminuarea funciei de pomp a inimii (ocul
cardiac sau cardiogen), diminuarea debitului cardiac prin obstrucia vaselor mari ale circulaiei
sistemice sau pulmonare (ocul obstructiv).
b) Clasificarea etiologic
n funcie de cauza declanatoare ocurilor pot fi clasificate astfel: oc hipovolemic (hemoragic, de
deshidratare), oc cardiogen, oc septic (toxic), oc anafilactic, oc neurogen, oc traumatic, oc
obstetrical., oc chirurgical, oc electric.
c) Manifestri generale
Pacientul cu stare de oc prezint urmtoarele manifestri: facies palid, uneori cianotic, acoperit de
transpiraii, cianoz unghial, cianoza extremitilor, puls tahicardic, filiform peste 100 pe minut,
hipotensiune, polipnee superficial, bti ale aripilor nasului, oligurie pn la anurie (lipsa urinei n
vezic). ocul reprezint ntotdeauna o urgen medical major, deoarece evoluia sa este de cele mai
multe ori extrem de greu de prevzut. Orice bolnav care prezint paloare, tegumente reci i umede,
hipotensiune i tahicardie trebuie meninut pentru cel puin 24 de ore sub strict observaie. Ca un
criteriu de diagnostic orientativ rapid, unii autori propun inversarea valorilor ritmului cardiac i a
presiunii arteriale sistolice: dac n mod normal ritmul cardiac este de 70-90 bti pe minut i
presiunea sistolic ntre 120-130 mmHg, la un individ care risc s intre n oc sau a intrat deja n
aceast stare, presiunea sistolic scade spre 90 mmHg sau chiar mai puin, iar ritmul cardiac depete
cu mult 100. Insuficiena circulatorie acut indus de factorii menionai mai sus duce la alterri ale
funciilor celulare, la care organismul, n virtutea homeostazei, rspunde prin: reacie
simpatoadrenergic ce const n creterea ampl i destul de brusc a tonusului neurosimpatic.
Descrcarea de adrenalina i noradrenalina acioneaz pe a-receptorii vasoconstrictori ai vaselor
periferice pentru micorarea circulaiei n teritoriile de importan secundar (piele, muchi, ficat,
intestin, rinichi). Se ajunge la o centralizare a circulaiei, datorit faptului c arterele coronare i
cele cerebrale nu posed receptori -adrenergici. Hipersecreie de aldosteron i ADH cu scopul de a
reine apa i sodiu, necesare circulaiei; reabsorbia tubular de apa crete, i cantitatea de urina
scade.
a) Evoluia i prognosticul strii de oc

Se consider c evoluia unui pacient aflat n oc se desfoar n trei faze mai mult sau mai pu in
delimitate practic, dar importante din punct de vedere teoretic: ocul compensat - poate avea o
finalitate fericit chiar i fr intervenie terapeutic; mecanismele homeostazice n faa cerinelor, iar
reaciile acestora nu sunt de natur a provoca dezechilibre n plus; ocul progresiv - apare la cteva
zeci de minute sau cteva ore de la tulburrile iniiale cauzatoare ale ocului, de multe ori fiind
favorizat de un tratament greit instituit; ocul ireversibil - constituie ultima faz, de gravitate
extrem, a ocului. n general este vorba de pacieni la care ocul s-a instalat cu cteva ore nainte, de
cele mai multe ori prin hemoragii; parcurgerea tuturor fazelor nu este ntlnit mereu, mai ales c
aproape ntotdeauna ocul ireversibil are ca finalitate moartea, orice intervenie terapeutic
dovedindu-se a fi zadarnic, chiar la indivizi tineri i fr tare patologice anterioare. Prognosticul
depinde de vrsta pacientului, cauza, stadiul i durata ocului, precum i de momentul nceperii
tratamentului.
d) Intervenii de urgen
n urgen se urmrete nlturarea agentului cauzal, asigurarea transportului supravegheat la spital Se
face aprecierea rapid a funciilor vitale puls, tensiune arterial. Se observ culoarea tegumentelor,
aspectul pupilei. Se asigur poziia orizontal, cu picioarele ridicate (cu excepie n dispnee)
Trendelenburg, cu capul mai jos. Se ncepe resuscitare cardio-respiratorie n caz de stop respirator
sau cardiac. Se face hemostaz n hemoragii. Se calmeaz durerea. Se creeaz ci de acces la 1-2 vene
pentru recoltarea sngelui pentru grup sanguin, alcoolemie, pentru perfuzie cu ser fiziologic sau ser
glucozat, Dextran.
(1) OC CARDIOGEN
ocul cardiogen este sindromul clinico-biologic complex determinat de performanei cardiace care
se manifest prin reducerea critic a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigur aportul de
substane eseniale pentru susinerea organelor vitale. Cauzele ocului cardiogen sunt infarctul
miocardic acut cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS, defecte mecanice cardiace acute
neletale n mod direct, ruptur de sept interventricular, ruptura muchilor pilieri, distrucii valvulare
masive, brusc instalate, tromboze intracardiace voluminoase, disecie acut a aortei, embolie
pulmonar masiv, aritmii grave, persistente. Atitudinea n ambulatoriu. Se asigur poziia decubit
dorsal, cu extremitatea cefalic uor decliv, cu membrele inferioare ridicate la 15, poziie eznd
cnd ocul cardiogen se asociaz cu insuficien ventricular stng acut. Se practic un abord
venos sigur i se instituie perfuzie cu soluie glucoz 5%, cardiotonic nedigitalic, aminosimpaticomimetic (catecolamine), dopamin perfuzabil n diluie 2 fiole de 50 mg n 500 ml. soluie
glucozat 5%, 5-10 g/kg/minut (35 picturi/minut); digitalicele sunt indicate doar n ocul cardiogen
la bolnavi cu infarct miocardic acut i fibrilaie atrial sau edem pulmonar acut; se administreaz
medicaie vasodilatatoare - nitroglicerin n perfuzie 6-8 picturi/minut dac TAS > 80 mmHg,
nitroglicerina crete debitul cardiac prin scderea congestiei pulmonare, tonusului venos i a
consumului de O2 miocardic. Transport cu salvare cu mijloace antioc, surs de O2 i nsoitor
instruit trebuie asigurat n regim de urgen pentru a asigura n timp ct mai scurt internarea ntr-o
secie de terapie intensiv coronarian
(2) OC HIPOVOLEMIC
ocul hipovolemic este reprezentat de insuficiena circulatorie acut consecutiv unei diminuri
rapide a volumului sangvin circulant. Orice form de oc include tulburri hemodinamice i
metabolice. Astfel, exist dou tipuri de hipovolemii: hipovolemii absolute prin pierderi
extravasculare de snge sau plasm ori lichid electrolitic. n aceste condiii scade att volemia total
ct i volumul circulant; hipovolemii relative sunt datorate sechestrrii sngelui n anumite teritorii
vasculare. Prin aceste sechestrri scade volumul circulant, iar volemia este nemodificat. Etiologie.
Un oc hipovolemic este de cele mai multe ori provocat de o hemoragie important (hemoragie
digestiv provocat de un ulcer al stomacului, de exemplu) sau printr-o deshidratare (diaree acut a
sugarului, arsur grav), hipovolemii absolute care pot fi determinate n mod frecvent de urmtoarele

condiii: hemoragii grave (secionarea unor vase de calibru mare, erodarea patologic a unor vase,
ajungndu-se la hemoragii digestive (melen, hematemez), pulmonare (hemoptizii), ruperea unor
anevrisme arteriale, diferite complicaii obstetricale (sarcini extrauterine, avort incomplet, rupturi
uterine, decolri placentare); deficit de hemostaz; plasmoragii severe produse de arsuri ntinse i
profunde la nivelul esuturilor; se produce plasmexodia ctre suprafeele arse; pancreatitele grave i
necrotice; peritonite; pierderea hidroelectrolitic cauzat de pierderi mari de lichide pe cale digestiv
(vrsturi, diaree); pierderi hidrice mari pe cale renal - poliurie (diabet zaharat, diabet insipid). ocul
hipovolemic se manifest prin sete, agitaie, paloare a extremitilor, colaps (scdere important a
presiunii arteriale) i tahicardie. ocul hipovolemic se caracterizeaz prin hipotensiune, puls rapid,
piele palid i rece, hiperventilaie, sete intens, anxietate i obnubilare. Obiectivele tratamentului n
oc sunt: meninerea tensiune arteriala medie (TAM) Hipotensiunea din oc este n general o tensiune
arterial medie (TAM) sub 60 mmHg; asigurarea unei perfuzii i aprovizionri adecvate cu oxigen i
ali nutrieni a organelor vitale. ocul hipovolemic impune o spitalizare de urgen cu aplicarea unei
perfuzii venoase pentru a compensa pierderile lichidiene i a restabili o presiune arterial eficace.
Astfel, principalul obiectiv al terapiei ocului hipovolemie este corectarea strii de hipoperfuzie
printr-o refacere agresiv a volumului circulant. Perfuzia cu lichide este tratamentul fundamental al
hipovolemiei acute. Folosirea soluiilor coloidale, cum ar fi albumina sau soluiile de amidon, a fost
descris ca o metod mai rapid i mai eficient de refacere a volumului. Administrarea de soluii
saline hipertone n ocul hipovolemic este util n resuscitarea arilor. n ocul hemoragic, refacerea
capacitii de transport a oxigenului se realizeaz prin transfuzia de mas eritrocitar; scopul este de a
menine o concentraie de Hb - 10 g/dl. Creterea marcat a presiunii n microvasele pulmonare este
cel mai important determinant al transsudrii lichidelor n interstiiul pulmonar. Un indicator bun al
unei resuscitri reuite n orice form de oc, inclusiv hipovolemic l constituie reducerea nivelului
seric de lactate. Acidoza lactic deprimant contractilitatea miocardului, scade tonusul vascular i
scade rspunsul la catecolamine i poate determina coma.
(3) OC HEMORAGIC
Este caracterizat de o pierdere masiv de snge sau plasm pricinuit de ruperea vaselor sangvine.
Poate aprea dup arsuri cutanate intense (ce afecteaz o mare parte a corpului) sau profunde (ce
distrug mai multe straturi de piele), cnd se produc traumatisme importante sau dup intervenii
chirurgicale complexe, efectuate unor pacieni cu hemofilie, trombocitopenie, ciroz hepatic.
Prevenirea ocului hemoragic se face prin aplicarea de perfuzii cu Dextran, clorur sodic, glucoz
5% sau 10%. Se poate perfuza de la nceput soluie macromolecular. Cnd volemia este mare se
indic dac este posibil ridicarea picioarelor la vertical sau n unghi de 30-400, fapt ce obine un
volum de 1000 ml snge. Se monitorizeaz pulsul i TA. La unitatea sanitar se continu perfuzia i se
administreaz totodat intercalat snge proaspt sau preparate de plasm. Se asigur nclzirea
victimei prin nclzire progresiv cu termofoare (sticle cu ap cald) aplicate la nivelul extremitilor
i hidratare cu buturi calde. Oxigenoterapie dac este posibil.
(4) OC SEPTIC
n urma ptrunderii brute n torentul circulator de bacterii i/ sau toxinele acestora, n cantiti mari,
se instaleaz insuficiena vascular acut, cunoscut sub mai multe denumiri: oc bacterian, oc
infecios sau oc septic. Apariia n organism a unui focar septic major poate altera homeostazia,
ducnd ulterior la instalarea strii de oc. ocul septic este mai frecvent ntlnit la copii, la bolnavii
naintai n vrst, la persoanele cu imunitate sczut (persoanele care au globulele albe sczute SIDA, pacienii cu cancer care primesc tratament chimioterapic - precum i persoanele cu boli cronice
- diabet zaharat, ciroza, etc.
Socul septic este cauzat de toxinele produse de anumite tipuri de bacterii; aceste substane determin
dilatarea vaselor sanguine,care conduce la prbuirea tensiunii arteriale. n ciuda faptului c
organismul ncearc s compenseze prin creterea frecvenei cardiace i a volumului sanguin pompat
la fiecare sistol ventricular. n final, aciunea toxicelor asociat cu creterea travaliului depus de

cordul slbit duc la scderea debitului cardiac i la ischemia organelor vitale. Pereii vaselor sanguine
devin permeabili, ceea ce permite lichidului s treac din snge n esuturi i s provoace edeme.
Urgena, n acest caz, o constituie edemul pulmonar acut. ocul septic poate fi datorat urmtoarelor
situaii: avort septic, gangren gazoas, peritonit, septicemii, infecii urinare grave. n ordinea
frecvenei, speciile bacteriene incriminate sunt: E coli, Aerobacter-Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,
Salmonella.
Tabloul clinic este reprezentat de: febr ridicat (39-40), frisoane, transpiraii, tegumente reci,
palide, uneori icterice, tahicardie cu puls filiform(100-120 pulsaii/minut), hipotensiune (maxima sub
80 mm Hg), saturaia de oxigen sczut, pe EKG apare ritm neregulat, datorit aportului insuficient
de snge la nivelul inimii, tulburri neuropsihice, vrsturi, diaree, oligoanurie. Examenele de
laborator identific leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie, exces de acid lactic, hemoculturi
pozitive.
Este esenial ca diagnosticul de oc septic s fie stabilit ct mai precoce pentru a exista anse ca
terapia s fie eficient. Se descriu obinuit 3 stadii. Stadiul de excitaie (oc compensat), de obicei
reversibil care dureaz de la cteva minute la cteva ore, bolnavul este vioi, uneori agitat i anxios,
puls uor accelerat, T.A. normal sau uor crescut, respiraie normal sau uoar polipnee; atrag
atenia paloarea, transpiraiile, tegumentele palide i reci, cianoza unghial, diureza tinde spre
oligurie, pupila este micorat prin contracie, instalndu-se mioza. Stadiul de inhibiie (oc
decompensat), de obicei greu reversibil: bolnavul este apatic, obnubilat, dar contient; tegumentele
sunt palide cianotice (galben-pmntii), umede i reci, extremiti cianotice; vene superficiale
colabate, greu de puncionat; puls tahicardic, peste 140batai/minut, filiform; tensiunea arterial este
sczut sub 80 mmHg, tahipnee superficial, pupilele dilatate - midriaz; diureza tinde spre anurie.
Stadiul de ireversibilitate: apar leziuni ale celulei nervoase, bolnavul intr n com, tegumentele sunt
cianotice, pmntii, marmorate, TA sub 50 mm Hg, tinznd spre 0 mmHg, puls filiform, bradicardic,
pupilele prezint midriaz fix.
Bolnavii cu infecii generalizate (septicemii) trebuie internai n serviciile de terapie intensiv i
reanimare, funcie de etiologie. Primul ajutor const n poziionarea bolnavului n poziie
Trendelenburg, favoriznd astfel ntoarcerea venoas la inim; ntoarcerea capului n lateral, pentru a
preveni aspiraia eventualei vome; oxigenoterapie pentru a preveni suferina cerebral sau chiar
intubaia oro-traheala i instituirea ventilaiei mecanice, n caz de insuficien pulmonar;
administrare intravenoas de fluide n cantitate mare i n ritm alert: plasm, snge, soluii
electrolitice, Dextran 40.Tratament medicamentos: antibioterapia trebuie s fie masiv i intit,
efectuarea culturilor (hemocultura, urocultura, culturi ale diferitelor secreii sau colecii) i
antibiogramei fiind de real folos. Pn la obinerea antibiogramei, asocierile de antibiotice trebuie s
acopere att spectrul gram-pozitiv, ct i pe cel gram-negativ. Abcesele trebuie drenate chirurgical.
Eventualele catetere (care ar putea reprezenta surs de infecie) trebuie ndeprtate, manevrate i
utilizate corect - cateterele venoase centrale pot rmne n sediu 20, maxim 30 de zile; n momentul
ndeprtrii lor vrful cateterului se trimite la laborator n vederea efecturii examenului cultural).
Extirparea esuturilor necrozate n cazul segmentelor afectate de gangren gazoas. Prognosticul
depinde de stadiul ocului, dar, n ciuda tuturor msurilor mai sus menionate, aproximativ 25% dintre
persoane decedeaz.
(5) OC ANAFILACTIC ANAFILAXIA
ocul anafilactic, numit i anafilaxie, este cel mai sever i mai nspimnttor rspuns alergic.
Anafilaxia este un rspuns al anticorpilor imunoglobulinici la un numr mare de alergeni. Rspunsul
este brusc, aprnd n secunde sau minute de la contactul cu un alergen. Reacia anafilactic este
sistemic, nu se limiteaz la locul iritaiei. Simptomul caracteristic este constricia cilor aeriene.
Constricia se asociaz adesea cu oc, situaie n care se produce o scdere brusc a tensiunii
sangvine ce determin puls rapid, precum i slbiciune, paloare, confuzie mental i incontien.
Anafilaxia necesit tratament imediat i poate produce moartea dac nu este tratat rapid. O persoan

care are iniial doar o reacie uoar poate prezenta o reacie sever dup o alt expunere. O persoan
poate prezenta hipersensibilizare n orice moment, indiferent c a fost sau nu sensibilizat anterior.
Semnele i simptomele ocului anafilactic: constricia cilor respiratorii, inclusiv edem glotic, ceea
ce duce la o respiraie dificil, oc asociat cu o scdere sever a tensiunii sangvine, puls rapid,
urticarie i dungi sub piele (angioedem), grea, vrsturi sau diaree, ameeli, confuzie mental,
vorbire incoerent sau anxietate extrem, umflarea buzelor i a limbii, nclzirea brusc a pielii i
pruritul intens. Cauzele declanrii ocului anafilactic. Aproape orice alergen poate produce aceast
reacie. Anafilaxia survine mai frecvent dup nepturile anumitor insecte sau dup injectarea
intravenoas a numitor medicamente. Anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile i scoicile, pot
declana, de asemenea, reacii fatale. Polenurile determin rareori rspuns anafilactic. Unii oameni au
reacii anafilactice crora nu li se poate depista cauza. Tratamentul ocului anafilactic. Tratamentul
standard pentru anafilaxie este injectarea de adrenalin (epinefrin) ntr-un timp ct mai scurt.
Aceasta deschide cile aeriene i amelioreaz circulaia sangvin. Resuscitarea cardio-pulmonar i
traheotomia de urgen trebuie realizate uneori ca metode de salvare a vieii.

Mucturi de arpe veninos


a) Definiie:
Muctura arpelui veninos are ca urmare inocularea n organismul uman de venin. Toxicitatea acestui
venin poate fi de la mic la foarte mare, funcie de cantitatea inoculat i de specia din care face parte
arpele.
b) Etiologie
Mucturile de arpe veninos includ oricare dintre mucturile urmtoarelor specii: vipera, cobra,
arpele coral, arpele de ap, diverse specii gsite la gradina zoologic etc. Toi erpii vor muca
atunci cnd sunt atacai sau surprini. Majoritatea de obicei evit prezena oamenilor i i muc n
ultim instan. Chiar veninurile cu toxicitate redus pot cauza reacii alergice grave. Cele mai multe
decese apar la copii, la persoanele n vrst i la persoanele netratate sau insuficient tratate.
c) Simptomatologie
Simptomele produse de veninul de arpe variaz n funcie de mrime, specie,de cantitatea i
toxicitatea veninului inoculat, de localizarea mucturii, de vrsta victimei i de problemele medicale
pe care le are. Muctura este dureroas. La 15-30 minute, apare local un edem dur, dureros,
hiperemic cu dou nepturi simetrice. Dup 6 ore edemul se extinde la tot membrul (de obicei
mucturile sunt localizate la nivelul membrelor) i apar plgi cianotice; dup 12 ore apar pete livide,
flictene, escare, limfangit, iar dup dou zile leziunile regreseaz, dar se pot i suprainfecta. Persoana
mucat poate prezenta parestezii la nivelul degetelor membrului afectat. Ca semne generale se
descriu: anxietate, dureri toracice i musculare, febr, frison, transpiraii, grea, vrsturi, diaree, gur
uscat sau, dimpotriv, sialoree cu gust metalic sau de cauciuc, tulburri de vedere, cefalee. n cazuri
grave se poate instala dispneea. Dup dou zile pot aprea, n lipsa tratamentului, hemoragii mucoase,
purpur, anemie, necroz cortical renal, anurie, colaps, com, stop respirator.
d) Investigaii:
Persoanele care acord primul ajutor trebuie s determine dac arpele
este veninos i ce specie reprezint. Urmele mucturii pot sugera tipul
arpelui agresor, dar nu ofer o identificare corecta: erpii veninoi pot
lsa una sau dou urme mari de dini, n timp ce erpii neveninoi las
de obicei mai multe rnduri mici de dini .Dac veninul a fost inoculat se
poate determina dup simptome.

e) Tratament:
Tratamentul presupune repaus n poziie orizontal, membrul lezat imobilizat lejer, sub nivelul inimii,
legarea poriunii de membru afectat cu o band elastic lat, care s permit circulaia venoas i
arterial a sngelui, dar s realizeze compresiune limfatic. Inelele, ceasurile i mbrcmintea strmt
trebuie ndeprtate din zona mucturii. Alcoolul i cofeina sunt contraindicate. Garoul, incizia
suciunea i crioterapia sunt contraindicate, putnd fi chiar periculoase. Administrarea de ser antivenin
reprezint cheia tratamentului i, cu ct este injectat mai rapid, cu att este mai eficient. Serul
antivenin neutralizeaz efectele toxice ale veninului. Se administreaz intravenos. Cel mai nou ser
antivenin este obinut din fragmente purificate de anticorpi provenite de la oi, ser mult mai sigur dect
cel obinut din ser de cal, care deseori produce boala serului (reacie a sistemului imun contra unei
proteine strine). Se face profilaxia antitetanic i tratament cu antibiotice (dup caz). Se trateaz
simptomatic pacientul. Dac nu s-a inoculat venin, se trateaz ca o plaga obinuit. Prognosticul
depinde de vrsta victimei, de starea de sntate, de localizarea mucturii i de cantitatea de venin
inoculat. Aproape toate persoanele supravieuiesc dac li se administreaz ct mai rapid cantitatea
adecvat de ser antivenin.
nepturi de insecte
Inocularea n organismul uman de venin prin muctur, de ctre anumite insecte cum ar fi pianjeni,
cpue, acarieni.
n cazul pianjenilor aproape toate speciile sunt veninoase. Din fericire, dinii celor mai multe specii
sunt prea scuri sau fragili pentru a ptrunde n piele. Cel puin 60 de specii au fost implicate n
mucturi la om, leziuni grave aprnd doar n cazul a dou specii: vduva neagr i pianjenul
maroniu. Dei tarantula este considerat periculoas, mucturile acesteia nu produc leziuni serioase.
Cpuele pot fi vectori pentru unul sau mai muli ageni patogeni, fiind insecte parazite ce populeaz
suprafaa corpului. Majoritatea se gsesc pe tegumentele mamiferelor (sau n blana lor), pe pielea
psrilor sau, mai rar, a reptilelor. Sunt parazii hematofagi (se hrnesc cu sngele gazdelor) i
populeaz o singura gazd timp de cteva zile, dac nu sunt ndeprtate. Cele mai multe cazuri apar
primvara i vara (pn trziu, spre toamn). Mucturile lor sunt indolore (de aceea prezen a lor nu
este simit de ctre gazd). O parte din cpue nu transmit boli i nici nu determina apariia unor
probleme grave de sntate gazdei. Altele ns, reprezint principalul vector al bolii Lyme (poart
aceasta bacterie n stomacurile lor) sau un tip particular de meningoencefalit.
Infestaia cu acarieni este frecvent i determin o dermatit, scabia i alte boli. Leziunile esuturilor
din jurul mucturii variaz ca gravitate.
Mucturile de insecte pot determin: durere acut cu caracter de neptur, uneori cu caracter de
parestezie la nivelul afectat sau de durere sub form de crampe; grad de rigiditate muscular n
abdomen sau n umeri, spate sau torace; manifestrile asociate sunt agitaie, anxietate, transpira ie,
cefalee, ameeala, erupie cutanat i prurit, grea, vrsturi, sialoree, slbiciune, creterea
temperaturii zonei afectate.
n cazul pianjenilor msura de prim ajutor este plasarea unui cub de ghea pe zona afectat
pentru a diminua durerea. Pentru durerile i spasmele provocate de pianjenul Vduva neagr, se pot
administra relaxante musculare i analgezice opioide; n cazurile grave se poate administra ser
antivenin. Pacienii mai mici de 16 ani i cei de peste 60 de ani, cu boal cardiovascular sau
hipertensiune arterial, trebuie spitalizai. Pentru muctura pianjenului maroniu nu este disponibil
un ser antivenin; trebuie fcut frecia leziunilor ulcerative cu soluie de iod pavidon (iodofor cu
mare putere de ptrundere n esuturi, care dei este inofensiv pentru acestea are aciune bactericid i
fungicid prelungit) de trei ori pe zi.
n cazul cpuelor trebuie ndeprtate ct mai curnd posibil, cu ajutorul unei pense curbate;pensa
trebuie plasat paralel i ct mai aproape de piele pentru a prinde cpu ct mai ferm. Pensa trebuie
tras ncet, dar sigur, direct din piele fr rsucire. Prile bucale ale cpuei care rmn n piele

trebuie extrase cu grij, deoarece pot determina prelungirea inflamaiei. Multe dintre metodele
populare de extragere a cpuelor, cum ar fi aplicarea de alcool sau aceton, extragerea cu unghia sau
aplicarea unui chibrit aprins sunt ineficiente i pot determina cpua s-i elimine saliva infectat n
zona mucturii.
Infeciile cu acarieni se trateaz prin aplicarea unei creme cu permetrin sau a unei soluii cu lindan.
Dup aplicarea acestor creme, se utilizeaz timp de cteva zile o crem cu corticosteroizi, pentru a
reduce pruritul; antihistaminicele pot fi, de asemenea, asociate, splarea lenjeriei de pat i de corp la
temperaturi peste 60; igien personal riguroas.
Anafilaxia la substane de contrast
Substanele de contrast au un rol esenial i sunt utilizate n toate metodele de radio-imagistic:
radiologie convenional, ecografie, tomografie computerizat, imagistic prin rezonan magnetic.
Substanele de contrast se administreaz per os sau intravascular. Rolul lor este de a determina
mrirea contrastului natural al vaselor sanguine i al organelor interne, ceea ce are drept rezultat un
diagnostic corect. Cel mai frecvent sunt utilizate substanele de contrast iodate. n tomografia
computerizat sunt utilizate substane de contrast care realizeaz contrast pozitiv. Contrastul pozitiv
conine iod i este folosit pentru opacifierea vaselor sanguine, cilor biliare, cilor excretorii urinare,
articulaiilor i canalului rahidian. Substanele de contrast iodate sunt incolore, hidrosolubile i
stabile n condiii de depozitare adecvate (loc uscat, ntunecos i fr expunere la radiaii X). Din
punct de vedere al osmolaritii substanele de contrast se mpart n: substane cu osmolaritate mare,
substane cu osmolaritate mic, substane izoosmolare. Substanele de contrast non-ionice cu
osmolaritate mic sau izoosmolare au efecte adverse puine i sunt bine tolerate de pacient.
Administrarea substanelor de contrast iodate se face n marea majoritate a cazurilor pe cale
intravascular, de obicei ntr-o ven de la plica cotului. Eliminarea contrastului are loc pe cale renal
i, n 95-99% din cazuri, se face prin simpla filtrare glomerular. Nu exist secreie tubular i nici
reabsorbie. Timpul de njumtire este de 60-120 minute, la 4 ore fiind eliminat aproximativ 75%
din cantitatea de contrast administrat.
Printre efectele adverse se numr injectarea intravascular a substanelor de contrast iodate poate
determina o serie de modificri hemodinamice, reacii anafilactoide i efecte secundare asupra
diferitelor organe. Aceste modificri i reacii sunt, de cele mai multe ori, tranzitorii i sunt datorate n
special osmolaritii i vscozitii.
Efecte secundare: modificri hemodinamice - creterea presiunii n arterele pulmonare, creterea
volumului sanguin total i a debitului cardiac, diminuarea rezistenei periferice i pulmonare; reacii
anafilactoide - determinate de eliberarea de histamin, bradikinin, activarea sistemului complement;
nu exist reacie de tip antigen-anticorp; efecte cardiace - diminuarea frecvenei i a contractilitii,
vasodilataie coronarian; efecte renale - insuficien renal acut; efecte asupra globulelor roii rigidizare i modificri de agregabilitate; efecte asupra coagulrii - efect anticoagulant; efecte asupra
endoteliului vascular - fenomene inflamatorii cu formare de trombi.
Factori de risc. Injectarea substanelor de contrast iodate nu este lipsit de riscuri. Factorii de risc
trebuie cunoscui pentru a diminua ansele apariiei reaciilor adverse. Absena factorilor de risc nu
garanteaz ns c reaciile adverse nu apar dup injecia de contrast: risc renal - insuficiena renal,
tratament concomitent cu anti-inflamatorii non-steroidiene. Foarte util pentru a preveni riscul apariiei
reaciilor adverse este ca bolnavii s se prezinte nainte de efectuarea unei examinri care presupune
injectarea de contrast iodat cu valorile ureei i creatininei; risc anafilactoid - astm, antecedente de
reacii adverse la injectarea de contrast; risc cardiovascular - insuficien cardiac, hipertensiune
arterial malign; ali factori de risc - diabet, mielom multiplu, lupus.
Incidente/Accidente
Reaciile adverse sunt relativ rare, cu o frecven a reaciilor severe sub 1% din totalul injectrilor.
Majoritatea reaciilor adverse nu sunt datorate unei reacii antigen-anticorp, dar mbrac aspectul

clinic al unei alergii. Reaciile adverse cu simptome minore sunt numite pseudo-alergice sau
alergoide, iar cele n care simptomatologia este mai intens sunt numite pseudo-anafilactice sau
anafilactoide.
Clasificarea reaciilor adverse este urmtoarea: reacii minime - grea, vertij, episod unic de
vrstur, prurit, urticarie localizat, congestie nazal, cefalee. Nu necesit tratament. Reacii
moderate - urticarie, vrsturi, palpitaii, dispnee, cefalee, dureri abdominale, edem periorbitar, edem
laringian, modificri tensionale moderate. Necesit urmrire atent, eventual tratament n
ambulatoriu. Reacii grave - accident respirator grav (cianoz, edem laringian obstructiv),
hipotensiune, infarct, stop cardiac, convulsii, pierderea contienei. Necesit tratament de specialitate
i internare n seciile de terapie intensiv. Deces.
Reaciile adverse pot fi ntr-o bun msur prevenite dac sunt respectate anumite reguli: indicaia de
examinare s fie corect; anamnez amnunit; explicarea n detaliu a procedurii; administrarea
unei cantiti maxime de 1,5 ml/kg corp; hidratare bun a pacientului, preexaminare i
postexaminare; eventual premedicaie - corticoizi i antihistaminice.
Accidentele dup administrarea substanei de contrast iodate se clasific n: accident respirator;
accident circulator; oc vagal.
n cazul n care, dup injectarea substanei de contrast iodate, apar reacii adverse, trebuie s urmrim:
respiraia - dispneea inspiratorie i stridorul indic edem laringian, dispneea expiratorie indic
bronhospasm; culoarea - cianoz (hipoxie), roea (manifestri anafilactoide), paloare (jen vagal);
aspectul cutanat - urticarie, edem facial; tensiunea arterial i pulsul - tahicardia indic oc
anafilactic sau colaps cardiovascular, bradicardia indic oc vagal.
Tratamentul reaciilor adverse.
Accidentul respirator - se manifest clinic prin bronhospasm sau edem laringian. Tratamentul iniial
presupune administrarea de oxigen pe masc n cantitate mare (10-12 l /minut) i aerosoli cu
betamimetice (cte 2-3 pufuri de Salbutamol la fiecare 3-5 minute). n cazul edemului laringian sau a
bronhospasmului rebel la tratamentul mai sus menionat se poate administra adrenalina (0,3-0,5 mg
subcutanat la fiecare 10-15 minute), hemisuccinat de hidrocortizon (250 mg la 6 ore), antihistaminice
(Tagamet 200-400 mg i.v. la 6 ore). n situaia n care bolnavul este extrem de agitat sau se sufoc
trebuie intubat.
Accidentul circulator - se manifest cel mai frecvent prin hipotensiune cu tahicardie. Pot aprea
concomitent i manifestri anafilactoide. Tratamentul accidentului circulator ncepe cu administrarea
de oxigen pe masc cu debit liber i apoi cu debit de 3l/minut, la care se adaug perfuzie cu ser
fiziologic sau Ringer (1 litru n 20 de minute) i adrenalin (diluie 10% - se ncepe cu 0,2 mg deci 2
ml i.v. repetat la fiecare 5 minute sub controlul pulsului). Dac adrenalina nu are efectul scontat se
poate administra noradrenalin (o fiola diluat n 500 ml glucoz 5% - cte 10 picturi pe minut).
oc vagal - se manifest prin bradicardie (frecvena constant sub 50/minut), hipotensiune, paloare.
Tratamentul const n administrarea de oxigen pe masc, poziie Trendelenburg, perfuzie cu ser
fiziologic i atropin 1mg i.v.
Edem pulmonar acut - administrare de oxigen i furosemid i.v. 20-40 mg.
Convulsii - diazepam 5-10 mg i.v.
Extravazarea contrastului la locul injectrii - punga cu ghea i unguent cu hialuronidaz.
Anafilaxia la medicamente
O alergie la medicamente apare atunci cnd sistemul imunitar reacioneaz anormal la unul din
medicamentele utilizate. Multe dintre substanele medicamentoase pot provoca alergii, att cele
eliberate cu prescripie medical ct i cele eliberate fr prescripie medical. Cele mai frecvente
semne de alergie la medicamente sunt: urticaria, erupiile cutanate sau febr. O persoan poate
manifesta oricnd o reacie la un medicament, chiar dac n trecut nu a manifestat vreo alergie la
acelai medicament. Cele mai multe dintre reaciile rezultate n urma consumului de medicamente nu

sunt alergii reale i nici nu implic aciunea sistemului imunitar. Deseori sunt confundate alergiile cu
reaciile non-alergice ale medicamentelor, ntruct acestea pot avea simptome similare. Uneori ar
putea fi vorba doar despre reacii adverse. Indiferent de tipul acestora, unele dintre efectele secundare
ale medicamentelor pot fi severe i pot pune n pericol viaa unei persoane.
Simptomatologie. Multe dintre reacii debuteaz la cteva minute dup ce a fost administrat un
medicament. Cu toate acestea, este posibil ca o persoan s prezinte manifestri alergice la o substan
medicamentoas chiar i la cteva sptmni dup ce a utilizat-o. Printre simptomele alergice ale
medicamentelor se enumera: erupiile cutanate, urticaria, prurit, edem facial, afectarea respiraiei,
anafilaxie. Anafilaxia nu este prea des ntlnit dar este una dintre cele mai grave reacii alergice, o
urgen medical. Semnele anafilaxiei apar de obicei, la doar cteva minute dup expunerea la
medicament i includ: constricie la nivelul cilor respiratorii i a gtului, fapt ce provoac probleme
de respiraie, oc nsoit de scderea sever a tensiunii arteriale, puls slab i rapid, grea, vrsturi
sau diaree, ameeli sau pierderea cunotinei. Dac o persoan are o reacie anafilactic la un
medicament, sistemul imunitar percepe acel medicament ca un invadator nociv. Acest lucru duce la
eliberarea de histamin i alte substane chimice care determin simptome alergice. Sistemul imunitar
este apoi predispus s reacioneze n acelai mod dac se utilizeaz aceleai medicamente n viitor. Cu
toate acestea, de-a lungul timpului au loc diverse modificri ale sistemului imunitar i este posibil ca
alergia la medicamentele din trecut s dispar.
Reaciile uoare sunt de obicei tratate prin oprirea tratamentului medicamentos sau nlocuirea
medicamentelor cu altele. Dac este posibil se va consulta medicul chiar n momentul n care apar
simptomele alergiei. Acest lucru ar putea ajuta la o identificare mai rapid a cauzei i la asigurarea
ngrijirilor necesare. Se va solicita tratament i intervenie medical de urgen n cazul semnelor unei
reacii severe sau anafilactice. Printre semnele i simptomele unei reacii alergice care necesit
intervenia de urgen se numr: afectarea i edemaierea cilor respiratorii, puls rapid, ameeal,
lein.
Etiologic. O alergie la medicamente apare atunci cnd sistemul imunitar identific greit un
medicament ca fiind o substan duntoare pentru organism, in loc de un remediu util i reac ioneaz
ca atare. Substanele chimice eliberate, n timpul acestei reacii provoac semne i simptome specifice
unei alergii. Nu este clar de ce unele persoane dezvolt alergii la medicamente sau alte reacii adverse,
n timp ce altele, nu. Se presupune c i motenirea genetic poate juca un rol, alturi de factorii de
mediu sau consumul de medicamente de-a lungul timpului.
Alergia la medicamente sunt cel mai des cauzate de penicilin, antibioticele nrudite cu penicilina
sau cele care conin sulfonamide. Antibioticele pot provoca inclusiv reacii nonalergice cum ar fi
grea sau diareea.
Rareori apar reacii alergice dup vaccinare. n anumite cazuri, reaciile alergice pot fi cauzate de
vaccin n sine i cel mai adesea de celelalte componente din vaccin cum ar fi neomicina. Reaciile
nonalergice la vaccinuri, cum ar fi roeaa sau pruritul sunt frecvent ntlnite i n majoritatea
cazurilor nu sunt grave i se amelioreaz rapid.
Reacii adverse nonalergice. n multe cazuri, ceea ce pare a fi o alergie la medicamente este de fapt o
reacie care nu implic sistemul imunitar. Dei ar putea prea o alergie, reacia la medicamente poate
fi doar un efect secundar sau un semn al unei sensibiliti al medicamentelor, nu o reac ie alergic.
Medicamentele care provoac frecvent reacii nonalergice includ : substanele de contrast folosite n
timpul radiografiilor. Unele persoane sunt sensibile la substanele de contrast care se injecteaz
intravenos n timpul radiografiilor, aspirin i calmantele pentru durere - pot provoca probleme
respiratorii, respiraie uiertoare i urticarie; antibioticele - cauzeaz adesea reacii cum ar fi durerile
de stomac sau diaree, medicaia pentru tratarea hipertensiunii arteriale - inhibitorii enzimei de
conversie uneori pot s declaneze tuse, edemul buzelor, a limbii i a feei.
Complicaiile reaciilor grave ale medicamentelor pot include anafilaxia. Aceasta reacie alergic
sever poate pune n pericol viaa unei persoane i este o urgen medical, anemie indus de

medicamente. Boala serului poate provoca simptome grave i poate afecta organele. Semnele i
simptomele includ dureri i erupii cutanate n zona articulaiilor. Afeciunea, de obicei debuteaz la o
sptmn sau chiar mai trziu dup ce a fost administrat un medicament. Printre consecinele
reaciilor la medicamente se pot enumera scderea eficienei medicamentelor.
Dac o persoan are o reacie neateptat la un medicament, etapele pe care medicul le indic pentru
stabilirea unui diagnostic includ: examen fizic, analize de snge n scopul detectrii alergiei la
anumite medicamente, cum ar fi antibiotice, miorelaxante, insulin etc. n general, sunt preferate
testele cutanate ntruct acestea au o acuratee mai mare n detectarea alergiei la medicamente.
Analizele de snge pot fi recomandate atunci cnd o persoan a manifestat o reacie sever n trecut,
ntruct testele cutanate ar putea provoca o astfel de reacie. Testele cutanate sunt indicate n cazul
unora dintre medicamente, inclusiv antibiotice. n acest caz, se va injecta o cantitate mic de
medicament n pielea antebraului sau a spatelui. Dac persoana este alergic la medicamentul testat,
va dezvolta o tumefacie roie sau alte tipuri de reacii cutanate. Testele de provocare se refer la o
testare prin care este provocat declanarea alergiei, care implic creterea treptata a dozelor de
medicamente la care o persoan are manifestri alergice. n timpul testului, medicamentele pot fi
administrate n diverse moduri: pe cale oral sau subcutanat. O reacie indic o posibil alergie sau
sensibilitate la medicament. Daca reaciile sunt minore sau nu exist, nseamn c tratamentul care
include acel medicament este sigur. Acest test este folosit de obicei atunci cnd medicaia alternativ
nu acioneaz eficient sau se consider ca nu ar fi o opiune potrivit sau atunci cnd rezultatele
testelor cutanate i ale celor de snge nu sunt concludente. Riscurile includ o reacie sever i
eventual, anafilaxie. Dar n general, aceste teste de provocare se realizeaz n centre medicale
specializate, unde se va interveni imediat.
Tratamentul alergiilor presupune, n general, oprirea administrrii medicamentului. Poate fi
necesar administrarea unor medicamente pentru ameliorarea simptomelor sau de ngrijire de urgen
n cazul reaciilor serioase. Reaciile minore cum sunt erupiile cutanate sau urticaria se pot ameliora
cu ajutorul antihistaminicelor eliberate fr prescripie medical. Reaciile adverse grave pot necesita
tratament cu corticosteroizi administrai pe cale oral sau injectabil la spital. Se va solicita tratament
de urgen dac sunt prezente erupii cutanate severe sau urticarie, umflturi, dificulti de respiraie,
ameeli sau alte semne sau simptome ale unei reacii severe. Anafilaxia este o reacie sever care
impune injectarea imediat de epinefrina i asistena medical spitaliceasc pentru meninerea n
parametrii normali a tensiunii arteriale i pentru susinerea respiraiei. n unele situaii sensibilitatea la
un medicament poate fi diminuata prin administrarea unei doze mici i creterea treptat a acesteia,
de-a lungul timpului, n scopul desensibilizrii. Acest procedeu se face sub supraveghere medical, n
cazul n care nu exist alte alternative de tratament.
Profilaxia. Dac o persoan bnuiete c ar putea suferi de alergii la medicamente, trebuie s fac
teste cutanate pentru a depista medicamentul la care este alergic. O dat ce va ti care este substana
medicamentoas la care se declaneaz alergiile, o va evita. Va specifica att farmacistului ct i
medicului (inclusiv stomatologului) informaii legate de alergie. n cazul n care reaciile la un
medicament pot fi foarte serioase, bolnavul va purta o brar de alerta n care se va nota acest lucru i
va avea permanent la dispoziie o injecie cu epinefrin.
Anafilaxia la alimente
n cazul unei alergii la mncare, corpul are o reacie defensiv, de autoaprare mpotriva alimentelor
care i-ar putea face ru, numit reacie alergic. n majoritatea cazurilor, simptomele nu sunt grave:
prurit, nas nfundat, dureri de stomac. Dar cnd alergia este periculoas, este nevoie de un tratament
de urgen, fiindc n unele situaii, aceasta poate fi mortal. Alergiile la alimente sunt mai frecvente
n rndul copiilor dect la aduli, aproape 7 din 100 de copii fac alergie la mncare i doar 3-4 aduli
din 100 pot avea o reacie alergic la anumite alimente. Copiii trec repede peste aceste alergii, dar
dac o alergie apare la un adult, aceasta persoan este probabil s o prezinte toat viaa. Simptomele

alergiilor la alimente: prurit la nivelul gurii, buze tumefiate, crampe, dureri de stomac, diaree, prurit
tegumentar, urticarie, nas nfundat, respiraie grea, ameeli, dureri de cap. Copiii au de obicei aceleai
simptome ca i adulii. Dac copilul mic plnge, vomit sau are diaree poate fi vorba despre o alergie.
Cu ct reacia alergic se face mai repede simit, cu att este vorba despre o alergie mai grav.
Anafilaxia, cea mai grav form de alergie, afecteaz ntregul corp i se manifest, de obicei, dup o
or de la consumul alimentului alergen, iar simptomele revin dup 1-2 ore. Semnele anafilaxiei sunt:
edemul glotic, limb tumefiat, probleme de respiraie aprute brusc, dureri de stomac, stri de vom,
senzaie de lein, slbire a trupului. Anafilaxia poate fi mortal.
Alimentele care pot cauza anafilaxie. Cteva tipuri de alimente cauzeaz majoritatea alergiilor i de
obicei proteinele din alimente sunt cele responsabile de apariia reaciilor alergice. Ou, lapte, fain,
alune, soia, pete. Pot cauza probleme copiilor de pn la 5 ani; odat cu naintarea n vrst, copiii
nu mai fac alergie la pete sau alune. Alune, migdalele, petele i crustaceele de obicei cauzeaz
probleme n rndul adulilor. Cel mai bun tratament este excluderea din alimentaie a alimentul
alergen. Medicamentele prescrise de medic ajut la dispariia alergiilor.
17) COMELE
Coma reprezint pierderea de lung durat a strii de contien i a funciilor de relaie (motilitatea
voluntar, sensibilitate, reflexivitate), cu pstrarea redus a funciilor vegetative (respiratorie,
circulatorie, termoreglare). Anamneza relev modul de instalare al comei, tratamente efectuate,
expuneri profesionale. Examenul obiectiv poate arta gradul i profunzimea comei. La examenul
funciilor vitale se observ tipul respiraiei dispnee Cheyne-Stokes n accident vascular cerebral
(AVC) ischemic, coma hipoglicemic, coma uremic; respiraie Kussmaul com diabetic
cetoacidotic, hipoxie sever, intoxicaie cu CO, respiraie zgomotoas, stertoroas n AVC hemoragic
cu inundare ventricular, respiraie Biot, de tip agonic n coma avansat, leziune pontin sau bulbar.
Examenul aparatului cardio-vascular relev hipotensiune arterial + bradicardie n coma neurologic
(meningit, HTIC),intoxicaie acut cu alcool, tahicardie come vasculare,come din infecii severe
(abces cerebral, septicemii), tulburare de ritm sever sau valvulopatie + semne neurologice de focar
n AVC embolic; examenul aparatului digestiv evideniaz vrsturi n coma prin HTIC, sughi n
coma uremic, halen acetonic n coma diabetic acidocetozic, halen amoniacal n coma
uremic, halen fetid n coma hepatic, halen alcoolic n intoxicaie acut etanolic; deglutiia
poate avea alterat timpului I (labio-bucal) n come superficiale, timpul II (faringo-esofagian) n come
avansate; tegumentele sunt uscate, calde, pliul cutanat ters n cetoacidoza diabetic, tegumente
umede, reci n coma hipoglicemic; se manifest hipotermie n coma barbituric, alcoolic,
mixedematoas, hipoglicemic, hipertermie n coma din hemoragia subarahnoidian, comele
profunde din AVC; agitaie, tremurturi ntlnim n coma hipoglicemic, coma tireotoxic;
convulsiile apar n encefalopatie hipertensiv, eclampsie, epilepsie major, coma hipoglicemic, AVC
hemoragic cu inundaie ventricular, tumori cerebrale. La examenul pupilelor se constat midriaz
unilateral n traumatism cranio-cerebral, AVC, midriaz bilateral n coma diabetic profund,
coma epileptic, mioz bilateral n intoxicaia cu organo-fosforice.
Postura de decerebrare se manifest clinic prin extensia gtului, contracia maxilarelor, adducia
umerilor, extensia membrelor, pronaia pumnului, flexia palmar i plantar a degetelor i rotaia
intern a piciorului. n comele metabolice pot aprea micri involuntare de tip mioclonic, mai ales n
comele metabolice cauzate de insuficienta renal, intoxicaia medicamentoas i hipoxie. n
dezechilibrul hidro-electrolitic se ntlnesc crampe musculare i sindromul tetanic. n comele uoare
pacientul poate s reacioneze la anumii stimuli, verbal sau motor. Cu ct coma se adncete,
pacientul reacioneaz din ce n ce mai vag la stimulii externi, iar n coma profund devine areactiv. n
strile comatoase exist o serie de tulburri respiratorii. n comele uoare, cum sunt cele din
depresiile metabolice sau din leziunile bilaterale emisferice, se ntlnete o respiraie de tip CheyneStokes: perioade de apnee urmate de o cretere tranzitorie a frecvenei respiratorii de aproximativ 30

secunde. Dac starea de com se adncete, apare alt tip de respiraie, respectiv hiperventilaia
central neurogen. Aceasta const n micri respiratorii rapide, de 40-70/minut. Micrile
respiratorii sunt profunde, ceea ce determin alcaloz.
Clasificarea comelor
Come nonstructurale simetrice avnd drept cauze toxice: plumb, cianuri, ciuperci, etilenglicol, oxid
de carbon, droguri: sedative, barbiturice, tranchilizante, alcool, opiacee, amfetamine, fenolciclidine,
metabolice: hipoxie, hipercapnie, hipo i hipernatremie, hipo i hiperglicemie, acidoz lactic,
hipermagneziemie, aminoacidemie, encefalopatia hepatic, infecii: encefalitele virale, meningit
bacterian, encefalomielit postinfecioas, sifilis, septicemii, malarie, febre tifoid, psihiatrice:
reacia de conversie, catatonia.
Comele structurale simetrice: supratentoriale: ocluzia arterei carotide interne bilateral i a arterei
cerebrale anterioare bilateral, hemoragia talamic, hemoragia subarahnoidian, hidrocefalie,
subtentoriale: ocluzia arterei bazilare, hemoragia cu origine pontin, tumori de linie mediana ale
trunchiului cerebral.
Come structurale asimetrice: supratentoriale: coagularea intravascular diseminat, purpura
trombotic trombocitopenic, endocardita nonbacterian i bacterian subacut, embolia grsoas,
hematomul subdural, infarctul supratentorial bilateral masiv, leucoencefalopatia multifocal;
subtentorial: infarcte ale trunchiului cerebral, hemoragia trunchiului cerebral.
Clasificarea etiologic: come metabolice, cauzate de diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-ischemic,
encefalopatia hepatic, encefalopatia de dializ, uremia, hipoglicemia prelungit, hipo sau
hipernatremia, hipo sau hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza; come prin leziuni structurale difuze
ale sistemului nervos central, cauzate de: encefalite, leziuni axonale, hemoragia subarahnoidian,
meningite virale sau nonvirale, traumatisme axonale difuze, epilepsie; come prin leziuni structurale
cerebrale focale determinate de: hemoragia intracerebral, infarctul cerebral, abcese cerebrale,
hematomul subdural i epidural, tumori cerebrale primare sau metastatice, hemoragii ale trunchiului
cerebral, infarctul trunchiului cerebral, tumori cerebrale primare sau metastatice, traumatisme, abcese
de trunchi cerebral, encefalite ale trunchiului cerebral, hemoragii, infarcte cerebrale, abcese, tumori
cerebrale primare sau metastatice, traumatisme
SCALA GLASGOW elaborata n anul 1974 pentru stabilirea topografiei leziunii, presupune
evaluarea micrilor ochilor, rspunsul verbal i rspunsul motor. Se acord cte o not fiecrei
evaluri i se face suma. Deschiderea ochilor: 4 spontan, 3 la ordin, 2 la stimuli dureroi, 1
absen. Rspunsul verbal: 5 orientat corect, 4 confuz, 3 cuvinte nepotrivite, 2 cuvinte de
neneles, 1 rspuns verbal absent. Rspunsul motor: 6 la ordin, 5 localizeaz stimulii, 4 n
flexie, 3 decorticare, 2 decerebrare, 1 rspuns motor absent.
Scorul pentru com propriu-zis este sub 7. Coma grav are scorul sub 5.
SCALA LIEGE: 5 reflex fronto-orbicular, 4 reflex oculo-cefalic vertical n absena leziunilor
cervicale, 3 reflex foto-motor, 2 reflex oculo-cefalic orizontal n absena leziunilor cervicale, 1
reflex oculo-motor. Scor 7-8 ne arat o com de grad I. Scor 5-6 arat o com de grad II. Scor
de 4 arat o com de grad III. Scor de 3 arat o com de grad IV.
Atitudinea de urgen: se practic abordul venos sigur i se fac recoltri de probe sanguine, urinare,
din secreii, naintea administrrii medicaiei. Este contraindicat spltura gastric nainte de
intubaia traheal. Sunt contraindicate hidratarea oral, administrarea oral a medicaiei i a
opiaceelor. Se recomand aplicarea msurilor specifice de urgen la locul unde este gsit comatosul
i transport adecvat, cu ambulan cu surs de O2 i nsoitor instruit pentru internare ntr-o secie de
terapie intensiv.
COME NEUROLOGICE

Coma, dei se aseamn oarecum cu somnul, se deosebete radical de acesta prin aceea c n com
pacientul este areactiv la stimuli de orice natur. Contiena, definit ca stare a activitii cerebrale
normale n care individul este contient de el nsui i de mediul nconjurtor, este rezultatul unor
procese neuro-biologice care se produc la nivelul sistemului nervos central. Starea de contien
reprezint un proces distributiv, cu schimbarea continu de participani, activitatea desfurndu-se n
afara unui algoritm. Meninerea strii de veghe este dat de sistemul reticulat activator ascendent i de
cortexul cerebral. Coma survine n urma afectrii cortexului cerebral bilateral, a sistemului reticulat
activator ascendent i a cilor intra sau extratalamice, n cursul unor stri toxico-metabolice grave sau
a leziunilor structurale ntinse cu efect de mas i impactarea trunchiului cerebral i a sistemului
arterial. n unele cazuri pacienii supravieuiesc destruciei severe a mezencefalului, dar pot rmne n
stare de com pentru tot restul vieii. Moartea survine n urma tulburrilor vegetative reprezentate de
creterea tensiunii arteriale, tulburri de ritm cardiac, tulburri respiratorii, transpiraii profuze, grefate
pe un status neurologic sau sistemic precar.
n cazul traumatismelor cranio-cerebrale, apariia strii de com rezult din dou evenimente: leziuni
axonale difuze i hipertensiunea intracranian. Coma din leziuni se instaleaz imediat dup
producerea traumatismului. Coma din hipertensiunea intracranian se instaleaz mai trziu de la
debutul hipertensiunii. Odat aprut, starea de com se poate agrava prin hipoxie cerebral sau
respiratorie sau prin crize comiiale.
Manifestri clinice. Leziunile supratentoriale vor fi sugerate de deviaia capului i a globilor oculari
de partea leziunii i hemiplegie controlateral. Leziunea pontin determin hemiplegie de aceeai
parte cu deviaia capului i globilor oculari de partea opus. n cazul comelor metabolice se ntlnete
hipotonia muscular generalizat. Rigiditatea de decerebrare apare n toate cazurile. Ea poate s se
instaleze spontan sau s fie produs de anumii stimuli exogeni. Postura de decorticare se manifest
clinic prin adducia braelor, flexia antebraului, mna n flexie i pronaie, flexia degetelor, membrele
inferioare sunt n extensie.
Examenele biochimice vor cerceta n snge electroliii: Na, K, Ca, Mg; de asemenea se va cerceta
glucoza, ureea, creatinina, osmolaritatea, CPK (creatinfosfokinaza care crete n infarctul miocardic
acut), gazele arteriale, transaminazele. Examenul de urin este obligatoriu: se va face sumarul de urin
i examenul bacteriologic. Alte explorri care se mai fac: teste de coagulare a sngelui, examenul
fundului de ochi, examene radiologice (radiografia pulmonar i radiografia de coloan). Se practic
la ora actual computer tomografia (CT) care poate evidenia existena unor leziuni structurale.
Examinarea cu ajutorul imagisticii prin rezonan magnetic (RM) este de ajutor n detectarea
leziunilor difuze cerebrale. Daca se suspicioneaz existena unui proces infecios, se examineaz
lichidul cefalorahidian prin puncie lombar. Examenele electrofiziologice de importanta major
sunt: ECG (electrocardiograma), care poate evidenia tulburrile de ritm cardiac sau un infarct
miocardic acut, EEG (electroencefalograma), util n epilepsia cu crize pariale complexe. EEG
difereniaz o com de o pseudocom.
Tratamentul comelor. Primele msuri constau n verificarea permeabilitii cilor aeriene superioare:
verificarea cavitii bucale, ndeprtarea corpilor strini sau a protezelor dentare mobile. Deteriorarea
rapid a strii neurologice i alterarea strii de contien impun intubaie oro-traheal cu ventilaie
mecanic, pentru a evita aspiraia sau hipercapnie care determin vasodilataie cerebral i creterea
presiunii intracraniene. Este important monitorizarea tensiunii arteriale (TA). Pentru scderea
presiunii intracraniene se va practica hiperventilaie cu meninerea PCO2 = 28 32 mmHg, capul
ridicat la 300 i administrarea de Manitol 20% 11,5g/Kg (ritm rapid). n caz de tumori se va
administra corticoterapie. Aportul hidric va fi controlat permanent. Se vor monitoriza tulburrile
respiratorii i ventilaia pentru prevenirea aspiraiilor, infeciei i hipercapnie. Se vor monitoriza i
trata variaiile tensionale i se va monitoriza continuu statusul cardiovascular. Aportul nutritiv se face
n primele zile pe cale intravenoas, apoi se poate adapta o sond nazo-gastric. Se va menine igiena
corporal a bolnavului comatos. Pentru evitarea tulburrilor urologice se recomand cateter cu trei ci,

din care una cu irigaie continu cu acid acetic 0, 25% pentru acidifierea urinei i evitarea litiazei
vezicale, dar care se va clampa pentru 34 ore pentru asigurarea unei bune toniciti vezicale.
Leziunile oculare se vor preveni prin instilarea de metilceluloz, 12 picturi n fiecare ochi.
Complicaiile strii de com pot fi clasificate astfel: complicaii neurologice: inundaie ventricular
sau a spaiului subarahnoidian, hemoragii secundare n trunchi, resngerare, edem cerebelos acut cu
angajare, vasospasm, complicaii pulmonare: sindrom de bronhoaspiraie, pneumonii, hipoventilaie,
complicaii cardiovasculare: ischemie miocardic, aritmii, tromboze venoase profunde,
tromboembolism pulmonar, complicaii urinare: infecii, complicaii trofice: ulcere de decubit,
malnutriie, anchiloze. Prezena altor comorbiditi afecteaz n mod negativ prognosticul.
COME METABOLICE
(1) Hipoglicemia
Creierul are nevoie de glucoz pentru a funciona. n cazuri severe, hipoglicemia poate determina
pierderea cunotinei. Hipoglicemia este mai frecvent la pacienii care i injecteaz prea mult
insulin sau sar peste o mas sau gustare. Exerciiile fizice prea viguroase sau consumul unei cantiti
prea mari de alcool pot avea acelai efect. Rapiditatea cu care scade glicemia influeneaz simptomele
hipoglicemiei. Spre exemplu, dac dureaz cteva ore pentru c glicemia s scad cu 50mg/dL,
simptomele pot fi minime. Dac glicemia scade cu aceeai cantitate n cteva minute, simptomele vor
fi mai pronunate.
Hipoglicemia este o com de origine extracerebral cauzat de scderea sub valoarea normal a
concentraiei glicemiei din snge. Hipoglicemia se manifest prin: debut lent, cu foame imperioas,
oboseal, tahicardie, anxietate, transpiraii, agitaie psihomotorie, logoree, delir, fasciculaii musculare
sau debut brusc cu com umed i hiperton manifestat prin transpiraii profuze, agitaie psihic,
contracturi musculare, convulsii, hiperflexie osteo-tendinoas, hipertonia globilor oculari.
Conduita de urgen se difereniaz la un diabetic cunoscut coma hipoglicemic de coma diabetic
prin respiraie, halen, aspectul pielii, absena tulburrilor neurologice. Dac este greu de fcut
diferenierea se poate administra 20-30 ml glucoz 33% care este rapid urmat de ameliorarea strii
generale n cazul comei hipoglicemice, dar nu are nici un efect n cazul comei diabetice. Se asigur
transport urgent la spital.
Diagnosticul diferenial ntre coma hipoglicemic i coma diabetic:
Coma diabetic
Coma hipoglicemic
Cauze:
Nerespectarea dietei.
Alimentaie ineficient.
Doz insuficient de insulin.
Supradoz de insulin.
Infecii, tulburri digestive.
Efort fizic mare.
Boli intercurente.
Debut:
lent, mai multe zile.
brusc sau la cteva ore dup administrarea
insulinei.
Evoluia simptomelor: Poliurie. Polidipsie.
Anxietate, nelinite, palpitaii.
Gur uscat. Grea, vrsturi. Transpiraii, foame, cefalee, diplopie.
Astenie, somnolen.
Dezorientare psihic, agitaie, convulsii,
Respiraie Kussmaul.
pierderea cunotinei.
Starea clinic:
Piele uscat. Febr.
Piele umed, palid. Pupile dilatate.
Limb uscat, prjit.
Tensiune normal sau crescut.
Hipotensiune arterial.
Reflexe osteotendinoase accentuate
Hipo- sau areflexie.
hiperreflexie.
ngrijiri n spital: se asigur poziia decubit dorsal, se menin libere cile respiratorii. Se face toaleta
cavitii bucale i se ndeprteaz mucozitile. Se introduc canule faringiene pentru a prentmpina

cderea limbii. Se instituie respiraie artificial n stop respirator. Se asigur accesul la 1-2 vene, se
recolteaz glicemia i se instaleaz perfuzii cu soluii .glucozate hipertone i.v.: 5-10f glucoz 33% sau
soluie glucoz 20% netamponat cu insulin, glucagon 1 f. a 1 mg i.m. sau i.v.. Se monitorizeaz
funciile vitale i vegetative: puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur, reflex de deglutiie,
pupile, comportamentul bolnavului. Se trateaz cauza. Internarea este obligatorie.
(2) Coma diabetic
Coma diabetic este o complicaie amenintoare de via a diabetului. Pentru pacienii cu diabet, o
cretere periculoas a glicemiei (hiperglicemia) sau o scderea a glicemiei (hipoglicemia) pot
determina coma diabetic. Pacientul care intra n com diabetic, este n via, dar nu se poate trezi i
nu poate rspunde la imagini, sunete sau alte tipuri de stimulare. Lsat netratat, coma diabetic
poate fi fatal. Aceste informaii despre coma diabetic pot fi nfricotoare, dar exista i veti bune.
Riscul pentru coma diabetic este mic, iar prevenia este la ndemn. Cel mai important lucru este
respectarea planului de tratament al diabetului. Dac nivelul glicemiei este prea mare, pacientul
manifest sete, poliurie, limb uscat, greuri, vrsturi, dispnee.
Tratamentul de urgen pentru coma diabetic depinde de prezena hiperglicemiei sau a hipoglicemiei.
Dac nivelul glicemiei este prea mare, pacientului i se vor administra lichide intravenos pentru a
restabili apa n esuturi. Pacientul poate avea nevoie de suplimente de potasiu, sodiu sau cloruri pentru
a ajuta celulele s funcioneze corect. Cnd lichidele au fost nlocuite, insulina cu aciune rapid poate
fi folosit pentru a ajuta esuturile s utilizeze glucoza din snge. De asemeni, se vor trata infeciile
prezente. Dac nivelul glicemiei este mai mic, pacientului i se poate injecta un hormon numit
glucagon. Injecia va determina o cretere rapid a glicemiei. De obicei contiena revine cnd nivelul
glicemiei ajunge la normal. n coma diabetic acido-cetozic se practic de urgen abord venos i
recoltarea glicemiei, rezervei alcaline, ionogramei serice, sondaj vezical, monitorizarea diurezei, TA,
frecvenei cardiace, hidratare parenteral cu ser fiziologic, 2000 ml n primele 2 ore, insulin 20 U i.v.
i 20 U s.c., antibiotic cu spectru larg, ampicilin 4 g/24 h i internare obligatorie.
(3) Coma hiperosmolar
Osmolaritatea (mOsmol/kg = mmol/kg, estimare = 2 [Na] + Azot ureic /2.8 + glc/18) Valoare
Normal: 274-296 mOsmol/kg. Crescut: deshidratare, hiperglicemie (diabet zaharat, com
hiperosmolar noncetotic), hipernatremie, uremie, diabet insipid (central sau nefrogen), toxine
(etanol, metanol, etilen glicol), medicamente (diuretice, Manitol), hipercalcemie. Sczut:
hiponatremie, intoxicaie cu ap, hiperhidratare.
Coma hiperosmolar este o complicaie frecvent a diabetului zaharat noninsulino-dependent, un
sindrom de deshidratare accentuat n condiiile unui aport insuficient de ap. Tratamentul se
realizeaz urgent cu cantiti mari de lichide intravenos, potasiu, bicarbonat.
Sindromul hiperosmotic diabetic. Dac glicemia este peste 600 mg/dl sau 33 milimoli pe litru,
condiia poart numele de sindrom hiperosmolar diabetic. Cnd glicemia crete att de mult, sngele
devine gros, asemntor unui sirop. Excesul de glucoz trece n urin, fenomen care declaneaz
procesul de filtrare care extrage o cantitate foarte mare de ap din organism. Lsat netratat, sindromul
hiperosmolar diabetic poate determina deshidratare amenintoare de via i pierderea cunotinei.
Sindromul hiperosmolar diabetic este mai frecvent la pacienii vrstnici cu diabet zaharat de tip II.
COME ENDOCRINE
(1) Coma tireotoxic
Tireotoxicoza (hipertiroidismul) este o stare patologic care const n secreia excesiv de hormoni
tiroidieni. Etiologie. Incidena. hipertiroidismului este mai ridicat n regiunile cu gu endemic.
Boala apare mai frecvent la femei dect la brbai. Numeroi factori pot determina apariia bolii. Se
cunosc mbolnviri provocate de traume psihice. n astfel de cazuri, punctul de plecare al dereglrilor
hormonale nu este tiroida, ci centrii nervoi din creier, care stimuleaz producia de hormon hipofizar

tireotrop i acesta, la rndul su, incit glanda tiroid s secrete cantiti mari de hormoni tiroidieni,
crend astfel tabloul clinic al tireotoxicozei.
Debutul hipertiroidismului nu poate fi precizat n timp. Manifestrile de nceput - astenie, insomnie,
nervozitate, scdere n greutate - nu sunt specifice bolii. Bolnavul este tratat deseori n mod greit ca
un nevrotic. Date fiind manifestrile variate ale bolii, s-au descris mai multe etape n evoluia
hipertiroidismului. Prima etap, nevrotic, avnd manifestrile menionate, este urmat de o faz
neuro-hormonal, caracterizat prin excesul de hormon. Faza a treia este dominat de hipersecreie de
hormoni tiroidieni. n aceast perioad apar semnele clinice de tireotoxicoz. Faza a patra - denumit
i visceral - se caracterizeaz prin suferina diverselor organe (ficat, inim); faza ultim este cea
caectic. n prezent, formele grave sunt rare, deoarece boala este tratat la timp.
Semnele i simptomele determinate de excesul de hormoni tiroidieni sunt generale i constau din
scderea ponderal important cu apetit pstrat, intolerana la cldur, insomnii, labilitate
psihoafectiv; cardiovascular se manifest vasodilataie periferic (TA diferenial mare), tahicardie
sinusal permanent, fibrilaie atrial n 20-30% din cazuri, insuficienta cardiac n cazuri netratate.
Manifestri neuromusculare: tremor, astenie fizic cu miopatie proximal, manifestri tegumentare:
tegumente subiri, calde, hiperdiaforez, subierea prului i a unghiilor (unchii Plummer). Manifestri
digestive: apetit sczut, tranzit intestinal accelerat. Hematologic se manifest anemie normocrom,
normocitar (masa eritrocitar crete, dar volumul plasmatic crete i mai mult). Criza tireotoxic
este forma extrem de tireotoxicoz,cu risc vital imediat care se manifest clinic cu febra, deshidratare
important, simptomatologie cardiovascular i gastrointestinal grav, simptomatologie cerebral
pn la com. Diagnosticul crizei tireotoxice este un diagnostic clinic i trebuie cunoscut de chirurg,
ntruct interveniile operatorii reprezint unul din factorii cel mai frecvent implicai n declanarea
acestei situaii de urgen.
Tratamentul hipertiroidismului este de trei feluri: medical, chirurgical i radiologic. Tratamentul
medical const n administrarea de iod sub form de soluie Lugol (amestec de iodur i potasiu i de
iod) sau de antitiroidiene de sintez, ca de exemplu preparatul romnesc Metiltiouracil. Acesta este
larg utilizat n tratamentul hipertiroidismului i este indicat n special n formele uoare de
tireotoxicoz i n guile mici sau n cele difuze. Tratamentul cu antitiroidiene de sintez are
dezavantajul c dureaz mult (1-2 ani) i c poate produce reacii se sensibilizare (febr, leucopenie).
Antitiroidienele scad sinteza de hormoni tiroidieni, dar totodat stimuleaz formarea n exces a
hormonului tireotrop, existnd riscul ca n cursul tratamentului s se produc mrirea de volum a
guii. Tratamentul chirurgical (tiroidectomia subtotal) se aplic n guile mari i n cele vechi
nodulare, care nu mai rspund la tratament medical. Tratamentul cu iod radioactiv se aplic n cazul
guilor care capteaz iodul. Este indicat ndeosebi la hipertiroidienii vrstnici. Dozele se dau n
funcie de mrimea guii. Se dau n medie cte 6-l0 mCi n 1 - 3 reprize.
Deosebit de important este atitudinea anturajului fa de aceti bolnavi. Cei care-i ngrijesc trebuie s
in seama c hipersensibilitatea i susceptibilitatea crescute la aceti bolnavi sunt manifestri ale
tireotoxicozei. De aceea ei trebuie menajai, tratai cu blndee i rbdare i ferii de emoii puternice
i de suprri. Asigurarea condiiilor de linite i de odihn, mpreun cu un regim alimentar adecvat constnd din mese uoare i dese completeaz cu succes tratamentul medical. Se impune internare n
secia de endocrinologie sau medicin intern
(2) Coma mixedematoas
Coma mixedematoas este o complicaie acut a hipotiroidismului, dereglare hormonal n care
funcionarea glandei tiroide este mult diminuat. Coma n contextul afeciunii endocrine poate aprea
n urmtoarele circumstane: agenezie sau disgenezie tiroidian, stare infecioas intercurent,
traumatism, intervenie chirurgical, anestezie general; tulburri enzimatice n procesul de
biosintez a hormonilor tiroidieni, carene severe i de durat de iod, hipotermie, hipoglicemie,
hemoragii digestiv.

Pacientul prezint urmtoarele semne clinice: puls filiform bradicardic, pe EKG evideniindu-se
blocuri atrio-ventriculare; hipotensiune arteriala cu tendin de colaps; dispnee; tegumente reci,
palide,cu aspect de cear; hipotermie marcat, facies caracteristic "de lun plin ".
Masurile terapeutice generale constau n: combaterea insuficienei renale asociate; corectarea
tulburrilor hidroelectrolitice i a hipoglicemiei, oxigenoterapie sau ventilaia asistat, dac se
impune; se combate hipotermiei i patologia asociat. Se administreaz i.v. T4 si/sau T3 de sinteza.
(3) Come din intoxicaii exogene
Comele prin intoxicaii exogene sunt coma alcoolic instalat progresiv, precedat de tulburri
psihice: agitaie, logoree, confabulaie, ataxie, urmate de obnubilare i eventual pierderea complet a
contienei. Anamneza, halena alcoolic orienteaz diagnosticul i comele toxice i medicamentoase
apar n intoxicaiile voluntare sau accidentale cu sedative sau somnifere (barbiturice). Coma
barbituric este cea mai frecvent intoxicaie voluntar, foarte periculoas pentru care nu exist
antidot; tabloul clinic este de insuficien respiratorie acut, cu diurez osmotic alcalin. Se instituie
perfuzie cu soluie de glucoz 10%, Manitol 20% i soluie bicarbonat de Na 1.4% se injecteaz
Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m. pentru stimularea centrului respirator. Pacientul este internat n secia
ATI iar ulterior ntr-o secie psihiatric. Coma din intoxicaia cu organo-fosforice este o com
convulsiv prin excesul acetilcolinei datorat blocrii colinesterazei de ctre substana toxic. Msurile
de decontaminare la locul intoxicaiei constau din ndeprtarea hainelor, splarea tegumentelor cu ap
i spun. Se fac perfuzii cu 2/3.glucoz 10% i 1/3 Manitol 20%, cu antidot specific - atropin 2-4 mg.
i.v. la 10-30 minute, pan la apariia semnelor de atropinizare (midriaz, tegumente uscate,
tahicardie); doza total este de 20-30mg, pan la 100 mg/zi; toxogoninul reactiveaz colinesteraza
blocat de toxic;se administreaz la 5 minute dup atropin. Iniial 1-2 f. (250-500 mg i.v.), apoi 1 f.
la 6 ore. Combaterea EPA toxic se face prin administrarea de HHC 200-500 mg i.v. i Furosemid 4080 mg. Se face internare n secie de terapie intensiv. Com adisonian necesit perfuzie i.v. cu
soluii izotone de glucoz 5%, ser fiziologic, HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore, internare n secia
endocrinologie.
Toxicul
Aspirin

Manifestri asociate strii de com


Hiperpnee, greuri, vrsturi (reacie pozitiv cu clorur feric sau
fenistix)
Antihistaminice
Uscciunea mucoaselor, sete, midriaz, ncordare motorie, hipertensiune
Sruri feroase
Gastroenterit hemoragic, oc, insuficien hepatic
Barbiturice
Hipoventilaie, mioz, hipotermie, hipotensiune arterial
Tetraclorura de carbon
Insuficiena acut renal i hepatic
Stricnin
Contractur, convulsii, midriaz
Alcool
Hipoventilaie, hipotermie, halen caracteristic (biologic: hipoglicemie,
alcoolemie < 5g/l )
Opiacee
Depresie respiratorie, mioz, vrsturi (colinomimetice)
Antidepresoare
Hiperexcitabilitate, convulsii, midriaz, tahicardie, tulburri de
conducere cardiac
Bromuri
Incoordonare
motorie,
erupie
maculo-papuloas,
iritaie
nazolacrimofaringian
Paraldehid
Depresie cardio-respiratorie, edem pulmonar, halen specific (biologic:
acidoz)
Cianuri
Convulsii, midriaz, tegumente roii-viinii, halen de migdale amare
Atropin
Facies vulturos, mucoase uscate, midriaz, convulsii, febr, glob vezical,
halucinaii
Anilin,
nitrobenzen, Cianoz (methemoglobinemie), icter (hemoliz toxic)

nitrii

18) MSURI DE URGEN N CAZ DE INTOXICAII ACUTE


Ptrunderea n organismul uman, voluntar sau involuntar, pe cale digestiv, respiratorie sau
cutanat a unor substane toxice (solide, lichide, gazoase), care determin tulburri grave, uneori
letale, poart numele de intoxicaie acut. Cunoaterea cii de ptrundere a toxicului n organism are
mare importan, n acordarea primului ajutor, n vederea ntreruperii ptrunderii toxicului, primul
gest care trebuie fcut de salvator cu condiia s nu pericliteze viaa acestuia. n cazul n care toxicul
ptrunde pe cale respiratorie, scoaterea victimei din mediul toxic se face cu rapiditate. n caz de stop
cardio-respirator se va face masaj cardiac extern, asociat cu respiraie artificial. Cnd substana
toxic a ptruns pe cale cutanat, se vor scoate hainele victimei care sunt contaminate, splndu-se
tegumentul cu mult ap. Cnd toxicul a ptruns pe cale digestiv, se va ncerca golirea coninutului
gastric prin provocarea de vrsturi (apsarea faringelui posterior cu o spatul, administrarea de ap
cald cu sare sau ap cald cu praf de mutar. Splturile gastrice nu vor fi fcute dect de ctre
personal calificat. Bolnavul intoxicat este obligatoriu aezat n decubit lateral, avnd cile aeriene
superioare libere. n cazul n care vars exist riscul aspiraiei n cile respiratorii. Intoxicaiile acute
sunt urgene medicale determinate de aciunea unor substane chimice introduse n organism
accidental, voluntar sau profesional, pe cale respiratorie, cale digestiv sau cale cutanat.
Intoxicaiile cele mai frecvente sunt cele produse cu gaze de uz casnic i intoxicaiile cu barbiturice
(70%).
Msuri de urgen. n primul moment se culeg informaii asupra toxicului, dozei, cii, concentraiei.
Se evalueaz tabloul clinic. Tratamentul simptomatic se aplic pentru corectarea tulburrilor
hidroelectrolitice, tulburrilor respiratorii, circulatorii sau nervoase. Tratarea efectelor intoxicaiilor
se face prin aplicarea msurilor de reanimare, supravegherea continu a pulsului, tensiunii arteriale,
respiraiei, reflexelor. Tratamentul se acord n urgen pentru a preveni complicaii ca convulsii,
insuficien hepatic cu scopul de a ndeprta sau de a elimina toxicul. Accidentele cardio-respiratorii
posibile sunt: stop cardiac, colaps, stop respirator, insuficien respiratorie acut, edem pulmonar
acut. Accidentele renale se manifest prin: anurie, insuficien renal acut toxic.
Intervenii n intoxicaii cu substane ingerate. Substana ingerat trebuie s nu fie absorbit pentru
a se preveni apariia semnelor clinice de intoxicaie. Se ndeprteaz sau se elimin toxicul prin:
provocarea de vrsturi. Administrare de ap cald cu sare. Administrare de lapte 1-2 cni.
Administrare de crbune medicinal. n primele ore se fac splturi gastrice. La 3-4 ore de la ingestie
se poate da sulfat de Na sau Mg pentru accelerarea tranzitului i eliminarea rapid a toxicului.
Neutralizarea toxicului se face cu antidot specific sau cu: antidot general crbune medicinal,
albu de ou, Ca gluconic, lapte. Antidot antiacid lapte, albumin, ap cu spun. Antidot
antialcalin zeam de lmie, oet. Pentru eliminarea spontan a toxicului se favorizeaz diureza
urmrind totodat prevenirea colapsului.
Intervenii n intoxicaii cu substane gazoase. n cazul intoxicaiilor cu emanaii de gaze toxice
primul ajutor const din: scoaterea victimei din mediu toxic. Aplicarea aciunilor specifice reanimrii.
Asigurarea transportului la spital.
Observaii. Nu se administreaz carbonai bicarbonai de sodiu n intoxicaia cu acizi se produce
perforaia digestiv. Nu se face curarea tegumentelor cu alcool n intoxicaiile cutanate se
grbete ptrunderea toxicului n organism. Nu se face respiraie gur la gur n intoxicaiile cu
substane asfixiante.
I)

Intoxicaii acute cu monoxid de carbon

Este o intoxicaie accidental, uneori colectiv. CO este un gaz incolor, mai greu dect aerul. Se
combin cu hemoglobina formnd compui stabili de carboxihemoglobin combinarea este mai
rapid dect cu oxigenul. Intoxicaia cu monoxid de carbon apare cnd se inhaleaz destul monoxid
de carbon, nct acesta ncepe s nlocuiasc oxigenul transportat de snge. Se poate instala brusc
(inhalnd o mare cantitate de monoxid de carbon ntr-o perioad scurt de timp) sau se poate instala
progresiv (inhalnd o mic cantitate de monoxid de carbon o lung perioad de timp). Monoxidul de
carbon are o afinitate fa de hemoglobin de 250 de ori mai mare dect oxigenul. Dac se inhaleaz o
cantitate prea mare de monoxid, acesta poate deveni mortal. Surse uzuale de monoxid de carbon pot
include: surse uzuale de nclzire (cum ar fi cele pe baz de gaz, lemne sau sobe pe crbune); gaze de
eapament; gazele emise de aparatura casnic; maini de lustruit gheaa i alte echipamente de lucru,
fumul de la o maina n flcri sau de la o cldire. Factorii care influeneaz afectarea organismului n
urma intoxicaiei cu monoxid de carbon sunt: capacitatea / incapacitatea de ventilare a locului,
cantitatea de monoxid de carbon inhalat, durata de timp cnd persoana este expus, vrsta
persoanei, starea general de sntate, cantitatea de monoxid de carbon ajuns n circulaia
sangvin la persoanele care fumeaz, altitudinea: la nlime, n aer se gsete o cantitate mai mic
de oxigen care poate concura n cazul expunerii cu monoxidul de carbon. Simptomele intoxicaiei cu
monoxid de carbon nu sunt specifice i de aceea pot fi asemntoare cu simptomele prezente n alte
boli. n funcie de cantitatea de gaz inhalat, de concentraia din snge a carboxihemoglobinei
(hemoglobina de care se ataeaz monoxidul de carbon, n locul oxigenului) i n funcie de tolerana
persoanei, simptomatologia include: cefalee, ameeal, oboseal, grea, stare de vom (adesea
ntlnite la copii), confuzie, somnolen, tahicardie, vedere slbit; convulsii; pierderea contienei.
n cazul expunerii la monoxid de carbon sau atunci cnd este suspectat intoxicaia cu monoxid de
carbon, medicul trebuie s adune informaii despre istoricul producerii intoxicaiei. ntrebrile vor fi
despre: durata simptomelor prezente, despre sursa posibilei intoxicaii cu monoxid de carbon, cte
alte persoane (membrii familiei sau colegii de serviciu) au fost expuse i dac au aceleai simptome,
despre sistemele de nclzire i de gtit folosite.
Msuri de urgen. Se recomand scoaterea imediat din mediu toxic. Aerisirea ncperilor prin
deschiderea ferestrelor. Se aeaz victima n decubit lateral. Se face degajarea cilor respiratorii
capul n hiperextensie i se instituie respiraia artificial cu trus de reanimare dac victima este n
stop respirator. Se administreaz oxigen oxigenul fiind antidotul CO. Concentraia O2 100% n
primele 30 minute. n cazuri grave - com se instituie oxigenoterapia hiperbar dar nu mai mult de
3 atm. Monoxidul de carbon este un gaz, incolor, inodor, insipid. Acest gaz invizibil, otrvitor,
provine din arderea unor gaze precum gazul natural, motorina, petrolul sau arderea lemnelor (de
exemplu n sistemul de nclzire casnic, n motoarele mainilor, n sistemele de gtit sau focuri).
Scopul tratamentului n intoxicarea cu monoxid de carbon este de a nltura monoxidul de carbon de
la nivelul hemoglobinei sangvine i de a determina un nivel normal al oxigenului n snge.
Tratamentul n spital recomand oxigenoterapia cu oxigen 100%, n cazurile grave aceasta
implicnd administrarea oxigenului prin intermediul unei mti etane; intubarea i respiraia
artificial a persoanei respective, dac se impune; n unele cazuri se recomand terapia cu oxigen
hiperbar, n care persoan respectiv este aezat ntr-o camer unde oxigenul este pompat cu
presiune; un studiu recent a artat c trei tratamente cu oxigen hiperbar pe parcursul a 24 de ore, reduc
riscul de apariie a problemelor cognitive, ca de exemplu pierderea memoriei, ateniei sau
concentrrii. n prezent, cercettorii sunt pe cale de a dovedi c folosirea ambelor gaze ca oxigenul i
dioxidul de carbon mpreun, pot reduce nivelul de monoxid de carbon din organism. Acest tratament
potenial nou, este numit hiperventilare cu gaze normale. dac tratamentul este prompt, majoritatea
persoanelor i revin din intoxicaia de monoxid de carbon. Tratamentul instituit la timp reduce riscul
pierderii memoriei, ateniei sau concentrrii. Dac nu este tratat, intoxicaia poate determina lezarea
inimii sau a creierului sau chiar exitus; decesul n urma intoxicaiei cu monoxid de carbon apare n 10
minute de la expunerea la o cantitate mare de monoxid de carbon.

II) Intoxicaii acute cu acizi corozivi


Este o intoxicaie grav uneori mortal. Poate fi un accident profesional n industria solvenilor,
lacurilor industrie chimic. Ca antidot se folosete alcoolul etilic etanol. Acidul clorhidric este
mai corosiv dect acidul acetic i mai violent n ruperea echilibrului acido-bazic, dnd tulburri
circulatorii, respiratorii, leziuni hepatice i renale. Se produc leziuni ale mucoaselor oculare i nazale,
arsuri ale tractului digestiv, dureri la deglutiie, dureri retrosternale, laringospasm, hematemeze,
scaune sanguino-lente, uneori perforaie gastric, oc, colaps.
Msuri de urgen: se provoac vrsturi. Se face spltur gastric cu ap sau soluie de bicarbonat
de sodiu. Se administreaz alcool etilic 500 0,75 ml / kilocorp dup spltur gastric i evacuarea
coninutului gastric. Administrare oral de bicarbonat de sodiu 5-10g pe or. n cazuri grave com
se poate institui perfuzie cu ser glucozat 5% + 15-20 ml alcool etilic pur.
III) Intoxicaii acute cu alcool etilic
Alcoolul etilic are aciune deprimant asupra sistemului nervos central i n prima faz asupra
sistemului reticulat activator ascendent. Doza toxic letal n cazul intoxicaiei acute cu etanol, este de
5-8g/kg, iar n cazul copiilor de 3g/kg. Primele afectate de etanol sunt gndirea i dispoziia, apoi apar
tulburrile de vedere, de echilibru i coordonare motorie. Intoxicaia acut cu alcool etilic poate fi:
uoar - corespunztoare unei alcoolemii de 0.5-1 g , scderea inhibiiilor, tulburri vizuale uoare,
scderea vitezei de reacie, creterea ncrederii n propria persoan; medie - corespunztoare unei
alcoolemii de 1.5- 3g , se manifest prin ataxie, tulburri de vorbire, scderea performanelor
motorii, scderea ateniei, diplopie, alterarea percepiei, tulburri de echilibru; sever - alcoolemie de
3-5 g , se manifest prin alterarea vederii, tulburri grave de echilibru, delir halucinatoriu, stupoare.
Coma - se instaleaz la o alcoolemie mai mare de 5 g i se manifest prin: insuficien respiratorie
i circulatorie, hipotermia grav (35C), instalarea colapsului i decesului. Toxicitatea alcoolului este
potenat de: barbiturice, hipnotice, tranchilizante.
Aciune toxic a alcoolului etilic poate determina: inhibarea secreiei gastrice, cu evidenierea
gastritei alcoolice. Contactul dintre etanol i ficat dureaz ntre 30 secunde i 6 minute; este afectat
metabolismului lipidic cu acumulare de lipide i degenerescen gras a ficatului (steatoz) si
hepatomegalie cu dureri n hipocondrul drept n cadrul hepatitei alcoolice sau cirozei hepatice.
Afectarea pancreatic se manifest prin: hipersecreie pancreatic, pancreatit (prin precipitarea
proteinelor n canalele pancreatice), cancer de cap de pancreas, cu evoluie rapid spre deces.
Deprimarea sistemului nervos central i periferic ncepe cu scoara cerebral i se continu pn la
bulb. Inhibarea centrilor superiori cu funcii de coordonare i control antreneaz i relaxarea centrilor
inferiori ce determin efectul stimulator (aparent) al buturilor alcoolice (neuronii inhibitori prezint o
sensibilitate mai mare la efectul deprimant al alcoolului). La nivelul celulei neuronale apar,
modificarea stratului lipidic membranar, cu fluidizarea membranei neuronale i efect deshidratant
(mecanism implicat n instalarea dependenei alcoolice), perturbarea biosintezei neurotransmitorilor
- explic dependena alcoolic, apariia de fali neurotransmitori cu apariia dependenei alcoolice,
carene vitaminice (B1, B6, B12, PP, acid folic), polinevrite (polineuropatii).
La nivelul aparatului cardiovascular consumul cronic de etanol poate sa determine: insuficien
cardiac, hipertensiune arterial, tahicardie, tulburri de ritm, cardiomiopatie alcoolic. La nivelul
sngelui i organelor hematoformatoare, alcoolul etilic poate determina: anemii de tip
megaloblastic sau sideroblastic (este slab antagonist al acidului folic), hemoliz prin acidoz,
trombocitopenie, leucocitoz, scderea migraiei leucocitelor n zonele inflamatorii i inhibarea
formrii pseudopodelor care duce la o slab rezistena la infecii (aceasta fiind ns doar o explicaie
parial). Alcoolul are efect ototoxic i o aciune imunosupresoare. La nivel endocrin au loc
urmtoarele modificri: sindrom pseudo-Cushing, infertilitate prin inhibarea spermatogenezei i
deficit de Zn, hipogonadism, ginecomastie, cancer de sn, cetoacidoz metabolic, osteoporoz.

Alcoolul traverseaz bariera placentar i prezint efecte teratogene. Pot s apar sindromul alcoolic
fetal, embriopatie alcoolic, embrio-fetopatie alcoolic (EFA) care se caracterizeaz prin: retardarea
dezvoltrii pre i postnatale (lungime, greutate i circumferin capului), dismorfism cranio-facial,
anomalii ale membrelor i articulaiilor, anomalii cardiace, deficit psihic i retardarea dezvoltrii
motorii. Nu exist antidot specific; se administreaz vitamina B6 intravenos, pn la 500 mg, ajut
metabolizarea alcoolului. Se administreaz la nevoie stimuleni ai centrului respirator (Karion 0,25 g
i.m. sau i.v.). Perfuzii cu glucoz 20%, 33%. Diureza osmotic n come grave. Antibioterapie pentru
profilaxia i combaterea infeciilor bronhopulmonare. Se susin funciile vitale (circulaia, pulsul,
respiraia). Nu se administreaz pentru calmarea psiho-motorie a pacientului deprimante ale
sistemului nervos central.
IV) Intoxicaia acut cu alcool metilic
Alcoolul metilic este folosit ca solvent pentru lacuri i vopsele, aditiv i combustibil, fiind una dintre
cele mai toxice substane. Intoxicaia cu alcool metilic se manifest prin insuficien respiratorie,
scderea frecvenei cardiace, cefalee, ameeli, scderea micionrii, stare de confuzie, vedere
nceoat, com, manifestri abdominale, etc. Tratamentul const n administrarea etanolului i a
acidului folic.
V) Intoxicaia acut cu ciuperci
Sindroamele determinate de ciupercile necomestibile sunt sindroame date de ciuperci cu toxicitate
ntrziat (de o mare gravitate, mortale). Sindrom faloidian (holeriform tardiv), dat de falina, manitina
i faloidina din Amanita phalloides (cea mai toxic), A. printaniera i A. virosa. Semnele intoxicaiei
apar dup 10-20 de ore, dup aceast perioad instalndu-se brusc: stare general alterat, ameeli,
sudori abundente, colici abdominale, vrsturi, diaree incoercibil, fetid, uneori sanguinolent; se
remarc o accentuat deshidratare, cu tegumente uscate, sete mare, salivaie redus, colaps. Apar
apoi tulburri nervoase i hepato-renale, crampe musculare. Examenele de laborator indica:
hipocloremie, hemoconcentraie, azotemie renal, hipoglicemie, acidoz.
Sindroame date de ciuperci cu toxicitate precoce (mai puin periculoase) dau sindromul
entolomian (holeriform precoce), generat de un toxic necunoscut din Entolome livide, apare n cel mai
mare numr de intoxicai cu ciuperci. Dup o perioad scurt de 2 - 6 ore, apar sindrom gastroenteritic
acut, deshidratare, tendin la colaps. Fa de sindromul faloidian debutul este precoce, lipsesc
crampele musculare i atingerea hepato-renal este discret.
Sindromul muscarinian (sudoral, colinergic) dat de muscarina din ciupercile Inocybes i Clitocybes.
Incubaia este scurt: 1-3 ore, brusc, apare sindrom gastrointestinal, dar mai puin intens ca n
sindroamele anterioare. Hipersudoraia este foarte mare, cu sialoree, deshidratare rapid. Bradicardia
este constant; mioza de asemenea.
Sindromul panterinian (atropine) dat de o micetoatropin din ciupercile Amanita muscaria i A.
panterina. Dup 1-3 ore apar semnele intoxicaiei: sindrom gastrointestinal, delir cu aspect ebrios i
euforic, agitaie psihomotorie, confuzie; se opresc secreiile, gura este uscat, midriaz, acomodarea la
lumin dispare, tahicardie.
Sindromul Helvetian (hemolitic) dat de acidul helvelic din ciuperca Gyromitra aesculenta. Dup 4-8
ore apar fenomene de gastroenterit i dup 24 de ore, un sindrom hemolitic; dup 48 de ore - un icter
mixt: prin hemoliz i citotoxic hepatic. Prognosticul este rezervat, dar mai puin grav ca n
sindromul faloidian.
Sindromul de indigestie este generat de ciuperci ca "boletul-satanului", Psaliote, lactarii etc.; dup 1-5
ore apar un sindrom gastroenteritic; poate aprea i dup consumarea de ciuperci comestibile, dac nu
au fost proaspete.

Sindromul halucinator, dat de toxice din ciupercile Agarics atropiniens sau Psyllocybes. Acest
sindrom apare i dureaz doar cteva ore. Se manifesta prin halucinaii elementare cu viziuni de
puncte strlucitoare i colorate sau linii mictoare.
Tratament: atropina este antidotul fiziologic (1-2 mg la 30 - 50 de minute i.m. pn dispar
fenomenele colinergice). Sunt provocate vrsturi (spltura gastric nu este recomandat;
fragmentele de ciuperci o fac ineficient). Se poate administra un purgativ salin. Combaterea colicilor
se face cu Papaverina, Scobutil, Mialgin, la nevoie. Reechilibrarea hidroelectrolitic se face prin
administrare de perfuzii glucozate pentru protecia celulei hepatice. Se trateaz insuficiena renal
acut, insuficiena circulatorie acut. Se combat strile de agitaie, convulsiile cu sedative. Nu se
administreaz Atropina cnd predomin sindromul atropinic!
VI) Intoxicaia acut cu medicamente
Intoxicaia cu barbiturice. Barbituricele sunt derivai ai acidului barbituric, cu proprieti sedative,
hipnotice, narcotice i anticonvulsivante. Au urmtoarele efecte: grbesc procesul de adormire, cresc
durata total a somnului, micoreaz frecvena i durata trezirilor n cursul nopii, deprim aciunea
tuturor esuturilor excitabile. SNC este deprimat gradat n funcie de doz, trecnd prin stadiile de
sedare, somn, anestezie general, com. Exemple de barbituricele: fenobarbital, ciclobarbital,
amobarbital etc. n cazul administrrii orale se absorb rapid (mai ales cnd se folosesc srurile sodice
i cnd stomacul este gol). Compuii solubili n lipide se leag parial de proteinele plasmatice, se
distribuie rapid n creier i de la creier la alte esuturi, se metabolizeaz predominant prin ficat.
Compui mai puin solubili n lipide se leag n mic msur de proteinele plasmatice i se distribuie
lent n alte esuturi. Epurarea se face ncet n parte prin metabolizare, n parte prin eliminare renal
(barbiturice cu durat lung). Barbituricele trec uor n sngele fetal, dar sunt secretate n proporie
mic prin laptele matern. La nceput se instaleaz faza precomatoas tradus clinic prin: vorbire
incoerent, confuzie, incoordonare motorie, cefalee, grea, vom. Apoi se instaleaz coma linitit,
profund cu relaxare muscular i areflexie osteotendinoas i cutaneo-mucoas, bradipnee,
hipotensiune, colaps, hipotermie, oligurie. La doze foarte mari, moartea survine prin paralizie
respiratorie, colaps cu insuficien renal acut. Intoxicaia acut este una din cele mai frecvente
ntlnit n practica medical (n scop de sinucidere sunt cele mai frecvente medicamente folosite).
Rar, poate aprea intoxicaie dup ingestie accidental de doze excesive, favorizate de starea de
dependen sau de fenomenele confuzive care apar uneori n cazul abuzului acut (periculoi fiind
compuii cu aciune rapid i durat scurt sau medie - doza letal este de 1-3g). Pentru compuii cu
durat lung doza letal este de 5-10g. Dac toxicul a fost ingerat de curnd i bolnavul nu a intrat
nc n com se recomand provocarea vrsturii, spltura gastric, reanimare respiratorie i
perfuzii cu glucoza. Pacientul va fi aezat n poziie declin, se va face aspiraie traheal, iar n cazuri
grave intubare i ventilaie artificial. Eliminarea toxicului trebuie grbit prin alcalinizarea urinei i
diurez forat: 4-8 litri ser bicarbonat/24 ore, Manitol, ser glucozat. n cazuri foarte grave se practic
hemodializa sau hemoperfuzie. Se pot administra antibiotice pentru a reduce frecvena complicaiilor
infecioase. NU!! Se recomand administrarea excitantelor cerebrale.
VII) Intoxicaia acut cu droguri
Intoxicaia cu morfin i opiacee reprezint totalitatea tulburrilor provocate de introducerea,
voluntar sau nu, n organism a uneia sau mai multor substane toxice (otrvuri). Substanele toxice
ptrund n organism prin ingestie, prin inhalare, prin injectare sau prin absorbie prin piele sau
mucoase. Intoxicaiile acute constituie un procentaj ridicat de spitalizri, fie c sunt accidentale
(casnice sau profesionale), fie voluntare (toxicomanie, tentativ de sinucidere). Intoxicaiile cu
medicamente, cele mai frecvente, reprezint 8O% dintre intoxicaiile ce necesit o spitalizare de<