Anda di halaman 1dari 15

BAB II

TINJUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Rapid Sequence Induction (RSI) adalah metode yang dibentuk merangsang
anestesi pada pasien yang berisiko aspirasi isi ke dalam paru-paru. Ini melibatkan
hilangnya kesadaran selama tekanan krikoid diikuti oleh intubasi tanpa ventilasi
masker. Dengan tujuan untuk intubasi trakea secepat dan seaman mungkin. Teknik
ini digunakan sehari-hari selama operasi darurat.

B. Sejarah
Aspirasi paru isi lambung telah lama diketahui sebagai risiko selama anestesi.
Pada tahun 1950, Asosiasi Dokter-dokter anestesi Britania Raya menyelidiki
kematian terkait dengan anestesi dan menemukan 43 kematian yang disebabkan
oleh regurgitasi dan aspirasi. Pada tahun 1956, ada lebih 110 kematian akibat
aspirasi lambung. Secara historis, RSI 'klasik' telah mempekerjakan thiopental
sebagai zat induksi dan suksinilkolin selama blok neuromuskular. Thiopental
digunakan dalam Perang Dunia II untuk militer anestesi dan suksinilkolin
diperkenalkan pada tahun 1951. Ini adalah lebih 40 tahun sampai pengenalan
etomidate, dan lain 20 tahun sampai propofol yang tersedia. Trakea intubasi tidak
sering digunakan sampai tahun 1940-an. Meskipun panjang umur, thiopental dan
succinylcholine tetap berguna, dapat diprediksi zat. Pada tahun 1961, Sellick
pertama kali dijelaskan nya 'sederhana Manuver 'untuk mengontrol regurgitasi isi
lambung atau esofagus sebelum intubasi dengan pipa endotrakeal diborgol. Sejak
kemudian, tekanan krikoid telah digunakan untuk menyumbat ujung atas
kerongkongan dengan mengompresi kartilago krikoid melawan tubuh dari
vertebrae servikal. Sebelum ini, anestesi diinduksi dalam posisi tegak untuk

memberikan perlindungan jalan nafas. Selama satu dekade terakhir, praktek RSI
telah berkembang dengan ketersediaan obat baru, peralatan dan pengetahuan.
Sebuah survei terbaru dari baik trainee dan konsultan anestesi menunjukkan
bahwa praktek bervariasi. Beberapa agen induksi dan beberapa alternatif untuk
succinylcholine digunakan oleh banyak dokter anestesi. Ini termasuk nondepolarisasi neuromuskular blocking agen dan opioid. Memang, ini penelitian
menunjukkan bahwa banyak dokter anestesi tidak ikuti praktisi terbaik. Urutan
induksi cepat digunakan kurang sering di negara-negara selain Inggris. Studi
komprehensif mendukung efektivitas RSI; mereka juga tidak menunjukkan
kontribusi untuk pengurangan morbiditas dan mortalitas.

C. Aspirasi dan Konsekuensinya


Aspirasi adalah suatu keadaan dimana paru-paru terisi cairan akibat dari obstruksi
jalan nafas kecil yang dapat menimbulkan kegawatan pernafasan. Penyebab
penyebabnya antara lain refleks gastroesofagus, fistula trakeoesofagus, obstruksi
esofagus dan duodenum cara pemberian makanan yang tidak tepat,p engobatan
anti depresan.
Gejala sisa aspirasi berbeda-beda pada pH dan volume cairan masuk ke bronkial.
Ini awalnya dicatat oleh Mendelson pada tahun 1946; ia menggambarkan dua
sindrom dalam menanggapi aspirasi yang solid dan materials cair. Mendelson
menyamakan reaksi setelah pengeluaran cairan ke akut serangan asma render
pasien sakit kritis, tetapi dengan stabilisasi lebih 24-36 jam. Volume yang lebih
besar dari isi perut asam menginduksi pneumonitis aspirasi yang lebih parah dari
volume yang lebih kecil dari cairan pH netral. Asam klorida menyebabkan
bronkospasme dan kongestif peribronchial dan reaksi eksudatif

yang

mengganggu sirkulasi normal intrapulmonal. Pola kedua ditandai oleh


terhalangnya bronkus atau bronchiole dengan padatan dan mengakibatkan
runtuhnya distal dan atelektasis. Kolaps lobus besar terjadi kemudian dengan
sianosis, takikardia, dyspnoea, mediastina pergeseran, konsolidasi dan morbiditas

yang lebih besar. Pneumonitis kimia mengganggu transfer gas, seperti halnya
runtuh, konsolidasi dan edema yang dihasilkan dari obstruksi dan inflamasi
respon.
Mortalitas keseluruhan setelah aspirasi dari di 71 829 dilaporkan untuk semua
pilihan dan darurat kasus dengan Warner dan colleagues. Studi yang dilakukan
Perancis pada tahun 1993 terdeteksi aspirasi dalam 1 dari 7 400 kasus,
bertanggung jawab kematian pada 1 dari 33 000 anestesi.

D. Indikasi
Selama anestesi darurat, aspirasi isi lambung adalah Potensi risiko pada semua
pasien dengan laring tidak kompeten. Puasa sebelum operasi dan agen prokinetik
mengurangi risiko ini tetapi tidak selalu sesuai atau tersedia sebelum operasi
darurat penting di mana ada kendala waktu pada optimasi pasien. Lewat tabung
nasogastrik dapat memungkinkan penghapusan beberapa isi perut. Faktor yang
terkait dengan risiko tinggi aspirasi meliputi:
1.
2.

Patologi perut, terutama obstruksi atau ileus.


Tertunda pengosongan lambung (misalnya nyeri, trauma, opioid, alkohol,

3.

vagotomy).
Tidak kompeten sfingter esofagus bagian bawah, hernia hiatus, gastro-

4.

esofagus penyakit refluks.


Diubah tingkat kesadaran yang dihasilkan di gangguan refleks laring; (v)

5.
6.
7.

neurologis atau neuromuscular penyakit.


Kehamilan.
Jalan napas yang sulit.
Gangguan metabolisme.

Risiko aspirasi pada pasien ini adalah hadir selama periode perioperatif, terutama
selama induksi dan munculnya dari anestesi. Warner dan rekannya melaporkan
aspirasi dalam 1 dari 8 000 anestesi diberikan kepada ASA kelas I dan II pasien;

ada yang lebih besar Insiden di ASA III dan IV pasien. RSI digunakan untuk
meminimalkan risiko ini.

E. Komponen Penting
Kinerja RSI menuntut pencegahan aspirasi, pencapaian intubasi yang cepat dan
persiapan untuk kemungkinan kegagalan intubasi atau mencegah regurgitasi. Hal
ini penting ingat bahwa 50% dari intubasi sulit terjadi tanpa tanda-tanda pra yang
prediktif.

F. Teknik
Karena RSI melibatkan hilangnya kesadaran dan neuromuskuler blok tanpa
jaminan kemampuan untuk ventilasi mekanis paru pasien, dokter anestesi harus
siap menghadapi semua kemungkinan sebelum memulai RSI. Hal ini harus
mencakup persiapan yang baik untuk induksi aman, peralatan untuk
menghilangkan sekresi atau muntah, dan latihan pra-direncanakan untuk
mengikuti harus intubasi gagal. pemantauan penuh dan asisten, terlatih dalam
penerapan tekanan krikoid, sangat penting. Peralatan harus diperiksa dan termasuk
hisap bekerja, kapnografi, dan pilihan yang memadai dari tabung endotrakeal dan
laryngoscopes. Troli harus ujung ke posisi kepala di bawah mudah. Sebuah lubang
i.v. lebar cannula terhubung ke menjalankan cairan memastikan sirkulasi cepat
dari obat ke otak. Pasien harus diposisikan dalam posisi intubasi optimal. Preoksigenasi dengan oksigen 100% sangat penting untuk memaksimalkan oksigen
yang tersedia untuk pasien dari residu fungsional mereka kapasitas selama
induksi. Oksigen diberikan selama 3-5 menit atau sampai fraksi oksigen

kadaluarsa adalah> 85%. Dosis pra-dihitung agen induksi diberikan, diikuti segera
oleh agen memblokir neuromuskuler. Tekanan krikoid (di 20-40N atau 2-4 kg)
diterapkan sebelum hilangnya kesadaran. Setelah rahang telah santai dan
suksinilkolin terkait
fasikulasi telah berhenti, trakea diintubasi. Penempatan tabung endotrakeal harus
dikonfirmasi oleh ventilasi, kapnografi dan / atau auskultasi dada. Setelah posisi
tabung dan segel yang memadai dikonfirmasi tekanan krikoid dapat dilepaskan.

G. Pilihan Agen Induksi


Induksi intravena memfasilitasi hilangnya kesadaran dalam satu waktu sirkulasi
lengan-otak, meminimalkan waktu dari hilangnya kesadaran untuk intubasi.
Idealnya, agen induksi yang dipilih harus memberikan onset cepat dan pemulihan
yang cepat dari anestesi dengan minimal efek samping kardiovaskular dan
sistemik. Thiopental menyediakan cepat hilangnya kesadaran pada dapat
diprediksi dosis (3-7 mg kg1) dengan titik akhir yang jelas. Sekarang terasa lebih
cepat dari kedua etomidate dan propofol. Namun, memiliki durasi yang lebih lama
dari tindakan dan efek samping yang berpotensi mengancam jiwa. Thiopental
memiliki tingkat yang relatif tinggi anafilaksis (1 di 20 000). Propofol memiliki
keuntungan menekan refleks laring dan, dengan demikian, berpotensi membantu
intubasi. Ini memiliki onset lebih lambat dari depresi kardiovaskular thiopental
dan lebih besar terjadi. Etomidate memiliki keunggulan utama stabilitas
kardiovaskular, sehingga hal ini berguna untuk induksi anestesi pada pasien
dengan berat penyakit kardiovaskular. Namun, kecepatan lambat onset dan
Potensi batas supresi adrenal penggunaannya. kerugian ini lebih besar daripada
manfaat yang diperoleh melalui stabilitas kardiovaskular di sebagian besar pasien.
Selama anestesi darurat di mana ada peredaran darah, ketamin harus
dipertimbangkan. Singkatnya, itu masuk akal untuk menyesuaikan pilihan agen
induksi untuk pasien yang akan dibius. Agen yang paling cepat bertindak harus

digunakan di mana ada risiko terbesar aspirasi dan etomidate harus disediakan
untuk pasien dengan kardiovaskular co-morbiditas.

H. Pilihan Agen Pemblokir Neuromuskuler


Secara

historis,

suksinilkolin

telah

menjadi

agen

pilihan

selamablok

neuromuskular. Karakteristik ideal neuromuskuler yang memblokir agen untuk


RSI terdiri onset yang cepat tindakan untuk meminimalkan risiko aspirasi dan
hipoksia, pemulihan yang cepat untuk memfasilitasi kembalinya ventilasi jika
intubasi gagal dan minimal hemodinamik dan sistemik efek. Meskipun tradisional
pilihan, suksinilkolin tidak memenuhi kriteria tersebut. Itu memiliki onset yang
cepat dan offset tindakan, tapi sayangnya ada banyak efek samping, Beberapa di
antaranya mengancam jiwa. Succinylcholine dapat menyebabkan hiperkalemia,
nyeri otot, bradikardia dan hiperpireksia ganas. Memiliki insiden tinggi
anafilaksis dan pelepasan histamin. Dibesarkan intraokular, intrakranial dan
tekanan intragastrik dapat terjadi dengan pasif yang dihasilkan regurgitasi dengan
adanya sebuah esofagus bagian bawah tidak kompeten sphincter. Apnea
succinylcholine, yang terjadi pada genetik individu yang rentan, dapat
menghambat pemulihan neuromuskuler fungsi dalam 0,001-0,03% dari populasi.
Neuromuskular blok dapat berlangsung antara 20 menit dan beberapa jam
tergantung pada genotipe pseudokolinesterase.

I. Non-blok Depolarisasi Neuromuskular

Hal ini hanya baru-baru bahwa non-depolarisasi neuromuskular blocking zat telah
dikembangkan dengan profil farmakodinamik yang sama untuk suksinilkolin.
Rocuronium memiliki onset lebih cepat daripada sebelumnya non-depolarizing
blocker dan diusulkan sebagai alternatif agen untuk RSI. Ketika digunakan
dengan dosis> 0,6 mg kg1, dapat memberikan intubasi kondisi dan kecepatan
onset mirip dengan succinylcholine. Kondisi ini lebih ditingkatkan oleh selain dari
opioid. Namun, durasi aksi rocuronium jauh lebih lama daripada succinylcholine.
Perkembangan saat ini dari neuromuskuler non-depolarisasi baru memblokir
agenr agen reversal, ORG-25969, dapat memberikan metode yang aman
antagonisme yang memungkinkan penggunaan yang lebih aman dari rocuronium
selama RSI. Obat ini menjanjikan untuk memberikan metode antagonis
rocuronium oleh chelation, bahkan ketika rocuronium telah diberikan baru-baru
ini dan dalam dosis besar. Tahap uji coba III sedang berlangsung.

J. Intubasi tanpa blok neuromuscular


Melakukan

intubasi

tanpa

agen

memblokir

neuromuskuler

mempunyai

keuntungan untuk menghindari succinylcholine dalam situasi di mana itu


berpotensi berbahaya (misalnya miopati, alergi, hiperkalemia, luka bakar dan
cedera mata). Studi menunjukkan hasil yang bervariasi mengenai agen induksi
yang terbaik untuk digunakan dalam ketiadaan neuromuskuler block. Kondisi
intubasi ditingkatkan dengan penambahan opioid, tetapi tidak ada penelitian telah
dilakukan pada pasien yang berisiko aspirasi yang membutuhkan anestesi darurat
dan RSI. Opioid dan alternatif Keuntungan yang diperoleh dari pemberian opioid
short-acting sebelum intubasi banyak: respon simpatik terhadap intubasi adalah
dilemahkan, ada pesawat yang lebih dalam anestesi, penurunan kejadian
kesadaran dan kardiovaskular depresi dan respon diafragma untuk intubasi. Secara
tradisional, penggunaan opioid belum didukung selama RSI, tetapi dengan
munculnya tersebut obat akting pendek, seperti alfentanil, penggunaannya
menjadi lebih aman. Apnea Opioid-diinduksi dapat menghambat pemulihan

spontan respirasi setelah gagal intubasi. Obat-bertindak pendek, seperti alfentanil


dan remifentanil memiliki paruh pendek dan cepat dihapus dari peredaran. Hasil
ini cepat offset aksi. Selain itu, opioid reseptor antagonis naloxone dapat
digunakan sebagai i.v. antagonis aksi opioid dan mempercepat pemulihan
ventilasi. Beberapa alternatif untuk opioid ada yang bisa mengerahkan beberapa
efek menguntungkan mereka selama intubasi dan RSI. I.V. lidocaine (1,5 kg mg1)
telah terbukti menjadi antipressor efektif agen, dan cepat-akting, b-blocker shortacting, seperti sebagai esmolol, efisien dapat mencegah kenaikan denyut jantung
dan tekanan darah berikut laringoskopi.

K. Tekanan krikoid
Tekanan krikoid pertama kali dijelaskan pada 1.961,1 esofagus adalah tersumbat
dengan perluasan leher dan penerapan tekanan atas kartilago krikoid melawan
tubuh kelima vertebra servikalis untuk melenyapkan lumen esofagus. Ekstensi
kepala dan leher meningkatkan kecembungan anterior tulang belakang leher,
peregangan kerongkongan dan mencegah pergerakan lateral esofagus. Tekanan
dari 20 N (2 kg) diterapkan oleh asisten dengan ibu jari dan jari kedua sisi
kartilago krikoid. Ini dipertahankan sampai setelah intubasi dan inflasi manset.
Studi khasiat krikoid acara tekanan berbagai keberhasilan dalam mencegah
regurgitasi. Dalam studi awal Sellick tentang 26 highrisk induksi, ada tiga kasus
regurgitasi langsung dari lambung atau isi esofagus setelah rilis tekanan,
menyarankan

bahwa

prosedur

itu

efektif

untuk

mencegah

regurgitasi.Penyempurnaan teknik asli telah menghitung waktu dan jumlah


tekanan diterapkan dan juga mengakui bahwa untuk teknik untuk menjadi sukses
asisten perlu dilatih penerapan tekanan krikoid dan menggunakan secara teratur.

L. Komplikasi
Sangat penting bahwa potensi komplikasi melakukan RSI dihargai sebelum
melakukan prosedur. Risiko utama berasal dari intubasi tanpa memastikan apakah
mungkin untuk ventilasi pasien. Hal ini dapat mengakibatkan kegagalan untuk
ventilasi yang pasien lumpuh. Setiap dokter anestesi harus memiliki rencana aksi
untuk situasi ini. Demikian pula, ada potensi untuk intubasi gagal dan kebutuhan
untuk membangunkan pasien. Idealnya

ini harus dilakukan sementara

mempertahankan tekanan krikoid untuk melindungi jalan napas. Obat yang paling
umum digunakan selama RSI memiliki relatif tinggi insiden anafilaksis; dokter
anestesi

harus

mampu

mengobati

anafilaksis

dan

mendukung

pasien

dikompromikan. Risiko kesadaran selama prosedur tidak mungkin untuk memiliki


berbahaya Hasil tapi sangat menyedihkan bagi pasien. Komplikasi aplikasi
tekanan krikoid termasuk kegagalan untuk menyumbat kerongkongan, distorsi
laring mengganggu pandangan di laringoskopi dan, kurang umum, pecah esofagus
selama muntah aktif. Jika muntah aktif daripada pasif regurgitasi terjadi tekanan
krikoid harus dibebaskan.

M.Perbedaan Normal Induksi dengan Rapid Sequence Induction


(RSI)
1. Induksi normal.
Ini mengasumsikan bahwa pasien tidak memiliki "Lambung penuh" dan
bahwa pasien tidak diketahui atau diduga "nafas sulit".
Peralatan dan Obat diperiksa, termasuk suction.
Periksa semua monitor pasien. (EKG, NIBP, oksimeter, End-tidal CO2 /
CO2 detektor)
Pre-oksigenat / washout nitrogen: 100% oksigen dengan masker yang
diperketat; napas dalam-dalam atau 3 menit pernapasan normal; ini
menggantikan

semua

nitrogen

paru

dengan

oksigen,

sehingga

memungkinkan masa APNIC lagi.


Induksi; Lidokain / Propofol atau pentothal atau inhalasi induksi dengan
menambahkan nitrous oksida / sevofluran untuk dihirup oksigen.
Diberikan dosis IV induksi agen cukup tinggi sehingga pasien akan pergi
tidur, tetapi juga cukup rendah sehingga akan luntur sebelum saturasi
pasien jika kita tidak bisa ventilasi.
Berikan bag masker ke pasien; dengan ini kami menetapkan bahwa kita
benar-benar melakukan bagging pada pasien dan melakukan oksigenat /
ventilasi pasien sebelum kita memberikan pelumpuh otot. Jika kita tidak
bisa bag-mask pasien, kita membiarkan obat induksi luntur dan memilih
cara yang berbeda untuk mengamankan jalan napas.
Kelumpuhan: succhinylcholine atau obat pilihan anda yang mempunyai
non-depolarisasi relaksan otot. Diberikan dosis yang cukup tinggi
sehingga mencapai kelumpuhan pita suara, tetapi juga cukup rendah
sehingga

akan

luntur

jika

kita

tidak

mengembalikan pasien ke kondisi sebelumnya.

bisa

ventilasi,

sehingga

Bagging pasien; dengan manuver ini kita menetapkan bahwa kita dapat
mengoksidasi / ventilasi pasien sekarang lumpuh. Jika kita tidak dapat
membangging pasien pada titik ini, kita mencoba intubasi atau cara lain
untuk membangun jalan napas. Jika kita tidak dapat melakukannya, kita
membiarkan obat pelumpuh luntur dan melanjutkan bagging sampai
pasien bangun. Kemudian kita bisa memilih cara yang berbeda untuk
mengamankan jalan napas.
Jika kita dapat bangging pasien, kita lanjutkan dengan kontrol napas
definitif. Tidak perlu terburu-buru, kita dapat mengoksidasi / ventilasi
pasien tertidur dan lumpuh. Jadi, jika

tidak bisa melakukan intubasi

pasien, kita bisa setidaknya bagging pasien sampai kita menemukan cara
lain untuk mengamankan jalan napas atau sampai lumpuh dan kemudian
obat induksi habis dan pasien bangun.
Mengembang manset; mengkonfirmasi posisi ETT; memeriksa napas
suara bilateral, end-tidal CO2, kenaikan dada bilateral dan kabut di ETT.
Aman ETT, dan mulai manual / mesin ventilasi.
2. Rapid Sequence Induction
Tujuan Rapid Sequence Induction adalah untuk meminimalkan waktu
ketika baik pasien maupun yang melakukan induksi dapat melindungi
jalan napas pasien. Yaitu waktu antara induksi (waktu pasien kehilangan
kontrol) dan intubasi (saat Anda mendapatkan kontrol).
Kontraindikasi: Sebuah nafas sulit diketahui atau diduga merupakan
kontraindikasi absolut untuk intubasi secara berurutan dengan cepat. Jika
Anda menginduksi anestesi dan melumpuhkan pasien dan kemudian tidak
bisa intubasi, pasien akan ditinggalkan dengan napas yang tidak terkendali
cukup lama untuk berpotensi menjadi.
Indikasi: Setiap "lambung penuh" pasien memiliki indikasi untuk rapid
sequence induction.

Peralatan dan Obat diperiksa, termasuk suction.


Mengatur kedua ETT tabung satu ukuran lebih kecil daripada yang Anda
mengantisipasi gunakan. Mengatur pisau laringoskop kedua dengan
pegangan dalam kasus pisau favorit Anda tidak memberikan eksposur
yang baik atau gagal.
Periksa semua monitor pasien. (EKG, NIBP, Oximitry, End-tidal CO2 /
CO2 detektor)
Pre-oksigenat / washout nitrogen: 100% oksigen dengan masker pas
ketat; 5 napas dalam-dalam atau 3 menit pernapasan normal; ini
menggantikan

semua

nitrogen

paru

dengan

oksigen,

sehingga

memungkinkan masa APNIC lagi.


Memiliki asisten untuk memberikan tekanan crichoid.
Berikan agen induksi secara intravena dan pelumpuh otot.
Tunggu sampai lumpuh telah mengambil efek (30 detik untuk 2mg / kg
sux)
JANGAN memberikan ventilasi masker pada pasien. Ini mungkin
memberikan udara ke perut dan meningkatkan risiko muntah / aspirating.
Intubasi trakea.
Mengembang manset; mengkonfirmasi posisi ETT; memeriksa napas
suara bilateral, end-tidal CO2, kenaikan dada bilateral dan kabut di ETT.
Aman ETT, dan mulai manual / mesin ventilasi.
Hanya sekarang mungkin asisten Anda menghentikan tekanan crichoid

*Perut penuh
Pasien tidak memenuhi pedoman NPO (Nil per os).
> 10 minggu hamil.
Penyakit signifikan gastro esophageal--refluks.
gastroparesis signifikan.
Trauma; rasa sakit itu sendiri dan obat nyeri menurunkan pengosongan
lambung.
NPO tapi dengan cedera mengganggu yang signifikan (narkotika untuk
pengobatan dapat memperlambat pergerakan usus).

DAFTAR PUSTAKA
1. Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents
during induction of anaesthesia. Lancet 1961; 2: 404.
2.

Morris J, Cook TM. Rapid sequence induction: a national survey of practice.


Anaesthesia. 2001; 56: 1090115.

3. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during
obstetric anaesthesia. Am J Obstet Gynaecol 1946; 52: 191205.

4.

Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance of pulmonary


aspiration in the perioperative period. Anaesthesiology 1993; 78:
5662.

5. Magorian T, Flannery KB, Miller RD. Comparison of rocuronium,


succinylcholine, and vecuronium for rapid sequence induction of anaesthesia
in adult patients. Anaesthesiology. 1993; 79: 91318.
6.

Vanner RG, Asai T. Safe use of cricoid pressure. Anaesthesia 1999; 54:
13.

7.

http://www.sarasotaanesthesia.com/fsu-students/Lec4-Normal%26RSI
%20Induction.pdf.

8.

http://emedicine.medscape.com/article/80222-overview