I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden
Alamat
Tanggal Wawancara
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
6. Anggota keluarga
NO Nama
:
: Dusun Sadegan, Desa Sumberarum
:
:........................................................
: .................................................................
:L/P
: .................................................................................................
: ..................................................................................................
Status dlm klrg
L/P
Umur
Pendidikan
7.
Jumlah
penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................
a. kurang dari 750.000
b. 750.000 1.500.000
c. lebih dari 1.500.000
8. Adakah kegiatan dusun yang rutin dilakukan
:........................................................
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (mantri, dokter, bidan desa, puskesmas, rumah sakit)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km
c. 6-10 km
b. 1-5 km
d. > 10 km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (sepeda, sepeda motor, mobil)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai bayi?
a. Ya, berapa jumlahnya (usia 0-6 lbn :bayi dan usia 6-12 bln bayi)
b. Tidak, pertanyaan langsung lanjut ke nomor 13
b. Dukun bayi
c. Lain-lain, sebutkan :...................................
3. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah < 2500gr) cukup umur (hamil
9 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah bayi Anda diberikan ASI saja ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .........................................
5. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif (hanya diberi ASI saja sampai usia 6 bulan)?(bagi keluarga yang
memiliki bayi usia 6-12 bulan) (ket : indikator kadarzi)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .........................................
6. Apakah anda selalu membawa bayi anda ke Posyandu ? (Indikator Kadarzi )
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ...................................
c. Tidak, alasan ........................................
7. Apakah bayi anda memiliki buku KIA?
a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)
b. Tidak, alasan : ...........................................
8. Apakah anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?
1. Ya
2. Tidak, alasan : .
9. Apakah anda sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda mengerti isi buku KIA, tentang : (Jawaban boleh >1)
a. Cara menyusui bayi
b. Imunisasi
c. Pemberian kapsul vitamin A
d. Pemberian makanan pendamping ASI
e. Tidak mengerti
11. Apakah bayi anda memperoleh imunisasi sesuai usia (lihat buku KIA/KMS)
a. Ya
b. Tidak, alasan :
12. Apakah ibu nifas (dalam 40 hari setelah ibu melahirkan) mendapatkan 2 kapsul vitamin A merah (1 kapsul
diminum setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi diminum pada hari berikutnya paling lambat pada hari ke-28)?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah dikeluarga Anda mempunyai anak balita (usia 1-5 tahun/13-60 bulan)?
a. Ya, berapa jumlahnya ..
b. Tidak, jika tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke nomor 20
14. Apakah anda selalu membawa anak balita anda ke Posyandu ? (lihat buku KIA/KMS) (Indikator Kadarzi )
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ...................................
c. Tidak, alasan ........................................
IBU HAMIL
20. Apakah dikeluarga anda terdapat ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak, bila tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.41
21. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak
22. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan dimana?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
d. Bidan Desa setempat
e. Bidan Praktek swasta lain.
23. Apakah selama kehamilan ini, ibu hamil punya buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah ibu hamil selalu membawa buku KIA setiap periksa kehamilan?
a. Ya
b. Tidak, alasan: ..
25. Apakah ibu hamil sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah ibu hamil mengerti isi buku KIA tentang : (Jawaban boleh >1)
a. Anjuran pemeriksaan kehamilan secara rutin
b. Pemberian imunisasi pada ibu hamil
c. Tanda bahaya kehamilan
d. Tanda bayi akan lahir
e. Tidak mengerti
27. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan ? (lihat Buku KIA atau Kartu Periksa lainnya :
LAIN-LAIN :
38. Apakah di keluarga anda terdapat Pasangan Usia Subur (usia 15-45 tahun dan menikah)
a. Ya
b. Tidak, pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.40
39. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, sebutkan : ........................................
b. Tidak, alasan : .........................................
40. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi?
(ket : Indikator Kadarzi )
a. Ya
b. Tidak, alasan : ........................................
41. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? (Indikator Kadarzi )
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................
42. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium? (indikator kadarzi ) (Tes garam beryodium dgn
Iodine: Tes garam berubah warna menjadi biru tua)
a. Ya, sebutkan merek garam.....................................
b. Tidak, alasan : ........................................
43. Bagaimana bentuk garam beryodium tersebut?
a. Halus
b. Krosok
c. Bata
44. Apakah Merk/nama garam yang Anda gunakan adalah .....................................
45. Dimanakah anda membeli garam ber yodium?
a. Pasar
b. Warung
c. Tukang sayur
d. Lain-lain, sebutkan .......................................
46. Apakah keluarga ini termasuk Keluarga Kadarzi (merupakan kesimpulan dari Keluarga yang telah punya 3-5
Indikator Kadarzi tersebut diatas) :
a. Ya
b. Tidak
Indikator Kadarzi:
1. Konsumsi menu seimbang
2. Balita ditimbang perbulan
3.Mengkonsumsi garam beryodium
4.Memberikan ASI ekslusif
5.Sarapan Pagi/makanan suplemen (vitamin A, tablet FF, yodium)
a.
b.
c.
7)
8)
9)
10)
Apakah ada/sewaktu-waktu ada, genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur? : ya/tidak
Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada? : ya/tidak
Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m? ya/tidak
Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian rupa sehingga
memungkinkan pencemaran? : ya/tidak
11) Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes ke
dalam sumur? : ya/tidak
12) Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 m dari atas permukaan tanah tidak diplester
tutup rapat/sempurna? : ya/tidak
2. Kepemilikan dan kualitas SAB (Sarana Air Bersih) (lihat jawaban nomor 1):
a. Bukan milik sendiri, tidak memenuhi syarat
b. Milik sendiri, tidak memenuhi syarat.
c. Bukan milik sendiri tapi memenuhi syarat.
d. Milik sendiri dan memenuhi syarat
3. Apakah di rumah anda terdapat jamban?
a. Tidak ada
b. Ada, tapi tidak memenuhi syarat.
c. Ada, dan memenuhi syarat.
PERTANYAAN KHUSUS TENTANG JAMBAN (bila jawaban pertanyaan nomor 3 dijawab b atau c)
:
INDIKATOR PENCEMARAN ke LINGKUNGAN :
1) Apakah penempungan akhir kotoran/jamban berjarak kurang dari 10 m dengan sumber air? :
ya/tidak.
2) Apakah penutup sumur resapan jamban (penampungan akhir kotoran) tidak kedap air? :
ya/tidak
3) Apakah konstruksi jamban memungkinkan binatang penyebar penyakit menjamah kotoran
dalam jamban? : ya/tidak
4) Apakah jamban menimbulkan bau? Ya/tidak
5) Apakah jamban tidak selalu terjaga kebersihannya? : ya/tidak
4. Apakah di rumah anda terdapat SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah) :
a. Tidak ada.
b. Ada, jarak dengan sumber air <10 m, atau ke saluran terbuka.
c. Ada, jarak dengan sumber air > 10 m, atau ke saluran kota.
PERTANYAAN KHUSUS SPAL (Bila jawaban pertanyaan nomor 4 dijawab b atau c) :
1) Apakah jarak antara SPAL dengan sumber air lebih 10 m? : ya/tidak
2) Apakah SPAL tertutup? : ya/tidak
3) Apakah SPAL tidak berbau? : ya/tidak
4) Apakah aliran SPAL lancar/tidak menggenang? : ya/tidak
5. Apakah di rumah anda terdapat sarana pembuangan sampah.
a. Tidak ada
b. Ada, tidak kedap air dan tidak tertutup.
c. Ada, kedap air dan tertutup
b.
c.
Tiap 3 hari.
Setiap hari.
b.
Ke WC/jamban
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
14
15
16
Pertanyaan
Apakah persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga kesehatan terampil yang
dilakukan di faslitas kesehatan (bukan di rumah sendiri)
Apakah anda memeriksakan kehamilan minimal selama 4 kali selama hamil
Apakah di keluarga anda hanya memberi ASI ekslusif saja pada bayi sampai usia 6
bulan?
Apakah balita anda ditimbang secara rutin (minimal 8 kali setahun)?
Apakah keluarga anda biasa makan dengan gizi seimbang?
Apakah keluarga anda menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari?
Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban sehat?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
Apakah keluarga anda menggunakan lantai rumah kedap air (bukan tanah)?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik min 30 menit tiap hari?
Apakah anggota keluarga TIDAK ADA yang merokok?
Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan
sesudah BAB?
Apakah keluarga anada terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari yaitu pagi
sebelum makan dan malam sebelum tidur?
Apakah anggota keluarga anda TIDAK ADA membeli/menyimpan/menjual
minum-minuman keras (bir, alkohol, arak, anggur) / Narkoba?
Apakah keluarga anda menjadi anggota JPK/Dana Sehat/Asuransi
Kesehatan/JAMKESMAS (Peserta JKN/BPJS)
Apakah di lingkungan anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)
seminggu sekali?
Jumlah
Ya*
Tidak*
NILAI
Keterangan :
Pengisian kolom NILAI : Bila jawaban = ya, diberi nilai = 1
Bila jawaban = tidak , diberi nilai = 0
Kesimpulan PHBS Rumah Tangga, keluarga ini temasuk strata :
a. Sehat Pratama (jumlah jawaban Ya 1 sd 5)
b. Sehat Madya (jawaban Ya 6 sd 10)
c. Sehat Utama (jawaban Ya 11 sd 15)
d. Sehat Paripurna(jawaban Ya 16)
C. FAKTOR DAMPAK :
1. Di keluarga anda apakah pernah terjadi kematian bayi (0-12 bulan dalam 1 tahun terakhir) (ditujukan untuk
semua KK)
a. Ya, penyebabnya:
b. Tidak
2. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian anak balita (usia 1-5tahun dalam 1 tahun terakhir)
(ditujukan untuk semua KK) ?
a. Ya, penyebabnya .
b. Tidak
3 . Di keluarga Anda dalam 1 tahun terakhir , apakah pernah terjadi kematian ibu hamil (untuk semua KK):
a. Ya,penyebabnya : ...
b. Tidak
4. Apakah di keluarga anda dalam 1 tahun terakhir terdapat kematian anggota keluarga, diluar pertanyaan no. 1
s/d No. 3 tersebut diatas ?
a. Ya, penyebabnya : ..................................
b. Tidak.
5. Apakah di keluarga anda terdapat balita dengan gizi buruk?
a. Ya
b. Tidak
10
b.Tidak
10. Hepatitis (Sakit Kuning)
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................
Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Varicella (Cacar Air, Cangkrang)
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................
Umur : ......... thn
b. Tidak
12. Flu Burung
Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak,
atau unggas yang positif flu burung.
a. Ya, sebutkan penderitanya ..............................
Umur : ........... thn
b. Tidak
13. Pneumoni (pada bayi dan anak balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................
Umur : ............thn
b. Tidak
14. Asma
Gejala : sesak napas disertai bunyi napas nyaring (mengi), kadang tanpa demam
a.Ya, sebutkan penderitanya .......... umur..thn
b. Tidak
15 Apakah mempunyai tanaman obat keluarga (TOGA) minimal 3 jenis?
.
a. Ya, sebutkan..
b. Tidak
Surveyor
11