KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden
Alamat
Tanggal Wawancara
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
6. Anggota keluarga
NO Nama

:
: Dusun Sadegan, Desa Sumberarum
:

:........................................................
: .................................................................
:L/P
: .................................................................................................
: ..................................................................................................
Status dlm klrg

L/P

Umur

Pendidikan
7.

Jumlah
penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................
a. kurang dari 750.000
b. 750.000 1.500.000
c. lebih dari 1.500.000
8. Adakah kegiatan dusun yang rutin dilakukan
:........................................................
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (mantri, dokter, bidan desa, puskesmas, rumah sakit)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km
c. 6-10 km
b. 1-5 km
d. > 10 km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (sepeda, sepeda motor, mobil)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai bayi?
a. Ya, berapa jumlahnya (usia 0-6 lbn :bayi dan usia 6-12 bln bayi)
b. Tidak, pertanyaan langsung lanjut ke nomor 13

2. Siapakah yang menolong persalinan bayi Anda?

a. Tenaga Kesehatan (dokter,bidan desa,puskesmas,rumah sakit)

b. Dukun bayi
c. Lain-lain, sebutkan :...................................
3. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah < 2500gr) cukup umur (hamil
9 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah bayi Anda diberikan ASI saja ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .........................................
5. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif (hanya diberi ASI saja sampai usia 6 bulan)?(bagi keluarga yang
memiliki bayi usia 6-12 bulan) (ket : indikator kadarzi)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .........................................
6. Apakah anda selalu membawa bayi anda ke Posyandu ? (Indikator Kadarzi )
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ...................................
c. Tidak, alasan ........................................
7. Apakah bayi anda memiliki buku KIA?
a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)
b. Tidak, alasan : ...........................................
8. Apakah anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?
1. Ya
2. Tidak, alasan : .
9. Apakah anda sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda mengerti isi buku KIA, tentang : (Jawaban boleh >1)
a. Cara menyusui bayi
b. Imunisasi
c. Pemberian kapsul vitamin A
d. Pemberian makanan pendamping ASI
e. Tidak mengerti
11. Apakah bayi anda memperoleh imunisasi sesuai usia (lihat buku KIA/KMS)
a. Ya
b. Tidak, alasan :
12. Apakah ibu nifas (dalam 40 hari setelah ibu melahirkan) mendapatkan 2 kapsul vitamin A merah (1 kapsul
diminum setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi diminum pada hari berikutnya paling lambat pada hari ke-28)?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah dikeluarga Anda mempunyai anak balita (usia 1-5 tahun/13-60 bulan)?
a. Ya, berapa jumlahnya ..
b. Tidak, jika tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke nomor 20
14. Apakah anda selalu membawa anak balita anda ke Posyandu ? (lihat buku KIA/KMS) (Indikator Kadarzi )
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ...................................
c. Tidak, alasan ........................................

15. Apakah anak balita Anda memiliki buku KIA?

a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)

b. Tidak, alasan
16. Apakah Anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?
a. Ya
b. Tidak, alasan
17. Apakah Anda sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah Anda mengerti isi buku KIA,tentang : (Jawaban boleh >1)
a. Cara memberi makan anak
b. Cara merangsang perkembangan anak
c. Pemberian vit. A pada anak
d. Obat yang harus disediakan dirumah
e. Tidak
19. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/buruk (lihat dalam KMS)?
a. Ya, apa tindakan yang Anda lakukan
b. Tidak

IBU HAMIL
20. Apakah dikeluarga anda terdapat ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak, bila tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.41
21. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak
22. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan dimana?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
d. Bidan Desa setempat
e. Bidan Praktek swasta lain.
23. Apakah selama kehamilan ini, ibu hamil punya buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah ibu hamil selalu membawa buku KIA setiap periksa kehamilan?
a. Ya
b. Tidak, alasan: ..
25. Apakah ibu hamil sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah ibu hamil mengerti isi buku KIA tentang : (Jawaban boleh >1)
a. Anjuran pemeriksaan kehamilan secara rutin
b. Pemberian imunisasi pada ibu hamil
c. Tanda bahaya kehamilan
d. Tanda bayi akan lahir
e. Tidak mengerti

27. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan ? (lihat Buku KIA atau Kartu Periksa lainnya :

min 1 x pada T1, 1x pada T2 dan 2 x pada T2)

a. Ya
b. Tidak, alasan : ...........................................
28. Dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b, Puskesmas
c. Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
d. Bidan
e. Dukun
f. Lainnya, sebutkan : .................................................
29. Siapakah rencana penolong persalinannya?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
30. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, sebutkan:.
b. Tidak
31. Apakah anda memiliki stiker P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)?
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah di depan rumah (dinding luar) ibu hamil telah terpasang stiker P4K(Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi)?
a. Ya
b. Tidak, alasan ..
33. Apakah selama kehamilan ini, ibu mendapat TTD (Tablet Tambah Darah) (minimal 90 tablet selama masa
kehamilan, isian sesuaikan dengan umur kehamilan ibu)? (ket : indikator kadarzi )
a. Ya
b. Tidak, alasan
34. Apakah Anda/keluarga Anda mengetahui kelas ibu hamil (untuk ibu hamil usia kehamilan 20-32 minggu)?
a. Ya
b. Tidak
35. Apakah Anda/keluarga Anda ada yang pernah mengikuti kelas ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
36. Apa saja yang dibicarakan dalam kelas ibu hamil? (bila pernah ada yang mengikuti kelas ibu hamil)
a. Kehamilan, perubahan tubuh dan keluhan
b. Perawatan kehamilan
c. Persalinan
d. Perawatan nifas
e. Tidak tahu
37. Bagaimanakah respon dari suami atau keluarga anda setelah anda mengikuti kelas ibu hamil?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

LAIN-LAIN :

38. Apakah di keluarga anda terdapat Pasangan Usia Subur (usia 15-45 tahun dan menikah)
a. Ya
b. Tidak, pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.40
39. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, sebutkan : ........................................
b. Tidak, alasan : .........................................
40. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi?
(ket : Indikator Kadarzi )
a. Ya
b. Tidak, alasan : ........................................
41. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? (Indikator Kadarzi )
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................
42. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium? (indikator kadarzi ) (Tes garam beryodium dgn
Iodine: Tes garam berubah warna menjadi biru tua)
a. Ya, sebutkan merek garam.....................................
b. Tidak, alasan : ........................................
43. Bagaimana bentuk garam beryodium tersebut?
a. Halus
b. Krosok
c. Bata
44. Apakah Merk/nama garam yang Anda gunakan adalah .....................................
45. Dimanakah anda membeli garam ber yodium?
a. Pasar
b. Warung
c. Tukang sayur
d. Lain-lain, sebutkan .......................................
46. Apakah keluarga ini termasuk Keluarga Kadarzi (merupakan kesimpulan dari Keluarga yang telah punya 3-5
Indikator Kadarzi tersebut diatas) :
a. Ya
b. Tidak
Indikator Kadarzi:
1. Konsumsi menu seimbang
2. Balita ditimbang perbulan
3.Mengkonsumsi garam beryodium
4.Memberikan ASI ekslusif
5.Sarapan Pagi/makanan suplemen (vitamin A, tablet FF, yodium)

D.RUMAH DAN LINGKUNGAN

I. INDIKATOR RUMAH SEHAT
I.1. KOMPONEN RUMAH
1. Apakah rumah anda mempunyai langit-langit?
a. Tidak ada
b. Ada, bersih, rawan kecelakan
c. Ada, bersih, kuat dan tinggi min 2.75 m.

2. Apakah rumah anda mempunyai dinding?

a.
b.
c.

Non permanen (Bukan tembok, terbuat dari anyaman bambu)

Semi permanen/ tembok tidak diplester
Permanen dan kedap air.

3. Apakah jenis lantai dirumah anda?

a. Tanah
b. Seluruh lantai plester kasar.
c. Seluruhnya kedap air dan sebagian dikeramik.
d. Seluruh lantai pasangan keramik.
4. Apakah pintu rumah anda :
a. Hanya ada pintu utama.
b. Setiap ruang tidur terpasang pintu.
5. Apakah rumah anda mempunyai jendela kamar tidur?
a. Tidak ada
b. Ada.
6. Apakah rumah anda mempunyai jendela ruang keluarga?
a. Tidak ada
b. Ada
7. Apakah rumah anda mempunyai ventilasi?
a. Tidak ada
b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi 10 % luas lantai, tidak dipasang kasa.
d. Ada, luas ventilasi 10% luas lantai dan dipasang kasa.
8. Apakah rumah anda mempunyai lubang asap dapur?
a. Tak ada
b. Ada.
c. Ada, dan berfungsi baik.
9. Apakah rumah anda mempunyai pencahayaan (pencahayaan alamiah)?
a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca
b. Kurang terang, bila untuk membaca mata terasa sakit.
c. Terang, enak untuk membaca dan tidak silau.
10. Pencegahan terhadap kenungkinan resiko penularan penyakit oleh hewan serangga/nyamuk, setiap ventilasi
rumah dipasangi kasa nyamuk :
a. Tidak ada
b. Ada sebagian, terutama kamar tidur.
c. Ada pada semua ventilasi
I.2. SARANA SANITASI
1. Apakah rumah anda mempunyai sarana air bersih :
a. Sumur gali
b. Sumur pompa tangan.
c. PDAM.
PERTANYAAN KHUSUS TENTANG SUMUR GALI (Bila jawaban pertanyaan nomor 1 dijawab a.)
1) Apakah airnya keruh
: ya/tidak
2) Apakah airnya berwarna : ya/tidak
3) Apakah airnya berasa
: ya/tidak
4) Apakah airnya berbau
: ya/tidak
5) Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur yang dapat menjadi sumber
pencemaran? : ya/tidak
6) Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m dengan sumur (mis. Kotoran hewan,
sampah, genangan air) ? : ya/tidak

7)
8)
9)
10)

Apakah ada/sewaktu-waktu ada, genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur? : ya/tidak
Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada? : ya/tidak
Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m? ya/tidak
Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian rupa sehingga
memungkinkan pencemaran? : ya/tidak
11) Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes ke
dalam sumur? : ya/tidak
12) Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 m dari atas permukaan tanah tidak diplester
tutup rapat/sempurna? : ya/tidak
2. Kepemilikan dan kualitas SAB (Sarana Air Bersih) (lihat jawaban nomor 1):
a. Bukan milik sendiri, tidak memenuhi syarat
b. Milik sendiri, tidak memenuhi syarat.
c. Bukan milik sendiri tapi memenuhi syarat.
d. Milik sendiri dan memenuhi syarat
3. Apakah di rumah anda terdapat jamban?
a. Tidak ada
b. Ada, tapi tidak memenuhi syarat.
c. Ada, dan memenuhi syarat.
PERTANYAAN KHUSUS TENTANG JAMBAN (bila jawaban pertanyaan nomor 3 dijawab b atau c)
:
INDIKATOR PENCEMARAN ke LINGKUNGAN :
1) Apakah penempungan akhir kotoran/jamban berjarak kurang dari 10 m dengan sumber air? :
ya/tidak.
2) Apakah penutup sumur resapan jamban (penampungan akhir kotoran) tidak kedap air? :
ya/tidak
3) Apakah konstruksi jamban memungkinkan binatang penyebar penyakit menjamah kotoran
dalam jamban? : ya/tidak
4) Apakah jamban menimbulkan bau? Ya/tidak
5) Apakah jamban tidak selalu terjaga kebersihannya? : ya/tidak
4. Apakah di rumah anda terdapat SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah) :
a. Tidak ada.
b. Ada, jarak dengan sumber air <10 m, atau ke saluran terbuka.
c. Ada, jarak dengan sumber air > 10 m, atau ke saluran kota.
PERTANYAAN KHUSUS SPAL (Bila jawaban pertanyaan nomor 4 dijawab b atau c) :
1) Apakah jarak antara SPAL dengan sumber air lebih 10 m? : ya/tidak
2) Apakah SPAL tertutup? : ya/tidak
3) Apakah SPAL tidak berbau? : ya/tidak
4) Apakah aliran SPAL lancar/tidak menggenang? : ya/tidak
5. Apakah di rumah anda terdapat sarana pembuangan sampah.
a. Tidak ada
b. Ada, tidak kedap air dan tidak tertutup.
c. Ada, kedap air dan tertutup

I.3 PERILAKU PENGHUNI

1. Apakah anda sering membuka jendela :?
a. Tidak pernah dibuka (kenapa..?)
b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka
2. Apakah anda sering menyapu dan mengepel rumah?
a. Seminggu.

b.
c.

Tiap 3 hari.
Setiap hari.

3. Apakah anda membuang tinja :?

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan

b.

Ke WC/jamban

4. Apakah anda selalu membuang sampah pada tempatnya?

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
b. Ke TPS/Petugas sampah.
c. Dimanfaatkan/daur ulang.
5. Kepadatan penghuni dalam rumah :
a. < 8 m per orang.
b. > 8 m per orang. (artinya 9 m)
6. Keberadaan tikus dalam rumah :
a. Ada.
b. Tidak ada.
7. Keberadaan lalat dalam rumah :
a. > 5 ekor.
b. < 5 ekor.
8. Keberadaan kecoa dalam rumah :
a. Ada.
b. Tidak ada.
9. Keberadaan nyamuk dalam rumah :
a. Ada.
b. Tidak ada.
10.Apakah terdapat jentik nyamuk di penampungan air (bak mandi, gentong, dll) (pemeriksaan dilakukan
dengan menggunakan senter) ?
a. Ya, dimana : .
b. Tidak
11.Tentang kandang ternak, apakah :
a. Menyatu dengan rumah.
b. Terpisah dari rumah < 10 m.
c. Terpisah dari rumah > 10 m, atau tidak punya ternak.

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA ( 16 INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT)

*Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda
No.
1

2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
14
15
16

Pertanyaan
Apakah persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga kesehatan terampil yang
dilakukan di faslitas kesehatan (bukan di rumah sendiri)
Apakah anda memeriksakan kehamilan minimal selama 4 kali selama hamil
Apakah di keluarga anda hanya memberi ASI ekslusif saja pada bayi sampai usia 6
bulan?
Apakah balita anda ditimbang secara rutin (minimal 8 kali setahun)?
Apakah keluarga anda biasa makan dengan gizi seimbang?
Apakah keluarga anda menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari?
Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban sehat?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
Apakah keluarga anda menggunakan lantai rumah kedap air (bukan tanah)?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik min 30 menit tiap hari?
Apakah anggota keluarga TIDAK ADA yang merokok?
Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan
sesudah BAB?
Apakah keluarga anada terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari yaitu pagi
sebelum makan dan malam sebelum tidur?
Apakah anggota keluarga anda TIDAK ADA membeli/menyimpan/menjual
minum-minuman keras (bir, alkohol, arak, anggur) / Narkoba?
Apakah keluarga anda menjadi anggota JPK/Dana Sehat/Asuransi
Kesehatan/JAMKESMAS (Peserta JKN/BPJS)
Apakah di lingkungan anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)
seminggu sekali?
Jumlah

Ya*

Tidak*

NILAI

Keterangan :
Pengisian kolom NILAI : Bila jawaban = ya, diberi nilai = 1
Bila jawaban = tidak , diberi nilai = 0
Kesimpulan PHBS Rumah Tangga, keluarga ini temasuk strata :
a. Sehat Pratama (jumlah jawaban Ya 1 sd 5)
b. Sehat Madya (jawaban Ya 6 sd 10)
c. Sehat Utama (jawaban Ya 11 sd 15)
d. Sehat Paripurna(jawaban Ya 16)

C. FAKTOR DAMPAK :
1. Di keluarga anda apakah pernah terjadi kematian bayi (0-12 bulan dalam 1 tahun terakhir) (ditujukan untuk
semua KK)
a. Ya, penyebabnya:
b. Tidak
2. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian anak balita (usia 1-5tahun dalam 1 tahun terakhir)
(ditujukan untuk semua KK) ?
a. Ya, penyebabnya .
b. Tidak
3 . Di keluarga Anda dalam 1 tahun terakhir , apakah pernah terjadi kematian ibu hamil (untuk semua KK):
a. Ya,penyebabnya : ...
b. Tidak
4. Apakah di keluarga anda dalam 1 tahun terakhir terdapat kematian anggota keluarga, diluar pertanyaan no. 1
s/d No. 3 tersebut diatas ?
a. Ya, penyebabnya : ..................................

b. Tidak.
5. Apakah di keluarga anda terdapat balita dengan gizi buruk?
a. Ya
b. Tidak

C. FAKTOR DAMPAK terhadap resiko masalah kesehatan/MORBIDITAS.

Dalam 3 bulan terakhir, apakah pernah ada anggota keluarga yang sakit (penderita bisa lebih dari 1 orang)
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya: .................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a.
Ya, sebutkan penderitanya ..................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Malaria
Gejala : demam disertai menggigil
a.
Ya, sebutkan penderitanya ...................................
Umur : ..... thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a.
Ya, sebutkan penderitanya .................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
5.Demam Chikungunya
Gejala : Demam tinggi, linu pada persendian, sulit berjalan,timbul bintik-bintik merah pada kulit
a.
Ya, sebutkan penderitanya .................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
6. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut, mual, muntah
a.
Ya, sebutkan penderitanya ....................................
Umur : .......... thn
b.
Tidak
8. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................
Umur : ......... thn
c.
Tidak
d.
9. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................
Umur : ......... thn

10

b.Tidak
10. Hepatitis (Sakit Kuning)
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................
Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Varicella (Cacar Air, Cangkrang)
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................
Umur : ......... thn
b. Tidak
12. Flu Burung
Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak,
atau unggas yang positif flu burung.
a. Ya, sebutkan penderitanya ..............................
Umur : ........... thn
b. Tidak
13. Pneumoni (pada bayi dan anak balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................
Umur : ............thn
b. Tidak
14. Asma
Gejala : sesak napas disertai bunyi napas nyaring (mengi), kadang tanpa demam
a.Ya, sebutkan penderitanya .......... umur..thn
b. Tidak
15 Apakah mempunyai tanaman obat keluarga (TOGA) minimal 3 jenis?
.
a. Ya, sebutkan..
b. Tidak

....................., .................. 2014.

Surveyor

11