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Calidad de la atencin mdica

Rolando H. Neri Vela


Hctor G. Aguirre Gas

Antecedentes histricos
Dentro de las preocupaciones del ser humano desde que apareci en la faz de la
Tierra, ha sido la atencin a su cuerpo para librarse de las enfermedades una de
las ms importantes, pues padecerlas lo limit ante las adversidades del exterior.
Ya desde la antigedad se idearon instancias y leyes que protegieran al enfermo. Una de las primeras es el Cdigo de Hammurabi, elaborado hacia el ao 1800
A. de C., que contiene trece artculos consagrados a la prctica de la profesin
mdica. Como ejemplo, respecto al quehacer oftalmolgico, los artculos del 215
al 223 tratan de los honorarios y las penalizaciones profesionales del mdico1,2.
Se sabe que en China, la Medicina era enseada en centros especiales, y los
estudios cobraban validez mediante exmenes ante Tai-yi-chu o Gran Servicio
Mdico, compuesto por ms de 300 funcionarios3.
Tanto en Grecia como en Roma, el ejercicio de la Medicina fue una actividad social, enteramente libre, pues no se necesitaba para acceder a ella ningn
ttulo ni diploma, sino slo la bienvenida del pblico. El Juramento Hipocrtico
seal en esa poca las directrices que debera seguir el mdico para un buen
desempeo de su trabajo.
Con la llegada de la Edad Media, en la Medicina rabe la institucin educativa por excelencia fue la madrasa, instalada dentro de la mezquita o junto a
ella, y en relacin con los hospitales, o bimaristan. En el ao 931, el califa AlMuqtadir estableci la obligacin de obtener, previo examen, un ttulo (ichaza) para la prctica legal de la profesin, la cual se hallaba regida estatalmente
por el supervisor de mercados y costumbres o muhtasib. Adems del examen
general, los haba para varias especialidades, como la oftalmologa. En orden
descendente, los ttulos sociales de los mdicos eran el de hakim, el de tabib, el
de simple prctico, mutabbib o mutatabib y el de mero practicante o mudawi.
Los charlatanes mdicos abundaron en los campos del Islam4. La distincin en
cuanto a clase social del paciente (ricos y pobres), fue notoria en el Islam. Los
ricos y poderosos tenan mdicos propios y podan utilizar, por costosos que
fueran, todos los recursos de la diettica y la teraputica entonces vigentes.
Los pobres eran atendidos en el hospital pblico.
El hospital permita a los pobres beneficiarse del saber de algunos grandes
mdicos, y sola tener una intensa actividad docente. En l se realizaban tambin los exmenes para la obtencin de ttulos profesionales.

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Adaptado a la Fe Cornica, el Juramento Hipocrtico tuvo vigencia entre los


mdicos rabes.
Hacia el siglo xii de nuestra era apareci la figura de Moseh ben Maimon,
mdico de fama universal, que vivi sus aos de formacin en Crdoba, Espaa, y falleci en Fustat en 1204. En su texto El rgimen de salud, refiere que:
[...] son muchas las cosas en que se equivocan los mdicos, no actan como
debe ser y cometen grandes errores con el pueblo, pese a todo no muere el
enfermo y se salva!5.
En su tratado, Maimonides cita a dos grandes mdicos del Islam medieval: Rhazes y Avenzoar. El primero deca que [...] los necios consideran a la
Medicina un arte estudiado, cuyo objetivo se alcanza en su prctica, cunto
ms difcil ser su materia para el buen mdico! (puesto que el buen mdico
se esfuerza por descubrir e investigar las bases de la Medicina). Maimonides
agrega: [...] este tema que explica Rhazes en esa obra, aparece frecuentemente
en las obras de Galeno, que menciona que mientras los pcaros consideran fcil
este arte, Hipcrates pondera su dificultad. Respecto a Avenzoar, menciona
que este ltimo dijo: No aplicar nunca una medicina purgativa sin meditarlo
durante los das antes y despus de hacerlo6.
Lola Ferr, en la introduccin a El libro del asma, del mencionado Maimonides, nos dice que este autor [...] critic la astrologa en la carta que dirige
a los judos de Montpellier, cuando la creencia en la influencia de las estrellas
sobre los hombres, no era solamente una creencia popular, sino que grandes
sabios y astrnomos la daban por cierta. Agrega que Maimonides critic tambin, en La gua de los perplejos, la Medicina mgica al decir que: [...] la lgica y la razn no pueden admitir que esas prcticas ejercidas por los brujos
produzcan efecto alguno, como, por ejemplo, cuando se trata de recoger cierta
planta en un momento dado o tomar determinada cantidad de tal cosa y cierta
dosis de la otra; y en la misma idea nos encontramos con su [...] rechazo del
mdico empirista, que no conoce los principios fundamentales de la Medicina
ni los procesos lgicos que llevan a la deduccin correcta7, agregando que el
buen mdico es aquel en el que se anan los conocimientos, el razonamiento y
la experiencia. Quien carece de cualquiera de estos elementos no es apto para
la prctica de la Medicina8.
En la pennsula ibrica, en 1289 las cortes de Aragn, reunidas en Monzn, tradujeron en un texto legislativo sumamente escueto, la preocupacin
de los grupos europeos ms avanzados por el control profesional de mdicos y
cirujanos, inaugurada por Rogelio II de Sicilia hacia 1140. Una tradicin que
se puso en prctica en Pars desde 1220, y que se ejerci en Montpellier hacia
1239. Ya Jaime I, en 1272, se haba preocupado de atajar el intrusismo* mdico
en Montpellier por parte de hombres y mujeres, tanto judos como cristianos,
que ejercan la medicina sin haber obtenido previamente el grado universitario
y sin haber sido autorizados mediante examen9.
Segn definicin del Diccionario de la Real Academia, significa: Ejercicio de actividades profesionales por persona no autorizada para ello. Puede constituir delito [n. del e.].
*

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La legislacin valenciana de 1329 signific, al menos tericamente, la sancin social definitiva del ttulo universitario, pues los nuevos Furs (censores)
exigan como condicin necesaria para poder pasar el filtro de los examinadores municipales, la posesin de un ttulo universitario. No se exima del
examen (que era terico y prctico) a nadie por el hecho de poseer el ttulo
universitario o haber sido declarado apto en otro lugar de la Corona de Aragn. El requisito del paso por una escuela de Medicina no se exigi en el resto
de la Corona hasta 1359, sin plantearse de modo explcito en Barcelona sino
en 1401, cuando Martn I cre un Studium de la Medicina en la ciudad condal;
imposicin real que fue protestada por el municipio y la propia organizacin
colegial mdica barcelonesa10.
Cuando los Furs de 1329 intentaron reglamentar algunos de los aspectos de
la relacin mdico-paciente, centraron su atencin en los enfermos graves, y en
la obligacin que los mdicos y los cirujanos tenan de llamar previamente al
confesor, o bien, advertir al paciente de la necesidad que tena de confesarse11.
Al finalizar la Edad Media, y con la llegada del Renacimiento, en Espaa
se crea el Tribunal del Protomedicato, fundado en 1447 por los Reyes Catlicos, con la finalidad de dar calidad en la atencin sanitaria; institucin que
pas luego a las colonias americanas. Con sus diferentes quehaceres, vigil la
atencin dada por mdicos, cirujanos, flebotomianos, boticarios, gastapotras,
algebristas, albitares, entre otros.
Durante los siglos xviii y xix, en Europa y en los Estados Unidos de Amrica se inici la fundacin de sociedades mdicas, as como la realizacin de
congresos cientficos y publicacin de peridicos y revistas, con el fin de mejorar la atencin a la salud. Mxico no se qued a la zaga, teniendo desde fines
del siglo xviii materiales cientficos como el Mercurio Volante o la Gaceta de
Mjico, dos pioneros en Amrica.
Hacia 1893, en Mxico se fund la primera sociedad mdica especializada,
la Sociedad Mexicana de Oftalmologa, y en 1898 apareci su revista.
En el siglo xix en la Rusia zarista, existi el sistema zemstvo. La deplorable
situacin econmica en que tras su liberacin quedaron los campesinos pobres, oblig al poder central, en 1867, a suministrar asistencia mdica gratuita,
a travs de una red de mdicos funcionarios y centros sanitarios rurales. Con
la implantacin del sistema socialista, la situacin cambi radicalmente, pues
todo el personal mdico y paramdico trabajaba exclusivamente para el Ministerio de Salud, y aun cuando estaba permitida la prctica privada, era raro
que la gente hiciera uso de este tipo de atencin, seguramente debido a que los
mdicos oficiales eran de la ms alta calidad. Otro hecho era la extensin de los
servicios a todos los niveles, logrado con la utilizacin de suficiente personal
preparado para el desempeo de sus funciones12.
En las reas rurales, la unidad ms pequea de los servicios de salud soviticos era un pequeo centro atendido por un feldsher o bien, dependiendo del
tamao de la poblacin, por un feldsher y una partera. Los feldsher eran, entre
el personal paramdico, los que tenan mayores estudios, con cuatro aos de

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entrenamiento. El feldsher trabajaba bajo la constante supervisin de un mdico, que lo visitaba al menos cada semana. En esos centros de salud la partera
controlaba a las mujeres durante el embarazo y atenda el parto, adems de
vacunar a los nios. Por encima de estos centros se encontraba el hospital (que
tena anexa una policlnica) y ms arriba, un hospital especializado. Para casos
ms especficos, haba una instancia hospitalaria superior. Con esta base sanitaria, la URSS manej con eficiencia sus problemas de salud. Sin embargo, no
se haba hecho an una calificacin de la calidad de la atencin mdica12.
En el mundo capitalista, desde 1918 el American College of Surgeons contaba ya con un programa de estndares voluntarios, diseados por mdicos, para
evaluar la calidad de la atencin.
En pleno siglo xx en Chicago, en 1933, Lee y Jones se pronunciaron en torno
a lo que consideraron atencin mdica correcta, en los siguientes trminos:
Se limita a la prctica racional de la Medicina, sustentada en las ciencias mdicas,
hace nfasis en la prevencin, exige cooperacin entre los profesionales de la Medicina
y el pblico; trata al individuo como un todo, enfatizando que se debe tratar a la persona
enferma y no a la condicin patolgica; mantiene una relacin cercana y continua entre
el mdico y el paciente13.

Se hace evidente la preocupacin de los autores, por la calidad con que se


otorgaba la atencin mdica y la plantearon en trminos que siguen vigentes
en nuestra poca. Se refirieron a la prctica mdica como racional, en contrapunto con lo que ahora llamamos Medicina defensiva; sustentada en lo
que ahora se llaman: conocimientos mdicos vigentes, lex artis, Medicina
basada en evidencias o bases cientficas de la Medicina; en congruencia con las
tendencias actuales de privilegiar la Medicina preventiva sobre la curativa; la
coparticipacin del paciente y su familia en la atencin; tratar al paciente como
un ente biopsicosocial indivisible; tratar al enfermo y no a la enfermedad, y con
una relacin mdico-paciente estrecha.
En 1944 se inician las autopsias y con ello, los estudios histopatolgicos.
Los avances en la bacteriologa y la fundacin de los institutos especializados,
contribuyen a mejorar la calidad de la atencin.
En 1951, teniendo como marco un acuerdo con el American College of Physicians, la American Hospital Association y la American Medical Association,
se cre la Joint Commission on Accreditation of Hospitals, como una instancia
externa destinada a la evaluacin de los estndares de calidad en hospitales, en
forma voluntaria, con el propsito de autorregularse14.
En nuestro pas, los primeros trabajos sistematizados en favor de la calidad,
se identificaron en el Hospital de la Raza del IMSS en 1956, por un grupo de
mdicos interesados en conocer la calidad con que estaban atendiendo a sus
pacientes, a travs de la revisin de los expedientes clnicos. Sus esfuerzos fueron recogidos por las autoridades normativas del IMSS y en 1960 editaron, publicaron y difundieron el documento Auditora Mdica15,16, que fue retomado
por otras instituciones del Sector Salud, con propsitos similares17,18.

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Pasaron doce aos para que se diera un cambio en esta metodologa, cuando la Subdireccin General Mdica del IMSS, bajo la conduccin de los doctores Gonzlez Montesinos, Prez lvarez y su equipo de trabajo editaron, publicaron y difundieron las Instrucciones: Evaluacin Mdica19,20 y un ao despus,
las Instrucciones: El Expediente Clnico en la Atencin Mdica21. A travs de
ellas dieron a la evaluacin del expediente clnico, un carcter ms mdico,
efectuado por pares; y menos administrativo, como instrumento para conocer
la calidad de la atencin.
Con el respaldo de estas normas, los doctores: Gonzlez Montesinos, Lee
Ramos, Prez lvarez, Santisteban Prieto, Remolina Barenque, Maqueo Ojeda,
De la Riva Cajigal, la enfermera Hernndez Brito y otros colaboradores, desarrollaron una intensa labor de investigacin y publicacin de trabajos sobre
calidad de la atencin mdica22-28, que incluyeron: Evaluacin especfica de la
atencin mdica a partir de los hallazgos de autopsia22; Evaluacin del envo
de pacientes entre las unidades de la Regin Sur y del Valle de Mxico23; Evaluacin de las actividades clnicas de enfermera en los hospitales del IMSS24 y
Conceptos, objetivos y logros de la evaluacin de la actividad mdica25.
A partir de 1980, adquiere gran relevancia la figura del doctor Avedis Donabedian en los Estados Unidos de Amrica, con sus trabajos sobre calidad de
la atencin mdica, con base en la teora de sistemas29-33, destacando su volumen de 1984, La calidad de la atencin mdica30.
Desde los trabajos de Gonzlez Montesinos, pas otra vez ms de una dcada para que en nuestro pas surgiera otro cambio significativo y con repercusin en los procesos de evaluacin de la calidad de la atencin mdica, con
la publicacin en 1984 de Sistema de evaluacin mdica. Progresos y perspectivas34, orientado a la evaluacin y autoevaluacin integral de las unidades mdicas, lo que incluye: instalaciones, recursos fsicos, personal, suministro de
insumos, organizacin, proceso, los resultados de la atencin y la satisfaccin
de los pacientes, con un enfoque hacia la mejora continua y nfasis en su aplicacin como herramienta de autoevaluacin, integracin y actualizacin del
diagnstico situacional de la unidad mdica.
En 1987, el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin del Sector Salud,
como resultado de sus trabajos, public y difundi el documento normativo:
Bases para la evaluacin de la Calidad de la Atencin en las Unidades Mdicas
del Sector Salud35, a partir del texto Sistema de evaluacin mdica34.
El avance siguiente ocurri hasta 1990, cuando en el Instituto Nacional de
Salud Pblica en Cuernavaca, Morelos, con motivo de la visita del doctor Donabedian a Mxico, se desarrollaron las primeras Jornadas Acadmicas sobre
calidad de la atencin mdica en Mxico. En ellas se presentaron los trabajos
que se haban venido desarrollando en nuestro pas, por los diferentes grupos
ocupados en el tema.
En las Jornadas, Ruiz de Chvez, Martnez Narvez, Calvo Ros, Aguirre
Gas y colaboradores, en representacin del Grupo Bsico Interinstitucional de
Evaluacin, expusieron el trabajo: Bases para la Evaluacin de la Calidad de la

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Atencin en las Unidades Mdicas del Sector Salud, mismo que fue publicado
en la revista Salud Pblica de Mxico36.
Ruelas Barajas y colaboradores participaron en esas jornadas con la presentacin y publicacin de sus experiencias, mediante trabajos de vanguardia, con
referencia a la garanta y aseguramiento de la calidad de la atencin37-40, como:
Transiciones indispensables: de la cantidad a la calidad y de la evaluacin a
la garanta37, Calidad, productividad y costos38; con Vidal Pineda: Unidad
de Garanta de Calidad. Estrategia para asegurar niveles ptimos en la calidad
de la atencin mdica39; y con Reyes Zapata, Zurita Garza y Vidal Pineda, sus
experiencias en el Instituto Nacional de Perinatologa (INPer) sobre los Crculos de Calidad como estrategia de un Programa de Garanta de Calidad en
la Atencin Mdica40.
En ese nmero de Salud Pblica de Mxico en que intervino Ruelas Barajas
como Editor invitado, aparecieron tambin los primeros trabajos de Aguirre
Gas: Evaluacin de la Calidad de la Atencin Mdica. Expectativas de los Pacientes y de los Trabajadores de las Unidades Mdicas41, y en el nmero de
1993, tambin sobre calidad de la atencin mdica, con: Evaluacin y Garanta de la Calidad de la Atencin Mdica42.
En los aos siguientes, como resultado de la aplicacin del Sistema de Evaluacin Integral de la Unidades Mdicas, Aguirre Gas public tres trabajos con
los resultados de la aplicacin de la evaluacin de Unidades Mdicas de Tercer Nivel de Atencin: Problemas que Afectan la Calidad de la Atencin en
Hospitales. Seguimiento a un ao en el avance de su solucin43, Programa
de Mejora Continua. Resultados en 42 Unidades Mdicas de Tercer Nivel44
y Proyecto UMAE*. Desarrollo y avances 2004-200645; haciendo evidente la
utilidad de esta herramienta para la integracin y actualizacin del diagnstico
situacional de las unidades de atencin mdica, as como para la evaluacin y
mejora continua de la calidad de la atencin mdica.
lateral de Libre Comercio de Amrica del Norte, surgi la necesidad de homologar la calidad en la prestacin de los servicios mdicos entre las unidades
mdicas de los Estados Unidos de Amrica, Canad y Mxico, para lo cual era
dades mdicas. Esa necesidad fue la piedra angular que deton la integracin
de la Sociedad Mexicana de Calidad de la Atencin a la Salud (SOMECASA).
Hospitales, como prueba piloto en varias unidades mdicas del Sector Salud.
qued suspendido. En marzo de 1995 se llev a cabo una reunin en la Academia Nacional de Medicina, donde se presentaron los resultados de la prueba
* Unidad Mdica de Alta Especialidad.

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Atencin en las Unidades Mdicas del Sector Salud, mismo que fue publicado
en la revista Salud Pblica de Mxico36.
Ruelas Barajas y colaboradores participaron en esas jornadas con la presentacin y publicacin de sus experiencias, mediante trabajos de vanguardia, con
referencia a la garanta y aseguramiento de la calidad de la atencin37-40, como:
Transiciones indispensables: de la cantidad a la calidad y de la evaluacin a
la garanta37, Calidad, productividad y costos38; con Vidal Pineda: Unidad
de Garanta de Calidad. Estrategia para asegurar niveles ptimos en la calidad
de la atencin mdica39; y con Reyes Zapata, Zurita Garza y Vidal Pineda, sus
experiencias en el Instituto Nacional de Perinatologa (INPer) sobre los Crculos de Calidad como estrategia de un Programa de Garanta de Calidad en
la Atencin Mdica40.
En ese nmero de Salud Pblica de Mxico en que intervino Ruelas Barajas
como Editor invitado, aparecieron tambin los primeros trabajos de Aguirre
Gas: Evaluacin de la Calidad de la Atencin Mdica. Expectativas de los Pacientes y de los Trabajadores de las Unidades Mdicas41, y en el nmero de
1993, tambin sobre calidad de la atencin mdica, con: Evaluacin y Garanta de la Calidad de la Atencin Mdica42.
En los aos siguientes, como resultado de la aplicacin del Sistema de Evaluacin Integral de la Unidades Mdicas, Aguirre Gas public tres trabajos con
los resultados de la aplicacin de la evaluacin de Unidades Mdicas de Tercer Nivel de Atencin: Problemas que Afectan la Calidad de la Atencin en
Hospitales. Seguimiento a un ao en el avance de su solucin43, Programa
de Mejora Continua. Resultados en 42 Unidades Mdicas de Tercer Nivel44
y Proyecto UMAE*. Desarrollo y avances 2004-200645; haciendo evidente la
utilidad de esta herramienta para la integracin y actualizacin del diagnstico
situacional de las unidades de atencin mdica, as como para la evaluacin y
mejora continua de la calidad de la atencin mdica.
lateral de Libre Comercio de Amrica del Norte, surgi la necesidad de homologar la calidad en la prestacin de los servicios mdicos entre las unidades
mdicas de los Estados Unidos de Amrica, Canad y Mxico, para lo cual era
dades mdicas. Esa necesidad fue la piedra angular que deton la integracin
de la Sociedad Mexicana de Calidad de la Atencin a la Salud (SOMECASA).
Hospitales, como prueba piloto en varias unidades mdicas del Sector Salud.
qued suspendido. En marzo de 1995 se llev a cabo una reunin en la Academia Nacional de Medicina, donde se presentaron los resultados de la prueba
* Unidad Mdica de Alta Especialidad.

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piloto de Certificacin de Hospitales46, pero sin resultados favorables. No se


volvi a hablar del asunto.
En marzo de 1999, el Secretario de Salud federal, Dr. Juan Ramn de la
Fuente, retom el proyecto de certificacin de hospitales y asign la responsabilidad de su instrumentacin al Consejo de Salubridad General, a cargo del
Dr. Octavio Rivero Serrano. Tras un periodo breve de organizacin e instrumentacin, se inici la Certificacin de Hospitales, con la participacin de empresas certificadoras contratadas45. La implantacin y operacin del sistema
fue un xito, habiendo certificado un importante nmero de hospitales a fines
de 2000, ao en el que concluy la gestin en curso.
Desde principios de 2001 y hasta fines de 2006, la responsabilidad recay en la nueva Secretaria del Consejo de Salubridad General, Dra. Mercedes
Juan Lpez, quien consolid el proceso de certificacin de establecimientos
de atencin mdica a expensas de personal previamente capacitado, que fuera
comisionado por las instituciones del Sector Salud.
Con el relevo sexenal de las autoridades gubernamentales, en 2007 el Dr.
Enrique Ruelas Barajas asumi el cargo de Secretario del Consejo de Salubridad General, y con ello, el compromiso de conducir la certificacin de hospitales, habindose propuesto como objetivo, elevarlo a nivel internacional48,
conforme a los estndares de la Joint Commission International49-52.
Paralelamente, en 1999 el IMSS implant el Premio IMSS de Calidad53,
mismo que se ha venido desarrollando desde entonces, con base en los preceptos de la calidad total, al tiempo que el nivel gubernamental a travs del
Instituto para el fomento de la Calidad Total, inaugur el Premio Nacional de
Calidad54.
Con el propsito de equiparar y controlar la calidad de los productos en el
mbito industrial, desde 1947 se ha venido desarrollando y modernizando el
sistema International Standards Organization (ISO)55-57, con el que se pretende que existan las condiciones para garantizar y homologar la calidad a nivel
industrial, mismo que se ha tratado de adaptar al entorno mdico, todava con
poco xito50,58. Como seala el doctor Saturno: [...] el sistema ISO permite
saber que la calidad es posible, pero no la garantiza; su enfoque est dirigido
principalmente a los aspectos formales y estructurales del sistema de gestin
de calidad, no a la calidad de los servicios en s52. En Espaa, su principal representante ha sido la Asociacin Espaola de Normalizacin (AENOR), con
base en el Sistema ISO 9001:200059.
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) fue integrada por las asociaciones mdicas ms importantes de los Estados Unidos de Amrica, con propsitos similares a los del Sistema ISO, pero
dirigida a la calidad de la atencin mdica. Evala las funciones centradas en el
paciente, las funciones de la organizacin y la estructura con funciones49-52. La
acreditacin de la JCAHO corresponde al modelo mdico de la acreditacin;
es necesario sealar que no es incompatible ni se contradice con el Sistema ISO
industrial, sino que se complementan50.

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Una lnea de trabajo importante es la de la autoevaluacin del nivel de


excelencia empresarial, que surgi gracias a las convocatorias para la obtencin de los premios a la excelencia. En Japn surgi el Premio Deming; en los
Estados Unidos, el Premio Malcom Baldrige y despus en Europa, el Premio
Europeo a la Calidad, auspiciado por la European Foundation for Quality Management50,60,61. En ellos se pretende que a travs de la autoevaluacin, se pueda
contar con un diagnstico situacional de las organizaciones, conocer sus problemas y puntos dbiles a fin de trabajar para su mejora continua, hasta lograr
la excelencia en satisfaccin de clientes y empleados, efectos benficos en la
sociedad y resultados ptimos de la empresa50,60,61. El Sistema desarrollado por
la European Foundation for Quality Management61-64 tiene muchas similitudes
con la Evaluacin Integral de la Calidad de la Atencin Mdica35,36, mismos que
ya aplicaba el IMSS en Mxico desde 198343,44.
En Canad, como consecuencia de una escisin con la Joint Commission,
se cre el Canadian Council on Health Facilities Accreditation50. En Espaa, la
Generalitat de Catalua estableci un programa de acreditacin de hospitales,
con participacin del Consejo Nacional de Especialidades Mdicas, en tanto
que en Barcelona, la Fundacin Avedis Donabedian comenz su aplicacin
con base en los estndares y el apoyo de la JCAHO, e iniciaron la acreditacin
de Hospitales50. Ms tarde, los trabajos en calidad se han orientado al Modelo
Europeo de la ya referida EFQM62-64.
En el Reino Unido, la King Edwards Hospital Fund for London (Fundacin
Rey Eduardo de Hospitales para Londres), con base en el Kings Fund Organizational Audit Scheme (Esquema Organizacional de la Fundacin del Rey),
desarroll el Health Quality Service Accreditation Programme (Programa de
Acreditacin de la Calidad de la Salud de los Servicios), a partir de estndares
de la JCAHO, del Sistema ISO y de la European Foundation for Quality Management50.
En Amrica Latina, la principal iniciativa correspondi a la OPS, con la
creacin de la Federacin Latinoamericana de Hospitales, siendo el factor fundamental para el desarrollo del Manual de Estndares de Acreditacin65, con
base en el de la Joint Commission, mismo que fue presentado en la OPS en
Washington en 1991. Bolivia, Cuba, Repblica Dominicana, Per y Guatemala
se sumaron a esta propuesta. Con base en el documento de la OPS, Argentina
desarroll el Instituto Tcnico para la Acreditacin de Establecimientos Sanitarios, mismo que sigue vigente y con produccin66. Cabe mencionar que desde
1978, Feld et al. publicaron67 una propuesta sobre la evaluacin y la auditora
mdicas.
La International Quality Association (ISQUA), desarroll en 1994 el Programa ALPHA (Agenda for Leadership in Programmes for Healthcare Accreditation), que fue el punto de partida para que en 1999 se creara el Accreditation Federed Council (Consejo Federado de Acreditacin), con base en el
desarrollo de estndares, evaluacin externa por pares y mejora continua de la
calidad de la atencin mdica50,60,68.

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Calidad de la atencin mdica

43

En Mxico durante 1996, el tema de la evaluacin y mejora continua de la


calidad de la atencin mdica tuvo un giro radical, con la aparicin en el marco
del Sector Salud, de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED),
creada por decreto presidencial del 3 de junio de 199669. La CONAMED enfoca
a la calidad de la atencin mdica, desde el punto de vista de las presuntas faltas
de calidad, identificadas a partir de las quejas presentadas por los pacientes,
como consecuencia de su insatisfaccin con los servicios recibidos.
El enfoque dado por la CONAMED a la calidad de la atencin, mediante el
anlisis de los problemas por mala calidad, fue reforzado ampliamente por la
publicacin que hiciera el Instituto de Salud de los Estados Unidos de Amrica,
del ya clsico To err is human. Building a safer health system73, donde se seala
que en ese pas ocurren de 44,000 a 88,000 muertes al ao por errores mdicos,
en su mayora prevenibles.
Aun cuando la misin original de la CONAMED pareca estar enfocada
exclusivamente al desarrollo de medios alternativos para la solucin de diferendos entre mdicos y pacientes, en su Misin incluye como objetivo fundamental, el de contribuir a mejorar la calidad de la atencin mdica, por medio
del anlisis de las quejas por mala calidad y la elaboracin de recomendaciones
para optimizar dichos servicios70-72.

Referencias bibliogrficas
1
2

1982.

Neri-Vela R, La oftalmologa y el Cdigo de Hammurabi, Rev Mex Oftalmol, 1991; 65:8-18.


Cdigo de Hammurabi (edicin preparada por Federico Lara Peinado), Madrid, Editora Nacional,

Lan-Entralgo P, Historia de la Medicina, Barcelona, Salvat Editores, 1977, p. 26.


Op. cit., pp. 174-5.
5
Maimonides, Obras mdicas I. El rgimen de salud, Crdoba, Espaa, Ediciones el Almendro,
1991, p. 91.
6
Op. cit., pp. 94-5.
7
Maimonides, Obras mdicas II. El libro del asma, Crdoba, Espaa, Ediciones el Almendro, 1991,
p. 21.
8
Op. cit., p. 24.
*
Segn definicin del Diccionario de la Real Academia, significa: Ejercicio de actividades profesionales por persona no autorizada para ello. Puede constituir delito [n. del e.].
9
Garca-Ballester L, Artifex factivus sanitatis. Saberes y ejercicio profesional de la medicina en la
Europa pluricultural de la Baja Edad Media, Granada, Espaa, Universidad de Granada, 2004, p. 83.
10
Op. cit., pp. 94-95.
11
Op. cit., p. 101.
12
lvarez-Gutirrez R, Neri R, Atencin Mdica en la URSS, Revista Salud Pblica de Mxico,
1968 Jul-Ago; 10(4):459-64.
13
Lee RI, Jones LW, The Fundamentals of good medical care. The University of Chicago Press,
1933, fragmento de la introduccin, publicado en Revista Salud Pblica de Mxico, 1990; 32(2):245-7.
14
Aguirre-Gas HG, Evaluacin de la Calidad de la Atencin Mdica. Una tarea para mdicos?,
Cir Ciruj, 2007; 75:149-50.
15
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