Anda di halaman 1dari 53

GANGGUAN MOOD

DEFINISI
Gangguan mood adalah suatu keadaan dimana emosi yang muncul telah
terdistorsi sehingga terjadi ketidaksesuaian terhadap situasi / kondisi sekitarnya.
EPIDEMIOLOGI
Gangguan depresif berat adalah suatu gangguan yang sering, dengan
prevalensi seumur hidup adalah kira-kira 15 persen, kemungkinan setinggi 25 persen
pada wanita.
Depresi merupakan gangguan mental yang paling banyak menimbulkan beban
distabilitas, meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan risiko bunuh diri. Berdasarkan
studi Badan Kesehatan Dunia (World Health Organization/WHO), gangguan mental
menempati urutan keempat penyebab disabilitas pada tahun 2000. Diperkirakan, 121
juta manusia di muka bumi ini menderita depresi. Ironisnya, mereka yang menderita
depresi berada dalam usia produktif, yakni cenderung terjadi pada usia kurang dari 45
tahun. Tidak mengherankan, bila diperkirakan 60 persen dari seluruh kejadian bunuh
diri terkait dengan depresi (termasuk skizofrenia). Depresi juga berdampak pada
penurunan kualitas hidup pasien dan seluruh keluarganya.
FAKTOR RESIKO
1. Jenis Kelamin. Prevalensi gangguan depresif 2 kali lebih besar pada wanita
dibandingkan laki-laki. Alasan adanya perbedaan melibatkan perbedaan
hormonal, efek kelahiran, perbedaan stressor psikososial bagi wanita dan lakilaki, dan model perilaku tentang keputusasaan yang dipelajari
2. Usia. Pada umumnya, onset gangguan bipolar I adalah lebih awal daripada onset
gangguan depresif berat. Usia onset gangguan bipolar I terentang dari masa anakanak sampai 50 tahun.
3. Ras. Prevalensi gangguan mood tidak berbeda dari satu ras ke ras lain.
4. Status Pernikahan. Pada umumnya, gangguan depresif berat terjadi paling
sering pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau
yang bercerai atau berpisah.
5. Sosioekonomi dan Kultural. Insidensi gangguan bipolar I yang lebih tinggi dari

biasanya memang ditemukan pada kelompok sosioekonomi yang tinggi. Depresi


mungkin lebih sering di daerah pedesaan daripada di daerah perkotaan. Gangguan
bipolar I adalah lebih sering pada orang yang tidak lulus dari perguruan tinggi
daripada lulusan perguruan tinggi, kemungkinan mencerminkan usia onset yang
relatif awal untuk gangguan tersebut
ETIOLOGI
1. Faktor Biologis
a. AMIN BIOGENIK
Dari

amin

biogenic,

norepinefrin

dan

serotonin

merupakan

dua

neurotransmitter yang paling berperan dalam patofisiologi gangguan mood.


Norepinefrin. Korelasi yang dinyatakan oleh penelitian ilmiah dasar antara
regulasi turun (down-regulation) reseptor adrenergic-beta dan respon antidepresan
klinik kemungkinan merupakan bagian data yang paling memaksakan yang
menyatakan adanya peranan langsung system noreadrenergik dalam depresi. Jenis
bukti lain juga telah melibatkan resptor adrenergic-alfa 2 dalam depresi, karena
aktivasi reseptor tersebut menyebabkan penurunan jumlah norepinefrin yang
dilepaskan. Reseptor adrenergic-alfa 2 juga berlokasi pada neuron serotogenik dan
mengatur jumlah serotonin yang dilepaskan. Adanya noreadrenergik yang hamper
murni, obat antidepresan yang efektif secara klinis sebagai contoh, desipramine
mendukung lebih lanjut peranan norepinefrin didalam patofisiologi sekurangnya
gejala depresi.
Serotonin. Dengan efek besar yang telah diberikan oleh serotonin-spesific
reuptake inhibitor (SSRIs) dalam pengobatan depresi, serotonin telah menjadi
neurotransmitter amin biogenic yang paling sering dihubungkan dengan depresi.
Diidentifikasinya subtype reseptor serotonin mutipel juga telah meningkatkan
kegairahan dalam penelitian komunitas untuk mengembangkan terapi yang lebih
spesifik untuk depresi. Penurunan serotonin dapat mencetuskan depresi, dan beberapa
pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin didalam CSS dan
trombosit yang rendah.

Dopamin. Walaupun norepinefrin dan serotonin adalah amin biogenic yang


paling sering dihubungkan dengan patofisiologi depresi, dopamine juga telah
diperkirakan memiliki peranan dalam depresi, dopamine juga telah diperkirakan
memiliki peranan dalam depresi. Data menyatakan bahwa aktivitas dopamine
mungkin menurun pada depresi dan meningkat pada mania. Penemuan terbaru
subtype baru reseptor dopamine dan meningkatnya pengertian tentang regulasi
presnaptik dan pascasinaptik fungsi dopamine telah semakin memperkaya banyak
penelitian tentang antara dopamine dan gangguan mood.
Faktor Neurokimia Lain. Walaupun data tidak memuaskan pada saat ini,
neurotransmitter asam amino khususnya GABA (gamma-aminobutyric acid) juga
telah dilibatkan dalam patofisiologi gangguan mood. Beberapa peneliti juga telah
menyatakan

bahwa

second

messenger

seperti

adenylate

cyclase,

phosphotidylinositol, dan regulasi kalsium mungkin juga memiliki revelansi


penyebab.
b. REGULASI NEUROENDOKRIN
Hipotalamus adalah pusat regulasi sumbu neurohormonal dan hipotalamus
sendiri menerima banyak masukan neuronal yang menggunakan neurotransmitter
amin biogenic. Berbagai disregulasi telah dilaporkan pada pasien dengan gangguan
mood. Dengan demikian, regulasi abnormal pada sumbu neuroendokrin merupakan
hasil dari fungsi abnormal neuron yang mengandung amin biogenic. Sumbu
neuroendokrin utama menarik perhatian didalam gangguan mood adalah penurunan
sekresi nocturnal melantonin, penurunan pelepasan prolaktin terhadap pemberian
tryptophan, penurunan kadar FSH dan LH dan penurunan kadar testosterone pada
laki-laki.
c. KELAINAN TIDUR
Gangguan tidur (insomnia awal dan terminal, terbangun berulang kali,
hipersomnia) adalah gejala yang klasik dan sering ditemukan pada depresi, dan
perasaan menurunnya kebutuhan tidur adalah gejala klasik dari mania.
d. IRAMA SIKARDIAN
Kelaianan arsitektur tidur pada depresi yang sementara berhubungan dengan

pengurangan tidur telah menimbulkan teori bahwa depresi mencerminkan regulasi


abnormal irama sikardian. Beberapa penelitian dengan binatang menyatakan bahwa
terapi antidepresan standar adalah efektif dalam mengubah jam biologis internal.
2. Faktor Genetika
a. FAKTOR KELUARGA
Penelitian keluarga telah secara berulang menemukan bahwa sanak saudara
derajat pertama dari penderita gangguan bipolar I berkemungkian 8 sampai 18 kali
lebih besar daripada sanak saudara derajat pertama subjek control untuk menderita
gangguan bipolar I dan II sampai 10 kali lebih mungkin menderita gangguan deprsif
berat.
3. Faktor Psikososial
a. PERISTIWA KEHIDUPAN DAN STRES LINGKUNGAN
Satu pengamatan yang telah lama yang telah direplikasi adalah bahwa
peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului episode
pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya. Suatu teori yang diajukan
untuk menjelaskan pengamatan tersebut adalah bahwa stress yang menyertai episode
pertama menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama. Perubahan
bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai
neurotransmitter dan system pemberi signal intraneuronal.
b. FAKTOR KEPRIBADIAN PRAMORBID
Tipe

kpribadian

tertentu

(dependent-oral,

obsesif-kompulsif,

histeris)

mungkin berada dalam resiko yang lebih besar untuk mengalami depresi daripada tipe
kepribadian antisocial, paranoid, dan lainnya yang menggunakan proyeksi dan
mekanisme pertahanan yang mengeksternalisasikan lainnya.

EPISODE DEPRESI
PENDAHULUAN
Depresi bisa berdiri sendiri maupun bersamaan dengan penyakit organik.
Depresi akan sulit di diagnosis jika depresi ditemukan bersamaan dengan penyakit
lain.
Banyak gangguan medis dan neurologis serta agen farmakologis dapat
menghasilkan gejala depresi. Biasanya pasien datang dengan gangguan depresi
pertama kali pergi ke dokter umum dengan keluhan somatik, mereka mengeluh
gangguan sistem endokrin, gangguan infeksi dan peradangan, serta penyakit medis
lain seperti kanker dan penyakit kardiopulmonal.
Baik depresi yang berdiri sendiri maupun yang bersamaan dengan penyakit
lain harus diobati dengan sungguh-sungguh, karena depresi dapat mempengaruhi dan
memperburuk penyakit organik yang sudah ada.
Pemilihan obat anti depresan yang tepat sangat diperlukan agar mendapatkan efek
terapi yang optimal dan menghindari efek samping yang mungkin timbul.
DEFINISI

Gangguan depresif merupakan suatu masa terganggunya fungsi manusia yang


berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dengan gejala penyerta termasuk
perubahan pola tidur, nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan,
rasa putus asa, tak berdaya dan gagasan bunuh diri.
Depresi adalah penyakit yang menyerang "keseluruhan hidup seseorang",
meliputi seluruh tubuh, suasana perasaan dan pikiran. ia juga mempengaruhi pola
makan dan tidur. Gangguan ini tidak sama dengan seorang yang dalam keadaan
kelelahan atau malas. Seorang yang mengalami gangguan depresi tidak dapat
"menguasai diri" dan keadaaannya untuk dapat kembali pada keadaannya seperti
semula. Tanpa penanganan yang baik maka gejala-gejala tersebut mengakibatkan
terganggunya fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya dari seseorang dan
gejala tersebut berlangsungnya jadi lebih lama. Penatalaksanaan yang sesuai dapat
menolong seseorang yang mengalami depresi untuk cepat kembali seperti semula
lebih baik. Definisi gangguan depresi adalah gangguan mental yang dikarakteristikan
dengan rasa sedih yang dalam dan berkepanjangan. Penderita hilang minat (interest)
pada sesuatu yang sebelumnya menyenangkan baginya. Biasanya disertai dengan
perubahan-perubahan lain pada dirinya misalnya berkurangnya energi, mudah lelah
dan berkurangnya aktivitas, konsentrasi dan perhatian yang berkurang, harga diri dan
kepercayaan diri yang berkurang, rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan masa
depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau
bunuh diri, tidur terganggu, dan nafsu makan berkurang.
GAMBARAN KLINIS
Suatu mood depresif, kehilangan minat dan kegembiraan serta berkurangnya
energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata
sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas merupakan tiga gejala utama
depresi.
Gejala lainnya dapat berupa :
a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri


f) Tidur terganggu
g) Nafsu makan berkurang.
Gejala-gejala diatas dialami oleh pasien hampir setiap hari dan di nilai berdasarkan
ungkapan pribadi atau hasil pengamatan orang lain misalnya keluarga pasien.
DIAGNOSIS
Dalam klasifikasi Pedoman Diagnosis Gangguan Jiwa-III terbitan Departemen
Kesehatan, yang menganut klasifikasi WHO : ICD-X, digunakan istilah gangguan
jiwa dan tidak ada istilah penyakit jiwa. Pendekatan gangguan jiwa adalah
pendekatan sindrom atau kumpulan gejala, dalam hal ini sindroma atau pola perilaku,
atau psikologik seseorang yang secara klinik cukup bermakna dan yang secara khas
berkaitan dengan suatu gejala penderitaan atau hendaya di dalam satu atau lebih
fungsi penting dari manusia. Pemahaman diatas memberi gambaran bahwa untuk
membuat diagnosis gangguan jiwa perlu didapatkan butir-butir :
1. Adanya gejala klinis yang bermakna berupa sindrom atau pola perilaku,
sindrom atau pola psikologik
2. Gejala klinis tersebut menimbulkan penderitaan, seperti rasa nyeri, tidak
nyaman, gangguan fungsi organ dsb.
3. Gejala klinis menimbulkan disabilitas dalam aktivitas sehari-hari seperti
mengurus diri (mandi, berpakaian, makan dsb).
Mengumpulkan gambaran klinis menuju diagnosis untuk mendapatkan terapi
setiap gangguan emosi termasuk gangguan depresif, maka langkah pertama yang
harus ditempuh adalah menghubungi dokter, psikiater dan psikolog klinis yang
tersebar di puskesmas, rumah-rumah sakit yang mempunyai bagian psikiatri, atau
rumah sakit jiwa.
Para profesional dalam bidang kesehatan jiwa akan memulai evaluasi keadaan
kesehatan melalui wawancara terstruktur. Departemen Kesehatan cq Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik telah menerbitkan Modul Anxietas dan Gangguan depresif
bagi Dokter, dimana di dalamnya terdapat algoritma MINI (Mini International
Neuropsychiatric Interview). MINI merupakan alat diagnostik untuk mengenali

gangguan jiwa secara cepat setelah suatu pelatihan. Alat ini berupa rangkaian
pertanyaan yang diajukan melalui wawancara, yang harus dijawab penderita dengan
ya atau tidak. Mini Gangguan depresif dibuat oleh Lecrubier dan Sheehan (1998) dan
dialih bahasakan oleh Yayasan Depresi Indonesia bekerjasama dengan Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik (2002) MINI terlampir dalam buku ini. Dengan alat
wawancara ini kita dapat mengenal berbagai jenis gangguan depresif. Uraian riwayat
sakit fisik dan jiwa, riwayat keluarga, obat yang pernah diberikan terapis sebelumnya
serta gangguan di masa lalu perlu diambil dalam memahami terjadinya gangguan
depresif dalam diri individu untuk penanganan selanjutnya. Riwayat penggunaan obat
antidepresan atau obat lainnya perlu diperoleh, guna membantu menentukan obat dan
efektivitas obat yang dipilih. Berikut ini klasifikasi gangguan depresif menurut
Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa-III (PPDGJ-III, Departemen
Kesehatan) :
PEDOMAN DIAGNOSTIK (PPDGJ-III)
F.32 Episode depresif
Gejala utama pada gangguan depresif ringan, sedang dan berat :

afek depresi

kehilangan minat dan kegembiraan

berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan


menurunnya aktivitas

Gejala lainnya : konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri
berkurang, pikiran rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang
suram dan pesimistik, pikiran atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh
diri, tidur terganggu dan nafsu makan terganggu.
F.32.0 Episode depresi ringan

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama gangguan depresif


seperti tersebut di atas

Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari 3 gejala lainnya (a) sampai (g)

Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya

Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu

Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang


dilakukannya

F.32.1 Episode depresi sedang

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama gangguan depresif


seperti tersebut diatas

Ditambah sekurang-kurangnya 3 gejala lainnya (a) sampai (g)

Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya

Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu

Menghadapi kesulitan nyata dalam meneruskan kegiatan dan kegiatan sosial,


pekerjaan dan urusan rumah tangga

F.32.2 Episode depresi berat tanpa gejala psikotik

Semua 3 gejala utama gangguan depresif harus ada

Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya


harus berintensitas berat

Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikometer) yang
mencolok, maka penderita mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian
secara menyeluruh terhadap episode gangguan depresif berat masih dapat
dibenarkan

Episode depresi biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu,


akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih
dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2
minggu

Sangat tidak mungkin penderita akan mampu meneruskan kegiatan sosial,


pekerjaan atau rumah tangga kecuali pada tarif yang sangat terbatas.

F32.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik

Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas
Disertai waham, halusinasi atau stupor. Waham biasanya melibatkan ide
tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan penderita
merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik
biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau
daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor

Jika diperlukan, waham atau halusisnasi dapat ditentukan sebagai serasi atau
tidak serasi dengan afek (mood congruent)

F 32.8 Episode Depresif Lainnya


F 32.9 Episode Depresif YTT
F 33. Gangguan Depresif Berulang
Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari : episode depresi ringan
(F32.0), episode depresi sedang (F32.1) dan episode depresi berat (F32.3).
Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan. Akan tetapi
frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan bipolar.Tanpa riwayat
adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas yang memenuhi
kriteria mania (F30.1 dan F30.2). Namun kategori ini tetap harus digunakan jika
ternyata ada episode singkat dari peninggian afek dan hiperaktiviats ringan yang
memenuhi kriteria hipomania (F30.0), segera sesudah suatu episode depresif (kadangkadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi). Pemulihan keadaan
biasanya sempurna di antara episode, namun sebagian kecil pasien mungkn mendapat
depresi yang akhirnya menetap, teruatam pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori
ini harus tetap digunakan).
Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan seringkali
dicetuskan oleh perisitiwa kehidupan yang penuh stres atau trauma mental lain
(adanya

stres

tidak

essensial

untuk

penegakan

diagnosis).

Diagnosis banding : Episode depresif singkat berulang (F38.1)


F33.0 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan
Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi, dan episode

sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32) dan
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama
minimal dua minggu dengan selang waktu beberapa bulan tanpa gangguan
afektif yang bermakna

F33.1 Gangguan Depresif Berulang Episode Kini Sedang


Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi, dan episode

sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif sedang (F32.1) dan
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama
minimal dua minggu dengan selang waktu beberapa bulan tanpa gangguan
afektif yang bermakna

F33.2 Gangguan Depresif Berulang Episode Kini Berat Tanpa Gejala Psikotik
Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi, dan episode
sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala

psikotik (F32.2) dan


Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama
minimal dua minggu dengan selang waktu beberapa bulan tanpa gangguan
afektif yang bermakna

F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Dengan Gejala Psikotik
Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi, dan episode
sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala

psikotik (F32.3) dan


Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama
minimal dua minggu dengan selang waktu beberapa bulan tanpa gangguan
afektif yang bermakna

F33.4 Gangguan Depresif Berulang Kini Dalam Remisi


Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus pernah dipenuhi di
masa lampau, tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria
untuk episode depresif dengan derajat keparahan apapun atau gangguan lain

apapun (F30-F39)
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama
minimal dua minggu dengan selang waktu beberapa bulan tanpa gangguan

afektif yang bermakna


F33.8 Gangguan Depresif Berulang Lainnya
F33.9 Gangguan Depresif Berulang YTT

PENATALAKSANAAN
Bila diagnosa depresi sudah dibuat, maka perlu dinilai taraf hebatnya gejala
depresi dan besarnya kemungkinan bunuh diri. Hal ini ditanyakan dengan bijkasana
dan penderita sering merasa lega bila ia dapat mengeluarkan pikiran-pikiran bunuh
diri kepada orang yang memahami masalahnya, tetapi pada beberapa penderita ada
yang tidak memberitahukan keinginan bunuh dirinya kepada pemeriksa karena takut
di cegah. Bila sering terdapat pikiran-pikiran atau rancangan bunuh diri, maka
sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit dengan pemberian terapi elektrokonvulsi
di samping psikoterapi dan obat anti depresan.
Sebagian besar klinisi dan peneliti percaya bahwa kombinasi psikoterapi dan
farmakoterapi adalah pengobatan yang paling efektif untuk gangguan depresi berat.
Tiga jenis psikoterapi jangka pendek yaitu terapi kognitif, terapi interpersonal dan
terapi perilaku, telah diteliti tentang manfaatnya di dalam pengobatan gangguan
depresi berat.
Terapi Fisik dan Terapi Perubahan Perilaku
Electro Convulsive Therapy (ECT)
ECT adalah terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak. Metode terapi
semacam ini sering digunakan pada kasus depresif berat atau mempunyai risiko
bunuh diri yang besar dan respon terapi dengan obat antidepresan kurang baik. Pada
penderita dengan risiko bunuh diri, ECT menjadi sangat penting karena ECT akan
menurunkan risiko bunuh diri dan dengan ECT lama rawat di rumah sakit menjadi
lebih pendek.
Pada keadaan tertentu tidak dianjurkan ECT, bahkan pada beberapa kondisi
tindakan ECT merupakan kontra indikasi. ECT tidak dianjurkan pada keadaan:

Usia yang masih terlalu muda ( kurang dari 15 tahun )

Masih sekolah atau kuliah

Mempunyai riwayat kejang

Psikosis kronik

Kondisi fisik kurang baik

Wanita hamil dan menyusui


Selain itu, ECT dikontraindikasikan pada : penderita yang menderita epilepsi,

TBC milier, tekanan tinggi intra kracial dan kelainan infark jantung. Depresif
berisiko kambuh manakala penderita tidak patuh, ketidaktahuan, pengaruh tradisi
yang tidak percaya dokter, dan tidak nyaman dengan efek samping obat. Terapi ECT
dapat menjadi pilihan yang paling efektif dan efek samping kecil. Terapi perubahan
perilaku meliputi penghapusan perilaku yang mendorong terjadinya depresi dan
pembiasaan perilaku baru yang lebih sehat. Berbagai metode dapat dilakukan seperti
CBT (Cognitive Behaviour Therapy) yang biasanya dilakukan oleh konselor,
psikolog dan psikiater.
Psikoterapi
Psikoterapi merupakan terapi yang digunakan untuk menghilangkan atau
mengurangi keluhan-keluhan dan mencegah kambuhnya gangguan psikologik atau
pola perilaku maladaptif. Terapi dilakukan dengan jalan pembentukan hubungan
profesional antar terapis dengan penderita. Psikoterapi pada penderita gangguan
depresif dapat diberikan secara individu, kelompok, atau pasangan disesuaikan
dengan gangguan psikologik yang mendasarinya. Psikoterapi dilakukan dengan
memberikan kehangatan, empati, pengertian dan optimisme. Dalam pengambilan
keputusan untuk melakukan psikoterapi sangat dipengaruhi oleh penilaian dari dokter
atau penderitanya.
Terapi Farmakologi
Saat merencanakan intervensi pengobatan, penting untuk menekankan kepada
penderita bahwa ada beberapa fase pengobatan sesuai dengan perjalanan gangguan
depresif:

Fase akut bertujuan untuk meredakan gejala

Fase kelanjutan untuk mencegah relaps

Fase pemeliharaan/rumatan untuk mencegah rekuren

Penggolongan Antidepresan
1. Antidepresan Klasik (Trisiklik & Tetrasiklik)
Mekanisme kerja : Obatobat ini menghambat resorpsi dari serotonin dan
noradrenalin dari sela sinaps di ujung-ujung saraf.
Efek samping :

Efek jantung ; dapat menimbulkan gangguan penerusan impuls


jantung dengan perubahan ECG, pada overdosis dapat terjadi aritmia
berbahaya.

Efek anti kolinergik ; akibat blokade reseptor muskarin dengan


menimbulkan antara lain mulut kering, obstipasi, retensi urin,
tachycardia, serta gangguan potensi dan akomodasi, keringat
berlebihan.

Sedasi

Hipotensi ortostatis dan pusing serta mudah jatuh merupakan akibat


efek antinoradrenalin, hal ini sering terjadi pada penderita lansia,
mengakibatkan gangguan fungsi seksual.

Efek antiserotonin; akibat blokade reseptor 5HT postsinaptis dengan


bertambahnya nafsu makan dan berat badan.

Kelainan darah; seperti agranulactose dan leucopenia, gangguan kulit

Gejala penarikan; pada penghentian terapi dengan mendadak dapat


timbul antara lain gangguan lambung-usus, agitasi, sukar tidur, serta
nyeri kepala dan otot.

Obat-obat yang termasuk antidepresan klasik :


a) Imipramin
Dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum
250-300 mg sehari.
Kontra Indikasi : Infark miokard akut

Interaksi Obat : anti hipertensi, obat simpatomimetik, alkohol, obat


penekan SSP
Perhatian : kombinasi dengan MAO, gangguan kardiovaskular, hipotensi,
gangguan untuk mengemudi, ibu hamil dan menyusui.
b) Klomipramin
Dosis lazim : 10 mg dapat ditingkatkan sampai dengan maksimum dosis
250 mg sehari.
Kontra Indikasi : Infark miokard, pemberian bersamaan dengan MAO,
gagal jantung, kerusakan hati yang berat, glaukoma sudut sempit.
Interaksi Obat : dapat menurunkan efek antihipertensi penghambat neuro
adrenergik, dapat meningkatkan efek kardiovaskular dari noradrenalin
atau adrenalin, meningkatkan aktivitas dari obat penekan SSP, alkohol.
Perhatian : terapi bersama dengan preparat tiroid, konstipasi kronik,
kombinasi dengan beberapa obat antihipertensi, simpatomimetik, penekan
SSP, anti kolinergik, penghambat reseptor serotonin selektif, antikoagulan,
simetidin. Monitoring hitung darah dan fungsi hati, gangguan untuk
mengemudi.
c) Amitriptilin
Dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis
maksimum 150-300 mg sehari.
Kontra Indikasi : penderita koma, diskrasia darah, gangguan depresif
sumsum tulang, kerusakan hati, penggunaan bersama dengan MAO.
Interaksi Obat : bersama guanetidin meniadakan efek antihipertensi,
bersama depresan SSP seperti alkohol, barbiturate, hipnotik atau analgetik
opiate mempotensiasi efek gangguan depresif SSP termasuk gangguan
depresif saluran napas, bersama reserpin meniadakan efek antihipertensi
Perhatian : ganguan kardiovaskular, kanker payudara, fungsi ginjal
menurun,
glakuoma, kecenderungan untuk bunuh diri, kehamilan, menyusui,
epilepsi.

d) Lithium karbonat
Dosis lazim : 400-1200 mg dosis tunggal pada pagi hari atau sebelum
tidur malam.
Kontra Indikasi : kehamilan, laktasi, gagal ginjal, hati dan jantung.
Interaksi Obat : diuretik, steroid, psikotropik, AINS, diazepam,
metildopa,
tetrasiklin, fenitoin, carbamazepin, indometasin.
Perhatian : Monitor asupan diet dan cairan, penyakit infeksi, demam,
influenza, gastroentritis.
2. Antidepresan Generasi ke-2
Mekanisme kerja :

SSRI ( Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor ) : Obat-obat ini


menghambat resorpsi dari serotonin.

NaSA ( Noradrenalin and Serotonin Antidepressants ): Obat-obat ini


tidak berkhasiat selektif, menghambat re-uptake dari serotonin dan
noradrenalin. Terdapat beberapa indikasi bahwa obat-obat ini lebih
efektif daripada SSRI.

Efek samping :

Efek seretogenik; berupa mual ,muntah, malaise umum, nyeri kepala,


gangguan tidur dan nervositas, agitasi atau kegelisahan yang
sementara, disfungsi seksual dengan ejakulasi dan orgasme terlambat.

Sindroma serotonin; berupa antara lain kegelisahan, demam, dan


menggigil, konvulsi, dan kekakuan hebat, tremor, diare, gangguan
koordinasi. Kebanyakan terjadi pada penggunaan kombinasi obat-obat
generasi ke-2 bersama obat-obat klasik, MAO, litium atau triptofan,
lazimnya dalam waktu beberapa jam sampai 2- 3 minggu. Gejala ini
dilawan dengan antagonis serotonin (metisergida, propanolol).

Efek antikolinergik, antiadrenergik, dan efek jantung sangat kurang


atau sama sekali tidak ada.

Obat-obat yang termasuk antidepresan generasi ke-2 :


a) Fluoxetin
Dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80 mg/hari dalam
dosis
tunggal atau terbagi.
Kontra Indikasi : hipersensitif terhadap fluoxetin, gagal ginjal yang
berat, penggunaan bersama MAO.
Interaksi Obat : MAO, Lithium, obat yang merangsang aktivitas SSP,
anti
depresan, triptofan, karbamazepin, obat yang terkait dengan protein
plasma. Perhatian : penderita epilepsi yang terkendali, penderita
kerusakan hati dan ginjal, gagal jantung, jangan mengemudi /
menjalankan mesin.
b) Sertralin
Dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200 mg/hr.
Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap sertralin.
Interaksi Obat : MAO, Alkohol, Lithium, obat seretogenik.
Perhatian : pada gangguan hati, terapi elektrokonvulsi, hamil, menyusui,
mengurangi kemampuan mengemudi dan mengoperasikan mesin.
c) Citalopram
Dosis lazim : 20 mg/hari, maksimum 60 mg /hari.
Kontra indikasi : hipersensitif terhadap obat ini.
Interaksi Obat : MAO, sumatripan, simetidin.
Perhatian : kehamilan, menyusui, gangguan mania, kecenderungan bunuh
diri.
d) Fluvoxamine
Dosis lazim : 50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya pada malam hari,
maksimum dosis 300 mg.
Interaksi Obat : warfarin, fenitoin, teofilin, propanolol, litium.
Perhatian : Tidak untuk digunakan dalam 2 minggu penghentian terapi

MAO,
insufiensi hati, tidak direkomendasikan untuk anak dan epilepsi, hamil dan
laktasi.
e) Mianserin
Dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis maksimum 90 mg/ hari
Kontra Indikasi : mania, gangguan fungsi hati.
Interaksi Obat : mempotensiasi aksi depresan SSP, tidak boleh diberikan
dengan atau dalam 2 minggu penghentian terapi.
Perhatian : dapat menganggu psikomotor selama hari pertama terapi,
diabetes, insufiensi hati, ginjal, jantung.
f) Mirtazapin
Dosis lazim : 15-45 mg / hari menjelang tidur.
Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap mitrazapin.
Interaksi Obat : dapat memperkuat aksi pengurangan SSP dari alkohol,
memperkuat efek sedatif dari benzodiazepine, MAO.
Perhatian : pada epilepsi sindroma otak organic, insufiensi hati, ginjal,
jantung, tekanan darah rendah, penderita skizofrenia atau gangguan
psikotik lain, penghentian terapi secara mendadak, lansia, hamil, laktasi,
mengganggu kemampuan mengemudi atau menjalankan mesin.
g) Venlafaxine
Dosis lazim : 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan menjadi 150-250
mg 1x/hari.
Kontra Indikasi : penggunaan bersama MAO, hamil dan laktasi, anak <
18 tahun.
Interaksi Obat : MAO, obat yang mengaktivasi SSP lain.
Perhatian : riwayat kejang dan penyalahgunaan obat, gangguan ginjal
atau sirosis hati, penyakit jantung tidak stabil, monitor tekanan darah jika
penderita mendapat
3. Antidepresan MAO
Inhibitor Monoamin Oksidase (Monoamine Oxidase Inhibitor, MAOI)

Farmakologi
Monoamin oksidase merupakan suatu sistem enzim kompleks yang
terdistribusi luas dalam tubuh, berperan dalam dekomposisi amin biogenik,
seperti norepinefrin, epinefrin, dopamine, serotonin. MAOI menghambat
sistem enzim ini, sehingga menyebabkan peningkatan konsentrasi amin
endogen.
Ada dua tipe MAO yang telah teridentifikasi, yaitu MAO-A dan MAO-B.
Kedua enzim ini memiliki substrat yang berbeda serta perbedaan dalam
sensitivitas terhadap inhibitor. MAO-A cenderungan memiliki aktivitas
deaminasi epinefrin, norepinefrin, dan serotonin, sedangkan MAO-B
memetabolisme

benzilamin

dan

fenetilamin.

Dopamin

dan

tiramin

dimetabolisme oleh kedua isoenzim. Pada jaringan syaraf, sistem enzim ini
mengatur dekomposisi metabolik katekolamin dan serotonin. MAOI hepatic
menginaktivasi monoamin yang bersirkulasi atau yang masuk melalui saluran
cerna ke dalam sirkulasi portal (misalnya tiramin).
Semua MAOI nonselektif yang digunakan sebagai antidepresan merupakan
inhibitor ireversibel, sehingga dibutuhkan sampai 2 minggu untuk
mengembalikan metabolism amin normal setelah penghentian obat. Hasil
studi juga mengindikasikan bahwa terapi MAOI kronik menyebabkan
penurunan jumlah reseptor (down regulation) adrenergic dan serotoninergik.
Farmakokinetik
Absorpsi/distribusi Informasi mengenai farmakokinetik MAOI terbatas.
MAOI tampaknya terabsorpsi baik setelah pemberian oral. Kadar puncak
tranilsipromin dan fenelzin mencapai kadar puncaknya masing-masing dalam
2 dan 3 jam. Tetapi, inhibisi MAO maksimal terjadi dalam 5 sampai 10 hari.
Metabolisme/ekskresi metabolisme MAOI dari kelompok hidrazin (fenelzin,
isokarboksazid) diperkirakan menghasilkan metabolit aktif. Inaktivasi terjadi
terutama melalui asetilasi. Efek klinik fenelzin dapat berlanjut sampai 2
minggu setelah penghentian terapi. Setelah penghentian tranilsipromin,
aktivitas MAO kembali dalam 3 sampai 5 hari (dapat sampai 10 Hari).

Fenelzin dan isokarboksazid dieksresi melalui urin sebagian besar dalam


bentuk metabolitnya. Populasi khusus asetilator lambat: Asetilasi lambat
dari MAOI hidrazin dapat memperhebat efek setelah pemberian dosis standar
Indikasi
Depresi: Secara umum, MAOI diindikasikan pada penderita dengan depresi
atipikal (eksogen) dan pada beberapa penderita yang tidak berespon terhadap
terapi antidpresif lainnya. MAOI jarang dipakai sebagai obat pilihan.
Kontraindikasi
Hipersensitif terhadap senyawa ini; feokromositoma; gagal jantung kongestif;
riwayat penyakit liver atau fungsi liver abnormal; gangguan ginjal parah;
gangguan serebrovaskular; penyakit kardiovaskular; hipertensi; riwayat sakit
kepala; pemberian bersama dengan MAOI lainnya; senyawa yang terkait
dibenzazepin

termasuk

antidepresan

trisiklik,

karbamazepin,

dan

siklobenzaprin; bupropion; SRRI; buspiron; simpatomimetik; meperidin;


dekstrometorfan; senyawa anestetik; depresan SSP; antihipertensif; kafein;
keju atau makanan lain dengan kandungan tiramin tinggi.
PROGNOSIS
Gangguan depresi berat bukan merupakan gangguan yang ringan. Keadaan ini
cenderung merupakan gangguan yang kronis dan pasien cenderung mengalami relaps.
Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama gangguan depresif
memiliki kemungkinan 50 % untuk pulih di dalam tahun pertama.
Rekurensi episode depresi berat juga sering, kira-kira 30 sampai 50 % dalam
dua tahun pertama dan kira-kira 50 sampai 70 % dalam 5 tahun. Insidensi relaps
adalah jauh lebih rendah dari pada angka tersebut pada pasien yang meneruskan
terapi psikofarmakologis profilaksis dan pada pasien yang hanya mengalami satu atau
dua episode depresi.

EPISODE MANIK (MANIA)


GAMBARAN KLINIS
Suatu mood yang meningkat, meluap-luap, atau lekas marah merupakan tanda
dari episode manic. Mood yang meningkat berupa euforik dan sering kali infeksius,
kadang-kadang menyebabkan penyangkalan transferensi-balik dari penyakit oleh
klinisi yang tidak beerpengalaman. Walaupun orang yang tidak terlibat mungkin tidak
mengetahui sifat mood pasien yang tidak biasanya, mereka yang mengetahui pasien
mengenalinya sebagai abnormal. Selain itu, mood mungkin mudah tersinggung,
khususnya jika rencana pasien yang sangat ambisius terancam. Sering kali, seseorang
pasien menunjukkan suatu perubahan mood yang utama dari euphoria awal pada
perjalanan penyakit menjadi lekas marah di kemudian waktu.
Pengobatan pasien manic pada bangsal rawat inap dapat dipersulit oleh
pelanggaran mereka terhadap batas-batas aturan bangsal, suatu kecenderungan
memindahkan tanggung jawab atas tindakan mereka pada orang lain, eksploitasi
kelemahan orang lain, dan kecenderungan memecahbelah staf. Di luar rumah sakit,
pasien manic sering kali meminum alcohol secara berlebihan, kemungkinan dalam
usaha untuk mengobati dirinya sendiri. Sifat mereka yang terdisinhibisi adalah
dicerminkan di dalam pemakaian telepon yang berlebih, khususnya melakukan
hubungan jarak jauh selama dini hari. Berjudi patologis, suatu kecenderungan untuk
menanggalkan pakaian di tempat-tempat ramai, berpakaian dan mengenakan
perhiasan dengan warna-warna yang terang dan dengan kombinasi yang tidak sesuai,
dan tidak memperhatikan perincian-perincian yang kecil. Sifat impulsive dari banyak
tindakan pasien disertai dengan suatu pendirian keyakinan dan tujuan.

Kadang,

pasien menjadi teregresi dan bermain dengan urine dan fesesnya.


PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Paseien manik sangat bergairah, banyak bicara, kadang-kadang menggelikan,
dan sering hiperaktif. Suatu waktu mereka jelas psikotik dan terdisorganisasi,

memerlukan pengikatan fisik dan penyuntikan intramuscular obat sedative.


Mood, afek, dan perasaan
Pasien manic biasanya euforik tetapi juga dapat lekas marah, khususnya jika
mania telah ditemukan selama beberapa saat. Mereka juga memiliki toleransi frustasi
yang rendah, yang dapat menyebabkan perasaan kemarahan dan permusuhan. Pasien
manic mungkin secara emosional adalah labil, beralih dari tertawa menjadi lekas
marah menjadi depresi di dalam beberapa menit atau jam.
Bicara
Pasien manic tidak dapat disela saat mereka berbicara, dan sering rewel dan
mengganggu sekitarnya. Pembicaraan sering terganggu. Saat mania menjadi lebih
kuat, pembicaraan menjadi lebih lantang, lebih cepat, dan sulit untuk dimengerti. Saat
keadaan teraktivasi meningkat, pembicaraan menjadi penuh gurauan, kelucuan, sajak,
permainan kata-kata, dan hal-hal yang tidak relevan. Saat tingkat aktivitas lebih
meningkat lagi, asosiasi menjadi longgar. Kemampuan untuk berkonsentrasi
menghilang, menyebabkan gagasan yang meloncat-loncat, kata yang campur aduk,
dan neologisme. Pada kegembiraan manic akut, pembicaraan mungkin sama sekali
inkoheren dan tidak padat dibedakan dari pembicaraan orang skizofrenik.
Gangguan Persepsi
Waham ditemukan pada 75 % semua pasien manic. Waham sesuai manic
melibatkan kesehatan, kemampuan, atau kekuatan yang luar biasa. Waham dan
halusinasi yang aneh tidak sesuai mood juga ditemukan pada mania.
Pikiran
Isi pikiran pasien manic termasuk tema kepercayaan diri dan kebesaran diri.
Pasien manic sering kali mudah dialihkan perhatiannya. Fungsi kognitif keadaan
manic ditandai oleh aliran gagasan yang tidak terkendalidan dipercepat.
Sensorium dan Kognisi
Walaupun banyak yang telah ditulis tentang deficit kognitif yang terlihat pada
pasien skizofrenik, sangat sedikit yang ditulis tentang deficit serupa pada pasien
gangguan bipolar I, yang mungkin memiliki deficit kognitif minor yang mirip. Deficit
kognitif yang dilaporkan dapat diinterpretasikan sebagai penceminan disfungsi
kortikal yang difus, walaupun pemeriksaan selanjutnya mungkin mampu untuk
melokalisasi bidang yang abnormal. Secara kasar, orientasi dan daya ingat adalah
intak, walaupun beberapa pasien manic mungkin sangat euforik sehingga mereka

menjawab secara tidak tepat. Gejala disebut mania delirium (delirious mania) oleh
Emil Kraepelin.
Pengendalian Impuls
Kira-kira 75 % dari semua pasien manic adalah senang menyerang atau
mengancam. Pasien manic memang berusaha melakukan bunuh diri atau
pembunuhan, tetapi insidensi perilaku tersebuut tidak diketahui. Pasien yang
mengancam terutama orang penting (seperti Presiden) lebih sering menderita
gangguan bipolar I daripada skizofrenia.
Pertiimbangan dan Tilikan
Ganggaun pertimbangan merupakan tanda dari pasien manic. Mereka
mungkin melanggar peraturan dengan kartu kredit, aktivitas seksual, dan financial,
kadang-kadang melibatkan keluarganya di dalam kejatuhan financial. Pasien manic
juga memiliki sedikit tilikan terhadap gangguan yang dideritanya.
Realibilitas
Pasien manic terkenal tidak dapat dipercaya dalam informasinya. Kebohongan
dan penipuan sering ditemukan pada mania, sering kali menyebabkan klinisi yang
tidak berpengalaman menghadapi pasien manic dengan keremehan yang tidak sesuai.
KRITERIA DIAGNOSIS UNTUK EPISODE MANIK
A. Periode tersendiri kelainan dan mood yang meninggi, ekspansif, atau mudah
tersinggung sekurangnya 1 minggu ( atau durasi kapan saja jika diperlukan
perawatan.
B. Selama periode gangguan mood, tiga (atau lebih) gejala berikut ini adalah
menetap( empat jika mood hanya mudah tersinggung) dan telah ditemukan
pada derajat yang bermakna:
1. Harga diri yang melambung atau kebesaran
2. Penurunan kebutuhan untuk tidur
3. Lebih banyak bicara dibandingkan biasanya atau tekanan untuk terus
berbicara
4. Gagasan yang melompat-lompat atau pengalaman subjektif bahwa
pikirannya berpacu
5. Mudah dialihkan perhatianya
6. Peningkatan aktivitas yang ditingkatkan oleh tujuan atau agitasi

psikomotor
7. Keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan yang
memiliki kemungkinan tinggi adanya akibat yang menyakitkan
C. Gejala tidak memenuhi criteria untuk episode campuran
D. Gangguan mood adalah cukup arah untuk menyebabkan gangguan dalam
fungsi pekerjaan atau dalam aktivitas social lazimnya.
E. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat atau suatu kondisi
medis umum

GANGGUAN BIPOLAR
DEFINISI
Gangguan bipolar / penyakit manik-depresif (kelainan bipolar) adalah
gangguan mood (suasana perasaan) yang dikarakteristikan dengan episode depresi
dan manik atau hipomanik. Dahulu gangguan ini dikenal sebagai manic-depressive
illness. Pada awalnya antara skizofrenia dengan gangguan bipolar saling bertumpang
tindih dalam penegakan diagnosisnya namun kemudian diberi batasan yang jelas oleh
Emil Kraeplin, seorang psikiater Austria.
Penyakit Manik-Depresif (Kelainan Bipolar) adalah suatu keadaan dimana
periode depresi bergantian dengan periode mania atau tingkat kegembiraan yang
lebih rendah. Penyakit manik-depresif terjadi pada kurang dari 2% penduduk.

Penyakit ini menyerang pria dan wanita dalam perbandingan yang sama dan biasanya
mulai timbul pada masa remaja, usia 20 atau 30 tahun.
Depresi adalah suatu kondisi suasana perasaan yang menetap sedih dalam
jangka waktu panjang. Sedangkan pada kondisi manik atau hipomanik terdapat suatu
kondisi suasana perasaan yang berkebalikan dengan depresi di mana terdapat suatu
suasana perasaan yang gembira secara berlebih-lebihan, meluas, atau iritable (mudah
menjadi marah). Kondisi mood yang meningkat ini akan menyebabkan perubahan
pada diri pasien meliputi peningkatan energi, gangguan tidur, gangguan makan, rasa
percaya diri yang berlebihan, waham kebesaran, kontrol impuls yang buruk, hingga
perilaku agresi dan tanpa perhitungan. Hipomanik adalah kondisi mood yang
menyerupai manik namun dalam derajat lebih ringan. Episode manik harus
berlangsung sekurangnya 1 minggu, sedangkan episode hipomanik berlangsung
sekurangnya 4 hari.
Episode depresif dari gangguan bipolar memiliki kriteria diagnostik yang
sama dengan gangguan depresi mayor episode tunggal. Sedangkan pada gangguan
bipolar episode campuran terdapat gejala-gejala manik atau hipomanik dan depresi
yang berganti-ganti secara cepat pada suatu periode waktu yang berlangsung
sekurangnya satu minggu. Pada tampilan klinis, seorang yang menderita gangguan
bipolar episode campuran biasanya mengalami kondisi mood yang sangat tidak stabil.
Secara umum, terdapat dua jenis gangguan bipolar, pada gangguan bipolar tipe satu,
ditemukan sekurangnya satu episode manik. Sedangkan pada gangguan bipolar tipe
dua ditemukan sekurangnya satu episode hipomanik.

GEJALA
Penyakit manik-depresif biasanya diawali dengan depresi dan meliputi
setidaknya 1 episode mania dalam perjalanan penyakitnya.

Episode depresi

berlangsung selama 3-6 bulan.


Pada bentuk penyakit yang paling berat (kelainan bipolar I), depersi diselingi
oleh mania yang berat. Pada bentuk yang tidak terlalu berat (kelainan bipolar II),
episode depresi yang singkat diselingi dengan hipomania.

Bentuk yang lebih ringan adalah penyakit siklotimik, dimana periode


kegembiraan dan depresi tidak terlalu berat, berlangsung hanya beberapa hari dan
kambuh dalam selang waktu yang tidak beraturan. Pada akhirnya penyakit siklotimik
berkembang menjadi penyakit manik-depresif, tetapi tidak pernah berkembang
menjadi depresi maupun mania.
Penyakit siklotimik bisa menyebabkan penderitanya sukses dalam usaha,
kepemimpinan, prestasi dan kreativitas seni. Tetapi penyakit ini juga bisa
menyebabkan catatan pekerjaan dan sekolah yang ganjil, kegagalan dalam hubungan
asmara maupun perkawinan serta penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan.
Satu dari tiga penderita kelainan bipolar mengalami gejala-gejala mania (atau
hipomania) dan depresi secara bersamaan. Keadaan ini disebut status bipolar
campuran.

DIAGNOSIS GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR (PPDGJ-III)


Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua
episode) dimana afek pasien dan tingkt aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu
tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania
atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan
energi dan aktivitas (depresi).
Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode.
Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu
sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar
6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua
macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau
trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakkan diagnosis).
Yang termasuk ke dalam klasifikasi ini adalah gangguan atau psikosis manikdepresif, dan yang tidak termasuk adalah gangguan bipolar, episode manik tunggal.
Berikut pedoman diagnostik untuk menegakkan diagnosis pasti dari setiap klasifikasi.
1) Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania
(F30.0)
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,

manik, depresif, atau campuran) di masa lampau


2) Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa
gejala psikotik (F30.1)
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif, atau campuran) di masa lampau
3) Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gajala psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan
gejala psikotik (F30.2)
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif, atau campuran) di masa lampau
4) Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk depresif ringan
(F32.0) ataupun sedang (F32.1)
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran di masa lampau
5) Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode
depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2)
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran di masa lampau
6) Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode
depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3)
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran di masa lampau
7) Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran
a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik,
dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala
mania/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa
terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung
sekurang-kurangnya 2 minggu)
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran di masa lampau
8) Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi
a. Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama

beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurangkurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di
masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif
lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran)
9) Gangguan afektif bipolar lainnya
10) Gangguan afektif bipolar YTT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dari penelitian pada penderita gangguan bipolar berusia dewasa, diketahui
bahwa pada pemeriksaan MRI didapatkan pembesaran ventrikel ke-3. Pemeriksaan
PET (Positron Emission Tomographic) menunjukan penurunan aktivitas metabolisme
pada bagian otak depan (lobus frontalis). Hingga saat ini dikatakan bahwa
abnormalitas yang terjadi pada bagian-bagian otak tersebut akan menyebabkan
gangguan dalam pengaturan mood dan fungsi kognitif.
PENGOBATAN
Episode mania atau hipomania pada penyakit manik-depresif dapat diobati
dengan cara yang sama pada mania akut. Episode depresi diobati dengan cara yang
sama pada depresi.
Sebagian besar obat anti-depresi bisa menyebabkan perubahan depresi
menjadi hipomania atau mania dan kadang menyebabkan siklus yang cepat. Karena
itu obat-obat tersebut digunakan hanya untuk jangka pendek dan efeknya terhadap
suasana hati diawasi secara ketat. Jika terdapat tanda-tanda hipomania atau mania,
maka obat anti-depresi segera dihentikan.
Anti-depresi yang cenderung menyebabkan perubahan suasana hati adalah
bupropion dan MAOIs (monoamine oxidase inhibitors). Kepada penderita penyakit
manik-depresif sebaiknya diberikan obat yang bisa menstabilkan suasana hati,
misalnya litium atau anti-kejang.
Litium tidak memiliki efek terhadap suasana hati yang normal, tetapi
mengurangi kecenderungan perubahan suasana hati pada 70% penderita penyakit
manik-depresif. Efek samping dari litium adalah tremor, kedutan otot, mual, muntah,

diare, kehausan, berkemih berlebihan dan penambahan berat badan. Litium bisa
memperburuk jerawat atau psoriasis, menyebabkan kadar hormon tiroid dalam darah
menurun dan kadang menyebabkan penderita sering berkemih. Kadar litium dalam
darah yang sangat tinggi bisa menyebabkan sakit kepala, linglung, ngantuk, kejang
dan gangguan irama jantung. Efek samping ini lebih sering terjadi pada penderita usia
lanjut. Wanita yang merencanakan hamil, sebaiknya berhenti mengkonsumsi litium,
karena bisa menyebabkan kelainan jantung pada janin.
Pengobatan lainnya adalah dengan obat anti-kejang karbamazepin dan
divalproeks. Karbamazepin bisa menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah merah
dan sel darah putih, sedangkan divalproeks bisa menyebabkan kerusakan hati
(terutama pada anak-anak).

Kedua obat ini terutama efektif diberikan kepada

penderita penyakit manik-depresif tipe campuran atau yang siklusnya berganti dengan
cepat, yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan lainnya.
Psikoterapi bisa dilakukan secara individu maupun dalam suatu kelompok.
Terapi kelompok membantu penderita dan pasangannya atau keluarganya untuk
memahami penyakitnya dan mengahadapinya dengan lebih baik.
Fototerapi kadang digunakan untuk penyakit yang lebih ringan atau depresi
musiman, yaitu depresi musim dingin-musim gugur dan hipomania musim semimusim panas. Penderita ditempatkan di ruang tertutup yang disinari dengan cahaya
buatan. Cahaya ini dikendalikan sedemikian rupa sehingga menyerupai musim yang
diinginkan; siang yang lebih lama untuk musim panas dan siang yang lebih pendek
untuk musim dingin. Jika dosis cahaya terlalu berlebihan, penderita bisa berubah
menjadi hipomania atau bisa terjadi kerusakan mata (jarang).
PROGNOSIS
Hampir pada semua kasus, penyakit manik-depresif ini mengalami
kekambuhan. Episodenya kadang berubah dari depresi menjadi mania atau
sebaliknya, tanpa periode suasana hati yang normal diantaranya. Pada 15% penderita,
terutama

wanita,

mengalami

episode

atau

lebih

setiap

Penderita yang sering mengalami kekambuhan, lebih sulit untuk diobati.

tahunnya.

PENCEGAHAN
Tidak ada cara pasti untuk mencegah gangguan bipolar. Namun, mendapatkan
perawatan di tanda awal gangguan kesehatan mental dapat membantu mencegah
gangguan bipolar atau kondisi kesehatan mental lainnya memburuk.
Jika Anda telah didiagnosis dengan gangguan bipolar, beberapa strategi dapat
membantu mencegah episode kecil berubah menjadi episode mania atau depresi:
1) Perhatikan tanda-tanda peringatan. Kenali gejala awal dapat mencegah episode
semakin buruk. Anda dan pengasuh Anda mungkin telah mengidentifikasi pola
episode bipolar Anda dan apa yang memicu mereka. Panggil dokter jika Anda
merasa Anda jatuh ke dalam sebuah episode depresi atau mania. Melibatkan
anggota keluarga atau teman-teman dalam mengawasi tanda-tanda gejala.
2) Hindari obat-obatan dan alkohol. Meskipun Anda mungkin merasa lebih baik,
menggunakan alkohol atau narkoba membuat gejala anda lebih mungkin untuk
datang kembali.
3) Minum obat Anda persis seperti yang diarahkan. Obat dapat memiliki efek
samping yang tidak diinginkan, dan Anda mungkin merasa tidak bahagia
tentang memiliki kondisi kesehatan mental yang memerlukan perawatan
seumur hidup. Selama periode ketika Anda merasa lebih baik, Anda mungkin
tergoda untuk berhenti pengobatan. Ini dapat memiliki konsekuensi langsung Anda mungkin menjadi sangat tertekan, merasa ingin bunuh diri, atau menjadi
episode hypomanic atau manik. Jika Anda berpikir Anda perlu membuat
perubahan, hubungi dokter.
Periksa terlebih dahulu sebelum minum obat lain. Konsultasikan dokter yang
memeriksa Anda untuk gangguan bipolar sebelum Anda memakai obat yang
diresepkan oleh dokter lain. Kadang-kadang obat lain memicu episode gangguan
bipolar atau dapat berinteraksi dengan obat-obatan yang sudah Anda minum untuk
mengobati gangguan bipolar.

GANGGUAN DISTIMIK
DEFINISI
Gangguan distimik adalah suatu gangguan kronis yang ditandai oleh adanya
mood yang terdepresi (atau mudah marah pada anak-anak dan remaja) yang
berlangsung hampir sepanjang hari dan ditemukan pada sebagian besar hari.
Gangguan Distimik (Dysthymic Disorder), atau Distimia (dysthimia), yang diambil
dari akar bahasa Yunani dys-, yang berarti buruk atau sulit dan thymos, berarti
spirit.
Gangguan distimik adalah depresi ringan (tapi kemungkinan dapat
menyulitkan anak-anak atau remaja) yang terjadi pada suatu rentang waktu. Dan pada
orang dewasa biasanya terjadi dalam beberapa tahun. Gangguan Distimik merupakan
gangguan suasana perasaan atau Depresi menetap yang berlangsung selama paling
tidak 2 tahun, selama itu pasien tidak pernah terbebas dari gejalanya dari 2 bulan
berturut-turut disetiap episodenya. Gangguan Distimik berbeda dari episode Depresi
berat mayor dari tingkat keparahan, kekronisan, dan jumlah gejalanya yang lebih
ringan dan lebih sedikit tetapi berlangsung lebih lama.
GAMBARAN KLINIS
Gangguan distimik merupakan suatu gangguan kronis yang ditandai bukan
saja oleh episode penyakit, tetapi malahan oleh adanya gejala secara menetap. Namun
demikian, pasien gangguan distimik dapat memiliki suatu variasi temporal di dalam
keparrahan gejalanya. Gejala sendiri adalah serupa dengan gejala untuk gangguan
depresif berat, dan adanya mood yang terdepresi, ditandai oleh perasaan muram,
murung, kesedihan, atau berkurangnya dan tidak adanya minat pada aktivitas pasien
biasanya adalah pusat dari gangguan. Keparahan gejala depresif dalam gangguan
distimik biasanya lebih kecil daripada gangguan depresif berat, tetapi tidak adanya
episode yang terpisah adalah hal yang paling mengarahkan pada diagnosis gangguan
distimik.
Pasien dengan gangguan distimik kadang-kadang dapat sarkastik, nihilistik,
memikirkan hal yang sedih, membutuhkan, dan menguluh. Mereka dapat juga tegang

dan kaku dan menolak terapi terapeutik, kendatipun mereka datang secara teratur
pada perjanjian. Sebagai akibatnya, klinisi mungkin merasa marah terhadap pasien
bawkan menjadi acuh-tak acuh terhadap keluhan pasien. Menurut definisinya, pasien
gangguan distimik tidak memiliki adanya gejala psikotik.
Gejala penyerta. Gejala penyerta adalah perubahan nafsu makan dan pola
tidur, harga diri yang rendah, hilangnya energi, retardasi psikomotor, penurunan
dorongan seksual, dan preokupasii obsesif dengan masalah kesehatan. Pesimisme,
keputusasaan, dan ketidakberdayaan dapatt menyebabkan pasien gangguan distimik
terlihat sebagai masokistik. Tetapi, jika pesimisme diarahkan ke luar, pasien dapat
bersikap kasar terhadap dunia dan mengeluh bahwa mereka telah diperlakukan buruk
oleh sanak saudaranya, anak-anaknya, orang tua, reman sejawat, dan oleh sistem.
Gangguan sosial. Gangguan di dalam fungsi sosial kadang-kadang merupakan
alasan mengapa pasien dengan gangguan distimik mencari pengobatan. Pada
kenyataannya, perceraian, pengangguran, dan masalah sosial adalah masalah yang
sering ditemukan pada pasien tersebut. Mereka mungkin mengeluh bahwa mereka
mengeluh bahwa mereka mengalami kesulitan di dalam berkonsentrasi dan
melaporkan bahwa prestasi sekolah atau kerjanya adalah terganggu. Karena keluhan
penyakit fisik, pasien dapat membolos dari kerja dan situasi sosial. Pasien gangguan
distimik mungkin memiliki masalah perkawinan yang disebabkan oleh disfungsi
seksual

(sebagai

contoh,

impotensi)

atau

dari

ketidakmampuan

untuk

mempertahankan keintiman secara emosional.


Diagnosis penyerta. Seperti yang disebutkan sebelumnya, diagnosis gangguan
distimik sering kali dibuat untuk orang-orang yang juga menderita gangguan mental
lainnya. Data menunjukan bahwa komorbiditas gangguan distimik dan gangguan
mental lainnya merupakan prediktor negatif yang penting dari suatu prognosis baik.
Yaitu, adanya gangguan depresif kronis, tidak terobati tampaknya membatasi
kecepatan dan luasnya perbaikan yang dapat diperoleh pasien pada gangguan lain.
Gangguan komorbid yang sering ditemukan adalah gangguan sepresif berat dan
gangguan berhubungan dengan zat.
Depresi ganda. Diperkirakan 40 persen pasien dengan gangguan depresif
beratg juga memenuhi kriteria untuk gangguan distimik. Kombinasi gangguan

tersebut sering kali dinamakan depresi ganda (double depression). Data yang ada
mendukung kesimpulan bahwa pasien dengan depresi ganda memiliki prognosis yang
lebih buruk dibandingkan pasien dengan hanya gangguan depresif berat. Pengobatan
dengan pasien depresi ganda harus diarahkan pada kedua gangguan, karena
pemulihan gejala episode depresi berat pada pasien tersebut masih meninggalkan
mereka dengan gangguan psikiatrik yang bermakna.
Penyalahgunaan alkohol dan zat lain. Pasien dengan gangguan distimik
umumnya memenuhi kriteria diagnostik untuk suatu gangguan berhubungna zat.
Komorbiditas tersebut dapat terlihat sebagai logis, mengingat kecendrungan pasien
gangguan distimik untuk mengembnagkan metode untuk mengatasi keadaan depresi
kronis yang dialaminya. Dengan demikian, pasien dengan gangguan distimik
kemungkinan menggunakan alkohol, stimulan (sebagai contoh, kokain), atau
marijuana, pemilihan kemungkinan tergantung terutama pada konteks sosial pasien.
Adanya diagnosis komorbid penyalahgunaan zat menimbulkan suatu dilema
diagnostik bagi klinisi, karena banyak zat dapat menyebabkan gambaran gejala yang
tidak dapat dibedakan dari gejala gangguan distimik.
DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis DSM-IV untuk gangguan distimik adalah seruap dengan
kriteria

diagnostik

untuk

distimia

di

dalam

DSM-IIIR,

kecuali

dengan

ditambahkannya dalam DSM-IV beberapa gejala karakteristik di dalam kriteria B.


kriteria diagnostik memerlukan adanya mood yang terdepresi padfa sebagian besar
waktu un tuk sekurang-kurangnya dua tahun (atau satu tahun untuk anak-anak dan
remaja). Untuk memenuhi kriteria diagnostik, pasien tidak boleh memiliki gejala
yang lebih baik dilaporkan sebagai gangguan depresi berat. Pasien tidak boleh
memiliki episode manik atau hipomanik. DSM-IV memungkinkan klinisi untuk
menentukan apakah anset adalah awal (sebelum usia 21 tahun) atau akhir (usia 21
tahun atau lebih). DSM-IV juga memungkinkan penentuan ciri atipikal dalam
gangguan distimik.
Gangguan distimik (Dysthymic disorder) Suatu bentuk depresi yang lebih
kronis tanpa ada bukti suatu episode depresi berat. Dahulu disebut depresi neurosis.
Kriteria DSM-IV untuk gangguan distimik:

a.

Perasaan depresi seama beberapa hari, paling sedikit selama 2 tahun (atau 1

b.

tahun pada anak-anak dan remaja)


Selama depresi, paling tidak ada dua hal berikut yang hadir: tidak nafsu makan
atau makan berlebihan, insomnia atau hipersomnia, lemah atau keletihan, self
esteem rendah, daya konsentrasi rendah, atau sulit membuat keputusan,

c.

perasaan putus asa.


Selama 2 tahun atau lebih mengalami gangguan, orang itu tanpa gejala-gejala

d.

selama 2 bulan.
Tidak ada episode manik yang terjadi dan kriteria gangguan siklotimia tidak

e.

ditemukan.
Gejala-gejala ini tidak disebabkan oleh efek psikologis langsung darib kondisi

f.

obat atau medis.


Signifikansi klinis distress (hendaya) atau ketidaksempurnaan dalam fungsi.
KRITERIA DIAGNOSIS (DSM-IV)
A. Mood terdepresi untuk sebagian besar hari, lebih banyak hari dibandingkan
tidak, seperti yang ditunjukkan oleh keterangan subjektif atau pengalaman
orang lain, selama sekurang-kurangnya 2 tahun. Catatan: pada anak-anak dan
remaja, mood dapat mudah tersinggung (iritable) dan lama harus sekurangnya
1 tahun.
B. Adanya, saat terdepresi, dua (atau lebih) berikut:
1) Nafsu makan yang buruk atau makan berlebihan
2) Insomnia atau hipersomnia
3) Energi lemah atau lelah
4) Harga diri yang rendah
5) Konsentrasi yang buruk atau sulit mengambil keputusan
6) Perasaan putus asa
C. Selama periode 2 tahun (1 tahun untuk anak-anak atau remaja) gangguan,
orang tidak pernah tanpa gejala dalam kriteria A dan B selama lebih dari 2
bulan pada suatu waktu.
D. Tidak pernah ada episode depresif berat selama 2 tahun pertama gangguan (1
tahun untuk anak-anak dan remaja); yaitu gangguan tidak lebih baik

diterangkan oleh gangguan depresif berat kronis atau gangguan depresif berat,
dalam remisi parsial.
Catatan: mungkin terdapat episode depresif berat sebelumnya asalkan remisi
lengkap (tidak ada tanda atau gejala yang bermakna selama 2 bulan) sebelum
perkembangan gangguan distimik. Di samping itu, setelah 2 tahun awal (1
tahun pada anak-anak) dari gangguan distimik, mungkin terdapat episode
gangguan depresif berat yang menumpang, pada kasus tersebut, kedua
diagnosis dapat diberikan jika memenuhi kriteria untuk episode depresi berat.
E. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran atau episode
hipomanik dan tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan siklotimik.
F. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan psikosis
kronis, seperti skizofrenia atau gangguan delisional.
G. Gejala merupakan bukan efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya
obat yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau suatu kondisi medis umum
(misalnya hipotoroidisme).
H. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan
dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.
Sebutkan jika:
Onset awal, jika onset sebelum usia 21 tahun
Onset lambat, jika onset pada usia 21 tahun atau lebih
Sebutkan (untuk 2 tahun terakhir gangguan distimik) dengan ciri atipikal
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis bbanding untuk gangguan distimik pada dasarnya adalah serupa
dengan gangguan depresif berat. Banyak zat dan penyakit medis dapat menyebabkan
gejala depresi kronis. Dua gangguan khususnya penting untuk dipertimbangkan di
dalam diagnosis banding gangguan distimik, gangguan depresi ringan dan gangguan
depresi singkat rekuren.
Gangguan depresi ringan. Ganggua depresif ringan, ditandai oleh episode
gejala depresif yang kurang parah dibandingkan dengan gejala pada gangguan
depresif berat. Perbedaan antara gangguan distimik dan gangguan depresif ringan
adalah terutama pada sifat episodik gejala pada gangguan depresif ringan. Di antara

episode, pasien dengan gangguan depresif ringan memiliki mood yang eutimik,
sedangkan pasien dengan gangguan distimik tidak memiliki periode eutimik.
Gangguan depresif singkat rekuren. Gangguan depresif singkat rekuren,
ditandai oleh periode singkat (kurang dari dua minggu) selama mana terdapat episode
depresif. Pasien dengan gangguan dapat memenuhi kriteria diagnostik untuk
gangguan depresif berat jika episodenya lebih panjang. Pasien dengan gangguan
depresif singkat rekuren berbeda dengan pasien gangguan distimik atas dua hal:
pertama, mereka memiliki gangguan episodik, dan kedua, kepararahan gejalanya
adalah lebih besar.
PROGNOSIS
Prognosis untuk pasien dengan gangguan distimik adalah bervariasi.
Penelitian di masa depan mungkin menyatakan bahwa penggunaan obat antidepresi
baru, sebagai contoh: fluoxetine (Prozac) dan bupropion (Wellbutrin), atau tipe
psikoterapi spesifik (sebagai contoh, terapi kognitif dan perilaku) memiliki efek
positif pada perjalanan dan prognosis gangguan distimik. Data yang tersedia tentang
pengobatan yang sebelumnya tersedia menyataakan bahwa hanya 10 sampai 15
persen pasien gangguan distimik yang berada pada remisi satu tahun setelah diagnosis
awal. Kira-kira 25 persen dari semua pasien gangguan distimik tidak pernah
mencapai pemulihan yang lengkap.
TERAPI
Menurut sejarahnya, pasien dengan gangguan distimik tidak mendapatkan
pengobatan atau dipandang sebagai calon untuk psikoterapi jangka panjang
berorientasi tilikan. Data modern menawarkan dukungan objektif bukan hanya untuk
terapi kognitif, terapi perilaku, dan farmakoterapi. Konbinasi farmakoterapi dan
terapi kognitif maupun perilaku mungkin merupakan pengobatan yang paling efektif
untuk gangguan. Terapi lain mungkin bermanfaat; tetapi, manfaat masih perlu
dibuktikan pada penelitian yang terkendali dengan baik.
Terapi kognitif. Terapi kognitif adalah suatu teknik di mana diajarkan cara
berpikir dan berkelakuan yang baru untuk menggantikan sikap negataif yang salah
terhadap dirinya sendiri, dunia, dan masa depan. Terapi ini merupakan program terapi
jangka pendek yang diarahkan pada masalah saat ini dan pemecahannya.

Terapi perilaku. Terapi perilaku untuk ganggua depresif didasarkan pada


teori bahwa depresi disebabkan oleh hilangnya pendorong positif sebagai akibat
perpisahan, kematian, atau perubahan lingkungan yang tiba-tiba. Berbagai metode
pengobatan perpusat pada tujuan spesifik untuk meningkatkan aktivitas, untk
mendapat pengalaman menyenangkan, dan untuk mengajarkan pasien bagaimana
bersantai. Mengganti perilaku pribadi pada pasien terdepresi dipercaya merupakan
cara yang paling efektif untuk mengubah pikiran dan perasaan depresi yang
menyertai. Terapi perilaku sering kali digunakan untuk mengobati keputusasaan yang
dipelajari pada beberapa pasien yang tampaknya menghadapi setiap tantangan
kehidupan dengan rasa ketidakmampuan.
Psikoterapi berorientasi-tilikan (psikoanalitik). Psikoterapi individual
berorientasi tilikan adalah modalitas terapi yang paling sering dilakukan untuk
gangguan distimik, dan banyak klinisi percaya bahwa ini merupakan terapi yang
terpilih. Pendekatan psikoterapeutik berusaha untuk menghubungkan perkembnagna
dan pemeliharaan gejala depresif dan ciri kepribadian maladaptif dengan konflik yang
tidak terpecahkan pada masa anak-anak awal. Tilikan ke dalam ekuivalen depresif
(seperti penyalahgunaan zat) atau ke dalam kekecewaan masa anak-anak sebaagi
pendahulu terhadap depresi dewasa dapat digali melalui terapi. Hubungan sekarang
yang ambivalen dengan orang tua, teman, dan orang lain di dalam kehidupan pasien
sekarang ini diperiksa. Pengertian pasien tentang bagaimana mereka mencoba
memuaskan kebutuhan yang berlebihan akan persetujuan luar untuk mrngatasi harga
diri yang rendah dan suatu superego yang keras adalah tujuan penting dalam terapi.
Gangguan distimik melibatkan suatu keadaan depresi kronis yang menjadi
cara hidup orang tertentu. Merekan secara sadar mengalami dirinya sendiri berada di
dalam belas kasih dari objek internal yang menyengsarakan yang tidak henti-hentinya
menyiksa mereka. Biasanya dipandang sebagai superego yang keras, perwakilan
internal mengkritik mereka, menghukum mereka atas tidak dimilikinya sifat-sifat
yang dikehendaki oleh harapan, dan biasanya terlibat di dalam perasaan kesengsaraan
dan kesedihan mereka. Pola mungkin disertai dengan kecendrungan mengalahkan diri
sendiri, karena mereka tidak merasa bahwa mereka pastas berhasil. Mereka juga
memiliki perasaan putus asa yang berlangsung lama karena kebutuhan emosional

yang tidak pernah mereka dipuaskan oleh orang yang penting di dalam kehidupan
mereka. Pandangan pasien yang suram terhadap kehidupan dan pesimisme pasien
tentang hubungna menyebabkan ramalan pemenuhan diri: banyak orang menghindari
dirinya karena teman-temannya tidak menyenangkan.
Terapi interpersonal. Di dalam terapi interpersonal untuk gangguan distimik,
pengalaman interpersonal pasien sekarang ini dan cara mereka mengatasi stres dinilai
untuk menurunkan gejala depresif dan meningkatkan kira-kira 12 sampai 16 sesi
mingguan dan dapat dikombinasikan dengan medikasi antidepresan.
Terapi keluarga dan kelompok. Terapi keluarga dapat membantu pasien dan
keluarganya untuk menghadapi gejala gangguan, khususnya jika sindroma subafektif
yang didasarkan secara biologis tampaknya akan timbul. Terapi kelompok dapat
membantu pasien yang menarik diri untuk mempelajari cara baru mengatasi masalah
interpersonalnya di dalam situasi sosial.
Farmakoterapi. Karena kepercayaan teoritis umum yang telah dipegang lama
bahwa gangguan distimik terutama merupakan gangguan yang ditentukan secara
psikologis, banyak klinisi menghindari penggunaan antidrepresan pada pasien dengan
gangguan ini. Banyak penelitian telah mengalami keberhasilan terapeutik dengan
penggunaan antidepresan pada gangguan. Tetapi, pada umumnya data menyatakan
bahwa inhibitor monoamin oksidase (MAOIs) mungkin lebih bermanfaat dibanding
obat trisiklik. Relatif baru diperkenalkan inhibitor ambilan kembali spesifik serotonin
(SSRIs) yang ditoleransi dengan baik telah menyebabkan obat sering digunakan oleh
pasien dengan gangguan distimik; llaporan pendahuluuan menyatakan bahwa SSRI
mungkin merupakan obat terpilih untuk gangguan. Demikian juga, laporan awal
menyatakan bahwa bupropion mungkin merupakan pengobatan yang efektif untuk
pasien dengan gangguan distimik. Simpatomimetik, seperti amfetamin, juga telah
digunakan pada pasien tertentu.
Perawatan di rumah sakit. Perawatan di rumah sakit biasanya tidak
diindikasikan untuk pasien gangguan distimik; tetapi, adanya gejala yang parah,
inkapasitas sosial atau profesional yang nyata, membutuhkan prosedur diagnostik
yang luas, dan gagasan bunuh diri semuanya merupakan indikasi untuk perawatan di
rumah sakit.

GANGGUAN SIKLOTIMIK
DEFINISI
Adalah suatu bentuk ringan dari gangguan Bipolar II, ditandai oleh hipomania
dan episode ringan. Dalam DSM-IV, gangguan siklotimik dibedakan dari gangguan
bipolar II, karena adanya episode depresif berat da episode hipomanik.
Cyclothymia berasal dari akar kata Yunani Kyklos, yang berarti lingkaran,
dan thymos (spirit). Gangguan siklotimik sendiri merupakan gangguan suasana
perasaan kronis (paling sedikit 2 tahun) yang dicirikan oleh pergantian peningkatan
suasana perasaan dan tingkat depresi yang tidak sampai pada tingkat keparahan
seperti episode manic atau depresi berat. Gangguan siklotimik biasanya bermula pada
akhir masa remaja atau awal masa dewasa dan berlangsung selama bertahun-tahun.
DIAGNOSIS
Criteria diagnostic DSM-IV untuk gangguan siklotimik mengharuskan pasien
tidak pernah memenuhi untuk suatu periode depresif berat dan tidak memenuhi
criteria untuk episode manic selama 2 tahun pertama gangguan. Criteria juga
mengharuskan adanya gejala yang lebih atau kurang konstan selama 2 tahun (satu
tahun untuk anak-anak dan remaja).

KRITERIA DIAGNOSTIK (DSM-IV)


A. Selama sekurang-kurangnya 2 tahun, adanya banyak periode dengan gejala
hipomanik dan banyak periode dengan gejala depresif yang tidak memenuhi
kriteria untuk episode depresif berat.
Catatan: pada anak-anak dan remaja, lama harus sekurangnya 1 tahun.
B. Selama periode 2 tahun di atas (1 tahun pada anak-anak dan remaja), orang
tidak pernah tanpa gejala dalam kriteria A selama lebih dari 2 bulan.
C. Tidak ada episode depresif berat, episode manik atau episode campuran yang
ditemukan selama 2 tahun pertama gangguan.
Catatan : setelah 2 tahun pertama (1 tahun pada anak-anak dan remaja) dari
gangguan siklotimik, mungkin terdapat episode manik atau campuran yang
menumpang (pada kasus tersebut baik gangguan bipolar I dan gangguan
siklotimik dapat didiagnosis) atau episode depresi berat (pada kasus tersebut
baik gangguan bipolar II dan gangguan siklotimik dapat didiagnosis).
D. Gejala dalam kriteria A tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan
skizoafektif dan tidak menumpang pada skizofreniform, gangguan delusional,
atau gangguan psikotik yang tidak ditentukan.
E. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat
yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya
hipertiroidisme)
F. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan
dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.
GAMBARAN KLINIS
Gejala gangguan siklotimik adalah identik dengan gejala yang ditemukan
pada gangguan bipolar I, biasanya kurang parah.Tetapi kadang-kadang gejala
mungkin sama dalam keparahannya, tetapi durasi lebih singkat dari pada gangguan
bipolar I.
TERAPI
Terapi Biologis

Prinsip dasar sama dengan terapi farmakologi dari gangguan Bipolar I,

menggunakan obat-obatan antimanik sebagai lini I.

Antimanik seperti Lithium, carbamazepine dan valproate.

Hati dalam penggunaan obat-obatan antidepresi saat pasien gangguan


siklotimik mengalami periode depresi, karena pada 40-50% pasien dapat
terjadi peningkatan kepekaan dari gangguan hipomanik atau manik.

Terapi Psikososial

Terapi jangka panjang yang diarahkan untuk meningkatkan kesadaran pasien


tentang keadaannya dan membantu mereka mengembangkan mekanisme
menghindari pergeseran mood-nya.

Terapi keluarga dan kelompok dapat berupa suportif, edukasional, dan


terapetik untuk pasien dan mereka yang terlibat di dalam kehidupan pasien.

GANGGUAN MOOD LAINNYA


GANGGUAN MOOD KARENA KONDISI MEDIS UMUM
Banyak kondisi medis umum menunjukan gejala depresif seperti insomnia,
penurunan nafsu makan, dan kelelahan.
Epidemiologi. Epidemiologi dalam gangguan mood tipe ini adalah tidak
diketahui. Tetapi, gangguan kemungkinan sering ditemukan dan seringkali tidak
terdiagnosa.
Etiologi. Berbagai gangguan somatic telah dilibatkan sebagai penyebab gajala
gangguan mood, termasuk gangguan endokrin dan gangguan neurologis. Penyebab
yang terserig dari gangguan mood tipe ini yaitu kerusakan pada structural pada otak.
Adapun penyebab dari gangguan jenis mood ini dapat dilihat dari table dibawah ini.
Gangguan Neurologis dan Sistemik Utama yang Menimbulkan Depresi
1. Gangguan Neurologis
a. Penyakit Ekstrapiramidalis
-

Penyakit Parkinson

Penyakit Huntington

Palsi Supranuklear Progresif

b. Penyakit Serebrovaskuler (terutama lesi hemisferik anterior)


c. Neoplasma Serebral
d. Trauma serebral
e. Infeksi SSP
f. Sklerosis Multipel
g. Epilepsy
h. Narkolepsi
i. Hidrosefalus
2. Gangguan Sistemik
Infeksi
-

Virus

Bakteri

3. Gangguan Endokrin
a. Hipertiroidisme
b. Hipotiroidisme
c. Hiperparatiroidisme
d. Hipoparatiroidisme
e. Sindrom Cushing ( kelebihan steroid)
f. Penyakit Addison (insufisiensi steroid)
g. Hiperaldosteronisme
h. Depresi pramenstruasi
4. Gangguan Peradangan
a. Lupus Eritematosus sistemik
b. Arteritis Rematoid
c. Arteritis Temporalis
d. Sindrom Sjogren
5. Defisiensi Vitamin
a. Folat
b. Vit. B12
c. Niasin

d. Vit. C
6. Gangguan Sistemik Lainnya
a. Penyakit Kardiopulmonal
b. Penyakit ginjal dan uremia
c. Neoplasma Sistemik
d. Porfiria
e. Sindrom klinefelter
f. AIDS
g. Gangguan Mood pascapersalinan
h. Gangguan mood pascaoperatif

Penyebab Mania Sekunder


1. Gangguan Neurologis
a. Penyakit Ekstrapiramidalis
-

Penyakit Parkinson pascaensefalitis

Penyakit Huntington

Penyakit Wilson

b. Infeksi SSP
-

Paresis Umum

Ensefalitis virus

c. Kondisi lain
-

Neoplasma serebral

Trauma serebral

Talamotomi

Penyakit Pick

Sklerosis multiple

Serebrovaskuler accidents

Epilepsy lobus temporalis

2. Gangguan Sistemik
a. Uremia dan hemodialisis
b. Demensia dialysis
c. Pellagra
d. Sindrom karsinoid
e. Defisiensi vitamin B12
f. hipertiroidisme
3. Obat-obatan
a. Levadopa
b. Bromocriptine
c. Isoniazid
d. Procarbazine
e. Bromide
f. Kokain
g. Amfetamin
h. Cimetidin
i. Baclofen
j. Hydralazin

Gambaran Klinis. Gangguan mood yang ditemukan pada keadaan depresif


dan manic adalah menonjol dan merupakan gambaran klinis yang penting. Untuk
membuat diagnosis maka harus menemukan kondisi medis umum yang mendahului
onset gejala gangguan mood. Gangguan tersebut bervariasi dalam keparahannya dari
ringan sampai parah dan mungkin tidak dapat dibedakan dari gejala yang ditemukan
pada gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I. waham dan halusinasi mungkin
ditemukan dan gangguan kognitif ringan sampai sedang.
Diagnosis. Kriteria diagnostik DSM-IV untuk gangguan mood karena kondisi
medis umum memungkinkan klinisi untuk menentukan apakah gejala adalah manic,
depresi, atau campuran. Untuk lebih jelas mengenai kriteria diagnosis dari gangguan
mood tipe ini dapat dilihat table dibawah ini.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Mood karena Kondisi Medis Umum


A. Gangguan mood yang menonjol dan persisten yang menguasai gambaran klinis
dan ditandai oleh salah satu (atau keduanya) dari berikut ini :
1. Mood terdepresi atau hilangnya minat atau kesenangan secara jelas pada
semua atau hampir semua.
2. Aktivitas mood yang meninggi, ekspansif, atau iritabel
B. Terdapat bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan
laboratorium bahwa gangguan adalah akibat fisiologis langsung dari kondisi
medis umum.
C. Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain
(misalnya, gangguan penyesuaian dengan mood terdepresi, sebagai respon
terhadap stress menderita kondisi medis umum)
D. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan delirium atau demensia.
E. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan
dalam fungsi social, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
Sebutkan tipe :
Dengan cirri depresif : jika mood yang menonjol adalah depresif tetapi
tidak memenuhi criteria lengkap untuk episode depresi berat.
Dengan episode mirip depresi berat : jika dipenuhi kriteria lengkap untuk
episode depresi berat (kecuali criteria D)
Dengan cirri manic : jika mood yang menonjol adalh meninggi, euforik,
atau iritabel.
Dengan cirri campuran : jika gejal mania maupun depresi ditemukan dan
tidak ada yang menonjol
Diagnosis Banding. Yang termasuk daam diagnose banding yaitu gangguan
mood akibat zat, gangguan mood primer, dan gangguan penyesuaian.
Perjalanan dan Prognosis. Onset gajala dapat tiba-tiba dan perjalanan
penyakit adalah variasi, tergantung pada penyebab dasar. Menghilangkan penyebab
tidak selalu menghasilkan pemulihan pasien yang segera. Gangguan mungkin
menetap selama beberapa minggu atau bulan setelah terapi yang berahsil terhadap

kondisi fisik dasar. Dalam gangguan mood tipe ini, bunuh diri merupakan resiko bagi
pasien dengan gangguan mood karena kondisi medis umum.
Terapi. Penatalakasanaan yang dapat dilakukan yaitu menentukan penyebab
dan mengobati gangguan dasar. Selain itu dapat pula dilakukan terapi
psikofarmakologis yang diindikasikan dan harus mengikuti pedoman yang berlaku
untuk pengobatan depresi atau mania, dengan mengingat kondisi fisik yang
menyertai. Psikoterapi mungkin berguna sebagai pelengkap terapi lain.
GANGGUAN MOOD AKIBAT ZAT
Gangguan mood akibat zat selalu dipertimbangkan didalam diagnosis banding
gejala gangguan mood. Klinisi harus mempertimbangkan tiga kemungkinan yaitu :
1. Pasien mungkin menggunakan obat untuk mengobati masalah medis
nonpsikiatri.
2. Pasien mungkin secara tidak sengaja dan kemungkinan tidak diketahui
terpapar dengan zat kimia neurotoksik.
3. Pasien mungkin menggunakan zat ketergantungan dengan zat tersebut.
Obat yang Menimbulkan Sindrom Depresi
A. Obat Jantung dan Antihipertensi
-

Clonidine

Metyldopa

Reserpin

Propanolol

Digitalis

Prazosin

Veratrum

Lidocaine

Metoserpidine

B. Sedative dan Hipnotik


-

Barbiturate

Ethanol

Benzodiazepine

Chlorazapate

Chlormethiazole

C. Steroid dan Hormon


-

Kortikosteroid

Kontrasepsi oral

Prednisone

Danazol

Norethisteron

Triamcinolone

D. Stimulant dan supresan nafsu makan


-

Amfetamin

Fenfluramine

Diethylpropion

Phenmetrazin

E. Obat psikotropik
-

Butyrophenones

Phenotiazine

F. Obat neurologis
-

Amantadine

Levodopa

Baclofen

Carbamazepin

Phenitoin

Tertrabenazine

G. Analgesic dan obat antiinflamasi


-

Fenofrofen

Ibufrofen

Indomethacin

Opiate

Benzydamine

Phenacetin

H. Obat antibakteri dan antijamur


-

Ampicilin

Sulfamethoxazole

Dapsone

Tertracycline

Metronidazole

Nitrofurantion

Sulfonamide

Streptomycin

I. Obat antineoplastik
-

Azathioprine

Vincristine

Bleomycin

Trimetropin

J. Obat lain
-

Choline

Acetazolamide

Cimetidin

Lysergide

Salbutamol

Mebeverin

Metaclopramide

Gambaran Klinis. Ciri manic dan depresif akibat zat dapat identik
dengan ciri dari gangguan bipolar I dan gangguan depresif berat. Gangguan
mood tipe ini dapat menimbulkan gejala yang berat atau meringan dan suatu
fluktuasi pada tingkat kesadaran pasien.
Diagonsis. Kriteria diagnostik DSM-IV untuk gangguan mood akibat zat
memungkinkan penentuan :
1. Zat yang terlibat.
2. Onset selama intoksikasi atau selama putus zat
3. Sifat gejala
Tetapi diagnostik kadang diperlukan setelah lebih dari satu bulan.
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Mood akibat Zat
A. Gangguan mood yang menonjol dan persisten yang menguasai gambaran klinis
dan ditamdai oleh salah satu (atau keduanya) dari :
B. Terdapat bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan
laboratorium adanya intoksikasi atau putus zat, dengan gejala dalam A
berkembang selama atau dalam beberapa bulan dan intoksikasi atau putus zat
yang bermakna.
C. Gangguan tidak dapat diterangkann lebih baik oleh gangguan mood yang tidak
berakibat zat. Bukti-bukti bahwa gejala lebih baik diterangkan oleh gangguan
mood yang bukn diakibatkan zat mungkin berupa : gejala mendahului onset
penyalahgunaan atau ketergantungan zat. Menetap untuk periode waktu yang
cukup lama setelah hilangnya putus akut atau intksikasi parah; jela melebihi
apa yang diharapkan dari karakter, durasi, atau jumlah zat yang digunakan;
atau terdapat bukti lain yang mengarahkan aganya gangguan mood yang bukan
akibat zat yang tersendiri.
D. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan delirium.
E. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan
dalam fungsi social, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
Catatan : diagnosis ini harus dibuat bukannya diagnosis intoksikasi zat atau
putus zat hanya jika gejala mood melebihi apa yang biasa berhubungan dengan

sindrom intoksikasi atau putus dan jika gejala adalah cukup parah sehingga
membutuhkan kebutuhan klinis tersendiri.
Sebutkan Tipe :
Dengan cirri depresi : jika mood yang menonjol adalah depresi
Dengan cirri manic : jika mood yang menonjol adalah meninggi, euforik, atau
iritabel.
Dengan cirri campuran : jika gejala mania maupun depresi ditemukan dan
tidak ada yang
Menonjol
Sebutkan Jika :
Dengan onset selama intoksikasi : jika memenuhi criteria untuk intoksikasi zat
dan gejala berkembang selama sindrom intoksikasi.
Dengan onset selama putus : jika memenuhi criteria untuk putus dari zat dan
gejala berkembang selama, atau segera setelah sindrom putus
Diagnosis Banding. Adanya riwayat gangguan mood pada pasien atau pada
keluarganya mengarahkan pada gangguan mood primer. Zat mungkin juga memicu
suatu gangguan mood

dasar pada seorang pasien yang secara biologis rentan

terhadap gangguan mood.


Perjalanan Penyakit dan Prognosis. Perjalanan penyakit dan prognosisnya
bervariasi. Pada umumnya, segera setelah zat dihilangkan dari tubuh, mood kembali
normal. Tetapi, kadang pemaparan zat tampaknya mencetuskan gangguan mood yang
berlangsung lama yang mungkin memerlukan waktu berminggu-minggu atau
berbulan-bulan untuk menghilangkan secara lengkap.
Terapi. Pengobatan utama adalah identifikasi za yang terlibat sebagai
penyebab. Biasanya menghentikan asupan zat adalah cukup untuk menghilangkan
gejala gangguan mood. Jika gejala tetap ada, pengobatan dengan obat psikiatrik yang
sesuai.
GANGGUAN MOOD YANG TIDAK DITENTUKAN
Jika pasien menunjukkan gejala depresif atau manic atau keduanya sebagai
cirri utama dari gengguannya dan tidak memenuhi criteria diagnostic untuk tiap
gangguan mood lainnya atau gangguan mental DSM-IV lain, termasuk gejala

depresik yang tidak ditentukan (NOS) dan gangguan bipolar NOS, diagnosis yang
paling tepat adalah gangguan mood yang tidak ditentukan.
Krtiteria Diagnostik untuk Gangguan Mood yang Tidak Ditentukan
Kategori ini termasuk gangguan-gangguan dengan gejala mood yang tidak
memenuhi criteria untuk salah satu gangguan mood spesifik dan dimana sulit untuk
memilih antara gangguan depresif yang tidak ditentukan dan gangguan bipolar
yang tidak ditentukan

DAFTAR PUSTAKA
1

Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1993.


Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta :
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.

Faith BD, Lisa D. 2007. Schizophrenia : Psychosocial Treatment in


Kaplan and Saddock Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th Edition.
Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.

Kaplan HI, Saddock BJ, et al. 2007. Schizophrenia in Kaplan and


Saddock Comprehensive of Psichiatry. 8th

Edition. Philadelphia :

Lippincott William & Wilkins.


4

Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Rujukan Ringkasan dari


PPDGJ III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
2002.

5
6

Maslim R. Panduan praktis penggunaan klinis obat psikotropik edisi


ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2007.
Maramis WF, Maramis AA. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2.
Surabaya : Airlangga University Press.

Sungkar AS. Pedoman diagnosis dan terapi lab/upf ilmu kedokteran


jiwa.Surabaya: RSUD Dr. Soetomo, 1994.

Anda mungkin juga menyukai