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Emergncias na Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida
Juliana Gerhardt

INTRODUO
Os primeiros relatos da sndrome da imunodeficincia adquirida (Aids) foram publicados em 1981, nos Estados Unidos, quando foram notificados ao Centers for Disease Control and Prevention (CDC) vrios casos de pneumonia por Pneumocystis carinii
(atualmente Pneumocystis jiroveci) e de sarcoma de Kaposi em homossexuais masculinos previamente saudveis. Em 1983, foi identificado o vrus da imunodeficincia humana (HIV), pertencente subfamlia lentivrus dos retrovrus humanos.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que haja mais de 40 milhes de
pessoas infectadas com HIV no mundo. Durante o ano de 2004, cerca de 5 milhes de
pessoas infectaram-se, e houve aproximadamente 3 milhes de bitos. O Brasil ocupa o
segundo lugar em notificaes nas Amricas, com registro de aproximadamente 400.000
casos at 2003. Esse nmero diz respeito apenas aos casos de Aids, j que a infeco assintomtica pelo HIV no de notificao compulsria.
A doena caracterizada por presena de infeces oportunistas e maior incidncia de infeces, quando comparada a indivduos imunocompetentes. Com a introduo
de potentes esquemas antirretrovirais (ARV) denominados terapia antirretroviral altamente ativa (HAART) e com o emprego rotineiro de profilaxias primrias e secundrias
em infeces oportunistas, houve queda significativa da letalidade e da morbidade associadas ao HIV, com drstica mudana na histria natural da doena. Porm, muitos dos
casos de internao decorrente de complicaes associadas Aids devem-se ao fato de
muitas pessoas desconhecerem seu status sorolgico e ao consequente atraso no diagnstico, alm de s inmeras dificuldades na adeso terapia ou multifalncia dos
esquemas ARV.
Os pacientes com Aids so comumente admitidos em sala de emergncia e unidade
de terapia intensiva (UTI) por causa de infeces relacionadas imunossupresso secundria Aids, de complicaes relacionadas ao uso dos ARV e de complicaes mdicas
no relacionadas Aids. Este captulo tratar, basicamente, das duas primeiras razes.

MANIFESTAES NEUROLGICAS
Frequentes e variadas, possuem sinais e sintomas que variam desde cefaleia, tontura, crises convulsivas, confuso mental e sinais focais at coma. Em sua maioria, necessitam de mtodos complementares para diagnstico diferencial, como anlise do lquido
cefalorraquidiano (LCR), tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonncia nuclear
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magntica (RNM) de crnio, mtodos sorolgicos e bipsia cerebral. Entre as infeces


mais frequentes que levam o paciente a procurar a sala de emergncia, encontram-se
neurotoxoplasmose, neurotuberculose e meningite criptoccica.

Parte 6 Infectologia

Neurotoxoplasmose
Principal causa de leso enceflica com efeito de massa na Aids, corresponde a 50%
a 70% dos casos e causada pelo protozorio Toxoplasma gondii, um parasita intracelular. A doena ocorre, provavelmente, por recrudescimento de infeco latente mantida
por cistos teciduais, em razo da perda progressiva da imunidade celular.
Estima-se que quando no instituda profilaxia, de 30% a 40% dos portadores do
HIV sem uso de HAART e com imunodeficincia avanada desenvolvem a doena. Aps
a introduo da HAART e com o uso rotineiro de profilaxia contra pneumocistose com
sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), sua incidncia teve reduo significativa.
Cerca de 80% dos casos acometem indivduos com contagem de clulas CD4 inferior a 100 clulas/mm3.
Inicialmente, ocorre encefalite, que progride para abscesso no parnquima rodeado por necrose e inflamao; na periferia dessas leses so encontrados taquizotos do
Toxoplasma gondii.

Manifestaes clnicas
Doena de evoluo classicamente subaguda, com 2 a 3 semanas de evoluo, apresenta como quadro clnico clssico alteraes do sensrio, desde confuso mental at
coma (50% a 90%), cefaleia (50%) e febre (41% a 47%), alm de sinais focais, como hemiparesia (60%). Em 15% a 25% dos casos, podem ocorrer manifestaes abruptas, como
crise convulsiva ou hemorragia cerebral e, em at 10%, encefalite difusa, sem sinal focal.
Diagnstico
O diagnstico definitivo realizado por bipsia cerebral com visualizao direta
do taquizoto no parnquima. Por causa de sua alta prevalncia, em relao s outras
leses focais na Aids, para iniciar terapia suficiente apenas o diagnstico presuntivo,
definido como: sorologia IgG positiva para Toxoplasma gondii, quadro clnico e radiolgico sugestivo em paciente com contagem de clulas CD4 abaixo de 200 clulas/mm3 e
posterior resposta terapia emprica contra toxoplasmose.
Sorologia IgG negativa exclui o diagnstico, pois ela ocorre em menos de 3% a 6%
dos indivduos que desenvolvem neurotoxoplasmose.
Os achados mais comuns em neuroimagem so duas ou mais leses hipodensas, de
dimetros variados, com reforo anelar aps injeo de contraste endovenoso e edema
perilesional significativo, denotando efeito de massa e, muitas vezes, compresso ventricular mais comumente localizadas nos lobos frontais e temporais, gnglios da base e
tlamo (Figs. 56.1 a 56.3). Pode ocorrer leso nica em at 25% dos casos. A RNM possui
maior sensibilidade, porm, achado de TC normal com leses na RNM raro (cerca de
3% dos casos). Tais resultados nos exames de imagem determinam instituio imediata
de prova teraputica.
A anlise do LCR no mandatria, uma vez que as alteraes so, em sua maioria, inespecficas ou mesmo inexistentes e que, muitas vezes, h contraindicao relativa
para puno liqurica por causa do efeito de massa ocasionado pelas leses intraparenquimatosas.
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A pesquisa do DNA do parasita por reao em cadeia de polimerase (PCR) no sangue e LCR tem demonstrado boa sensibilidade e especificidade. Anlise de 64 pacientes
com diagnstico clnico e radiolgico encontrou sensibilidade de 80% e especificidade
de 98% na anlise do PCR para Toxoplasma gondii no sangue.
O diagnstico diferencial inclui outras leses focais enceflicas, como tuberculoma, criptococoma, linfoma primrio de sistema nervoso central, leucoencefalopatia
multifocal progressiva (LEMP) e doena por citomegalovrus (CMV), entre outras.

Fig. 56.1. Leso com realce aps contraste em anel e edema perilesional.

Fig. 56.2. Leses com contraste nodular e edema perilesional.

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Parte 6 Infectologia

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Fig. 56.3. Leso com contraste em anel e edema, com desvio de linha mdia.

Tratamento
Na maioria das vezes o tratamento administrado empiricamente. O esquema de
primeira escolha, com suas doses de ataque, :
1. Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia divididos em 4 doses (mximo de 6 g/dia).
2. Pirimetamina: 200 a 100 mg no primeiro dia e 50 a 75 mg/dia posteriormente,
uma vez ao dia.
3. cido folnico: 15 mg/dia, uma vez ao dia.
Em pacientes sabidamente alrgicos sulfa, ela pode ser substituda por clindamicina (600 mg a cada 6 h) ou dapsona (100 mg uma vez ao dia).
O uso de corticosteroides indicado para casos com edema perilesional significativo e/ou sinais de hipertenso intracraniana. A droga mais comumente usada a dexametasona, na dose de 4 mg, quatro vezes ao dia.
O tratamento com dose de ataque, em geral, institudo por 6 semanas, sendo indicado controle tomogrfico na segunda semana. Caso no ocorra melhora clnica e/ou
radiolgica nesse perodo, orienta-se maior investigao, preferencialmente com bipsia
estereotxica, para definir diagnstico e conduta.
Em pacientes extremamente imunodeprimidos (CD4 em geral menor que 50 clulas/mm3), linfoma primrio de sistema nervoso central (SNC) pode apresentar-se com
quadro clnico e radiolgico idnticos neurotoxoplasmose. Alguns fatores mais indicativos de linfoma so:
Imagem (tpica) nica, hipodensa, com captao de contraste, slida e irregular, com efeito de massa importante.
Sorologia IgG negativa para toxoplasmose.
Ausncia de resposta ao tratamento emprico para toxoplasmose em 1 a 2 semanas.
Ausncia de febre.
Na neurotoxoplasmose esperada resposta clnica aps 1 semana (60% a 80%) e
resposta radiolgica em cerca de 2 semanas.
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Profilaxias
Aps dose de ataque, deve-se iniciar profilaxia secundria, com sulfadiazina (2 a 4
g/dia), pirimetamina (25 mg/dia) e cido folnico (15 mg/dia), por tempo indeterminado. Em caso de uso de HAART e contagem de clulas CD4 maior que 200 clulas/mm3
mantida por mais de 6 meses, pode-se avaliar suspenso da profilaxia secundria.
A profilaxia primria envolve:
Pacientes com sorologia IgG negativa: evitar ingesto de carnes mal passadas
ou cruas, lavar bem as mos antes das refeies, lavar bem frutas e vegetais,
usar luvas de proteo se houver contato com gatos e/ou fezes de gatos.
Pacientes com sorologia IgG positiva: indicada quando a contagem de clulas
CD4 inferior a 100 clulas/mm3 (a profilaxia primria contra pneumocistose
com SMX-TMP j suficiente).

Neurotuberculose
O comprometimento do SNC a apresentao mais grave da tuberculose. Apesar
de todo o avano no diagnstico e tratamento, pode evoluir com sequelas importantes e
mortalidade entre 15% e 60%.
Aps o incio da epidemia da Aids, houve uma mudana nos padres da doena,
pois antes acometia principalmente crianas no vacinadas e adultos em terapias imunossupressoras.
O hospedeiro suscetvel entra em contato por via respiratria com o Mycobacterium tuberculosis, que, por via hematognica, pode disseminar-se para diferentes rgos,
incluindo crebro e meninges. Na Aids, a principal forma de doena ocorre por reativao de focos estabelecidos durante a infeco primria.
Acomete no somente as meninges, mas tambm o parnquima cerebral e os vasos
sanguneos. Pode ocorrer ocluso desses vasos com infartos cerebrais isqumicos. Outra
caracterstica da neurotuberculose a hidrocefalia, que em geral comunicante (com
exsudatos bloqueando as cisternas basais e impedindo a reabsoro do LCR).
A doena no SNC pode ocorrer na forma de meningite tuberculosa, tuberculomas
ou abscessos.

Manifestaes clnicas
A meningite tuberculosa apresenta-se como doena subaguda ou crnica, com
quadro de febre prolongada, cefaleia, mal-estar e sinais inespecficos em sua fase inicial.
Evolui com piora progressiva da cefaleia, letargia, alteraes de personalidade e cognitivas, mantendo-se a febre. Acomete tambm os nervos cranianos (mais frequentemente
os pares III, IV, VI e VIII), e pode haver crises convulsivas, estupor e coma.
Sinais menngeos so incomuns e, nos adultos, a histria de tuberculose pulmonar
prvia infrequente.
Os sinais e sintomas relacionados ao tuberculoma aparecem crnica e progressivamente, em geral com manifestaes de febre, sinais focais e crises convulsivas.
Ocasionalmente, o tuberculoma pode se liquefazer, formando um abscesso. Nesses
casos, o quadro clnico bastante variado, com febre alta, cefaleia intensa e tambm
sinais focais.
Diagnstico
O diagnstico definitivo difcil e demorado, pois requer isolamento do Mycobacterium tuberculosis no LCR por meio de cultura e/ou histopatologia e cultura do parnDireitos reservados Editora atheneu

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Parte 6 Infectologia

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quima cerebral obtido por bipsia. Como o prognstico da doena piora significativamente com o retardo do tratamento, muitos pacientes recebem terapia emprica antes da
confirmao do diagnstico.
A anlise do LCR ainda o principal exame para orientao diagnstica, apesar de
inespecfico. Classicamente, encontram-se pleocitose de 5 a 200 clulas/mm3, hiperproteinorraquia acentuada (40% dos casos com mais de 500 mg/dl) e hipoglicorraquia (4
a 40 mg/dl). A pesquisa direta de bacilos lcool-acidorresistentes (BAAR) raramente
positiva.
O uso da determinao da adenosina deaminase (ADA) no LCR possui sensibilidade e especificidade muito variadas, porm, nveis bastante elevados somados a alteraes
liquricas e quadro clnico sugestivo podem facilitar o diagnstico.
Outras tcnicas como amplificao de DNA e RNA de micobactrias (PCR) e amplified Mycobacterium tuberculosis direct test (MTD), j esto sendo aplicadas, e as pesquisas de sua utilizao no LCR so promissoras.
A TC e RNM de crnio podem demonstrar alargamento ventricular e hidrocefalia,
reas de infarto cerebral e reforo das meninges basais. Leses nodulares com reforo de
contraste, nicas ou mltiplas, podem ser observadas em at 80% dos casos.

Tratamento
Em agosto de 2009, o Programa Nacional de Controle de Tuberculose do Ministrio da Sade implementou basicamente duas mudanas ao esquema de tratamento da
tuberculose e neurotuberculose (Tabela 56.1).
Tabela 56.1.

Esquema para tratamento de neurotuberculose para adultos e adolescentes


(Ministrio da Sade, 2009)

Regime

Frmacos

2RHZE
Fase intensiva

RHZE
20 35 kg
150/75/400/275
Comprimidoemdosefixa
combinada
36 50 kg

7RH
RH
Fasedemanuteno 300/200 ou
150/100
Cpsula

Faixa de peso

Unidades/dose

Meses

2 comprimidos

3 comprimidos

> 50 kg

4 comprimidos

20 35 kg

1 cpsula 300/200 7

36 50 kg

1cpsula300/200+1
cpsula 150/100

> 50 kg

2 cpsulas 300/200

E = etambutol; H = isoniazida; R = rifampicina; Z = pirazinamida.

A primeira foi a adio do etambutol como quarto frmaco na fase intensiva do


tratamento (primeiros 2 meses) do esquema bsico (antigos esquemas I e II). Essa mudana justifica-se pelo aumento de resistncia primria a isoniazida (de 4,4% para 6%) e
de resistncia primria associao de isoniazida e rifampicina (1,1% para 1,4%) observados no II Inqurito Nacional de Resistncia aos Frmacos Antituberculose realizado
entre 2007 e 2008.
A segunda mudana foi a forma de apresentao das drogas: comprimido com dose
fixa combinada (DFC) ou quatro em um para os quatro frmacos da fase intensiva do
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tratamento (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol). As doses de isoniazida


e pirazinamida foram reduzidas em relao s anteriormente utilizadas.
A segunda fase do tratamento, ou fase de manuteno, continuou sem mudanas:
cpsulas coformuladas de isoniazida e rifampicina por 7 meses. A esse esquema deve ser
associado corticosteroide em geral 1 mg/kg/dia de prednisona) nas primeiras 4 semanas,
com reduo gradual nas 4 seguintes. Em casos graves, uma opo dexametasona (0,3
a 0,4 mg/kg/dia por 4 a 8 semanas).
O tratamento cirrgico pode ser necessrio nos casos de tuberculomas, abscessos
e leses que ocupam espao.

Meningite criptoccica
Antes da epidemia da Aids, a criptococose era infeco rara, que ocorria geralmente em pacientes com linfoma, sarcoidose ou em terapias imunossupressoras, com descrio de menos de 1.000 casos/ano nos Estados Unidos. Atualmente, o fungo Cryptococcus
neoformans o principal agente oportunista causador de meningite na Aids. Aps a
introduo dos inibidores de protease na terapia com ARV, sua incidncia estabeleceu-se
em 5% a 10%, frequentemente manifestando-se como doena definidora de Aids.
A porta de entrada do fungo so os pulmes, e em geral h quadro de pneumonite de gravidade variada. Ocorre disseminao hematognica, com estabelecimento de
focos latentes do agente, inclusive no SNC. Em caso de imunossupresso, h reativao
desses focos, determinando-se a doena clnica.
Na doena neurolgica, ocorrem inflamao menngea e basilar, vasculite, leses
focais ocasionais e diminuio na reabsoro do LCR a despeito da produo contnua,
ocasionando hipertenso intracraniana, tpica da neurocriptococose.
Acomete, na maioria dos casos, indivduos com contagem de clulas CD4 abaixo
de 100 clulas/mm3.

Manifestaes clnicas
Apresenta quadro subagudo, de 1 a 2 semanas, com febre, cefaleia progressiva tipicamente no responsiva a analgsicos comuns (75%), letargia, nuseas e vmitos (pela
hipertenso intracraniana), alteraes visuais, crises convulsivas, obnubilao e at
coma. Sinais menngeos podem ou no estar presentes.
Diagnstico
facilmente obtido por anlise do LCR. No momento da coleta, importante que
todos os pacientes com suspeita ou diagnstico j confirmado de neurocriptococose tenham presso inicial e final do LCR mensuradas com raquimanmetro. Esta se apresenta tipicamente elevada (60% acima de 200 mmH2O). A celularidade pode estar normal
ou pouco aumentada (0 a 100 clulas/mm3), assim como os nveis de glicose e protenas.
O achado clssico e facilmente obtido a deteco do fungo por meio de colorao tinta
da china, positiva em 70% a 90% dos casos. Pode-se realizar tambm pesquisa de antgenos criptoccicos (prova do ltex), com quase 100% de positividade. O padro-ouro
para o diagnstico a cultura de LCR, que evidencia o fungo em 95% a 100% dos casos.
Hemoculturas tambm so importantes, positivas em 50% a 70% das vezes.
Para fins de controle de tratamento e cura, deve-se obter, tambm por meio do
LCR, o nmero de fungos (trulas) por milmetro cbico e a porcentagem de gemulao
ou replicao, que demonstra doena ativa.
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Parte 6 Infectologia

Em geral, exames de imagem como TC e RNM do crnio so normais; porm,


pode haver dilatao de ventrculos (como reflexo da hipertenso intracraniana) e leses
focais (criptococomas).

Tratamento
O antifngico de escolha para tratamento na fase aguda a anfotericina B desoxicolato ou suas formulaes lipdicas, associada ou no a 5-flucitosina.
Pode-se dividir a terapia em trs fases:
Fase de induo: anfotericina B desoxicolato 0,6 a 1 mg/kg/dia (diluda em
soro glicosado e infuso lenta) associada ou no a 5-flucitosina 100 mg/kg/dia,
por 14 dias; outra opo: anfotericina lipossomal 4 a 5 mg/dia.
Fase de consolidao: aps 14 dias ou aps culturas de LCR negativas; fluconazol 400 mg/dia por 6 a 8 semanas.
Fase de supresso (ou profilaxia secundria): fluconazol 200 mg/dia por prazo
indeterminado.
No h dados na literatura que suportem a retirada da profilaxia secundria, mesmo aps reconstituio imunolgica. Porm, pode-se considerar suspenso para pacientes assintomticos com contagens de clulas CD4 mantida acima de 100 a 200 clulas/
mm3 por pelo menos 6 meses aps o final do tratamento.
A associao de anfotericina B com 5-flucitosina capaz de negativar as culturas de
LCR no prazo de 2 semanas em 60% a 90% dos casos.
Esse uso combinado, quando comparado ao da anfotericina B isolada, demonstrou
maior benefcio em relao prevalncia de recidivas, porm no houve diferena quanto resposta imediata ao tratamento.
Punes liquricas repetidas so indicaes para controle de presso intracraniana, avaliao de falha teraputica e surgimento de novos sintomas aps 2 semanas de
tratamento.
As condies relacionadas a pior prognstico so hipertenso intracraniana no
controlada, baixa celularidade no LCR, hiponatremia, anormalidades TC de crnio,
doena disseminada (isolamento concomitante do fungo em outros stios, como hemoculturas) e ttulos de antgenos altos (maiores que 1/1024).
Em caso de hipertenso intracraniana mantida (acima de 250 mmH2O) a despeito
de punes dirias (em geral 10 dias), muitas vezes necessrio procedimento neurocirrgico para derivao intraperitoneal. Pacientes com presses muito elevadas apresentam mortalidade de at 90% nas 2 primeiras semanas e 40% entre a terceira e dcima semana de tratamento. O uso de diurticos osmticos com o intuito de diminuir a presso
intracraniana contraindicado.

MANIFESTAES RESPIRATRIAS
Segundo estudos, so as principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com Aids. A etiologia bastante varivel, e depende de vrios fatores, como
condies geogrficas, socioeconmicas, estado imunolgico e uso prvio de profilaxias
(Tabela 56.2). Nos pases desenvolvidos, predomina a pneumocistose; ao passo que nos
pases em desenvolvimento, incluindo o Brasil, a incidncia de tuberculose igual ou
maior.

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Tabela 56.2.

Contagem de clulas CD4 (em clulas/mm3) Provveis etiologias


Qualquer CD4

Pneumonias bacterianas comunitrias


Tuberculose pulmonar
Pneumonite intersticial inespecfica
Linfoma no-Hodgkin

< 200

Pneumocistose
Criptococose

< 100

Pseudomonas sp.
S. aureus
Toxoplasmose
Sarcoma de Kaposi

< 50

Micobactrias no tuberculosas
Histoplasmose
Citomegalovrus
Aspergillus fumigatus

Pneumonia bacteriana
Aps a introduo da HAART e o emprego rotineiro de profilaxias, a pneumonia
bacteriana considerada a principal complicao pulmonar nos pacientes com HIV,
independente dos nveis de CD4 ou carga viral (Tabela 56.3).
Tabela 56.3.

Principais agentes etiolgicos das pneumonias bacterianas na Aids. Adaptado de


Martins et al. (2006)

Streptococcus pneumoniae

35% a 70%

Haemophilus influenzae

3% a 40%

Pseudomonas sp.

3% a 10%

Escherichia coli

6% a 7%

Essa populao apresenta risco cinco a seis vezes maior de desenvolver pneumonia
se comparada populao geral, e risco 42 vezes maior para pneumonia por Legionella
pneumophila.

Manifestaes clnicas e diagnstico


O quadro clnico semelhante ao da populao geral, apresentando-se com febre,
calafrios, tosse produtiva com expectorao amarelada, com poucos dias de durao.
Pode ocorrer dor pleurtica, derrame pleural, dispneia e insuficincia respiratria.
Radiografia de trax de grande valor, e demonstra alteraes comuns aos pacientes imunocompetentes, como infiltrados focais, segmentares ou lobares, consolidaes
ou infiltrado intersticial.
A anlise de escarro e/ou lavado broncoalveolar apresenta pouca sensibilidade, em
razo da possvel contaminao pela flora da cavidade oral no momento da coleta. As
hemoculturas so de grande valia, havendo maior proporo de resultados positivos que
nos pacientes no HIV. Encontra-se at 85% de positividade nos casos de pneumonia
pneumoccica.
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Contagem de CD4 e etiologias mais provveis de quadro pulmonar em HIV/


Aids. Adaptado de Martins et al. (2006)

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Tratamento
A escolha da antibioticoterapia depende do provvel agente etiolgico e da disponibilidade do servio de sade, e segue as mesmas recomendaes que a pneumonia
bacteriana adquirida na comunidade para imunocompetentes.
importante no retardar o incio da terapia, fornecer medidas de suporte conforme necessrio e tratar pelo perodo adequado. Recomendam-se 7 dias para tratamento ambulatorial; 7 a 14 dias quando houver necessidade de internao; e 14 a 21
dias quando se suspeitar e/ou confirmar pneumonia por Legionella pneumophila ou
Pseudomonas sp.
importante sempre encaminhar o paciente para vacinao antipneumoccica.
Em estudo envolvendo pacientes com HIV, relativo a vacina 27-valente, por exemplo,
demonstrou-se importante diminuio nos ndices de bacteremia e pneumonia.
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Pneumonia por Pneumocystis jiroveci


Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii), agente da pneumocistose, causa
pneumonite alveolar subaguda, potencialmente grave, uma das doenas definidoras de
Aids mais comuns. Aps a introduo da HAART e o uso de profilaxia primria com
SMX-TMP, houve diminuio de sua incidncia e letalidade.
Acomete indivduos com contagem de clulas CD4 abaixo de 200 clulas/mm3,
com mdia de 79 clulas/mm3.
A transmisso pessoa-pessoa parece ser a forma mais provvel, apesar de fontes
ambientais tambm estarem relacionadas infeco.

Manifestaes clnicas
Classicamente, os pacientes apresentam quadro subagudo de febre baixa, tosse seca,
dor torcica e dispneia ao esforo, que inicialmente branda e intensifica-se gradual
mente at insuficincia respiratria aguda (IRpA).
Tem evoluo mais prolongada que a pneumonia bacteriana, em geral mais de
1 semana de histria, e 5% a 30% dos pacientes apresenta-se admisso j em IRpA.
Na admisso, apresenta de 10% a 20% de mortalidade, que aumenta significativamente
quando necessrio ventilao mecnica.
O fato de o paciente estar recebendo profilaxia medicamentosa no afasta a hiptese diagnstica.
Diagnstico
O diagnstico definitivo exige visualizao direta do agente a partir de escarro, lavado broncoalveolar (LBA) ou bipsia pulmonar, uma vez que ele no cresce em meios
de culturas comuns. Porm, o diagnstico pode tornar-se difcil em decorrncia de sinais e sintomas inespecficos, uso prvio de profilaxias e concomitncia de infeces,
comuns em pacientes altamente imunodeprimidos.
Radiografia de trax apresenta achados inespecficos, e pode ser normal em at
20% dos casos (dissociao clinicorradiolgica). O achado mais comum de infiltrado
intersticial heterogneo, difuso, bilateral e simtrico; porm, pode haver consolidaes
focais, infiltrado nodular e, raramente, pneumatoceles e pneumotrax espontneo. A TC
de trax tem como achado clssico atenuaes em vidro fosco.
Uma caracterstica importante a hipoxemia de repouso, 80% doa pacientes apresentam pO2 abaixo de 70 mmHg no exame de gasometria arterial.
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O achado de nveis elevados da desidrogenase ltica (DHL) srica inespecfico,


mas valores acima de 500 mg/dl so bastante sugestivos.
Na pesquisa de agente, o escarro induzido com nebulizao com soluo de NaCl
a 3% demonstrou sensibilidade de at 77% e o LBA acima de 95%. Pacientes com Aids e
pneumocistose tm maior concentrao do fungo nas secrees respiratrias em comparao aos pacientes que no apresentam a doena (transplantados, por exemplo), o
que aumenta a chance de isolamento do agente se houver emprego de tcnicas adequadas para sua obteno.
O uso da tcnica de PCR no escarro e/ou LBA para deteco do DNA do agente
tem sido alvo de muitas pesquisas, e parece ter alta sensibilidade e especificidade, prximas a 100%. Seu uso no sangue parece no ser de grande valor.

Tratamento
Em razo de potencial gravidade do quadro, indicado iniciar a terapia logo aps
a suspeita clnica, continuando-se a investigao. No h grandes alteraes nos resultados dos exames especficos nas primeiras 48 a 72 h de tratamento.
O tratamento de escolha feito com SMX-TMP associado corticoterapia, principalmente se a pO2 estiver abaixo de 70 mmHg. Outras opes so pentamidina, dapsona
ou clindamicina com primaquina (Tabela 56.4).
Tabela 56.4.

Esquemas teraputicos para tratamento de pneumocistose. Adaptado de


Bartlett e Gallant (2005)
Medicao

Duraodotratamento

Primeiraescolha SMX+TMP=dosede7580mg/kg/diadesulfaou15a20mg/kg/diadeTMP 14 a 21 dias


divididos em quatro doses
Segundaescolha Pentamidina34mg/kg/diadiludaem500mLdesoroglicosadocominfusoem1h 14 a 21 dias
Dapsona100mg/dia+TMP15mg/kg/dia(divididosemtrsdoses) 14 a 21 dias
Clindamicina600mgquatrovezesaodia+primaquina15mg/kgdabase 14 a 21 dias

A dose inicial preconizada de corticosteroide de 80 mg/dia de prednisona (ou


outro em dose equivalente) por 5 dias, seguidos de 40 mg/dia por mais 5 dias e, depois,
20 mg/dia at completar 21 dias de tratamento.
Efeitos colaterais relacionados s drogas so relativamente comuns (25% a 50%
com SMX-TMP); se no graves, orienta-se tratamento com sintomticos e sem interromper a terapia (Tabela 56.5).
Alguns pacientes podem apresentar piora clnica nos primeiros dias de tratamento,
s ocorrendo melhora em torno do quinto dia. Se ela no ocorrer at o stimo dia, deve-se considerar associao com outros patgenos.
O risco de recidiva da doena, mesmo se houver terapia correta, de 35% em 6 meses e de at 60% em 1 ano. Por isso, indicada a profilaxia secundria, preferencialmente
com SMX-TMP (160/800 mg/dia). Em casos de intolerncia ou contraindicaes ao uso
da sulfa, outras opes so: dapsona (100 mg/dia) ou pentamidina aerossol (300 mg uma
vez ao ms). Esta ltima opo menos usada, pois confere proteo exclusiva para pulmo, maior custo e eficcia exclusiva para pneumocistose, diferentemente da sulfa, que
tambm age como profilaxia primria de toxoplasmose. A profilaxia secundria deve
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56 Emergncias na Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

659

660

ser mantida at que o paciente apresente reconstituio imune, com CD4 acima de 200
clulas/mm3 por mais de 3 meses, e uso de HAART.
A profilaxia primria deve sempre ser lembrada, e indicada quando CD4 menor
que 200 clulas/mm3 ou quando a contagem estiver indisponvel ou houver histria de
candidase oral. As drogas so as mesmas da profilaxia secundria.

Parte 6 Infectologia

Tabela 56.5.

Reaes medicamentosas relacionadas ao sulfametoxazol-trimetoprima.


Adaptado de Bartlett e Gallant (2005)

Exantema

30% a 55%

Febre

30% a 40%

Leucopenia

30% a 40%

Hepatite

20%

Trombocitopenia

15%

Azotemia

1% 5%

Tuberculose pulmonar
A tuberculose uma das infeces mais comuns nos pacientes com HIV/Aids.
Pode ocorrer em pacientes previamente assintomticos e com contagens elevadas de
CD4. H risco 170 vezes maior de desenvolver a doena em comparao com a populao no HIV.
Mesmo em reas de alta prevalncia de tuberculose, muitos casos de doena em
pacientes infectados por HIV so causados por infeco exgena recente e no por reativao endgena.

Manifestaes clnicas
H diferenas na forma de apresentao clnica de acordo com o sistema imunolgico do paciente (contagem de CD4):
Acima de 400 clulas/mm3: forma clssica, com tosse produtiva prolongada,
em geral de mais de 30 dias, emagrecimento, sudorese noturna, febre vespertina e radiografia com doena cavitria.
Abaixo de 400 clulas/mm3: tende a ser atpica, com febre alta ou baixa, tosse,
emagrecimento, sudorese, linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia, anemia,
leses de pele, entre outras. At dois teros dos pacientes tm doena extrapulmonar associada, a que esto mais relacionadas as contagens inferiores a 50
clulas/mm3 (pleurite, pericardite, meningite, infeco de corrente sangunea
etc.).
Diagnstico
Como na grande maioria das doenas infecciosas, o diagnstico realizado pelo
isolamento do agente causador. Para isso, devem ser coletadas amostras de materiais
dos stios em investigao no caso da tuberculose pulmonar, escarro, escarro induzido
(se necessrio), LBA, bipsia pulmonar transbrnquica ou at toracoscopia com bipsia
(Tabela 56.6). A colorao para visualizao dos BAAR a de Ziehl-Nielsen.
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661
Positividade dos testes diagnsticos para tuberculose pulmonar. Adaptado de
Martins et al. (2006)

Teste diagnstico

Positividade

Baciloscopia do escarro

40% 50%

Baciloscopia do LBA

50% 60%

Cultura de escarro/LBA

80% 90%

LBA = lavado broncoalveolar.

Exames de imagem, como radiografia e/ou TC de trax, podem apresentar alteraes variadas, muitas vezes correlacionadas resposta imunolgica do paciente. Observa-se desde apresentaes clssicas, como cavitaes nos pices pulmonares, at infiltrado reticulonodular difuso, miliar, adenopatia hilar ou derrame pleural.

Tratamento
Conforme exposto anteriormente, desde agosto de 2009 o esquema para tratamento de tuberculose pulmonar para casos novos (paciente que nunca tratou tuberculose
ou usou o esquema por menos de 30 dias), recidiva (independente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa foi modificado,
chamando-se agora esquema bsico, com comprimidos de DFC dos quatro frmacos
propostos (Tabela 56.7).
Tabela 56.7.

Esquema bsico para tratamento de tuberculose para adultos e adolescentes


(Ministrio da Sade, 2009)

Regime

Frmacos

2RHZE
Fase intensiva

RHZE
20 35 kg
150/75/400/275
Comprimidoemdosefixa
combinada
36 50 kg

4RH
RH
Fasedemanuteno 300/200 ou
150/100
Cpsula

Faixa de peso

Unidades/dose

Meses

2 comprimidos

3 comprimidos

> 50 kg

4 comprimidos

20 35 kg

1 cpsula 300/200 4

36 50 kg

1cpsula300/200+1
cpsula 150/100

> 50 kg

2 cpsulas 300/200

E = etambutol; H = isoniazida; R = rifampicina; Z = pirazinamida.

Os comprimidos devem ser administrados preferencialmente em jejum. Como o


esquema utiliza isoniazida, recomenda-se a adio de piridoxina (50 a 100 mg/dia), pela
frequente depleo dessa vitamina observada nos pacientes, que pode causar neuropatia
perifrica.
Os pacientes com HIV e tuberculose devem ser encaminhados para tratamento
conjunto em centros de referncia, dadas as vrias particularidades no tratamento concomitante de ambos.
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56 Emergncias na Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

Tabela 56.6.

662

Parte 6 Infectologia

Em determinados casos deve-se considerar tratamento por 9 meses: negativao


do escarro tardia (aps o segundo ou terceiro ms de tratamento) e resposta clnica tardia (aps o primeiro ou segundo ms). Nos casos de doena disseminada, a terapia pode
ser prolongada por at 12 meses.
muito importante deixar o paciente ciente da necessidade de terapia regular e
continuada; no dia a dia, verificam-se altas taxas de abandono, por diversos motivos,
que culminam em falha teraputica, transmisso continuada e induo de resistncia s
drogas.
Terapia para tuberculose versus antirretrovirais
As classes dos inibidores de protease e dos anlogos no nucleosdeos apresentam
muitas interaes com a rifampicina. Como a introduo ou alterao da terapia com
ARV raramente uma emergncia, deve-se sempre priorizar o tratamento da tuberculose. H poucos esquemas de terapia com ARV compatveis com o tratamento da tuberculose concomitante; o mais comum deles constitui-se de dois anlogos nucleosdeos
associados ao efavirenz.
Pacientes j em terapia com ARV no momento do diagnstico de tuberculose:
tentar mudar o esquema para que seja compatvel com o esquema bsico.
Pacientes que no esto em terapia com ARV, com CD4 entre 200 e 350 clulas/
mm3: introduzir terapia com ARV at o trmino do segundo ms do esquema
bsico.
Pacientes que no esto em terapia com ARV, com CD4 abaixo de 200 clulas/
mm3 ou doena disseminada: introduzir terapia com ARV at a segunda a oitava semanas de esquema bsico.
Essa precauo na introduo da terapia com ARV em vigncia de tratamento para
tuberculose justifica-se pelo risco de desenvolvimento de sndrome inflamatria da resposta imunolgica (SIRI), na qual ocorrem agravamento dos sintomas e novas alteraes
radiolgicas decorrentes da melhora imunolgica e consequente resposta inflamatria
maior. H reativao imunolgica em 7% a 36% dos casos de uso de HAART.

Quimioprofilaxia
Todos os pacientes com HIV e com contato domiciliar com portador de tuberculose devem ser submetidos ao teste tuberculnico (PPD) e a uma radiografia de trax.
Uma reao acima de 5 mm ao PPD em um portador de HIV considerada forte reao.
Um fluxograma baseado em reao ao PPD, quadro clnico e radiografia de trax
permite avaliar se o paciente deve receber apenas quimioprofilaxia ou tambm tratamento para tuberculose (Fig. 56.4).

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1. Pacientes reatores ao PPD

QP
56 Emergncias na Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

Radiografiadetraxnormal
Assintomticos
Radiografiadetraxanormal

Positivo = tratamento

Escarro+cultura

Negativo = QP
ou tratamento se
radiografia sugestiva

Radiografiatrax
normalouanormal

Sintomticos

Negativo = QP
BAAR+cultura
de escarro

Positivoe/ouradiografia
sugestiva=tratamento

2. Pacientes no reatores ao PPD

Radiografiadetraxnormal

Acompanhamento
Lesosugeresercicatricial

Assintomticos

QP

Radiografiadetraxanormal
Lesosugereatividade

Radiografiatrax
normal=BAARno
escarro
Sintomticos

Investigao
etratamentose
necessrio

Negativa=acompanhamento
Positiva=tratamento
Negativa + leses
sugeremsercicatriciais=QP

Radiografiatrax
anormal=BAAR
no escarro

Negativa + leses
sugerem atividade = tratamento
Positiva=tratamento

Fig. 56.4. Fluxograma para quimioprofilaxia e tratamento para tuberculose. BAAR = bacilo lcool-acidorresistente; PPD = teste tuberculnico; QP = quimioprofilaxia. Fonte: Rachid e Schechter (2008).

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664

MANIFESTAES DO TRATO GASTRINTESTINAL


As doenas relacionadas aos rgos do trato gastrintestinal (TGI) so muito frequentes, desde esofagites at colites. Cerca de um tero dos pacientes com HIV/Aids
apresentam sintomas relacionados a quadros esofgicos (Tabela 56.8). As diarreias, alm
de associadas ao grau de imunossupresso, so tambm relacionadas aos hbitos de vida
e ao uso de medicamentos (Tabela 56.9).

Parte 6 Infectologia

Tabela 56.8.

Doena esofagiana nos pacientes HIV/Aids. Adaptado de Bartlett e Gallant (2005)


Candidase

CMV

Herpes simples

Frequncia (%)

50 70

10 20

25

Disfagia

+++

Odinofagia

++

+++

+++

Leses orais

50%70%comcandidaseoral Pouco comum, lceras orais Frequente, lceras orais

Dor

Difusa

Focal

Focal

Febre

Pouco frequente

Frequente

Pouco frequente

CMV = citomegalovrus.
Tabela 56.9.

Causas de diarreia no paciente com HIV

Diarreia aguda
Campylobacter jejuni: 4% 15%
Clostridium difficile: 3% 15%
Vrus entricos: 4% 15%
Escherichia coli: 10% 20%
Salmonella spp.: 5% 5%
Shigella spp.: 2%
Idioptica: 25% 40%
Diarreia crnica
Cryptosporidium parvum: 20%
CMV: 20%
Microspordios: 20%
Isospora belli: 10% 20%
MAC: 10% (EUA)
Amebase e giardase: 1% 5%
Idioptica e pelo HIV: 20% 30%
CMV = citomegalovrus; MAC = Mycobacterium avium intracellulare.

Esofagites
Candidase esofgica
Principal causa de disfagia nesses pacientes (42% a 79%), frequentemente a primeira infeco oportunista manifestada. At 50% dos casos no apresentam leses de
candidase oral associadas.
Manifesta-se como dor retroesternal difusa, queimao, disfagia e odinofagia, em
geral sem febre.
O diagnstico clnico, associado resposta teraputica; ou seja, quadro clnico
sugestivo j autoriza incio do tratamento com fluconazol 100 a 400 mg/dia, uma vez
ao dia, por 14 a 21 dias. Se no houver resposta clnica, indicado realizao de endosDireitos reservados Editora atheneu

copia digestiva alta (EDA), em que podem ser visualizadas placas esbranquiadas, em
geral com invaso da mucosa esofgica ao estudo histopatolgico. O exame tem como
objetivo tambm a visualizao de outras leses (por exemplo, CMV, herpes-vrus) que
podem estar prolongando a sintomatologia.
Nos casos de candidase refratria ao tratamento, indicada coleta de material para
teste de sensibilidade e, depois disso, pode-se iniciar outra droga antifngica, como anfoterecina B ou itraconazol.
Recidivas so comuns e tm relao direta com o grau de imunossupresso.

Esofagite por citomegalovrus


Pode acometer 8% a 20% dos portadores de HIV e corresponde a 45% das lceras
esofgicas na Aids, associadas ou no a lceras orais. Em geral, como as outras manifestaes da doena por CMV, ocorrem quando h contagens de clulas CD4 abaixo de 50
clulas/mm3.
Manifesta-se com disfagia e odinofagia, podendo ocorrer febre. Clon, retina e outros rgos podem ter acometimento concomitante.
A hiptese diagnstica deve ser confirmada com EDA, que demonstra leses erosivas de tamanhos diferentes (que podem coalescer) ou lcera nica grande (podendo
apresentar-se com mais de 10 cm de dimetro) e superficial, principalmente no tero
inferior do esfago. necessria realizao de bipsia, em que incluses virais intracitoplasmticas e intranucleares tpicas definem o diagnstico.
O tratamento realizado com ganciclovir na dose de 10 mg/kg/dia, divididos em
duas doses, por 2 a 3 semanas. Opo mais recente o valganciclovir, via oral (VO) na
dose de 900 mg, duas vezes ao dia, por 2 a 3 semanas, porm opo oficialmente liberada somente para tratamento de retinite.
Esofagite por herpes simples
causa de 5% a 10% das disfagias na Aids. Possui quadro clnico semelhante s
demais esofagites, com lceras dolorosas, podendo haver febre.
O diagnstico feito por EDA, que apresenta lceras erosivas, pequenas e superficiais, que coalescem e formam leses maiores. A bipsia define o diagnstico.
A terapia pode ser realizada com medicao via oral ou endovenosa (EV), dependendo da extenso das leses e do estado geral do paciente: aciclovir 200 a 400 mg VO,
cinco vezes ao dia ou 5 mg/kg EV, trs vezes ao dia, por 10 a 14 dias.

Diarreia aguda
Diarreia definida como aumento sbito do nmero de evacuaes dirias ou
como alterao na consistncia das fezes. chamada aguda quando apresenta durao
de at 3 semanas.
Algumas etiologias possveis so: Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, rotavrus, adenovrus, linfomas, sarcoma
de Kaposi e medicamentos (principalmente didanosina de liberao entrica, nelfinavir,
lopinavir combinado a ritonavir e saquinavir).
O uso rotineiro de SMX-TMP para profilaxia de pneumocistose e/ou toxoplasmose
diminuiu significativamente a incidncia de Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni e Yersinia enterocolitica.
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56 Emergncias na Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

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666

Parte 6 Infectologia

O quadro clnico, de maneira geral, apresenta-se com vmitos, dor abdominal e


diarreia aquosa com ou sem sangue; pode haver febre e desidratao.
A investigao das diarreias agudas exige:
Exame protoparasitolgico, com pesquisa de sangue oculto, leuccitos fecais e
agentes oportunistas (microspordios, criptospordios e Isospora belli).
Coprocultura e hemocultura, caso haja febre.
Pesquisa de toxina A e B do Clostridium difficile.
EDA e colonoscopia, se necessrio.
Aps a coleta de material para os exames, nos casos moderados a graves, indicada
prova teraputica com ciprofloxacino 500 mg VO ou 200 a 400 mg EV a cada 12 h por
7 dias, associado a metronidazol 500 mg VO/EV a cada 8 h por 7 dias. Alguns autores
ainda sugerem associao de albendazol 400 mg VO a cada 12 h, pela possibilidade de
microspordios (apesar de estes estarem mais associados s diarreias crnicas).

Salmonella spp.
Cem vezes mais frequente em pacientes com Aids do que na populao geral, corresponde a 5% a 15% das diarreias naqueles.
Pode apresentar-se com quadro grave de bacteremia e sepse; bacteremias recorrentes por Salmonella no tiphy so critrio definidor de Aids. A espcie mais frequente
Salmonella typhimurium, seguida da Salmonella enteritidis.
comum haver febre e dor abdominal intensa.
O antibitico de escolha ciprofloxacino 500 a 750 mg VO ou 400 mg EV a cada
12 h, por 7 a 14 dias nos casos leves e por 4 a 6 semanas se houver bacteremia. Nos casos
de imunossupresso grave e/ou bacteremias recorrentes, indicada manuteno com
ciprofloxacino por tempo indeterminado.
Shigella spp.
Representa de 1% a 3% das diarreias agudas. Apresenta particularidades na apresentao clnica, com pequeno volume, sangue e muco, clicas, tenesmo e febre em 40%
dos casos.
O tratamento constitui-se em ciprofloxacino 500 mg VO ou 400 mg EV a cada 12 h
por 3 dias, ou azitromicina 500 mg/dia no primeiro dia, seguidos de 250 mg/dia por
mais 4 dias.
Campylobacter jejuni
Representa de 4% a 8% dos casos. Apresenta prdromo com febre, cefaleia, mialgias e astenia, seguidos de diarreia, dor abdominal, nuseas e febre. Pode apresentar
complicaes importantes, como sndrome hemoltico-urmica, artrite reativa e sndrome de Guillain-Barr.
O tratamento feito com estearato de eritromicina 500 mg VO a cada 6 h por 5
dias. As alternativas so SMX-TMP ou ceftriaxona. H relatos de mais de 20% de resistncia a quinolonas. Evitar agentes antidiarreicos e que diminuem a peristalse, em razo
do risco de invaso bacteriana da mucosa e posterior dilatao txica do clon.
Clostridium difficile
Muito relacionado ao uso prvio de antibiticos, principalmente clindamicina, cefalosporinas e ampicilina.
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Apresenta-se com fezes lquidas, febre e aumento dos leuccitos fecais. O diagnstico feito por histria clnica sugestiva e demonstrao das toxinas do Clostridium difficile nas fezes. Colonoscopia no costuma ser indicada, na maioria das vezes normal.
Pode haver colite inespecfica e colite pseudomembranosa (quadro mais grave e mais
raro).
A terapia feita com metronidazol 500 mg VO a cada 8 h por 10 a 14 dias ou com
vancomicina 125 mg VO a cada 6 h por 10 a 14 dias. Agentes antidiarreicos so contraindicados.
H risco de recidiva em 20% a 25% em 3 a 14 dias.

Diarreia crnica
definida como diarreia com mais de 3 semanas de durao, em geral com comprometimento progressivo do estado geral, perda de peso e desnutrio.
As principais etiologias apresentam relao com os nveis de clulas CD4:
Acima de 200 clulas/mm3: medicamentos (didanosina tamponada, inibidores
de protease), sndrome do intestino irritvel, doena inflamatria intestinal,
giardase, parasitoses em geral.
Abaixo de 200 clulas/mm3: microsporidiose, criptosporidiose, isosporose,
CMV, micobactrias no tuberculosas (principalmente do complexo Mycobacterium avium), tuberculose, histoplasmose, neoplasias (linfomas, sarcoma de
Kaposi).
Alguns estudos relacionam a microsporidiose como causa de 15% a 20% das diarreias intratveis na Aids.
Os exames para investigao seguem o mesmo fluxograma bsico das diarreias
agudas.

Cryptosporidium parvum
A criptosporidiose corresponde a cerca de 20% das enterites crnicas, e no Brasil
a segunda causa de diarreia crnica na Aids (a primeira giardase).
Em geral, ocorre com contagens de CD4 inferiores a 150 clulas/mm3. As crises
podem perdurar por anos, e h persistncia em 87% dos casos quando a contagem de
clulas CD4 mantm-se abaixo de 180 clulas//mm3.
Caracteriza-se por diarreia de grande volume, com perdas de at 25 l de lquidos
por dia, dor abdominal, perda de peso significativa, anorexia, flatulncia e m-absoro.
Febre ocorre em cerca de um tero dos casos, e nuseas e vmitos so incomuns. frequente o relato de ocorrncia da diarreia logo aps a ingesto de alimentos.
O diagnstico ocorre pela visualizao dos oocistos do germe nas fezes. Leuccitos
e sangue so incomuns.
Pode apresentar diarreia e choque hipovolmico, distrbios hidreletrolticos graves
e comprometimento de vias biliares como complicaes.
A colangite manifesta-se com dor em hipocndrio direito e/ou epigstrica, nu
seas, vmitos, colestase (com aumento significativo de fosfatase alcalina e gamaglutamil
transferase), com nveis de bilirrubinas e transaminases em geral normais. Ultrassonografia pode demonstrar dilatao da vescula biliar e/ou vias biliares, com irregularidades no lmen (semelhante colangite esclerosante). Casos de ultrassonografia normal,
porm com alta suspeio, devem ser submetidos colangiopancreatografia retrgrada
endoscpica (CPRE), que na maioria das vezes demonstra estenose de papila.
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56 Emergncias na Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

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668

Parte 6 Infectologia

A frequncia dos padres de doena por Cryptosporidium parvum na Aids :


Portador assintomtico: 4%.
Diarreia autolimitada, menos de 2 meses: 29%.
Diarreia crnica, mais de 2 meses: 60%.
Diarreia fulminante: 8%.
No h tratamento eficaz. O que deve ser oferecido ao paciente hidratao abundante (VO ou EV, conforme necessrio) e antidiarreicos (como caolim/pectina, loperamida, opiceos, salicilato de bismuto e carbonato de clcio), at haver resposta imune.
Ou seja, indispensvel a terapia ARV. Com nveis de clulas CD4 acima de 100 clulas/
mm3, em geral, j se percebe melhora da diarreia.

Microsporidiose
Ocorre em pacientes extremamente imunocomprometidos, com CD4 abaixo de
100 clulas/mm3, e corresponde a cerca de 20% a 30% das diarreias crnicas.
As espcies mais relacionadas doena so Enterocytozoon bieneusi, Septata intestinalis e Encephalitozoon hellum.
Diarreia crnica no inflamatria caracteristicamente aquosa, profusa, com dor
abdominal e sem febre, em paciente muito emagrecido.
O diagnstico difcil, sendo, em geral, necessria microscopia eletrnica; porm,
em centros especializados, possvel com microscopia tica e coloraes de Giemsa e
hematoxilina-eosina.
O tratamento feito com albendazol 400 a 800 mg/dia por 3 dias ou mais, dependendo da imunidade do paciente. Em geral, mantm-se at que a contagem de clulas
CD4 seja maior que 200 clulas/mm3. necessria introduo ou reintroduo de ARV,
e pode-se manter antidiarreicos at melhora do quadro.
Isospora belli
Ocorre em cerca de 10% a 12% das diarreias crnicas, em pacientes com CD4 abaixo de 100 clulas/mm3. O uso rotineiro de profilaxia para pneumocistose com SMX-TMP reduziu muito sua incidncia, uma vez que a mesma droga indicada para seu
tratamento.
H quadro de fezes lquidas, com sangue e clulas inflamatrias, m-absoro de
gorduras e emagrecimento significativo. Uma caracterstica a presena de eosinofilia
plasmtica, com contagens de at 15% dos leuccitos totais.
O diagnstico de certeza feito por meio da visualizao dos oocistos nas fezes,
pela colorao de Ziehl-Nielsen modificada.
A droga de escolha para o tratamento SMX-TMP (800 mg de SMX) a cada 6
h por 10 dias, e, se houver boa resposta, pode-se prolongar o uso por mais 3 semanas
reduzindo-se a dosagem para duas vezes ao dia.
Recidivas so muito comuns, especialmente se a contagem de CD4 for menor que
200 clulas/mm3.
Colite por citomegalovrus
Representa de 15% a 40% das diarreias crnicas. Ocorre nos casos de imunossupresso profunda, com contagens de clulas CD4 abaixo de 25 a 50 clulas/mm3, e pode
acometer todo o TGI.
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Alm de colite, podem ocorrer enterite (com sndrome de m-absoro e esteatorreia), megaclon txico, lceras retais e at abdome agudo.
A colite, forma mais comum, apresenta-se como diarreia aquosa ou sanguinolenta
(at hemorragias), febre, dor abdominal intensa e emagrecimento.
Para o diagnstico definitivo necessria colonoscopia, em que se pode visualizar
ulceraes da mucosa, com bipsia, que demonstra incluses virais caractersticas. TC
de abdome pode demonstrar linfonodomegalias.
Ganciclovir a droga de escolha para o tratamento, na dose de 10 mg/kg/dia divididos em duas doses, por 3 a 4 semanas. A droga alternativa para os casos de intolerncia
e/ou refratariedade o foscarnet, 40 a 60 mg/kg a cada 8 h. Cidofovir e valganciclovir so
oficialmente liberados apenas para retinite.
No h consenso com relao profilaxia secundria.
Recomenda-se rastreamento para retinite concomitante com exame de fundo de
olho.

Mycobacterium avium intracellulare


Nos Estados Unidos, o Mycobacterium avium intracellulare (MAC) corresponde a
10% das enterites crnicas na Aids; no Brasil essa incidncia parece ser menor.
comumente descrita em fases mais avanadas da Aids, com contagem de CD4
abaixo de 50 clulas/mm3. Em indivduos com menos de 100 clulas/mm3, ausncia de
terapia com ARV e profilaxia, sua incidncia pode chegar a 20% a 40%; se h terapia com
ARV, ela cai para 2%.
Em geral, h quadro sistmico, alm de diarreia, febre persistente, sudorese noturna, perda de peso, hepatoesplenomegalia e pancitopenia. Com tal quadro, o diagnstico pode ser confirmado por culturas (sangue, medula ssea) e/ou bipsias (linfonodos,
mucosa colnica, medula ssea).
O esquema de tratamento claritromicina (500 mg a cada 12 h) e etambutol (15 a
25 mg/kg/dia) associados terapia com ARV por no mnimo 1 ano. A terapia pode ser
suspensa aps 1 ano se a contagem de clulas CD4 for maior que 100 clulas/mm3 por
no mnimo 6 meses e o paciente estiver assintomtico.
A profilaxia primria, com azitromicina (1,5 g uma vez por semana), indicada
quando a contagem de clulas CD4 for menor que 50 clulas/mm3.

Pancreatite aguda
Pacientes HIV positivo apresentam risco 35 a 800 vezes maior de desenvolver pancreatite aguda em relao populao geral. As causas so variadas, desde medicaes e
infeces oportunistas at causas comuns aos imunocompetentes:
Medicamentos: causa mais frequente de pancreatite na Aids. Os principais
medicamentos relacionados so didanosina (DDI), com at 10% dos usurios
desenvolvendo pancreatite, e estavudina (D4T); alm de pentamidina, antimoniais pentavalentes, sulfas, corticosteroides e lamivudina (esta ltima muito
raramente, sendo mais comum em crianas). O uso combinado de tenofovir e
didanosina aumenta os nveis sricos desta ltima em at 60%, o que aumenta
o risco de complicaes pancreticas.
Infeces: CMV (principal causa), criptosporidiose, toxoplasmose, tuberculose, MAC e o prprio HIV.
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56 Emergncias na Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

669

670
Causas comuns aos imunocompetentes: etanol, clculos biliares, hipertriglice-

Parte 6 Infectologia

ridemia (que pode ser causada pelos ARV), hipercalcemia, traumas.


Os sinais e sintomas so dor abdominal epigstrica com irradiao para o dorso (a
tpica dor em faixa), nuseas e vmitos, febre e taquicardia. Podem ocorrer diarreia,
anemia, leucopenia ou hipoalbuminemia, dependendo do provvel fator causal.
O diagnstico clnico, obtido por dosagem srica de amilase e lipase. TC de abdome indicada para avaliao de complicaes locais.
O tratamento de suporte, com jejum, controle da dor e expanso volmica. Na
suspeita de pancreatite, todos os medicamentos devem ser suspensos, at que o diagnstico seja confirmado. Aps normalizao clnica e laboratorial, pode-se considerar
reintroduo das drogas, porm, deve-se evitar a(s) possivelmente responsvel(is) pelo
quadro.

MANIFESTAES OFTALMOLGICAS
O acometimento ocular pode acontecer em diferentes fases da infeco pelo HIV, e
todas as reas do sistema visual podem ser acometidas. De maneira geral, recomendado que todo paciente com baixas contagens de clulas CD4 seja periodicamente avaliado
por um oftalmologista, mesmo na ausncia de sinais ou sintomas visuais, pois retinite
por CMV pode ocorrer em at 15% deles, muitas vezes sem nenhuma alterao clnica
nas fases iniciais.

Retinite por citomegalovrus


Calcula-se que, sem terapia com ARV, um tero dos pacientes com Aids desenvolvam retinite por CMV. a infeco oportunista que mais comumente acomete a viso,
em pacientes com imunodeficincia avanada, com contagem de CD4 abaixo de 50 clulas/mm3.
Trata-se de uma infeco necrosante, que destri todas as camadas da retina.

Manifestaes clnicas
Os sintomas mais comuns so manchas flutuantes ou escotomas, borramento visual ou diminuio da acuidade visual. Perda da viso anterior ao tratamento costuma
ser irreversvel.
Ao exame da retina, observa-se acometimento em geral unilateral (que, sem tratamento, pode evoluir para bilateral), com exsudatos retinianos de aspecto algodonoso,
branco-amarelados, com bordas irregulares, edema e hemorragias ao longo dos vasos
retinianos.
Necrose macular ou descolamento de retina podem apresentar-se como sequelas.
O diagnstico baseia-se na apresentao clnica de retinite, a que se soma resposta
terapia. O diagnstico diferencial deve incluir doena microvascular da retina, hemorragia retiniana, retinite por toxoplasmose ou sfilis.
Tratamento
feito com ganciclovir, em dose de induo de 5 mg/kg a cada 12 h por 14 a 21 dias,
seguido de dose de manuteno (ou profilaxia secundria) de 5 a 10 mg/kg, uma vez ao
dia, at que o paciente apresente contagem de clulas CD4 maior que 100 clulas/mm3
por pelo menos 3 a 6 meses. H risco de neutropenia grave induzida pelo ganciclovir.
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Valganciclovir, uma pr-droga metabolizada do ganciclovir, apresenta eficcia semelhante, com a comodidade de posologia VO (o que facilita a adeso) e menor mielotoxicidade. Dose de induo deve ser de 900 mg (dois comprimidos de 450 mg) a cada
12 h por 14 a 21 dias, seguida de manuteno com 900 mg/dia at reconstituio imune.
Foscarnet indicado para casos de refratariedade ou contraindicaes ao ganciclovir (como anemia ou pancitopenia). A dose de induo de 60 mg/kg a cada 8 h, diludos e com infuso lenta (2 h) por 14 a 21 dias, seguida de manuteno com 90 a 120 mg/
kg/dia, uma vez ao dia, por tempo indeterminado. H risco de insuficincia renal aguda.
Cidofovir uma nova droga, aprovada exclusivamente para uso na retinite por
CMV. A dose inicial (induo) de 5 mg/kg, diludos em soro fisiolgico e em infuso
lenta (1 h), uma vez por semana, por 2 semanas; e a de manuteno de 5 mg/kg a cada
2 semanas, por tempo indeterminado. Tambm h risco de insuficincia renal aguda.
Recidivas tardias, aps mais de 6 meses do tratamento, costumam indicar resistncia droga.

COMPLICAES RELACIONADAS TERAPIA ANTIRRETROVIRAL


A evoluo da terapia ARV na ltima dcada teve um impacto importante na mortalidade e morbidade decorrentes de Aids. Por outro lado, o grande aumento dos efeitos
colaterais trouxe novas caractersticas aos portadores do HIV, cujos riscos passaram a relacionar-se tambm ao uso de drogas e no somente s doenas oportunistas (Tabela 56.10).
Tabela 56.10.

Efeitos adversos importantes relacionados terapia antirretroviral altamente


ativa. Adaptado de Schiller (2004)

Sistema

ITRN

ITRNN

IP

Gastrintestinal

Pancreatite(DDI),anorexia, Hepatite (nevirapina)


nuseas, vmitos

Neurolgico

Neuropatiaperifrica(DDI,D4T) Alteraesdostatusmental,
distrbiosdosono(efavirenz)

Metablico

Hiperlactatemia,acidoseltica,
lipoatrofia, osteopenia

Dislipidemia,resistnciainsulnica,
doena cardiovascular

Renal

Lesotubular(tenofovir/TDF)

Nefrolitase (indinavir)

Dermatolgico

Reaodehipersensibilidade Rash cutneo

Rash cutneo

Diarreia

D4T=estavudina;DDI=didanosina;IP=inibidoresdeprotease;ITRN=inibidoresdatranscriptasereversanucleosdeos;ITRNN=inibidoresda
transcriptase reversa no nucleosdeos.

Algumas reaes so especficas a uma droga em particular, o que exige apenas sua
troca por outra similar; porm, h reaes relacionadas a toda uma classe de medicamentos, o que pode limitar seu uso no futuro.
Entre as reaes adversas, as de maior risco e que levam o paciente sala de emergncia so aquelas relacionadas toxicidade mitocondrial e s reaes de hipersensibilidade.

Toxicidade mitocondrial
Atualmente, conhecida como o mais importante efeito adverso do tratamento
com inibidores da transcriptase reversa nucleosdeos (ITRN), podendo levar a miopatia,
neuropatia perifrica, lipoatrofia, esteatose heptica, hiperlactatemia e acidose ltica.
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56 Emergncias na Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

671

672

Parte 6 Infectologia

Os ITRN inibem a replicao viral por causa de sua alta afinidade com a enzima
transcriptase reversa. No entanto, podem tambm se ligar a outras DNA polimerases
humanas, como a DNA polimerase gama e a DNA polimerase mitocondrial gama, responsvel exclusivamente pela replicao do DNA mitocondrial (mt DNA). Com a inibio desta ltima e a consequente diminuio do mt DNA, h prejuzo da fosforilao
oxidativa, responsvel pela produo de energia celular na forma de ATP; ou seja, essa
toxicidade resulta em baixa produo de energia e aumento da produo de lactato.
Todos os ITRN podem causar esse quadro, porm, os riscos so diferentes: DDI >
D4T > AZT > TDF = 3TC = ABC.

Miopatia
A azidotimidina (AZT) o principal ITRN associado ao quadro de miopatia, com
incidncia de 8% a 18%.
Em geral, pode ocorrer aps 9 a 12 meses do incio da terapia com ARV com AZT.
O quadro clnico caracteriza-se por comprometimento principal da musculatura
proximal dos membros inferiores, com fraqueza, mialgia, aumento dos nveis de creatinofosfoquinase (CPK) e, ocasionalmente, nveis de lactato srico elevados.
A eletroneuromiografia pode demonstrar sinais de miopatia proximal, e o padro-ouro para diagnstico a bipsia muscular.
O tratamento engloba interrupo do ARV e sintomticos. Em geral, h melhora
clnica em 4 a 6 semanas, porm podem restar sintomas irreversveis.
Neuropatia
Apresenta frequncia de at 52% em 1 ano. Os ITRN mais correlacionados so DDI
e D4T. Decorre de degenerao axonal, com quadro de parestesias, dor, diminuio de
fora muscular e hiporreflexia.
Deve-se, se possvel, suspender os ARV e tentar melhorar os sintomas com uso de
antidepressivos tricclicos ou gabapentina.
Hiperlactatemia e acidose ltica
Hiperlactatemia definida como toda dosagem srica de lactato maior que 2
mmol/l, havendo acidose ltica quando o pH arterial menor que 7,35. Reflete um srio
distrbio metablico de toxicidade mitocondrial com desfecho quase sempre fatal.
A incidncia da primeira de 2,7 a 20,9/1.000 pacientes/ano, e da segunda de cerca
de 1/1.000 pacientes/ano, porm, a mortalidade de at 77%.
Todos os ITRN podem estar envolvidos no quadro, porm, a relao maior com
DDI e D4T (em especial se combinados) e menor com abacavir (ABC), e em geral ocorre aps perodo de 6 meses de tratamento.
Os fatores de risco relacionados seriam gnero feminino, gestao, alm de clea
rance de creatinina abaixo de 70 ml/min e baixas contagens de clulas CD4 antes da
introduo da terapia.
Os sinais e sintomas em geral so inespecficos: dor abdominal, nuseas e vmitos, diarreia, tosse e dispneia, mialgias, fraqueza muscular e perda de peso. Nos
exames laboratoriais, encontram-se acidose metablica com nion-gap aumentado e
hiperlactatemia, e pode haver aumento de CPK, transaminases, desidrogenase ltica,
amilase e lipase. O diagnstico exige alto grau de suspeio por parte do clnico (Tabela 56.11).
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673

Grau de acidose
Grave

Lactato (mmol/l)

Acidose

Sintomas

Mortalidade (%)

> 10

Frequente

Sempre

50 80

Moderado

5 10

Rara

s vezes

Leve

25

No

Raros

Nveis de lactato inferiores a 5 mmol/l em geral no requerem tratamento, e a conduta pode ser a modificao da terapia com ARV. Pacientes sintomticos e com hiperlactatemia grave (maior que 10 mmol/l) devem ser encarados como urgncia mdica.
A terapia basicamente de suporte, com interrupo imediata da medicao, expanso
volmica, suporte ventilatrio (se necessrio) e hemodilise com hemofiltrao (se indicadas). H estudos sugerindo benefcios do uso de riboflavina e L-carnitina.

Reaes de hipersensibilidade
Pacientes infectados pelo HIV apresentam risco 100 vezes maior que a populao
geral de apresentar algum tipo de reao de hipersensibilidade. Podem ocorrer com basicamente qualquer ARV, porm, os mais relacionados so abacavir, amprenavir e toda a
classe dos inibidores da transcriptase reversa no nucleosdeos (ITRNN), em especial a
nevirapina. relatada incidncia de mais de 20% de reaes alrgicas em pacientes que
recebem ITRNN.
So reaes que ocorrem de maneira geral aps 1 a 3 semanas de introduo das
drogas, e so em sua maioria leves a moderadas, com leses cutneas eritematosas, maculopapulares, com prurido, podendo haver febre. Sndrome de Stevens-Johnson, epidermlise txica, nefrite intersticial aguda e pneumonite intersticial aguda ocorrem em
menos de 0,5% dos casos.
O tratamento sintomtico, com anti-histamnicos e antitrmicos, conforme necessrio. Os ARV devem ser suspensos se houver comprometimento de mucosas, leses
bolhosas ou exfoliativas, comprometimento heptico, febre maior que 39C ou prurido
incontrolvel.

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56 Emergncias na Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

Tabela 56.11. Correlao entre grau de acidose, sintomatologia e mortalidade (Ministrio da


Sade, 2007)

674
Tabela 56.12.

Profilaxias primria e secundria de infeces oportunistas em pacientes


infectados pelo HIV. Adaptado de Rachid e Schechter (2008)

Patgeno

Profilaxia primria

Profilaxia secundria

Pneumocystis jiroveci

AidsouCD4<200oucandidase Pneumocistose prvia


oral

Droga de escolha
SMX-TMP800-160umavezaodia

Mycobacteriumtuberculosis PPD>5mmouPPDpositivono
passadooucontatocomcasode
TBouHIV+anrgicocomalto
risco para TB

Isoniazida 300 mg/dia +


piridoxina50100mg/diapor
6 meses

Toxoplasma gondii

Primria=Pneumocystisjiroveci

IgGantitoxoplasma+eCD4 Toxoplasmose prvia


< 100

Parte 6 Infectologia

Secundria=sulfadiazina24
g/dia+pirimetamina2550
mg/dia+cidofolnico15mg/
dia
Streptococcuspneumoniae TodosospacientescomCD4
> 200

Vacinaantipneumoccicaacada
5 ou 6 anos

MAC

CD4 < 50

Azitromicina1,5gumavezpor
semana

Hepatite A

Suscetveis(anti-HAVnegativo)

Vacinao

Hepatite B

Suscetveis(anti-HBcouAnti-HBs
negativo)

Vacinao

Influenza

Todos os pacientes

Vacinao anual

CMV

No recomendada

Retinite por CMV prvia Ganciclovir56mg/kg/dia5a


7vezesporsemanaoufoscarnet
90 120 mg/kg/dia

Micobacteriose prvia

Cryptococcusneoformans No recomendada

Criptococose prvia

Fluconazol 200 mg/dia

Histoplasmacapsulatum No recomendada

Histoplasmose prvia

Itraconazol 200 mg/dia

Herpes simples

Episdiosgravesefrequentes Aciclovir200mgtrsvezesaodia
ou400mgduasvezesaodiapor
tempo indeterminado

No recomendada

CMV=citomegalovrus;MAC=Mycobacteriumaviumintracellulare;PPD=testetuberculnico;SMX-TMP=sulfametoxazol-trimetoprima;TB=
tuberculose.

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