Anda di halaman 1dari 31

REFERAT ORTHOPEDI

CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS

Oleh :
Muhamad Dwi Nugroho (10180110)
Lailatus Syifa Selian (1018011071)
Febri Firizky (06180110)

Perceptor :
Dr. Edi Marudut S, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RSUD DR H ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG

BAB I
PENDAHULUAN
Banyak kelainan kaki muncul sebagai deformitas yang mungkin akibat cacat kongenital,
ketidakseimbangan otot, kelemahan ligamen, atau ketidakstabilan sendi. Deformitas yang ada
ini dipertahankan dan diperburuk oleh beban abnormal dan tekanan sepatu. Congenital
Talipes Equino Varus (CTEV) yang juga dikenal sebagai club-foot bukan merupakan
malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya normal akan menjadi pengkor selama
trimester kedua kehamilan. suatu kelainan bawaan yang sering ditemukan pada bayi yang
baru lahir, dengan koreksi yang sebenarnya sulit dilakukan. Sering ditemukan karena
ketidaktahuan keluarga penderita, sehingga kelainan menjadi terbengkalai. Gangguan terjadi
pada perkembangan ekstremitas inferior, terutama pada tulang calcaneus, talus, dan
naviculare. CTEV termasuk dalam sindromik bila kasus ini ditemukan bersamaan dengan
gambaran klinik lain sebagai suatu bagian dari sindrom genetik, dapat ditemukan gangguan
neurologis dan neuromuskular, seperti spina bifida. Akan tetapi CTEV dapat timbul sendiri
tanpa didampingi gambaran klinik lain, yaitu CTEV idiopatik. Pada jenis idiopatik tidak
ditemukan kelainan neuromuscular yang nyata, tetapi kemungkinan kecacatan disebabkan
oleh ketidak seimbangan otot pada janin yang sedang berkembang. Tetapi bentuk yang paling
sering ditemui adalah CTEV idiopatik.
Perawatan dengan cara memanipulasi kaki dengan lembut untuk kemudian dipasang perban
merupakan metode yang digunakan hingga saat ini secara non operatif. Intervensi operasi
telah dilakukan sejak abad 18 dengan lorens Axhiles tenotomy hingga ditemukannya teknik
manipulasi dan casting serial pada 1930 yang diperrbaiki oleh Ignacio Ponseti pada 1950.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI
Jenis sendi adalah gynglimus sinovial yang meliputi tibia, fibula dan talus. Penguat
sendi ligamentum mediale (deltoideum) pars tibionavicularis, pars tibiocalcanea, pars
tibiotalaris anterior, pars tibiotalaris posterio. Ligamentum talofibulare posterius dan
ligamentum calcanofibulare. Sumbu gerak pada sendi ini adalah sumbu frontal yang
berjalan dari kraniomedialis ujung bawah malleolus medialis sampai kaudolateralis
ujung bawah pada malleolus lateralis. Sumbu ini membentuk sudut pada bidang
transversa sebesar 7o. Bila dilihat dari atas anteromedial ke posterolateral dan
membentuk sudut 13o dari bidang frontal.
Gerak sendi fleksi dorasalis meliputi M. Tibialis anterior, M. Extensor digitorum
longus, M. Peroneus tertius, dan M. Extensor hallucis longus. Tulang-tulang kaki
selain metatarsal dan falang di sebut tulang tarsal. Tulang-tulang tarsal itu terdiri dati
talus, kalkaneus, kuboid, navikular, dan kuneiformis.

B. DEFINISI
Congenital talipes equinovarus adalah fiksasi kaki pada posisi adduksi, supinasi dan
varus. Tulang kalkaneus, navikular, dan kuboid terrotasi ke arah medial terhadap

talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta inversi oleh ligamen dan tendon.
Sebagai tambahan, tulang metatarsal pertama lebih fleksi terhadap daerah plantar.
C. EPIDEMIOLOGI
Sampai saat ini masih banyak perdebatan dalam etiopatologi CTEV. Banyak teori
telah diajukan sebagai penyebab deformitas ini, termasuk faktor genetik, defek sel
germinativum primer, anomali vaskular, faktor jaringan lunak, faktor intrauterine dan
faktor miogenik. Telah diketahui bahwa kebanyakan anak dengan CTEV memiliki
atrofi otot betis, yang tidak hilang setelah terapi, karenanya mungkin terdapat
hubungan antara patologi otot dan deformitas ini. Beberapa teori yang dikemukakan
mengenai penyebab clubfoot. Pertama, adalah kuman plasma primer yang merusak
talus menyebabkan flexi plantar yang berkelanjutan dan inversi pada tulang tersebut,
dan selanjutnya diikuti perubahan pada jaringan lunak, pada sendi dan kompleks
muskulotendinous.

Teori

lainnya

kelainan

jaringan

lunak

primer

beserta

neuromuskular akibat perubahan tulang sekunder. Klinisnya, anak dengan CTEV


mempunyai hipotrofi arteritibialis anterior dalam penambahan terhadap atrofi dari
muskular sekitar betis. Beberapa penulis telah mendokumentasikan distribusi
abnormal dari tipe I dan tipe 2 muscle fibers pada clubfoot. Kaki abnormal mungkin
1,5-1 ukurannya lebih kecil pada panjang dan lebarnya.
D. ETIOLOGI
Etiologi yang sebenarnya dari CTEV tidak diketahui dengan pasti. Pada beberapa
kelainan adanya perkembangan defek fetal dimana terjadi ketidakseimbangan otot
invertor dan evertor. akan tetapi banyak teori mengenai etiologi CTEV, antara lain :
a. faktor mekanik intra uteri
adalah teori tertua dan diajukan pertama kali oleh Hipokrates. Dikatakan bahwa
kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus karena kompresi eksterna uterus. Parker
(1824) dan Browne (1939) mengatakan bahwa adanya oligohidramnion
mempermudah terjadinya penekanan dari luar karena keterbatasan gerak fetus.
b. Defek neuromuscular
Beberapa peneliti percaya bahwa CTEV selalu karena adanya defek
neuromuscular, tetapi banyak penelitian tidak menemukan adanya kelainan
histologis dan elektromiografik
c. Defek sel plasma primer

Irani & Sherman telah melakukan pembedahan pada 11 kaki dengan CTEV dan 14
kaki normal. Ditemukan bahwa pada kasus CTEV, leher dari talus selalu pendek,
diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial dan plantar. Mereka mengemukakan
hipotesa bahwa hal tersebut dikarenakan defek dari plasma sel primer.
d. Perkembangan fetus terhambat
Atlas dkk (1980), menemukan adanya abnormalitas pada vaskulatur kasus-kasus
CTEV. Didapatkan adanya bloking vaskular setinggi sinus tarsalis. Pada bayi
dengan CTEV didapatkan adanya muskulus yang tidak berfungsi (muscle
wasting) pada bagian ipsilateral, dimana hal ini kemungkinan dikarenakan
berkurangnya perfusi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan
e. Herediter
Wynne dan Davis mengemukakan bahwa adanya faktor poligenik mempermudah
fetus terpapar faktor-faktor eksternal, seperi infeksi Rubella dan pajanan
talidomid.
f. Vaskular
Atlas dkk. (1980) menemukan abnormalitas vaskulatur berupa hambatan vaskular
setinggi sinus tarsalis pada kasus CTEV. Pada bayi dengan CTEV didapatkan
muscle wasting di bagian ipsilateral, mungkin karena berkurangnya perfusi arteri
tibialis anterior selama masa perkembangan.
E. PATOFISIOLOGI
Jaringan Lunak
1. Otot gastroknemius mengecil
2. Tendon Achiles memendek dengan arah mediokaudal dan menyebabkan varus;
begitu pula tendon halucis longus dan digitorum komunis
3. Tendon tibialis anterior dan posterior memendek, sehingga kaki bagian depan
(forefoot) menjadi aduksi
4. Ligament antara talus, kalkaneus, naviculare menebal dan memendek. Fasia

plantaris menebal dan memendek, yang dengan kuat menahan kaki pada posisi
equines dan membuat navicular dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi
Tulang
Sebagian besar deformitas terjadi di tarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, yang hampir
seluruhnya masih berupa tulang rawan, berada dalam posisi fleksi, adduksi, dan
inversi yang berlebihan. Talus dalam posisi plantar fleksi hebat, collumnya
melengkung ke medial dan plantar, dan kaputnya berbentuk baji. Navicular bergeser
jauh ke medial, mendekati malleolus medialis, dan berartikulasi dengan permukaan
medial caput talus. Calcaneus adduksi dan inversi dibawah talus. Bentuk sendi-sendi
5

tarsal relatif berubah karena perubahan posisi tulang tarsal. Forefoot yang pronasi,
menyebabkan arcus plantaris menjadi lebih konkaf (cavus). Tulang-tulang metatarsal
tampak fleksi dan makin kemedial makin bertambah fleksi. 5

Secara histology dibawah mikroskop, berkas serabut kolagen menunjukkan gambaran


bergelombang yang dikenal sebagai crimp (kerutan). Kerutan ini menyebabkan
ligament mudah diregangkan. Peregangan ligamen pada bayi, yang dilakukan dengan
gentle, tidak membahayakan. Kerutan akan muncul lagi beberapa hari berikutnya,
yang memungkinkan dilakukan peregangan lebih lanjut. Inilah sebabnya mengapa
koreksi deformitas secara manual mudah dilakukan.5

F. KLASIFIKASI
Beberapa jenis klasifikasi yang dapat ditemukan antara lain :
1. Typical Clubfoot
Ini merupakan jenis Clubfoot yang klasik hanya menderita kaki pengkor saja
yang sering ditemukan. Umumnya dapat dikoreksi dengan lima casting dan
manajemen dari Ponseti mengatakan hasil jangka panjangnya baik dan sempurna.
Yang dimasukkan jenis clubfoot ini diantaranya:
a. Positional Clubfoot Sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga
akibat jepitan intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai dengan satu
atau dua kali pengegipan.
b. Delayed treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau lebih.
6

c. Recurrent typical clubfoot dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya
ditangani dengan metode Ponseti maupun dengan metode lain. Relaps lebih
jarang terjadi dengan metode Ponseti dan umumnya diakibatkan pelepasan
brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi dan equinus paling sering terjadi.
Awalnya bersifat dinamik namun dengan berjalannya waktu menjadi fixed.
d. Alternatively treated typical clubfoot termasuk kaki pengkor yang ditangani
secara operatif atau pengegipan dengan metode non-Ponseti.
2. Atypical Clubfoot
Clubfoot jenis ini biasanya diartikan sebagai penyakit lain. Dengan ponsenti
manajemen maslah yang timbul biasanya sulit dikoreksi. Yang dimasukkan dalam
kategori ini antara lain:
a. Rigid atau Resistant atypical clubfoot dapat kurus atau gemuk. Kasus dengan
kaki yang gemuk lebih sulit ditangani. Kaki tersebut umumnya kaku, pendek,
gemuk dengan lekukan kulit yang dalam pada telapak kaki dan dibagian
belakang pergelangan kaki, terdapat pemendekan metatarsal pertama dengan
hiperekstensi sendi metatarsophalangeal (halaman 22). Deformitas ini terjadi
pada bayi yang menderita kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan yang lain.
b. Syndromic clubfoot Selain kaki pengkor ditemukan juga kelainan kongenital
lain (halaman 23). Jadi kaki pengkor merupakan bagian dari suatu sindroma.
Metode Ponseti tetap merupakan standar penanganan, tetapi mungkin lebih
sulit dengan hasil kurang dapat diramalkan. Hasil akhir penanganan lebih
ditentukan oleh kondisi yang mendasarinya daripada kaki pengkor nya sendiri.
c. Tetralogic clubfoot -- seperti pada congenital tarsal synchondrosis.
d. Neurogenic clubfoot -- berhubungan dengan kelainan neurologi seperti
meningomyelocele.
e. Acquired clubfoot -- seperti pada Streeter dysplasia.5
G. GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinisnya dapat dibagi 2:
1. Type rigid (intrinsic) (resistent) => Tidak dapat dikoreksi dengan manipulasi.
Tumit kecil, equinus, dan inversi. Kulit dorsolateral pergelangan kaki tipis dan
teregang, sedangkan kulit medial terlipat.
2. Type fleksibel (extrinsic) (easy) => Dapat dimanipulasi. Tumit normal dan
terdapat lipatan kulit pada bagian dorsolateral pergelangan kaki.
Tanda lain :

Betis seperti tangkai pipa (pipe stem colf)


7

Tendo archiles pendek

Bagian distal fibula menonjol

Kaki lebar dan pendek

Metatarsal I pendek

H.

H. GAMBARAN
1. Radiologis
Tiga

RADIOLOGIS
komponen

utama

dari kelainan

bentuk yang akan

jelas tampak
Fleksi

pada radiographi:6,7
plantar
anterior
kalkaneus
sedemikian

sehingga

rupa

sudut antara sumbu

panjang tibia dan sumbu panjang kalkaneus (tibiocalcaneal sudut) lebih besar
dari 90

Talus diasumsikan tetap fix terhadap tibia. Kalkaneus dianggap yang berputar
menjadi Varus posisi (ke arah garis tengah). Pada tampilan lateral, sudut
8

antara sumbu panjang sumbu panjang kalkaneus (talocalcaneal sudut) adalah


kurang dari 25 ,dan 2 tulang hampir sejajardalam kondisi normal.

Talocalcaneal sudut kurang dari 15, dan 2 tulang tampak tumpang tindih lebih
dari biasanya. sumbu longitudinal melalui tengah landaian (midtalar line)
melalui lateral ke dasar metatarsal pertama, karena adalah medial kaki depan
menyimpang

Kaki depan supinasi Varus dan meningkatkan konvergensi dari basis


metatarsal, dibandingkan dengan sedikit normal konvergensi. Pada pandangan
lateral, tampak gambaran seperti tangga dari tulang metatarsal pada forefoot
varus.

I. DIAGNOSIS
Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir (early
diagnosis after birth). Pada bayi yang normal dengan equinovarus postural, kaki dapat
9

mengalami dorsifleksi dan eversi hingga jari-jari kaki menyentuh bagian depan tibia.
Passive manipulationdorsiflexion Toe touching tibia normal.
Berupa deformitas pada :

Adduksi dan supinasi kaki depan pada sendi mid dorsal

Subluksasi sendi talonavikulare

Equinus kaki belakang pada sendi ankle

Varus kaki belakang pada sendi subtalar

Deviasi medial seluruh kaki terhadap lutut

Inversi tumit
Pemeriksaan Radiologi
X-ray dibuat bayi umur 3-6 bulan, menilai keberhasilan serial plateringm menentukan
apa perlu tindakan operasi untuk memperoleh koreki yang maksimal, menentukan
berat ringannya CTEV. Cara yang paling sederhana yaitu membuat foto AP dan akan
kelihatan talus dan calcaneus tumpang tindih. Penting untuk menilai x-ray apakah ada
paralelisme antara sumbu talus dan calcaneus yang terjadi pada CTEV.
Normal besar sudut sumbu talus dan calcaneus 30 (sudut dari kite). Demikian pula xray posisi lateral dimana kaki dibuat dorsofleksi maksimal juga akan memberikan
gambaran paralelisme pada CTEV. Pada kaki yang normal ujung talus dan
calcaneus selalu overlap (tumpang tindih), sedangkan pada CTEV tidak ada,
menunjukan adanya kapsul posterior yang tegang dan varus. Lateral x-ray juga bisa
untuk melihat adanya ricket bottom yaitu garis yang melalui tepi bawah calcaneus
melewati bagian bawah sendi calcaneocuboid, dan juga bisa untuk melihat adanya flat
topped talus. Sering x-ray selain untuk operatif dan post-operatif di pakai intraoperatif
untuk melihat apakah release dan realigment sudah cukup.
J. TERAPI
Terapi Medis
Tujuan terapi medis adalah untuk mengoreksi deformitas dan mempertahankan
koreksi yang telah dilakukan sampai terhentinya pertumbuhan tulang. Secara
tradisional, CTEV dikategorikan menjadi dua macam, yaitu:
a. CTEV yang dapat dikoreksi dengan manipulasi, casting, dan pemasangan
gips.
b. CTEV

resisten

yang

memberikan

respons

minimal

terhadap

penatalaksanaan dengan pemasangan gips dan dapat relaps cepat walaupun


awalnya berhasil dengan terapi manipulatif. Pada kategori ini dibutuhkan
intervensi operatif.
The Pirani Scoring System
Dapat digunakan untuk identifi kasi tingkat keparahan dan memantau perkembangan
10

kasus CTEV selama koreksi dilakukan. Sistem ini terdiri dari 6 kategori, masingmasing 3 dari hindfoot dan midfoot. Untuk hindfoot, kategori terbagi menjadi
tonjolan posterior / posterior crease (PC), kekosongan tumit/emptiness of the heel
(EH), dan derajat dorsofl eksi / degree of dorsifl exion (DF). Sedangkan untuk
kategori midfoot, terbagi menjadi kelengkungan batas lateral/curvature of the lateral
border (CLB), tonjolan di sisi medial/medial crease (MC) dan terpajannya kepala
lateral talus/uncovering of the lateral head of the talus (LHT).
1. Curvature of the lateral border of the foot (CLB)
Batas lateral kaki normalnya lurus. Batas kaki yang tampak melengkung
menandakan terdapat kontraktur medial. Lihat pada bagian plantar pedis dan
letakkan batangan/penggaris di bagian lateral kaki.
Normalnya, batas lateral kaki tampak lurus, mulai dari tumit sampai ke kepala
metatarsal ke lima. Skor adalah 0

Pada kaki abnormal, batas lateral Nampak menjauhi garis lurus tersebut. Batas
lateral yang tampak melengkung ringan diberi nilai 0,5 (lengkungan terlihat di
bagian distal kaki pada area sekitar metatarsal).

11

Kelengkungan batas lateral kaki yang Nampak jelas diberi nilai 1 (kelengkungan
tersebut nampak setinggi persendian kalkaneokuboid).

2. Medial crease of the foot (MC)


Pada keadaan normal, kulit daerah telapak kaki akan memperlihatkan garis-garis
halus. Lipatan kulit yang lebih dalam dapat menandakan adanya kontraktur di
daerah medial. Pegang kaki dan tarik dengan lembut saat memeriksa. Lihatlah
pada lengkung batas medial kaki. Normalnya, akan terlihat garis-garis halus pada
kulit telapak kaki yang tidak mengubah kontur lengkung medial tersebut. Nilai
MC adalah 0.

12

Pada kaki abnormal, akan tampak satu atau dua lipatan kulit yang dalam. Apabila
hal ini tidak terlalu banyak mempengaruhi kontur lengkung medial, nilai MC
adalah 0,5 (Gambar 5)

Apabila lipatan ini tampak dalam dan dengan jelas mempengaruhi kontur batas
medial kaki, nilai MC adalah sebesar 1 (Gambar 6).
13

3. Posterior crease of the ankle (PC)


Pada keadaan normal, kulit bagian tumit posterior akan memperlihatkan lipatan
kulit multiple halus. Terdapatnya lipatan kulit yang lebih dalam menunjukkan
adanya kemungkinan kontraktur posterior yang lebih berat. Tarik kaki dengan
lembut saat memeriksa. Pemeriksa melihat ke tumit pasien. Normalnya akan
terlihat adanya garis-garis halus yang tidak mengubah kontur tumit. Lipatanlipatan ini menyebabkan kulit dapat menyesuaikan diri, sehingga dapat meregang
saat kaki dalam posisi dorsofl eksi. Pada kondisi ini, nilai PC adalah 0.

Pada kaki abnormal, akan didapatkan satu atau dua lipatan kulit yang dalam.
Apabila lipatan ini tidak terlalu mempengaruhi kontur dari tumit, nilai PC adalah
0,5.

14

Apabila pada pemeriksaan ditemukan lipatan kulit yang dalam di daerah tumit dan
hal tersebut merubah kontur tumit, nilai PC adalah 1.

4. Lateral part of the Head of the Talus (LHT)


Pada kasus CTEV yang tidak diterapi, pemeriksa dapat meraba kepala talus di
bagian lateral. Dengan terkoreksinya deformitas, tulang navikular akan turun
menutupi kepala talus, membuatnya menjadi lebih sulit teraba, dan akhirnya sama
sekali tidak dapat teraba. Tanda turunnya tulang navikular menutupi kepala talus
adalah ukuran besarnya kontraktur di daerah medial.

15

Penatalaksanaan Non-operatif
Berupa pemasangan splint yang dimulai pada bayi berusia 2-3 hari. Urutan
koreksi yang akan dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Adduksi kaki depan (forefoot)
2. Supinasi kaki depan
3. Ekuinus
Usaha-usaha untuk memperbaiki posisi ekuinus di awal masa koreksi dapat
mematahkan kaki pasien, dan mengakibatkan terjadinya rockerbottom foot. Tidak
boleh dilakukan pemaksaan saat melakukan koreksi. Tempatkan kaki pada posisi
terbaik yang bisa didapatkan, kemudian pertahankan posisi ini dengan
menggunakan strapping yang diganti tiap beberapa hari, atau menggunakan gips
yang diganti beberapa minggu sekali. Cara ini dilanjutkan hingga dapat diperoleh
koreksi penuh atau sampai tidak dapat lagi dilakukan koreksi selanjutnya. Posisi
kaki yang sudah terkoreksi ini kemudian dipertahankan selama beberapa bulan.
Tindakan operatif harus dilakukan sesegera mungkin saat tampak kegagalan terapi
konservatif, yang antara lain ditandai dengan deformitas menetap, deformitas
berupa rockerbottom foot, atau kembalinya deformitas segera setelah koreksi
dihentikan. Setelah pengawasan selama 6 minggu biasanya dapat diketahui apakah
jenis deformitas CTEV mudah dikoreksi atau resisten. Hal ini dikonfi rmasi
menggunakan X-ray dan dilakukan perbandingan penghitungan orientasi tulang.
Tingkat kesuksesan metode ini 11-58%.
Metode Ponseti
Metode ini dikembangkan dari penelitian kadaver dan observasi klinik oleh dr.
Ignacio Ponseti dari Universitas Iowa. Langkah-langkah yang diambil:
1. Deformitas utama pada kasus CTEV adalah adanya rotasi tulang kalkaneus ke
arah intenal (adduksi) dan fl eksi plantar pedis. Kaki dalam posisi adduksi dan
plantar pedis mengalami fleksi pada sendi subtalar. Tujuan pertama adalah
16

membuat kaki dalam posisi abduksi dan dorsofl eksi. Untuk mendapatkan
koreksi kaki yang optimal, tulang kalkaneus harus bisa dengan bebas
dirotasikan ke bawah talus. Koreksi dilakukan melalui lengkung normal
persendian subtalus, dapat dilakukan dengan cara meletakkan jari telunjuk
operator di malleolus medialis untuk menstabilkan kaki, kemudian
mengangkat ibu jari dan diletakkan di bagian lateral kepala talus, sementara
melakukan gerakan abduksi pada kaki depan dengan arah supinasi.
2. Cavus kaki akan meningkat bila kaki depan berada dalam posisi pronasi.
Apabila ada pes cavus, langkah pertama koreksi kaki adalah mengangkat
metatarsal pertama dengan lembut untuk mengoreksi cavusnya. Setelah
terkoreksi, kaki depan dapat diposisikan abduksi seperti pada langkah
pertama.
3. Saat kaki dalam posisi pronasi, dapat menyebabkan tulang kalkaneus berada di
bawah talus. Apabila hal ini terjadi, tulang kalkaneus tidak dapat berotasi dan
menetap pada posisi varus, cavus akan meningkat. Hal ini dapat menyebabkan
terjadinya bean-shaped foot. Pada akhir langkah pertama, kaki akan berada
pada posisi abduksi maksimal, tetapi tidak pernah pronasi.
4. Manipulasi dikerjakan di ruang khusus setelah bayi disusui. Setelah kaki
dimanipulasi, selanjutnya dipasang long leg cast untuk mempertahankan
koreksi yang telah dilakukan. Gips dipasang dengan bantalan seminimal
mungkin, tetapi tetap adekuat. Langkah selanjutnya adalah menyemprotkan
tingtur benzoin ke kaki untuk melekatkan kaki dengan bantalan gips. Dr.
Ponsetti lebih memilih memasang bantalan tambahan sepanjang batas medial
dan lateral kaki, agar aman saat melepas gips menggunakan gunting gips. Gips
yang dipasang tidak boleh sampai menekan ibu jari kaki atau mengobliterasi
arcus transversalis. Posisi lutut berada pada sudut 90 selama pemasangan gips
panjang. Orang tua bayi dapat merendam gips ini selama 30-45 menit sebelum
dilepas. Gips dibelah dua, dilepas menggunakan gergaji berosilasi (berputar),
kemudian disatukan kembali. Hal ini untuk mengetahui perkembangan
abduksi kaki depan, selanjutnya dapat digunakan untuk mengetahui dorsofl
eksi serta koreksi yang telah dicapai oleh kaki ekuinus.
5. Usaha mengoreksi CTEV dengan paksaan melawan tendon Achilles yang kaku
dapat mengakibatkan patahnya kaki tengah (midfoot) dan berakhir dengan
terbentuknya deformitas berupa rockerbottom foot. Kelengkungan kaki
abnormal (cavus) harus diterapi terpisah seperti pada langkah kedua,
17

sedangkan posisi ekuinusnya harus dapat dikoreksi tanpa menyebabkan


patahnya kaki tengah.
Secara umum dibutuhkan 4-7 kali pemasangan gips untuk mendapatkan abduksi
kaki maksimum. Gips diganti tiap minggu. Koreksi (usaha membuat kaki dalam
posisi abduksi) dapat dianggap adekuat bila aksis paha dan kaki sebesar 60
Setelah dapat dicapai abduksi kaki maksimal, kebanyakan kasus membutuhkan
tenotomi perkutaneus tendon Achilles secara aseptis. Daerah lokal dianestesi
dengan kombinasi lignokain topikal dan infi ltrasi lidokain local minimal.
Tenotomi dilakukan dengan cara membuat irisan menggunakan pisau Beaver
(ujung bulat). Luka pasca-operasi ditutup dengan jahitan tunggal menggunakan
benang yang dapat diabsorpsi. Pemasangan gips terakhir dilakukan dengan kaki
berada pada posisi dorsofl eksi maksimum, kemudian gips dipertahankan hingga
2-3 minggu.
6. Langkah selanjutnya setelah pemasangan gips adalah pemakaian sepatu yang
dipasangkan pada lempengan Dennis Brown. Kaki yang bermasalah
diposisikan abduksi (rotasi ekstrem) hingga 70, kaki sehat diabduksi 45.
Sepatu ini juga memiliki bantalan di tumit untuk mencegah kaki terselip dari
sepatu. Sepatu digunakan 23 jam sehari selama 3 bulan, kemudian dipakai saat
tidur siang dan malam selama 3 tahun.
7. Pada 10-30% kasus, tendon tibialis anterior dapat berpindah ke bagian lateral
kuneiformis saat anak berusia 3 tahun. Hal ini membuat koreksi kaki dapat
bertahan lebih lama, mencegah adduksi metatarsal dan inversi kaki. Prosedur
ini diindikasikan pada anak usia 2-2,5 tahun, dengan cara supinasi dinamik
kaki. Sebelum operasi, pasangkan long leg cast untuk beberapa minggu.

TERAPI OPERATIF
A. Insisi
Beberapa pilihan insisi, antara lain :
1. Cincinnati: berupa insisi transversal, mulai dari sisi anteromedial
(persendian navikular-kuneiformis) kaki sampai ke sisi anterolateral
(bagian distal dan medial sinus tarsal), dilanjutkan ke bagian belakang
pergelangan kaki setinggi sendi tibiotalus.
2. Insisi Turco curvilineal medial/posteromedial: insisi ini dapat
menyebabkan luka terbuka, khususnya di sudut vertikal dan medial

18

kaki. Untuk menghindari hal ini, beberapa operator memilih beberapa


jalan, antara lain:
a. Tiga insisi terpisah insisi posterior arah vertikal, medial, dan
lateral
b. Dua insisi terpisah curvilinear medial dan posterolateral.
Banyak pendekatan bisa dilakukan untuk terapi operatif di semua kuadran,
antara lain:
Plantar: fasia plantaris, abduktor halucis, fleksor digitorum brevis,

ligamen plantaris panjang dan pendek


Medial: struktur-struktur medial, selubung

tendon,

pelepasan

talonavikular dan subtalar, tibialis posterior, FHL (fleksor halucis

longus), dan pemanjangan FDL (fl eksor digitorum longus)


Posterior: kapsulotomi persendian kaki dan subtalar, terutama
pelepasan ligament talofi bular posterior dan tibiofi bular, serta

ligamen kalkaneofi bular


Lateral: struktur-struktur lateral, selubung peroneal, pesendian
kalkaneokuboid, serta pelepasan ligamen talonavikular dan subtalar

Pendekatan mana pun harus bisa menghasilkan pajanan yang adekuat.


Struktur-struktur yang harus dilepaskan atau diregangkan adalah:
Tendon Achilles
Pelapis tendon dari otot-otot yang melewati sendi subtalar
Kapsul pergelangan kaki posterior dan ligamen Deltoid
Ligamen tibiofibular inferior
Ligamen fi bulokalkaneal
Kapsul dari sendi talonavikular dan subtalar
Fasia plantar pedis dan otot-otot intrinsik.
Aksis longitudinal talus dan kalkaneus harus dipisahkan sekitar 20 dari
proyeksi lateral. Koreksi yang dilakukan kemudian dipertahankan dengan
pemasangan kawat di persendian talokalkaneus, atau talonavikular atau
keduanya. Hal ini juga dapat dilakukan menggunakan gips. Luka paska
operasi tidak boleh ditutup paksa. Luka dapat dibiarkan terbuka agar
membentuk jaringan granulasi atau nantinya dapat dilakukan cangkok (graft)
kulit.
Penatalaksanaan dengan operasi harus mempertimbangkan usia pasien :
1. Pada anak kurang dari 5 tahun, koreksi dapat dilakukan hanya melalui
prosedur jaringan lunak.
19

2. Untuk anak lebih dari 5 tahun, membutuhkan pembentukan ulang


tulang/bony reshaping (misal, eksisi dorsolateral dari persendian
kalkaneokuboid [prosedur Dillwyn Evans] atau osteotomi tulang
kalkaneus untuk mengoreksi varus).
3. Apabila anak berusia lebih dari 10 tahun, dapat dilakukan tarsektomi
lateralis atau arthrodesis.
Harus diperhatikan keadaan luka pascaoperasi. Jika penutupan kulit sulit
dilakukan, lebih baik dibiarkan terbuka agar dapat terjadi reaksi granulasi,
untuk kemudian memungkinkan terjadinya penyembuhan primer atau
sekunder. Dapat juga dilakukan pencangkokan kulit untuk menutupi defek
luka operasi. Perban hanya boleh dipasang longgar dan harus diperiksa secara
reguler.
Follow-up Pasien
Pin untuk fiksator biasanya dilepas setelah 3-6 minggu. Satelah itu, tetap
diperlukan perban yang dipasangkan dengan sepatu Dennis Brown selama 612 bulan.
KOMPLIKASI
Infeksi (jarang)
Kekakuan dan keterbatasan gerak: kekakuan yang muncul awal

berhubungan dengan hasil yang kurang baik.


Nekrosis avaskular talus: sekitar 40% kejadian nekrosis avaskular talus

muncul pada teknik kombinasi pelepasan medial dan lateral.


Overkoreksi yang mungkin karena: Pelepasan ligamen interoseum dari

persendian subtalus
Perpindahan tulang navikular yang berlebihan ke arah lateral
Adanya perpanjangan tendon.

PENATALAKSANAAN TERAPI NON OPERATIF


Dengan penatalaksanaan terapi non operatif, maka pemasangan splint dimulai
pada bayi berusia 2-3 hari. Urutan dari koreksi yang akan dilakukan adalah
sebagai berikut :
1. Adduksi dari forefoot
2. Supinasi forefoot
3. Equinus
Usaha-usaha untuk memperbaiki posisi equinus di awal masa koreksi dapat
mematahkan kaki pasien, dan mengakibatkan terjadinya rockerbottom foot

20

( kaki seperti kursi goyang ). Tidak boleh dilakukan pemaksaan saat


melakukan koreksi. Beberapa metode terapi:
a. Ponsetti method
b. French method
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Richard pada 2009, kekambuhan
terjadi 29% dari kaki yang yang telah sukses di terapi menggunakan metode
French functional dan 37% terjadi kekambuhan dari metode Ponseti. Namun
pada pemantauan lebih lanjut, terapi dengan metode poseti menjadi baik
sebanyak 72%, dan buruk 16%, sedang dengan menggunakan metode French
functional 67% menjadi baik dan buruk 16%. Sehingga dapat disimpulkan
bahwa metode Ponseti dan French functional tidak menunjukkan hasil yang
berbeda jauh. Namun orang tua pasiencenderung memilih metode ponsetti
sebagai terapi bagi anaknya dua kali lebih banyak dibandingkan French
Methode karena lebih murah.
A. Metode Ponsetti
Metode ini dikembangkan oleh dr. Ignacio Ponseti dari Universitas Iowa.
Metode ini dilakukan secepatnya setelah kelahiran. Metode ini
dikembangkan dari penelitian kadaver dan observasi klinik yang dilakukan
oleh dr. Ponseti. Lebih dari dekade terakhir metode Ponseti telah diterima
diseluruh dunia sebagai metode penanganan kaki pengkor yang paling
efektif dan paling murah. Deformitas utama yang terjadi pada kasus CTEV
adalah adanya rotasi tulang kalkaneus ke arah intenal (adduksi) dan fleksi
plantar pedis. Kaki berada dalam posisi adduksi dan plantar pedis
mengalami fleksi pada sendi subtalar.
Koreksi kaki pengkor dilakukan dengan mengabduksikan kaki yang telah
disupinasikan sambil melakukan counterpressure pada aspek lateral caput
talus untuk mencegah rotasi talus di ankle. Plaster cast (gips) yang
dibentuk (molding) dengan baik akan mempertahankan kaki dalam posisi
yang tepat. Ligamen tidak boleh diregangkan melebihi batas kewajaran
nya. Setelah 5 hari, ligamen dapat diregangkan lagi untuk meningkatkan
derajat koreksi lebih lanjut. Tulang dan sendi akan mengalami remodelling
tiap kali gips diganti karena sifat jaringan ikat, kartilago dan tulang yang
akan berubah mengikuti perubahan arah stimulus mekanik.
Bandingkan posisi normal tulang tarsal [2 kiri] dengan kaki pengkor [2
kanan]. Perhatikan talus [merah] berubah bentuk dan navicular [kuning]
bergeser ke medial. Kaki memuntir (rotasi) mengelilingi caput talus [panah
21

biru]. Koreksi Ponseti dicapai dengan membalikkan arah rotasi ini [3].
Koreksi dicapai secara bertahap dengan gips serial. Tehnik Ponseti
memperbaiki deformitas dengan cara merotasikan kaki disekitar caput
talus [lingkaran merah] secara bertahap selama beberapa minggu
pengegipan tersebut.
Metode ini dikerjakan segerea setelah kelahiran (7-10 hari). Bahkan
deformitas dari clubfoot masih dapat dikoreksi dari umur 9 bulan. Terapi
yang dimulai dari usia 9 hingga 28 bulan masih dapat dikoreksi walau
tidak sebaik jika terapi kurang dari 9 bulan. Kebanyakan clubfoot dapat
dikoreksi dalam waktu 6 minggu setelah penggunaan enam atau tujuh
plaster cast yang diganti tiap minggunya. Jika deformitas tidak terkoreksi
setelah 6 atau 7 kali ganti gips, kemungkinan besar penanganan
selanjutnya akan gagal. Pada semua pasien dengan kaki pengkor unilateral,
kaki pengkor sedikit lebih pendek (rata-rata 1,3 cm) dan lebih sempit
(ratarata 0,4 cm) daripada kaki normal. Panjang tungkai sama, tetapi
lingkaran tungkai yang sakit lebih kecil (rata-rata 2,3 cm). Kaki tersebut
kuat, fleksibel, dan bebas nyeri. Koreksi ini diharapkan tetap bertahan
sepanjang hayat pasien. Hal ini memberikan kesempatan untuk menjalani
masa anak-anak secara normal dengan kaki yang bebas nyeri dan mobile
selama kehidupan dewasa.Metode ini telah terbukti 90% sukses dalam
mengkoreksi clubfoot, namun kegagalan pada umumnya terjadi karena
kaki kaku dengan lipatan yang dalam pada tapak kaki sehingga dibutuhkan
koreksi operasi.
Kebanyakan kaki pengkor dapat dikoreksi dengan manipulasi singkat dan
gips dalam koreksi maksimal. Setelah kira-kira 5 kali pengegipan cavus,
adduktus, dan varus dapat terkoreksi. Tenotomi Achilles perkutan
dilakukan pada hampir semua kasus untuk menyempurnakan koreksi
equinus, kemudian kaki di gips selama 3 minggu. Koreksi ini
dipertahankan dengan foot abduction brace yang dipakai malam hari
sampai anak berumur 2-4 tahun. Kaki yang ditangani dengan metode ini
terbukti kuat, fleksibel dan bebas nyeri, sehingga memungkinkan untuk
menjalani kehidupan yang normal.
Koreksi Gips Ponsetti
1. Menentukan letak kaput talus dengan tepat
22

Tahap ini sangat penting. Pertama, palpasi kedua malleoli (garis biru)
dengan ibu jari dan jari telunjuk dari tangan A sementara jari-jari dan
metatarsal dipegang dengan tangan B. Kemudian, geser ibu jari dan
jari telunjuk tangan A ke depan untuk dapat meraba caput talus (garis
merah) di depan pergelangan kaki. Karena navicular bergeser ke
medial dan tuberositasnya hampir menyentuh malleolus medialis, kita
dapat meraba penonjolan bagian lateral dari caput talus (merah) yang
hanya tertutup kulit di depan malleolus lateralis. Bagian anterior
calcaneus dapat diraba dibawah caput talus. Dengan menggerakkan
forefoot dalam posisi supinasi kearah lateral, kita dapat meraba
navicular bergeser -- meskipun sedikit -- didepan caput talus
sedangkan tulang calcaneus akan bergerak ke lateral di bawah caput
talus.
2. Mengurangi Cavus
Bagian pertama metode Ponseti adalah mengoreksi cavus dengan
memposisikan kaki depan ( forefoot ) dalam alignment yang tepat
dengan kaki belakang ( hindfoot). Cavus, yang merupakan lengkungan
tinggi di bagian tengah kaki [ 1 garis lengkung kuning], disebabkan
oleh pronasi forefoot terhadap hindfoot. Cavus ini hampir selalu supel
pada bayi baru lahir dan dengan mengelevasikan jari pertama dan
metatarsal pertama maka arcus longitudinal kaki kembali normal [2
dan 3]. Forefoot disupinasikan sampai secara visual kita dapat melihat
arcus plantar pedis yang normal -- tidak terlalu tinggi ataupun terlalu
datar. Alignment (kesegarisan) forefoot dan hindfoot untuk mencapai
arcus plantaris yang normal sangat penting agar abduksi -- yang
dilakukan untuk mengoreksi adduksi dan varus -- dapat efektif
3. Long Leg Cast
Setelah kaki dimanipulasi, maka langkah selanjutnya adalah
memasang long leg cast untuk mempertahankan koreksi yang telah
dilakukan.
a. Manipulasi Awal Sebelum gips dipasang, kaki dimanipulasi lebih
dahulu. Tumit tidak disentuh sedikitpun agar calcaneus bisa
abduksi bersama-sama dengan kaki [4].
b. Memasang padding Pasang padding yang tipis saja [5] untuk
memudahkan molding. Pertahankan kaki dalam posisi koreksi yang

23

maksimal dengan cara memegang jari-jari dan counter pressure


pada caput talus selama pemasangan gips.
c. Pemasangan Gips Pasang gips di bawah lutut lebih dulu kemudian
lanjutkan gips sampai paha atas. Mulai dengan tiga atau empat
putaran disekeliling jari-jari kaki [6] kemudian ke proksimal
sampai lutut [7]. Pasang gips dengan cermat. Saat memasang gips
diatas tumit, gips dikencangkan sedikit. Kaki harus dipegang pada
jari-jari, gips dilingkarkan di atas jari-jari pemegang agar
tersedia ruang yang cukup untuk pergerakan jari-jari.
d. Molding gips Koreksi tidak boleh dilakukan secara paksa dengan
menggunakan gips. Gunakanlah penekanan yang ringan saja.
Jangan menekan caput talus dengan ibu jari terus menerus, tapi
tekan-lepas-tekan berulangkali untuk mencegah pressure sore.
Molding gips di atas caput talus sambil mempertahankan kaki pada
posisi koreksi [1]. Perhatikan ibu jari tangan kiri melakukan
molding gips di atas caput talus sedangkan tangan kanan molding
forefoot (dalam posisi supinasi). Arcus plantaris dimolding dengan
baik untuk mencegah terjadinya flatfoot atau rocker-bottom
deformity. Tumit dimolding dengan baik dengan membentuk
gips di atas tuberositas posterior calcaneus. Malleolus dimolding
dengan baik. Proses molding ini hendaknya merupakan proses
yang dinamik, sehingga jari-jari harus sering digerakkan untuk
menghindari tekanan yang berlebihan pada satu tempat. Molding
dilanjutkan sambil menunggu gips keras.
e. Lanjutankan gips sampai paha Gunakan padding yang tebal pada
proksimal paha untuk mencegah iritasi kulit [2]. Gips dapat
dipasang berulang bolak-balik pada sisi anterior lutut untuk
memperkuat gips disisi anterior [3] dan untuk mencegah terlalu
tebalnya gips di fossa poplitea, yang akan mempersulit pelepasan
gips.
f. Potong gips Biarkan gips pada sisi plantar pedis untuk menahan
jari-jari [4] dan potong gips dibagian dorsal sampai mencapai sendi
metatarsophalangeal. Potong gips dibagian tengah dulu kemudian
dilanjutkan kemedial dan lateral dengan menggunakan pisau gips.
Biarkan bagian dorsal semua jari-jari bebas sehingga dapat ekstensi
24

penuh. Perhatikan bentuk gips yang pertama [5]. Kaki equinus, dan
forefoot dalam keadaan supinasi.

Ciri dari abduksi yang adekuat


Pastikan abduksi kaki cukup adekuat terlebih dulu agar kita dapat
melakukan dorsofleksi kaki 0-5 dengan aman sebelum melakukan
tenotomi.
a. Tanda terbaik abduksi yang adekuat adalah kita dapat
meraba processus anterior calcaneus yang terabduksi keluar
dari bawah talus.
b. Kaki dapat diabduksi sekitar 60 derajat terhadap bidang
frontal tibia.
c. Calcaneus neutral atau sedikit valgus. Hal ini ditentukan
dengan meraba bagian posterior dari calcaneus.
Ingat ini merupakan deformitas tiga dimensi dan deformitas ini
dikoreksi bersamaan. Koreksi dicapai dengan mengabduksi kaki di
bawah caput talus. Kaki samasekali tidak boleh dipronasikan.
Setelah dapat dicapai abduksi kaki maksimal, kebanyakan kasus
membutukan

dilakukannya

tenotomi

perkutaneus

pada tendon

Achilles. Tenotomi dilakukan untuk mengoreksi equinus setelah cavus,


adduksi, dan varus sudah terkoreksi baik akan tetapi dorsofleksi ankle
masih kurang dari 10 derajat. Hal ini dilakukan dalam keadaan aspetis.
Daerah lokal dianestesi dengan kombinasi antara lignokain topikal dan
infiltrasi lokal minimal menggunakan lidokain. Tenotomi dilakukan
dengan cara membuat irisan menggunakan pisau Beaver (ujung bulat).
Luka post operasi kemudian ditutup dengan jahitan tunggal
menggunakan benang yang dapat diabsorbsi. Pemasangan gips terakhir
dilakukan dengan kaki yang berada pada posisi dorsofleksi maksimum,
kemudian gips dipertahankan hingga 2-3 minggu.
Pelepasan Casting
Lepas setiap cast diklinik sebelum cast yang baru dipasang. Hindari
melepas cast sebelum sampai diklinik karena dapat merusak perbaikan

yang sudah ada saat mengganti cast.


Pilihan untuk melepas
25

Hindari menggunakan gergaji saat melepas cast karena menakutkan


bayi dan keluarganya, selain itu juga dapat menyebakan luka pada kulit
bayi. Lepaslah cast menggunakan pisau. Rendam cast dalam air kurang
lebih 30-45 menit lalu bungkus cast dengan kais basah sebelum

dilepas. Ini dapat dilakukan sebelum pergi ke klinik oleh orang tua.
Gunakan pisau plester, potong secara oblique untuk menghindari
terpotongnya kulit, lepaslah cast pada bagian atas lutut kemudian

lepaslah bagian bawah lutut.


Merendam dan melepas balutan : metode ini efektif namun
memerlukan waktu yang lama. Rendamlah cast dalam air lalu lepas
perlahan plester. Agar lebih mudah, tinggalakan bagian ujung dari

plester untuk identifikasi.


Bracing
Pada akhir pengegipan, kaki dalam posisi sangat abduksi -- sekitar 60-70
deraja (tight-foot axis). Setelah tenotomi, gips erakhir dipakai selama 3
minggu. Protokol Ponseti selanjutnya adalah memakai brace (bracing) untuk
mempertahankan kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Brace berupa bar
(batang) logam direkatkan pada sepatu yang bertelapak kaki lurus dengan
ujung terbuka (straight-last open-toe shoes). Abduksi kaki dengan sudut 60-70
derajat ini diperlukan untuk mempertahankan abduksi calcaneus dan forefoot
serta mencegah kekambuhan (relaps). Jaringan lunak pada sisi medial akan
tetap teregang hanya jika dilakukan bracing setelah pengegipan. Dengan
brace, lutut tetap bebas, sehingga anak dapat menendangkan kaki kedepan
sehingga meregangkan otot gastrosoleus. Abduksi kaki dalam brace, ditambah
dengan bar yang sedikit melengkung, akan membuat kaki dorsofleksi. Hal ini
membantu mempertahankan regangan pada otot gastrocnemius dan tendo
Achilles. Ankle-foot orthose (AFO) tidak berguna sebab hanya menahan kaki
lurus dengan dorsofleksi netral.
Aturan pemakaian brace
Tiga minggu setelah tenotomi, gips dilepas, dan brace segera dipakai. Alat ini
terdiri dari sepatu open-toe high-top straight-last shoes yang terpasang pada
sebuah batang logam [1]. Pada kasus unilateral, brace dipasang pada 60-70
derajat eksternal rotasi pada sisi sakit dan 30-40 derajat eksternal rotasi pada
sisi yang sehat [2] . Pada kasus bilateral, brace diatur 70 derajat eksternal
rotasi pada kedua sisi. Bar harus cukup panjang sehingga jarak antar tumit
26

sepatu selebar bahu [2]. Kesalahan yang sering terjadi adalah bar yang terlalu
pendek yang membuat anak merasa tidak nyaman. Bar harus dilengkungkan 510 derajat kearah bawah (menjauhi badan) agar kaki tetap dorsofleksi. Brace
harus dipakai sepanjang hari selama 3 bulan pertama semenjak gips terakhir
dilepas. Setelah itu anak harus memakai brace ini selama 12 jam pada malam
hari dan 2-4 jam pada siang. Sehingga total pemakaian 14-16 jam dalam sehari
sampai anak berusia 3-4 tahun.
Pentingnya Bracing
Manipulasi Ponseti dikombinasikan dengan tenotomi perkutan pada umumnya
memberikan hasil excellent. Hanya saja tanpa diikuti dengan bracing yang
baik akan terjadi relaps lebih dari 80%. Sangat jauh berbeda dengan relaps rate
6% pada keluarga yang taat dalam program bracing ini (Morcuende et
al).Managemen Kekambuhan
Setelah pemakaian sepatu yang dipasangkan pada lempengan Dennis Brown
pertamakali setelah tenotomi cast diambil, pasien dijadwalkan untuk kontrol.
1. 2 minggu untuk mengontrol apakah terdapat komplikasi
2. 3 bulan kemudian untuk memeriksa ketaatan pemakaian brace pada malam
hari dan tidur siang
3. Setiap 4 bulan hingga usia 3 tahun untuk memonitor pemakaian brace dan
relaps
4. Setiap 6 bulan hingga usia 4 tahun
5. Setiap 1 hingga 2 tahun hingga mencapai maturitas otot lurik yaitu usia 4
tahun
Kekambuhan awal pada infant menunjukkan hilangnya koreksi kaki abduksi
dan atau dorsofleksi dan atau kembalinya metatarsal menjadi adduksi.
Kekambuhan ini dapat didiagnosis dengan melihat cara berjalan dari pasien.
Pada inspeksi dilihat supinasi dari forefoot yang menunjukkan kontraksi otot
tibialis anterior dan kelemahan peroneal. Kemudian inspeksi tumit yang
menjadi varus. Kekambuhan ini dapat terjadi karena program bracing yang
kurang baik, seperti ketidakseimbangan otot saat pemasangan brace.
K. DIAGNOSIS BANDING
Postural clubfoot terjadi karena posisi fetus dalam uterus. Jenis
abnormalitas kaki ini dapat dikoreksi secara manual. Postural clubfoot

memberi respons baik pada pemasangan gips serial dan jarang relaps.
Metatarsus adductus (atau varus) suatu deformitas tulang metatarsal saja.
Forefoot mengarah ke garis tengah tubuh, atau berada pada aposisi adduksi.

27

Abnormalitas ini dapat dikoreksi dengan manipulasi dan pemasangan gips

serial.
Spina Bifida (Sumbing Tulang Belakang) adalah suatu celah pada tulang
belakang (vertebra), yang terjadi karena bagian dari satu atau beberapa
vertebra gagal menutup atau gagal terbentuk secara utuh pada masa
perkembangan fetus. Defek ini berhubugan dengan herniasi jaringan dan

gangguan fusi tuba neural.


Arthrogryposis, juga dikenal sebagai Arthrogryposis Multiplex Congenita,
adalah kelainan bawaan yang ditandai dengan beberapa sendi kontraktur dan
dapat meliputi kelemahan otot dan fibrosis non-progresif, namanya berasal
dari bahasa Yunani, secara harfiah berarti 'atau doyan sendi melengkung.

L. PROGNOSIS
Kurang lebih 50% kasus CTEV bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa tindakan
operatif. Teknik Ponseti (termasuk tenotomi tendon Achilles) dilaporkan memiliki
tingkat kesuksesan sebesar 89%. Peneliti lain melaporkan rerata tingkat kesuksesan
sebesar 10-35%. Sebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan 75-90%, baik
dari segi penampilan maupun fungsi kaki.
Hasil memuaskan didapatkan pada kurang lebih 81% kasus. Faktor utama yang
mempengaruhi hasil fungsional adalah rentang gerakan pergerakan kaki, yang
dipengaruhi oleh derajat pendataran kubah dari tulang talus. Tiga puluh delapan
persen pasien CTEV membutuhkan tindakan operatif lebih lanjut (hampir dua
pertiganya adalah prosedur pembentukan ulang tulang). Rerata tingkat kekambuhan
deformitas mencapai 25%, dengan rentang 10-50%. Hasil terbaik didapatkan pada
anak-anak yang dioperasi pada usia lebih dari 3 bulan (biasanya dengan ukuran lebih
dari 8 cm).

M. PROGNOSIS

Angka keberhasilan tergantung pada derajat kekakuan kaki, pengalaman ahli


bedahnya, dan kesungguhan keluarganya. Pada kebanyakan kasus, angka
keberhasilan ini diperkirakan lebih dari 95%. Kegagalan paling sering terjadi pada
kasus dengan kaki yang kaku, disertai lekukan dalam pada telapak kaki dan diatas
ankle, diserta cavus yang berat, otot gastrosoleus yang kecil dengan fibrosis pada
betis bawah.5
28

Bila berdasarkanusia, maka prognosis metode ponsetti terhadap keberhasilan


terapi adalah8
Umur (minggu)

Persentasi
keberhasilan

0-6

94%

7-12

66%

13-24

24%

25-36

1%

>36

0,24%

29

DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi, C. 2009. Schwartzs Principles of Surgery: Talipes
Equinovarus, 1717-1718.
2. Patel M. Clubfoot [Internet]. 2007 [cited 2008 Jul 29]. Available from:
www.emedicine.com
3. Nordin S. Controversies in congenital clubfoot: literature review [Internet].
2002 [cited 2008 jul 29]. Available from: www.mjm.com
4. Soule RE. Treatment of congenital talipes equinovarus in infancy and early
childhood [Internet]. 2008 [cited 2008 Jul 5]. Available from:
www.jbjs.com
5. Meidzybrodzka Z. Congenital talipes equinovarus (clubfoot): disorder of
the foot but not the hand [Internet]. 2002 [cited 2008 Jul 29]. Available
from: www.anatomisociety.com
6. Anonym. Clubfoot deformity [Internet]. 2005 [cited 2008 Jul 5]. Available
from: www.dubaibone.com
7. Kler J. Treatment methods of congenital talipes equinovarus-three case
reports [Internet]. 2005 [cited 2005 Jul 7]. Available from: www.jpnonline.com
8. Harris E. Key insight to treating talipes equinovarus [Internet]. 2008 [cited
2008 Jul 29]. Available from: www.podiatry.com
9. Hussain S, Gomal J. Turcos posteromedial release for congenital talipes
equinovarus 2007 [Internet]. 2008 [cited 2008 Jul 5]. Available from:
www.gjm.com
10. Pirani S. A reliable and valid method of assessing the amount of deformity
in the congenital clubfoot deformity [Internet]. 1991 [cited 2008 Jul 2].
Available from: www.ubc.com
11. Anonym. Birth defect risk factor series: talipes equinovarus (clubfoot)
[Internet]. 2006 [cited 2008 Jul 2]. Available from: www.statehealth.com
12. Roye, B., Hyman, J., Roye, D. 2004. Congenital Idiopatic Talipes
Equinovarus. www. American Academy of Pediatric.org
13. Staheli, Lynn. 2009. Clubfoot : Ponseti Management Third Edition.
www.global-help.org.
14. Shelter, B. 1998. Textbook of Disorders and Injuries of the
Musculoskeletal System: Deformities of the foot, 473-476.
15. Solomon, Louis. 2001. Apleys System of Orthopaedics and Fractures :
Talipes Equinovarus ( idiophatic clubfoot ), 488-490

30

16. Faulks, S., Richard, B. 2009. clubfoot treatmen: ponseti and french
fungtional methods are equally effective. www.the journal of bone and join
surgery.org.
17. Richards, S., Faulks, S., Rathjen, K., Johnston, C., Jones, S. 2009. A
Comparison of Two Nonoperative Methods of Idiopathic Clubfoot
Correction:

The

Ponseti

Method

and

the

French

Functional

(Physiotherapy) Method. www.the journal of bone and join surgery.org.


18. Wainwright, A., Auld, T., Benson, M., Theologis, T. 2002. The
Classification of Conginetal Talipes Equinovarus www.the journal of bone
and join surgery.org.

31