Otros trastornos psicticos

3.1. PSICOSIS REACTIVA BREVE

En esta psicosis la caracterstica esencial es la presencia de alguna de las
siguientes
caractersticas
iniciadas
sbitamente:
ideas
delirantes,
alucinaciones, lenguaje desorganizado o comportamiento catatnico o
gravemente desorganizado, como tambin gran desorden emocional o
confusin, con rpidas oscilaciones de los estados afectivamente. Un episodio
dura generalmente un mes, despus del cual el sujeto recupera totalmente el
nivel de actividad premrbido.
3.1.1. Etiologa
Un factor predisponiente es la personalidad premrbida, que en la psicosis
reactiva breve se presenta con las siguientes caractersticas: timidez,
sensibilidad, ansiedad, escrupulosidad, inhibicin de impulsos y frecuente
insatisfaccin. Los complejos de frustracin e inferioridad son manifiestos.
En la etiologa de este trastorno tambin se presentan factores
desencadenantes como es el caso del estrs. Situaciones tales como haber
estado en la guerra, haber sido vctima de un ataque o violacin u otras en la
que la persona debe afrontar estrs, pueden ser desencadenantes.
3.1.2. Clasificacin, sintomatologa y criterios diagnsticos
a. Clasificacin. La psicosis reactiva breve se clasifica en dos tipos: Con
desencadenante (s) grave (s) y sin desencadenante (s) grave (s).
-

Psicosis Reactiva Breve con desencadenante(s) grave(s): si los

sntomas psicticos se presentan poco despus y en aparente respuesta a
uno o ms acontecimientos que, solos o en conjunto, seran claramente
estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el
mismo contexto cultural

Sin desencadenante(s) grave(s): si los sntomas psicticos no se

presentan poco despus o no parecen una respuesta a acontecimientos
que seran claramente estresantes para cualquier persona en
circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.

b. Sintomatologa
Se caracteriza por ansiedad, inquietud motora, confusin y a veces
comportamiento agresivo-destructivo, trastorno del pensamiento con
incoherencia, ideas delirantes, trastorno del afecto y del juicio y
desorientacin. Pueden presentarse adicionalmente: perplejidad, conducta
extraa, afecto inapropiado, disminucin de la introspeccin, depresin leve,
suicidio
c. Criterios diagnsticos. (Segn el DSM IV)
A. Presencia de uno (o ms) de los sntomas siguientes:
1. Ideas delirantes
2. Alucinaciones
3. Lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente)
4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
Nota: No incluir un sntoma si es un patrn de respuesta culturalmente
admitido.

B. La duracin de un episodio de la alteracin es de al menos 1 da, pero

inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel premrbido de actividad.
C. La alteracin no es atribuible a un trastorno del estado de nimo con
sntomas psicticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no
es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) o de una enfermedad mdica.
Acerca de los criterios diagnsticos, para el DSM IV la duracin de un episodio
de la alteracin es de al menos 1 da, pero inferior a 1 mes, con retorno
completo al nivel premrbido de actividad. As mismo, el CIE 10 especifica que
el trastorno dura menos de dos semanas. Las pautas temporales (tanto en lo
que se refiere a las dos semanas como a las 48 horas) no se refieren al tiempo
de mxima gravedad y perturbacin, sino a plazos en los cuales los sntomas
psicticos han llegado a ser obvios y desorganizadores de, al menos, algunos
aspectos de la vida diaria y del trabajo. El apogeo del trastorno puede tener
lugar en ambos casos ms tarde.
El mtodo utilizado para diagnosticar se basa en construir una secuencia
diagnstica la cual refleja el orden de prioridad asignado a caractersticas
claves del trastorno. El orden de prioridad utilizado es el siguiente:
-

Comienzo agudo como caracterstica que define al grupo en general. Se

define como un cambio desde un estado sin caractersticas psicticas a
otro claramente anormal y psictico en un perodo de dos semanas o
menos.

Presencia de sndromes tpicos. Los sndromes tpicos seleccionados son,

primero, el estado rpidamente cambiante y variable, llamado "polimorfo
y, en segundo lugar, la presencia de sntomas esquizofrnicos tpicos,
como varios tipos de alucinaciones o ideas delirantes, variando de tipo e
intensidad de un da para otro o dentro del mismo da.

Presencia de estrs agudo. El estrs agudo asociado significa que los

primeros sntomas psicticos se presentaron no ms all de dos semanas
despus de uno o ms acontecimientos que serian vivenciados como
estresantes por la mayora de personas en circunstancias similares dentro
del mismo ambiente cultural.

3.1.3. Diagnstico diferencial

Para su diagnstico es preciso descartar hipo o hipertiroidismo, enfermedad de
Cushing o Addison, consumo de alcohol o drogas psicoactivas, epilepsia y
trastornos de personalidad borderline o esquizotpica; trastornos psicticos
debidos a condicin mdica general o al consumo de sustancias; trastorno
esquizofreniforme, delirante o del afecto con rasgos psicticos; trastorno
facticio; simulacin.
Diagnstico diferencial con episodio manaco. El diagnstico diferencial
debe hacerse con un episodio manaco, puesto que no satisface las pautas
diagnsticas debido a que los cambios emocionales en la psicosis reactiva
breve suelen no estar en primer plano. La recuperacin completa tiene lugar
generalmente dentro del plazo de dos o tres meses, a menudo en pocas
semanas e incluso das, y slo una pequea proporcin de enfermos con estos
trastornos desarrollan estados persistentes e invalidantes.
Diagnstico diferencial con delirium o demencia. A menudo se observa
perplejidad, preocupacin o falta de atencin hacia la conversacin inmediata
pero si estos sntomas son tan marcados o persistentes como para sugerir
delirium o demencia de causa orgnica, el diagnstico debe ser pospuesto
hasta que la exploracin o la evolucin hayan aclarado este punto.
Diagnstico diferencial con abstinencia alcohlica. En el caso de
abstinencia alcohlica aparecern caractersticamente alucinaciones visuales
con intensa inestabilidad vegetativa. Es muy importante hacer un diagnstico

diferencial entre un cuadro confusional o de delirium de causa orgnica y los

cuadros demenciales, en los que por otra parte aparecern con una alta
frecuencia (15-3a0%) episodios psicticos y confusionales. Pueden aparecer
tambin las llamadas psicosis txicas, que son cuadros psicticos inducidos
por drogas (cocana, anfetaminas, etc.).
Diagnstico diferencial con esquizofrenia. Si los sntomas esquizofrnicos
persisten ms de un mes, el diagnstico debe ser cambiado por el de
esquizofrenia.
3.1.4. Evolucin, pronstico y tratamiento
a. Evolucin
El curso que sigue esta enfermedad comienza con rapidez, de manera brusca
y aguda, y desaparece en un mes, aunque los sntomas pueden irse
atenuando ya a los dos das. Se puede sufrir cambios en los hbitos
alimenticios, en el sueo, en el nivel de energa y en el peso. Las personas que
rodean al sujeto perciben los cambios. El sujeto puede sentir confusin,
carecer de claridad en el pensamiento y ser incapaz de tomar decisiones.
Puede no desear la compaa de otras personas. Las actividades normales,
como el trabajo o la escuela no le interesan. Puede no importarle, cuidar de s
mismo o de su hogar. En el curso del trastorno se ve afectado el pensamiento,
lenguaje, conducta y afecto, que puede mostrarse rgido o inapropiado.
b. Pronstico Hay evidencia de que el comienzo agudo es signo de buen
pronstico y es posible que cuanto ms sbito sea el inicio, mejor ser el
desenlace.
c. Tratamiento Psicosis reactiva breve: En cuanto al tratamiento, la
hospitalizacin podra ser un recurso en los primeros das de aparecido el
trastorno. Los frmacos constituyen una pieza fundamental. Haloperidol a
dosis bajas ms un anticolinrgico. Las BZD son una alternativa. No se
requieren dosis de mantenimiento de antipsicticos. Por otro lado el
tratamiento psicolgico, una vez que los sntomas han sido atenuados, debera
enfocarse a que la persona sea capaz de adaptarse a situaciones de estrs y
enfrentar situaciones como el duelo de forma ms adaptada.
3.2 TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
Las principales caractersticas de este trastorno son las mismas que la
esquizofrenia, sin embargo presenta dos diferencias sustanciales: la duracin
total de la enfermedad es de al menos un mes, pero siempre menos que seis
meses y no requiere que exista deterioro en la actividad laboral o social.
Sin embargo dos tercios de las personas afectadas pueden llegar a una
esquizofrenia. La prevalencia de este trastorno es de 0,2% y la incidencia es
del 0,1% anual.
3.2.1. Etiologa
Etiolgicamente es difcil sealar una o ms causas determinadas para este
trastorno, pero, del mismo modo que con la esquizofrenia, se habla de factores
predisponentes , que pueden ser:
-

Factores genticos

Trastorno de personalidad premrbida

Factores neurobiolgicos, que son desequilibrios en la actividad de

sustancias cerebrales, as como alteraciones neuroanatmicas y
funcionales.

Adems estos factores se unen a factores desencadenantes como factores

ambientales y psicosociales que superen el lmite de tolerancia del sujeto.
3.2.2. Clasificacin, sintomatologa y criterios diagnsticos

a. Clasificacin
b. Sintomatologa
Entre los sntomas caractersticos de este trastorno estn: ideas delirantes,
alucinaciones, lenguaje, comportamiento y pensamiento desorganizado, alogia
o abulia. Dichos sntomas tienen una duracin de por lo menos un mes y
menos de seis meses. Adems no se presenta deterioro social o laboral. En el
DSM-IV el trastorno se encuentra como parte de trastornos psicticos
diferentes de la esquizofrenia (otros trastornos psicticos).
c. Criterios diagnsticos
A. Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquizofrenia.
B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrmica, activa y residual)
dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses. (Cuando el diagnstico debe
hacerse sin esperar a la remisin, se calificar como "provisional".)
Los criterios para diagnosticar un trastorno esquizofreniforme segn el CIE 10
son:
- Las caractersticas esenciales del trastorno esquizofreniforme son idnticas a
las de la esquizofrenia con la excepcin de dos diferencias: la duracin total de
la enfermedad (incluidas las fases prodrmica, activa y residual) es de al
menos 1 mes, pero de menos de 6 meses y no se requiere que exista deterioro
de la actividad social o laboral durante alguna parte de la enfermedad (aunque
esta puede existir).
- El diagnstico del trastorno esquizofreniforme se establece de dos maneras.
En la primera se aplica el diagnstico sin otro calificativo cuando el episodio de
enfermedad ha durado entre 1 y 6 meses y el sujeto est ya recuperado. En el
segundo caso el diagnstico se aplica cuando un sujeto presenta sntomas, sin
que hayan transcurrido los 6 meses que se requieren para el diagnstico de
esquizofrenia. En este caso, el diagnstico de trastorno esquizofreniforme
debe calificarse de "provisional", ya que no hay seguridad de que el sujeto
vaya a recuperarse de la alteracin dentro del perodo de 6 meses. Si la
alteracin persiste ms all de los 6 meses, debe cambiarse el diagnstico por
el de esquizofrenia.
Dado que los criterios diagnsticos de investigacin del CIE 10 permiten
efectuar el diagnstico de esquizofrenia en los cuadros clnicos de tan slo un
mes de duracin , la mayor parte de casos de trastornos esquizofreniformes
segn el DSM-IV se diagnostican como esquizofrenia en el CIE 10.
3.2.3. Evolucin,, pronstico y tratamiento
a

Evolucin
Se conoce poco sobre el curso de este trastorno, pero se sabe que un tercio se
recupera dentro de un periodo de seis meses y los dos tercios restantes
evolucionan hacia la esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo.

b. Pronstico
Para el trastorno esquizofreniforme pueden utilizarse las siguientes
especificaciones para indicar la presencia o ausencia de caractersticas
potencialmente asociadas a un mejor pronstico:
- Con caractersticas de buen pronstico. Esta especificacin se emplea si se
dan por lo menos dos de las siguientes caractersticas: inicio de sntomas
psicticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio
importante en el comportamiento o en la actividad habitual, confusin o
perplejidad a lo largo del episodio psictico, buena actividad social y laboral
premrbida y ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivo.

- Sin caracterstica de buen pronstico: esta especificacin se da si no se

presentan dos o ms de las caractersticas sealadas en la primera
especificacin.
c. Tratamiento.
Se requiere hospitalizacin y administracin de antipsicticos por 3 a 6 meses.
El tratamiento farmacolgico es parecido al de la esquizofrenia y el
tratamiento psicolgico puede apuntar hacia la prevencin de la evolucin
hacia una esquizofrenia mediante la reorganizacin de esquemas que le
permitan al sujeto adaptarse a la realidad para evitar lo ms posible que se
desconecte de la misma; adems el trabajo teraputico debe dirigirse a la
estabilizacin respecto de los desencadenantes de la alteracin.
3.3.

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
El trastorno esquizoafectivo (Schizoaffective) es una enfermedad en la cual se
presentan oscilaciones severas del estado de nimo (mana y/o depresin) y
algunos sntomas psicticos de la esquizofrenia. Casi siempre la mana o la
depresin coexisten con sntomas psicticos, pero deber haber por lo menos
un perodo de dos semanas en el que estn presentes solamente los sntomas
psicticos nada ms, sin ningn sntoma de mana o depresin.
Est constituido por un grupo heterogneo de estados psicticos, que son
rechazados por los rgidos criterios diagnsticos de las clasificaciones
consensuadas internacionales, para su etiquetado como esquizofrenia o
trastorno afectivo.
Ha existido gran controversia en la forma de concebir este trastorno: desde las
conceptualizaciones dimensionales, que lo colocan en el centro de un
continuum que abarcara a las dos psicosis que separa, hasta las categoriales,
que lo consideran como un sndrome diferenciado, o bien una variante de la
esquizofrenia, de los trastornos afectivos o una mezcla heterognea de
trastornos.

3.3.1. Etiologa
La causa es desconocida, pero la mayora de los investigadores cree que el
trastorno es causado por una combinacin de factores biolgicos, genticos y
ambientales.
Se han propuesto varios modelos conceptuales, de los cuales los ms
sealados son los siguientes:
1) Que el trastorno sea el resultado de la coincidencia en un mismo
sujeto de una esquizofrenia y un trastorno afectivo. Esta hiptesis es
fcilmente desechable, ya que al calcular estadsticamente la coocurrencia, se observa que es un dato muy inferior a la prevalencia
de esta patologa.
2) Que sea una variante de esquizofrenia. Existen escasos datos para
apoyar esta hiptesis. Se sugerira con ella que la esquizofrenia es
capaz de poseer sintomatologa afectiva inespecfica. Parece una
postura lejana a la investigacin pero cercana a la prctica
psiquitrica, ya que hay algunos estudios que sugieren que los
clnicos tienden a conceptualizarlo de esta forma.
3) Que sea una variante de trastorno afectivo. Sugiere que estos podran
producir sintomatologa esquizomorfa inespecfica, al igual que
existen episodios afectivos con sintomatologa psictica no
congruente con el estado de nimo. Esta hiptesis presenta gran
aceptacin y parece avalada por datos clnicos, teraputicos y
evolutivos.
4) Que se trate de un trastorno provisional, que luego acabar
decantndose hacia uno u otro lado. Es decir, siempre podra

clasificarse al paciente de "predominantemente afectivo" o

"predominantemente esquizofrnico". A favor de esta teora est el
estudio de Baron y cols., que dedujeron que el trastorno
esquizoafectivo podra dividirse en dos grupos: uno cuya herencia se
asemejaba a la de la esquizofrenia y otro que tena una herencia
parecida a la de los trastornos afectivos.
5) Que sea una tercera psicosis, hiptesis que recoge la tradicin de la
psicosis cicloide y que est relativamente avalada por los trabajos de
Perris, pero que cuenta en contra con los estudios genticos en
pacientes esquizoafectivos, que indican que los familiares de estos
pacientes tienen ms riesgo que la poblacin general de desarrollar
algn tipo de trastorno psiquitrico (principalmente esquizofrenia y
trastornos bipolares), pero un bajo riesgo de padecer un trastorno
esquizoafectivo.
6) Que se trate de la zona media de un continuum, situada entre la
esquizofrenia y los trastornos afectivos, teora ya mencionada con
anterioridad y que parece bastante verosmil, aunque cuenta con el
importante problema conceptual de la dificultad que existira para
individualizar categoras diagnsticas, algo poco acorde con el
pensamiento mdico y con la actual nosologa psiquitrica, edificada
sobre un modelo categorial.
Parece una conclusin sensata el pensar que esta patologa debe estar
constituida por un grupo heterogneo de situaciones clnicas: algunas
cercanas a la esquizofrenia o esquizofrenias, otras cercanas a trastornos
afectivos y otras que pueden tener un origen distinto.
3.3.2. Clasificacin, sintomatologa y criterios diagnsticos
a. Clasificacin
- Trastorno esquizoafectivo de tipo manaco: Trastorno en el cual los
sntomas esquizofrnicos y los manacos son destacados en el mismo episodio
de enfermedad. La alteracin del humor es generalmente en forma de euforia
acompaada de aumento de la estimacin de s mismo e ideas de grandeza,
pero a veces son ms evidentes la excitacin o irritabilidad, acompaadas de
un comportamiento agresivo y de ideas de persecucin. En ambos casos
existe un aumento de la vitalidad, hiperactividad, dificultades de
concentracin y una prdida de la inhibicin social normal. Pueden estar
presentes ideas delirantes de referencia, de grandeza o de persecucin, pero
se requieren otros sntomas ms tpicamente esquizofrnicos para establecer
el diagnstico. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que sus
pensamientos estn siendo difundidos o interceptados, o que fuerzas extraas
estn tratando de controlarlos, o puede referir or voces de varias clases, o
expresar ideas delirantes extraas que no son slo de grandeza o de
persecucin. Los trastornos esquizoafectivos de tipo manaco son con
frecuencia psicosis floridas con un comienzo agudo, pero la recuperacin
completa suele tener lugar en pocas semanas, a pesar de que el
comportamiento est alterado de un modo llamativo.
-

Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo: Trastorno en el cual los

sntomas esquizofrnicos y depresivos son destacados en el mismo episodio
de enfermedad. La depresin del humor suele acompaarse de varios
sntomas depresivos caractersticos o de trastornos del comportamiento tales
como inhibicin psicomotriz, insomnio, prdida de vitalidad, de apetito o de
peso, reduccin en los intereses habituales, dificultades de concentracin,
sentimientos de culpa, de desesperanza e ideas de suicidio. Al mismo tiempo o
dentro del mismo episodio estn presentes otros sntomas tpicamente
esquizofrnicos. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que sus
pensamientos estn siendo difundidos o interceptados, o en que fuerzas
extraas estn tratando de controlarlo. Puede estar convencido de estar

siendo espiado o de ser vctima de un complot que no se justifica por su

comportamiento, o de or voces que no son nicamente despectivas o
condenatorias sino que hablan de matarlo o comentan entre ellas su
comportamiento. Los trastornos esquizoafectivos de tipo depresivo suelen ser
habitualmente menos floridos y alarmantes que los episodios esquizoafectivos
de tipo manaco, pero tienden a durar ms y el pronstico es menos favorable.
Aunque la mayora de enfermos se recuperan completamente, algunos
desarrollan con el tiempo un deterioro esquizofrnico.
- Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto: Trastornos en los cuales los
sntomas esquizofrnicos coexisten con los de trastorno bipolar.
b. Sintomatologa
Durante el estado deprimido se podrn presentar los siguientes sntomas: mal
apetito, prdida de peso, incapacidad para dormir, agitacin, desaceleracin
general, prdida de inters en las actividades usuales, falta de energa o
fatiga, sentimientos de inutilidad o indignacin, autorreproche, culpa excesiva,
incapacidad para pensar o concentrarse o pensamientos de muerte o suicidio.
Durante el estado manaco podrn ocurrir los siguientes sntomas: un aumento
en las actividades sociales, de trabajo o sexuales, un aumento en locuacidad,
pensamientos rpidos o acelerados, grandiosidad, necesidad reducida de
reposo, mayor actividad hacia metas, agitacin, un autoestima inflado,
distraccin e involucramiento en actividades autodestructoras.
Los sntomas psicticos pueden incluir ilusiones, alucinaciones, incoherencia,
el habla o pensamiento severamente desorganizado, comportamiento
excesivamente desorganizado, inmovilidad total, falta de expresin emocional
facial, falta de habla o de motivacin.
c. Criterios Diagnsticos
Segn el DSM IV
A. Un perodo continuo de enfermedad durante el que se presenta en algn
momento un episodio depresivo mayor, manaco o mixto, simultneamente
con sntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: El
episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A1: estado de nimo
depresivo.
B. Durante el mismo perodo de enfermedad ha habido ideas delirantes o
alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de sntomas
afectivos acusados.
C. Los sntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteracin del
estado de nimo estn presentes durante una parte sustancial del total de la
duracin de las fases activa y residual de la enfermedad.
D. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna
sustancia (p. ej., una droga de abuso o un medicamento) o a enfermedad
mdica.
3.3.3. Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial presenta dos niveles: uno de ellos es el diagnstico
diferencial con sus trastornos hermanos y especialmente con los episodios
afectivos con sintomatologa psictica; el otro es la suma de los diagnsticos
diferenciales que se consideran para la esquizofrenia y para los trastornos
afectivos, ms importante a corto plazo que el anterior, sobre todo por lo que
hace referencia a las posibles causas orgnicas, que deben ser prontamente
descartadas cuando exista una sospecha clnica.

Es muy importante, por su frecuencia, el diagnstico diferencial entre la mana

esquizoafectiva y la intoxicacin por determinadas sustancias psicoactivas,
especialmente psicoestimulantes.
La esquizodepresin debe ser distinguida de aquellos sntomas que aparecen
en la esquizofrenia y que pueden ser etiquetados de depresivos clnicamente:
los sntomas negativos de la enfermedad, los efectos secundarios de la
medicacin antipsictica y el sndrome de depresin secundaria o
postpsictica, cuya existencia ha sido controvertida pero generalmente
aceptada hoy y que cuenta con la caracterstica distintiva de aparecer cuando
la sintomatologa esquizomorfa ya no es intensa o no est presente.
Abuso de sustancias: El abuso de sustancias debe considerarse siempre que
se observa a un paciente psictico agudo, y tambin a un paciente con
sntomas afectivos llamativos. La mayora de las enfermedades por abuso de
sustancias suele remitir a los pocos das despus de interrumpir la droga, y
estas enfermedades rara vez duran ms de 10 a 12 das despus de la
interrupcin. El trastorno psictico inducido por sustancias y el delirium
inducido por sustancias se diferencian de la esquizofrenia porque se estima
que una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o la exposicin a un
txico) est relacionada etiolgicamente con los sntomas.
Enfermedad mdica: Las enfermedades mdicas y el consumo de sustancias
pueden presentarse con sntomas psicticos o afectivos diversos. Se diagnostica
trastorno psictico debido a enfermedad mdica, delirium o demencia cuando hay
datos en la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio que
indican que los sntomas son un efecto fisiolgico directo de una enfermedad
mdica especfica.
Esquizofrenia y trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos: A
menudo es difcil distinguir el trastorno esquizoafectivo de la esquizofrenia y del
trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos. En el trastorno
esquizoafectivo tiene ha haber un episodio afectivo simultneo con los sntomas de
la fase activa de la esquizofrenia, los sntomas afectivos deben estar presentes
durante una parte sustancial de la duracin total de la alteracin y las ideas
delirantes o alucinaciones deben mantenerse durante al menos 2 semanas en
ausencia de sntomas afectivos acusados. Por el contrario, los sntomas afectivos en
la esquizofrenia tienen una duracin relativamente breve respecto a la duracin
total de la alteracin, slo se presentan en las fases prodrmica o residual, o no
cumplen totalmente los criterios para un episodio afectivo. Si los sntomas
psicticos se presentan exclusivamente durante perodos de alteracin afectiva, el
diagnstico debe ser trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos. En el
trastorno esquizoafectivo los sntomas no deben atribuirse a un episodio afectivo si
son resultado de los sntomas de la esquizofrenia (p. ej., trastorno del sueo
causado por las alucinaciones auditivas, prdida de peso debida a la creencia de
que la comida est envenenada, dificultad para concentrarse a causa de la
desorganizacin psictica). La prdida de inters o de la capacidad para el placer es
frecuente en los trastornos psicticos no afectivos; por tanto, para cumplir el
Criterio A de trastorno esquizoafectivo, el episodio depresivo mayor debe incluir un
marcado estado de nimo depresivo.
Puesto que la proporcin de sntomas afectivos y psicticos puede cambiar en el
curso de la alteracin, el diagnstico adecuado para un determinado episodio de la
enfermedad puede cambiar de trastorno esquizoafectivo a esquizofrenia (p. ej., un
diagnstico de trastorno esquizoafectivo para un episodio depresivo mayor claro y
grave, con una duracin de 3 meses durante los primeros 6 meses de una
enfermedad psictica crnica, debe cambiarse por uno de esquizofrenia si los
sntomas psicticos activos o residuales persisten durante varios aos sin ninguna
recidiva de los episodios afectivos). El diagnstico tambin puede cambiar en
diferentes episodios de enfermedad separados por un perodo de remisin. Por
ejemplo, un sujeto puede presentar un episodio de sntomas psicticos que cumple
el Criterio A para esquizofrenia durante un episodio depresivo mayor, recuperarse

completamente de este episodio, y, ms tarde, presentar durante 6 meses ideas

delirantes o alucinaciones sin sntomas afectivos acusados. En este caso el
diagnstico no debe ser trastorno esquizoafectivo, porque el perodo de ideas
delirantes y alucinaciones no aparece a continuacin del perodo inicial de la
alteracin. En cambio, los diagnsticos adecuados seran el trastorno del estado de
nimo con sntomas psicticos, en remisin total para el primer episodio, y trastorno
esquizofreniforme (provisional) para el episodio actual.
Es frecuente que los trastornos del estado de nimo, especialmente la depresin, se
presenten durante el curso del trastorno delirante. Sin embargo, estos cuadros no
cumplen los criterios para el trastorno esquizoafectivo, porque en el trastorno
delirante los sntomas psicticos se limitan a ideas delirantes no extraas y, por
tanto, no cumplen el Criterio A para el trastorno esquizoafectivo.
Si no se dispone de informacin suficiente respecto a la relacin entre los sntomas
psicticos y los afectivos, el diagnstico ms adecuado sera trastorno psictico no
especificado.
3.3.4. Evolucin, pronstico y tratamiento
a. Evolucin
La psicosis suele empezar bruscamente (probablemente al inicio de la edad
adulta, aunque puede aparecer en cualquier momento desde la adolescencia)
bien coincidente con la alteracin afectiva o despus de que se haya
presentado un sndrome afectivo durante das o semanas. Por lo general es
difcil definir que rasgo comenz primero. Los componentes psicticos y
afectivos suelen ir paralelos en intensidad durante toda la enfermedad o bien
un componente puede aparecer y desaparecer mientras el otro sigue
presente.
Por lo general los rasgos psicticos y afectivos empiezan ms o menos de
forma simultnea; a continuacin remiten las alucinaciones o delirios, dejando
al paciente en una depresin o mana tpicas. Los episodios suelen ser breves,
pero habitualmente duran semanas o meses. Algunos pacientes experimentan
episodios repetidos, separados por meses o aos de funcionamiento
psicolgico aparentemente normal. Estos episodios caracterizados por el
agravamiento peridico de los sntomas se denominan recadas. Pueden ser lo
suficientemente severos como para limitar el funcionamiento y hacer la
hospitalizacin necesaria. Despus de una recada, generalmente hay un
retorno gradual al nivel de funcionamiento anterior. Entre las recadas, la
mayora de las personas presentan sntomas leves, si es que presentan
sntomas.
Otros pacientes tienen episodios similares que
van seguidos de otros
episodios bien de depresin o mana tpica. En ocasiones estos episodios son
sustituidos por una enfermedad persistente que no es distinguible de la
esquizofrenia crnica tpica, con periodos asociados de alteracin del estado
de nimo o sin ellos.
b. Pronstico
El pronstico como grupo es intermedio entre la esquizofrenia y los trastornos
afectivos. Tienen peor pronstico que los pacientes depresivos y bipolares y
mejor que los pacientes con esquizofrenia. Estos datos parecen soportados ya
por varios estudios de seguimiento, como por ejemplo el de Grossman y Cols.
Los estudios tambin indican que los pacientes con trastorno esquizoafectivo
tipo bipolar tienen un pronstico semejante a los pacientes con trastorno
bipolar tipo I, mientras que el pronstico de los esquizodepresivos es ms
parecido al de los pacientes con esquizofrenia.
Las variables que nos apuntan hacia un peor pronstico son: una peor historia
premrbida, un inicio insidioso, ausencia de factores precipitantes,
predominancia de sntomas psicticos (especialmente sntomas deficitarios o

negativos), un comienzo temprano, un curso sin remisiones y una historia

familiar de esquizofrenia.
El pronstico como grupo es intermedio entre la esquizofrenia y los trastornos
afectivos. Tienen peor pronstico que los pacientes depresivos y bipolares y
mejor que los pacientes con esquizofrenia. Estos datos parecen soportados ya
por varios estudios de seguimiento, como por ejemplo el de Grossman y cols.
(10). Los estudios tambin indican que los pacientes con trastorno
esquizoafectivo tipo bipolar tienen un pronstico semejante a los pacientes
con trastorno bipolar tipo I, mientras que el pronstico de los
esquizodepresivos es ms parecido al de los pacientes con esquizofrenia. Las
variables que nos apuntan hacia un peor pronstico son (11): una peor historia
premrbida, un inicio insidioso, ausencia de factores precipitantes,
predominancia de sntomas psicticos (especialmente sntomas deficitarios o
negativos), un comienzo temprano, un curso sin remisiones y una historia
familiar de esquizofrenia. La presencia o ausencia de sntomas de primer
orden de Kurt Schneider no sirve para predecir el curso.
c. Tratamiento
En la mana esquizoafectiva se recomienda la combinacin Litio y
antipsicticos a la administracin de cada medicamento en forma individual
(Biederman et al., 1989), tanto para el episodio agudo como para la profilaxis,
aunque esto ltimo no ha sido evaluado por trabajos controlados (Goodnick &
Meltzer, 1984). La TEC puede ser una alternativa, al igual que la
Carbamazepina y el cido Valproico solos o asociados a antipsicticos (Okuma
et al., 1989 ; McElroy & Keck, 1993). En el manejo profilctico el Litio debe
mantenerse en niveles de 0.6 mEq/Lt o ms, intentando la suspensin
paulatina de los antipsicticos; aunque en muchos casos stos se precisan en
forma indefinida (Brockington et al., 1978 ; Biederman et al., 1979).
ltimamente, con el advenimiento de los antipsicticos atpicos como la
Clozapina, se han llevado a cabo varios estudios en pacientes con Trastorno
esquizoafectivo que muestran una respuesta igual o superior a la encontrada
en pacientes esquizofrnicos, incluso a largo plazo, pero con una respuesta
menor a la de aquellos pacientes con trastorno bipolar y caractersticas
psicticas (McElroy et al., 1991). En la depresin esquizoafectiva puede
utilizarse una combinacin de un antidepresivo y un antipsictico o
antidepresivos tipo Amoxapina (Keck et al., 1994), pero otros estudios
muestran que la adicin de un antidepresivo enlentece la respuesta de los
antipsicticos e incluso puede causar una activacin del trastorno del
pensamiento (Gershon et al., 1962). Se prefiere entonces, iniciar con un
antipsictico ms un anticolinrgico, dejando el antidepresivo para aquellos
pacientes con respuesta inadecuada de los sntomas afectivos (Siris, 1993).
El tratamiento de la esquizomana est constituido bsicamente por los
neurolpticos y por el litio. Los pocos estudios que comparan su eficacia
obtienen resultados muy similares para ambos frmacos, excepto cuando los
sntomas manacos presentan una gran intensidad, en que son ms
beneficiosos los neurolpticos. Lo ms efectivo parece ser el tratamiento
combinado (12) y la utilidad de aadir litio al tratamiento no solo se obtiene
para los sntomas afectivos, sino que parece extenderse a toda la
sintomatologa (13). Las dosis deben ser las usadas en el tratamiento de la
esquizofrenia o de la mana, teniendo en cuenta, en relacin a sta ltima, que
la mana esquizoafectiva puede mejorar ms tardamente y de forma menos
completa. En aquellos que no respondan a estos frmacos o no toleren sus
efectos secundarios debe emplearse la carbamazepina, el valproato sdico o
la terapia electroconvulsiva, los dos primeros a las mismas dosis y niveles
sanguneos que en el trastorno afectivo. Todas las medidas farmacolgicas
deben acompaarse de una adecuada intervencin psicosocial, que
normalmente incluye la hospitalizacin, como forma de proporcionar al
paciente los lmites que necesita y ayudar a minimizar las consecuencias de
una conducta inapropiada.

En la depresin esquizoafectiva el litio es menos efectivo que en la mana. Los

antidepresivos tricclicos parecen ser tiles, aunque principalmente de forma
combinada con neurolpticos. Sin embargo, no es algo que est
completamente claro y hay autores que piensan que aadir un antidepresivo
no solo no es beneficioso, sino que puede retrasar la mejora de los sntomas
psicticos. El problema reside en la tremenda complicacin de la investigacin
de este aspecto, por la presencia de una gran cantidad de factores que
pueden falsear el resultado del estudio, como por ejemplo los sntomas
negativos, los efectos secundarios de los antipsicticos, las interacciones entre
los diferentes frmacos o los efectos anticolinrgicos de los tricclicos, que
pueden mejorar cuadros extrapiramidales que pueden ser confundidos con
depresivos. La terapia electroconvulsiva es un tratamiento til en la depresin
esquizoafectiva, aunque probablemente no tanto como en la depresin
psictica. Habr que tener en cuenta tambin el ingreso hospitalario,
principalmente ante ideacin suicida de relevancia (en algunos trabajos viene
a cifrarse el suicidio en este trastorno por encima del 10%).
En cuanto al tratamiento de mantenimiento del trastorno esquizoafectivo, ste
est basado en los estabilizadores del humor: el litio posee gran eficacia como
agente profilctico con niveles plasmticos superiores a 0.60 miliequivalentes
por litro; es ms eficaz en pacientes que presentan una clnica ms afectiva
que esquizofrnica; tambin es ms eficaz con los que presentan mana que
con los que padecen depresin y tambin es ms efectivo con los que tienen
un curso previo bipolar frente a los que no lo tienen. Deberan intentarse la
carbamazepina o el cido valproico cuando no sea eficaz o tolerado el litio,
existiendo cierta tendencia a emplear la primera cuando el componente
afectivo es inferior al esquizomorfo, caso en que, segn hemos comentado
anteriormente, puede pensarse que se va a obtener una respuesta pobre a las
sales de litio.
Tratamiento El tratamiento con mayor frecuencia consiste de psicoterapia,
medicamentos y capacitacin para la adquisicin de habilidades. Entre los
medicamentos usados con mayor frecuencia para tratar el trastorno esquizoafectivo
estn los medicamentos antipsicticos, antidepresivos, el litio y/o otros
estabilizadores del estado de nimo. A menudo varios medicamentos se usan en
combinacin. La psicoterapia generalmente es ms til cuando el paciente y el
teraputa trabajan juntos para aprender ms sobre la enfermedad, para fijarse y
trabajar hacia las metas del paciente y para administrar los problemas diarios. La
capacitacin para la adquisicin de habilidades puede centrarse en las relaciones
interpersonales, el aseo personal y la higiene, el hacer presupuestos, la compra de
productos alimenticios, buscar un trabajo, cocinar y as sucesivamente.
El tratamiento con mayor frecuencia consiste de psicoterapia, medicamentos y
capacitacin para la adquisicin de habilidades. Entre los medicamentos usados con
mayor frecuencia para tratar el trastorno esquizoafectivo estn los medicamentos
antipsicticos, antidepresivos, el litio y/o otros estabilizadores del estado de nimo.
A menudo varios medicamentos se usan en combinacin. La psicoterapia
generalmente es ms til cuando el paciente y el teraputa trabajan juntos para
aprender ms sobre la enfermedad, para fijarse y trabajar hacia las metas del
paciente y para administrar los problemas diarios. La capacitacin para la
adquisicin de habilidades puede centrarse en las relaciones interpersonales, el
aseo personal y la higiene, el hacer presupuestos, la compra de productos
alimenticios, buscar un trabajo, cocinar y as sucesivamente.
Auto-manejo
Algunas de las medidas que una persona con el trastorno esquizoafectivo puede
tomar para maximizar su recuperacin son:
Aceptar que usted tiene una enfermedad prolongada.
Identificar sus puntos fuertes y sus limitaciones.

Fijar metas claras y realistas.

Despus de una recada, regresar de nuevo lenta y gradualmente a sus
responsabilidades.
Planear una rutina diaria regular, uniforme y predecible.
Hacer de su hogar lo ms silencioso, quieto y relajado posible.
Identificar y reducir el estrs. Hacer solo un cambio en su vida a la vez.
Trabajar hacia una relacin activa y de confianza con el personal que participa
en su tratamiento.
Tomar su medicacin regularmente, segn la receta.
Identificar las seales tempranas de una recada. Hacer su propia lista de
advertencias tempranas.
Participar con un grupo de personas con las cuales usted se siente cmodo.
Evitar las drogas callejeras.
El beber o el no alcohol es una decisin muy individual que usted debe discutir
con su prescriptor.
Comer una dieta balanceada.
Conseguir suficiente descanso.
Hacer ejercicios regularmente.
Si usted no tiene seguridad de que sus sentimientos o temores se basan en la
realidad, pregntele a alguien en quien usted confa o compare su
comportamiento con el de los dems.
Acepte que el que hayan contratiempos espordicamente.
Confrontando la recada
Durante un perodo sano, el paciente y el teraputa deben hacer un plan escrito
sobre qu hacer si aparecen seales de recada. Tambin puede participar un amigo
o miembro de la familia. El plan debe incluir:
Seales especficas de advertencia de la recada.
Un convenio para llamar al teraputa de inmediato cuando las seales de
advertencia de la recada aparezcan.
Un convenio para notificarles a los amigos y miembros de la familia que pueden
ayudar a reducir el estrs y la estimulacin.
Una lista de maneras especficas de cmo reducir el estrs y la estimulacin y
de cmo aumentar la estructura.