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Amenorrea

Oligomenorrea
Hipermenorrea
Metrorragia
Test Embarazo
(-)

DOLOR EN GINECOLOGA

TRASTORNO FLUJO ROJO

Temario Ginecologa

Algia plvica
aguda
Algia plvica
crnica
Dispareunia

PATOLOGA MAMARIA

HALLAZGOS ANORMALES
EXAMEN GINECOLGICO

Flujo genital
patolgico
lceras genitales
Lesiones tumorales
vulvares
Otras lesiones
vulvares
Tumos plvico o
anexial
tero aumentado de
tamao

Mastalgia
Secrecin del pezn
Screening cncer de
mama
Interpretacin
mamografa
Cncer de mama

Pareja con deseo


de embarazo
Aborto
recurrente

PROBLEMAS POST MENOPAUSIA

REPRODUCCIN HUMANA

PATOLOGA ONCOLGICA

Screening cncer
crvico-uterino
Cncer crvicouterino y
lesiones
precancerosas
Cncer de ovario
Hiperplasia
endometrial
Cncer de
endometrio
Enfermedad
Trofoblstica
Gestacional

Manejo
climaterio
Incontinencia
urinaria
Prolapso genital
Metrorragia en
la
postmenopausia

PATOLOGAS ESPECFICAS

DISFUNCIONES SEXUALES

Vaginismo
Anorgasmia
Disminucin del
deseo sexual

SOP
Miomas uterinos
Aborto
Embarazo ectpico
Endometriosis
PIP
Sndrome disfrico
premenstrual
Abuso sexual

Amenorrea
primaria1
Caracteres sexuales
2os presentes
no

LH y
FSH

Hipogonadismo
hipogonadotrpico
Ambas < 5 IU/L

no

Obstruccin
de salida
Hipogonadismo
hipergonadotrpico
FSH> 20 IU/L
LH> 40 IU/L

Himen
imperforado o
septum vaginal
transverso

anosmia

Vagina
rudimentaria

Manejo
expectante:
probable retraso
constitucional

tero ausente

tero presente

RNM
plvica

Evaluacin
como
amenorrea
2, ir a pg.
siguiente

Resolucin
quirrgica

Derivar a
endocrinologa:
probable S. de
Kallman

Eco TV

cariotipo

1.
-

46 XY

46 XX

45 X0

Sndrome
de Sawyer3

Derivar a
endocrinologa:
probable
hiperplasia
suprarrenal
congnita

Sndrome
de Turner

2 aos despus de finalizada la telarquia


4,5 aos despus de iniciados los cambios puberales
A los 14 aos sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios
A los 16 aos con caracteres sexuales secundarios normales

tero ausente

tero rudimentario

cariotipo

Histerectoma

46 XY

46 XX

Sndrome de
insensibilidad a
los andrgenos3

Sndrome
Rokitansky2

2. Se puede ofrecer a estas pacientes ciruga de elongacin vaginal para mejorar su


vida sexual. No hay correccin disponible desde el punto de vista reproductivo.
3. Si hay gnadas, stas deben ser extirpadas debido al alto riesgo de malignizacin
luego de la pubertad.

Amenorrea
secundaria1
(+)

Test pack
embarazo
(-)

Control
prenatal

PRL y TSH
Una o ambas elevadas

normales

Derivar a
endocrino

Prueba de
progesterona
(-)

Prueba
de E+ P

(-)

(+)
s

Normal o
baja

Sospecha de
T. de
alimentacin:
derivar a salud
mental

normal

Deseo de
embarazo

Induccin
de la
ovulacin

Alta

FOP: control seriado


con glicemia de
ayuno, TSH y cortisol
AM.

Causa clara de
origen H-H2

TRH o ACO,
suplementar
Ca y Vit D

TAC silla
turca
anormal
Derivar a
neurociruga

1.
-

Anovulacin

FSH y LH

Problema de
rgano efector o
tracto de salida

Resolucin
Qx

(+)

s
Inducir
ovulacin

Deseo de
embarazo

no
TRH

2. Ejercicio excesivo, estrs fsico o psicolgico, enfermedades crnicas


Reglas normales y luego amenorrea x 3 meses
Oligomenorrea y luego amenorrea x 9 meses

no
AMP x 710 das
cada mes
o ACO

Oligomenorrea
(Intervalo >35 das)
Normal

TSH y
PRL

Alterado
Manejo especfico
(Hipotiroidismo/
Hiperprolactinemia)

Edad
reproductiva

Perimenrquica
(<2 aos
postmenarquia )

> 35 aos con


aumento riesgo
cncer endometrio

Edad frtil

Inmadurez eje
hipotlamohipfisis

Biopsia
endometrial +
EcoTV1

DHC o
IRCT

Estrs intenso
Sospecha
endometritis
crnica2

Manejo
especialista

1
2

Perimenopausia

Doxiciclina

SOP

Medicamentos

No

Deseo
embarazo

Contraindicacin
ACO

No
Induccin
ovulacin

Cultivos para
Gonorrhea
Chlamydia

S
Ciclar Progestina
por 3 meses

Ciclar ACO por


3 meses

No

Responde

Eco-TV y
descartar causa
orgnica

Solicitar Eco-TV en todos los casos en que se requerir d eventual ciruga. Descartar neoplasia con Biopsia endometrial y posteriormente iniciar tratamiento hormonal.
Sospecha de endometritis crnica: Con tero duro al examen fsico.

S
Mantener
terapia

Hipermenorrea

normal

Normal
ECO Gine TV
Manejo segn
hallazgos

Sugerente
de plipo o
mioma
submucoso

Histeroscopa y
resectoscopa

Descartar trastorno
hemostasia

Desea
embarazo?
Sugerente
mioma

No

Uso de
anticonceptivos

Tratamiento
etiolgico

Acido mefenmico
(500 mg/6 h) con
las menstruaciones

mejora?
No
Considerar
MIrena

S
Mantener ACOs

Metrorragia

Edad
frtil

no
Ir a cp 30

s
Test pack
embarazo (-)

Sangrado agudo
severo

Usuaria de
DIU

Usuaria de
ACO

Estabilizacin
HDN

E. Fsico
sugerente de
endometritis

Persiste >
3 meses
no

s
Estrgenos en
altas dosis2 +
antiemticos

Exmenes: pruebas
de coagulacin, Eco
TV, histerosonografa
Manejo segn
patologa de
base1

ACO con 30 mcg de EE:


3 comp/da x 7 das
2 comp/da x 7 das
1 comp/da x 7 das
0 comp/da x 7 semanas
ACO en
esquema
habitual x 3
meses

Doxiciclina
100 mg c/12 h
x 10 das

ACO x 1 ciclo o
progestgeno
x 7-10 das

ACO con mayor


dosis de
estrgeno y/o
una progestina
ms potente

Sangrado
irregular

Metrorragia
disfuncional

Ver en pg.
siguiente

Persiste
s
Retiro
de DIU

1.-Se puede presentar en 3 escenarios clnicos: adolescente con coagulopata, miomatosis uterina
o mujer usuaria de TACO
2.- estrgenos conjugados 25 mg c/4h EV, valerato de estradiol 20-40 mg IM, estrgenos
conjugados 2.5 mg c/8h VO

Sangrado
irregular
Historia de
oligomenorrea
Hiper
androgenismo
s
no
SOP

Post
coital

> 35 aos con


alto riesgo de
ca endometrial
no

Tomar PAP

s
BEM

Desea
embarazo

Exmenes:
TSH, PRL

no

s
no

alterado
s

Puede
usar ACO
no
s

Induccin
de la
ovulacin

Derivar a
endocrino

ACO x 3
meses

s
Mantener
terapia
hormonal

Sin hallazgos
Considerar:
- Uso de ACO de mayor
dosis o progestina ms
potente
- Mirena
- Ablacin endometrial
histeroscpica

no
Eco TV

progestina
x 3 meses

Se
resuelve

Hiperplasia
o Ca
endometrial

no

s
Tratamiento

Sugerente de
plipo o mioma
submucoso

no

Eco TV,
histerosonografa,
BEM en caso de no
haberse realizado
antes

Histeroscopa y
resectoscopa

Endometriris
crnica

Plipo o mioma
submucoso

HE o Ca de
endometrio

Doxicilina
100 mg
c/12h x 10
das

Histeroscopa y
resectoscopa

Tratamiento

Metrorragia
disfuncional
Pruebas de coagulacin,
hemograma, TSH Eco TV:
sin hallazgos o slo
anemia
Etapa aguda:
ACO con 30 mcg de EE:
3 comp/da x 7 das
2 comp/da x 7 das
1 comp/da x 7 das
Suplementacin con Fe
cido mefenmico 500 mg c/6 horas x 5
das VO despus de 2 das de suspendido
el ACO

Etapa de mantencin:
ACO con 20 mcg de EE: en esquema
habitual por 3-6 meses o progestgenos
por 7-10 das cclico por 3-6 meses
cido mefenmico 500 mg c/6 horas x 5
das VO despus de 2 das de suspendido
el ACO
Despus de 6 meses reevaluar

Recidiva
no
Alta

s
Continuar terapia
hormonal, considerar
Mirena

Algia plvica
aguda
(+)

Test pack
embarazo
(-)

(+)

Purpera

Ir a dolor pelviano 1 T en
Libro Obstetricia
Ver complicaciones
Infecciosas puerperales

(-)
Evaluacin ginecolgica:
anamnesis, E. Fsico, Eco
TV
Dolor recurrente a
mitad del ciclo
menstrual
Mittelschmerz

Viadil 30
gotas c/8
hotas VO x 3
das1

Hallazgo de himen
imperforado, o
septum vaginal
transverso

Resolucin
quirrgica2

Dolor hipogstrico,
anexial o a la
movilizacin cervical,
fiebre

Imagen sugerente de
quiste ovrico

Destorsin y
pexia Lpx
(-)

Presunto PIP

Quiste
ovrico roto

Cuerpo lteo
hemorrgico

Dolor
intenso, HDN
inestable
(+)
(-)
Coagulacin
Lpx

1.
2.

Imagen sugerente de
torsin anexial

Si las molestias no responden a Viadil, se puede considerar el uso de ACO


Himen imperforado: himenectoma en cruz,
Septum vaginal transverso: reseccin

Analgesia y
observacin

Endometrioma
roto
Resolucin
quirrgica

Dolor no
impresiona de
origen ginecolgico
Evaluacin
por Ciruga

Algia plvica
crnica

Anamnesis +
Examen fsico1

No

Red
flags2

Sugerente
diagnstico
especfico3
No

S
Tratamiento
especfico

Exmenes4
LAB + EcoTV
Normal

Evaluacin inmediata por


neoplasia o enfermedad
sistmica

Anormal

Evaluar antecedentes remotos


psicosociales, ambientales, dieta
y ofrecer apoyo psicolgico. Usar
AINES o Paracetamol5

Alivio
insuficiente?

Alivio insuficiente?

Agregar Acetato
Medroxiprogesterona6, ACO
combinados, Agonistas GnRH o
DIU de Levonorgestrel
1
2
3
4
5
6
7

Tratamiento
especfico

Alivio insuficiente?

Laparoscopa
y agregar
opioides

Agregar Gabapentina o
Amitriptilina

Caractersticas del dolor y su asociacin con menstruaciones, actividad sexual, miccin, defecacin, antecedente de radioterapia. Adems es importante conocer antecedente de maltrato fsico
y abuso sexual, que se asocian a algia plvica crnica.
Red flags o Signos de alarma: Prdida inexplicada de peso, hematoquezia, metrorragia peri o post menopusica, sangrado postcoital.
Causas de algia plvica crnica son mltiples pero son de mayor importancia las causas no ginecolgicas . Los 4 diagnsticos ms frecuentes son endometriosis, adherencias, Sndrome de
intestino irritable (SII) y cistitis intersticial. Otro diagnstico a considerar es el dolor miofascial que presenta Signo de Carnett (+).
Exmenes: hemograma y VHS, examen de orina completo + urocultivo, subunidad BHCG en suero para descartar embarazo, test para Gonorrhea y Chlamydia.
cido Mefenmico 500mg cada 8 horas va oral o Paracetamol 1g cada 8 horas vo.
Acetato de Medroxiprogesterona oral (Provera) 50mg/da va oral.
Slo los siguientes tratamientos han demostrado beneficio: Acetato de medroxiprogesterona oral (Provera), Goselerina (Zoladex): agonista de GnRh inyectable, Manejo multidisciplinario,
Asesoramiento y consejo luego de ecografa negativa, Lisis de adhesiones severas.

DISPAREUNIA

Desde inicio
vida sexual?

Antecedente abuso
sexual?

Dispareunia 1aria

Psicoterapia

NO

NO
Dolor al
iniciar
penetracin?

Dispareunia 2aria

Sentimiento temor o
culpa?

NO

NO

Sin alteraciones

Examen gineclogico
Estudio imgenes
Malformacin
congnita
aparato genital

Dispareunia profunda

Dispareunia de
penetracin

(Ver Algia Plvica Crnica)

Anamnesis + EF

ITU
baja

NTF
100mg
/12 hr
x 5d

Ciruga

Prolapso
genital
Contraccin
involuntaria
1/3 inferior

Vaginismo

Desensibilizacin
progresiva con
dilatadores

Flujo genital
patolgico

Hipopigmentacin,
prdida de
elasticidad

Atrofia
vulvovaginal

Estriol tpico
Lubricante

Baja
lubricacin*

Dolor crnico urente,


reproducible a palpacin. Inspeccin
normal.

Vulvodinia*

Lidocana
tpica 2%
Lubricante

Miedo, angustia,
insatisfaccin de
pareja. EF normal.

Conflictos
sexuales*

Aumento volumen
vulvar, eritema,
calor, etc.

Lubricante

(Ver Lesiones Tumorales y


Lesiones Maculares)

Malformacin
adquirida
aparato genital
Psicoterapia
Ciruga

* Diagnstico de descarte

Ej: Cicatriz
episiotoma,
sinequias
postinfecciosas, etc.

Flujo genital
patolgico
Anamnesis + Examen fsico
(Especuloscopa)
No

Flujo
purulento

S
Oligosintomtico, Flujo
purulento proveniente del OCE

pH
vaginal1

pH >4,5

Clue cells (>20%)


Descarga vaginal
caracterstica
Test de aminas (+)

VAGINOSIS
BACTERIANA2

Clindamicina o
Metronidazol3

1
2
3
4
5

pH <4,5

Thricomonas mviles
en frotis

THRICOMONA
VAGINALIS

Azol oral4 +
TRATAR PAREJA

Cervicitis por
Chlamydia

Cervicitis
Gonoccica

-PCR
-Inmunofluorescencia
-Cultivo McCoy

-Tincin Gram
-PCR
-Cultivo Thayer Martin

Hifas o esporas
en frotis de KOH

CANDIDIASIS
VULVOVAGINAL
-Tratar SIEMPRE pareja
- Notificacin OBLIGATORIA

Sntomas leve a
moderado, sin
enfermedades ni
antecedente de
recurrencia

Complicada

Antifngicos
tpicos o
Fluconazol5

Cultivo y
ajuste
tratamiento

Ceftriaxona 125mg IM x 1 vez +


Azitromicina 1 g VO x 1 vez

No es necesario realizar siempre pH vaginal, bastara con clnica, si hay alta sospecha, para iniciar tratamiento especfico.
Criterios para vaginosis bacteriana ; Criterios clnicos (AMSEL) debe presentar 3 de los siguientes: pH flujo vaginal >4,5, Descarga vaginal caracterstica, Celulas clave >20% (Clue Cells), Test de
aminas (prueba KOH) (+); Criterios laboratorio (Test de Nugent) es un gram del flujo vaginal : 7-12 diagnstico, 4-6 dudoso, 0-3 normal.
Vaginosis bacteriana: Clindamicina al 2% en vulos o crema por 7 das o Metronidazol vulos 500mg / noche por 5 -7 das o Metronidazol 500mg cada 12 horas vo
Thricomona vaginalis: Metronidazol va oral 2g por 1 vez o 500mg cada 12 horas por 7 das o Tinidazol va oral 2g por 1 vez. SIEMPRE TRATAR A LA PAREJA.
Candidiasis vaginal: Atifngicos tpicos (sin receta requerida) o Fluconazol 150mg 1 2 dosis (2 dosis separadas por 72 horas). Se recomienda tratar a la pareja.

Persistencia
>15 das o
sospecha cncer
vulvar?1

lceras genitales

Biopsia
vulvar

S
NO

Anamnesis + EF

NOTA:
- Ante duda diagnstica , realizar estudio
etiolgico segn sospecha clnica

Dolor (+)

Dolor (-)

Compromiso
sistmico?

(Pg siguiente)

NO

- Lesin nica, indurada


- Base limpia. Bordes netos.
- Adenopata satlite
- Lesin nica
- No indurada, bordes
irregulares
- Fondo sucio, secrecin
purulenta
- Adenopata inguinal
Cultivo H.
ducreyi (+)

-Lesiones mltiples.
-Precedidas por ppulas o
vesculas.
- Adenopatas inguinales
supurativas, fistulizantes.

Campo Oscuro (+)


VDRL / RPR (+)
- Ant. Lesiones vesiculares
rrecurrentes, urentes.
- Mltiples, en espejo.
- Sobre superficie eritematosa.

Chancro
sifiltico

-Lesin nica o
mltiple
- Profundas
- Base sucia, friabe
Tincin
Giemsa (+)

IFD/PCR
Chlamydia (+)

Granuloma
inguinal

Estudio VHS (+)


Chancroide

Azitromicina
1gr x 1 vez
1 VPH

Herpes
Simple

PNC benzatina
2.4 mill UI/sem IM
X 2 veces

1r ep: Aciclovir
400mg/8hr x 7d
Recurrencia: Aciclovir
400mg/8hr x 5d

(+), antecedente de cncer cervico-uterino o NIE, inmunodeficiencia, TBQ, lesin sangrante.

Linfogranuloma
venreo

Doxiciclina
100 mg/12 hr
X 21 d

Persistencia
>15 das o
sospecha cncer
vulvar?

lceras genitales

Biopsia
vulvar

NO
Anamnesis + EF

Dolor
Dolor(+)
(+)

Dolor (-)

(Pg anterior)
Compromiso
sistmico?

NO
(Pg anterior)

- lceras asimtricas,
irregulares.
- Asociado a:
-Uveitis
- Artritis
- Ulceras orales

- lceras fondo fibrinoso, halo


eritematoso. Bien diferenciadas.
- Asociado a:
-Dolor abdominal
- Diarrea
- Baja de peso
- Hemorragia digestiva
- lceras orales

- lceras mltiples, halo


purprico.
- Asociado a:
- Sd. Mononuclesico
- Linfoadenopatas distales

- lcera con borde solevantado, base


necrtica y abscedada.
- Dolor desproporcionado
- Asociado a:
- Fiebre
- Lesiones cutneas generalizadas
(mayor EEII)

Enfermedad
de Behcet

Enfermedad
de Crohn

Epstein Barr

Pioderma
gangrenoso

Corticoides tpicos
Derivacin a
Reumatologa

Derivacin
Gastroenterologa

Corticoides tpicos
Confirmacin con PCR / IgM

Derivacin
Dermatologa

Lesione tumorales
vulvares

Benigna

No Benigna

Pstulas, abscesos y
malformaciones

Ndulos

Condilomas
vulvares
(VPH 6 y 11)

Molusco
Contagioso

Descartar
otras ETS

Lesin
eritematosa con
centro oscuro y
umbilicado

Tratamiento
especfico1

1
2
3
4

Excisin

Edema y
hematomas
vulvares

Cada a
horcajadas

Medidas
generales

VPH
(Pg)

Melanoma

Carcinoma
Basocelular

Absceso
Glndula
Bartholino

Absceso
Glndula
Skene

Foliculitis y
furnculos

Hipertrofia
Ninfas

Drenaje
quirrgico +
Marsupializacin
+/- ATB2

Drenaje
quirrgico

Analgesia +
Calor local
+ ATB3

Reseccin
quirrgica
electiva4

SIEMPRE
sospechar
Abuso
Sexual

Tratamiento es la destruccin qumica de los condilomas. Se utiliza Podofilina, electrocoagulacin, vaporizacin por lser y congelacin. En ocasiones requiere de tratamientos repetidos y/o
reseccin quirrgica especialmente cuando son muy grandes y/o mltiples.
Los antibiticos se utilizan su son pacientes de alto riesgo: Inmunosuprimidos, Signos inflamatorios sistmicos, Celulitis focal extensa, Infeccin conocida o de alta sospecha por Chlamydia o
Gonococo. Se utiliza Ceftriaxona 125mg IM por 1 vez + Azitromicina 1g vo por 1 vez.
El tratamiento antibitico para foliculitis y furnculos es : Cloxacilina 500mg cada 6 horas por 7 das vo.
Reseccin quirrgica electiva (esttico).

Sospecha
clnica de
malignidad?1
NO

Otras Lesiones
Vulvares

Manejo
especfico

Alteracin de
pigmentacin?
S

Biopsia

NO

Dermatosis Vulvar
Hiperpigmentadas

-Mcula nica 1-5mm -Mculas mltiples


- Bien delimitada
1-5mm
- Labios o mucosa
- Confluyentes
vestibular
Lentigo vs
Nevo
Vulvar

Melanosis
Vulvar
Manejo
expectante

Dermatitis
por contacto
1 Lesiones
2

-Piel
engrosada y
eritematosa
cubierta por
escamas
plateadas

Hipopigmentadas

-Lesin blanca
asintomtica
- Extensin variable
- Anatoma vulvar
indemne

Leucodermia

Vitiligo
Manejo
expectante

Derivacin
Dermatologa

(Repigmentacin
espontnea)

-Escoriacn, grietas
- Piel eritematosa
/blanquecina
- Prurito (+) intenso
- Antec. Grataje crnico

Hiperplasia
escamosa

Biopsia

Psoriasis
vulvar

Derivacin
Dermatologa

- Antec. reciente de
proceso inflamatorio
o infeccioso

-Eritema,
descamacin,
erosin
- Prurito (+)
- Agente irritante(+)
Corticoides
tpicos +
Suspensin
agente irritante

NOTA:
- Ante duda diagnstica
Biopsia
- Ante respuesta no favorable a tratamiento

Corticoides
tpicos +
Detencin ciclo
prurito-grataje

-Lesiones
eritematosas
- Prurito (+)
- Asoc. Flujo
vaginal

Vulvitis
mictica
Antifngicos2 +
Corticoides tpicos

-Placa
blanquecina
- Prurito (+)
- Adelgazamiento epidermis
- Vulva atrfica

-Reticulado
blanquecino en
cara interna de
labios menores

-Lesiones
eritematosas con
capa escamosa y
grasa amarillenta
y poco adherida
- Prurito (+)
- Escoriacin (+)

Liquen
escleroso
Estrgenos +
Corticoides
tpicos
Liquen
plano
Corticoides
tpicos
Dermatitis
seborreica

pigmentadas asimtricas, de bordes mal definidos, coloracin heterognea o dimetro >6mm; lesiones sangrantes, extensas, de crecimiento rpido, con reas hiperplsicas.
Antifngicos tpicos y orales presentan igual efectividad. Por ello se recomienda eleccin segn preferencia de paciente y perfil de efectos adversos. Ej: Fluconazol 150 mg VO x 1 vez o Clotrimazol Crema 1/da x 7d

Tumor anexial

Test
embarazo
Negativo

Positivo

Eco-TV
Sugerente malignidad1
S

Derivar4 para
manejo
quirrgico3

Descartar
embarazo ectpico

No
Masa > 10 cm o
sintomtico
S

Derivar4 para
manejo
quirrgico3

No
Ca-125
elevado5
S
Derivar4 para
manejo
quirrgico3

No

Seguimiento2 con Eco-TV


cada 4-6 semanas + ACO

Persiste por > 12 semanas?

Derivar4 para
manejo
quirrgico3
1
2
3

4
5

Eco-TV maligno: Complejo, septado, reas slidas, IP bajo, crecimiento, asociacin con ascitis.
Seguimiento: Edad(edad frtil), aspecto ecogrfico sugerente de benignidad, tamao (<5-10cm), asintomtico, paciente confiable, marcadores negativos.
Indicacin de ciruga: Tamao 5-10cm en 2 ecografas separadas por 6 a 8 semanas (persistencia), evidencia de crecimiento en ecografas secuenciales, tumor anexial mayor a 10cm, tumores
slidos mixtos (papilas), tumor palpable en pre-menrquica o post-menopusica, presencia de ascitis, sintomtico, antecedente familiar o personal(predisposicin a cncer), dese de la
paciente de ciruga v/s seguimiento, hallazgo incidental en otra ciruga.
Derivar a gineclogo o gine-onclogo: en ciruga se realiza biopsia rpida para determinar tipo de ciruga y seguimiento.
Ca-125 elevado se define segn edad reproductiva: En premenopausia debe ser mayor a 200 y en postmenopausia mayor a 35.

Hallazgo al examen fsico


TERO AUMENTADO
de TAMAO
Iniciar control
obsttrico

Embarazo
S

Edad Frtil?
NO

Test de Embarazo
(-)

Eco TV

(+)
Enfermedad
Trofoblstica
Gestacional

Origen
extrauterino

Origen uterino

Benigno

Premaligno

Maligno
Tumor
anexial

Miomatosis
uterina

Adenomiosis

Hematometra

Obstruccin
tracto salida
Sintomtico?

NO

Conducta
expectante

(Congnita o adquirida)

AINES + ACO
Obs. histerectoma

Resolucin
quirrgica

Imagen
sugerente de
Hiperplasia
endometrial

Otras
estructuras
Imagen sugerente
de cncer
endometrial
Imagen sugerente
de sarcoma
uterino

Derivacin
Gineclogo Onclogo

Mastalgia

E.Fsico sin
hallazgos1
> 35 aos
no

Clasificar por
EVA2

mamografa

Sin hallazgos

Leve

Moderada

Anormal:
tratamiento

Severa

Eco mamaria
normal
Educacin: uso de sostn
adecuado, suspensin de
TBQ y ACO , tranquilizar.
Si no mejora en 2 meses,
tratar como severa

AINEs tpicos o
VO
Sin respuesta
luego de 3
meses3
Tamoxifeno 10
mg/da VO

1.- Se define mastalgia como dolor mamario mayor al premenstrual sin acompaarse de ningn otro sntoma: La mastalgia en el contexto de otras enfermedades como
mastitis o neoplasia, ser enfrentada en los algoritmos respectivos
2.- Comnmente la mastalgia se clasifica en cclica, no cclica y extramamaria, dicha clasificacin es menos til desde el punto de vista del manejo por lo que en este
algoritmo se ha privilegiado la clasificacin por severidad de los sntomas.
3.- 5% de las pacientes no responde a AINEs y de stas, 1% no responde a Tamoxifeno, stas deben ser evaluadas por especialistas en patologa mamaria

Secrecin del
pezn

Galactorrea

Secrecin serosa/hemtica/sero-hemtica1

Fisiolgica

Patolgica
Papiloma2

Embarazo

Estmulo
en pezn

CDIS:
tratamiento

Niveles Prolactina
+/- TAC cerebro3

Lactancia

Ciruga

Adenoma de
Lactotrofos
(Prolactinoma)

Enfermedad
hipotlamo y
pituitaria4

1
2
3
4
5
6

Disminucin
inhibicin
dopaminrgica

Drogas5

Otros6

Estrs

Un 5-15% de los casos de secrecin del pezn no patolgico (no galactorrea) son malignos. La causa maligna ms comn asociada a esto, en ausencia de otros hallazgos es el CDIS (Carcinoma
ductal in situ).
Papiloma: recomendacin estndar para manejo es la escisin al ser diagnosticado con Biopsa con aguja Core.
Prolactina mayor a 100 y/o alteraciones visuales son indicacin de TAC, por mayor probabilidad de macroprolactinoma.
Enfermedad del hipotlamo y pituitaria: Dentro de esta categora se encuentra los tumores hipofisiarios, sarcoidosis, trauma/ciruga, adenoma de pituitaria.
Existe una larga lista de drogas que pueden provocar hiperprolactinemia y/o galactorrea. Dentro de ellos se encentran algunos: antipsicticos tpicos y atpicos, antidepresivos,
antihipertensivos, opiceos y medicamentos gastrointestinales (se sugiere ver la lista en detalle).
Otros: hipotiroidismo, herida en pared torcica, Insuficiencia renal crnica, hiperprolactinemia idioptica, macroprolactinemia, gentico o por estrgenos.

Prevencin cncer
de mama

Poblacin general

Grupo Alto Riesgo

- Antecedente familiar de
cncer de mama en
pariente de 1r grado

Grupo Altsimo Riesgo

-Antec. personal cncer de mama


- Densidad mamogrfica aumentada
-Antec. biopsia con lesiones de alto
riesgo o precursoras

- Portadores de BRCA 1 o 2

Antecedente
Radioterapia de trax

de

Cambio estilo de vida: disminuir sobrepeso, disminuir consumo de alcohol y favorecer ejercicio aerbico

Autoexamen mamario
desde los 40 aos

Examen clnico
mamario anual
desde los 40 aos

Mamografa anual
desde los 40 aos

Examen clnico mamario cada 6 meses

Mamografa anual
desde 10 aos antes de
edad de presentacin
en familiar

Mamografa anual
desde conocimiento de
antecedente

Mamografa anual
desde los 25 aos

Mamografa anual
desde los 25 aos o 8
aos despus de
suspender RT

RNM mamaria anual

-Evaluar indicacin estudio gentico


- Evaluar indicacin de quimioprevencin
-Evaluar ciruga profilctica

Interpretacin
mamografa

BI-RADS 0

BI-RADS 1

BI-RADS 2

BI-RADS 3

BI-RADS 4

BI-RADS 5

Estudio no
concluyente

Examen
normal

Hallazgos
benignos

(PM: 0%)

(PM: 0%)

Hallazgos
probablemente
benignos

Hallazgo
sospechoso
de malignidad

(PM: <2%)

(PM: 2-95%)

Hallazgo
altamente
sospechoso
de malignidad

BI-RADS 6
Biopsia (+)
(Ver pg. XX)

(PM: >95%)

Complementar estudio:
-Comparacin estudios
anteriores
- Ecografa mamaria
- Mamografa (nuevas
proyecciones)

Screening
habitual
(Ver pg. XX)

Recategorizacin BI-RADS

Complementar estudio:
-Comparacin estudios
anteriores
- Ecografa mamaria

Derivar a
especialista 2

Posibilidad
seguimiento?

Biopsia
mamaria

Mamografa en 6 meses

Progresin
lesin?

NO

NO
Mamografa en 6 meses
(mes 12)
Progresin
lesin?

NO
Mamografa en 12 meses
(mes 24)
NO

Progresin
lesin?

PM: Probabilidad de Malignidad


1 Criterio derivacin MINSAL (caso NO GES)
2 Criterio derivacin MINSAL (caso GES)

Estudio etapificacin:
-RNM mamaria
- Rx o TAC trax
- Eco o TAC abdomen y pelvis
- Cintigrama seo - PET/CT
- FISH (si Her2Neu ++/`+++)

Biopsia
mamaria (+)

Neoplasia
lobulillar in situ

Biopsia excisional

Carcinoma ductal
in situ

(Pg siguiente)

Tamoxifeno2 +
MP vs
seguimiento
clnico estricto

NO
MT + RT

Axila
clnicamente (+)?

Tamoxifeno2 + MP
Presentacin
como masa?
Lesin > 5cm?
Invasin o
microinvasin
en biopsia?
S
BLC

MP + RT

MP + RT +
HT2

MT + HT2

Lesin >5cm? RT trax


previa? Microcalcificaciones malignas difusas?
Enf. Tejido conectivo?
Portadoras BRCA?

Lesin >4cm?
Margen (+)
persistente?
Preferencia MT?
Multicntrico?
Contraindicacin
RT?

Asociacin con masas,


microcalcificaciones
residuales u otras lesiones? Morfologa pleomrfica? Discordancia
imagen-histologa?
NO

Cncer
localmente
avanzado 4

Cncer
temprano 3

NO

BLC

DA
RE(+)/
RP(+)?
NO
S

NO

QT

Paciente >35 aos,


axila (-), tumor<2cm,
grado histolgico I,
sin invasin vascular?

Sin requerimiento
de estudio axilar

HT

NO

HT + QT

Cncer
metastsico
(Pg siguiente)

Biopsia
mamaria (+)

Estudio etapificacin:
-RNM mamaria
- Rx o TAC trax
- Eco o TAC abdomen y pelvis
- Cintigrama seo - PET/CT
- FISH (si Her2Neu ++/`+++)

Neoplasia
lobulillar in situ

Carcinoma ductal
in situ

Cncer
temprano 3

(Pg anterior)

(Pg anterior)

(Pg anterior)

Cncer
localmente
avanzado 4

Cncer
metastsico

1r episodio
metastsico?
>6meses libre de
enfermedad?

Decisin en Comit Oncolgico:


Dado alto grado de heterogeneidad en
la presentacin clnica, debe decidirse
conducta paciente a paciente.

NO
Planteamiento
habitual

Tratamiento paliativo
Esquema segn
Comit Oncolgico

MP + RT
QT neoadyuvante

BLC o DA

QT

RT

MT

Evaluar HT

MP: Mastectoma Parcial / MT: Mastectoma total / RT: Radioterapia / QT: Quimioterapia / HT: Hormonoterapia / BLC: Biopsia linfonodo centinela / DA: Diseccin axilar
1
En caso de que 1 biopsia haya sido estereotxica
2
HT si Receptores de Estrgenos o Progesterona +)
3
Cncer etapa I, II o IIIA
4
Cncer T3N1, T4, N2 o N3

Evaluar
biopsia de
metstasis

Screening Cncer
cervicouterino1,2

PAP3
Histerectoma
como
alternativa8
Normal

Estrgenos
tpicos
+
Repetir PAP en
6-8 semanas

Normal

Atpico, Lesin
de bajo grado o
Lesin de alto
grado

Alto Grado

Repetir PAP en
6-12 semanas
(idealmente
mitad ciclo)

Crioterapia o
Diatermocoagulacin

Derivar
Gine-onclogo:
Colposcopa +/Biopsia4

PAP
repetido

PAP
anual

Procedimientos
excisionales7

No
Atrofia

Atrofia

1
2
3
4
5
6

Alterado

Insatisfactorio/
No
concluyente

Alterado o
No
concluyente

Condiciones
para terapia
ablativa6

Bajo Grado

Mujeres
jvenes5

Seguimiento
con PAP

MINSAL: Inicio 25 aos, independiente de la edad de inicio de actividad sexual, hasta los 64 aos. nfasis en mayores de 35 aos, con periodicidad cada 3 aos.
ACOG: Inicio 21 aos, independiente de la edad de inicio de la actividad sexual, hasta los 70 aos (si es de bajo riesgo y citologas previas (-)). Si mujer mayor de 30 aos y lo desea, se puede realizar Test de VPH.
En Chile se necesita dirigir los esfuerzos a mejor cobertura, actualmente 70% cobertura siendo el ideal 80%. Si existe cobertura de 80% de la poblacin con PAP anual, mortalidad por cncer crvico-uterino disminuye en un 70%.
Siempre que existan lesiones visibles en la colposcopa se debe tomar una biopsia.
Mujeres jvenes se recomienda seguimiento con PAP porque tienen mayor tasa de autocura.
Condiciones para terapia ablativa: Lesin completamente visible, pequea (sin extensin al canal); sin sospecha de invasin por PAP, colposcopa e histologa; Especuloscopa negativa particularmente para lesin de alto grado; Sin compromiso glandular; Sin sospecha de lesin
glandular de alto grado (AIS).
Procedimientos excisionales: Objetivo primario confirmar el diagnstico y descartar cncer, secundariamente puede ser teraputica; adems permite hacer anlisis acabado de toda la circunferencia cervical, sacando todo el componente exocervical, el rea de transformacin y
parte del canal endocervical. Se realiza Cono LEEP en todos EXCEPTO adenocarcinoma in situ donde se realiza con bistur fro.
Histerectoma como alternativa de tratamiento para NIE en: Lesiones de alto grado, sin deseo paridad futura, patologa asociada (ejemplo mioma) y sin sospecha de cncer invasor.

PAP alterado o Cuello


patolgico
(Colposcopa + Biopsia)

Lesiones
precancerosas

Cncer Cervicouterino

Bajo Grado

Alto Grado
Etapificacin
clnica5

Mujeres
jvenes1

Condiciones
para terapia
ablativa2
Compromiso
estructuras
vecinas

Histerectoma
como
alternativa4
Seguimiento
con PAP

Lesin
> 4 cm

Crioterapia o
Diatermocoagulacin

No

Procedimientos
excisionales3

No

HT
Radical6
1
2
3

4
5
6
7

RT + QT7

Mujeres jvenes se recomienda seguimiento con PAP porque tienen mayor tasa de autocura.
Condiciones para terapia ablativa: Lesin completamente visible, pequea (sin extensin al canal); sin sospecha de invasin por PAP, colposcopa e histologa; Especuloscopa negativa
particularmente para lesin de alto grado; Sin compromiso glandular; Sin sospecha de lesin glandular de alto grado (AIS).
Procedimientos excisionales: Objetivo primario confirmar el diagnstico y descartar cncer, secundariamente puede ser teraputica; adems permite hacer anlisis acabado de toda la
circunferencia cervical, sacando todo el componente exocervical, el rea de transformacin y parte del canal endocervical. Se realiza Cono LEEP en todos EXCEPTO adenocarcinoma in situ
donde se realiza con bistur fro.
Histerectoma como alternativa de tratamiento para NIE en: Lesiones de alto grado, sin deseo paridad futura, patologa asociada (ejemplo mioma) y sin sospecha de cncer invasor.
Etapificacin clnica: Especuloscopa (visualizacin y estimacin tamao) Tacto vaginal (consistencia), Tacto recto-vaginal (evaluacin del cuello y parametrios).
Histerectoma radical: incluye parametrios, tercio superior de la vagina y ganglios plvicos bilaterales. EXCEPCIN: Cncer microinvasor donde se puede plantear histerectoma extrafascial.
RT + QT: radioterapia y quimioterapia. En general, pacientes sintomticas muy probablemente se encontrarn en rango de las no operables, teniendo que seguir con esta alternativa.

Cncer de
ovario

Factores
de riesgo1

Examen
ginecolgico

Ca-125
> 35

Eco-TV + TAC

Tumor plvico
nodular
adherido

No

Masa anexial con caracterstica


ecogrfica de malignidad
c/sin compromiso a distancia
c/sin ascitis
No

Seguimiento4

Derivar a gineco-onclogo

No

S
S

Ciruga2
+/Quimioterapia3

Seguimiento4
Seguimiento4

1
2
3
4

Factores de riesgo: Edad mayor a 60 aos, menarquia precoz, menopausia tarda, nuliparidad, infertilidad, antecedente de cncer de colon, antecedente familiar de cncer de colon, ovario y/o
mama.
Ciruga: Histerectoma toatal + Omentectoma +/- Apendicectoma (en mucinosos) + Etapificacin quirrgica (lavado peritoneal o aspiracin de ascitis para estudio citolgico y biopsias de
superficies peritoneales, incluyendo superficie heptica) y / o Citorreduccin (ptimo <5mm residuo tumoral).
Quimioterapia: Carboplatino + Paclitaxel.
Seguimiento: Edad(edad frtil), aspecto ecogrfico sugerente de benignidad, tamao (<5-10cm), asintomtico, paciente confiable, marcadores negativos.

HIPERPLASIA
ENDOMETRIAL

Atipa?
NO

Deseo de
paridad?
NO
Contraindicacin
ciruga?

Deseo de
paridad?
S

NO

Legrado uterino vs
Tratamiento mdico

Tratamiento mdico 1

Histerectoma
Tratamiento mdico:
A) Acetato Medroxiprogesterona 1020 mg/d x 10-14 d/mes x 3-6 m
B) DIU LNG

NO

Histerectoma

A) Acetato
Medroxiprogesterona
10mg/d x 3-6 m
B) Acetato Megestrol
80mg/d x 3-6 m

Control Eco + Bx
en 3 y 6 meses

Control Eco + Bx
en 3 y 6 meses

Hiperplasia
residual?
S
Tratamiento
mdico
Acetato Medroxiprogesterona
40-100 mg/d x 3-6 m

Control Eco + Bx
en 3 y 6 meses

Hiperplasia
residual?

NO
Mantener
tratamiento y
vigilancia

NO

Mantener
tratamiento y
vigilancia

NO
Hiperplasia
residual?
S

Tratamiento de 1 lnea para hiperplasia endometrial con atipa es la


histerectoma. Excepcionalmente se opta por tratamiento mdico.

Cncer de
endometrio

Evaluacin Preoperatorioa:
-Examen Fsico completo
- Exmenes generales
- CA125 (cncer tipo seroso o cel. claras)
- Imagen de trax (Rx, TAC)
- Imagen abdomen y pelvis (TAC, RNM) 1

Etapificacin Quirrgica:
-Citologa cavidad peritoneal 2
- Linfadenectoma plvica y para-artica bilateral 3
- Evaluacin ganglios linfticos retroperitoneales

Sospecha
compromiso
cervical? 4

Resolucin quirrgica

NO

HR + SOB +
Linfadenectoma

HT + SOB +
Linfadenectoma

NO

Rasgos
serosos o
cel. claras?

HT + SOB +
Linfadenectoma
+ Citorreduccin 5

Sin terapia
adyuvante
Etapa I y II
Evaluacin terapia
adyuvante 6

RT

Etapa III y IV
Seguimiento:
-Exploracin pvica seriada
- Estudio imgenes seriado
- Curva CA125

QT

QT RT HrT

HR: Histerectoma Radical; HT: Histerectoma Total; SOB: Salpingo-ooferectoma bilateral; RT: Radioterapia; QT: Quimioterapia; HrT: Hormonoterapia
1 No son exmenes de rutina, dado que la etapificacin es quirrgica. Son una opcin vlida en caso de cncer tipo seroso o enfermedad avanzada al examen fsico.
2 Se realiza mediante instilacin de 50-100mL de SF en cavidad peritoneal, con posterior recoleccin para estudio citolgico.
3 ACOG recomienda incluir la linfadenectoma plvica y para-artica de forma rutinaria en la etapificacin quirrgica, dado que mejora la sobrevida. Sin embargo, una alternativa vlida
es realizar la linfadenectoma slo en caso de sospecha de compromiso ganglionar, lo que ocurre ante: a) biopsia rpida con invasin miometrial profunda o baja diferenciacin, b) localizacin cncer en istmo-cuello, c) metstasis, d) citologa cavidad peritoneal (+).
4 Alteracin cervical macroscpica o RNM sugerente .
5 Omentectoma infraclica + biopsias peritoneales bilaterales (pelvis, correderas paraclicas, diafragma).
6 Decisin tomada caso a caso en Comit Oncolgico en funcin de histologa y extensin del cncer y comorbilidades y pronstico de la paciente.

Sospecha de
ETG

Descartar
complicaciones ,
estabiliazar y tomar
exmenes1
Paridad
cumplida

Enfermedad
metastsica
con 1
desconocido

Cualquier
evento
gestacional

Metrorragia > 6
semanas despus de la
resolucin

no
Dilatacin, succin y
legrado

HT

Occitocina para
retraccin2
HCG elevada

Profilaxis anti RH si
corresponde

s
Derivar a
onclogo
(pag.
siguiente)

Alto riesgo de
persistencia, sin
seguimiento posible o
confiable con bHCG

no

Anticoncepcin x 6 meses + bHCG:


- 48 h post vaciamiento
- Semanal hasta 3 resultados (-)
- Mensual hasta 6 meses

Alta

Alteracin de la curva
de regresin de bHCG

Embarazo
no

NTG: ir a pg
siguiente

1.- hemograma, grupo y RH, BUN, crea, p.hepticas, TSH, bHCG, Rx trax y ecografa heptica
2.- El uso de occitocina o misoprostol para inducir el vaciamiento uterino aumenta el riesgo de sangrado y ETG persistente
ETG= enfermedad trofoblstica gestacional, NTG= neoplasia trofoblstica gestacional

Control
prenatal

NTG
Derivar a gineclogoonclogo
Bajo
riesgo1

Alto
riesgo2

Paridad
cumplida
s
HT3

no

HT slo ante
complicaciones
locales5

EMA-CO

Metrotrexato o
actinomicina

Control con
bHCG semanal

Control con
bHCG semanal

Tres ciclos ms
de QMT despus
de una bHCG (-)

Un ciclo ms de
QMT despus de
una bHCG (-)4
Control con bHCG:
- Semanal hasta
3 resultados (-)
- Mensual hasta
1 ao

Control con bHCG:


- Semanal hasta
3 resultados (-)
- Mensual hasta
los 2 aos

1.-Bajo riesgo: enfermedad por menos de 4 meses, bHCG < 40000 UI/mL, puntuacin OMS <7 y etapa FIGO I,II o III (slo metstasis pulmonares)
2.- Alto riesgo: etapa FIGO I,II o III con puntuacin OMS de alto riesgo y pacientes en etapa IV
3.-HT se puede ofrecer en forma precoz para acortar el curso y disminuir la cantidad de QMT necesaria para alcanzar la remisin o tarda en caso de enfermedad no
metastsica refractaria a la QMT
4.- Un resultado (-) de bHCG slo implica que hay menos de 107 clulas y no necesariamente que la enfermedad est erradicada
5.- Complicaciones locales como metrorragia incoercible y sepsis

Deseo de Embarazo

Anamnesis y
Examen Fsico

Alterado

(ambos miembros pareja)

Orientar estudio
segn etiologa
probable

Sin alteraciones

>12 meses de
exposicin a
embarazo? 1

NO

Historia natural
fertilidad humana

Conducta
expectante

Infertilidad

Estudio de rutina
Factor sistmico:
- Hemograma
- TSH
- PRL

Factor masculino:
- Espermiograma

Alterado

Manejo
especfico de
cada patologa

Sin alteracin

Factor cervical:
- PAP
- Test post-coital

Alterado

Induccin ovulacin
con actividad sexual
dirigida o IIU 3

Factor uterinotubario:
- HSG

Induccin ovulacin
con actividad sexual
dirigida o IIU

Alterado

Alterado

Inseminacin
intrauterina (IIU) vs.
Fertilizacin in vitro
(FIV) 2
1

Factor ovulatorio:
- Seguimiento folicular
- FSH, LH, E2 (da 3 del ciclo)
- Progesterona (da 7 fase ltea)

Elementos orientadores en anamnesis y EF:


Factor ovulatorio: Alteracin ciclo menstrual,
hiperandrogenismo, antec. familiar falla ovrica
precoz, antec QT o RT .
Factor tubo-peritoneal: Ciruga plvica o
abdominal, PIP
Endometriosis: Dismenorrea severa, dispareunia
Factor cervical: PAP alterado, ciruga crvix
Factor uterino: miomatosis, antec. curetaje
Factor masculino: varicocele, tumor testicular,
infertilidad con parejas previas, antec. QT o RT

Alterado

Resolucin
quirrgica
Inseminacin
intrauterina

En caso de mujeres >35 aos, podra plantearse como lmite 6 meses dada la disminucin progresiva de la fertilidad a mayor edad. En mujeres >40 aos el estudio podra empezarse inmediatamente.
En caso de factor masculino leve a moderado considerar IIU. En caso de factor masculino severo optar por FIV.

Optar por actividad sexual dirigida en parejas con < 5 aos de exposicin a embarazo, reserva ovrica conservada (<35 aos), sin factor masculino, sin factor cervical (con factor ovulatorio puro)

NO

Aborto
Recurrente

Factores
modificables?

NO

Modificar
Factores de Riesgo 1

Antec.
hijo NV?

Abortadora
Primaria

Antec.
incompetencia
cervical?

Abortadora
Secundaria

NO

rutinario: 2

Estudio
-Cariotipo ambos progenitores
-EcoTV (seguimiento folicular +

Estudio rutinario: 2
- EcoTV (seguimiento folicular +

Estudio complementario 3
- Protena C, Factor V
Leiden, Antitrombina III
- Anti B2 glicoprotena 1
IgG e IgM
- Glicemia e Insulina pre y
post carga

evaluacin cavidad endometrial)

- PRL, TSH
- Ac anticardiolipinas y
anticoagulante lpico
- Homocistena
- Espermiograma 8c

Cerclaje
electivo
11-14 sem

Hijo NV con
malformacin o
portador de
anomalas
cromosmicas?

evaluacin cavidad endometrial)

NO

- PRL, TSH
- Ac anticardiolipinas y
anticoagulante lpico
- Homocistena
- Espermiograma 8

Cariotipo ambos
progenitores

Evaluacin Cavidad
Endometrial

Cariotipo
Portacin
desorden
gentico
estruct. 4
-Consejo
gentico 5
- Considerar
FIV con dg
gentico
preimplantacional

1TBQ,

Sospecha
malformacin
Mulleriana

Eco 3D
RNM plvica

Manejo
especfico

Sinequia

Hipotiroidismo

Plipo /
Mioma

Hiperprolactinemia
DM2 o
Resistencia
insulina

Resectoscopa
Manejo
especfico de
cada patologa

Seguimiento
folicular
- Fase ltea <12dias
- Progesterona en fase
ltea media <10ng/mL
o sumatoria 3
mediciones <30ng/mL

Defecto Fase
Ltea 6

Criterios
Diagnsticos
SAF

SAF

AAS en
dosis
bajas +
Heparina

Apoyo fase ltea


(progesterona o
hCG)

obesidad materna, OH, cafena / 2 Si es posible, realizar estudio de cariotipo de restos ovulares en cada aborto / 3 En abortadora 1aria y 2aria, segn clnica / 4 2,5-8% parejas abortadoras recurrentes
son portadores, especialmente de traslocaciones balanceadas. Clsicamente son individuos fenotpicamente normales y se manifiesta exclusivamente con infertilidad, aborto, muerte fetal o RN
malformado / 5 Alta probabilidad de aborto en siguiente gestacin: 72,4% o 61,1% en mujer u hombre afectado, respectivamente / 6 Diagnstico controversial. Se plantea que baja produccin de
progesterona podra ser consecuencia ms que causa. Gold Standard: Biopsia endometrial en fase ltea media desfasada >2das (poco confiable)/ 8 Estudios plantean como causa la teratospermia severa.

Climaterio
Mamografa
y PAP anual

Manifestaciones
clnicas

Sntomas
vasomotores

Sntomas
urogenitales

Incontinencia

Dispareunia

Estrgenos
tpicos y
lubricante

Contraindicacion
es para TRH1
s

no

IRSS o
Tibolona

no
Estrgenos +
progestina

Estrgenos

Perfil
lipdico
anual: Tg
elevados

T- score

Repetir
cada 3 aos

Histerectomizada
s

no
TRH oral

Densitometra sea
entre 50 y 65 aos

Ca 500-1000mg/da VO
Vit D 400-800 UI/da VO

-1 a 1:
normal

TRH

TRH
transdrmica

Dieta +
ejercicio

Prolapso

Factores
de riesgo
s

Moderados
/severos

Riesgo
cardiovascular

Factores de
riesgo de
osteopporosis2

-1 a -2,5:
osteopenia

Z- score
<-2,5:
osteoporosis

Repetir anualmente
Considerar
Bifosfonatos4

AAS,
hipolipemiantes,
manejo de la
DM2

alterado
Sospechar
causa 2aria3

1.-Contraindicaciones para TRH: ca de mama o endometrio, TVP o ETE, metrorragia de origen


desconocido y enfermedad heptica aguda o grave
2.- Factores de riesgo: sedentarismo, osteoporosis, IMC bajo, tabaquismo, historia familiar, uso de
corticoides, anticonvulsivantes, hipogonadismo, IRC.
3.- Causas secundarias: intolerancia a la lactosa, dficit de Vit D, malabsorcin,
hiperparatiroidismo, mieloma, IRC, hipercalciuria idioptica. Estudio inicial incluye 25- OH vit D
plasmtica, perfil bioqumico, niveles de PTH, funcin renal y Ca urinario
4.-Bifosfonatos son la primera lnea de tratamiento, se sugiere iniciarlos en los siguientes casos:
T score bajo 2 DS sin factores de riesgo
T score bajo 1,5 DS con uno o ms factores de riesgo
Fractura vertebral o de cadera previa

Incontinencia urinaria

Residuo postmiccional

no

Antecedente de
Qx plvica, DM o
trastorno
neurolgico

no

> 150 mL
en 2
ocasiones

Examen fsico/
cartilla miccional /
urocultivo

Urodinamia

Manejo
segn
resultado

IUE

IUU

UC >100000 UFC

Terapia conductual

Manejo
conductual y/o
Anticolinrgicos2

ITU baja:
ATB segn
UC

xito?
s
Continuar
tratamiento
mdico

no

Evaluar defecto
anatmico
Ciruga

1.- Terapia conductual: ejercicios de Kegel, reduccin del consumo de lquido, cese
de tabaquismo
2.- Conductual: manejo de fluidos, miccin horaria
Anticolinrgicos:

Oxibutinina 5 mg cada 8 horas VO


Tolteridona 2 mg cada 12 horas VO o 4mg da VO en versin XR

Evaluacin inicial

PROLAPSO
GENITAL

Examen Fsico

POP-Q

Anamnesis

Sintomtico?
-Sensacin de bulto vaginal
- Incontinencia de orina (realizar
estudio urodinmico)
-Retencin urinaria
-Disfuncin defecatoria
-Disfuncin sexual
S
Eleccin
tratamiento

Tratamiento
conservador

NO

Manejo expectante
Rehabilitacin perineal

Considerar:
- Deseo de la paciente
- Edad
- Estado
- Actividad sexual
-Deseo de paridad

Tratamiento
quirrgico
Segn sitio anatmico

Rehabilitacin perineal
Pesario

Defecto
apical
- Promontofijacin
- Suspensin sacroespinoso
- Suspensin alta a
utero-sacro
- Colpocleisis

Defecto
anterior
Plasta
anterior

Defecto
posterior
Plasta
posterior

ESTADIOS:
0 - No hay descenso.
I - Descenso 1 cm sobre himen.
II - Descenso entre -1 y + 1 cm del
himen.
III - Descenso + 1 cm sobre el himen
pero menor al largo vaginal total -2 cm
IV - Procidencia genital.

Sangrado genital en la
postmenopausia

Tomar PAP

Metrorragia

Cervicorragia

Eco TV

Tratamiento

Endometrio > 4 mm

Endometrio 4 mm1

Focal?

Persiste?
no

no
Atrofia

s
Histerosonografa

no
Plipo?
s

s
BEM2

Resectoscopa

Manejo
segn
resultados:

1.- En mujeres usuarias de TRH, considerar como lmite 12 mm


2.- Se puede preferir legrado bipsico en caso de sangrado activo intenso (diagnstico y teraputico), alto riesgo de ca endometrial y 2 BEM
insuficientes, BEM sin hallazgos y sangrado persistente por ms de 3 meses.

Vaginismo1

Diagnstico

Dolor en intento de
penetracin vaginal

Exacerbado con intento continuo


de penetracin cuando introito
est cerrado

Involuntario

Expectacin2

Causas
- Experiencia sexual aversiva (abuso o violacin)
- Cualquier causa de dolor superficial vaginal o
vulvar durante relacin sexual

Tratamiento

Abstinencia
Sexual

2
3
4
5

Programa
Crecimiento
Sexual3

Ejercicios de
Kegel4

Graded
vaginal
trainers5

Vaginismo: Dificultad para penetracin como resultado de contraccin involuntaria o posiblemente espasmo de msculo pubococcgeo (rodeando la entrada a la vagina) cuando se intenta
penetracin.
Expectacin: Surge de cualquier experiencia sexual aversiva o dolor en relaciones sexuales previas y que hace creer que penetraciones a futuro sern dolorosas.
Programa de crecimiento sexual: consiste en 4 tareas de forma secuencial: 1. Examinacin general individual, 2. Examinacin genital individual, 3. Touch for pleasure, 4. Mejora de excitacin
sexual, 5. Compartiendo descubrimientos.
Ayuda a la condicin y conciencia de la actividad de los msculos alrededor del introito.
Estructuras de plstico con forma de torpedo en 4 tamaos, que la paciente ir trabajando lentamente en forma individual y de manera progresiva.

Anorgasmia y
alteraciones del
orgasmo

Clasificacin

Ausencia de
orgasmo

Programa
Crecimiento
Sexual1

Orgasmo
interrumpido

Explorar miedo
asociado al
orgasmo

Capacidad
orgsmica daada o
alterada

Ejercicios de
Kegel2

Terapia psicolgica
individual

1
2

Programa de crecimiento sexual: consiste en 4 tareas de forma secuencial: 1. Examinacin general individual, 2. Examinacin genital individual, 3. Touch for pleasure, 4. Mejora de excitacin
sexual, 5. Compartiendo descubrimientos.
Ayuda a la condicin y conciencia de la actividad de los msculos alrededor del introito.

Disminucin del
inters sexual

Clasificacin

Disminucin del
deseo sexual

Disminucin del
impulso sexual

Depresin2
No

Tratamiento
de depresin

Medicamentos
que alteren
deseo sexual
No

Terapia de
pareja4

1
2
3
4

Buscar causas
orgnicas1

Tratamiento
hormonal por
especialista

Medicamentos
alternativos o
suspensin3

Peri o post-menopausia, tratamiento hormonal debe ser indicado slo por profesional calificado, como endocrinlogos o gineclogos.
Depresin: Disminuye la libido, por lo tanto al tratarlo mejorara los sntomas.
Evaluar ventajas y desventajas de continuar con medicamentos, intentar con alternativo o suspensin de tratamiento (discusin entre mdico que prescribe, paciente y terapeuta sexual).
Intervenciones en terapia de pareja: Negociacin recproca, entrenamiento en comunicacin, inducir argumentos, tareas y horarios, paradoja, ajustarse al sntoma, cese de tratamiento o usar
otras terapias.

2 de 3 criterios

SOP

1.-Oligomenorrea/
anovulacin crnica

Clnico: acn,
hirsutismo

no

Deseo de
embarazo

ACO
antiandrognicos1
o progestgenos x
7-10 das cada
mes

Hiperinsulinemia

s
Ir a cp 25

Dieta fraccionada
hipocalrica con
bajo ndice
glicmico

Ejercicio
aerbico 3
veces por
semana

Laboratorio:
IAL>4.5

Ms de 12
imgenes
qusticas entre 2
y 9 mm

Manifestaciones
clnicas

Anovulacin

3.- Ovario
poliqustico

2.- Hiperandrogenismo

Aumento de
volumen
ovrico 10 ml

Hiperandrogenismo

Screening
peridico
con TTOG

Alterado
s
Metformina
1000-2000
mg/da VO

1.- Por ejemplo ACO que contengan drospirenona, clormadinona o ciproterona como progestgenos
2.-En casos severos podra utilizarse finasteride o flutamida, ambos con alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo .

ACO
antiandrognicos,
espironolactona,
tratamientos
cosmticos2

MIOMA UTERINO

Indicacin
quirrgica? 1
NO

Sintomtico?
NO
Evaluacin anual
(Exploracin plvica
o Eco TV)

Tratamiento
quirrgico

S
Tratamiento
S
mdico

Evaluacin tcnica
quirrgica 2
- cido Mefenmico
500mg c/8 hrs por 5 das,
iniciado 2 das previo a
menstruacin.

Respuesta
favorable?
S
Mantener tratamiento
Control ginecolgico
habitual

Considerar:
-Nmero de miomas
- Tamao miomas
- Localizacin miomas
- Deseo paridad paciente
- Experiencia del equipo tratante

Conservacin
fertilidad

NO

Mioma
submucoso
< 3cm

Mioma subseroso
o intramural
< 5cm
< 3 miomas

Miomectoma por
histeroscopia

Prdida
fertilidad

Mioma intraligamentoso
> 3cm
> 5 miomas

Histerectoma

Miomectoma
por laparotoma

Miomectoma por
laparoscopa

Embolizacin de
arteria uterina

NOTA: Elementos sospecha sarcoma uterino: hallazgo mioma en premenarquia, mioma de crecimiento acelerado o con crecimiento en la postmenopausia.
1 Indicacin quirrgica: anemia ferropriva 2aria a hipermenorrea, mioma > 8cm, sntomas compresivos, dolor invalidante, infertilidad.
2 Evaluar indicacin prequirrgica de anlogos de GnRh en caso de que permitiera un cambio de va de abordaje.

Metrorragia del 1er


trimestre + algia plvica

Fiebre?
s

no

Aborto
sptico: ir a
pg.
subsiguiente

modificaciones
cervicales
no

HDN
estable
no

Reanimacin
Legrado
Estudio AP de
restos

Mod.
progresan
no

endometrio
>15mm
s
no
Aborto
incompleto
Dilatacin
Legrado
Estudio AP de
restos

Eco TV

Aborto
completo

s
Aborto inevitable/
trabajo de aborto

Embrin LCF (-)

Embrin LCF (+)

Endometrio
<15mm

Aborto
retenido: ir
a pg.
siguiente

Sntomas de
aborto:
manejo
expectante1

Aborto
completo:
seguimiento
con HCG2

Hospitalizar
Analgesia
Manejo segn
evolucin: aborto
completo, incompleto,
mantencin del
embarazo

1.- Abstinencia sexual x 10 das+ reposo en cama x 48 horas + viadil 30 gotas cada 8 horas x 3 das. Si ocurre entre 14 y22 semanas cervicometra y
parmetros inflamatorios.
2.-bHCG cada una semana hasta que se negativice, si no lo hace o asciende, pensar en embarazo ectpico (cp 37)

Aborto
retenido
Test pack (+)
Eco Tv sin embrin
SG>25
mm
s

no

Huevo
anenmbrionado

Manejo expectante
hasta por 8 semanas

Repetir Eco TV en
10 das

Manejo activo:
protocolo misoprostol,
eco TV a las 6 horas

SG
intrauterino
no

no
Se
resuelve

no

>15 mm

no

Sospechar
Ectpico

embrin

s
>6 mm

Aborto
Completo

no
Repetir Eco TV en
10 das

LCF (+)

Legrado uterino

no

Aborto
retenido
>12
semanas

no
Legrado uterino
luego de
preparar con
misotrol

Control
prenatal

Aborto
sptico

Medidas de
reanimacin,
evaluar LPT
exploradora

no

HDN
estable
s
Alto riesgo2

Bajo riesgo1

Clindamicina 900 mgc/6h EV


+ Gentamicina 2 mg/kg de
carga seguido de 1,5 mg/kg
c/8h EV

Hemocultivo, urocultivo, cultivo de


secrecin cervical.
48 h de cobertura ATB o 24h afebril 3
AS retenido

AS
incompleto

Vaciamiento
uterino

Legrado

Metrorragia
refractaria

Complicaciones
Tardas

Inmediatas
Absceso
plvico

Shock
sptico4

perforacin

Infertilidad

S. Asherman

Sndrome
post aborto

Ir a
cp.25

LPT
evacuadora

Adhesiolisis
+
estrgenos

ATB
triasociados
HT+SB
Rx abdomen:
aire o cuerpo
extrao

Histerectoma
de urgencia

Histerectoma
de urgencia
1.- Bajo riesgo: EG menor a 8 semanas, fiebre por menos de 24 horas, sin signos de propagacin sistmica
2.- Alto riesgo: EG mayor a 8 semanas, fiebre por ms de 24 horas, compromiso anexial, miometrial o peritoneal, flujo purulento por OCE, presencia de DIU,
evidencia de maniobras externas
3.- Si la hemorragia es incoercible, no esperar cobertura ATB
4.- Sospechar frente a aborto sptico asociado a ictericia, mialgias, hemlisis y coluria

Derivar a
salud
mental

Embarazo ectpico

Sangrado y/o dolor


hipogstrico

Diagnstico
diferencial
(-)

Test pack
embarazo
(+)
Eco Tv
Embarazo ectpico

Sin hallazgos

Manejo segn
caractersticas1

HCG
1500
UI/mL

Embarazo
intrauterino
Metrorragia
1er trimestre

s
no
Repetir cada 48 horas
Metrotrexato
50 mg/m2 IM
x 1 vez

Quirrgico

Expectante

en
ascenso?

Salpingostoma
Seguimiento
con HCG
hasta que
sea (-)2

bHCG a los 7
das
Salpingectoma

1.- Expectante:
- B-HCG < 200 y en descenso
- Certeza de ubicacin en trompa
- Sin evidencia de ruptura o complicacin
- Tumor anexial 4 cm
Mdico:
- B-HCG < 5000 UI/mL
- Embarazo normotpico descartado

no
Disminucin
de bHCG
>15%?

s
Tratado

no

no

Repetir ecoTV cuando sea


1500 UI/mL

Repetir una vez por


semana hasta que sea (-)

Embarazo intrauterino

Aborto

Metrorragia 1er
trimestre)

- No complicado
- Tumor anexial 4 cm
- LCF (-)
Quirrgico: no cumple citerios para manejo mdico o expectante, fracaso de
tratamiento mdico
2.- Si trofoblasto persiste se puede tratar con metrotrexato o reseeccin
quiurrgica

Sospecha
Endometriosis

Anamnesis1 +
Ex. Fsico +
ECO-TV
Sin hallazgos
Tacto vaginal
Dolor y ndulo al
presionar fornix
posterior

Tratamiento
sintomtico3

Eco-TV
- Kissing ovaries
- Tumor qustico en
vidrio esmerilado

Fracaso?
Laparoscopa2

1
2
3
4
5

Endometriosis
peritoneal

Ndulo del
tabique
rectovaginal

Escisin, Reseccin o
Ablacin de lesiones

Reseccin quirrgica
por equipo
especializado5

Sntomas comunes: Dismenorrea, Dispareunia, Dolor plvico crnico e Infertilidad.


Laparoscopa permite diagnstico y tratamiento en un solo procedimiento. Es el primer enfrentamiento en adolescentes.
cido Mefenmico 500mg cada 8 horas vo o Naproxeno 550mg dosis inicial seguida de 275mg cada 6-8 horas vo.
Tratamiento ideal sobre drenaje y ablacin, pues tiene menor tasa de recurrencia, menor dolor y mayor tasa de embarazo espontneo subsiguiente.
Slo en pacientes sintomticas o con vaginas estenticas.

Endometrioma

Quistectoma4

Presunto PIP1

Eco TV
Hallazgos
inespecficos

ATO

Indicacin
de Cx2

Hospitalizar

precoz

mediata

RHA

ATB EV3
(+)

Peritonitis difusa

Signos de
irritacin
peritoneal

tarda

hospitalizar

(+)

ATB EV

ATB EV

(-)

Pelviperitonitis

hospitalizar

(-)

Endometritis/salpingitis

Considerar
Lpx4

Criterios de
hospitalizacin5
s
Hospitalizar,
ATB EV,
considerar Lpx

no
ATB oral6
, reevaluar en
72 horas

1.- Criterios mnimos (al menos uno debe estar): dolor hipogstrico, dolor anexial, dolor a la movilizacin cervical
2.- precoz: shock sptico, ATO roto, ATO mayor a 8 cm
mediata: fracaso de tratamiento mdico, persistencia de dolor o fiebre por ms de 72 horas, aumento del tamao del ATO durante el tratamiento
tarda: dolor persistente, tumor anexial que no disminuye su tamao al menos un 50%, sospecha de neoplasia asociada
3.- Clindamicina 900 mg cada 8 horas EV + Gentamicina 3-5 mg/kg/da EV + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas VO x 48-72 horas, luego cambiar a VO
4.- Considerar Lpx en pacientes jvenes con deseo de paridad futura
5.- diagnstico incierto, no se puede descartar urgencia Qx, sospecha de ATO, embarazada, VIH (+), fiebre ms de 72 horas con tratamiento ambulatorio
6.- Ceftriaxona 250 mg IM x 1 vez + Doxicilina 100 mg cada 12 horas VO + Metronidazol 500 mg cada 12 horas x 10 a 14 das

Aseo
Qx

Sndrome disfrico premenstrual


(SDPM) 4

Alteracin del
estado de
nimo
Descompensacin de
patologa psiquitrica
preexistente

nimo depresivo

-Irritabilidad
- Labilidad emocional
-Cede con menstruacin
Tratamiento
especfico

No

Sntomas
severos
S

Descartar
Depresin
No
Sndrome
premenstrual (SPM)

SDPM

Tratamiento

Farmacolgico

No
farmacolgico1
Antidepresivos
(ISRS) 2

1
2
3
4

No farmacolgico: Dieta, ejercicio, terapia cognitiva y terapia de relajacin.


Antidepresivos: De eleccin son inhibidores de recaptura de serotonina en bajas dosis de forma intermitente durante fase ltea.
Terapia hormonal: Existen 4 opciones, dentro de las que se encuentran los Agonistas de GnRh, Danazol, Estrgeno y Progesterona.
Ver adjunto en siguiente pgina.

Terapia
hormonal3

Sndrome disfrico premenstrual (DSM-IV)


1.
2.

3.
4.
5.

Sntomas emocionales y conductuales clnicamente significativos durante la ltima semana de


la fase ltea, que remite con la aparicin de la siguiente fase folicular.
Presencia de al menos 5 de los siguientes 11 sntomas, teniendo que ser al menos 1 de estos 5
(i), (ii), (iii), o (iv):
i.
nimo depresivo marcado
ii.
Ansiedad
iii. Irritabilidad, clera, aumento de los conflictos interpersonales.
iv. Labilidad emocional.
v.
Disminucin del inters.
vi. Dificultad para concentrarse.
vii. Letargia o falta de energa.
viii. Comer en exceso, antojos.
ix. Insomnio o hipersomnia.
x.
Sentirse sobrepasada o fuera de control.
xi. Otros sntomas fsicos: Sensibilidad mamaria, cefalea, mialgias, sensacin de
hinchazn.
Suficientemente severo como para causar deterioro importante de la funcin social y
ocupacional.
Cuadros deberan haber ocurrido en la mayora de los ciclos menstruales durante el ltimo
ao.
Sntomas no pueden ser explicados como exacerbacin de otra enfermedad como depresin,
trastorno de pnico o trastorno de personalidad.

MC: Abuso sexual


<24 hrs en >18aos *
Acogida +
Contencin
Anamnesis

Examen Fsico 1

Obtencin de
Muestras

Prevencin
Embarazo 5

Registrar:
-Nombre paciente, Edad, Sexo, Estado civil, Cdula identidad o 10 huellas dactilares
- Nivel educacional , Actividad, Domicilio
- Fecha y hora de la evaluacin, Nombre y RUT del profesional que realiza la evaluacin
- Relato abreviado de las caractersticas de la agresin, consignando fecha y hora. Relacin del agresor
- Anamnesis remota
-Siempre en presencia de otro profesional del Servicio de Urgencias
- Consignacin de lesiones desde regin ceflica a caudal. Evaluar tonicidad anal.
- Signos clnicos de patologas mdicas
- Examen mental
- Tomar fotos de lesiones (con autorizacin de paciente)
- Muestra contenido vaginal 2
- Muestra moco cervical 3
- Muestra de contenido ano-rectal 2
- Muestra de contenido bucal (delante y detrs de incisivos superiores)
- Muestras sanguneas
- Guardar ropa manchada (sangre, semen, etc)

Deseo
embarazo?

NO

Cadena Custodia 4

Anticoncepcin de
emergencia <72hrs

Prevencin ETS

Gonorrea, Chlamydia, Tricomona,


Sfilis, Vaginosis Bacteriana

VHB

Al alta:
-Consejera Legal 7
- Derivacin PoliETS
- Derivacin Asistente Social
- Control ginecolgico en 1 mes

ATB Profilcticos:
Ceftriaxona 250mg IM x 1 vez +
Azitromicina 1gr VO x 1 vez +
Metronidazol 2gr VO x 1 vez +
PNC benzatina 2,4mill UI IM x 1 vez

VIH

Vacuna Anti hepatitis B


(3 dosis: 0-2-6 meses)
Profilaxis:
AZT 300 mg, 1 comp/12hr x 4sem +
3TC 150 mg, 1 comp/12hr x 4 sem

Exposicin
riesgo alto o
moderado? 6
Consejera

*Ante un abuso, la paciente puede acudir directamente al SML o al Servicio de Urgencias de cualquier establecimiento pblico o privado (todos estn facultados para periciar delitos sexuales) / 1 En caso de sospecha
de embarazo, debe realizarse ecografa abdominal o transvaginal. De no tener disponible ecgrafo, consignar altura uterina y LCF. / 2 Con trula estril previamente humedecida en SF. / 3 Obtener muestra con jeringa
hipodrmica / 4 La cadena custodia debe activarse dando aviso a Carabineros asignados a Centro Mdico. Las muestras deben ser derivadas a SML con autorizacin de la Fiscala y debidamente caratuladas en cajas
selladas, adjuntando informe mdico legal y orden judicial en tal sentido. / 5El profesional de salud con objecin de conciencia debiera delegar la atencin de una vctima de violacin./ 6 Recepcin anal o vaginal,
agresor VIH (+), con otras ETS, usuario de drogas o conductas sexuales de riesgo. / 7 Es imprescindible que la paciente denuncie ante la Brigada de Delitos Sexuales de Investigaciones o en Carabineros.

Diagramas de Flujo en Ginecologa

Los diagramas fueron


elaborados por los
alumnos Jorge Alvarez,
Lucia Arratia y Camila
Bunel durante el primer
semestre del ao 2014,
con la supervisin del
Dr. Jorge Carvajal

Antes de su publicacin,
los diagramas fueron
revisados por los
doctores Trinidad Raby
Biggs (Ginecologa) y
Rafael Valds Vicua
(Obstetricia)