Anda di halaman 1dari 30

RESPONSI ILMU BEDAH

Pembimbing : dr.Heru Nurdianto, Sp.U


Penyusun

: Faris Aziz Pridianto

NIM

: 2007.04.0.0052

I.I. IDENTITAS PENDERITA


Nama

: Tn. B

Umur

: 40 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: LANAL Kendari

Pekerjaan

: TNI AL (Pangkat: Pembantu letnan, Kesatuan:


Lantamal IV Makassar)

Tgl MRS

: 27 Februari 2013

Tgl Pemeriksaan

: 1 Maret 2013

I.II. ANAMNESE
1. Keluhan Utama
Nyeri pinggang kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri sejak 5
hari yang lalu (21 februari). Nyeri terasa nyut-nyutan dan terasa dari
belakang menjalar tembus sampai ke perut depan. Pada awalnya
dirasakan nyeri hilang timbul, saat nyeri timbul pasien sulit untuk
meluruskan badan dan lebih enak dalam posisi membungkuk, namun
setelah masuk Rumah sakit nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri
sangat mengganggu aktivitas sehari hari.
Pasien merasa sulit buang air kecil, sekali bisa buang air kecil
hanya sedikit yang keluar. Saat buang air kecil pasien merasakan
nyeri di sepanjang kencing, nyeri dirasakan pada pinggang kiri dan
dibawah perut, kecing berwarna kuning jernih tidak ada batu atau
pasir, dan tidak ada darah.
Pasien sempat merasakan demam dua hari setelah merasakan
nyeri pada pinggang kiri (23 februari). Demam timbul mendadak, dan

hilang setelah pemberian paracetamol. Pasien tidak merasakan


adanya mual maupun muntah.
Pasien mengatakan pernah merasakan nyeri pinggang kiri
sebelumnya tepatnya 8 bulan yang lalu. Kemudian pasien pergi ke
dokter dan didiagnosa batu ginjal kiri, kemudian diberi obat untuk
menegluarkan batu. Setelah diberi obat, kencing pasien menjadi
berpasir sebesar biji padi, setelah itu keluhan hilang sama sekali.
Pasien tidak memiliki riwayat kencing dengan darah.
Pasien mempunyai kebiasaan minum sehari minimal 2 botol
aqua besar (1,5 L). Selain itu pasien juga punya kebiasaan minum teh
setiap hari. Pasien termasuk orang yang menjaga makanannya.
Pasien tidak pernah konsumsi obat-obatan tertentu dalam waktu
lama. Pasien juga sering melakukan olahraga. Tidak ada keluhan
buang air besar. Di lingkungan sekitar pasien tidak ada yang
menderita penyakit seperti ini.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat kencing keluar batu : (+) 8 bulan lalu, didagnosa batu ginjal
Riwayat kencing berwarna merah : (-)
Diabetes mellitus : (-)
Hipertensi : (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah sakit seperti pasien.
I.III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 1 Maret 2013)
Keadaan umum

: Tampak baik

Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign

: Tensi : 120/80 mmHg


Nasi

: 72 x/menit

Suhu : 36oC
RR

: 18 x/meni

1. Status Generalis
Kepala
: Exopthalmus (-)
Conjunctiva anemis (-/-)
Sclera icteric (-/-)
Kelainan congenital (-)
Jejas (-)

Leher

Thoraks :
Inspeksi :
Bentuk thorak
Pergerakan nafas
Retraksi
Massa abnormal
Jejas

:
:
:
:
:

Palpasi :
Pergerakan nafas
Fremitus raba
Perkusi

: simetris
: simetris
: Sonor

Auskultrasi :
Cor
Pulmo

Abdomen
Inspeksi

Auskultasi
Palpasi

Perkusi

: Massa (-)
Deviasi trakea (-)
Jejas (-)
Pembesaran KGB (-)
Struma (-)

normal
simetris
(-)
(-)
(-)

: S1S2 tunggal
Suara tambahan (-)
: Suara nafas dasar vesikuler
Suara nafas tambahan (-)
: Bentuk datar
Kelainan kulit (-)
Kelainan congenital (-)
Tumor (-)
Jejas (-)
: Bising usus (+) normal
: Supel
Hepas, lien dan ren tidak teraba
Nyeri tekan (-)
Teraba massa (-)
: Tympani

Esktremitas : Akral hangat


Oedema

+
+
-

2. Status Urologis
Ginjal (dengan bimanual palpasi) :

+
+
Flank mass -/Nyeri ketok CVA -/+

Venisa Urinaria : Tidak teraba


Benitalia eksterna :

Penis
Sirkumsisi
Kelainan congenital
Kateter
Tanda radang
Urethra
Striktur
Stenosis
Tanda radang
Skrotum
Tanda radang
Pembesaran
Testis
Varicocele

:
:
:
:

(+)
(-)
(-)
(-)

: (-)
: (-)
: (-)
:
:
:
:

(-)
(-/-)
(+/+) normal
(-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium (tanggal 27 Februari 2013)

Darah lengkap

Urin Lengkap
Kimia klinik

BOF

: Hb
: 13,2 g/dl
Hct
: 41,6%
Leukosit
: 6,3 x 109/L
Trombosit
: 2,7 x 109/L
: Tidak dilakukan
: Gula darah acak
: 95 mg/dl
SGOT
: 43 U/L
SGPT
: 103 U/L
BUN
: 15,1 mg/dl
Kreatinin
: 1,31 mg/dl
Na
: 130,0 mmol/L
K
: 3,82 mmol/L
Cl
: 99,7 mmol/L

Tampak
bayangan
radioopaque
tunggal

Tampak
bayangan
radioopaque
tunggal

Distribusi gas normal


Hepar dan lien normal
Psoas shadow simetris
Tulang-tulang baik
Tampak bayangan radiopague dalam cavum pelvis setinggi
sacrum 3-4 sisi kiri

Kesimpulan :
Tampak batu radioopaque singel di uretro-vesica junction sinistra (tanda
mera

USG

Tampak
adanya
Hidronefrosis
ren sinitra

Kesimpulan:
Tampak adanya Hidronefrosis ren sinitra dan tidak tampak adanya batu
dalam buli buli
V. RESUME
Anamnese

Laki-laki 40 tahun
Nyeri pinggang kiri sejak 5 hari lalu
Nyeri nyut-nyutan, menjalar dari pinggang kiri ke perut kiri depan
Dirasakan mengganggu aktivitas

Nyeri awalnya hilang timbul, saat timbul sulit meluruskan badan dan
lebih enak membungkuk. Saat masuk RS nyeri dirasakan terus

menerus
Sulit buang iar kecil, saat bisa terasa nyeri sepanjang buang air kecil,

nyeri dirasakan di pinggang dan bawah perut


Demam muncul 2 hari setelah muncul nyeri pinngang, yang hilang

dengan pemberian paracetamol.


Mual dan muntah (-)
Riwayat kencing pasir 8 bulan lalu setelah didiagnosa batu ginjal

Pemeriksaan Fisik

Nyeri ketok CVA kiri (+)

Pemeriksaan penunjang

Lab : SGPT 103 U/L ()

Radiologis :

BOF : Tampak bayangan radioopaque singel di uretro-vesica junction

sinistra (tanda merah)


USG : Tampak adanya Hidronefrosis ren sinitra dan tidak tampak
adanya batu dalam buli - buli

VI. DIAGNOSA
Suspect Batu ureter sinistra 1/3 distal + Hidronefrosis ren sinistra.
VII. PLANNING
Planinmg Diagnosa
Urin Lengkap
IVP
Planning edukasi
Diet sesuai anjuran poli gizi
Banyak minum 2 liter perhari dan berolahraga
Planning terapi
Pro operasi
Anti nyeri (paracetamol 3x500 mg)
AB profilaxis (ceftriaxone 1 g)
Operatif : Ureterorenoscopy
Planning monitoring
8

Vital sign
Keluhan pasien
VIII. OPERATIF URETRORENOSCOPY
-

Pasien diposisikan dorsal lithotomy dengan anastesi baik general

maupun regional anastesi


Desinfeksi lapangan operasi dengan povidone iodine 10%
Perkecil lapangan operasi dengan doek steril
Beri jelli xylocaine 2% melalui uretra
Kalibrasi atau dilatasi uretrhra
Ambil cytoscopy sheath sesuai ukuran kemudian sambungkan dengan

camera dr telescope, sumber cahaya dan sumber irigasi


Setelah semua terkoneksi masukan cytoscopy per urethral
Akan tampak uretrhra, buli-buli dan ureter
Kemudian ambil ureterorenoscopy dan disambungkan dengan

camera, sumber cahaya, serta sember irigasi


Kemudian masukan ureterorenoscopy sambil terus menerus diirigasi
Apabila dijumpai batu dapat dilakukan prosedur lain seperti litotripsi
Setelah batu dihancurkan lakukan irgasi sampai semua fragmen

keluar
Keluarkan ureterorenoscopy
Pasang katerer

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.I ANATOMI
II.I.I Ginjal
Ginjal terletak oblique di sepanjang batas dari musculus psoas.
Secara makroskopis, kedua ginjal berwarna coklat kemerahan. Berat
ginjal pada laki-laki adalah 150 gram, sedangkan pada wanita 135 gram.l
Pada umumnya ukuran ginjal adalah 10-12 cm (vertical), 5-7 cm
(transversal), dan 3 cm (dimensi anteroposterion). Posisi dari hepar
9

mengakibatkan letak ginjal kanan lebih rendah 1-2 cm daripada ginjal kiri,
Ginjal kanan terletak antara L1-L3, sedangkan ginjal kiri terletak antara
Th 12-L3. Ginjal disokong oleh jaringan lemak perirenal, pedicules
vascular renalis, musculus abdominalis dan visceral abdomen. Pada
potongan longitudinal, ginjal dibentuk oleh korteks, medulla, calyx, dan
pelvis renalis. Penampakan korteks ginjal adalah homogeny. Bagian dari
korteks kearah pelvis renalis di antara papilla renalis dan formiks
dinamakan kolom dari bertin. Medulla terdiri dari banyak pyramid yang
terbentuk dari tubulus-tubulus ginjal yang mengarah ke calyx minor pada
ujung dari papilla renalis. Ujung dari calyx mkinor menempel pada
pyramid. Calyx ini bersatu membentuk 2-3 calyx mayor, dimana akan
bergabung membentuk pelvis renalis. Pelvis renalis, bias terletak
intrarenal seluruhnya atau sebagian intrarenal dan lainnya ekstrarenal.
Pada bagian interomedial, renal pelvis membentuk ureter (1,2,3).

Gambar 2.1 Penampang Ginjal

Gambar 2.2 Penampang Ginjal


Gambar di ambil dari Clinical Anatomy by Region, edition 8

10

Vaskularisasi ginjal didapatkan dari arteri dan vena. Biasanya ada


satu arteri renalis cabang aorta yang memasuki hillus ginjal yang
letaknya di posterior dan satu vena renalis. Arteri renalis terbagi menjadi
2 yaitu cabang anterior dan posterior. Cabang anterior menyuplai pole
atas dan bawah serta permukaan anterior. Cabang posterior menyuplai
mid segmen dari permukaan posterior. Semua arteri renalis merupakan
end artery. Arteri renalis selanjutnya terbagi menjadi arteri interlobaris
yang baikd alam kolom dari Bertin, kemudian melengkung sepanjang
dasar pyramid (arteri arcuata), kemudian naik lagi sebagai arteri
interlobularis. Inervasi ginjal dari lexus renalis. Aliran limfe ginjal mengalir
ke nodus limfatikus lumbar(1,2,3).
II.I.II. Ureter
Panjang ureter orang dewasa sekitar 30 cm, variasi tergantung
tinggi badan seseorang. Ureter mempunyai bentuk kurva S. Bagian yang
menyempit ditemukan pada perbsatasan antara pelvis renalis dengan
ureter (ureteropelvic junction), saat ureter menyilang di atas pembuluh
darah iliaca, dan perbatasan antara ureter dengan vesica urinaria
(ureterovesico junction). Ureter mendapat aliran darah dari arteri renalis.
Bagian tengah ureter dari arteri interna spermatika atau arterii ovarika
sedangkan bagian bawah ureter dari arteri iliaca communis, arteri iliaca
internal (arteri hipogastrica), dan arteri vesicalis. Pembuluh darah
baliknya berpasangan dengan arterinya. Aliran limfe ureter bagian atas
dari nodus limfatikus lumbar. Bagian tengah ureter dari nodus limfatikus
iliaca interna dan iliaca communis. Sedangkan ureter bagian bawah dari
nodus limfatikus vesikalis dan hipogastrikus (1,2,3).

11

Gambar 2.3 Tempat Penyempitan Ureter


Gambar diambil dari Campbell-Walsh Urology, 9th edition
II.I.III. Vesica Urinaria
Vesica urinaria adalah organ muscular yang berfungsi untuk
reservoir/menampung urine. Kapasitas vesica urinaria normal pada
dewasa adalah 400-500 ml. Saat kosong kandungkemih berada di
belakang simfisis pubis, dan sebagian besar organ pelvis. Pada bayi dan
anak, letaknya lebih tinggi. Saat penuh, kandung kemih akan timbul
diatas simfisis, membesar ke rongga abdomen, dan dapat diraba atau
diperkusi. Bila overdistensi, seperti pada retensi urin, dapat
menyebabkan bagian bawah abdomen tampak sangat menonjol. Kedua
ureter masuk ke kandung kemih di bagian posteroinferior secara oblique.
Pada dasar verica urinaire kedua muara ureter dan meatus uretra
internus membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum (1,2,3).
Mukos akandung kemih tersusun dari epitel transisional. Di
bawahnya adalah lapisan submukosa yang tumbuh baik, yang sebagian
besar terbentuk dari jaringan ikat dan plastic. Di bawah submukosa
adalah otot detrusor yang berbentuk dari jalinan serat otot polos yang
tersusun acak secara longitudinal, sirkuler, dan spiral, kecuali di bagian
yang dekat meatus internus dimana otot detrusor tersusun dari 3 bagian
yang pasti, longitudinal pada lapisan luar dan dalam, serta sirkuler pada
bagian tengah(1,2,3).
Veskularisasi vesica urinaria oleh arteri vesikuler superior, medius
dan inferior, uang keluar dari cabang anterior arteri iliaka internal
(hipogastrik), serta oleh cabang-cabang yang lebih kecil dari arteri
obturator dan arteri glutea inferior. Pada perempuan, arteri vaginalis dan
uterine juga memiliki cabang ke kandung kemih(1,2,3).
Plektus vena yang mengelkiling kandung kemih, p;leksus vesikalis
dan pleksus vena prostatika (pada laki-laki) akan mengalirkan darah
menuju vena iliaka interna (hipogastrik) (1,2,3).

12

Gambar 2.4 Penampang dalam Buli - Buli


Gambar diambil dari Clinical Anatomy by Region, edition 8
II.I.IV. Uretra
Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra
posterior dan uretra anterior. Uretra posterior terdiri atas uretra pars
prostatica yaitu bagian uretra yang terdapat pada prostat, dan uretra pars
membranacea yaitu bagian uretra yang berdekatan dengan membrane
diafragmatica urogenital. Sedangkan uretra anterior terdiri atas uretra
pars bulbosa yang merupakan bagian uretra yang dikelilingi oleh
m.bulbocavernosa, uretra pars pendulare merupakan bagian uretra yang
dapat bergerak bebas, serta uretra pars naviculare. Uretra laki-laki
mempunyai diameter 8-9 mm dan panjang kira-kira 23-25 cm, sedangkan
uretra perempuan memiliki diameter 4-8mm dan panjang kira-kira 3-5 cm.
Uretra laki-laki mendapat suplai darah dari arteri pudendal interna.
Sedangkan uretra perempuan mendapat suplai darah dari arteri vesical,
arteri vaginal, dan arteri pudental interna(1,2,3).
II.II BATU SALURAN KEMIH
Batu saluran kemih paling banyak frekuensinya dan secara prinsip
harus dikeluarkan. Batu pada salurah kemih perlu penanganan yang baik
karena banyak menimbulkan akibat, bahkan bias fatal (penderita bias
meninggal) karena bias menyebabkan komplikasi. Komplikasi yanhg
utama yaitu obstruksi dan infeksi(5).

13

Komplikasi batu saluran kemih dapat menyebabkan kerusakan


ginjal, membutuhkan transplantasi ginjal, dari referensi di seluruh dunia,
RSK :
60-70% mengandung bakteri
40-50% bias relaps/reccurent/kambung
Pada bartu saluran kemih tidak memberikan keluhan yang khas,
hanya memberikan keluhan bila terjadi komplikasi. Gejala-gejala yang
muncul pada batu saluran kemih antara lain(5) :
Nyeri kalau ada onstruksi
Hematuria
Infeksi
Demam
Mual
Muntah
Macam waktu operasi pada Batu Saluran Kemih(5)
Kalau ada onstruksi disertai dengan infeksi maka merupakan
suatu keadaan darurat urologi.
Batu saluran kemih masuk dalam kasus gawat darurat apabila terjadi :
Anuria
Kolik yang terus menerus, khususnya bila disertasi.
Peningkatan suhu
Ileus paralitik
Infeksi

Kalau hanya terdapat obstruksi tanpa infeksi, maka operasinya bias


secara elektif.

A. Faktor Resiko(2,5)
Yang termasuk factor resiko munculnya batu pada saluran kemih
adalah :
1. Riwayat kristaluria
Penderita terutama yang memiliki batu kalsium oksalat, sering
mengekspresikan lebih banyak Kristal kalsium oksalat, dan
biasanya Kristal berukuran lebih besar daripada normal (>12mm).
Kristal cysteine dan struvite selalu dianggap abnormal apabila
ditemukan didalam urine dan memerlukan pemeriksaan lebih
lanjut. Sedanghkan Kristal yang lain sering ditemukan dalam
urinalis yang normal.
2. Faktor sosio-ekonomi

14

Batu ginjal lebih sering ditemukan pada Negara industry. Imiran


dari Negara industry yang kurang kejadian batu meningkat secara
perlahan dan hamper sama dengan populasi Negara tersebut.
Pemakaian air yang mengandung sedikit atau tidak mengandung
garam mineral (kalsium, magnesium) tidak menurunkan insiden
batu slauran kemih.
3. Faktor pendidikan
4. Faktor lingkungan
5. Kebiasaan

Diet
Peningkatan konsumsi asam lemak jenuh dan tidak jenuh,
protein hewani dan gula, serta penurunan konsumsi serat,
protein nabati, dan unrefined carbohydrate maka akan terjadii
peningkatan insidensi dari batu truktus urinarius. Asupan kalium
yang tinggi akan menyebabkan peningkatan kalium, kalsium,
dan pH urin, serta penurunan sekresi sitrat dalam urine, akan
meningkatkan kemungkinan terjadinya kristalisasi garamk

kalsium.
Konsumsi air minum
Konsumsi cairan yang rendah (<1200 ml/hari) menjadi factor

terbentuknya batu.
Olahraga
6. Pekerjaan
Pekerjaan yang menetap menjadi factor terbentuknya batu
dibandingkan dengan pekerjaan yang banyak aktivitas.
7. Iklim
Seseorang yang hidup di daerah beriklim panas lebih mudah
terserang dehidrasi, sehingga pada akhirnya akan meningkatkan
insidensi dari batu saluran kemih, khususnya batu asam urat.
Selain itu iklim yang panas biasanya membuat orang terpapar
lebih lama dengan sinar ultraviolet, maka akan meningkatkan
produksi vitamin D3, diikuti oleh peningkatan sekresi kalsium dan
oksalat dalam urine.
8. Riwayat keluarga
Individu dengan riwayat batu pada keluarga memiliki kemungkinan
lebih besar menderita penyakit yang sama. Mungkin ini
berhubungan dengan factor makanan atau lingkungan.
9. Obat-obatan yang dikonsumsi
15

Obat-obat seperti triamterene atau dyazide telah dihubungkan


dengan peningkatan frekuensi dari batu saluran kemih.
Penggunaan jangka panjang antasida dapat menyebabkan
timbulnya batu silica. Selain itu carbonic anhydrase juga
meningkatykan insidensi.
B. Faktor Predisposisi(5)
1. Benda asing
2. Obstruksi/stasis urine
BPH, Stricture, Stenosis UPJ (ureteropelvic Junction) / UVJ
(Ureterovesical Junction).
3. Infeksi oleh karena urea splitter
4. Gangguan metabolism
5. Kurang minum / dehidrasi.
C. Komposisi Batu(2,5)
1. Batu Kalsium
80%-85% dari semua batu kemih mengandung kalsium. Batu
kaslsium paling sering disebabkan tingginya kadar kalsium, asam

urat, oksalat dalam urin, atau menurunnya konsentrasi sitrat urin.


Mekanisme pembentukan:
Nephrolithiasis absorptive hypercalciuric
adalah penyerapan kalsium meningkat sekunder dari usus kecil,

terutama dari jejunum


Nephrolithiasis resorptive hypercalciuric
karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang, pada

hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid


Nephrolithiasis renal induced hypercalciuric
karena gangguan kemampuan reabsorpsi kalsium melalui tubulus

ginjal
Nephrolithiasis hyperuricosuric calcium
karena asupan makanan berlebihan purin atau peningkatan produksi
asam urat endogen dimana urat menyerap dan mengikat inhibitor

batu dan memfasilitasi nukleasi heterogen


Nephrolithiasis hyperoxaluric calcium
Peningkatan sekunder kadar oksalat urin, ditemukan pada pasien
dengan gangguan usus seperti infeksi usus dan diare kronis atau
sehabis mengalami pembedahan usus, serta pada pasien yang
konsum makanan kaya oksalat (teh, soft drink, kopi instan, kokoa,dll)

Nephrolithiasis hypocitraturic calcium


Sitrat merupakan inhibitor penting dari penyakit batu kemih. Sitrat
menghambat ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Hipositratuti

16

terjadi pada penyakit asidosis tubular ginjal, sindrom malabsorbsi,


-

pemakaian
Nephrolithiasis hypomagnesiuric calcium
Magnesium sebagai inhibitor batu kalsium. Berikatan dengan oksalat
mencegah ikatan kalsium oksalat. Penyebab terseging
hipomagnesium, inflamatory bowel disease yang diikuti gangguan
malabsorbsi

2. Struvite
Batu struvite terdiri dari magnesium, amonium dan fosfat (MAP). Batu
struvite adalah infeksi batu terkait dengan organisme membelah urea,
termasuk proteus, pseudomonas, providencia, klebsiella,
staphylococcus, dan mycoplasma
3. Uric acid
Merupakan 5-10% dari seluruh BSK. Terutama pasien dengan gout,
penyakit myeloproliferative, atau pasien yang terapi antikanker,
menggunakan obat urikosurik, kegemukan, peminum alkohol, karena
asupan purin berlebihan dan dehidrasi
4. Cystine
Sekunder untuk kesalahan metabolisme bawaan akibat penyerapan
mukosa usus yang abnormal (usus halus) dan penyerapan tubular
ginjal untuk asam amino dibasic, termasuk cystine, ornithine, lisin,
dan arginin
5. Xanthine
Akibat bawaan kekurangan xanthine oxidase
6. Kasus jarang
Batu silikat
Batu triamterene.

D. Macam-macam Batu(5)
1. Berdasarkan lokasi anatomisnya
a. Batu ginjal terdapat pada (dari perifer ke sentral)
Calyx, pembagian : minor, mayor, superior, medius, interior.
Pyelum/pelvis renalis
b. Batu ureter, terdiri dari :
1/3 proximal / atas : sebelah proximal dari pelvis renalis

sampai dengan batas atas sacrum.


1/3 medial/tengah : batas atas sacrum sampai dengan
batas bawah sacrum.
17

1/3 distal / bawah : batas bawah sacrum sampai dengan

buli-buli.
c. Batu buli-buli (BBB) / vesica urinaria
Selain di buli-buli diverticel (kantung) dan bladder neck.
d. Batu uretra.
2. Berdasarkan etiologis(5)
a. Batu oleh karena endemic
Endemik : suatu penyakit yang banyak dijumpai di suatu
wilayah, biasanya didapatkan pada daerah yang social

ekonominya kurang dan gizinya kurang.


Pada 60-70% kasua, ada rekurensi dalam 5 tahun.
Untuk mencegah kekambuhan, harus dilakukan tindakan,

pemeriksaan fisik lengkap dan terapi secara lengkap.


Batu yang diambil melalui tindakan operatif merupakan
tidnakan awla, harus ditambah dengan control teratur dan

pengaturan diet.
Batu asam urat lebih sering rekuren, contohnya :
Pada anak-anak banyak ditemukan batu buli-0buli
(BBB) terbentuk secara primer.
Pada orang dewasa banyak ditemukan batu ginjal.
Terapi : harus memperbaiki social ekonomi dan gizi
masyarakat supaya insidens batu saluran kemih
berkurang.

b. Batu oleh karena infeksi


Terjadi oleh karena bakteriuria bakter akan memecah
urea (yang ada dalam urine) menjadi amoniak, amoniak
akan menyebabkan suasana / pH menjadi basa / alkalis,
suasana basa akan mempermudah terbentuknya endapan
campuran : Magnesium, Amonium, dan Phosphat (MAP),
dikenal sebagai batu struvit pada foto akan tampak inti di

tengah dan berlapis-lapis (ada lapisan di luar inti).\


Batu struvit yang menjadi besar disebut batu staghorn yaitu
batu yang mengisi seluruh system pelvicocalyceal sehingga

secara radiologis tampak seperti tanduk rusa.


Kuman yang memecah urea yaitu proteus vulgaris (>>),
klebsiella, pseudomonas, dan mycoplasma. Terapinya

18

berupa harus mengeluarkan batu dan memberantas kuman


sampai nol (supaya tidak relaps lagi).
c. Batu oleh karena gangguan metabolisme
Terjadi terutama pada gangguan metabolism dari oksal;at,
asam urat, cystin, calcium, dan xanthin. Bila zat-zat tersebut
terdapat dalam urine, maka akan diendapkan dan menjadi inti
pembentukan batu lebih lanjut.
d. Batu oleh karena factor lain
Imobilisasi yang lama
Misalnya : pada penderita fraktur, trauma / cedera vertebra,
dan lumpuh. Pada imobilisasi yang lam terjadi gangguan
urinasi (urine tidak dapat keluar dengan lancer) terjadi

pengendapan, endapan menjadi inti pembentukan batu.


Adanya kelainan atau penyakit tulang
Contohnya : metastase tumor ke tulang, pagets disease
dan myelpma. Pada kelainan / penyakit tulang terjadi
ekskresi calcium dalam urine meningkat sehingga terjadi

pembentukan batu.
Adanya benda asing dalam saluran kemih
Benda asing menjadi inti batu
Adanya kelainan anatomi saluran kencing
Kongenital : stenosis pada Ureteropelvic Junction (UPJ),
horse shoe kidney, reflux vesico-urethral (VUR), double
system, divertikel, katub uretra.
Acquired : bladder neck kontraktur, ureteritis, stricture
uretra, tekanan tumor dari luar, rusaknya ginjal karena
sebab lain, obstruksi ureter, kelainan kelenjar prostat.

3. Berdasarkan radiologis(5)
a. Opaque : terlihat saat difoto, densitas tinggi
Contoh : kalsium fosfat
b. Semi opaque : terlihat samar-samar saat di foto
Contoh : kalsium oksalat, cystin, silikat, struvit, sulfur (kandungan tinggi).
c. Non Opaque : tidak terlihat saat difoto
Contoh : asam urat, xanthin, sulfur (kandungan rendah).
4. Berdasarkan asal terbentuknya batu(5)

19

a. Batu Primer
Sejak awal memang berada di lokasi tersebut. Contoh : batu
endemis (batu buli-buli pada anak-anak)
b. Batu sekunder
Batu berasal dari ginjal kemudian turun ke bawah.
Contoh : pada orang dewasa dengan batu buli-buli.
5. Berdasarkan jenis batunya(5)
Batu simple : jumlahnya tunggal (single), ukuran tidak besar

(<2cm), tidak ada komplikasi (obstruksi/infeksi)


Batu complicated : jumlahnya multiple, ada 1 yang besar da
nada yang kecil, ukurannya > 2 cm, ada komplikasi bstruksi
atau infeksi atau keduanya, komplikasinya progresif
mengakibatkan gagal ginjal dan urosepsis.

E. Gejala Kilinik(2)
1. Nyeri
Nyeri dari ginjal dapat berupa nyeri kolik maupun non kolik. Kolik
ginjal biasanya disebabkan karena peregangan pada ductus
collecticus atau ureter. Sedangkan nyeri non kolik biasanya
disebabkan karena peregangan pada kapsula ginjal. Obstruksi traktus
urinarius adalah penyebab utama dari kolik ginjal. Mekanisme local
seperti peradangan , edema, hiperperistaltik, dan iritasi mukosa dapat
berkontribusi pada persepsi nyeri pasien dengan batu ginjal. Pada
ureter, nyeri local dijalarkan oleh nervus ileoinguinal dan cabang
genital dari genitofemoralis, dimana nyeri dan obstruksi dijalarkan
pada area yang sama dari batu system kolektikus (punggung dan
CVA).
a. Batu pada calyx renal
Batu atau benda lain pada calyces dapat menyebabkan obstruksi
dan kolik ginjal. Sedangkan batu yang tidak menyumbat hanya
menyebabkan nyeri yang periodic. Nyeri terasa dalam dan tumpul
poada pinggang dan berintensitas sedang sampai berat.
b. Batu pada pelvis renal
Batu pada pelvis renal yang berukuran > 1 cm sering menyumbat
ureteropelvic junction dan menyebabkan nyeri hebat pada CVA,
lateral dari kuskulus sascrospinalis dan tepat di bawah kosta ke 12.

20

nyeri dapat bervariasi dari tumpul ke tajam. Nyeri juga dirasakan


pada pinggang dan dapat juga pada abdomen bagian atas yang
ipsilateral. Hal ini sering sulit dibedakan dengan kolik bilier atau
choleccystitis. Staghorn calculi dapat lengkap[ atau parsial. Dan
belum tentu menyebabkan obstruksi. Jika belum terjadi obstruksi
maka gejala yang muncul hanya gejala ringan seperti nyeri pada
punggung.
c. Batu pada ureter bagian atas dan tengah
Nyeri yang dihasilkan biasanya tajam dan berat, diserta nyeri pada
pinggang. Nyeri dapat semakin berat dan intermitten apabila batu
bergerak ke bawah. Batu yang berhenti pada tempat tertentu
biasanya lebih tidak sakit, apalgi jika obstruksinya tidak lengkap.
Nyeri pada batu ureter bagian atas dapat menjalar ke region
lumbal dan pinggang. Batu pada ureter bagian tengah
menyebabkan nyeri yang menjalar ke kaudal dan anterior
abdomen bagian bawah dan tengah.
d. Batu pada ureter bagian distal
Batu pada bagian distal dari ureter dapat menyebabkan nyeri yang
menjalar ke testis dan scrotum pada pria, dan labia mayor pada
wanita. Diagnose kadang sulit dibedakan dengan epididymitis dan
torsio testis.

Gambar 2.5 Kemungkinan Letak Batu Ureter


Gambar diambil dari Smiths General Urology. Edition 17

21

2. Hematuri Makros
Urinalisis yang lengkap dapat membantu menegakkan diagnose
dengan memeriksa hematuria, kristaluri dan pH. Pasien sering
mengalami gross hematuria yang intermitten atau urine berwarna
seperti kebanyakan pasien akan mengalami sekurang-kurangnya
mikro-hematuria. Hanya pada 10-15 % kasus tidak ditemukan
hematuria.
3. Infeksi
Batu magnesium, ammonium dan fosfat (struvit) adalah sinonim dari
batu yang terinfeksi. Sering disebabkan oleh proteus. Pseudomonas,
providencia, klebsilla dan stafilokokus. Batu kalsium dapat
memberikan kontribusi terhadap peristaltic ureter dengan
menghasilkan eksotoksin dan endotoksin. Peradangan local dari
infeksi dapat menyebabkan aktivitas kemoreseptor dan timbulnya nyeri
local yang berhubungan dengan referred pain.
4. Demam
Terdapatnya demam pada batu saluran kemih merupakan keadaaan
gawat darurat. Gejala dari sepsis secara klinik bervariasi dan termasuk
demam, takikardi, hipotensi dan vasodilatasi periffer.
5. Mual dan Muntah
Obstruksi traktus urinarius bagian atas sering menyebabkan mual dan
muntah. Cairan intravena diperlukan untuk mengembalikan ke
keadaan euvolemik. Cairan intravena tidak dap[at digunakan untuy
memaksa timbulnya diuresis atau menekan batu ke bawah (2).
F. Pemeriksaan Fisik(5)
1. Ada Flank pain atau tidak, didapatkan dari anamesa
2. Ada flank mass atau tidak, dilakukan dengan cara bimanual palpasi
yaitu :
a. Penderita tidur terlentang
b. Pemeriksaan berada disamping kanan penderita
c. Kaki penderita diflexikan pada sendi genu / lutut dan coxae, dengan
tujuan membuat otot addomen relaxasi

22

d. Tangan kiri pemeriksa berada pada costovertebrata angle (CVA)


sedangkan tangan kanan pemeriksa berada di bawah arcus costa.
e. Penderita diminta untuk inspirasi maksimal dengan tujuan membuat
paru-paru mengembang lalu akan mendorong diafragma, sehingga
akan mendorong ginjal
f. Ginjal yang normal tidak teraba, bila teraba yang bias teraba adalah
bagian anterior dan interior.
3. Nyeri ketok CVA atau tidak(5).
G. Laboratorium(5)
a. Sedimen urine : leukosituria, hematuria
b. Kultur urine : pertumbuhan kuman pemecah urea
c. Faal ginjal : kemungkinan penurunan faal ginjal dan persiapan pasien
menjalani pemeriksaan IVP(5).
H. Pemeriksaan Penunjang(5)
1. Foto polos abdomen
Melihat kemungkinan adanya batu radio opaque disaluran kemih
Syarat BOF layak baca :
1.
2.
3.
4.

Tampak arcus costa sampai simfisis pubis


Simetris
Psoas line terlihat
Bayangan gas usus minimal

Yang dideskripsikan apakah distribusi gas usus normal, apakah


susunan dan aligment tulang normal, apakah ginjal ukurannya normal.
Dan menyebutkan kelainan yang tampak. Contohnya : tampak
bayangan radioapaque dengan ukuran .., lokasi di dextra /
sinistra.
2. IVP

Definisi : suatu pemeriksaan radiologis dengan jalan


memasukkan kontras secara intra venous untuk melihat :
Fungsi ekstresi ginjal dan anatomi saluran kemih
Mendeteksi adanya batu semi opaque, maupun non
opaque yang tidak terdeteksi oleh foto polos abdomen.

23

Syarat IVP :
Serum kreatinin < 1,5 mg/dl
Tidak ada reaksi alergi terhadap bahan kontras.
Indikasi : Gross hematuria, batu, tumor, obstruksi, trauma dan
kelainan kongenital.
Kontra indikasi :
Absolute : alergi terhadap bahan kontras
Relative : serum kreatinin > 3 mg / dl
Cara deskripsi IVP
5 menit pertama :

fungsi eksresi

ginjal terlihat atau tidak


15 menit :
kontras mengisi bulibuli atau tidak
30 menit :

ada pelebartan

pelvio caliceal system atau tidak


60 menit :
melihat keseluruhan
anatomi saluran kemih
Paska miksi
:
melihat sisa
kontras (residu urine) dan divertikel
pada buli.
3. USG
Melihat adanya batu ginjal atau batu buli-buli
Didapatkan : echoic shadow, hidronefrosis, pionefrosis, pengerutan
ginjal.
4. CT Scan
CT scan kontras menjadi modalitas radiologi pilihan pada pasien
dengan kolik ginjal akut. Pemeriksaan ini cepat dan tidak terlalu mahal
dibandingkan IVP. Pemeriksaan ini dapat melihat struktur peritoneal
dan retroperitoneal.
5. Retrograde pyelography
Retrograde pyelography kadang-kadang dipikirkan untuk
menggambarkan anatomi traktus urinary bagian atas dan batu
radiolusen yang ada di lokasi tersebut.

24

I. Penatalaksanaan(5)
Prinsip terapi : mengeluarkan batu, jika batu tidak dikeluarkan akan
menimbulkan komplikasi.
Tujuan :
a. Menyelamatkan ginjal atau mengusahakan agar kerusakan
pada ginjal yang bersangkutan tidak menjadi lebih parah.
b. Mencegah atau mengatasi penyulit, khususnya bila terjadi
keadaan darurat. Dalam hal ini menyelematkan jiwa penderita.
c. Kelainan struktur anatomi (baik primer maupun sekunder)
sekaligus dikoreksi bila memungkinkan.
d. Pencegahan timbulnya batu baru.
J. Tindakan pada BSK(5)
1. Konservatif (expectative)
Dilakukan apabila : ukuran batu < 5 mm, tidak ada komplikasi
Diuresis
Obat pelumas (calcurenal)
Exercise
2. Operatif
Dengan indikasi :
Ukuran batu > 5 mm
Bila terapi konservatif selama 1 2 bulan gagal
Bila terjadi komplikasi (obstruksi, infeksi)
Kalau batunya kecil tapi penderita febris lalu difoto tampak
hidronefrosis grade 2 maka tindakannya adalah operasi
Kalau batunya > 5 mm tapi tidak menimbulkan komplikasi
maka batunya harus tetap diambil.
K. Pencegahan(5)
1. Banyak minum, diuresis sampai dengan 2-2,5 liter / hari
2. Olah raga / aktivitas fisik yang cukup dan teratur
3. Cegah meningkatnya bahan bahan pembentuk batu / meningkatnya
daya larut bahan tersebut.
a. Koreksi gangguan metabolism dengan :
Allopurinol / untuk asam urat

25

Diet rendah purin, thiazide / untuk kalsium


Diet rendah calsium
b. Buat bahan pembentuk batu agar mudah larut dengan magnesium
oxide.
c. Buat urine alkalis ( pada batu asam urat ) dengan natrium sitras
dan natrium bicarbonate.
d. Buat urine bereaksi asam bila terdapat kuman pemecah urea untuk
melarutkan garam fosfat dengan vitamin C, ammonium chloride.
L. Komplikasi BSK(5)
1. Infeksi

Bakterimia, yaitu bakteri berada di dalam darah, tetapi belum

mengeluarkan toxin.
Septicemia / sepsis, yaitu bakterimia yang lebih berat dan sudah
mengeluarkan toxin di dalam darah.

2. Obstruksi
Batu ginjal (paling sering batu pyelum)
Pada batu pyelum oibstruksinya tidak total, artinya urine yang
ada turun atau urine yang ada tidak turun.
Batu di ureter
Unilateral, akan terjadi pelebaran dari system
pelvicocalyceal (hidronefrosis) dan pelebaran ureter
(hidrouretronefrosis).
Bilateral
a. Akan menyumbat aliran urine secara total, terjadi
keadaan gawat darurat anuria, bila anuria tidak segera
ditangani ginjal harus diambil karena anuria akan
menimbulkan kerusakan ginjal.
b. Terjadi refluks urine ke ginjal menekan system
pelvicocalyceal mendesak parenkim beserta isinya.
Jika vaskularisasi terjepit akan terjadi iskemia maka
akan terjadi Acute Tubular Necrosis (ATN) dan
terjadilah renal failure.
Batu buli-buli tidak terlalu menjadi masalah
Batu lebih ke bawah lagi akan masuk ke bladder neck
sehingga terjadi retensi urine.

26

M. Terapi BSK(5)
Berdasarkan lokasinya :
1. Batu Ginjal
a. Open :
Calycolithotomy : operasi pembedahan untuk mengambil batu

calyx
Pyelolithomy : operasi pembadahan untuk mengambil batu

pyleum.
Nephrolithotomy : operasi pembedahan untuk mengambil batu

ginjal.
Bivalve Nephrolithotomy : operasi pembedahan untuk
mengambil batu ginjal yang berukuran sangat besar (terutama
batu staghorn) Caranya : ginjal dibelah menjadi 2 untuk

mengambil batu ginjal.


b. Closed
ESWL (extracorporeal shock wave Lithotripsy)
Extracorporeal berarti diluar tubuh, sedangkan Lithotripsy
berarti penghancuran batu. Secara harfiah ESWL memiliki
arti penghancuran batu saluran kemih dengan
menggunakan gelombang listrik menjadi gelombang kejut
shock wave yang ditransmisi dari luar tubuh.
Syarat :
Diameter batu < 2 cm
Fungsi ginjal balik
Tidak ada infeksi aktif

URS (Uretrorenoscopy)
Mengambil / memecahkan batu dengan Uretrorenoscopy
yang di masukkan lewat muara uretra dengan bantuan
cystoscope.
Cara : alat dimasukkan kedalam uretra buli-buli ureter

ginkal memecahkan batu.


PNL (Percutaneuous Nephro Litholapaxy) /Nephrostomy
Percutan (PNS).

Tindakan membuat lubang yang menghubungkan system


pelvicocalyceal dengan dunia luar.

27

Tujuannya untuk diversi urine bila sumbatan ureter tidak dapat


segera diatasi.
2. Batu Ureter
Terapi konservatif, bila ukuran batu < 5mm, bisa keluar spontan
dengan cara(5) :
a. Diuresis harus cukup, kebutuhan cairan dewasa normal setiap hari
adalah 2 liter/hari.
b. Obat-obatan diuretika : furosemide acid.
c. Mengurangi hematuria dengan obat-obatan untuk lubrikasi :
batugin elixir.
d. Lakukan exercise skipping, supaya batu turun.
e. Beri obat simptomatis.
f. Evaluasi 10 hari,m dengan melihat gejala klinis (masih nyeri atau
tidak) dan pemeriksaan penunjang (foto)
g. Bila dalam waktu 1-2 bulan batu tidak bergerak tindakan
operasi.
Terapi operatif(5) :
a. Open
Ureterolithotomy : operasi pembedahan untuk mengambil batu
ureter.
b. Closed
ESWL
Litotripsi, mengeluarkan batu ureter ataupun batu buli secara

endoscopic dengan litotriptor.


URS
Laparoskopi
Ekstraksi dormia, mengeluarkan batu ureter dengan

menjaringnya melalu alat keranjang dormia.


PNS.

3. Batu Buli
Operatif(5):
a. Open
Vesicolithothomy, operasi pembedahan untuk mengeluarkan batu
dari buli-buli.
Indikasi :
Diameter batu 2 cm
Batu tidak dapat dipecah dengan lithostriper
Batu multiple
b. Closed
ESWL

28

PNS
Lithotripsi
Cara : alat dimasikkan kedalam uretera, buli-buli batu
dipegang batu diremas/dipecah.
Trokar lithotripsy
Tindakan pengeluaran batu di buli-buli pada anak-anak yang
besarnya < 10 cm dengan kombinasi endoskopik dan trokar.
Laser
Ureterorenoscopy (URS) (5).

4. Batu Uretra
a. Konservatif(5)
Batu harus didorong masuk ke buli-buli dengan cara dilakukan
lubrikasi.
Cara lubrikasi pada orang dewasa :
Dengan spuit 50cc dengan jelly / pelumas sebanyak mungkin
dicampur obat anti nyeri . anestesi local dan ditambah dengan
sedikit PZ, semprotkan cairan kedalam uretra melalui MUE.
Uretra pars anterior
Tutup MUE dan tahan bagian pangkal penis terjadi aliran
turbulensi cairan pelumas batu akan terdorong keluar lewat

MUE.
Uretra pars posterior
Tutup MUE batu terdorong masuk ke buli-buli, pasang kateter
menetap sampai dapat dilakukan pembedahan untuk
mengambil batu. Tujuan pemasangan kateter adalah agar urine
tetap bisa keluar, dan batu tidak turun lagi.

b. Operatif(5)
Open
Tidak boleh dilakukan urethrolithotomy, karena sekali dibuka

uretra akan rusak.


Closed
Lithothripsy(5).

N. Prognosis(5)
Batu pada ginjal menimbulkan rasa nyeri yang sangat bagi
penderita tetapi biasanya dapat dikeluarkan tanpa menimbulkan
kerusakan yang permanan. Hal ini cenderung akan berulang terutama
bila penyebab dasarnya tidak ditemukan dan tidak diterapi.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Snell Richard S. Clinical Anatomy by Region, edition 8.


2. Tanogho,Emil A, Mc Aninch Jack W. 2008. Smiths general Urology,
Edition, 17.
3. Reynard John, Brewster S, Briers Suzanne. 2006. Oxford Handbook of
Urology, 1st edition.
4. Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters, 2007. Campbell-Walsh
Urology 9th edition.
5. Kumpulan kuliah urologi dr. Sri Hartono, Sp.B,Sp.U
6. Purnomo B. 2011. Dasar-dasar Urologi. Edisi ke 3.

30