Anda di halaman 1dari 17

Obstruksi saluran kemih atas

Peter Cuckow and Divyes Desai

PENDAHULUAN
Obstuksi saluran kemih atas, dapat terjadi karena kelainan kongenital dari ureter
setinggi pelviuretheric junction (PUJ) atau vesivouretrtic junction (VUJ). Saat ini,
sebagian besar dari kasus ini terlihat melalui USG antenatal. Kedua diagnosa ini
menyumbang sebagian besar kasus pada obstruksi saluran kemih atas. Karena itu,
diskusi mengenai kedua kasus tersebut merupakan fokus utama pembahasan bab ini.
Sebagai tambahan, pada anak-anak, ada beberapa keadaan yang di dapat yang dapat
menyebabkan obstruksi ureter, baik karena sumbatan intraluminal (batu, nekrosis
papiler) atau kompresi ekstraluminar (tumor retroperitoneal, massa intra abdomen).
Striktur ureter pada anak-anak jarang ditemukan tanpa adanya riwayat pembedahan
sebelumnya.
ILMU DASAR
Ketika terjadi obstruksi secara akut dan komplit pada ginjal, seperti pada kalkulus
atau obstruksi akut PUJ, ada beberapa urutan kejadian yang berlangsung dengan
cepat. Awalnya, filtrasi berlanjut, dan walaupun dapat terjadi reabsorbsi urine dari
pelvis ginjal, tekanan dalam kapsul renal meningkat, menyebabkan penurunan aliran
darah. Diikuti dengan berkurangnya nefron sekitar 50% dalam 6 hari, dan
kehilangan total nefron setelah enam minggu. Oleh karena itu, obstruksi total
terutama dihubungkan dengan kerusakan total ginjal, proses ini dipercepat dengan
adanya infeksi saluran kemih. Biasanya, yang disebut obstruksi berhubungan dengan
beberapa fungsi ginjal dan tidak bisa didefinisikan dengan komplit, sehingga beberapa
ahli bedah memilih untuk menggunakan istilah ganggungan aliran urine. Tepatnya,
yang dimaksud dengan obstruksi telah menyebabkan banyak perdebatan, tapi
mungkin definisi yang paling berguna adalah segala gangguan pada aliran urine,
yang tidak dirawat akan mengakibatkan penurunan progresivitas ginjal (Koff and
Campbell, 1994).
Hidronefrosis merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk
mendeskripsikan pembesaran pelvis ginjal. Istilah hidrouretheronefrosis digunakan
ketika ureter ikut terlibat. Walaupun pembesaran hampir selalu muncul bersamaan
dengan obstruksi, hal ini bukan satu-satunya penyebab pembesaran. Hidronefrosis

dapat terjadi karena displasia ginjal, seperti pada ginjal ektopik. Hidrouretheronefrosis
dapat terjadi karena refluks vesikouretherik. Tapi tidak selalu dari kedua istilah
tersebut harus digunakan bersamaan dengan istilah obstuksi. Beberapa investigasi
dibutuhkan untuk menentukan apabila ginjal hidronefrotik sudah terkompensasi dan
sesuai dengan definisi kami. Sering kali diperlukan pengulangan pemeriksaan ini
dengan selang beberapa waktu untuk menentukan apakah telah ada perubahan atau
kebutuhan untuk intervensi bedah.
TES DIAGNOSTIK
USG Antenatal & Postnatal
USG merupakan pemeriksaan pertama untuk pencitraan obstruksi saluran kemih atas.
Ini merupakan modalitas utama yang tersedia untuk mendiagnosa pelebaran saluran
kemih atas antenatal. Hal ini baik dalam mengidentifikasi tingkat keparahan dari
pelebaran (ditentukan dengan mengukur diameter antero-posterior (AP) dari pelvis
ginjal). Hal ini berguna dalam memonitor perkembangan selama masa kehamilan dan
seterusnya. Tingkat keparahan biasanya lebih hebat ketika pelebaran terlihat lebih
awal dibandingkan dengan yang muncul kemudian setelah CT scan yang normal.
Sebagai tambahan pada AP diameter, USG memberikan informasi tentang anatomi
dari kaliks ginjal yang pelebarannya dapat berhubungan dengan obstruksi dan
kemungkinan hasil akhirnya (vide infra) dan juga tentang tingkat pelebaran. Jika
ureter terlihat, maka fokus diagnostik berpindah menjadi VUJ dan kebutuhan untuk
postnatal sistogram untuk menyingkirkan kemungkinan refluks vesikoureter muncul.
Tingkat fungsi ginjal tidak dapat terlihat melalui USG antenatal, tapi manfaat positif
yang membantu adalah ketebalan parenkim ginjal yang bagus dengan pola echo
normal. Dalam kasus bilateral, siklus kandung kemih dengan volume cairan yang
normal merupakan pertanda yang baik. Sebaliknya parenkim yang terang dapat
mengindikasikan displasia ginjal, dan rendahnya volume cairan hampir selalu
menunjukkan tanda yang buruk. Pada postnatal, USG memberikan informasi yang
sama, walaupun gambaran yang bagus biasanya mudah didapatkan. Jika scan
postnatal dilakukan kurang dari 5 hari setelah lahir, bagaimanapun, status terdehidrasi
pada bayi yang relatif ini dapat membuat tingkat keparahan dilatasi tidak dianggap
penting dan mengakibatkan rasa aman yang palsu. Dengan alasan ini, semua bayi

dengan pelebaran anternatal harus melakukan USG kembali dalam 6 minggu, terlepas
dari USG pertama pasca kelahiran.
Penelusuran Doppler dari pembuluh darah ginjal dapat digunakan untuk
menurunkan indeks resistif. Ini adalah ukuran aliran darah ginjal yang secara teori
dapat berkurang secara intrakapsular sehingga tekanan parenkim meningkat dengan
tekanan dari pelvis pada ginjal yang obstruksi. Pengukuran ini diketahui tidak
bermanfaat pada anak dan biasanya tidak digunakan.
Sistoureterografi Perkemihan
Ini merupakan indikasi postnatal pada pasien dengan pelebaran ureter yang telah
terlihat, dan pada kasus-kasus bilateral perlu pengecualian refluks dan (pada anak
laki-laki) obstruksi saluran kemih bawah. Hal ini mungkin tidak diperlukan untuk
dilakukan secara rutin pada pasien yang hanya mengalami pelebaran pelvis ginjal dan
juga tidak pada pasien yang kemudian muncul tanpa sejarah antenatal.
99

Tc-Mercaptoacetyltriglycine diuretic renography


Bersamaan dengan USG, 99Tc-Mercaptoacetyltriglycine diuretic renography (MAG3)
renograf diuretik merupakan alat diagnostik utama obstruksi saluran kemih atas.
MAG3 disaring hanya sebagian oleh glomerolus tapi mencapai tingkat yang tinggi
pada filtrasi ginjal melalui mekanisme filtrasi aktif pada tubulus ginjal proksimal.
Pematangan fisiologis ginjal dan fungsi khusus tubular proksimal pada masa postnatal
awal membatasi manfaat dari scan awal, yang mungkin memiliki latar belakang
aktivitas yang tinggi, tapi hal ini tidak dapat digunakan untuk menilai fungsi ginjal
pada kasus-kasus tertentu. Scan MAG3 yang pertama biasanya tertunda hingga 3
bulan, dimana bisa didapatkan gambaran yang baik.
MAG3 dikelola oleh bolus intravena yang cepat dengan pasien yang telah
diposisikan pada anti-scanner untuk memperoleh hasil data yang cepat. Lokasi utama
pemeriksaan adalah daerah sekitar ginjal untuk analis dengan tujuan untuk
mengisolasi aktivitas ginjal dan perbaikan dibuat untuk aktifitas latar belakang umum.
Tingkat serapan parenkim ginjal diukur selama menit kedua dan digunakan untuk
menunjukkan perbandingan fungsi kedua ginjal yang berasal dari upslope dari kurva
renogram dan dinyatakan untuk masing-masing ginjal sebagai presentasi total. Setelah
inim pelacak memasuki sistem pengumpulan ginjal dan transit melalui panggul dan
ureter ke kandung kemih yang menurunkan penurunan aktivitas ginjal, informasi yang

di dapat, ditampilkan sebagai serangkaian gambar dan sebagai kurva aktivitas ginjal
terhadap waktu. Seperti pada gambar 54.1a. Ketika pelacak ditahan di sistem
pengumpulan ginjal, penurunan pada aktivitas ini berkurang atau hilang, sehingga
meningkatkan kemungkinan terjadinya obstruksi (gambar54.1b). jika sistem
pengumpulan renal melebar, bagaimana[pun pelacak radioaktif akan mengalir
perlahan akibat dilusi urin pada pelvis ginjal, dan dibutuhkan volume urin yang
banyak untuk membersihkannya. Oleh sebab itu, furosemide biasanya diberikan
setelah 20menit untuk memicu diuresis dan memperbaiki drainase. Respon terhadap
diuretic yang mengakibatkan penurunan aktivitas ini (drainase timbul; gambar 54.1c)
tapi tidak ada respon yang mengarah pada obstruksi atau tahanan lebih lanjut. Pada
akhir studi ini, pasien dibawa keluar dari scanner (dengan posisi berbaring), lalu
posisi pasien dirubah menjadi berdiri untuk memungkinkan pasien untuk berkemih.
Gambaran lebih lanjut dibutuhkan untuk menilai drainase jangka panjang.
Penting untuk mengetahui 2 hal tentang interpretasi dari renogram MAG3.
Pertama, obstruksi sebenarnya akan menghasilkan kompensasi fungsi ginjal dan
fungsi diferensial menurun jauh pada kasus unilateral. Kedua, kurva drainase
dipengaruhi baik oleh derajat hidrasi (dan aliran urine) dari pasien dan oleh volume
sistem pengumpulan, yang mana sangat bervariasi pada anak-anak. Untuk alasan ini,
urologis anak lebih fokus pada fungsi diferensial dan perubahannya pada beberapa
scan dibandingkan kurva drainase dalam mengambil keputusan.
Gambar
54.1
Kurva
renogram.
(a)
Normal
renogram, dengan puncak
aktivitas yang curam diikuti
penurunan
yang
cepat
sebagaimana
pelacak
dikeluarkan dari renal pelvis.
(b) Obstruksi : aktivitas terus
meningkat, tapi tidak ada
penurunan
administrasi
diuretic,
menunjukkan
pelacak
tertahan
pada
sistem pengumpul dan gagal
keluar. (c) Non-onstruksi :
pelacak dibersihkan keluar
dengan diuretic dan aktivitas
menurun,
menunjukkan
drainase. (d) Equivokal : ada
respon yg sedikit terhadap
furosemid, tapi penurunan
aktivitas
menunjukkan
adanya drainase yang pelan

Urografi intravena bukan lagi merupakan penilaian rutin dari hidronefrosis.


Kontras Radiologi
Bagaimanapun hal ini kadang dapat memberikan informasi anatomis pada pasien usia
tua dengan kasus yang sulit. Studi kontras lainnya dari sistem pengumpulan
membutuhkan general anastesi untuk dilakukan. Retrograde pielografi pada sistoskopi
telah menjadi hal rutin untuk beberapa ahli bedah sebelum melaksanakan pieloplasti
dan memberikan gambaran yang lebih baik dari anatomi ureter. Antegrade pielografi
melalui tusukan pada sistem pengumpulan ginjal lebih invasif tapi digunakan pada
kasus-kasus sulit untuk memastikan bentuk anatomi dan memberikan kesan aliran
melalui PUJ. Whitaker (1973) mencoba memperbaharui studi antegrade dengan
mengukur gradien tekanan sepanjang ureter sambil memasukkan saline ke pelvis
ginjal dengan kecepatan konstan. Sayangnya pada anak-anak, angka yang diperoleh
tidak berkorelasi baik pada obstruksi dengan penyebab yang lain, sehinnga tes
Whitaker jarang digunakan.
OBSTRUKSI PELVIURETERIC JUNCTION (PUJ)
Gangguan aliran urin pada PUJ merupakan bentuk paling umum pada obstruksi
saluran kemih atas. Hal ini sama pada pria dan wanita, dan paling sering menyerang
ginjal kiri. Etiologi dari obstruksi berbeda-beda tapi telah diketahui beberapa varian
termasuk segmen ureter yang sempit, setinggi dan dibawah PUJ (stenosis intrinsic),
lipatan ureter pada proksimal ureter dan persilangan pembuluh darah pada kutub
bawah ginjal, mengakibatkan kekakuan / mengkerutnya ureter proximal. Terdapat
juga hubungan yang langka (dan penting) antara obstruksi PUJ dan refluks
vesikoureter, pada lipatan ureter atas atau segmen sempit yang menghalangi drainase
dari urine yang terrefluks dan menjadi penyebab tambahan kompromis ginjal. Ini
merupakan hal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah, tapi situasi ini dapat
dipastikan melalui renografi dengan drainase kateter pada kandung kemih atau dengan
studi kontras retrograde atau antegrade. Obstruksi saluran kemih atas sangat jarang
dihubungkan dengan ureter retrocaval, dimana ureter dari ginjal kiri berayun ke
belakang vena cava dan memberikan gambaran fish hook pada intravena urografi
(IVU). Obstruksi tipe PUJ juga diketahui terdapat pada kutub bawah dari duplex
ginjal dan pada ginjal tapal kuda.

Dengan skrining USG antenatal, terdapat peningkatan jumlah pasien untuk


evaluasi lima kali lebih banyak. Hal ini mungkin terjadi, sebagaimana pembesaran
saluran kemih atas saat ini ditemukan pada hampir 200 kehamilan, dan sekitar 40%
didiagnosis PUJ setelah evaluasi awal postnatal. Keuntungan dari diagnosis antenatal
adalah penanganan dini terhadap kasus-kasus yang terjadi, menurunkan mordibitas,
komplikasi serta memperbaiki prognosis. Bagaimanapun, perlu diperhatikan bahwa
diagnosis ini tidak hanya mencemaskan orang tua yang menyebabkan penanganan
berlebihan. Insidens pieloplasti saat ini (operasi paling penting untuk obstruksi PUJ)
pada anak sekitar 1 dari 1500 mencerminkan pendekatan yang lebih konservatif dan
moderen.
Lebih dari dua dekade terakhir, pengalaman dan beberapa studi psospektif
mengenai

pengawasan

versus

penanganan

konservatif

adalah

memberikan

membuktikan dan memungkinkan konseling prenatal yang lebih akurat pemilihan


pasien untuk intervensi postnatal yang lebih baik. Tantangan bagi ahli bedah yaitu
untuk mengidentifikasi pasien mana yang lebih perlu di operasi dan memisahkan
mereka antara yang perlu di intervensi dan tidak perlu di follow-up. Berhubungan
dengan ini, membandingkan parameter yang diukur dengan hasil akhir jangka panjang
telah memungkinkan adanya pemicu bagi perkembangan intervensi bedah .
Derajat pembesaran pelvis ginjal pada USG antenatal dan postnatal, dapat
berhubungan dengan kebutuhan pembedahan. Ginjal beresiko tinggi memburuk
apabila terdapat pembesaran yang berat pada awal kehamilan (<20minggu) atau
apabila terdapat peningkatan pembesaran yang tinggi pada masa prenatal. Pada
postnatal, diameter AP pelvis ginjal, pada scan pertama kali (hidrasi penuh) dapat
memprediksi kecenderungan untuk intervensi bagi fungsi yang jelek atau menurun.
Semua pasien dengan pembesaran lebih dari 50mm akan membutuhkan pembedahan,
yaitu dilakukan eksisi pada ginjal yang tidak berfungsi. Dengan pelebaran lebih dari
40mm, 80% akan membutuhkan operasi; pembesaran lebih dari 30mm, 55% akan
membutuhkan pembedahan; dengan pembesaran lebih dari 20mm, 20% akan
membutuhkan operasi; dan jika diameter pelvis AP dibawah 20mm, hanya 1-3% yang
dioperasi. Kebanyakan ahli bedah sepakat bahwa psien dengan diameter AP yang
terhidrasi <15mm dapat dirawat jalan tanpa follow up. Pembesaran kaliks juga
mempengaruhi kompensasi serta kecenderungan kerusakan ginjal yang lebih berat. Ini
merupakan pengukuran kualitatif yang menentukan pieloplasti bahkan apabila
diameter kuantitatif AP lebih rendah. Pada follow up, peningkatan diameter AP

mungkin menjadi indikasi bagi ahli bedah tapi umumnya hal ini menentukan
kebutuhan untuk melakukan renogram kembali.
Renogram MAG3 memberikan fungsi diferensial yang akurat, dan studi
follow up pada kasus unilateral juga memungkinkan untuk menentukan resiko dari
intervensi. Jika fungsi awal lebih dari 40%, maka hanya 17% yang memerlukan
pembedahan pada follow up; angka yang sama (20%) memerlukan pembedahan
apabila diferensial awal diatas 30%. Dibawah 30%, 2/3 pasien akan membutuhkan
operasi akibat penurunan fungsi. Apabila fungsi sangat rendah pada scan awal
(<10%), maka tidak ada keuntungan yang diperoleh dari drainase jangka pendek
dengan nefrostomi; pasien ini tidak pulih dan nefroktomi diindikasikan. Perlu
diperhatikan bahwa hiperfungsi (mis. Fungsi diferensial secara signifikan >50% pada
sisi yang terganggu) bukan yang tidak sering ditemukan pada kasus unilateral dengan
pembesaran signifikan dan mungkin mengindikasikan ginjal yang berespon terhadap
stress. Sekitar setengah dari ginjal seperti ini bisa memburuk dan membutuhkan
pembedahan saat di follow up.
Setelah USG pada hari ke enam dan minggu ke enam serta renografi MAG3
pada bulan ke tiga, frekuansi scan kontrol pasien dengan penanganan konservatif akan
sangat bergantung pada penemuan awal. Secara umum, USG dilakukan setiap 3 bulan
dan MAG3 diulangi pada bulan ke enam dan 1 tahun. Apabila pembesaran stabil,
maka setelah 1 tahun frekuansi scan dikurangi dan renografi MAG3 dilakukan
kembali sebagai pemeriksaan lini kedua, apabila terdapat perubahan pada hasil USG
(peningkatan pembesaran). Antibiotik profilaksis diberikan secara rutin kepada
seluruh pasien sejak lahir, tetapi sekali diagnosis obstruksi PUJ ditegakkan dan
kelainan lain disingkirkan, antibiotik boleh dihentikan.
Follow up konsevatif menunjukkan bahwa banyak pasien dengan pembesaran
awal berat dan penurunan fungsi kembali ke parameter normal tanpa parameter
apapun. Pada kenyataannya, dari semua pasien dengan pembesaran antenatal, 75%
tidak membutuhkan pembedahan. Hal ini mungkin memberi kontribusi yang
signifikan pada hasil sempurna dari hasil pieloplasti, dimana mayoritas pasien
dioperasi tapi juga ada yang berhasil baik tanpa pembedahan. Indikasi untuk
melanjutkan penanganan konservatif berlawanan dengan indikasi untuk pembedahan,
misalnya kurangnya gejala, pembesaran yang stabil atau menurun, dan fungsi yang
stabil atau membaik.

Kasus bilateral menunjukkan keadaan lebih sulit, sebab fungsi diferensial pada
scan MAG3 tidak dapat memberikan perbandingan dengan yang normal. Pembuatan
keputusan sering kali didasarkan oleh hasil USG persyaratan untuk operasi lebih
rendah. Ginjal dengan gangguan lebih berat pada scan MAG3 biasanya dioperasi
lebih dahulu walaupun pieloplasti bilateral selanjutnya juga dilakukan.
Terpisah dari diagnosis antenatal, obstruksi PUJ mungkin tampak dengan
gejala klinis dan komplikasi pada masa akhir kanak-kanak. Ini meliputi sepsis berat
akibat obstruksi ginjal yang terinfeksi (mungkin terisi pus), nyeri abdomen intermiten
(dapat berhubungan atau tidak dengan pinggang ginjal ipsilateral), dan penemuan
akan masa atau pembesaran ginjal yang secara tidak sengaja pada USG, atau
hematuria (jarang). Adanya keadaan klinis seperti infeksi saluran kemih
mempermudah pengambilan keputusan menjadi lebih mudah dan akan menunjukkan
keseimbangan terhadap intervensi bedah pada setiap pasien dengan penanganan
konservatif.
Tampilan klasik obstruksi PUJ (biasanya >4tahun) yaitu adanya nyeri
abdomen intermiten. Nyeri ini mungkin berat dan berhubungan dengan muntah, nyeri
pinggang dan nyeri tekan dan cenderung sembuh sendiri. Gejala lain mungkin kurang
jelas sehingga sering kali terdapat riwayat gejala yang tidak terdeteksi dan tidak
spesifik. Pada kebanyakan kasus dengan USG abdomen menunjukkan hidronefrosis
yang terbatas pada ginjal dan memastikan diagnosis, walaupun renografi bisa saja
normal. Sulit untuk men-scan pasien selama episode berlangsung (mis. saat
pembesaran cenderung lebih berat), dan pada pembesaran ringan pada scan rutin
mungkin memerlukan waktu untuk mengevaluasi gejala hingga sampai pada
kesimpulan. Indikasi pembedahan adalah nyeri, dan evaluasi post operatif dari hal ini
yaitu pengukuran hasil akhir. Pada operasi, persilangan pembuluh darah sering
ditemukan, yang mana dibuat anastomosis pada anterior persilangan tersebut.
Rangkuman dari indikasi pieloplasti ditunjukkan pada tabel 54.1

Tabel 54.1 ringkasan indikasi pieloplasti.


Modalitas
USG antenatal

Kriteria
Pelebaran awal yang berat

USG postnatal

Peningkatan dan pelebaran yang cepat


Diameter AP > 30mm
Diameter AP > 20mm dan pelebaran

Scan MAG3

kaliks
Fungsi inisial < 30%

Gejala-gejala

Perburukan fungsi pada follow up


Nyeri pinggang, infeksi sal kemih atas,
atau gejala lain

Pembedahan definitif untuk obstruksi PUJ pada anak-anak adalah pieloplasti.


Walaupun beberapa tehnik sudah dijelaskan, menurut Anderson-Hynes teknik
pieloplasti merupakan pendekatan standar. Teknik ini biasanya dilakukan dengan cara
insisi otot pinggang antero lateral, tapi penulis mendapatkan bahwa teknik ini bisa
dilakukan pada semua umur. Insisi lumbotomi juga dijelaskan, tapi teknik ini
memberikan akses lebih terbatas terhadap ginjal dan tidak memungkinkan untuk
membuat anastomosis pada anterior persilangan pembuluh darah. Beberapa ahli bedah
mengembangkan pendekatan laparoskopi dan mungkin saja akan menjadi standar,
terutama dengan adanya instrumentasi robotik untuk penjahitan. Walaupun demikian,
prinsip Anderson-Hynes tetap sama untuk semua jalur, dan diilustrasikan dalam
gambar 54.2.

Figure 54.2 Pieloplasti AndersonHynes. (a) tampak pada operasi


renal pelvis yang melebar, dengan
lengkungan pelviureteric junction
(PUJ) melewati kutub bawah
pembuluh darah. PUJ dipotong
dengan ukuran tertentu untuk
menurunkan volume pelebaran.
Anastomosis dibuat diantara pelvis
renal dan ureter kaliber normal (b).

Terkadang, saat pasien datang dalam keadaan akut dengan pembesaran ginjal
dan terutama saat dicurigai adanya infeksi, drainase saluran atas sementara dengan

percutaneously placed pigtail nephrostomy diindikasikan. Hal ini memungkinkan


klinisi darurat untuk mengatasi dan melakukan pieloplasti definitif setelah infeksi
teratasi. Apabila fungsi cenderung memburuk, maka scan MAG3 dapat dilakukan
untuk menentukan apakah terdapat indikasi untuk nefrektomi. Berbagai variasi teknik
perkutan tersedia untk pembesaran dari insisi PUJ, diikuti dengan periode
intraluminal stenting. Hal ini belum pernah dilakukan pada anak berkaitan dengan
tingginya komplikasi dan prognosis yang buruk. Stent digunakan secara rutin setelah
pieloplasti oleh banyak ahli bedah. Stent JJ disingkirkan dibawah anastesi general,
sehingga stent nefrostomi (pipa drainase eksternal yang bersambung dengan
indwelling JJ stent) cukup populer. Hal ini memberikan tambahan waktu bagi drainase
eksternal untuk memasang pada anastomosis dan setelah beberapa hari dapat ditarik
dengan mudah tanpa anastesi. Drainase eksternal pada anastomosis jarang digunakan,
dam penulis mengkhususkan teknik ini (termasuk stent internal) untuk kasus-kasus
sulit. Pada mayoritas pasien, anastomosis yang hati-hati dengan benang halus yang
dapat diserap dan kateter uretra (untuk 24-48jam) sudah cukup.
Hasil pieloplasti sangat baik, dengan angka keberhasilan lebih dari 96% dan
angka

komplikasi

yang

rendah.

Nyeri

postoperative

dan

demam

dapat

mengindikasikan kebocoran anastomosis dan/atau kegagalan drainase melalui PUJ


yang baru. Hal ini dipastikan dengan USG dan ditangani dengan nefrostomi perkutan
dan/atau stent JJ selama beberapa waktu. Beberapa pasien mungkin membutuhkan
revisi akibat komplikasi ini.
Follow up dengan USG dan scan MAG3, pada awalnya dilakukan setelah 3
bulan. Penting untuk dimengerti bahwa ginjal yang sangat membesar akan terus
tampak membesar pada USG dan bisa saja tidak akan kembali normal. Setelah
dipastikan bahwa keadaan ini tidak berat dan stabil selama minimal 2 scan kontrol,
pasien bisa dilepas rawat. Scan MAG3 terutama untuk menilai fungsi setelah
pembedahan, mirip dengan evaluasi preoperatif, walaupun perbaikan kurva drainase
sering kali terlihat akibat reduksi volume pelvis ginjal. Apabila pasien dioperasi
setelah penurunan fungsi ginjal, hampir semua pasien akan tetap stabil atau membaik.
Tidak perlu untuk dilakukan scan MAG3 lebih dari sekali apabila fungsi baik dan
hasil USG stabil. Studi lebih lanjut mungkin diindikasikan oleh peningkatan
pembesaran pada follow up pada USG kontrol
OBSTRUKSI

MEGAURETER

(VESICOURETHERIC

JUNCTION

OBSTRUCTION)
Tempat yang paling sering terjadi obstruksi saluran kemih adalah pada VUJ.
Penelitian terhadap diameter ureter telah memastikan bahwa ureter normal tidak
pernah melebihi 6mm dan jarang terlihat di USG jika tidak ada kelainan patologis.
Megaureter (berarti ureter yang besar) mengacu pada ureter yang bisa terlihat
bersamaan dengan panjangnya, dimana dapat terjadi pada berbagai kasus.
Penyebabnya dapat primer, seperti pada patologi intrinsik dari VUJ, atau secara
sekunder yaitu pengaruh dari luar seperti obstruksi saluran kemih bawah atau
peningkatan tekanan neuropati dari kandung kemih. Sistogram memisahkan lebih jauh
lagi antara tipe yang refluks dan yang non refluks. Walaupun mayoritas dari
obstruksi primer megaureter tidak ada refluks, terdapat perdebatan bahwa ada
kemungkinan terjadinya refluks dan obstruksi secara bersamaan, walaupun relatif
jarang.
Megaureter non-refluks primer berjumlah sekitar 12% dari uropati yang
terdiagnosa antenatal (dimana saat ini merupakan kasus yang paling sering muncul),
dan lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan, dan memiliki predisposisi
pada sisis kiri. Berbagai teori muncul untuk menjelaskan gangguan aliran urine pada
VUJ, termasuk segmen aganglionik dari ureter distal (seperti Hirschsprungs disease
pada usus). Pemeriksaan histology memastikan adanya sel ganglion, namun, telah
mengidentifikasi ciri-ciri termasuk segmen distal yang sempit dengan serat otot yang
kurang dan peningkatan kolagen serta area peningkatan hipertrofi otot. Serupa dengan
yang ditemukan pada obstruksi PUJ, terdapat kasus-kasus yang terdiagnosis saat
follow-up antenatal yang tanpa gejala dan membaik secara spontan saat postnatal,
sesuai dengan pendekatan konservatif.
Ciri-ciri dari obstruksi VUJ antenatal adalah pelebaran renal pelvis, yang
berlanjut dengan terjadinya pelebaran ureter hingga tingkat kandung kemih. Hal ini
mungkin sulit diidentifikasi sejak awal pada janin, tapi dapat menjadi lebih jelas
dengan scan berulang atau pada evaluasi postnatal. Pemeriksaan USG postnatal
dilanjutkan dengan micturating cystourethrogram untuk memindahkan refluks ke
sistem yang sudah melebar (dan obstruksi saluran kemih bawah bila jika terjadi
pelebaran bilateral). Pemeriksaan general yang teliti dilakukan untuk menyingkirkan
penyebab megaureter sekunder, seperti neuropaty kandung kemih dan prune-belly
syndrome. Renografi MAG3 dan scan USG berulang dilakukan selama 3 bulan,
kecuali pelebaran yang terjadi cukup berat dan memerlukan intervensi awal. Hal ini

benar terutama pada kasus bilateral, dimana penafsiran fungsi awal penting untuk
manajemen rencana.
Dari kasus-kasus yang terdiagnosis antenatal, 35% akan teratasi saat follow up
konservatif (antibiotik profilaksis dan pengawasan) dan 50% akan tetap stabil
sehubungan dengan fungsi dan dilatasinya. Satu dari enam (15%) pasien akan
membutuhkan intervensi karena fungsi yang jelek, perburukan atau komplikasi
(biasanya infeksi). Follow up konservatif didasarkan pada USG reguler dan MAG3
berulang pada usia 1 tahun, atau lebih dini jika ada peningkatan pelebaran atau
infeksi.
Reimplantasi ureter yang sangat membesar pada kandung kemih bayi yang
relatif kecil mungkin memiliki konsekuensi jangka panjang dalam fungsi dan
perkembangannya, tapi untungnya pembedahan ini tidak lagi diperlukan pada
mayoritas pasien. Apabila terdapat indikasi pembedahan jika fungsi awal jelek
(<10%) dan terdapat ginjal kontralateral yang normal, maka penanganan terbaik
adalah nefroureterektomi dengan bedah terbuka atau laparoskopi. Hal ini tidak akan
mengganggu kandung kemih dan ginjal yang normal. Apabila fungsinya lebih baik
atau pada kasus bilateral maka reimplantasi dapat ditunda dengan pemasangan stent
ureter JJ. Stent ini dimasukkan melalui operasi terbuka pada bayi dan dipasang
masing-masing satu cabang pada satu ureter. Setelah 3-6 bulan stent kemudian
diangkat dan dilakukan follow up pencitraan. Hal ini menunjukkan perkembangan
pada minimal 50% kasus, sehingga lebih banyak pembedahan invasif yang dapat
dihindari. Pada akhirnya, periode penggunaan stent telah menunda pembedahan
rekonstruksi hingga 2 tahun kehidupan dan juga mendekompresi ureter selama
beberapa saat, menurunkan resiko dan kesulitan fari reimplantasi. Megaureter
diimplan menggunakan teknik Leadbetter-Politano, seperti terlihat pada gambar 54.3.
Diameternya dikurangi menggunakan lipatan Starr dan kandung kemih di fiksasi
menggunakan halangan psoas untuk mengamankan terowongan submukosa. Periode
setelah pemasangan stent biasanya dibutuhkan. Follow up dengan USG berulang
dengan pencitraan fungsional. Totalnya, satu dari dua belas (7%) pasien dari
kelompok antenatal membutuhkan operasi definitif ini.
Pasien yang tampak secara klinis akan mengalami sepsis berat dan
membutuhkan drainase dengan nefrostomi perkutan untuk mengatasi situasi akut dan
memerlukan perhatian penuh. Hal ini cenderung membutuhkan intervensi bedah, dan
banyak yang menjalani nefroureterektomi sehubungan dengan fungsi yang jelek. Jika

fungsi perlu dipertahankan, periode penggunaan stent mungkin tidak diindikasikan,


sehingga harus dilakukan proses rekonstruksi definitif.

PENYEBAB LAIN OBSTRUKSI SALURAN KEMIH ATAS


Kelompok terbesar pasien dengan obstruksi saluran kemih atas
adalah mereka yang hadir dengan obstruksi intraluminal dari
renal dan kalkuli ureter. Diagnosis dan penanganan kasus ini
dibahas dalam bab lain pada buku ini. Tumor retroperitoneal
yang besar relatif jarang pada anak tapi menyebabkan
kompresi ekstraluminar dari ureter dan dapat muncul
bersamaan dengan obstruksi saluran cerna atas. Hal ini
biasanya asimtomatik dan teridentifikasi melalui pencitraan
cross sectional dari tumor, kecuali jika obstruksi bilateral
mengarah pada gagal ginjal atau terdapat sepsis. Walaupun
drainase nefrotomi sering digunakan untuk mengatasi obstruksi
akut, endoskopi retrograde dengan pemasangan JJ stent juga

Figure 54.3
reimplantasi
megaureter. (a)
kandung kemih dibuka
untuk melitah orificium
ureter, yang dibedah
dan dipisahkan dari
dinding kandung kemih
(b). segmen distal
diangkat, dan
pemasangan Starr
plication dilakukan
untuk mempersempit
segmen distal. (c).
ureter dibawa melewati
dinding kandung kemih
dan dobawa ke posisi
orifisium sebenarnya di
submukosa (d).
kandung kemih
diperbaiki dengan
psoas hitch dari jahitan
prolene untuk
mengamankan jalurnya

efektif dan memiliki keuntungan lain yaitu menghindari


terjadinya drainase eksternal. Walaupun terdapat resiko yang berhubungan dengan
general anastesi pada pasien yang sakit parah, pendekatan retrograde menghindari
terlukanya ginjal, yang mana beresiko pada pasien dengan masalah pembekuan darah.
Kemoterapi biasanya efektif dalam menurunkan ukuran tumor yang dengan demikian
dapat mengatasi obstruksi, sehingga penggunaan stent hanya untuk sementara.

SKENARIO
Kasus 1
Seorang bayi laki-laki datang dengan diagnosis antenatal hidnefrosis kanan, USG
postnatal menunjukkan hidronefrosis yang signifikan yang meningkat dalam setahun
dengan pembesaran kaliks, (Gambar 54.4a) selama masa ini fungsi diferensial awal
menurun dari 48% menjadi 39%, dan pieloplasti dilakukan (gambar 54.4b).

Kasus 2
Setelah diagnosis antenatal hironefrosis unilateral, evaluasi postnatal dari seorang
bayi perempuan menunjukkan pembesaran pelvis ginjal yang signifikan (35mm) yang
meliputi kaliks (gambar 54.5a). scan MAG3 menunjukkan penurunan fungsi (35%
dari diferensial) dan drainase ginjal kanan (gambar 54.5b). Pieloplasti dilakukan,
pencitraan kontrol 3 bulan kemudian menunjukkan perbaikan gambaran USG
(gambar 54.5c) dan pada nefrogram serta fungsi diferensial pada scan MAG3 (38%).

Gambar 54.6
perbaikan spontan
pada pencitraan pada
psien dengan fungsi
normal dan adanya
pelebaran. Gambaran
pada minggu ke enam
Ganbar 54.4 (a) peningkatan pelebaran pada USG. (b) penurunan fungsi dandan
drainase
yang
satu tahun.
jelek, perlu dilakukan operasi.

Kasus 3

Gambar 54.5 dilatasi masif pada USG (a) penurunan fungsi 35% dan fungsi jang jelek
pada MAG3 (b). perbaikan yang signifikan dengan dilakukannnya pieloplasti (c,d).

Pasien dengan diagnosa antenatal hidronefrosis ditemukan memiliki fungsi baik pada
pencitraan postnatal. Pembesaran pada tahun pertama menurun secara signifikan
tanpa ada interfensi bedah. (gambar 54.6).
Kasus 4
Evaluasi pada anak laki-laki dengan diagnosa antenatal hidroureteronefrosis
menunjukkan pembesaran ginjal dan ureter hingga kandung kemih (gambar 54.7a).
Pencitraan folloe up pada bulan ke enam menunjukkan pelebaran yang terus-menerus,
dengan massif megaureter pada bagian belakang kandung kemih (gambar 54.7b).
Anak ini tetap baik dengan antibiotik profilaksis. Pencitraan kembali pada bulan 18
menunjukkan perbaikan yang baik pada gambaran USG, dengan dungsi baik yang
terus berlanjut.

Gambar 54.7
perbaikan spontan
pada gambaran USG
dari megaureter
setinggi ginjal dan
kandung kemih,
pasien diawasi pada
(a) 6 minggu, (b) 6
bulan, dan (c) 18
bulan.

Gambar 54.8 Komplikasi megaureter oleh infeksi dan diterapi dengan


drainase nefrotomi (a). USG setelah reimplantasi ureter (c) dan perbaikan
Kasus
5
fungsinya
(b,d)

Bayi 6 bulan, datang dengan demam tinggi dan infeksi saluran kemih atas. Investigasi
cepat menunjukkan pembesaran yang berat pada sistem pengumpulan kanan dan
ureter. Penanganan awal dengan nefrostomi perkutan (gambar 54.8) dan antbiotik
intravena. Scan MAG3 dilakukan dengan drainase nefrostomi dengan fungsi
diferensial 30%. Enam minggu kemudian dilakukan reimplantasi ureter runcing
dengan psoas hitch. USG kontrol menunjukkan penurunan hidronefrosis yang
signifikan dan scan MAG3 menunjukkan perbaikan fungsi hingga 39% dan drainase
yang baik.