ADENOCARCINOMA DE PANCREAS EyR - IMSS - 324 - 10 PDF

GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Diagnstico y Tratamiento del

A DENOCARCINOMA DE P NCREAS
en el Adulto
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-324-10
Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Publicado por CENETEC
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto, Mxico:
Secretaria de Salud; 2009.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
C25 Tumor maligno del pncreas

GPC: Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dr. Antonio Barrera Cruz
Mdico Internista
Instituto Mexicano del Seguro Social
Autores:
Coordinacin de UMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Mdico Internista
Coordinacin de UMAE
Dra. Alma Georgina Castaeda del Ro
Mdico Gastroenterlogo
Clnico Endoscopista
Gastrointestinal
Hospital General de Zona No. 46. Villahermosa,

Tabasco
Dr. Guillermo Cabrera lvarez
Mdico Internista,
Gastroenterlogo
Clnico y Endoscopsta
Gastrointestinal
Mdico Familiar
Hospital General Regional con Unidad de

Medicina Familiar No1.
Cuernavaca, Morelos
Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernndez
Consulta externa. Unidad de Medicina familiar

# 41. Mxico D.F
Dr. Nicols Ramrez Torres
Mdico Onclogo
Quirrgico
Hospital de Gineco-Obstetricia No 3. CM
La Raza. Mxico D.F
Dr. Juan Carlos Orozco Oregn
Mdico Onclogo
Quirrgico
Hospital General de Zona No. 4. Celaya,

Guanajuato.
Mdico Onclogo
Quirrgico
Hospital de Gineco-Obstetricia No 3. CM La
Raza. Mxico D.F
Validacin Interna:
Dr. Germn Castelazo Rico
Dr. Ricardo Villalobos Valencia
Onclogo Mdico
Validacin Externa:
Dr. Eduardo Prez Torres
UMAE Hospital de Oncologa

CMN Siglo XXI Mxico D.F
Academia Mexicana de Ciruga
ndice
Autores y Colaboradores .................................................................................................................................... 3
1. Clasificacin ....................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua ........................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin................................................................................................................................................. 7
3.2 Objetivo de esta Gua................................................................................................................................. 7
3.3 Definicin ..................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones ........................................................................................................................ 9
4.1 Prevencin Primaria ................................................................................................................................ 10
4.1.1 Promocin de la Salud .................................................................................................................... 10
4.1.1.1 Estilos de Vida .......................................................................................................................... 10
4.2 Prevencin Secundaria ............................................................................................................................ 11
4.2.1 Deteccin............................................................................................................................................ 11
4.2.1.1 Factores de Riesgo ................................................................................................................... 11
4.2.2 Diagnstico ....................................................................................................................................... 13
4.2.2.1 Diagnstico Clnico .................................................................................................................. 13
4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas .............................................................................................................. 14
4.2.3 Tratamiento...................................................................................................................................... 19
4.2.3.1Tratamiento Farmacolgico ................................................................................................... 19
4.2.3.2 Tratamiento Quirrgico ......................................................................................................... 22
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia.................................................................................... 25
4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia ..................................................................................... 25
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin ........................................................................... 25
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de Atencin .............................................................................. 25
4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia ..................................................................... 26
4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin ............................................................ 26
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin ............................................................... 26
4.4 Vigilancia y Seguimiento ......................................................................................................................... 26
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ................................... 27
6. Anexos ................................................................................................................................................................ 28
5.1 Protocolo de Bsqueda .......................................................................................................................... 28
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ................................... 29
5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad .......................................................................................... 31
5.4 Medicamentos............................................................................................................................................ 37
5.5 Algoritmos ................................................................................................................................................. 39
6. Glosario ............................................................................................................................................................. 41
7. Bibliografa ....................................................................................................................................................... 44
8. Agradecimientos .............................................................................................................................................. 46
9. Comit acadmico. ........................................................................................................................................... 47
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ............................................................................... 48
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ........................................................................................ 49
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-324-10
PROFESIONALES DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Mdico Gastroenterlogo, Mdico Endoscopista, Mdico Onclogo Quirrgico, Mdico Internista y Mdico Familiar
C25 Tumor Maligno del Pncreas
Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
Personal de salud en formacin y servicio social

Mdico Familiar, Mdico internista, Mdico Gastroenterlogo, Mdico Cirujano General, Mdico Endocrinlogo, Onclogo Mdico, Onclogo Quirrgico y Radio-Onclogo
Coordinacin de UMAE/ Divisin de Excelencia Clnica
Hospital General de Zona No. 46. Villahermosa, Tabasco, Hospital General Regional con Unidad de Medicina Familiar No1. Cuernavaca, Morelos, Hospital General de Zona No. 4.
Celaya. Guanajuato, Hospital de Gineo-obstericia No 3. La Raza. Delegacin 2 Norte D.F, Unidad de Medicina Familiar # 41. Delegacin 1 Norte D.F
Mujeres y hombres > 18 aos

Valoracin integral y de factores de riesgo
Marcadores tumorales
Ultrasonido transabdominal
Ultrasonido endoscpico (ecografa endoscpica)
Tomografa Computada Muticorte
Imagen por resonancia magntica
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
Colangiografas (ptica, colangio-RM, colangio-TC)
Tomografa por emisin de positrones
Clasificacin
Tratamiento quirrgco
Tratamiento farmacolgico (radioterapia y quimioterapia)
Unificar criteriios para establecer el diagnstico temprano y oportuno
Disminuir estudios de laboratoiro y gabinete no justificados
Referir en forma oportuna y efectiva a los pacientes
Reintegrar al paciente a su mbito familiar y social.
Disminuir del tiempo de reincorporacin laboral e incapacidades mdicas
Mejorar la calidad de la atencin de los paciente con cncer de pncreas
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 57
Guas seleccionadas: 4 del perodo 2005-2009
Revisiones sistemticas y Metaanlisis: 22
.Ensayos Clnicos 11
.Estudios de Cohorte 5
.Estudios de Casos y Controles 3
.Estudios de Caso 1
Revisiones narrativas 11
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
Catlogo Maestro: IMSS-324-10
Fecha de Publicacin: 2010 Fecha de Actualizacin: Junio 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
2. Preguntas a responder por esta Gua
1.- Cules son los factores de riesgo relacionados con cncer de pncreas?
2.- Cules son los signos y sntomas ms frecuentes, de acuerdo a la etapa y localizacin del cncer de
pncreas?
3.- Cmo se etapifica el cncer de pncreas?
4.- Qu estudios de imagen tienen mayor sensibilidad y especificidad, para establecer el diagnstico de
cncer de pncreas?
5.- Qu pacientes deben recibir tratamiento con radioterapia, quimioterapia adyuvante y quimioterapia
paliativa?
6.- En qu pacientes est indicado el tratamiento quirrgico?
7.- Qu marcador tumoral es til para vigilar la efectividad de la terapia y recurrencia de la enfermedad?
8.- En qu pacientes est indicado el uso de endoprtesis metlicas?
9.- Cul es pronstico del paciente con cncer de pncreas?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
El cncer de pncreas es una enfermedad agresiva, con pocas opciones de tratamiento disponibles para
pacientes con esta enfermedad, representa el 2% de todos los cnceres a nivel mundial. Los tumores
malignos del pncreas se dividen en ductales y no ductales, siendo ms frecuentes los carcinomas ductales,
de ellos el ms comn en un 98% de los casos corresponde al adenocarcinoma, mientras las neoplasias no
ductales del pncreas corresponden solo del 1-2% de los casos. (Robles G. 2007, Klimstra DS 2007). La
mortalidad por esta causa es de 200 000 personas al ao a nivel mundial (Chan C, 2007)), cuarta causa de
muerte por cncer en EUA en hombres y mujeres, quinta en Espaa y la sexta en Europa (Michaud DS.
2004). En Mxico ocupa el quinto lugar en hombres y el sptimo en mujeres (INEGI 2005).
El mayor impacto del cncer de pncreas lo constituye la alta tasa de letalidad que se asemeja a su
incidencia, la Sociedad Americana de Cncer estim para el ao 2007 la presencia de 37 170 casos nuevos
con 33 370 muertes (Chan C. 2007). Ms del 80% de los casos se diagnostican en etapas avanzados
dando poca oportunidad para el manejo de la enfermedad.
De acuerdo a la revisin de Corcos y Ruszniewski (2005) se menciona que existen tres distintas
poblaciones de riesgo de acuerdo a la incidencia de cncer: alto riesgo (> 10/100 000) en afroamericanos
de EUA, Canad, Europa del este y Australia; riesgo medio (6-9/ 100 000) en blancos norteamericanos,
Europa Occidental, algunos pases de Amrica Latina, Japn y China; y de riesgo bajo (< 6/ 100 000) en
frica, Sudamrica, India, Hong-Kong y Vietnam. Cifras del Centro para Cncer de Pncreas reportan una
tasa de incidencia para los hombres blancos de 13.1/100 000 y entre las mujeres blancas de 10.4/ 100
000; mientras para los hombres hispanos de 11.1/ 100 000 y para las mujeres hispanas de 10.2/ 100
000.(Robles G. 2007). En general el cncer de pncreas es ms frecuente en pases desarrollados,
industrializados y en zonas urbanas; con predominio en el sexo masculino y se incrementa conforme
aumenta la edad. (Ries, 2003)
En EUA la sobrevida a los 5 aos del diagnstico es de 4.6, similar a la sobrevida media encontrada en
Europa en donde fue de 4, 6 y 16%, a los cinco, tres y un ao respectivamente (Sant M. 2003).
El diagnstico y tratamiento oportuno de esta enfermedad incrementar la probabilidad de limitar la
progresin del dao, la reintegracin familiar y social del paciente, mejorando calidad de la atencin a la
poblacin dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social. La elaboracin de una Gua de Practica Clnica
(GPC) de Adenocarcinoma de pncreas se justifica por: su letalidad, retraso y dificultad en el diagnstico,
as como la gran variabilidad en el tratamiento.
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y tratamiento del adenocarcinoma de pncreas en el adulto
forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
7
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Unificar el abordaje de adenocarcinoma de pncreas en el segundo y tercer nivel de atencin.
2. Establecer un diagnstico y tratamiento oportuno del paciente adulto con adenocarcinoma de
pncreas.
3. Realizar una evaluacin clnica, de laboratorio y gabinete eficiente en el paciente con diagnstico
de adenocarcinoma de pncreas.
4. Formular recomendaciones con base en la mejor evidencia cientfica disponible sobre la
identificacin de factores de riesgo, diagnstico temprano y tratamiento eficaz y seguro del
paciente con adenocarcinoma de pncreas.
5. Ofrecer al paciente un perodo libre de enfermedad y retardar o prevenir la recurrencia y mejorar la
calidad de vida.
6. Establecer los criterios de referencia y contrareferencia del paciente con diagnstico de
adenocarcinoma de pncreas a segundo y tercer nivel de atencin
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
El adenocarcinoma de pncreas se define por la aparicin de caractersticas de malignidad en las clulas
ductales que pueden, como en el resto de los cnceres, diseminarse localmente o hacia otros rganos del
cuerpo (metstasis); estas clulas se localizan con mayor frecuencia en la cabeza de la glndula.
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
alfa/numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Estilos de Vida
/R
Nivel / Grado
IIa, IIb, III
BSG. Guidelines for the
Se han relacionado con la presencia de cncer de pncreas
management of patient
a factores como: tabaquismo, dieta rica en grasas y
with pancreatic cancer
protenas, alimentos procesados, bajo consumo de frutas
periampullary and
y verduras, malnutricin, consumo de caf y alcohol
ampullary carcinomas,
2005
La exposicin a algunos solventes qumicos (fenoles,
benzidina, beta-naftilamina y nitrosaminas ) se ha
relacionado con la presencia de cncer de pncreas
Se deben promover programas de educacin para limitar
el consumo de tabaco, alcohol y caf; favorecer una
nutricin adecuada incrementando la ingesta de frutas y
vegetales. Mejorar y promover el uso de equipos de
proteccin en las industrias que utilizan solventes
qumicos
10
III
[E: Shekelle]
Meir RF, 2008
Punto de Buena Prctica
4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de Riesgo
Nivel / Grado
En un estudio de seguimiento se increment el riesgo de
cncer con niveles altos de glucosa en ayuno,
independientemente del ndice de masa corporal
III
a) cncer de pncreas RR 2.49 (IC 95% 1.23-5.45),
[E:
Shekelle]
b) cncer de endometrio RR 1.86 (IC 95% 1.09-3.31)
c) cncer de tracto urinario RR 1.69 (IC 95% 0.95- Stattin P, et al 2007
3.16)
d) melanoma maligno RR 2.16 (IC 95% 1.14-4.3)
Los factores de riesgo relacionados con cncer de

pncreas son:
Tabaquismo (25 - 30%)
Diabetes mellitus tipo 2 de menos de 4 aos de
diagnstico.
Pancreatitis aguda y crnica
(5 -15%)
Pancreatitis hereditaria
(50-70%)
Edad >55 aos, el 80% de los casos se encuentra
entre los 60 y 80 aos
IIa, IIb, III

periampullary and
2005
B
periampullary and
2005
B
Considerar como poblacin de riesgo para el desarrollo de
cncer de pncreas a pacientes con diagnstico de
diabetes mellitus tipo 2 en edad adulta sin factores
periampullary and
predisponentes o antecedentes familiares de diabetes
2005
Realizar bsqueda intencionada de cncer de pncreas en
pacientes con diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2 de
reciente diagnstico; y en pacientes con pancreatitis
aguda de etiologa no identificada
11
En un estudio de casos y controles el riesgo para cncer

pancretico vari de acuerdo con la duracin de la
III
diabetes:
[E: Shekelle]
OR 2.4 (IC 95% 1.4-4) en diabticos de 1 a 4 aos
Wang F, et al 2006
OR 2 (IC 95% 1.2-3.4) para diabticos de 5-9 aos
OR 0.86 (IC 95% 0.52-1.4) para diabticos > 10 aos
Los pacientes con Diabetes Mellitus de reciente

C
diagnstico, < 4 aos de evolucin, debern vigilarse ms
[E: Shekelle]
estrictamente ante la posibilidad de desarrollar cncer de Wang F, et al 2006
pncreas.
Se consideran factores de riesgo familiares relacionados

con la enfermedad :
Antecedentes familiares con cncer de pncreas >
10%
Historia familiar de pancreatitis crnica.
Otros sndromes de cncer familiar (ovario, mama)
Poliposis adenomatosa familiar (sndrome de PeutzJeghers)
Los pacientes con un alto riesgo familiar debern recibir

asesoramiento y consejo gentico por personal
capacitado
En pacientes con historia familiar

de poliposis
adenomatosa se sugiere realizar examen clnico y toma de
biopsia a travs de estudios endoscpicos de la regin
periampular
Se propone realizar ultrasonido endoscpico de acuerdo

al programa para vigilancia y tratamiento de la poliposis
duodenal. La frecuencia del estudio esta determinada por
la severidad de la enfermedad
IIa, IIb, III

periampullary and
2005
B
periampullary and
2005
B
periampullary and
2005
B
periampullary and
2005
Se recomienda tratamiento quirrgico en pacientes con

B
historia familiar de poliposis adenomatosa duodenal,
[E:
Shekelle]
etapa IV de Spigelman.
Blow S, et al 2004
(Anexo 6.3. Cuadro 1)
12
Del 90-98% de los tumores de pncreas son

adenocarcinomas ductales, de ellos se encuentran entre
el 80-90% en la cabeza del pncreas
Debido a la localizacin ductal del cncer de pncreas, a la

invasin vascular y la metstasis a ganglios linfticos, se
requiere de patlogos experimentados en histologa
pancretica para el diagnstico diferencial con otros
tumores malignos
III
[E: Shekelle]
Fritz S, et al 2009.
C
periampullary and
2005
4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico
Nivel / Grado
III
En etapas iniciales los pacientes con adenocarcinoma de
[E: Shekelle]
pncreas, suelen ser asintomticos.
Pancreatic cancer, 2008
Se deber
dar especial nfasis en los registros
epidemiolgicos y atencin a factores de alto riesgo de
B
los pacientes, sospechar el diagnstico y en caso
[E: Shekelle]
necesario hacer el envi a segundo nivel de atencin para Klapman J, et al 2008
su estudio especifico
Realizar escrutinio en pacientes con factores de alto

riesgo de cncer de pncreas en centros especializados.
C
[E: Shekelle]
Klapman J, et al 2008
Aplicar criterios de elegibilidad en pacientes con alto

C
riesgo de padecer cncer de pncreas. (Anexo 6.3.
[E: Shekelle]
Cuadro 2)
Klapman J, et al 2008
III
Los signos y sntomas pueden ser inespecficos y
[E: Shekelle]
frecuentemente no reconocidos.
Pancreatic cancer, 2008
13
III
En etapas avanzadas de la enfermedad, el predominio de
[E: Shekelle]
los sntomas depende del tamao, localizacin del tumor,
Freelove R, et al 2006
as como de las metstasis.
Sospechar cncer en cabeza del pncreas si el paciente

C
presenta: prdida de peso, ictericia, dolor abdominal o
[E: Shekelle]
persistente de espalda baja, anorexia, coluria, acolia,
nusea, vmito, fatiga (Anexo 6.3. Cuadro 3)
Sospechar cncer en cuerpo y cola del pncreas si los

C
sntomas que predominan en el paciente son: prdida de
[E: Shekelle]
peso, dolor abdominal o persistente de espalda, nusea,
fatiga, vmito, anorexia, constipacin, dispepsia, ictericia
4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas
Nivel / Grado
El marcador tumoral CA 19-9 tiene una sensibilidad de
69-93% y especificidad de 78-98%. La elevacin por
III
encima del punto de corte no implica un diagnstico,
[E: Shekelle]
aunque los valores por encima de 100 UI/mL son
Argello APT, 2006
considerados de mayor sensibilidad
Forsmark y colaboradores en su estudio de diagnstico y

determinacin de la resecabilidad en pacientes con cncer
de pncreas, determinaron que niveles de CA19-9 por
III
[E: Shekelle]
encima de 90 UI/mL tienen una exactitud del 85%,
aumentando a 95% cuando los niveles son mayores a Argello APT, 2006
200 UI/mL, para la irresecabilidad
El CA-19-9, se utiliza para vigilar la efectividad de la

IIb
terapia en pacientes con enfermedad localmente
[E: Shekelle]
avanzada, y para proveer evidencia sobre la recurrencia
Grote T, et al 2007
en combinacin con estudios de imagen
Se sugiere la determinacin basal del biomarcador CA 19B
9 previo al inicio del tratamiento mdico y/o quirrgico,
[E: Shekelle]
para seguimiento y deteccin de recurrencia posterior,
Grote T, et al 2007
complementndose con estudios de imagen
14
Actualmente se encuentran en fase de investigacin

III
nuevos biomarcadores que pueden ser superiores al CA
[E: Shekelle]
19-9 (MUC1, CACAM1, TIMP-1, la osteopontina y el
Grote T, et al 2007
PAP)
C
[E: Shekelle]
Grote T, et al 2007
La aplicacin de estos nuevos biomarcadores depender

de la conclusin de los estudios
La citologa del cepillado ductal es una herramienta

III
importante en la evaluacin de los conductos biliares
[E: Shekelle]
extra-hepticos y del pancretico
Volmar KE, et al 2006
Las alteraciones moleculares y mutaciones genticas tales

Ia
como:
[E: Shekelle]
K-ras o alteraciones del TP 53 se encuentran del 60Fritz S, et al 2009.
100% de los adenocarcinomas ductales
Si existe sospecha de la enfermedad realizar cepillado y
A
anlisis de jugo pancretico, obtenido por va
[E: Shekelle]
endoscpica para determinacin de los genes K-ras y TP Fritz S, et al2009.
53
III
[E: Shekelle]
Existen mltiples estudios de imagen que permiten
establecer el diagnstico de cncer de pncreas
C
Debe elegir, de acuerdo a la sensibilidad y especificidad de
cada estudio de imagen, aquel que permita una mayor
[E: Shekelle]
precisin en el diagnstico del paciente.
IIb
La sospecha diagnstica por ultrasonido, ultrasonido with pancreatic cancer
periampullary and
Doppler y Tomografa, es observador dependiente.
2005
15
B
Los estudios de imagen deben ser realizados por personal with pancreatic cancer
capacitado
periampullary and
2005
B
Si el paciente tiene alto riesgo y datos clnicos
compatibles con la enfermedad solicitar ultrasonido de
periampullary and
pncreas, hgado y va biliar
2005
B
En caso de no realizarse el diagnstico de cncer de management of patient
pncreas por ultrasonido y el paciente tiene factores de with pancreatic cancer
alto riesgo y sospecha clnica, deber solicitar Tomografa periampullary and
contrastada o Tomografa helicoidal.
2005
La Tomografa helicoidal computada

(CT),
Colagiopancreatografia transduodenoscpica (CPRE),
Colangiopancreatotomografia
(CPTC),
Colangiopancreato resonancia (CPRM) y Tomografa por
emisin de positrones (PRT CT), delimitan el tamao
del tumor, infiltracin y la presencia de enfermedad
metastsica en la mayora de los casos.
La Tomografa helicoidal computada (CT) con fase

arterial y portal contrastada, predice la resecabilidad en el
80 a 90% de los casos
Para determinar la resecabilidad de los tumores de

pncreas es necesario realizar la Tomografa helicoidal
computada contrastada en sus fases arterial y portal
16
Ib
periampullary and
2005
IIb
periampullary and
2005
B
periampullary and
2005
C
La Tomografa helicoidal computada, es la mejor prueba
[E: Shekelle]
de imagen inicial para el diagnstico y etapificacin ante Freelove R, et al 2006
la sospecha de cncer de pncreas
Ib
El ultrasonido endoscpico es el mejor estudio de imagen
[E: Shekelle]
para la deteccin de tumores de menos de 2 cm, tiene
una sensibilidad del 92% y especificidad del 100%;
mayor que la TAC helicoidal, Resonancia Magntica
Ib
(RM) o Tomografa por emisin de positrones.
[E: Shekelle]
Pausawadsi N, et al 2007
Es importante y apropiado
realizar ultrasonido
B
endoscpico con aspiracin de aguja fina en pacientes
[E: Shekelle]
con tumores de menos de 2 cm, haciendo una adecuada Pausawadsi N, et al 2007
seleccin de los casos.
Ib
La resonancia magntica (MR) es similar en la
prediccin de resecabilidad que el ultrasonido
periampullary and
endoscpico.
2005
IIb
La resonancia magntica con reconstruccin vascular
tridimensional es el principal mtodo para el diagnstico
periampullary and
y la estimacin de operabilidad del cncer de pncreas.
2005
IIb
La CPRM determina los detalles ductales sin el riesgo de with pancreatic cancer
la CPRE
periampullary and
2005
17
A
En sospecha clnica, ultrasonogrfica o por Tomografa
[E: Shekelle]
Helicoidal de cncer de pncreas se recomienda realizar
CPRM
B
ancreast of patient with
Es preferible la realizacin de la CPRM si se cuenta con pancreatic cancer
el recurso para disminuir el riesgo de la CPRE
periampullary and
2005
Ib
La CPRE es importante en el diagnstico de tumores
periampulares por su visualizacin directa y toma de
periampullary and
biopsia.
2005
B
Ante la sospecha clnica de ictericia obstructiva
periampular se debe realizar CPRE con toma de biopsia y
periampullary and
citologa/cepillado.
2005
Ib
Para decidir el procedimiento quirrgico es necesario
valorar invasin vascular
periampullary and
2005
B
Es necesario el uso de ultrasonido con Doppler color para
evaluar la existencia de invasin vascular.
periampullary and
2005
18
4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1Tratamiento Farmacolgico
Nivel / Grado
Existe un alto riesgo de recidiva posterior a la reseccin

IIb
quirrgica, la supervivencia se estima a 5 aos entre 10 al
[E: Shekelle]
25%.
Yip D, et al 2009
La supervivencia de los pacientes que reciben

Ib
quimioterapia adyuvante es mayor en comparacin con
[E: Shekelle]
aquellos que no reciben ningn tipo de tratamiento.
Wolff RA, et al 2008
Idealmente la quimioterapia adyuvante debe iniciarse
antes de las 12 semanas posciruga
Cuando se emplea cido folnico (Leucovorin) seguido de

1b
5 Fluorouracilo (5-Fu), como terapia adyuvante, se Alberta. Adenocarcinoma of
incrementa la supervivencia media de 15.5 a 20.1 meses, the pancreas clinical
la supervivencia a 2 aos de 30 a 40%, y a 5 aos de 8 a practice guideline, 2009
21%; en los pacientes con enfermedad resecable
Posterior a una duodeno pancreatectoma (operacin de

A
Whipple), considerar quimioterapia adyuvante segn
[E: Shekelle]
actividad funcional del paciente de acuerdo a Eastern Alberta. Adenocarcinoma of
Cooperative Oncologic Group (ECOG 0,1 2) (Anexo the pancreas clinical
6.3. Cuadro 5).
practice guideline, 2009
A
[E: Shekelle]
Administrar cido Folnico (Leucovorin) 20 mg/m2 IV
Alberta. Adenocarcinoma of
seguido de 5-fluorouracilo 425 mg/m2 IV durante 5 das
the pancreas clinical
consecutivos, cada 4 semanas por 6 ciclos.
En el tratamiento de cncer avanzado de pncreas, la

gemcitabina es discretamente superior a 5-fluoracilo.
19
Ib
[E: Shekelle]
Wolff RA, et al 2008
La integracin de gemcitabina como tratamiento

adyuvante en los pacientes con enfermedad resecable
Ib
esta indicada.
[E: Shekelle]
La supervivencia libre de enfermedad es de 13.9 meses. Wolff RA, et al 2008
Posterior a la reseccin (operacin de Whipple) de
A
enfermedad resecable con bordes quirrgicos libres,
[E: Shekelle]
considerar quimioterapia adyuvante segn actividad Alberta. Adenocarcinoma of
funcional del paciente (ECOG 0, 1 2).
A
Emplear gemcitabina 1,000 mg/m2 IV por 30 minutos
[E: Shekelle]
los das 1, 8 y 15, cada 4 semanas por 6 ciclos.
A
En pacientes en quienes el 5-fluoracilo esta
[E: Shekelle]
contraindicado considerar esquema anterior de
gemcitabina con carcter adyuvante
1b
La quimioterapia paliativa con uso de Gemcitabina es
Alberta, Adenocarcinoma of
considerada el tratamiento estndar para el cncer de
pncreas avanzado (no resecable) a dosis de 1000
practice guideline 2009
mg/m2 IV en 30 minutos.
2B
La National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
NCCN. Clinical Practice
sugiere como alternativa una Tasa de Dosis Fija (TDF) de
Guideline in Oncology.
2
gemcitabina de 10 mg/m / minuto
Pancreatic Adenocarcinoma,
2008
A
[E: Shekelle]
En pacientes con enfermedad no resecable emplear como
quimioterapia paliativa el tratamiento estndar de
Gemcitabina (1000 mg/m2 IV en 30 minutos)
B
[E: Shekelle]
Otro opcin de tratamiento con quimioterapia paliativa
NCCN Clinical Practice
en los pacientes con enfermedad no resecable es el uso
de Gemcitabina en TDF (10 mg/m2/ minuto)
2008
20
Con el uso de la gemcitabina, se deben considerar los

cambios abruptos del estado clnico como: sangrado,
tromboembolismo, infecciones, colangitis, oclusin de
endoprtesis, dolor, infecciones, otros
La Eastern Cooperative Oncologic Group (ECOG) ha

comparado la gemcitabina como monoterapia vs
gemcitabina + 5-fluoracilo en bolo, en pacientes con
cncer avanzado de pncreas, sin encontrar diferencia
significativa en la sobrevida en ambos grupos.
A
[E: Shekelle]
B
[E: Shekelle]
NCCN Clinical Practice
2008
1
Pancreatic
Adenocarcinoma, 2008
Ib
[E: Shekelle]
Yip D, et al 2009
1
2008
Ib
[E: Shekelle]
Yip D, et al 2009
La gemcitabina (por infusin estndar o por TDF)

tambin ha sido investigada en combinacin con agentes
potencialmente sinrgicos (como cisplatino, oxaliplatino,
capecitabine e irinotecan) o con esquemas mltiples
(como cisplatino, epirrubicina y 5-fluoracilo) con
resultados controversiales.
Gemcitabina con anlogos de platino puede ser til en

Ib
pacientes jvenes y con buen estado funcional. La
[E: Shekelle]
asociacin con erlotinib tiene mnimo beneficio y alto
Cascinu S, et al 2009
costo, lo que no justifica su uso.
En personas con cncer de pncreas avanzado el uso de

Ib
gemcitabina como monoterapia, continua siendo el
[E: Shekelle]
estndar, la combinacin de dos agentes, gemcitabina
con cisplatino, oxaliplatino, capecitabine o irinotecan, no Bernhard J, et al 2008
ha mejorado significativamente las respuestas o calidad
de vida y su uso contina siendo controversial.
Emplear gemcitabina 1,000 mg/m2 IV por 30 minutos

A
una vez por semana por 7 de cada 8 semanas y despus
[E: Shekelle]
semanalmente por 3 de cada 4 semanas, hasta ofrecer un
beneficio
clnico, o toxicidad inaceptable, en
enfermedad irresecable o avanzada
21
/R
En etapa avanzada de la enfermedad se sugiere paliar el

B
dolor con analgsicos, neurolisis del ganglio celiaco
[E: Shekelle]
(percutneo guiado por fluoroscopia o tomografa o bien Alberta. Adenocarcinoma of
por ultrasonido endoscpico) y/o quimioradiacin
A
Se deber vigilar en el paciente los efectos secundarios
[E: Shekelle]
del tratamiento, principalmente la mielosupresin
(neutropenia, anemia, trombocitopenia) y la hemlisis
microangioptica
A
Utilizar con precaucin los frmacos en pacientes con
[E: Shekelle]
disfuncin renal (depuracin de creatinina
<60
mL/minuto) y/o dao heptico (cirrosis, hepatitis,
alcoholismo)
Se encuentran en fase de experimentacin nuevos
esquemas de quimioterapia con citotxicos y anticuerpos
con la finalidad de disminuir efectos adversos, mejorar los
resultados clnicos, calidad de vida y supervivencia de los
pacientes
4.2.3.2 Tratamiento Quirrgico
Nivel / Grado
En una serie de ms de 300 pacientes resecados y
seguidos por ms de cinco aos o hasta su muerte, se
III
report una sobrevida a cinco aos del 11%. Sin
[E: Shekelle]
tratamiento estos pacientes tienen una sobrevida
Argello APT, 2006
promedio de 3 a 6 meses.
La sobrevida promedio de pacientes sin compromiso
ganglionar es de 22 meses y en pacientes con comproIII
miso ganglionar de 16 meses. La sobrevida actuarial a
[E: Shekelle]
cinco aos en pacientes sin compromiso ganglionar es de
Argello
APT, 2006
18% y para pacientes con compromiso ganglionar del
10%.
22
En casos de enfermedad avanzada la sobrevida promedio

III
de los pacientes con metstasis heptica es de 3 y 6
[E: Shekelle]
meses.
Argello APT, 2006
Entre un 10-20% de los pacientes con diagnstico de

cncer de pncreas son candidatos a ciruga.
III
[E: Shekelle]
Argello APT, 2006
El pronstico posterior a una reseccin exitosa,

permanece an bastante pobre, con una sobrevida
promedio de 13 a 15 meses, reflejada en un 10% a 5
III
aos.
[E: Shekelle]
Los pacientes candidatos a reseccin quirrgica son Argello APT, 2006
aquellos con lesiones T1-3 N0-1 M0. (Anexo 6.3. Cuadro
8)
B
[E: Shekelle]
Los procedimientos quirrgicos dependen de la
localizacin del tumor. Los pacientes con tumores en
cabeza
de
pncreas
son
candidatos
a
practice guideline, 2009.
pancreatoduodenectoma
y
en
raros
casos
B
pancreatectoma total, mientras que los pacientes con
tumores de cuerpo y cola se tratan con pancreatectoma
distal con esplenectoma.
La infiltracin a vasos esplnicos no contraindica la
periampullary and
ciruga.
2005
B
[E: Shekelle]
No se requiere forzosamente de un diagnstico
histolgico antes del tratamiento quirrgico (aunque s
para un tratamiento neoadyuvante).
Pancreatic
Adenocarcinoma, 2008.
1
La reseccin quirrgica es tcnicamente la nica NCCN. Clinical Practice
modalidad de tratamiento potencialmente curativa.
Pancreatic
Los criterios de irresecabilidad son metstasis a distancia,
infiltracin al tronco celiaco, arteria o vena mesentrica
superior, aorta y cava.
En el caso de los tumores de la cola se agrega invasin a
la columna y costillas.
23
1
Pancreatic
La metstasis a ganglio linftico ms all del campo de

reseccin debe de considerarse como enfermedad
irresecable.
El objetivo principal de la ciruga paliativa es prevenir y

aliviar el dolor, adems de garantizar una mejor calidad de
vida en el paciente
Esta indicada la ciruga paliativa en casos de obstruccin

biliar y/o gstrica
B
[E: Shekelle]
Pancreatic Adenocarcinoma
, 2008.
2A
Pancreatic
2A
Pancreatic
La ciruga paliativa indicada en caso de obstruccin es :
B
1.- Derivacin biliodigestiva para pacientes con ictericia y BSG. Guidelines for the
con una expectativa de vida mayor a 6 meses.
2.- Gastroyeyunoanastomosis (Bypass duodenal) en with pancreatic cancer
periampullary and
obstruccin duodenal.
3.- Preferir el conducto heptico o coldoco al momento ampullary carcinomas,
de realizar una derivacin biliodigestiva en lugar de la 2005
utilizacin de la vescula.
La incidencia de oclusin con endoprtesis metlica

cubierta es significativamente menor que la endoprtesis
no cubierta (p < 0.001). Sin mejora en la sobrevida.
La endoprtesis metlica cubierta parece estar asociada

con una reduccin en el riesgo de complicaciones (RR
Ia
0.60, IC 95% 0.45-0.81), pero con alto riesgo de
[E: Shekelle]
recurrencia de obstruccin de la va biliar (RR 18.59, IC
Moss AC, et al2009
95% %. 5.33-64.86) comparada con la ciruga paliativa.
Sin presentar diferencias significativas en sobrevida y
calidad de vida.
A
[E:
Shekelle]
Para mejorar la calidad de vida en caso de obstruccin
maligna distal de la va biliar utilizar endoprtesis Moss AC, et al 2009
A
metlicas cubiertas.
[E: Shekelle]
Isayama H, et al 2004.
24
Ib
[E: Shekelle]
Isayama H, et al 2004.
En pacientes de alto riesgo para abordaje quirrgico, e

A
imposibilidad de acceso endoscpico de va biliar, utilizar
[E: Shekelle]
el abordaje percutneo trans-heptico con colocacin de
Inal M, et al 2003
prtesis.
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia

4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin
/R
/R
En el paciente con factores de alto riesgo y sintomatologa

sugestiva de cncer de pncreas, se debe realizar envo al
servicio de gastroenterologa o medicina interna de forma
inmediata con los siguientes estudios: biometra hemtica,
qumica
sangunea,
electrolitos,
pruebas
de
funcionamiento heptico y ultrasonido abdominal
En caso de tener resultados de imagen, laminillas y/o
reporte histopatolgico con diagnstico confirmatorio,
hacer envo del paciente en forma inmediata con el
reporte de los estudios
Nivel / Grado
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de Atencin
/R
El paciente candidato a envo a tercer nivel deber contar

con :
Diagnstico de certeza establecido por estudio
histopatolgico
Biometra hemtica completa, qumica sangunea,
pruebas de funcionamiento heptico completas,
examen general de orina y depuracin de creatinina
en orina de 24 horas
Valoracin preoperatoria (anestsica y de medicina
interna)
Radiografa de trax y abdomen
Tomografa axial computada de abdomen
25
Nivel / Grado
/R
Se debern enviar las laminillas y el bloque de parafina

para su revisin por el servicio de patologa en tercer nivel
y todos los estudios de imagen realizados previamente
4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia

4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin
Nivel / Grado
/R
Si todos los tratamientos oncolgicos (ciruga,

radioterapia y quimioterapia) han sido agotados y no hay
repuesta teraputica.
/R
Por mximo beneficio, se refiere al segundo nivel para

tratamiento sintomtico y al primer nivel
para
seguimiento.
4.4 Vigilancia y Seguimiento

Nivel / Grado
III
Debido a la efectividad limitada de los tratamientos, el
[E: Shekelle]
seguimiento despus de la reseccin debiera restringirse a
Herrmann R, et al 2008
la evaluacin fsica del paciente.
1
Los estudios considerados tiles para el seguimiento son:
CA 19-9,
tomografa axial computada (anual) y
ultrasonido.
, 2008
26
El paciente deber continuar vigilancia peridica en tercer

y /o segundo nivel si existe la especialidad
(Onclogo Quirrgico).
Cada 3 meses los primeros 2 aos.
Cada 4 meses en el tercer ao
Cada 6 meses el cuarto quinto ao
B
[E: Shekelle]
, 2008
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando

Proceda
Nivel / Grado
Existe dentro del IMSS una herramienta conocida como
consejero mdico en donde se puede determinar el
III
tiempo aproximado de incapacidad, tomando en cuenta
[E: Shekelle]
la carga de trabajo (sedentario, ligero, pesado, muy
Consejero Mdico IMSS
pesado)
Para establecer el tiempo estimado de recuperacin e

incapacidad, se debe considerar la clasificacin del trabajo
que realiza el paciente con base en los siguientes datos:
Clasificacin del
trabajo
Sedentario
Ligero
Medio
Pesado
Muy pesado
Mnima
ptima
42
42
56
70
70
56
56
70
84
84
27
Mxima
Indefinida
Indefinida
Indefinida
Indefinida
Indefinida
C
[E: Shekelle]
Consejero Mdico IMSS
6. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del adenocarcinoma de pncreas en el
adulto.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y tratamiento del adenocarcinoma de pncreas en el
adulto en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline,
National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice
Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
Se encontraron 4 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Pancreatic Section of the British Society of Gastroenterology (BSG), Pancreatic Society of Great
Britainand Ireland, Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland,
Royal College of Pathologists, Special Interest Group for Gastro-Intestinal Radiology. Guidelines for
the management of patient with pancreatic cancer periampullary and ampullary carcinomas, GUT
2005.
2. National Comprehensive Cancer Network NCCN. Clinical Practice Guideline in Oncology.
Pancreatic Adenocarcinoma. 2008.
3. Alberta Health Services. Adenocarcinoma of the pancreas clinical practice guideline (GI 004):
March 2009.
4. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. 2009
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: diagnosis, management, treatment, pancreatic cancer,
diagnstico, tratamiento, cncer de pncreas
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
28
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categora II o
aleatoridad
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental,
tal como estudios comparativos, estudios de correlacin,
casos y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia categora III o

en recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora IV o
de recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras II, III
Fuente: Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
29
CUADRO II. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH PANCREATIC CANCER
PERIAMPULLARY AND AMPULLARY CARCINOMAS
GRADO DE
RECOMENDACIN
A
(por lo menos un RTC)
B
(estudios clnicos bien
realizados)
C
(estudios clinicos de
buena calidad con
ausencia de aplicabilidad
directa)
NIVEL DE
EVIDENCIA
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
ESTUDIOS EN QUE SE BASA

Meta-anlisis y ensayos clnicos controlados (RTC)
Al menos un ensayo clnico controlado (RTC)
Al menos un buen estudio controlado sin aleatorizacin
Al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado
Estudio descriptivo no experimental bien diseado (por
ejemplo comparativo, correlacin, estudio de caso)
Reportes de comit de expertos u opiniones y/o experiencia
clnica
Fuente: Guidelines for the management of patient with pancreatic cancer periampullary and ampullary carcinomas, 2005
CUADRO III. CATEGORAS DE EVIDENCIA Y CONSENSO. NCCN. PRACTICE GUIDELINES IN ONCOLOGY.

PANCREATIC ADENOCARCINOMA
CATEGORA DE EVIDENCIA Y
CONSENSO
1
2A
2B
3
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
NIVEL DE CONSENSO
Alto
Bajo
Bajo
Ninguno
Uniforme
Uniforme
No uniforme
Fran desacuerdo
Fuente: National Comprehensive Cancer Network NCCN. Clinical Practice Guideline in Oncology. Pancreatic Adenocarcinoma.
2008.
Categora 1: La recomendacin se basa en estudios de alto nivel de evidencia (ensayos clnicos controlados
aleatorizados o meta-anlisis) y hay consenso uniforme del NCCN.
Categora 2A: La recomendacin se basa en estudios de bajo nivel de evidencia y hay consenso uniforme
del NCCN
Categora 2B: La recomendacin se basa en estudios de bajo nivel de evidencia y no existe consenso
uniforme del NCCN (pero sin desacuerdo).
Categora 3: La recomendacin se basa en estudios de cualquier nivel de evidencia y refleja desacuerdos
importantes.
30
CUADRO IV. GRADO DE EVIDENCIA. ALBERTA HEALTH SERVICES. ADENOCARCINOMA OF THE PANCREAS
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE (GI 004): MARCH 2009.
Nivel
1a
1b
1c
2a
2b
2c
3a
3b
4
5
Descripcin de la evidencia
Revisin sistemtica de ensayos clnicos controlados
Ensayos clnicos controlados individual
Ensayos clnicos controlados individual todos o ninguno
Revisin sistemtica o estudios de cohorte
Estudios de cohorte individual o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad
Resultados de investigacin
Revisin sistemtica de estudio de casos y controles
Estudio casos-control individual
Serie de casos
Opinin de experto sin apreciacin clnica explicita o basada en psicologa, consenso de
investigadores , o principios bsicos
Fuente: Alberta Health Services. Adenocarcinoma of the pancreas clinical practice guideline (GI 004): March 2009.
5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

CUADRO 1. ADENOMATOSIS DUODENAL EN POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
Programa propuesto para vigilancia y tratamiento de la poliposis duodenal

Spigelman 0
Endoscopia* a intervalo de 5 aos
Spigelman I
Endoscopia+ a intervalo de 5 aos
Spigelman II
Endoscopia+ a intervalo de 3 aos
Spigelman III
Endoscopia+ a intervalo de 1-2 aos
Spigelman IV
Ultrasonido endoscpico
Considerar invasin a pncreas o ploro
* Incluir biopsias mltiples aleatorizadas de la mucosa en pacientes sin plipos visibles.
+ Incluir mltiples biopsias de los plipos.
Fuente: Blow S, et al. Duodenal Adenomatosis in Familial Adenomatous Polyposis. Gut 2004;53:381-86.
31
CUADRO 2. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Y DE EXCLUSION PARA EL TAMIZAJE DE PACIENTES DE ALTO RIESGO

PARA CNCER DE PNCREAS.
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD:
1. Correlacin con uno de los siguientes grupos de alto riesgo:
Paciente que tiene dos o ms parientes con cncer de pncreas y tiene relacin de primer grado
con al menos uno de ellos.
Si slo dos miembros de la familia estn afectados, ambos deben haber tenido cncer de pncreas
y tener un parentesco de primer grado con el paciente.
Si hay ms de dos individuos afectados por el mismo lado de la familia, por lo menos uno de los
individuos debe de tener una relacin de primer grado con el paciente.
Paciente por lo menos con 40 aos de edad o con10 aos menos que el miembro de la familia ms
joven que se encuentre afectado.
2. Sndrome de Peutz-Jeghers en pacientes mayores de 30 aos.
3. Pacientes con pancreatitis hereditaria.
4. Pacientes con sndrome de melanoma familiar atpico con molas mltiples.
5. Pacientes con mutacin del BCRA 2 y por lo menos un familiar de primer o
segundo grado con cncer de pncreas documentado
6.- Disposicin del paciente para someterse a un ultrasonido endoscpico con posible
biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF).
7. Disposicin para someterse a una evaluacin quirrgica ante un hallazgo anormal
durante el ultrasonido endoscpico-BAAF.
8. Disposicin para someterse a una evaluacin radiogrfica si los hallazgos del
tamizaje fueran anormales.
CRITERIOS DE EXCLUSION:
1. Contraindicaciones mdicas para someterse a una endoscopia u obstruccin del
tracto gastrointestinal que impida el paso del endoscopio.
2. Historia personal de adenocarcinoma de pncreas.
3. Reseccin previa parcial o total del pncreas por adenocarcinoma.
4. Gastrectoma previa parcial o total con Billroth II o anastomosis en Y de Roux.
5. Cncer coexistente en otros rganos o con VIH/SIDA.
6. Esperanza de vida menor a 5 aos.
7. Embarazo.
Fuente: Klapman J, et al. Early detection of Pancreatic Cancer: Why, Who and How to Screen. Cancer control 2008;15(4):28087
32
CUADRO 3. PREVALENCIA DE SNTOMAS DE CNCER PANCRETICO
Cabeza de Pncreas
Sntomas
Pacientes (%)
Prdida de peso
92
Ictericia
82
Dolor
72
Anorexia
64
Coluria
63
Acolia
62
Nusea
45
Vmito
37
Fatiga
35
Cuerpo y cola de Pncreas

Sntomas
Pacientes (%)
Prdida de peso
100
Dolor
87
Nusea
43
Fatiga
42
Vmito
37
Anorexia
33
Constipacin
27
Dispepsia
7
Ictericia
7
Fuente: Freelove R, et al. Pancreatic cancer: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2006;73:485-92
CUADRO 4. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE ESTUDIOS DE IMAGEN EN EL DIAGNSTICO DE CNCER

PANCRETICO
Estudio de imagen
Tomografa helicoidal computada ( CT)
Ultrasonografa transabdominal
Ultrasonografa endoscpica con aspiracin de aguja fina
Colangio pancreatografa transduodenoscopica (CPRE)
Colangiopancreato resonancia (CPRM)
Tomografa por emisin de positrones ( PRT CT)
Sensibilidad
%
98
83
92
70
84
96
Especificidad
%
54
99
100
94
97
65
Fuente: Freelove R, et al. Pancreatic cancer: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2006;73:485-92
CUADRO 5. CLASIFICACIN DEL EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGIC GROUP (ECOG) PARA LA EVALUACIN
DEL ESTADO FSICO DEL PACIENTE.
ECOG
0
1
2
3
4
Descripcin
Completamente activo y capaz de llevar un estilo de vida sin restricciones.
Incapaz de realizar actividades fsicas extenuantes pero camina y es capaz de completar un
trabajo ligero o un estilo de vida sedentario.
Camina y es capaz de llevar a cabo sus cuidados personales pero incapaz de completar
actividades de trabajo. Est activo ms del 50% de sus horas ambulatorias.
Capacidad limitada para sus cuidados personales y/o confinado a una cama o silla por ms del
50% de sus horas ambulatorias.
Completamente discapacitado. Incapaz de realizarse cualquier cuidado personal. Totalmente
confinado a su cama o silla.
33
CUADRO 6. METAS Y RECOMENDACIONES PARA ADENOCARCINOMA DE PNCREAS POTENCIALMENTE CURABLE.
1.- Ofrecer al paciente un perodo libre de enfermedad y retardar o prevenir la recurrencia.

2.- Mejorar la calidad de vida del paciente.
Recomendaciones
Etapa
Etapa 0
TisN0M0
Realizar pancreatoduodenectoma (operacin de Whipple) para

enfermedad resecable con mrgenes quirrgicos libres.
Enfermedad resecable
Etapa IA (T1N0M0)
Etapa IB (T2N0M0)
Etapa IIA (T3N0M0)
Etapa IIB (T1,2,3N0M0)
Realizar pancreatoduodenectoma (operacin de Whipple) para

enfermedad resecable con mrgenes quirrgicos libres.
Considerar tratamiento adyuvante sobre pruebas clnicas, si esta
disponible.
Quimioterapia adyuvante: Emplear cido folnico (Leucovorin) 20
mg/m2 IV seguido de 5-fluorouracilo (5-Fu) 425 mg/m2 IV 5 das
consecutivos, cada 4 semanas por 6 ciclos. Se ha demostrado un
incremento de la supervivencia media de 15.5 a 20.1 meses, la
supervivencia a 2 aos del 30% a 40% y la supervivencia a 5 aos
del 8 a 21% al compararlo vs ningn tratamiento
En pacientes en quienes el 5-fluoracilo est contraindicado,
considerar Gemcitabina 1,000 mg/m2 IV por 30 minutos los das 1,
8 y 15, cada 4 semanas por 6 ciclos
Idealmente la quimioterapia adyuvante debe iniciarse antes de las 12
semanas posciruga.
34
CUADRO 7. METAS Y RECOMENDACIONES PARA ADENOCARCINOMA DE PNCREAS IRRESECABLE.
1.- Mantener o mejorar la calidad de vida del paciente (control o retardo del inicio de los
sntomas relacionados con el tumor)
2.- Prolongar la vida, si es posible.
Etapa
Recomendaciones
Enfermedad irresecable
Alivio de la obstruccin biliar ( si es posible) por:
Etapa III (T4N0M0)
(a) Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada con colocacin
Etapa
de endoprtesis biliar (stent)
IV(TcualquieraNcualquieraM0)
(b) Colangiografa percutnea trasheptica con colocacin de
endoprtesis biliar (stent), o
(c) Ciruga paliativa.
Aliviar el dolor con analgsicos, ablacin del tronco celiaco
(percutneo o esplenectoma endoscpica) o radiacin.
Considerar tratamiento sobre pruebas clnicas, si est disponible.
Quimioterapia paliativa: para pacientes con estado funcional ECOG
0, 1 2, indicar Gemcitabina 1,000 mg/m2 IV una vez por semana
por 7 de cada 8 semanas y despus semanalmente por 3 de cada 4
semanas. Este esquema ofrece una respuesta de beneficio clnico
hasta un 23.8% (disminuye dolor, mejora del estado funcional y de
peso). Adems puede prolongar la supervivencia media (a 5.65
meses) e incrementar la supervivencia a 12 meses (18%). El
tratamiento debe continuarse hasta progresin o deterioro clnico
significativo secundario a los sntomas relacionados con el tumor.
Precauciones especificas para Gemcitabine:
(a) Monitorizar la mielosupresin (neutropenia, anemia,
trombocitopenia);
(b) Usar con precaucin en caso de disfuncin renal (depuracin
de creatinina <60 mL/minuto) y/o con dao heptico
(cirrosis, hepatitis, alcoholismo) y
(c) Monitorizar la hemlisis microangioptica.
La adicin de Erlotinib, un inhibidor de la tirosinacinasa del receptor
del factor de crecimiento epidrmico, a gemcitabina ha mostrado
prolongar la supervivencia media (de 5.91 a 6.37 meses) e
incrementar la supervivencia a 12 meses (de 17% a 24%). No
existe significancia clnica, por lo que Erlotinib no esta incluido en el
programa de beneficio de medicamentos de cncer de Alberta
Despus de la progresin, el tratamiento de Gemcitabina con
Leucovorin (200 mg/m2 IV por 30 minutos) seguido por infusin
intravenosa continua de 5-fluorouracilo (2,000 mg/m2 IV por 24
horas) los das 1, 8, 15 y 22 con Oxiplatino (85 mg/m2 IV por dos
horas) los das 8 y 22 cada 4 semanas por 6 ciclos (esquema OFF)
han demostrado un incremento de la supervivencia de 13 a 26
semanas (p< 0.014) en pacientes con buen estado funcional. Este
esquema actualmente no esta financiado por la junta del programa
de beneficio de medicamentos de cncer de Alberta.
35
CUADRO 8. ETAPIFICACIN DE ADENOCARCINOMA DE PNCREAS

TUMOR, GANGLIOS LINFTICOS Y METASTASIS (TNM).
Etapa
Etapa del tumor
Etapa 0
Etapa IA
Tis
T1
Etapa IB
Etapa IIA
T2
T3
Etapa IIB
T1
T2
T3
Etapa III
T4
Etapa IV
T1
aT4
Carcinoma in situ
Tumor < o = a 2 cm y confinado al
pncreas.
Tumor > 2 cm y confinado al pncreas
Extensin ms all de los confines de
pncreas sin infiltracin al tronco
celiaco o a la arteria mesentrica
superior.
Tumor < o = a 2 cm y confinado al
pncreas.
Tumor > 2 cm y confinado al pncreas
Extensin ms all de los confines del
pncreas sin infiltracin al tronco
celiaco ni a la arteria mesentrica
superior
Infiltracin al tronco celiaco o a la
arteria mesentrica superior.
Ya descrito previamente
Metstasis a
ganglios regionales
N0
Ninguno
N0
Ninguno
Metstasis a
distancia.
M0
Ausentes
M0
Ausentes
N0
N0
Ninguno
Ninguno
M0
M0
Ausentes
Ausentes
N1
Presentes
M0
Ausentes
N1
N1
Presentes
Presentes
M0
M0
Ausentes
Ausentes
N0
N1
N0
N1
Ausentes o
presentes
Ausentes o
Presentes
M0
Ausentes
M1
Presentes
36
5.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE ADENOCARCINOMA DE PNCREAS
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de uso)
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
1707
Acido folnico
20 mg/m2 IV
Cada ampolleta o frasco mpula

contiene:
Folinato clcico
equivalente a 3 mg de cido
folnico.
Envase con 6 ampolletas o frascos
mpula con un ml
Por 5 das cada 4 semanas

por 6 ciclos.
Reacciones de hipersensibilidad
Antagoniza los efectos

anticonvulsivos de
fenobarbital, fenitona y
primidona.
Hipersensibilidad al
frmaco, anemia sin
diagnstico.
2192
Cada frasco mpula o ampolleta

contiene:
Folinato clcico
equivalente a 50 mg de cido
folnico.
Envase con un frasco mpula o
ampolleta con 4 ml
3012
5-fluorouracilo
425 mg/m2 IV
Cada ampolleta o frasco mpula

contiene:
Fluorouracilo 250 mg
Envase con 10 ampolletas o
frascos
mpula con 10 ml.
Por 5 das cada 4 semanas

por 6 ciclos.
5438
Gemcitabina
Enfermedad
resecable:
1,000 mg/m2 IV
por 30 minutos.
.Enfermedad
Enfermedad
irresecable:
1,000 mg/m2 IV
por 30 minutos.
.
El frasco mpula
con liofilizado
o solucin
contiene:
Cisplatino 10 mg
Envase con un
frasco mpula.
Cada frasco mpula contiene:

Clorhidrato de gemcitabina
equivalenta a 1 g
de gemcitabina.
Envase con un frasco mpula.
Los das 1, 8 y 15, cada 4

semanas por 6 ciclos.
3046
Cisplatino
Leucopenia, trombocitopenia,
pancitopenia, estomatitis aftosa,
nusea , vmito, diarrea, alopecia,
hiperpigmentacin, crisis anginosas,
ataxia, nistagmus, dermatosis,
alopecia, desorientacin, debilidad,
somnolencia, euforia.
Anemia, edema, hematuria,
leucopenia, proteinuria,
trombocitopenia, broncoespasmo,
hipertensin arterial.
Con medicamentos que

producen mielosupresin y
con radioterapia aumentan
efectos adversos.
frmaco.
Con medicamentos
inmunosupresores como
azatioprina, corticoesteroides,
ciclofosfamida aumentan
efectos adversos.
frmaco.
IRA, sordera central, leucopenia,

neuritis perifrica, depresin de la
mdula sea. Nusea y vmito que
comienzan
de una a cuatro horas despus de la
administracin y duran un da. Hay
casos de reaccin anafilactoide.
Los aminoglucsidos y
furosemide aumentan los
efectos adversos.
frmaco, disfuncin renal.
Una vez por semana de 7 a 8

semanas y subsecuentemente
por semana cada 3 o 4
semanas.
El frasco mpula con liofilizado
o solucin contiene:
Cisplatino 10 mg
Envase con un frasco mpula.
37
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
5458
Oxaliplatino
85 mg/m2 IV ,
pasar en 2 horas
Cada frasco mpula con liofilizado

contiene:
Oxaliplatino 50 mg
Envase con un frasco mpula con
liofilizado.
Cada frasco mpula con liofilizado
contiene:
Oxaliplatino 100 mg
Envase con un frasco mpula con
liofilizado.
Los das 8 y 22 cada seis

semanas (Esquema OFF)
Vmito, diarrea, neuropata

perifrica.
Con la administracin
concomitante con raltitrexed
se incrementa la depuracin
del oxaliplatino y su vida
media terminal disminuye.
frmaco y a los derivados
del platino.
5459
38
5.5 Algoritmos
Algoritmo1. Diagnstico del Paciente con Cncer de Pncreas
PACIENTE CON SOSPECHA CLINICA DE

CNCER DE PNCREAS.
PUNTO CLAVE:
LOS COMPONENTES DE
MALIGNIDAD INCLUYEN:
- MASA PALPABLE
- LINFADENOPATIA
- ASCITIS
INVESTIGAR FACTORES RE RIESGO ASOCIADOS:

TABAQUISMO (25 - 30%)

PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA (5 -15%)

HISTORIA FAMILIAR DE PANCREATITIS CRNICA.
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE MENOS DE 4

AOS DE DIAGNSTICO.
PANCREATITIS HEREDITARIA (50-70%)
EDAD >55 AOS
ANTECEDENTES FAMILIARES CON CNCER DE
PNCREAS > 10%
OTROS SNDROMES DE CNCER FAMILIAR
(OVARIO, MAMA)
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

(SNDROME DE PEUTZ-JEGHERS)
GRADO DE RECOMENDACIN:B
ANTE LA PRESENCIA DE FACTORES DE ALTO
RIESGO REALIZAR ULTRASONIDO Y/O
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA PARA
DEFINIR LOCALIZACIN Y CARACTERSTICAS
REPETIR TAC DE 3 A 6
MESES. CONSIDERAR
REFERENCIA A CENTRO
ESPECIALIZADO
EXISTE EVIDENCIA DE
MALIGNIDAD?
EXISTE LESIN TUMORAL < 2 CM SIN

NDULO MURAL O LESIN TPICA DE
INVASIN?
SI
INVESTIGAR
COMPONENTES DE
MALIGNIDAD
NO
REALICE ULTRASONIDO ENDOSCPICO + BIOPSIA CON AGUJA FINA

EN LA LESIN O BIOPSIA DIRIGIDA POR TOMOGRAFIA O
LAPAROSCOPIA
No
EXISTE CONFIRMACIN
HISTOPATOLGICA?
SEGUIMIENTO CON ESTUDIO

DE IMAGEN
No
ANTE POSIBILIDAD DE FALSO POSITIVO:

CONSIDERAR TOMA DE MUESTRA INADECUADA
SOLICITAR REINTERPRETACIN DE BIOPSIA
REALICE ESTUDIOS DE EXTENSIN: TAC, RM, CPRM,
CPTC, CPRE
SI
NOTA: El nivel de evidencia de este algoritmo es 2A con
Recomendacin B. Excepto donde se haga otra anotacin
ENVIO A TERCER NIVEL DE ATENCIN

VER ALGORITMO 2
39
CONFIRMA
DIAGNOSTICO
Algoritmo 2. Tratamiento de Adenocarcinoma de Pncreas
Puntos clave:
1. La quimioterapia paliativa a base de
Gemcitabina a dosis de 1000mg /m2
aplicado semanalmente por 3 semanas se
considera el tratamiento estndar de primera
lnea.
2.La RT para tumores irresecables se da en
combinacin con 5FU o Gemcitabina y a
dosis de 50-60cGy (1.8-2.0 Gy por da).
3. La RT adyuvante (generalmente con
quimioterapia) continua siendo muy
controvertida hasta la actualidad.
4.La falta de un diagnstico histolgico no
debe retrasar la ciruga de un tumor
potencialmente resecable
5. La quimiorradioterapia neoadyuvantes
ameritan corroborar diagnstico histolgico
con biopsia por US endoscpico o
laparoscopa diagnstica
Sospecha clnica de cncer de pncreas:

Prdida de peso + PFH con patrn obstructivo +
alteraciones ultrasonogrficas.
Realizar TAC
NO
NO
Tumor visible en
pncreas
SI
Metstasis?
Metstasis?
NO
Realizar los siguientes estudios :
- Telerradiografa de trax.
- Pruebas de funcionamiento heptico.
- Ca 19-9.
- Ultrasonido endoscpico (opcional)
SI
CPRE
Tomar Biopsia del
sitio de la
metstasis.
No compatible con
Ca de pncreas
Compatible con Ca
de pncreas
- Valorar resecabilidad.
Quimioterapia
paliativa
Aparentemente
resecable
SI
Hacer diagnstico diferencial
Adyuvancia con QT o con

quimiorradioterapia (sta
ultima muy controvertida)
Resecabilidad limtrofe
Resecado?
Qt + RT
Neoadyuvantes
(2B)
NO
Evaluar resecabilidad
Quimioterapia o
Quimiorradioterapia
paliativas
Todas las recomendaciones de este algoritmo tienen un nivel de evidencia

categora 1 o 2A. Cuando el nivel de evidencia es menor se seala en el
mismo recuadro de la recomendacin.
NO
Irresecable
Valorar
laparoscopia
diagnstica (2B)
Resecable?
Quimioterapia o QT
+ RT paliativas
SI
Realizar reseccin pancretica +

Adyuvancia con QT o con
quimiorradioterapia
VIGILANCIA cada 3 a 6 meses por 2 aos y despus
anualmente con Ca 19-9 y TAC (2B).
40
6. Glosario
Biomarcadores: medidas en los niveles molecular, bioqumico o celular, tanto en poblaciones
naturales provenientes de hbitats contaminados, como en organismos expuestos
experimentalmente a contaminantes, y que indican que el organismo ha estado expuesto a
sustancias txicas y la magnitud de la respuesta del organismo al contaminante
Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada: procedimiento que se realiza con un
instrumento fibrptico (endoscopio) que se hace pasar por la boca a travs de una cnula que se va
estrechando hasta estmago, por el duodeno y hasta el intestino delgado. Este procedimiento tiene
dos finalidades: 1) extraer clulas pancreticas que flotan libremente en los jugos digestivos para
inspeccin microscpica y para examinar su capacidad de secretar jugos digestivos (pruebas de la
funcin pancretica), y 2) se puede inyectar un medio opaco a travs de la cnula hasta el conducto
pancretico o el coldoco (colangiografa transheptica) que permita saber, al tomar radiografas, si
estn estrechados u obstruidos estos conductos. Tambin es posible ver al conducto pancretico
mediante inyeccin de material de contraste por una vena (colangiografa intravenosa) y obtener
placas radiogrficas de ste
Coledocofibroscopio: equipo flexible de fibra ptica para diagnstico y tratamiento de
enfermedades de las vas biliares y mpula de Vater. Con las siguientes caractersticas,
seleccionables de acuerdo a las necesidades de las unidades mdicas: va de insercin, dimetro
externo, dimetro de canal de trabajo, longitud de trabajo, ngulo de visin, angulacin arriba-abajo
e izquierda-derecha.
Drenaje endoscpico de va biliar: procedimiento que permite el diagnstico diferencial de masas
intracanaliculares de naturaleza incierta. Permite la obtencin de biopsias y tambin la litotripsia
intraductal. El drenaje endoscpico de la vescula biliar equivale a una colecistectoma interna que
evita drenajes externos que puedan molestar al paciente. Se logra mejorar la calidad de vida y las
prtesis pueden cambiarse con un nuevo procedimiento endoscpico de ser necesario. El
procedimiento se realiza bajo sedacin y con las mismas tcnicas utilizadas para una CPRE.
Endoprtesis biliar (Stent): es una espiral expandible y diminuta, que se coloca en el interior de un
conducto biliar. La endoprtesis vascular es expandida para abrir el bloqueo.
Factor de riesgo: caracterstica, condicin, circunstancia, etc. que condiciona una mayor
probabilidad de que ocurra un evento
Pancreatoduodenectoma:(tambin llamada mtodo de Whipple) es la extirpacin quirrgica de la
cabeza del pncreas; constituye la nica forma de tratar el cncer de dicha glndula. Para extirpar del
todo un tumor en la cabeza pancretica, se necesita eliminarla con una parte del intestino delgado
(duodeno), la vescula, la porcin terminal del coldoco y a veces parte del estmago. Tambin se
extirpan los ganglios linfticos que rodean a los rganos mencionados. Despus de la extirpacin de
los rganos comentados se hace una anastomosis de la porcin media del intestino delgado
(yeyuno) a las zonas residuales del pncreas y el coldoco, para que sigan fluyendo a las asas
intestinales las secreciones pancreticas (enzimas digestivas) y la bilis. (Sinonimia:
pancreatoduodenectoma de Whipple, procedimiento de Whipple
41
Quimioterapia: Administracin de frmacos (antineoplsicos o citotxicos) que destruyen clulas

cancerosas.
Resecabilidad: posibilidad de que el tumor sea extirpado en su totalidad, resultando en un beneficio

pronstico muy probable o conocido (pronstico a su vez se refiere a predecir, segn evidencia
recopilada en trabajos cientficos y tambin segn la propia experiencia del mdico, la forma en que
va a evolucionar ese paciente, o sea bien o mal).
Resonancia magntica: Equipo para obtener imgenes diagnsticas mediante el uso de
radiofrecuencias y campos magnticos, con magneto superconductor
Tomografa axial computada antes denominada tomografa axil computarizada, es una forma de
radiografas diagnsticas, sin penetracin corporal, en la que se utilizan rayos X para obtener
imgenes de corte transversal (rebanadas) en diferentes planos del interior del organismo. Al
contrario de las radiografas planas propias de la radiografa convencional, el aparato de tomografa
computarizada rodea el cuerpo, mide la transmisin de rayos X a medida que pasan a travs de las
estructuras corporales, y toma mltiples radiografas conforme repite esta medicin (llamada una
proyeccin) en muchas direcciones a travs de la misma seccin. Cuando se mide un nmero
suficiente de proyecciones en diferentes direcciones, los datos resultantes pueden crear una
disposicin singular, nica, en dos dimensiones, de la estructura corporal interpuesta. Entonces
pueden reconstruirse rebanadas bidimensionales adyacentes a fin de producir estructuras
tridimensionales para visualizacin de anormalidades, o para planeacin quirrgica
Tomografa computada helicoidal: Equipo de Rayos X para realizar estudios tomogrficos
helicoidales o espirales o volumtricos.Tiempo de exploracin o rastreo mnimo, en un giro de 360
grados. Gantry con angulacin y apertura. Tubo de Rayos X con capacidad de almacenamiento de
calor en el nodo. Generador. Espesores de corte. Monitor a color. Capacidad de espiral o
exploracin. Campo de reconstruccin o FOV. Reconstruccin de imgenes MPR en tiempo real.
Reconstruccin de conjuntos de cortes tridimensionales o 3D. Programas para aplicaciones
diagnsticas. DICOM. Capacidad de almacenamiento de imgenes. Consola del operador.
Tomografa computarizada multicortes de 16, 34 y hasta 64 cortes: Equipo de Rayos X para
realizar estudios tomogrficos de hasta 64 cortes, de diferentes partes del cuerpo con fines
diagnsticos.
Tratamiento Paliativo: a veces llamado cuidado en su etapa terminal es una forma de cuidado
que le ayuda a la persona a tener la mejor calidad de vida posible a medida que su cncer progresa. El
objetivo del cuidado paliativo es vivir cada da que queda de vida tan completo como sea posible.
Ultrasonido: Procedimiento de inspeccin no destructivo de tipo mecnico, y su funcionamiento se
basa en la impedancia acstica, la que se manifiesta como el producto de la velocidad mxima de
propagacin del sonido y la densidad del material. Los equipos de ultrasonido que se utilizan
actualmente permiten detectar discontinuidades superficiales, subsuperficiales e internas,
dependiendo del tipo de palpador utilizado y de las frecuencias que se seleccionen dentro de un
rango que va desde 0.25 hasta 25 MHz.
42
Ultrasonido Doppler: Tcnica especial de ultrasonido que evala la sangre mientras circula por los
vasos sanguneos, incluyendo las arterias y venas ms importantes del organismo que se encuentran
en el abdomen, brazos, piernas y cuello.
Ultrasonido Doppler color: utiliza una computadora para convertir las mediciones Doppler en un
conjunto de colores para visualizar la velocidad y la direccin del flujo sanguneo a travs de un vaso
sanguneo.
Ultrasonido endoscpico: El USE es un estudio que se realiza con un endoscopio flexible especial
que tiene un transductor de ultrasonido en su extremo.
43
7. Bibliografa
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2.
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multicenter phase III clinical trial--SAKK 44/00-CECOG/PAN.1.3.001. J Clin Oncol. Aug 1 2008;26(22):3695-701.
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pancreatic cancer (review). The Cochrane Collaboration 2009
45
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Fernando Jos Sandoval Delegado
Castellanos
Delegacin Estatal Tabasco
Dr. Ricardo Ortiz Gutirrez
Jefe de Prestaciones Mdicas

Delegacin Estatal Tabasco
Dr. Jorge Herrera del Rincn
Delegado
Delegacin Estatal Morelos
Dr. Salvador Csares Queralt

Delegacin Estatal Morelos
Dr. Efran Arizmendi Uribe
Delegado
Delegacin Norte del Distrito Federal
Dr. Ricardo Avils Hernndez

Delegacin Norte del Distrito Federal
Dr. Moiss Andrade Quezada
Delegado
Delegacin Estatal Guanajuato
Dr. Jess Rafael Montesano Jefe de Prestaciones Mdicas

Delfn
Delegacin Estatal Guanajuato
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
46
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
47
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio institucional.
Directorio sectorial.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS

Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores

del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF

Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
48
Dra. Leticia Aguilar Snchez

Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
49
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente

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GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y Tratamiento del

Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto

C25 Tumor maligno del pncreas

Dra. Alma Georgina Castaeda del Ro

Hospital General de Zona No. 46. Villahermosa,

Dr. Guillermo Cabrera lvarez

Hospital General Regional con Unidad de

Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernndez

Instituto Mexicano del Seguro Social

Consulta externa. Unidad de Medicina familiar

Dr. Nicols Ramrez Torres

Dr. Juan Carlos Orozco Oregn

Hospital General de Zona No. 4. Celaya,

Instituto Mexicano del Seguro Social

UMAE Hospital de Oncologa

Academia Mexicana de Ciruga

Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto

Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto

C25 Tumor Maligno del Pncreas

Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Personal de salud en formacin y servicio social

Instituto Mexicano del Seguro Social

Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto

2. Preguntas a responder por esta Gua

Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto

3.2 Objetivo de esta Gua

Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto

Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Punto de buena prctica

4.1 Prevencin Primaria

Punto de Buena Prctica

Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto

4.2 Prevencin Secundaria

Los factores de riesgo relacionados con cncer de

IIa, IIb, III

Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto

En un estudio de casos y controles el riesgo para cncer

Los pacientes con Diabetes Mellitus de reciente

Se consideran factores de riesgo familiares relacionados

Los pacientes con un alto riesgo familiar debern recibir

En pacientes con historia familiar

Se propone realizar ultrasonido endoscpico de acuerdo

IIa, IIb, III

Se recomienda tratamiento quirrgico en pacientes con

Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto

Del 90-98% de los tumores de pncreas son

Debido a la localizacin ductal del cncer de pncreas, a la

Realizar escrutinio en pacientes con factores de alto

Aplicar criterios de elegibilidad en pacientes con alto

Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto

Sospechar cncer en cabeza del pncreas si el paciente

Sospechar cncer en cuerpo y cola del pncreas si los

4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas

Forsmark y colaboradores en su estudio de diagnstico y

El CA-19-9, se utiliza para vigilar la efectividad de la

Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto

Actualmente se encuentran en fase de investigacin