NDICE

M Dolores De Damborenea Glez.

M Jos Aguirre de la Maza
M Jos Almaraz Ruiz de Eguilaz
Elena Altuna Basurto
Koldo Aso Mendialdea
Ana Bauelos Gordon
Andima Basterretxea Ozmiz
Juan Manuel Benito Pascual
Alfonso Fernndez Iglesias
Ricardo Fernndez Rodrguez
Dolor
M Victoria Garca Domnguez
Carmen Garde Orbaiz
ConsueloRespiratorios
Gonzlez Vega
Sntomas
Juan Manuel Ma Martnez
Lourdes Marijuan Arcocha
M Teresa
Olaizola Bernaola
Sntomas
Digestivos
Jos Ignacio Pijoan Zubizarreta
Juan Carlos Plaza Zaldegui
Jos M Saln
Puebla
Sntomas
Urinarios
Javier Urraca Garca de Madinabeitia
Begoa Vzquez Vizcaino

GUA

Pg. 3
Pg. 10
Pg. 15

DE

Pg. 21
GUA DE CUIDADOS

Sntomas Neuropsiquitricos
Manifestaciones sistmicas
Cuidados de la Boca

Pg. 28
Pg. 42

CUIDADOS
Pg. 47

Piel

Pg. 53

Agona

Pg. 56

Urgencias en C. Paliativos

Pg. 63

Aspectos Psicosociales

Pg. 70

Anexos

Pg. 79

Vademcum

Pg. 83

Bibliografa

Pg. 91

DOLOR

DOLOR
El dolor viene definido como una experiencia sensorial y emocionalmente displacentera, y
representa uno de los sntomas ms frecuentes e incapacitantes en la medicina paliativa. Es por tanto
un autntico reto teraputico para conseguir una adecuada calidad de vida.

Categoras fisiopatolgicas del dolor.

Dolor

Nociceptivo:
Preciso, puntual,
costante

Visceral:

Difuso, opresivo,
constante

Neuroptico:
Disestesia con
paroxismos

Incidental:
Desencadenado con
los movimientos

Valoracin del dolor:

Valoracin-Historia
Localizacin del dolor

Sntomas y signos asociados

Tipo de dolor

Interferencia con actividades

Factores que exacerban o alivian

Impacto psicosocial
Respuesta a tratamientos

Patrn temporal

Planificacin de tratamiento del dolor

Planificacin teraputica
Antitumoral
Quimioterapia

Ciruga

Radioterapia

Tratar procesos comrbidos

Farmacolgico sintomtico
Tcnicas invasivas

Normas genricas para el tratamiento del dolor:

Evaluar todos los datos para un

tratamiento adecuado.

Principios de tratamiento del dolor

Adecuar analgesia a necesidades
Tratar los efectos secundarios
Reevaluar continuamente la situacin del paciente
Entrenar a mdicos, enfermeras y cuidadores
Desarrollar protocolos institucionales
Considerar factores psicosociales
Acercamiento multidisciplinar

Tratamiento farmacolgico. Escala de la OMS de Manejo del dolor

En algunas ocasiones el tratamiento ser secuencial y en otras concomitante e integrado.

Tercer escaln

Opiceo mayor
+/- AINES
+/- adyuvantes
Opiceo dbil
+/- AINES
+/- adyuvantes

Segundo escaln

Primer escaln

AINEs +/- adyuvantes

AINES+/

IMPORTANTE:

Los analgsicos deben administrarse a intervalos fijos, teniendo en cuenta la vida media y
duracin de sus efectos.
Tanto los AINE como los opiceos dbiles, tienen un techo analgsico o dosis mxima,
que no se debe sobrepasar.
Cuando un dolor no se alivia con dosis mximas de analgsicos de un escaln, debe
pasarse al siguiente.

ANALGSICOS NO OPICEOS
FRMACO

DOSIS ORAL
media (mg)

INTERVALO DOSIS MXIMA

(mg/24h)
(horas)

PARACETAMOL

500-1000

4-6

6000

ASPIRINA

500-1000

4-6

6000

METAMIZOL

500-1000

6-8

3000

IBUPROFENO

200-400

4-6

4200

NAPROXENO

250-500

6-12

1000-1500

DICLOFENACO

50-75

6-8

200

8-12

200

6-12

40-150

INDOMETACINA 50-100
KETOROLACO

10-30

EFECTOS
SECUNDARIOS
Dispepsia
+
Hemorragia
+
Heptica
++
Dispepsia
+++
Hemorragia
+++
Alergia
+
Dispepsia
++
Agranulocitosis ++
Alergia
+
Dispepsia
++
Hemorragia
++
Dispepsia
++
Hemorragia
++
Dispepsia
++
Hemorragia
++
Dispepsia
+++
Hemorragia
+++
Confusin
+++
Dispepsia
+

OPICEOS DBILES
FRMACO
CODENA
DIHIDROCODENA
PROPOXIFENO
BUPRENORFINA
TRAMADOL

Dosis oral inicial

(mg)
60-120
60
60-120
0.2-0.4
50-100

Vida media
(horas)
3-4
8-12
3.5-15
3-4
?

Intervalo
(horas)
4-8
12
6-12
6-8
6

Dosis mxima
diaria (mg)
360
?
450
1.2
400

OPICEOS MAYORES
La morfina no tiene lmite mximo de dosis. La dosis se debe incrementar hasta conseguir un alivio del
dolor.
FRMACO
MORFINA oral (solucin)
MORFINA oral (sulfato)
MORFINA sc/im/iv
MST continus
MEPERIDINA im
FENTANILO parches transdrmicos

Dosis inicial
(mg)
10-20
10-20
10
10-30
75
25 g/h

Vida media
(horas)
2-3.5
3-4
2-3.5
6-8
3-4
3-12

Intervalo
(horas)
4-6
4
4-6
12
2-3
2-3 das

Dosis equianalgsicas de la morfina:

FRMACO

IM (mg)

Oral (mg)

Vida media (h)

Duracin (h)

MORFINA
MORFINA Retard
MEPERIDINA
METADONA
CODEINA
DIHIDROCODEINA
PROPOXIFENO
BUPRENORFINA
PENTAZOCINA
TRAMADOL
FENTANILO

10
10
100
6
80
40
60
0.3
60
100

2-3
5-6
2-3
15-57
2-3
5-6
12
2-5
2-3
2-3

4-6
8-12
4-6
4-8
3-6
8-12
8-12
5-6
3-6
4-6
48-72

25
3

0.1
18
30

Relacin de potencia de la morfina en funcin de la va de administracin:

VA

CAMBIO A

RELACIN

Oral
Oral / Rectal
Oral / Rectal
Subcutnea

Rectal
Subcutnea
Endovenosa
Endovenosa

1:1
2:1
3:1
1,5 : 1

NORMAS GENERALES PARA LA ADMINISTRACIN DE OPICEOS POTENTES:

Debe iniciarse tratamiento en todo enfermo con un dolor no aliviado por dosis mximas
de un AINE y un opiceo dbil, sustituyendo ste ltimo (nunca asociarlos).

Comenzar con dosis bajas (10 mg) de Morfina de liberacin inmediata (comprimidos o
solucin) cada 4-6 horas.

Evaluar a las 48-72 horas la eficacia analgsica y los efectos secundarios.

Si el dolor persiste o aumenta, incrementar las dosis el 50%. Seguir aumentando hasta
controlar el dolor.

En los picos de dolor entre 2 dosis, usar analgsicos de rescate. Se debe usar Morfina de
liberacin inmediata (una dosis del 15-25% de la dosis diaria total) o Fentanilo citrato
oral transmucosa (no est clara la dosis a utilizar).

Con el cuadro doloroso estabilizado, se puede pasar a comprimidos de liberacin

controlada de Morfina. Para ello se calcula la dosis total diaria de morfina de liberacin
inmediata (incluidas dosis de rescate) y se administra la mitad cada 12 horas. Los
comprimidos no se pueden masticar ni machacar. Seguir usando dosis de rescate como
en el caso anterior. Incrementar las dosis si el dolor aumenta o se usan ms de 4 dosis/da
de rescate.

En dolores crnicos estabilizados, o en caso de intolerancia digestiva, se puede usar

Fentanilo en parches de liberacin transdrmica que se cambian cada 72 horas. Para
calcular la dosis, a efectos prcticos, usar parches en microgramos/hora liberados,
equivalentes a la mitad de la dosis en mg/da de morfina oral.

En casos de intolerancia digestiva y/o dolor intenso no controlado por otras vas, debe
usarse Cloruro mrfico en infusin subcutnea continua o intermitente (cada 4 horas).

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPICEOS:

Estreimiento: Prcticamente en todos los casos. Prescribir siempre un laxante

Nuseas, Vmitos: Al inicio del tratamiento. Suelen ceder en pocos das

Somnolencia, Obnubilacin y Confusin: Igual que el anterior

Sudoracin, prurito, retencin urinaria, Mioclonias

DROGAS ADYUVANTES
Son un grupo de frmacos heterogneo que no tiene en s una accin analgsica pero
que pueden potenciar la accin de los frmacos referidos previamente.

Frmacos adyuvantes
Anticonvulsivantes
Fenitoina, Carbamacepina, Gabapentina

tiles en dolores neuropticos

Neurolpticos
Haloperidol, Clorpromacina

Efecto antiemtico y sedativo

Antidepresivos

Amitriptilina

En dolores neuropticos
Corticoides

tiles en compresin nerviosa y Metst.

cerebrales, dolor seo y hepatomegalia

Producen euforia, aumento de apetito y

ganancia de peso

Difosfonatos
Disminuyen fracturas seas y necesidad de RT
Otros
Hipnticos, ansiolticos

CAUSAS ESPECFICAS DE DOLOR

CAUSAS DEL DOLOR

TRATAMIENTO INICIAL

VALORAR ASOCIAR

CONSIDERAR
Ciruga ortopdica /
Bifosfonatos

FRACTURA
PATOLGICA

Inmovilizacin/Morfina

Analgesia espinal/AINES

METSTASIS SEAS

Morfina/Radioterapia

AINES

Ciruga ortopdica /
Bifosfonatos

DOLOR MIOFASCIAL

Infiltracin anestsica en
punto gatillo

Estimulacin elctrica
transcutnea (TENS)

AINES /
benzodiacepinas

DOLOR PLEURTICO

Tratamiento causal

Bloqueo intercostal

Morfina/AINES

DOLOR PERITONEAL

Tratamiento causal

Morfina

Dexametasona

DISTENSIN CPSULA Morfina

HEPTICA

Dexametasona

DISTENSIN
GSTRICA

Metoclopramida

Dexametasona

Sonda nasogstrica /
gastrostoma

DISTENSIN
INTESTINAL

Tratamiento causal

Butilbromuro de hioscina

Dexametasona

DISTENSIN RECTAL

Extraccin de fecalomas

Dexametasona si tumor

Bloqueo nervioso

DOLOR
INFLAMATORIO

Excluir y tratar la infeccin

Dexametasona

AINES

ESPASMO VESICAL

Tratamiento causal

Butilbromuro de hioscina

Si irritacin por
tumor, instilacin de
Bupivacana a 0.25%

INFILTRACIN DE
PARTES BLANDAS

Morfina

Benzidamida tpica?

Radiotaerapia o
quimioterapia

COMPRESIN
RADICULAR

Morfina

Radioterapia /
Dexametasona

TENS / bloqueo
nervioso

Amitriptilina /
Carbamacepina

Otros adyuvantes /
bloqueo nervioso

DOLOR
Morfina
DESAFERENTIZACIN

SNTOMAS RESPIRATORIOS

10

DISNEA
(Sensacin subjetiva de falta de aire)

AGUDA

PROGRESIVA

(Instauracin en minutos-horas)

(Instauracin en das-semanas)

CON SNTOMAS RESPIRATORIOS:

Infeccin bronquial

Fstula traqueo-esofgica

Obstruccin Trquea/Bronquios

Tromboembolismo pulmonar

Atelectasia / Neumotrax

CON SNTOMAS RESPIRATORIOS:

Infiltracin del parnquima pulmonar

Linfangitis carcinomatosa

Fibrosis post-irradiacin

EPOC

Derrame pleural

CON SNTOMAS CARDACOS:

Obstruccin de cava superior

Derrame pericrdico

Insuficiencia cardaca izda.

CON SNTOMAS DIGESTIVOS:

Dolor, distensin abdominal

Ascitis

CON OTROS SNTOMAS:

Hemorragia aguda

Ansiedad

CON OTROS SNTOMAS:

Debilidad muscular respiratoria

Anemia

MEDIDAS GENERALES:

Mantener la habitacin fresca y aireada. Proporcionar un ventilador que le de en la cara

Mantener al paciente en la posicin de sentado / Facilitar el drenaje postural
Minimizar las molestias al paciente. Evitar discusiones cerca de l
Minimizar el movimiento del paciente: silla de ruedas, mueble auxiliar cerca de l..
Explicar a la familia que la taquipnea no significa malestar para el paciente
Distraer al paciente con msica o lectura

ETIOLGICO:
- Hipoxia: Oxigenoterapia
- Anemia: Hierro oral; Transfusin (Hb<8g/dl)
- TEP: Anticoagulacin
- Derrame pericrdico: Plantear aspiracin
- EPOC: Broncodilatadores en aerosol +
- Infecciones: Antibiticos, Corticoides
- Ansiedad: Benzodiazepinas, Intervencin ambiental - Fibrosis post-irradiacin: Corticoides
- Linfangitis carcinomatosa: Corticoides a dosis elevadas durante un periodo corto.
- Derrame pleural: Si es importante, toracocentesis. Si es recidivante, plantear pleurodesis
- Obstruc. Cava superor: Dexametasona 4-10 mg/6h
- Hemorragia aguda: Sedacin. Midazolam 5 mg/4-6 h i.v. + 15 mg en bolus si hemorragia masiva

PALIATIVO:
-

Tratamiento etiolgico: Broncodilatadores, Corticoides, benzodiazepinas.

Disnea leve: Codeina 30 mg/ 4 h.
Disnea severa: Morfina 5 mg/4 h. v.o. (si tomaba previamente, incrementar un 50% y/o aadir
Clorpromazina 25 mg/ noche v.o. / i.m.)
En Disnea en crisis aguda o pnico respiratorio: Morfina 5 mg s.c. + Diazepam 5 mg. v.o.
(o Lorazepam 0,5-2 mg sublingual) Midazolam 2,5-5 mg/4 h. s.c. en bolo.

11

TOS
(Mecanismo de expulsin de aire para
limpiar la va area)

PRODUCTIVA

SECA

CON SNTOMAS RESPIRATORIOS

(Disnea, Sibilancias):

Asma / EPOC
Tabaquismo
Fibrosis post-radioterapia
Insuficiencia cardaca congestiva
Reflujo gastro-esofgico

Infeccin bronquial
Aspiracin bronquial
Broncorrea en carcinoma alveolar
Insuficiencia cardaca
Asma / EPOC
Derrame pleural
Reflujo gastro-esofgico

AISLADA:

Frmacos: IECAs

Irritacin de faringe, trquea o

bronquios

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES:
Incorporar la cama. Entrenar para tos efectiva
En caso de derrame o dolor plural: Decbito lateral sobre el lado afecto.
Fisioterapia respiratoria facilitando el drenaje de secreciones
Cambios posturales en reflujo gastro-esofgico
ETIOLGICO:
1. Infeccin: Antibioterapia
2. EPOC / Asma: Broncodilatadores inhalados, Corticoides
3. Frmacos: Supresin o cambio
4. Obstruccin maligna: broncodilatadores
5. Aspiracin de secreciones, Anticolinrgicos, Nebulizacin de anestsicos
6. Derrame pleural: Si es importante, drenaje.
PALIATIVO:
TOS SECA:

. Destrometorfano 15-30 mg / 6-8 h.

. Codeina 30-60 mg. / 4-6 h.
. Morfina: iniciar tratamiento con dosis bajas (5 mg/ 4h. o 10 mg. de formulacin
retardada /12 h. oral). Si tomaba morfina previamente, aumentar un 50%.
. Dexametasona 2-4 mg/ 6-8h. (A dosis altas reduce la irritacin)
. Valorar nebulizaciones con anestsicos

TOS PRODUCTIVA:

- Nebulizacin de suero salino con Terbutalina

- Bromuro de Ipratropio
- Hioscina 10-20 mg/ 6-8h. v.o/s.c en paciente incapaz de toser
- Los Mucolticos tiene escasa efectividad

12

HEMOPTISIS
(Emisin de sangre con la tos)

LEVE-MODERADA
AISLADA
CON DISNEA
(Edemas + Dolor Torcico)

CON DOLOR PLEURTICO

(Fiebre + Esputo purulento)

DOLOR PLEURTICO + DISNEA

GRAVE (> 20-30 ml/h)

Ca. Pulmn
Cor Pulmonale
Insuf. Cardaca Cong.
Neumona
Bronquitis Aguda
EPOC
TEP

Infiltracin tumoral
EMERGENCIA GRAVE

TRATAMIENTO
LEVE-MODERADA:

Tratar el proceso de base: Antibiticos, Broncodilatadores, Diurticos, Antiarrtmicos.

Si escasa, en cncer de pulmn, no precisa tratamiento
Si sospecha de TEP: Plantear anticoagulacin en funcin de situacin y expectativas del
paciente.
Tratamiento Paliativo:
- Antitusivos: Dextrometorfano, Codeina o Morfina
- Si persiste, valorar Radioterapia o hemostasia oral (cido Tranexmico)

EMERGENCIA GRAVE:

Discutir previamente la no intervencin en caso de sangrado masivo

No dejar al paciente solo
Enmascarar los signos de hemorragia con toallas, de color a ser posible.
Mantener sedacin suave con objeto de reducir el pnico, valorando que la va subcutnea
puede no ser til por mala perfusin hemodinmica.:
1. Morfina i.v. lenta o i.m., dosificando segn pnico y consciencia
2. Midazolam rectal o Diazepam i.v. slo o con Morfina.

13

PRINCIPIO ACTIVO / DOSIS

Prednisona
Dexametasona
(Corticoides)
Furosemida
(Diurtico)
Digoxina
(Cardiotnico)
Diacepam
Loracepam
(Benzodiacepinas)
Salbutamol

10 30 mg cada 12-24 h. Ir reduciendo a la dosis mnima eficaz

Desde 2 mg./da a 4 mg/6 h. Reducir a dosis mnima eficaz

Dosis inicial: 20-80 mg. En una dosis (oral, im, iv). Reducir a
dosis mnima eficaz.
1 comprimido al da

2-10 mg./8-12 h.. Puede darse en dosis nica nocturna.

Ansiedad: 2-6 mg/noche. Insomnio: 1-2 mg./noche. Crisis de
pnico: 0,5-2 mg. sublingual
2 inhalaciones cada 4-6 horas

Terbutalina
(Broncodilatadores)

1-2 inhalaciones cada 4, 6 u 8 horas

Bromuro Tiotropio
(Anticolinrgico)

1 cpsula inhalada al da

Amoxi-clavulnico
(Antibiot-penicilina)

500/125 mg. oral/8 h. 7 das, o asociado a 500 mg de amoxicilina.

875/125 mg /8 h. 7 das

Levofloxacino

500 mg. da, va oral, durante 7 das

Moxifloxacino
(Antibiot-quinolona)

400 mg. da, va oral, durante 7 das

Claritromicina
(Antibiot-macrlido)

500 mg., va oral, cada 12 horas de 5 a 14 das

Midazolam

5 mg cada 4-6 h., o 15 mg en bolo s.c si hemorragia, asfixia, etc.

Dextrometorfano

15-30 mg cada 6-8 horas, va oral

Codena
(Antitusivos)

30-60 mg. cada 4-6 horas, va oral

Morfina

Dosis inicial: 5 mg. cada 4 horas, va oral.

Si tomaba morfina previamente: incrementar la dosis un 50%
En preparaciones de liberacin retardada, calcular la dosis de
morfina total diaria y dividirla en 2 tomas.

14

SNTOMAS DIGESTIVOS

15

NUSEAS Y VMITOS

Constituyen un sntoma frecuente pues aparece en aproximadamente en un 50% de casos de enfermos

con cncer en fase final. Existen multitud de causas pero las ms frecuentes son las ocasionadas por
tratamiento con opiceos, la obstruccin intestinal parcial y el estreimiento.

GASTROINTESTINAL
Estreimiento
Irritacin/distensin gstrica
Obstruccin
intestinal (parcial o total)
De origen reflejo

METABOLICAS

FARMACOS

CENTRALES

OTRAS

Hipercalcemia

Opioides

Postradioterapia

Uremia

Quimioterpicos

Procesos
expansivos

Psicgenas
Patologa
vestibular

Cetosis

AINEs

Deshidratacin

Corticoides

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
1.
2.

Dieta: blanda, fraccionada, abundancia de

lquidos.
Tratar las causas reversibles: hipercalcemia,
frmacos gastroerosivos, deshidratacin

CONSEJOS:
- Excluir siempre el estreimiento y la
obstruccin intestinal como causa de vmitos.
- Puede ser til administrar la primera dosis por
va subcutnea para romper el crculo vicioso.
- Utilizar la va subcutnea en caso de vmitos
repetidos, obstruccin intestinal y malabsorcin.
- Disminuir la dosis de dexametasona hasta la
mnima eficaz.
- Tener en cuenta el sndrome de aplastamiento
gstrico, generalmente por hepatomegalia, y que
puede mejorar con anticidos y bolus de
esteroides.
- En vmitos incoercibles puede ser til la
infusin subcutnea continua de frmacos.

METOCLOPRAMIDA
10-20mg/6-8h v.o / s.c

asociar
HALOPERIDOL
1,5-3mg/d v.o / s.c

asociar
ONDANSETRON
8mg /8h v.o / s.c

asociar
DEXAMETASONA
4mg/6-8h ( si existe un
procesoexpansivo craneal)

16

ESTREIMIENTO

Es un sntoma que produce importante morbilidad y puede aparecer hasta en un 90% de los
pacientes terminales. Las causas ms importantes:
DEBIDAS AL CNCER: Disminucin de la ingesta; Masa intra-abdominal; Paraplejia
FRMACOS: Opiceos; Antidepresivos; Neurolpticos; Anticolinrgicos
POR DEBILIDAD: Encamamiento / Inactividad; Confusin
CAUSAS INTERCURRENTES: Hemorroides; Fisuras; Habituacin a laxantes

COMPLICACIONES COMUNES
* Dolor
* Pesudo-obstruccin
* Hemorroides y Fisuras

* Nuseas y Vmitos
* Retencin de orina
* Diarrea

PREVENCIN

Hidratacin
Utilizar laxantes pautados

TACTO RECTAL
HECES BLANDAS

HECES DURAS

Sensidos
12-72 mg/da v.o

Enema Oleoso

BISACODILO
1comp./ 8 h.

Fraccionamiento y
extraccin manual
(utilizar lubricante
anestsico
y
valorar sedacin)

Lactulosa
20-90 cc / da

BISACODILO
1supositorio/da

PARAFINA
1-2 cuch/da

ENEMA MICRALAX

CONSEJOS:

En muchas ocasiones habr que asociar uno o varios laxantes

Descartar siempre la obstruccin intestinal, parcial o total, como causa de estreimiento
La dieta con fibra, frecuentemente, es mal tolerada en pacientes terminales
Evitar el uso prolongado de laxantes osmticos, pues pueden provocar alteraciones hidroelectrolticas

17

OCLUSIN / SUBOCLUSIN INTESTINAL

La obstruccin intestinal ocasionada por la masa tumoral puede ser parcial o

total. La sintomatologa habitual consiste en nuseas y vmitos, dolor y distensin
abdominal as como ausencia de ruidos intestinales. En presencia de una oclusin
completa siempre tendremos en cuenta la posibilidad de una intervencin quirrgica
(sobre todo si la obstruccin es mecnica, las condiciones generales del enfermo son
aceptables y la expectativa de vida es razonable).
ETIOLOGA:
OBSTRUCCIN NEOPLSICA: Neoplasias de Colon y Ovario. Otras: Pncreas y estmago
OBSTRUCCIN NO NEOPLSICA: S. Ogilvie; Ileo farmacolgico; Bridas post-quirrgicas;
Enteritis rdica

OCLUSIN
PARCIAL

METOCLOPRAMIDA
10-20 mg/6-8h v.o
+
DEXAMETASONA
4 mg/6h v.o

OCLUSIN
COMPLETA

TRATAMIENTO

Requiere ciruga?

No

DEXAMETASONA
4mg/6h s.c
+
HALOPERIDOL
1,5-3mg/8-6h s.c
+
MORFINA
10mg/4h s.c

HALOPERIDOL
4 mg/6 h. s.c

ENEMAS
ONDANSETRON
8mg/6-8h s.c

VALORAR
HIPODERMOCLISIS

OCTEOTRIDO
1000-2000mg/8-12 s.c

CONSEJOS

Realizar siempre tacto rectal para descartar la existencia de un fecaloma

Considerar la colocacin de sonda nasogstrica si hay vmitos con distensin abdominal
Se puede valorar la descompresin por gastrostoma percutnea y dilataciones si la
obstruccin es a nivel esofgico

18

DISFAGIA

ETIOLOGIA
OROFARINGEA

ESOFAGICA

Neoplasia
Infecciosa
(candidiasis,herpes, CMV)
Mucositis (QT,RT)

Neoplasia

Infecciosa (candidiasis)

OTRAS
Neoplasia cerebral

TRATAMIENTO
TIENE PATOLOGA NEOPLSICA?

NO

Expectativa de vida
< mes y medio
-

Infeccin
. Antifngicos
. Antiherpticos

Mucositis
Prostaglandinas
tpicas

Sonda NG
Soporte nutricional
Dexametasona
(4mg/8-6h)

> mes y medio

-

Gastrostoma
Endoprtesis
Dexametasona
(4 mg/8-6h)

19

HIPO

ETIOLOGA

Distensin gstrica
Irritacin frnica (cancer
esfago/estmago)
Elevacin diafragma
(hepatomegalia,ascitis,masa)
Uremia
Lesin central

TRATAMIENTO
CLORPROMACINA
25-50mg/d v.o

BACLOFEN
10mg/8horas v.o

NIFEDIPINO
10-20mg/8horas vo
VALPROATO SDICO
500mg/8 horas v.o

DEXAMETASONA
4mg/6horas v.o
(en caso de tumor cerebral)
METOCLOPRAMIDA
( como procintico)

20

SNTOMAS URINARIOS

21

INCONTINENCIA URINARIA
(Prdida involuntaria de orina)

I. DE URGENCIA

I. FUNCIONAL

I. POR REBOSAMIENTO

(Necesidad imperiosa de
orinar)

(Funcin normal, pero el

sujeto se orina)

(No hay deseo de orinar y se aprecia la

distensin vesical en mayor o menor grado)

TPICA DE ANCIANOS IMPEDIDOS

CAUSAS

Defecto
SNC
Esclerosis mltiple)

Obstruccin
tracto
inferior
(prstata,
uterino)

Litiasis vesical

Infecciones urinarias

Cistitis rdica

Tumores trgono
afectan a la uretra)

CAUSAS
(Parkinson,
urinario
prolapso

vesical

(que

Impactacin fecal

Obstruccin
inferior

Lesiones medulares

Lesin S2 S4 (centro sacro de

miccin)

Diabetes

Frmacos
(Anticolinrgicos,
Narcticos,
Calcioantagonistas,
psicofrmacos, antihistamnicos)

tracto

urinario

22

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA

MEDIDAS GENERALES

Facilitar la evacuacin intestinal y evitar la impactacin fecal

Evitar la toma de estimulantes (t, caf, alcohol, etc.)

No dar lquidos a ltima hora de la tarde (para evitar prdidas nocturnas)

Controlar los frmacos (anticolinrgicos, narcticos.)

Intentar micciones frecuentes (cada 12 hora en pacientes colaboradores)

Tratamiento adecuado si se sospecha infeccin (por clnica o bacteriuria)

Utilizar ropa cmoda y fcil de quitar

Dejar cerca del paciente el orinal

Usar paales, colectores en varones y sondajes en situaciones concretas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA
INCONTINENCIA DE URGENCIA
(Ver tabla 1)
IMPORTANTE: VALORAR SIEMPRE EL GRADO DE ACEPTACIN DEL
PROBLEMA POR PARTE DEL PACIENTE, PUESTO QUE LOS EFECTOS
SECUNDARIOS DE LA MEDICACIN PUEDEN SER MAYORES QUE LA
TOLERANCIA DE LOS SNTOMAS

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Indicado en incontinencia por rebosamiento (si la situacin del

paciente no permite ciruga, poner sondaje vesical permanente o
intermitente)

23

TRATAMIENTO DE:
TENESMO

ESPASMO VESICAL

DISURIA

Generalmente se asocian a las patologas causantes de la incontinencia

urinaria, por lo que el tratamiento ser similar

En el espasmo vesical el dolor es suprapbico intenso, de

carcter intermitente por hiperactividad del detrusor por la
irritacin causada a nivel del trgono en el caso de tumores,
post-radiacin, sondas, etc.
En estas situaciones, y en casos refractarios, puede ser til la
perfusin subcutnea continua de Escopolamina a dosis de
1.2 mg / da (Escopolamina ampollas de 0,5 mg).
ATENCIN:
Estas dosis no suelen dar efectos centrales significativos, pero
s pueden disminuir la motilidad intestinal

Si la causa es infecciosa:

Antibiticos

24

HEMATURIA

CAUSAS

TRATAMIENTO

HEMATURIA LEVE

Litiasis

Infecciones

Tumores

Enfermedades
hematolgicas

Sondaje de globo vesical

(hematuria exvacuo)

Frmacos
(anticoagulantes,
ciclofosfamida)

Cistitis rdica (se da en el

10% de los pacientes
tratados con radioterapia en
la zona plvica)

1.
2.

Forzar ingesta de lquidos

cido aminocaprico por va
oral (CAPROAMIN ), 3-4
ampollas/da

HEMATURIA RECURRENTE
1.

Valorar ingreso para instilacin

vesical bajo anestesia de
Formalina al 5%.
2. Otros compuestos: Sales de
Aluminio, Nitrato de Plata
tiene
efecto
custico
y
hemostsico sobre los vasos
sangrantes.
Este tratamiento est indicado sobre
todo en cistitis rdica con hematuria
persistente.

HEMATURIA INTENSA CON COGULOS

1.
2.

Colocar sonda de grueso calibre y de doble luz para

permitir lavado continuo con Suero Fisiolgico.
Si los cogulos provocan retencin aguda de orina y
distensin vesical que favorece el sangrado (vejiga
coagulada), puede ser necesario realizar cistoscopia
para la extraccin de los cogulos y posteriormente
seguir con los lavados.

SI FALLO:

Valorar Ciruga
Radioterapia

25

OBSTRUCCIN TRACTO URINARIO INFERIOR

CLNICA

CAUSAS

1. Medicamentos (los que tengan

efecto anticolinrgico)
2. Obstrucciones
benignas
o
malignas del cuello vesical

Intranquilidad
Dolor abdominal bajo
Urgencia miccional
Vejiga distendida palpable

TRATAMIENTO
1. Valorar posible efecto de la medicacin que tome el paciente
2. Sondaje temporal o permanente

OBSTRUCCIN URETERAL BILATERAL

CAUSAS

En el 50% de los casos es por cncer de vecindad (prstata, vejiga y crvix)

El 25% de los casos se debe a fibrosis retroperitoneal secundaria a
tratamiento oncolgico previo

INSUFICIENCIA RENAL

TRATAMIENTO

Si se sospecha obstruccin por edema tumoral, dar dosis altas de corticoides:

18-24 mg de Dexametasona como dosis de ataque
Sondaje vesical
En casos muy seleccionados: cateterismo vesical o incluso nefrostoma

26

FUGAS POR SONDA

VESICAL

Por baln demasiado grande

(reducir su tamao a la mitad)

Por sonda de calibre demasiado

grueso (cambiar)

DOLOR URETRAL:
En casos de dolor continuo e incmodo:

Instilacin de 20 ml de bupivacana al 0,25% en la vejiga, a travs de sonda, durante

15 minutos (BUPIVACANA BRAUN vial al 0,25% de 20 ml). Aporta alivio
durante 8-12 horas.

En caso de que est asociado a sondaje permanente, reducir el volumen del baln.

TABLA 1

PRINCIPIO ACTIVO / DOSIS

TOLTERODINA

1 2 mg / 12 h.

FLAVOXATO

100 200 mg / 12 h.

PROPANTELINA

15 mg / 8 h. 30 mg (dosis nica nocturna)

OXIBUTINA

5 mg / 8 h.
10 mg / 12 h.

IMIPRAMINA
DOXEPINA

25 50 mg (dosis nocturna)

BACLOFENO

Empezar con 5 mg/8 h y aumentar segn tolerancia (Dosis

superiores a 60 mg/da son mal toleradas)

27

SNTOMAS
NEUROPSIQUITRICOS

28

METSTASIS CEREBRALES

Es la causa ms frecuente de tumores cerebrales (de 5 a 10 veces ms frecuente que los

tumores primarios)
Son un fenmeno en general tardo en la evolucin de las neoplasias y suelen aparecer
cuando la enfermedad ya presenta extensin metastsica en otras localizaciones

CAUSAS: Los tumores que con mayor frecuencia las presentan son:
Pulmn
Mama
Primario desconocido
Melanoma
Colon

SNTOMAS:
estructuras:

Son debidos a hipertensin intracraneal o compresin-destruccin de

Cefaleas
Nuseas
Vmitos
Trastornos motores
Alteraciones en la ideacin, el habla o el comportamiento
Crisis comiciales
Inestabilidad

Los sntomas suelen aparecer de forma gradual, salvo que se presenten con convulsiones o
sangrado intratumoral.

DIAGNSTICO:

Sospecha clnica (paciente neoplsico que desarrolla sntomas neurolgicos)

Imagen (TAC o, mejor, RMN)
Evaluar nmero, extensin, edema asociado y desplazamiento de la lnea media

PRONSTICO:

Sin tratamiento la supervivencia es de un mes

Con esteroides aumenta a unos 2 meses
Con radioterapia de 3 a 6 meses

Aproximadamente el 50% presenta resolucin de los sntomas con Esteroides y el 80% hace
respuesta clnica a la Radioterapia

29

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LAS METSTASIS

CEREBRALES

Sntomas
neurolgicos

Iniciar esteroides.
Si herniacin: manitol
Si crisis convulsiva iniciar
anticonvulsivantes.

Diagnstico
por imagen

Sospecha de
metstasis

Malignidad
confirmada
Biopsia cerebral o de
otro lugar

Hay que tratar?

Seguir tratamiento de
soporte

S
Quimiotratable?

N
nica

S
Mltiples

Quirrgica

S
Ciruga y RT
holocraneal

QT

RT
N

Si menos de 5 y
menores de 2 cm

Radiociruga y RT
holocraneal

30

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS

METSTASIS CEREBRALES

CORTICOIDES:

Disminuyen el edema peritumoral al reducir la permeabilidad capilar

Es preferible la Dexametasona porque retiene menos lquidos
Dosis de inicio: 10-100 mg
Dosis de mantenimiento: 4 mg / 6 h.
Tras finalizar la RT se reducir la dosis de esteroidesa la dosis mnima efectiva
En tratamientos prolongados, se puede considerar la profilaxis anti-Pneumocystis

MANITOL:

En caso de edema cerebral importante con posibilidad de herniacin

Manitol al 20% en infusin de 30 minutos/6 horas, durante las primeras 48 h.

ANTICONVULSIVANTES:

Del 10 al 20% de los pacientes las presentan como sntoma de inicio.

Un 10% adicional las desarrollar en el curso de la enfermedad
Son poco probables en el caso de metstasis de fosa posterior
No se deben emplear anticonvulsivantes de forma profilctica
Tras la primera crisis comicial se iniciar tratamiento con FENITOINA a dosis
de 100 mg cada 8 horas.

CIRUGA:

Determina el diagnstico histolgico en caso de que no existiera

Disminuye el efecto masa y mejora el control local del tumor
Su uso viene limitado por:
Cantidad de lesiones (una frente a mltiples)
Extensin extracerebral del tumor
Localizacin de la lesin
Condicin neurolgica del paciente

RADIOTERAPIA:
q Piedra angular en el tratamiento de las metstasis cerebrales
q Mejora los sntomas neurolgicos y disminuye la posibilidad de muerte por
causa neurolgica
q Las limitaciones de uso vienen dadas por el estado general y neurolgico del
paciente.
QUIMIOTERAPIA:
En tumores quimiosensibles, el tratamiento con QT debe considerarse de entrada

31

CARCINOMATOSIS MENNGEA

q
q
q
q
q

En tumores slidos suele ser una manifestacin tarda, con la enfermedad muy extendida
Puede preceder a la presentacin tumoral o constituir una recidiva aislada y tarda
En neoplasias hematolgicas su presentacin desde el inicio es ms frecuente
Su incidencia es mayor de lo que se detecta clnicamente (hasta el 52% en autopsias)
Los tumores primarios que con ms frecuencia la presentan son: Mama, Pulmn, Tracto
gastrointestinal y Melanoma

SNTOMAS: Son debidos a la afectacin cerebral de pares craneales o espinal.

Cefaleas (presentacin ms frecuente)

Alteraciones mentales, de memoria e ideacin
Alteraciones de pares craneales: sobre todo culo-motores
Afectacin espinal: No es tpica como manifestacin inicial. En la evolucin aparecen
debilidad y parestesias.

DIAGNSTICO:
p
p
p
p

Sospecha clnica: Sintomatologa neurolgica no explicable por una sola localizacin

Estudio por imagen: TAC o RMN
Anlisis de LCR (lo ms importante)
Citologa del LCR: 50% positiva al diagnstico; 90% de forma evolutiva

TRATAMIENTO:
1.

Quimioterapia intratecal: - Metrotexate

- ARA-C
Su uso depende de:
Situacin funcional
Deterioro neurolgico
Enfermedad de base
Circulacin del LCR
El reservorio de Omaya para terapia intraventricular, facilita su administracin

2.

Radioterapia al neuroeje:

3.

Indicada como profilaxis en alguna enfermedad hematolgica y peditrica: linfomas,

leucemias y meduloblastoma
No se utiliza como tratamiento paliativo por su toxicidad

Radioterapia localizada: en las zonas de mayor carga tumoral:

Base de crneo
Cola de caballo

32

ANSIEDAD

Es una reaccin habitual en el paciente con cncer

Ms frecuente en los momentos de cambio en el curso de la enfermedad
Se relaciona con el miedo a la muerte o su proceso, al dolor, al abandono o la
dependencia, la prdida de intimidad o de control, al tratamiento, la recidiva y
la prdida de la imagen corporal

SNTOMAS
AGUDOS

Respiratorios:
Hiperventilacin, Asfixia
Cardiovasculares:
Palpitaciones,
Taquicardia,
Dolor precordial
Neurolgicos:
Cefaleas, Temblores, Mareos
Gastrointestinales:
Nuseas, Pirosis, Diarrea,
Dolor abdominal
Disautonmicos:
Sudoracin, Escalofros
Psicolgicos:
Miedos, Apata

CRNICOS

Intranquilidad
Irritabilidad
Cansancio
Insomnio
Falta de atencin/concentracin

ATENCIN:
Estos sntomas pueden aparecer de forma
espordica o continua.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1.

Trastornos primarios de ansiedad

2.

Reacciones ansiosas normales

3.

Otros trastornos psiquitricos: Depresin o Delirios

4.

Causas mdicas:

Disnea
Dolor mal controlado
Alteraciones metablicas
Reacciones a frmacos: Esteroides, Antiemticos, Estimulantes

33

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO

SINTOMAS DE ANSIEDAD

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

MEDIDAS GENERALES

Si
BENZODIACEPINAS

Iniciar tratamiento con las de accin

corta. Si cronicidad pasar a las de
accin intermedia en unas semanas.
Ajuste de dosis individual

Si sntomas severos, de
instauracin muy aguda o
con delirio

NEUROLEPTICOS

Iniciar
tratamiento
con
haloperidol a dosis bajas,
progresivamente crecientes

Si sntomas de
angustia o fobia

ANTIDEPRESIVOS

MEDIDAS GENERALES:

Apoyo emocional

Informacin suficiente a paciente/familia: Corregir ideas errneas, Anticipar eventos futuros, Ofrecer
una confianza razonable.

Eliminar los elementos que aumentan la ansiedad: Sntomas mal controlados; Estimulantes.

Tcnicas de distraccin o de relajacin

Tratamientos conductuales tanto individuales como en grupo.

34

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

BENZODIACEPINAS:

Son la base del tratamiento

Segn su duracin de accin, se utilizan en las manifestaciones agudas o crnicas

Se ajusta la dosis de forma individualizada, segn edad, funcin heptica o renal

En general, se recomienda empezar por las de accin corta

ANSIOLTICOS NO BENZODIACEPNICOS:
q Buspirona: til en la ansiedad crnica. De accin suave, su efecto se inicia a la
semana de empezar el tratamiento.
q Hidroxicina: Antihistamnico con propiedades sedativas, ansiolticas y analgsicas.
Puede inducir confusin o delirio

NEUROLPTICOS:
p De eleccin en cuadros de Ansiedad con Delirio y de Ansiedad aguda severa
p Son tiles cuando fallan o no se pueden utilizar benzodiacepinas
p Los ms utilizados son Haloperidol y Toroidacina
p Los neurolpticos ms recientes, como Olanzapina o Risperdona producen menos
efectos secundarios de tipo extrapiramidal

ANTIDEPRESIVOS:
m Tiene tambin actividad ansioltica
m Se prefiere en la actualidad los Inhibidores de la Recaptacin de Serotonina a los
tricclicos, por sus menores efectos secundarios

35

DEPRESIN

Es el trastorno psiquitrico de mayor prevalencia en el paciente con cncer

El diagnstico en la enfermedad avanzada, recae ms en los aspectos psicolgicos o
cognitivos de depresin mayor, que en los sntomas somticos a menudo presentes por
la enfermedad de base

DIAGNSTICO:
1.
2.

3.
4.

DEPRESIN
Disforia importante o prdida de
inters por la mayora de las actividades por un perodo
de al menos dos semanas.
Asociado con al menos cuatro de los siguientes sntomas:
Insomnio o Hipersomnia
Cambios significativos en el apetito
Astenia o falta de energa
Agitacin psicomotora o lentitud
Sensacin de culpa o inutilidad excesiva o inadecuada
Pensamientos de autolesin o suicidio, o preocupacin por la muerte
Dificultades de memoria o concentracin
Los sntomas crticos son: Desesperanza, Excesiva culpabilidad, Inutilidad e ideacin
suicida
La pregunta Se siente deprimido? Es til y fiable para la deteccin de depresin

CAUSAS:

Estrs del diagnstico y tratamiento

Algunos frmacos
Problemas mdicos subyacentes: Neurolgicos, Metablicos, Nutricionales, depresin
previa al diagnstico de cncer.
Dolor: Provoca y potencia la depresin, y a la inversa, la depresin intensifica la
percepcin del dolor.

TRATAMIENTO: MEDIDAS PSICOLGICAS:

1.

Objetivos: - Aprender a enfrentar los problemas mediante apoyos

- Reestructuracin de los pensamientos negativos o de fracaso

2.

Estrategia: - Informacin completa

- Respuestas sinceras y tranquilizadoras
- Refuerzo de la idea de atencin y apoyo constante durante la enfermedad

3.

Tcnicas: - Psicoterapia de apoyo

- Tcnicas Cognitivo-conductuales
- Grupos de apoyo

36

DEPRESIN

Est deprimido?
Culpabilidad
Desesperanza
Inutilidad
Ideas suicidas

Detectar causas mdicas

desencadenantes.
Controlar sntomas
incapacitantes

DIAGNSTICO

Tratamiento farmacolgico

Tratamiento psicolgico
Grupos de apoyo
Relajacin
Hipnosis

(Ver tabla)

RESPUESTA

Continuar el tratamiento tras

la desaparicin de la clnica
Derivar para
tratamiento de
depresin refractaria

NO
Cambiar a un frmaco de otro
grupo y probar 4-6 semanas

NO
RESPUESTA

MEDIDAS FARMACOLGICAS:

Valorar posibles efectos adversos y la medicacin concomitante

Volver a utilizar la medicacin que ya funcion previamente

Los frmacos ms recientes suelen tener menores efectos secundarios

37

GRUPO / FRMACO / DOSIS

Inhibidores selectivos de recaptacin

de serotonina (ISRS)

Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Fluvoxamina

20 60 mg/d
10 60 mg/d
25-200 mg/d
20 60 mg/d
50-300 mg/d

Inhibidores de recaptacin de
serotonina norepinefrina (IRSN)

Venlafaxina

18,75-300 mg/d

Inhibidores de la recaptacin de
antagonistas de serotonina (IRAS)

Trazodona

200-600 mg/d

Moduladores de norepinefrina
serotonina

Bupropion

150-300 mg/d

Inhibidores de monoamino oxidasa

(IMAO)

Ya no se usan

Inhibidores reversibles de monoamino

oxidasa A (IRMA)

Moclobemida

300-600 mg/d

Antidepresivos tricclicos

Amitriptilina
Clomipramina

25-300 mg/d
20-300 mg/d

Psicoestimulantes

Metilfenidato

5-80 mg/d

38

INSOMNIO

Sensacin subjetiva de sueo de escasa calidad, pudiendo referirse a cantidad escasa,

dificultad en la conciliacin o el mantenimiento del sueo, sueo "entrecortado" no
reparativo, o ritmo alterado en el ciclo da-noche.

CAUSAS:
1.

2.

Mdicas:
Dolor,
Disnea,
Vmitos, Nicturia

TRATAMIENTO:
Delirium,

Psicolgicas:
Depresin, Ansiedad, Miedo a la
noche

3.

Farmacolgicas:
Broncodilatadores, Corticoides,
Diurticos, Cafena

4.

Mala higiene del sueo

Tratar las causas desencadenantes

Higiene del sueo
Medidas de apoyo psicolgico: Evitar
el miedo a la noche
Tratamiento
farmacolgico
con
benzodiacepinas:
De accin corta en caso de
insomnio de conciliacin
De accin intermedia si el
problema ocurre a lo largo de la
noche

Es importante recordar que los cuidadores

deben tener una buena calidad de sueo
para desarrollar su labor con eficacia

HIGIENE DEL SUEO:

Mantener un esquema de sueo regular

Respetar sobre todo la hora de despertar

Evitar en lo posible la cama durante el da, sobre todo por la tarde

Mantener actividad diaria programada: Contacto social; Ejercicio ligero

Minimizar los estmulos nocturnos: Medicacin; Ruido

Evitar quedarse en la cama sin conciliar el sueo durante perodos prolongados,

ya que provocan tensin: Dedicarse a alguna actividad relajante (lectura) hasta
que empiece el sueo o incluso levantarse de la cama.

Retirar estmulos molestos: Reloj, luces...

Adecuar la cama

Evitar estimulantes en las horas previas a dormir (cafena, nicotina)

Identificar los problemas y preocupaciones del da e intentar resolverlos antes de

intentar dormir

39

DELIRIUM / SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Disfuncin cerebral global inespecfica

Aparece hasta en el 85% de los pacientes terminales, sobre todo en las ltimas semanas
Hasta en un 50% de los casos no se identifica la causa
Se han descrito tres tipos: Hiperactivo, Hipoactivo y Mixto
CAUSAS:

SNTOMAS:

1.

Trastornos del nivel de conciencia

la atencin, percepcin o memoria

Aspectos importantes:
Desorientacin
Instauracin brusca
Fluctuacin en la intensidad clnica

Agresividad: De difcil manejo por

lo que interfiere en el control de
otros sntomas y en la relacin con
la familia.

2.

DIRECTAS:
Tumores cerebrales primarios
Metstasis cerebrales
Convulsiones
INDIRECTAS:
Alteraciones metablicas
Trastornos hidroelectrolticos
Insuficiencia heptica o renal
Hipoxia
Infecciones
Dficit vitamnico o nutricional
Frmacos
Deprivacin alcohlica

TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES GENERALES:
A menudo la causa es multifactorial o no se encuentra
Si se encuentra puede ser irreversible
Los procedimientos diagnsticos pueden ser incmodos y estriles
La ubicacin del paciente (domicilio) puede limitar el proceso diagnstico
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
Proporcionar ambiente adecuado:
* Habitacin tranquila y luminosa
* Personas y objetos familiares
Informacin a paciente y familia:
Objetivos del tratamiento
Explicaciones sobre alucinaciones
Carcter transitorio o final del delirium
TRATAMIENTO MDICO:
1. Etiolgico: Hipoxia, Hipercalcemia, Hiperamoniemia, Hipoglucemia, Infeccin
2. Sintomtico:

Neurolpticos
Benzodiacepinas
Anestsicos

40

DELIRIUM / SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

DELIRIUM

Considerar tratamiento
etiolgico si es posible

Medidas no
farmacolgicas

HIPOACTIVO:

HIPERACTIVO:

Haloperidol a dosis bajas.

Ajustar si sedacin excesiva
Cambiar a Olanzapina si hay
extrapiramidalismo
Mantener el tratamiento hasta
unos das despus de la
resolucin del cuadro

Haloperidol a dosis altas

Aadir Lorazepam si hay
agitacin excesiva
Cambiar a Olanzapina si hay
extrapiramidalismo
Considerar
Dormicum
o
Propofol si no hay resolucin y
los sntomas son inquietantes

41

MANIFESTACIONES
SISTMICAS

42

CAQUEXIA: DEFINICIN
Es un sndrome caracterizado por anorexia, astenia y una progresiva prdida
de peso y de masa muscular que conduce al deterioro de las funciones corporales. Su
presencia implica una merma del bienestar y la calidad de vida. Las alteraciones
metablicas que subyacen en la caquexia se enmarcan en el contexto de una respuesta
inflamatoria crnica y se relacionan con la presencia de diversos factores circulantes
tanto de origen humoral como tumoral.

CAQUEXIA : OBJETIVOS
El mejor tratamiento es el de la enfermedad de base. Cuando esto no es
posible, el tratamiento debe ir dirigido a paliar los principales sntomas que la definen:
anorexia, prdida de peso, nausea crnica y astenia. La informacin y la definicin de
objetivos realistas deben presidir cualquier maniobra.

ASTENIA: DEFINICIN
Sensacin molesta de debilidad generalizada y cansancio fcil que menoscaba la
capacidad funcional del individuo. Es el sntoma que con mayor frecuencia se asocia a
la enfermedad avanzada. Generalmente tiene un origen multifactorial y se cree que
posee un mecanismo fisiopatolgico propio.

ASTENIA: OBJETIVOS
Aliviar la sensacin de debilidad y facilitar el mximo nivel de actividad posible

43

ASTENIA

DEBILIDAD / FATIGA
GENERALIZADA

Relacionada con el tumor?

Existen causas
tratables?

NO

Fallo orgnico
Caquexia
Infeccin: Tratamiento especfico
Depresin: Tratamiento especfico
Alteraciones metablicas: Hipercalcemia
Deshidratacin
Alteraciones hidroelectrolticas: Hiponatremia,
Hipocalcemia
Anemia: Tratamiento etiolgico versus paliativo
(transfusin y/o eritropoyetina)
Efectos secundarios: Ciruga / Quimioterapia /
Radioterapia

MEDIDAS NO FARMACOLGICAS

INFORMACIN
ADAPTACIN DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
EJERCICIO REGULAR
MEDIDAS FARMACOLGICAS

DEXAMETASONA (Duracin del efecto limitado). Dosis: 4 mg/da

ACETATO DE MAGESTROL (Probable efecto directo independiente del
efecto nutricional). Dosis: 160 mg/da
METILFENIDATO (Psicoestimulante) Evitar en hbito enlico o psicosis
paranoide. Dosis: 2,5-10 mg (Pautar maana y medioda)

44

ANOREXIA: ALGORITMO DIAGNSTICO

V
A
L
O
R
A
C
I

PRDIDA DE PESO:
Porcentaje peso habitual
ndice de masa corporal
VALORACIN
GLOBAL

D
E
L
E
S
T
A
D
O
N
U
T
R
I
C
I
O
N
A
L

INGESTA DE ALIMENTOS:
Tipo, Cantidad, etc.
SNT. GASTROINTESTINALES:
Anorexia
Saciedad precoz
Nuseas, Vmitos

MEDIDA GRASA CORPORAL:

Pliegue del trceps
VALORACIN
COMPARTIMENTAL

MEDIDA RESERVA
PROTICA:
Permetro medio del brazo
ndice de creatinina
Altura, Albuminemia

VALORACIN CLNICA:
Anamnesis
Exploracin fsica
PRCTICA CLNICA

ESCALAS DE VALORACIN
GLOBAL:
Mininutricional Assessment
ndice de Riesgo Nutricional
Valoracin global subjetiva

PRDIDA DE PESO INEXPLICABLE

PRDIDA DE PESO DEL 5-10%

INGESTA INSUFICIENTE DE ALIMENTOS
ALTO RIESGO
NUTRICIONAL

ASTENIA / ANOREXIA
PRDIDA DE GRASA SUBCUTNEA
PRDIDA DE MASA MUSCULAR

45

ANOREXIA: INTERVENCIN NUTRICIONAL

Existen causas tratables?

. Alt. metablicas: hipercalcemia

. Boca seca.
. Estreimiento
. Micosis orales
. Dolor local: analgsicos tpicos; sucralfato.
. Ansiedad / Depresin.

NO
S
Mantiene ingesta oral?

NO
La comida es apetitosa?

NO

VALORACIN
INDIVIDUAL DE
NUTRICIN
ENTERAL

. No forzar la ingesta
. No existen alimentos prohibidos
. Comidas atractivas
Ingestas frecuentes de poca cantidad
Ambiente agradable. Evitar olores fuertes
. Suplementos dietticos: Variedad de frmulas
(Existe especfica para caquexia)
. Modificadores de textura: Espesantes,
Gelificantes

Predomina la nusea crnica?

NO
FRMACOS PROCINTICOS
S

Predomina la anorexia?

Pronstico vital < 1 mes?

NO

DEXAMETASONA
Dosis: 4-10 mg/ 12-24 h.
Retirar si no hay efecto,
en 1 semana

Metoclopramida (oral / s.c / i.v)

Dosis: 30-60 mg/da
Domperidona (oral / supos.)
Dosis: 10 mg/6-8 h.
Cisaprida (oral)
Dosis: 10 mg./6-8 h.
FRMACOS ANTIEMTICOS
CENTRALES

Haloperidol (oral / s.c / i.v)

Dosis: 1-10 mg./6 h.

ACETATO DE MAGESTROL
Incrementar la dosis en funcin de la
respuesta clnica (Efecto dosis-respuesta)
Dosis: 160-1.600 mg/da
DRONABINOL
(Atencin a efectos en el SNC)

46

CUIDADOS DE LA BOCA

47

BOCA
Las alteraciones de la cavidad bucal tienen un gran impacto sobre la calidad de vida del paciente
en fase terminal. Un buen control de sntomas conlleva un examen rutinario de la cavidad
bucal.

Exmen:
-

Higiene bucal (mtodos, uso de producto)

Dentaduras (tipos)
Dolor, Hemorragias, lceras
Xerostomia o boca seca
Alteracin del gusto
Disfagia
Tumor local
Lesiones por: Quimio-Rradioterapia,
Terapia de oxigeno, respiracin bucal
Infecciones (viral, mictica, bacteriana)

Factores sistmicos que influyen

en el estado de la boca:
-

Medicamentos (esteroides,
quimioterapia, antibiticos)
Deshidratacin
Sndrome caquctico
Enfermedades inmunolgicas
Estado nutricional

Higiene bucal: Objetivos

-

Mantener labios y mucosas

limpios

Remover la placa y los restos

alimenticios

Aliviar el dolor y molestias e

incrementar en lo posible la
ingesta de lquidos

Prevenir lesiones en la mucosa

bucal en pacientes sometidos a
tratamientos antineoplsicos y
farmacolgicos

Minimizar la angustia psicolgica

y el aislamiento social e
incrementar el compromiso
familiar.

CUIDADOS DE LA BOCA EN EL DEBILITAMIENTO O

INCOSCIENCIA

Examen rutinario de la cavidad bucal.

Higiene bucal (cepillo, enjuagues, tapones de algodn con colutorio etc.)
Prevencin de grietas labiales (glicerina, cacao)
Habitacin humidificada.
Ensear y adiestrar a la familia en los cuidados de la boca.

48

BOCA DOLOROSA

TRATAMIENTO:
-

CAUSAS:
-

Radioterapia,
quimioterapia,
produciendo: Estomatitis,
mucositis, lceras
neutropnicas
Infecciones: Fngicas,
bacterianas, virales
Inflamacin
Cncer oral
Prtesis dental

Lidocaina viscosa al 1% - 5% lidocaina viscosa al

2% + esencia de anis, o en su defecto: agua templada +
bicarbonato + sal
Hidrxido de aluminio + lignocaina al 2% a partes
iguales
Xilocaina gel 30 minutos antes de cada comida
Xilocaina spray 1% cada 4 horas
Benzocaina 20% solucin
Carbometil celulosa
Miel rosada (Milrosina )
Enjuagues de manzanilla varias veces al da
Sistemas analgsicos
Evitar ctricos y alcohol
Evitar comida picante o cida o con exceso de sal
Pasta dental saliclica 8% 7% 3 4 veces al da

BOCA SECA O XEROSTOMA

Sensacin subjetiva de sequedad de la boca (60-70% de los pacientes terminales)

CAUSAS
Deshidratacin causada por:
- Anorexia.
- Diarrea.
- Fiebre.
- Terapia de oxgeno.
- Respiracin bucal.
- lceras de decbito.
- Vmitos.
- Poliuria.
- Hemorragia.
- Diabetes.
- Disfagia.
- Depresin
- Ansiedad.

Reduccin de secrecin salivar por:

Radioterapia en zona de bucal y
submandibular.
Medicamentos.
Obstruccin, infeccin, aplasia o destruccin
maligna de las glndulas enceflicas, tumores
cerebrales.
Operaciones de neurociruga.
Hipotiroidismo.
Enfermedades auto inmunes.
Sarcoidosis.
Erosin extendida en mucosa bucal causada
por:
Cncer.
Quimioterapia, radioterapia.
Inmunodeficiencia.
Estomatitis.
Infecciones virales, bacterianas y fngicas

49

SNTOMAS

Necesidad de levantarse y beber agua por la noche.

Dificultad para hablar.
Presencia de grietas o fisuras.
Sensacin de quemazn y hormigueo en la lengua
Dificultad para tragar.
Ansiedad producida por los propios sntomas.

QU HACER
Cuando.

Cuando.

Hay reduccin de la secrecin salivar:

Los medicamentos son la causa:

Pilocarpine 2 o 3 gotas
Solucion de cido citrico 2%
Anetholetithione
Anetholetithione+Pilocarpina
Acido nicotinico75 a 100mg ms de una
vez da
Enjuagues de manzanilla + limn
Enjuagues con Illantn
Saliva artificial
Sorbitol, Mentol
Chupar chicles sin azcar, caramelos de
limn, sustancias cidas, pia, chicles
hidrfilos.
Cubitos de hielo aromatizados
Humidificar el aire
Frecuentes buches de agua
Toma de alimentos con alto contenido de
agua
Mezclar los alimentos con salsa y
aderezos
Bebidas como t, caf con hielo o cerveza
a pequeos sorbos
Glicerina en hisopos

Reducir la dosificacin y/o cambiar el

medicamento si es posible
Aplicacin de gel fluorado para evitar
daos dentales

Cuando.
Es por deterioro general:

Higiene bucal (limpieza de boca 2 veces

da)
Cepillado suave incluido lengua
Hacer grgaras con sal , perxido o
soluciones de bicarbonato de soda
Aplicacin de gel fluorado
Tratamiento dental
Adiestramiento de la familia en examen
de cavidad bucal
Correcto uso de y preparacin de
colutorios
Medidas dirigidas a crear bienestar en el
paciente

CONSEJOS:
- Orientar a la familia para un buen examen rutinario de la cavidad bucal
- Adiestramiento en el uso y preparacin de colutorios
- Ensear el correcto uso de cepillos y gasas

50

BOCA INFECTADA

INFECCIONES FUNGICAS DE LA CAVIDAD BUCAL

TIPO ASPERGILUS Y CNDIDA LBICANS
SINTOMAS

Aparecen lesiones dainas en la mucosa bucal y depapilaciones del dorso de la lengua

(candidiasis atrfica aguda o eritematosa )
Eritema y edema (candidiasis atrfica crnica)
Dolor enrojecimiento y grietas en esquinas de la boca (candidiasis atrfica crnica)

CAUSAS

FACTORES LOCALES

Llevar prtesis
Xerostoma
Alteracin de la composicin de la
saliva
Lesiones de la mucosa bucal
(radioterapia,
quimioterapia,
cncer y ciruga )
Desbridamiento mecnico bajo
(pacientes
con
alimentacin
parenteral y comatosos)
Infecciones anteriores
Mala higiene bucal

FACTORES SITMICOS

Diabetes Mellitus
Inmunosupresin
Terapias Medicas(esteroides)
Alteracin del estado nutricional

TRATAMIENTO

LOCAL:

Si existe prtesis dental mvil: limpiar y

sumergir en una solucin de Nistatina toda la
noche
Higiene bucal con cepillado de placas micticas
Enjuagues desbridantes que no daen mucosa:
a) 3/4 partes de suero + 1/4 parte de H2O2
b) 1/2 cucharadita de bicarbonato en un vaso
grande de agua
c) 1/2 cucharadita de sal + 1/2 cucharadita de
bicarbonato en un vaso grande de agua
Enjuagues
de
Nistatina
(tragando
posteriormente) cada 6 horas
Nistatina + agua en forma de hielo
Clotrimozol pastillas 10 mg 5 veces da
Miconazol tabletas 250 mg 4 veces da
Miconazol gel 2 a 4 veces da
Povidona yodada enjuagues en infeccin menor
( no es agradable el sabor )
Violeta de genciana 0,5 al 10% en infeccin
menor
Enjuagues de illantn

SISTMICO:

Fluconazole 50 a 150 mg da (de 7 a 14 das )

Intraconazol 100 a 200 mg da

51

TUMORES BUCALES

La exudacin o secrecin tumoral de la cavidad bucal, causa problemas para tragar,

disfagia y sabor crnico malo.

TRATAMIENTO

Enjuague frecuentes de agua oxigenada (tiles para sacar restos de

tumor)
Enjuagues de bencidamina clorhidrato (Tantum Verde ) que reducen
la colonizacin de la cavidad bucal
Algodones empapados con sprays antispticos.
Chorros de agua.
Antibitico en presencia de spsis y dolor local
Prevencin de infecciones como candidiasis etc.

Informar a los familiares de las posibles emergencias que

pudieran surgir, tales como hemorragias etc.

HEMORRAGIA BUCAL: QU HACER?

-

No cepillado.
Uso de soluciones salinas.
Povidona yodada.
Perborato sdico.
Hexetidina al 0,1%.
Bicarbonato sdico.
Medicamentos antihemorrgicos en gasas empapadas.

52

CUIDADOS DE LA PIEL

53

CUIDADOS DE LA PIEL
Cuidados dirigidos a garantizar una continuidad cutnea con un buen estado
de hidratacin

PREVENCIN
-

SI LA LCERA APARECE:
- Reducir o eliminar las complicaciones.
- Detectar los primeros sntomas.
- Prevenir la extensin de la lcera.

Identificar los factores de riesgo

Educar a la familia en la importancia de los
cuidados
Mantener un buen estado de nutricin.

CUIDADOS ESPECFICOS DE
PREVENCIN

CUIDADOS MOVILIZACIN
Objetivo: Evitar la aparicin de lceras

Examen de piel rutinario.

Utilizacin de jabones neutros.
Lavar con agua tibia. Aclarar y secar. No
friccionar.
No utilizar alcoholes (colonia, romero etc.)
Poner crema hidratante procurando su
completa absorcin.
Lencera de algodn si es posible.
No masajes sobre prominencias seas.
Cuidados del paciente incontinente (usar
colectores, absorbentes, etc.)

Cambios posturales frecuentes.

Cama sin arrugas y seca.
Buena distribucin del peso y
equilibrio en la cama.
Evitar el contacto directo de las
prominencias seas entre s.
Evitar el arrastre del paciente
Uso
de
dispositivos
(cojines,
almohadas, colchones, protectores
locales etc.)

CONDICIONES QUE DEBE REUNIR EL TRATAMIENTO QUE SE

APLIQUE A LAS LCERAS POR PRESIN:

Se aplicarn los cuidados habituales segn estadio de la lcera, teniendo en cuenta que:
-

Cree en la herida un ambiente fisiolgico.

No tenga efectos alergizantes.
Al aplicarlo no dificulte la epitelizacin inicial, adhirindose y fijndose en la misma.
Elimine secreciones y absorba exudados.
Elimine el olor desagradable y que no produzca ms.
No sea doloroso.
Sea de fcil aplicacin.
Al retirarlo no se produzcan molestias.
Proporcione confort al paciente.

54

LESIONES DRMICAS TUMORALES

Al crecer el tejido neoplsico se produce una neoformacin de vasos sanguneos, que crecen ms
despacio que la neoplasia, por lo tanto, quedan zonas sin vascularizar y se necrosan. Esto unido a la
debilidad de la piel provoca ulceraciones susceptibles de sangrado o procesos infecciosos.

- Adenopatas neoplsicas.

ORIGEN

- Metstasis drmicas tumor primitivo

- Masa tumoral.

OBJETIVOS DE PREVENCIN
- Minimizar riesgo de infeccin ya que debilita los tejidos y se produce mal olor.
- Minimizar el riesgo de sangrado.
- Ensear al cuidador o paciente como realizar las curas y prevenir las posibles
complicaciones y urgencias

QUE HACER?: Curas como mnimo cada 24 horas y siempre que sea necesario.
PROCEDIMIENTO DE CURA:

Limpieza con suero fisiolgico.

Si presenta mal olor, es efectiva la limpieza con agua oxigenada diluida al 5% y
Metronidazol al 1% + gel de Carbopol (existe ya el preparado comercial)
Si existiera sangrado, aplicar hemosttico local en puntos sangrantes (Spongostan
apsitos, Surgicel apsitos, Caproamin ampollas)
Siempre empapar la cura anterior para no arrancar cogulos ya formados.
Colocar sobre la herida un tul para que no se pegue el apsito.
Dejar siempre en el domicilio material suficiente para poder hacer una cura y, por si
existiera un posible sangrado, hemostticos locales.

COMPLICACIN DE LAS LESIONES DRMICAS TUMORALES:

SANGRADO MASIVO
- Problema muy alarmante para el paciente y la familia.
- La actuacin debe ser rpida y tranquilizadora.

QU HACER?:
- Presionar y no curar de inmediato.
- No alarmarse (para no preocupar a paciente y familia)

55

AGONA

56

AGONA

DEFINICIN:
Es el estado que precede a la muerte en las enfermedades en que la vida se extingue
gradualmente.
Caractersticas:
1. Deterioro fsico general rpidamente progresivo
Debilidad (postracin, encamamiento)
Alteracin del nivel de alerta,/cognicin (desorientacin, agitacin
psicomotriz, trastornos de la comunicacin hasta llegar al coma).
Disminucin de la ingesta
Alteracin de las constantes fisiolgicas.
2. Percepcin de muerte inminente por parte del paciente, familia y equipo.
3. Situacin nica e irrepetible para el paciente, la familia y el equipo.

ALGORITMO DIAGNSTICO
DETERIORO FSICO GENERAL
Instauracin brusca?

SI

NO

1. Revisar situacin
2. Descartar causas tratables:
-Neurotoxicidad
-Delirium hipoactivo
-Sepsis
-S. anmico
-Insuficiencia respiratoria
-Depresin severa etc.

Confirmar diagnstico de
AGONA
Protocolo de actuacin

Pruebas complementarias adaptadas a su situacin.

Revisar tratamientos

Existe causa tratable?

SI

NO

Tratamiento etiolgico y sintomtico

57

Objetivos:
1. CONFORT: El concepto de confort es por definicin subjetivo y cambiante. Ser
tarea de los profesionales definirlo conjuntamente con el enfermo (si es posible) y
con su familia en el marco de una atencin de calidad.
2. Prevencin de las crisis en el paciente y la familia (claudicacin familiar)
3. Prevencin del recuerdo doloroso

duelo patolgico

ACTITUD GENERAL

EVALUACIN
INTENSIVA:

Definir claramente
los objetivos
teraputicos.
Hacer revisiones
frecuentes de la
situacin

PREVENCIN Y
TRATAMIENTO DE LOS
SNTOMAS:
Pautas fijas de tratamiento de
los sntomas predominantes y
pautas condicionales para la
aparicin
de
situaciones
previsibles.

AJUSTE DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

ESTABLECER UN PLAN
DE ACTUACIN DE
ENFERMERA
ESPECFICO

Favorecer una
organizacin que
respete las necesidades
de enfermo y familia

Acompaar y favorecer
la comunicacin.

Previsin de
situaciones especiales.

Hacer partcipe a la
familia de los cuidados.

Retirar:
antidepresivos,
antibiticos,
antiarrtmicos
anticonvulsivantes, diurticos, tranquilizantes, insulina,
antidiabticos orales, broncodilatadores, anti-HTA etc.
Mantener/Simplificar: analgsicos, antiemticos.
VA:
Utilizar vas alternativas cuando no es posible la va oral:

SUBCUTNEA
ENDOVENOSA: sobre todo si riesgo de hemorragia,
discrasia sangunea o frmacos que pueden utilizarse slo
va endovenosa.
RECTAL

58

SNTOMAS / FRMACO / ACTUACIN DE ENFERMERA

DOLOR

DISNEA

ESTERTORES

Vigilar la aparicin de nuevos dolores

No retirar opioides y ajustar dosis: aumentar en
un 30-50% si el dolor no est controlado o

disminuir dosis en funcin de necesidades.

Valorar expresin facial
Buscar signos de toxicidad opioide

Explicar a la familia
Considerar posibles causas:
Si predomina broncoespasmo:
ESCOPOLOAMINA ClH: 0.5-1 mg/6-8 h sc
Si predomina utilizacin de musculatura
abdominal (ansiedad): BENZODIACEPINAS :
Midazolam/Diacepam
Si predomina utilizacin de musculatura
accesoria: MORFINA (aumentar un 25-50% de
la dosis total).
Si hipoxemia: OXGENO
Si distrs respiratorio no reversible: hemorragia,
obstruccin etc.: SEDACIN (Midazolam 5
mg/4-6 h.): considerar va ev (es ms rpido), si
no es posible va SC

Intentar su deteccin precoz

Informar a la familia

Escopolamina ClH: 0.5-1 mg/4-6 h sc

N-butil-Bromuro de Hioscina 20 mg/4-6h/sc

Una vez iniciados no suspender bruscamente por
efecto rebote.

NASEAS Y
VMITOS

Vigilar medidas no
farmacolgicas (fsicas,
ambientales, organizativas)
Evaluar la respuesta al
tratamiento.

Dar seguridad y confianza

Compaa tranquilizadora
(mostrar disponibilidad)
Posicin confortable, aire
fresco sobre la cara etc.
Implicar a la familia en el
cuidado
Valorar necesidad de
oxgenoterapia.

Acomodar correctamente:
decbito lateral
Retirar dentadura
Aspiracin slo en caso de
secreciones en cavidad oral
o antes de iniciar tto
farmacolgico
Explicar a la familia que son
ms molestos para ellos que
para el enfermo.

Simplificar tratamiento: de eleccin Haloperidol y Levomepromazina

Intentar evitar o preparar a la familia la visin de la regurgitacin post-morten.

CUIDADOS
DE LA BOCA

Y LABIOS

Incluir a la familia en el proceso de cuidados

Hidratacin frecuente de la boca.
Mantener labios hmedos
Limpieza de la boca
Tratar el dolor
Retirar prtesis

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Informar a la familia
MIOCLONIAS Y Descartar hipoxemia
CONVULSIONES Tener va venosa disponible
Midazolam (15-30 mg ICSC y bolus
previo de 5-10 mg) o Diacepam 5-10
mg en bolo ev o Fenobarbital 600
mg/24 h/ICSC

Descartar:
- Dolor no controlado
- Retencin de orina
- Impactacin fecal
- Deprivacin de benzodiacepinas
DELIRIUM
AGITACIN
PSICOMOTRIZ

Estos sntomas provocan una gran

angustia en la familia, que puede
requerir mayor atencin que el
enfermo.
El objetivo ha de ser instaurar
medidas tranquilizadoras:

Frmacos: Haloperidol 1.25-2.5 mg /sc

cada 30 min por 3 veces consecutivas o
Levomepromazina.
Si es necesaria la sedacin Midazolam
5-15 mg en bolus y posteriormente 60120 mg/24 h

1.

Estar al lado del enfermo y

familia. Ofrecer disponibilidad.

2.

Disminuir la estimulacin
sensorial: habitacin tranquila, luz
suave, evitar ruidos etc.

3.

Descartar retencin urinaria o

fecaloma.
Evitar comentarios inapropiados
en presencia del paciente.

4.

FIEBRE

HEMORRAGIA

CUIDADOS DE
LA PIEL

Explicar a la familia
Slo tratar si provoca sntomas molestos

para el enfermo
Diclofenaco 37.5 mg sc o
Paracetramol 500 mg rectal o
Ketorolaco 90-120 mg/24 h/ICSC

Retirar mantas o colchas

Medidas fsicas
Cambiar ropa de cama.

Familia: Valorar su presencia

Prevencin: va endovenosa y medicacin preparada
Utilizar ropa de color (verde, gris, azul)
Frmaco: Midazolam 15 mg iv o sc y repetir hasta sedacin.
Prevenir la aparicin de lceras:
- Si aparecen: cura fcil, cmoda y
rpida
- Si mal olor: metronidazol o
carbn activado
- Si dolor: cambio postural:
Bupivacana o morfina tpica.
- Si sangrado: adrenalina tpica o
sucralfato

Evitar movilizaciones dolorosas e

intiles.
Utilizar colchones antiescaras y
cojines.
Programar cambios posturales para
evitar presiones continuadas en
tejidos delicados, dar confort al
paciente o evitar acmulo de
secreciones.

60

ATENCIN A LA FAMILIA
La familia requiere en esta etapa dedicacin de tiempo y espacio especficos, con
actitud de escucha y comprensin.
Este momento:
Produce gran impacto por la cercana y la prdida
Aumenta la demanda de atencin y soporte
Aparecen a veces reivindicaciones terapeticas poco realistas.
Aumenta la demanda de atencin y soporte
Se detecta gran necesidad de informacin.

1. INTERVENCIN GENERAL:

2. ASPECTOS PRCTICOS:

Aumentar la disponibilidad, mostrar

seguridad, no tener prisa.
Favorecer la expresin de sentimientos.
Revisar el proceso: aclarar dudas sobre la
evolucin de la enfermedad, el
tratamiento y destacar los aspectos
positivos.
Revisar y compartir objetivos.
Prevenir crisis.
Promover la participacin en la atencin.
Ayuda a disminuir el dolor y la
impotencia y posteriormente en la
elaboracin del duelo.
Ofrecer soporte espiritual. Para los
creyentes es el momento de facilitar los
ritos.

Anunciar que la muerte est prxima.

Insistir en la posibilidad de continuar el
cuidado en esta ltima fase.
Aclarar que la disminucin de la ingesta es
consecuencia de la enfermedad y no causa de
la muerte.
Explicar el proceso de muerte.
Identificar el papel de la familia.
Dejar el tratamiento escrito (si est en el
domicilio).
Indicaciones sobre qu hacer en el momento
del fallecimiento (funeraria, certificados etc.).
Ofrecer siempre apoyo y contacto posterior.

61

URGENCIAS EN CUIDADOS
PALIATIVOS

62

SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR (SVCS)

Es un conjunto de signos y sntomas que aparecen cuando se instaura una oclusin total o parcial de la luz de la
vena cava superior en su camino a la aurcula derecha y cuya etiologa puede ser por carcinoma pulmonar de
clulas pequeas, linfomas, timomas, tumores de clulas germinales, metstasis mediastnicas de tumores
slidos como mama y esfago, trastornos paraneoplsicos de la coagulacin, uso de catteres centrales.

Etiologa previa

Valorar la existencia de:

Disnea, Cefalea, Trastornos visuales y auditivos,
ronquera,
edema
en
esclavina,
cianosis,
Ingurgitacin yugular.
Otros: tos, disfagia, dolor torcico, hemoptsis,
somnolencia.

SI

NO

Otras valoraciones

SVCS

Estudio etiolgico si procede:

Rx simple, TAC, RMN, otros.

TRATAMIENTO

Medidas Generales: postura confortable, dieta

sosa, informacin al paciente y su familia,
oxigenoterapia
y
anticoagulacin
con
indicacin personalizada, cloruro mrfico para
el dolor, la tos y la disnea.
Corticoides: DEXAMETASONA 4-10 mg/6 h.
Diurticos: discutido. FUROSEMIDA: 20-40
mg/8 horas.
Tratamiento especfico:
Radioterapia
Quimioterapia
Prtesis autoexpandibles (Stens)
Retirar catter central y anticoagular.

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SNDROME DE COMPRESIN MEDULAR

Concepto: Es la compresin de la medula y de la porcin vertebral de la cola de caballo,
fundamentalmente por metstasis intramedulares, leptomenngeas y epidurales. Se localizan
en regin torcica (70%), lumbosacra (20%) y cervical (10%).
Etiologa: Ms del 85% de las compresiones estn en el espacio extradural y son
secundarias a metstasis de carcinomas de mama, prstata, pulmn, seguidas en frecuencia
por los linfomas, mieloma mltiple y sarcomas.

Clnica: Dolor localizado (90%), que aumenta con la percusin de la

apfisis espinosa correspondiente. Empeora con el decbito y mejora
al sentarse. Precede a los dems sntomas en horas o das.

SI

Irradiacin metamrica del dolor

Prdida de fuerza de progresin rpida y dficit motor en pocos das

Afectacin
cervical:
Tetraplejia

Afectacin
dorsal:
Paraplejia

Afectacin
lumbosacra:
Espasticidad e
hiporreflexia

Alteracin esfinteriana con incontinencia fecal, retencin urinaria y alteraciones

sensitivas: Afectacin tarda y de mal pronstico

SI

Alta sospecha de compresin medular: INGRESO Y REALIZACIN DE RMN

TRATAMIENTO

Radioterapia: Precozmente.
Corticoides: Dexametasona dosis de choque 10-20 mg seguida
de 4-6 mg / 6 horas, antes de la radioterapia.
Quimioterapia: en linfomas y tumores germinales.
Ciruga: con supervivencia razonable, laminectoma.

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FRACTURAS PATOLGICAS:
Concepto: son las que se producen en un hueso previamente daado por el tumor,
primariamente o por metstasis.
Etiologa: cncer de mama, tiroides, pulmn, prstata, rin y mieloma.
Clnica: dolor, deformidad e impotencia funcional.

TRATAMIENTO

Inmovilizar / Estabilizar
Tratamiento del dolor
Valoracin quirrgica
Radioterapia

HEMORRAGIA MASIVA:
Concepto: Prdida masiva de sangre, debido habitualmente por invasin e
infiltracin de grandes vasos o estructuras vasculares por el tumor.
Las de mayor frecuencia e impacto son las producidas por tumores de cabeza y
cuello.

Clnica:

Shock agudo hipovolmico.

Muerte inminente

Manejo:
Medidas Generales:
Tranquilizar y advertir a la
familia de una muerte
inminente y consensuar la
sedacin.
Usar toallas y sbanas de
color para disminuir el
impacto visual.
No realizar reanimacin

Medidas Farmacolgicas:
Midazolan: 20-30 mg IV SC
Cloruro mrfico: 10 mg IV SC
Diazepam rectal 10 mg, si no se
dispone de los frmacos anteriores.
Repetir las dosis si es necesario.

65

CONVULSIONES:
Concepto: Es una manifestacin clnica paroxstica, generalmente breve, originada por la
excesiva excitacin de un grupo de neuronas originando una respuesta exagerada, paroxstica
e hipersincrnica. Segn la zona afectada ser la manifestacin clnica.

Etiologa:

No tumorales:

Tumorales:
Tumores cerebrales
Metstasis

Metablicas
Infecciones
Toxicidad farmacolgica
Accidentes vasculares

Clnica:

Fase tnica: contraccin tnica en flexin o en extensin. Durante esta fase

aparece cianosis.
Fase clnica: sacudidas en principio pequeas, que se continan con
movimientos amplios, violentos y espaciados.
Fase poscrtica: predomina el estupor.

Tratamiento:

Medidas generales:
Evitar traumatismos
Decbito lateral para evitar
broncoaspirado.
Tratamiento etiolgico si
fuera posible

Medidas farmacolgicas:
DIAZEPAM 10 mg Va rectal o IV
LORAZEPAM 2 mg SC
MIDAZOLAN 5-10 mg lento IV, IM SC
CORTICOIDES: se pueden emplear posteriormente
de 16-24 mg/da dexametasona
Si se repiten las crisis: anticonvulsivantes
profilcticos:
FENITONA 100 mg/8 horas oral.
CLONAZEPAM 1-5 mg/ dia infusin lenta SC
FENOBARBITAL 30-120 mg /8 horas SC
GABAPENTINA comenzar con 300 mg/24
horas/oral y despus hasta 600-1800 mg / 24 horas
Status convulsivo:
FENITONA IV, 15-18 mg/kg diluido en suero
salino lentamente en 30. Monitorizar ECG por
riesgo de arritmias.

66

HIPERCALCEMIA:
Concepto: Niveles de calcio srico superiores a 10,8 mg/dl.
Correccin en funcin de los niveles de protenas plasmticas:
Ca srico corregido en mg/dl = calcio srico mg/dl albmina gr/dl + 4.0
Ca srico corregido en mg/dl = calcio srico mg/dl + (4 - albmina srica x 0,8)

Etiologa:
Tumoral: Mieloma mltiple (20-40%), Carcinoma de pulmn (15%), Cncer de mama
(50%),Cncer de ovario, Cncer de rin, Cncer de tiroides
No tumoral: Hiperparatiroidismo primario asociado a cncer de mama; Enfermedad
granulomatosa; Intoxicacin por vitamina D

Clnica:
Sntomas generales: Astenia, Apata, Depresin, Confusin mental, Convulsiones,
Disminucin del nivel de conciencia, Letargo y coma.
Sntomas digestivos: Anorexia, Vmitos, Dolor abdominal, Estreimiento, leo paraltico
Sntomas renales: Poliuria, Polidipsia, Fallo renal 2.
Sntomas cardiovasculares: Bradicardia, Arritmias, Acortamiento del QT, Aumento del PR
Alteraciones onda T, Hipertensin, Intolerancia a la digital.

Con sntomas

Sin sntomas

Calcio srico > 10,8 mg/dl

y/o Calcio > 12 mg/dl

TRATAMIENTO URGENTE

y/o Calcio < 12 mg/dl

VALORACIN INDIVIDUAL
Vigilancia, control de los vmitos
aporte hdrico oral suficiente.

Ingreso en el hospital
HIDRATACIN: Suero salino isotnico IV 4-5 litros/ 24 horas para conseguir una diursis de 3-4
litros/da. 10 mEq ClK / 4 horas. Furosemida: 40-60 mg/da. Monitorizar PVC y electrolitos
CONTROL SINTOMAS: Vmitos, Fiebre, Diarrea. CORTICOIDES : muy til en neoplasias
hematolgicas. Calcitonina: 8 UI/Kg/dia IV
DIFOSFONATOS: Etidronato, Clodronato, Pamidronato, Zoledronato
MITRAMICINA: en casos rebeldes
Tratamiento especfico multidisciplinario de la neoplasia responsable con quimioterapia,
radioterapia o ciruga.

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NEUTROPENIA FEBRIL
Concepto: descenso de los neutrfilos por debajo de 500/mm acompaado de fiebre de
mas de 38 C en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacin mayor de 38,5 C

Clnica: Afectacin del estado

general y sntomas del foco
infeccioso: respiratorio, digestivo,
urinario.

Evolucin corta

No hay focalidad. Difcil

encontrar el germen. La fiebre
desaparece con la recuperacin
hematolgica.

Evolucin larga
Slo en la mitad se identifica el foco.
Pseudomonas, E.Coli, Klebsiella, S. Aureus, Serratia,
Enterobacter, Hongos, multirresistentes.
Mortalidad cercana al 20% a pesar de los nuevos antibiticos
y medidas de soporte.

Manejo:
Toma precoz de muestras de material sospechoso.
Cultivo sistemtico de sangre y orina.
Radiografa de trax. Ecografa abdominal.

Cuidados higinicos de cavidad oral.

Asepsia del tubo digestivo.
Hidratacin y control electroltico.

ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA:
Ceftazidima + Amikacina: en poco comprometidos, neutropenias cortas y por Gram .
Cloxacilina o Vancomicina: si se asocian estafilococos o grmenes coagulasa , o meticiln
resistente.
Amfotericina: si existen hongos.
G-SGF o factores estimulantes de colonias de granulocitos: uso controvertido en reducir la
morbimortalidad. Alto coste.

68

ASPECTOS PSICOSOCIALES

69

COMUNICACIN

En la interaccin humana, las palabras y el lenguaje corporal valen como mensaje. No existe la no
comunicacin.

Dimensiones de la comunicacin:

Informativa: Aspecto informativo (frase, dato). Un mensaje tiene valor informativo, permite reconocer
algo (una situacin, un objeto del mundo, algo predecible). La funcin de la informacin es reducir
la incertidumbre.
Relacional: Transmite informacin sobre cmo debe entenderse el mensaje: el tipo de relacin entre
los que interactan:
- No verbales (tono, postura, roles, apariencias).
- Verbales lo dije en serio, bromeaba.
El ser humano realiza esta traduccin entre dimensiones comunicacionales, de manera continua y
simultnea.

Objetivos de la comunicacin en cuidados paliativos:

1.

Informar: Los datos concretos que aportamos

2.

Orientar: Educar en la enfermedad. Derivar a otros profesionales socio-sanitarios

3.

Apoyar: Dar siempre soporte. Mostrar disposicin a aclarar dudas. Destacar aspectos del ajuste del
enfermo a la situacin

Habilidades de comunicacin:

Contexto fsico (d la informacin en lugar tranquilo, sin interrupciones).

Escuchar significa prestar atencin: no piense en lo que usted va a responder luego y no se deje
influir por sus juicios sobre la otra persona.
Compruebe que la otra persona comprende lo que usted dice. Me sigue?, Ve lo que quiero
decir?
Escuche el estilo de las frases del paciente (aspectos emocionales, nivel educativo, articulacin
verbal).
Exprsese con delicadeza, prepare el terreno.
Procure dar la informacin poco a poco.
Respete la iniciativa y ritmo del paciente. La comunicacin de informacin requiere revisar temas
ya tratados.
Refuerce la informacin, haciendo que el paciente repita o repitiendo uno mismo. Es frecuente
tener que repetir o aclarar conceptos.

70

TRANSMITIR LA INFORMACIN MDICA

Anamnesis de la informacin: Explorar cunto sabe o sospecha el paciente. Cunteme
qu ha sido de su enfermedad hasta hora. Qu le dijo al Dr. cuando le envi aqu? Qu
idea tiene usted de su enfermedad? Ha pensado alguna vez que era algo serio?
Anamnesis del impacto: Conocer la reaccin del paciente ante la enfermedad. Cmo
reaccion al saber que se trataba de algo serio?
Consideraciones:
1. Hay una brecha grande entre las expectativas del paciente y la realidad de la
situacin?
2. Ordene la informacin a partir del conocimiento actual del paciente
3. Considere si hace falta hablar de cncer para transmitir una informacin correcta
Aplicacin prctica:
1. Avise que el asunto es ms serio de lo que parece e indique los puntos ms
importantes del diagnstico. Est atento a su reaccin.
2. Refuerce las parte correctas. Use el lenguaje del paciente y proceda desde ah.
3. Use un lenguaje sencillo y adaptado a la capacidad de comprensin del enfermo.

DESGLOSAR MALAS NOTICIAS

Consideraciones:
A) Ante una cuestin difcil, refljela. Es aconsejable en principio no responder a demandas
imperiosas o bruscas de informacin. Hable de sntomas en vez de diagnsticos.
B) Si un paciente no pregunta o no muestra inters en saber, acptelo en principio como una
seal de negacin.
C) Bloqueo post-informacin: La persona puede no recordar nada despus de una
informacin importante. (P.e.: despus de pronunciar palabras como cncer, muerte, no hay
tratamiento o no hay nada que hacer.
D) Si la enfermedad est muy avanzada y la expectativa de supervivencia es corta:
Podemos garantizar al enfermo una cierta calidad de vida? El enfermo tendr tiempo para
asimilar la situacin?
E) Organizar y planificar: El profesional asume la situacin y hace un plan operativo para el
futuro. Haga una lista enumerando problemas y preocupaciones principales.
Aplicacin prctica:
A) Por qu lo pregunta? Qu piensa de ello? Ud cmo lo ve?. Proponga aplazamientos.
B) Transmita la gravedad o seriedad de la situacin y proponga encuentros posteriores. No
diga nada que no sea verdad.
C) D la informacin poco a poco. Evite decir "no hay nada que hacer", puede quedar
mucho por aliviar hasta el final.
D) Probablemente haya que ser ms cauto. Habra que plantearse la comunicacin del
diagnstico en etapas ms precoces.
E) Indique qu es lo que se puede arreglar y qu no. Enumere qu problemas de la lista
abordar y cul ser el primero.

71

EVALUAR LO QUE EL PACIENTE QUIERE SABER

Objetivo:
Verdad soportable: Aquella informacin cierta que puede asumir y acepta el paciente.

Consideraciones:
A pesar de que el derecho a la verdad y a la informacin es reconocido, es imposible
predecir qu pacientes prefieren no saber el alcance de la enfermedad.

Aplicacin prctica:
Conocimiento gradual, no de una sola vez. A veces basta con no desengaar al enfermo.
No diga nada que no sea verdad. No establezca lmites ni plazos.

COMPROMISO DEL EQUIPO

Esto requiere asumir la situacin que se avecina. Hacer comprender al paciente que el
equipo asistencial no le abandonar pase lo que pase. Mucho de este compromiso debe
hacerse explcito.

Elementos orientativos:

Es un paciente joven que tiene asuntos por resolver

Cmo ha reaccionado el enfermo en otras situaciones difciles de su vida
El enfermo rechaza tcita o manifiestamente saber ms
Existencia de seria patologa psiquitrica previa

Aplicacin prctica:

Continuaremos cuidndole bien y no se le va a dejar slo. Lo veremos con regularidad

Trataremos cualquier problema que se presente
Podremos aliviar el dolor y controlar la mayora de los sntomas
Uno de los miembros del equipo estar siempre disponible para l
Ayudaremos tambin a la familia

Aadir siempre soporte

Elementos orientativos:

Refuerce los logros en el control

de los sntomas
Seale el ajuste del sujeto a la
situacin
Respete las esperanzas del
pacientes
Respete el marco de valores del
paciente

Aplicacin prctica:
Educar en la enfermedad
Anticipe los problemas
generales
Anime la vivencia intensa
del presente
Retrase el tiempo de
sentirse sano a sentirse
gravemente enfermo

72

FAMILIA

Objetivos
Independientemente de la fase de la enfermedad, las necesidades de informacin son las ms
importantes para la familia. Una informacin clara y delicada ofrece las siguientes ventajas:
- Prepara a los cuidadores para apoyar al paciente.
- Refuerza los objetivos de tratamiento.
- Ayuda a manejar los efectos colaterales de la enfermedad y del tratamiento.

INDICADORES DE RIESGO FAMILIAR

(Evaluar al cuidador principal)

(Tomado de la Hoja de evaluacin psicosocial del Hospital de la Santa Creu de Vic)

1 No hay un cuidador claro

El cuidador principal no muestra predisposicin en el cuidado del enfermo.
2 Respuesta emocional alterada:
Predominio de depresin (Lloros, afliccin, ensimismamiento, incapacidad).
Predominio de ansiedad (No contencin, reivindica atencin, irritabilidad).
3 Existencia de prdidas recientes (Muertes cercanas, cambios en el trabajo, vive solo).
Existencia de trastornos emocionales previos o actuales con necesidad de tratamiento.
4 Hay necesidad de soporte afectivo para el cuidador principal.
Hay temas pendientes por resolver (Cumplimiento de la voluntad del paciente, asuntos
prcticos).

COMUNICACIN FAMILIAR Y EL CNCER

Orientaciones prcticas generales

-

Aprobar las actitudes de la familia, necesitan la confirmacin y aprobacin de que lo

estn haciendo bien. Es mejor reforzar lo que es en s positivo que lamentar lo que
hacen mal o no hacen.
Respeto de sus creencias y valores, tanto del enfermo como de su familia. (Tipo de
relacin, hbitos sociales, valores), tener en cuenta lo que para ellos es importante.
Mostrarles aceptacin, apoyo y consuelo.

73

REACCIONES DE LOS FAMILIARES

1.

Conspiracin de silencio: El autocontrol se ve afectado por temor a herir a la persona

enferma. Se evita la comunicacin entre enfermo y familia e incluso entre los miembros
de sta se excluye la posibilidad de manifestar el grado de labilidad en la que cada uno se
puede encontrar. Aumenta la soledad del paciente.
Actitud: No es necesario que el enfermo sepa exactamente qu es lo que padece, pero s
que su situacin es grave y que la posibilidad de morir es real.

2.

Sobreproteccin: La ansiedad y la impotencia les obliga a actuar constantemente

ofrecindose para hacer cualquier cosa. Se desestiman las propias capacidades del
enfermo.
Actitud: El equipo puede animar al enfermo, en presencia de los familiares, a hacer
aquellas cosas que todava puede hacer.

3.

Infantilizacin: Se subestima la importancia que tienen los hechos, se minimizan los

problemas. Se trata al paciente como a un nio. El cuidador obtiene ms seguridad en s
mismo, pero el paciente puede sentirse anulado en la expresin de opiniones, deseos y
preocupaciones.
Actitud: Es conveniente en estos casos mostrar a la familia manifiestamente cmo el
equipo toma en consideracin las opiniones, deseos y preocupaciones del paciente

4.

Exceso de realismo: La familia no da importancia a nada de lo que haga; "para qu", "ya
nada vale la pena". La familia puede estar dominada por el cansancio, la derrota o el
sentimiento de incapacidad o de impotencia.
Actitud: Aprobar las cosas que hacen bien. Valorar la importancia del acompaamiento y
la asistencia familiar. Dar soporte al familiar.

CLAUDICACIN FAMILIAR
La mayor parte de los familiares cuidadores de personas con cncer avanzado sufren estrs
en el papel de cuidador y ms an al observar el sufrimiento del paciente

Causas:
Mal control de sntomas preexistentes o aparicin de otros nuevos (crisis de dolor,
hemorragias, disnea o vmitos incoercibles)
Depresin o sentimientos de prdida, miedo o incertidumbre
Dudas sobre el tratamiento previo o la evolucin
Excesiva dedicacin del tiempo personal exclusivamente al enfermo, lo que
conlleva agotamiento fsico y psicolgico del cuidador principal
Carecer de ayuda de otros miembros familiares o amistades
Falta de atencin continuada

74

Actuacin encaminada al soporte:

1.

2.

3.
4.

Explicar a la familia la evolucin probable de los sntomas para evitar que su aparicin o
exacerbacin suscite la angustia familiar. Es frecuente tener que volver a explicar las mismas
cosas.
Ofrecer disponibilidad, a veces compartida entre dos o ms reas asistenciales, para fomentar
en el binomio paciente-familia la confianza en que cualquier situacin aguda se podr controlar
con prontitud.
Reevaluar a menudo y con el enfermo-familia el plan teraputico y revisar los sntomas.
Ofrecer medicacin a demanda por si aparece el sntoma previsto. Conviene dejar en el
domicilio familiar instrucciones para el mdico de guardia o bien medicacin

NECESIDADES DE LA FAMILIA
Actuacin de informacin y educacin:

Enseanza de habilidades relacionadas con la deambulacin, cuidados de confort y manejo de

dolor para aplicar cuidados efectivos en el hogar.
Informar sobre los recursos sociales disponibles.
Proporcionar ayudas para el cuidado de enfermera.
Consejos dietticos.
Ayudas para la comunicacin.
Informar de la posibilidad de ingresos de respiro.

Actuacin encaminada al soporte:

Asegurar la comodidad de la persona que se est muriendo.

Estar informado del estado del paciente.
Informarles de si la muerte es inminente
Comunicarnos con la familia en un lenguaje comprensible para ellos, de modo que puedan
mejorar sus conocimientos y disipar sus dudas.
La familia necesita saber que su participacin es muy valiosa y que sus deseos, temores o
iniciativas son escuchadas y compartidas.

DUELO
Duelo: La situacin de cualquiera que haya perdido una persona a la cual se senta vinculado y que
provoca unas reacciones emocionales y conductuales.
Afliccin: Las reacciones psicolgicas y emocionales al duelo.
Luto: El aspecto social de la afliccin.

75

Fases del duelo:

1.

Embotamiento: Dura desde algunas horas a una semana despus del fallecimiento, ocurren
episodios intensos de afliccin y/o clera. Hay largos momentos de aturdimiento, incluso el
funcionamiento parece el de un autmata. Hay que respetar lo que suceda en estos
momentos.

2.

Anhelo y bsqueda de la persona perdida: Suele aparecer al cabo de unos das. Se ve la

necesidad de encontrar a la persona perdida, acudir a lugares a los que asista asiduamente,
necesidad de contacto con ciertos objetos, llanto incontrolable, alteraciones del sueo.
Episodios de clera hacia quienes se considera responsables de la prdida.

3.

Fase de desorganizacin y desesperanza: Hay un reconocimiento intelectual de la prdida,

ya no hay tanto esfuerzo por mantener presente a la persona fallecida. La derrota despus de
tal lucha provoca menor energa y sensacin de abatimiento. Soledad ms patente. La ayuda
de los dems disminuye o no es tan efectiva. En esta fase la salud puede ser ms frgil,
pueden haber cefaleas, ansiedad, tensin y fatiga.

4.

Reorganizacin: Se intenta reanudar la vida social. Puede resultar difcil y no solo depende
de la persona, de sus capacidades y predisposicin, sino que estar condicionado por la
situacin social y laboral previa, las posibilidades econmicas y laborales y la
predisposicin del entorno.

Condicionantes de un duelo:
q La prdida de alguien con quien se ha tenido una estrecha relacin generar ms afliccin que
la de un ser querido que ha permanecido ausente largos periodos.
q Si las creencias o prcticas del sujeto o de sus parientes y amigos impiden o obstaculizan el
duelo sano.
q Si se depositaban muchas expectativas en la persona fallecida.
q Ser ms difcil evolucionar de un duelo si una muerte ha sido repentina que si ha habido
tiempo para cuidar, reparar, comunicarse.
q Condicionantes econmicos que hagan la vida ms difcil.
q La persona vive sola o con otros parientes adultos.
q Aspecto fsico de la persona durante o al final de su enfermedad. Mutilaciones horribles.
q Exceso o falta de informacin previas que la persona tena de la muerte.
q La relacin o comunicacin durante el periodo anterior a la muerte.
q Un patrn de luto que intenta reprimir y retrasar.

76

DUELO PATOLGICO

q No hay un momento preciso en que se pueda hacer esta clasificacin. Si vemos

algunos signos que nos indiquen que nos encontramos ante un duelo crnico o de
difcil evolucin lo correcto es ponerse en contacto con el especialista.
q Accesos de clera y autorreproches en ausencia de culpa.
q Sensacin de haber sido abandonados.
q Conservar la creencia de que la ausencia no es definitiva.
q Anhelo intenso y continuo.
q Desesperacin profunda.
q Prolongada ausencia de afliccin.
q Negacin consciente a la afliccin ante el temor de una crisis emocional. No hacer
referencia a la prdida.
q Insomnio y pesadillas relacionadas con la muerte.
q Sntomas fsicos: dolores de cabeza, palpitaciones, dolores en general.

ASPECTOS TERAPUTICOS PARA UNA

EVOLUCIN SALUDABLE DEL DUELO

Ofrecer tiempo y espacio para ayudar a recomponer los pensamientos.

Permitir la expresin de dolor y afliccin
Sealar a la familia que las vivencias depresivas en esta poca son normales
Ayudarles a reconocer los propios recursos y los lmites de sus capacidades,
entendiendo que durante un periodo prolongado puede hablar mucha
vulnerabilidad
Aprobar los ritos que la familia proponga en memoria del fallecido
Recomendar no precipitarse en la toma de decisiones
Ayudar a estructurar su tiempo, actividades, descanso
Ofrecer los recursos comunitarios que estn disponibles y beneficien al sujeto
(grupos de autoayuda, asociaciones de voluntariado, centros de da),
Recomendar la aceptacin de soporte y la oportunidad de crear nuevos lazos

77

ANEXOS

78

VA SUBCUTNEA
La utilizacin de la va subcutnea, por su versatilidad, es la ms adecuada para la
administracin de frmacos a pacientes terminales, permitiendo controlar una amplia
sintomatologa en el domicilio.

POR QU?

CMO?

- Fcil instauracin y utilizacin

- Tcnica poco agresiva y no dolorosa
- Fcil acceso
- Facilita la autonoma del paciente
- Eficaz
- Evita inyecciones frecuentes
- Multifuncional
- Mnimas complicaciones
- Ritmo de administracin diverso

1.

2.

3.

Administracin en bolus:
Palomillas 21-23 G.
Tapn de silicona.
Apsito oclusivo transparente
Infusin continua:
* Bombas de infusin:
Elastomricas
Mecnicas de resorte
Electrnicas
Hipodermoclisis:
- Sueros isotnicos de 20 a 120ml/h.

CUNDO?

QU?

q Vmitos
q Alteracin de la deglucin
q del estado de conciencia
q Intolerancia oral a dosis
altas de opiceos
q Oclusin intestinal
q Agitacin terminal
q Agona

- Cloruro Mrfico
- Midazoln
- Haloperidol
- Dexametasona
- Metoclopramina
- Levomepromacina

- Hioscina
- Clonacepam
- Escopolamina
- Ketoralaco
- Cloruro sdico
- Glucosalino

COMPLICACIONES

DNDE?
- Abdomen.
- Deltoides.
- Pared torcica
anterior.
- Muslos.

CUIDADOS
Cambiar la palomilla
cada 5-7 das y
siempre que se detecte
algn problema o
complicacin.

- Infeccin local.
- Enrojecimiento en
punto de puncin.
- Hematoma.
- Salida de lquido.
- Sangrado por punto de
puncin.
- Reaccin adversa a la
medicacin.

CONTRAINDICACIONES : Edema generalizado (anasarca), Circulacin perifrica

(shock), Infecciones de repeticin en el punto de insercin, Coagulopatas
EVITAR: Zonas radiadas y donde existan cicatrices y edemas

79

ALIMENTACIN

Aunque la nutricin no es un objetivo prioritario en el paciente terminal, es una de las

necesidades bsicas del enfermo, se pueden producir diversas alteraciones que nos impidan una
alimentacin dentro de unos parmetros normales, por lo que nuestro objetivo ira dirigido a paliar la
alteracin en el bienestar que les produce, tanto del enfermo terminal como de sus cuidadores
informales, es decir buscar el confort..

ALTERACIONES

Anorexia
Sequedad de boca
Nuseas y Vmitos
Sensacin de replecin precoz
Estreimiento
Trastornos del gusto
Odinofagia
Problemas obstructivos (Disfagia,
Suboclusiones)
Infecciones orofaringeas

VALORAR

CUIDADOS

Estado de nutricin e hidratacin

Esto de la boca

Preferencias e intolerancias alimentarias

Trastornos del gusto

Necesidad de ayuda

Sondas de alimentacin

Anorexia, Nauseas, Vmitos

Disfagia, Suboclusiones

Infecciones orofarngeas

Alimentacin en pequea cantidad y

con ms frecuencia
Proporcionar lquidos si su estado lo
permite
Informar y apoyar a la familia
aconsejando que no obliguen al
enfermo a comer
Adecuar la dieta y textura de los
alimentos, utilizando preparados
comerciales si se considera oportuno
Cuidados de la sonda de alimentacin
Lugar de alimentacin adecuado en
cada momento (mesa, cama)

80

HIGIENE

Es una necesidad bsica del enfermo, que no se pueda cubrir nos puede llevar a
una serie de alteraciones que pueden producir la falta de bienestar en el paciente.
Nuestro objetivo ira dirigido a que se cubra esta necesidad lo mas correctamente
posible.

CUNDO:

DNDE:
El lugar natural en cada momento:
q Ducha
q Cama

- Diario
- A demanda

CMO:

PORQU:

- Enseanza y ayuda
- Utilizar elementos que ayuden a la autoestima
- Suministrar material de ayuda

- Confort
- Prevencin

CUIDADOS:
- Limpieza con agua y jabn.
- Secado correcto.
- Hidratacin de la piel.
- Valorar el riesgo de accidente.

COMPLICACIONES:

EVITAR:

Alteracin en el bienestar

Prdida de intimidad

81

VADEMECUM

82

PREPARADO

ACETATO
DE MEGESTROL

NOMBRE
COMERCIAL

PRESENTACIONES

MAYGACE

Comp. 160 mg (envase de 30)

Comp. 40 mg (envase de 100)
Sol oral 200 mg/5ml (fras. 120 y 240 ml)
Comp.160 mg (envase de 30)
Sobres 160 mg (envase de 30)
Comp. y Sobres de 160 mg (env de 30)

BOREA
MEGEFREN

AMITRIPTILINA

TRYPTIZOL

AMOXI-CLAVULNICO

AMOXICLAVULNICO

ACETIL SALICILATO DE
LISINA

INYESPRIN ORAL
INYESPRIN

Comp.10 y 25 mg (env. 24) Comp. de 25

mg (envase de 60)
Comp. de 50 y 75 mg (env.30)
24 grageas o sobres 500/125 mg
24 cp. o sobres 875/125 mg
Forte sobres 1.8 g (envase de 20 y 40)
Normal sobres de 900 mg (envase de 20)
Normal vial 900 mg (envase de 6 y 12)
Comp. de 10 y 25 mg (env de 30)

BACLOFENO

LIORESAL

BROMURO DE
IPRATROPIO

ATROVENT
ATROVENT
MONODOSIS

BROMURO DE
TIOTROPIO

SPIRIVA

30 Cps inhalatorias 22.5 mcg.

Cohandihaler

BUPRENORFINA

BUPREX

Amp. 0,3 mg./1ml .(env 6)

Comp.subling.0,2 mg (env de 10 y 20)

BUPROPION

ZYNTABAC

Comprimidos de 150 mg

BUTILBROMURO DE
HIOSCINA

BUSCAPINA

Ampollas de 20 mg (envase de 6 amp.)

CARBAMACEPINA

TEGRETOL

Comp. de 200 mg (env 50 y 100)

Comp. de 400 mg (env 30y 100)

Aerosol 20 mcg./puls. (env. 300 dosis)

Cpsulas inhaladas 40 mcg. (env.60)
Sol inhal. 250 y 500 mcg. (env. 20 dosis)

83

CISAPRIDA

PREPULSID

Solucin oral 1 mg/ml.

Comprimidos 5 mg

CITALOPRAM

SEROPRAM

Comprimidos 20 mg
Comprimidos de 30 mg

CLARITROMICINA
CLARITROMICINA

KLACID

12 comp. 250 mg
14 y 21 comp. 500 mg
12 sobres 250 mg
14 y 21 sobres 500 mg
100 ml. sol. 250 mg./5 ml.
Ampollas 300 mg./10ml. ( env.5)
Caps. de 400 mg

CLODRONATO

MEBONAT
HEMOCALCIN

CLOMIPRAMINA

ANAFRANIL

Grageas 10 y 25 mg
Comp. de 75 mg

CLORPROMACIANA

LARGACTIL

Comp. 25 y 100 mg
Gotas : 1 gota = 1 mg
Ampollas de 25 mg

COLESTERAMINA

EFENSOL

CODENA

BISOLTUS
CODEISAN
COD- EFFERALGAN

DEFLAZACORT

DEZACORT
ZAMENE

comp. de 6 y 30 mg
gotas (1 gota = 1 mg)

DEXAMETASONA

FORTECORTN

3 ampollas 4 mg/ ml.

1 ampolla 40 mg/5ml.
30 comp. 1 mg.

DEXTROMETORFANO

ROMILAR

40 sobres unidosis
200 ml. soluc. 10 mg/5 ml.
10 y 20 comp. 28,7 mg
500 mg.paracetamol+30 mg de codena

20 comp. de 15 mg
20 ml gotas 15 mg /ml.
200 ml jarabe 15 mg/5ml.

84

DIACEPAM
DIACEPAM
VALIUM

DICLOFENACO
DICLOFENACO
VOLTAREN

DIGOXINA

DIGOXINA

CONTUGESIC

DIHIDROCODENA

DOXEPINA

SINEQUAN

ESCOPOLAMINA CLH

ESCOPOLAMINA

ETIDRONATO

OSTEUM

FENTANILO parches
Transdrmicos
FENTANILO CITRATO
Oral transmucosa

30 comp. de 5 mg
25 comp. de 10 mg
6 amp. 10 mg/2ml.

Comp. de 50 mg.( env 40)

Supos. 100 mg (env 12)
Retard comp. recub 100 mg (env 20)
Amp. 75 mg/3 ml. (env 6)
Retard cps. 100 mg (env 4, 28)
Retard comp.75 mg (env 20)
Retard comp. recub 75 mg (env 20)
50 comp. 0,25 mg
Retard comp. de 60 mg (env 20 y 60)
Retard comp. de 90 mg (env 60)
Retard comp. de 120 mg (env 60)
Cps. de 25 mg (env 30 y 100)
Amp. de 0,5 mg (uso Hospitalario)

Comp. de 200 mg. (env de 30y60)

FENITONA

Ampollas 250 mg./5 ml (env 1)

EPANUTN

Cps 100 mg (env 100)

Susp 125 mg/5 ml (fras 120 ml.)

LUMINAL

Amp. 200 mg/1 ml (env 10)

Comp. de 10 mg (env 50)

FENITONA

FENOBARBITAL

30 y 100 comp. de 2 mg
30 y 100 comp. de 5 mg
30 comp. de 10 mg
20 comp. de 25 mg

DUROGESIC
ACTIQ

100 parch. 10 mg (env 5)

25 parch. 2,5 mg (env5)
50 parch. 5 mg (env 5)
75 parch. 7,5 mg (env 5)
Chupa-chups

85

FLAVOXATO

URONID

FLUCONAZOL

DIFLUCAN

Comp. de 200 mg (env 60)

Cps.50 mg (7), 100 y 200 mg (7), 150
mg (1)
Susp 50 y 200 mg/5 ml (fras 35 ml)

FLUOXETINA

PROZAC

Cps 20 mg (env 14 y 28)

Comp.dispers 20 mg (env 14 y 28)
Sobres 20 mg (env14 y 28)
Sol 20 mg/5 ml (fras 70 y 140)

FLUVOXAMINA

DUMIROX

Comp. de 50 y 100 mg (env de 30)

FUROSEMIDA

10 y 30 comp. de 40 mg

SEGURIL

5 ampollas 20 mg/2 ml.

FUROSEMIDA

Cps 300 mg y 400 mg (env 90)

Comp. recub 600 y 800 mg. (env 90)

GABAPENTINA

NEURONTN

HALOPERIDOL

HALOPERIDOL

Gotas 2mg/ml (env 15 y 30 ml)

Comp. 10 mg (env 30)
Amp. 5mg/ml (env 5)

IBUPROFENO

Comp. recub.600 mg (env 30)

Retar comp.800 mg (env 40)

NEOBRUFEN

Grageas 400 mg (env 30)

Sobres eferv.600 mg (env 40)
Supo 500 mg (env 12)

IBUPROFENO

TOFRANIL
IMIPRAMINA
TOFRANIL PAMOATO

Grageas 10 mg (env 60)

Grageas 25 mg (env 50)
Grageas 50 mg (env 30)
Cps 75 y 150 mg (env 28)

INDOMETACINA

INACID

Retard cps 75 mg (env 20)

Cps 25 mg (env 20 y 50)
Supo 50 y 100 mg (env 12)

KETOKONAZOL

KETOISDN

Comp. de 200 mg (env 1)

86

TORADOL

Comp. 10 mg (env 10 y 20)

KETOROLACO
DROAL

Ampollas 30 mg./ml ( 6 amp.)

LEVOFLOXACINO

TAVANIC

5 y 10 comp. 500 mg

LEVOMEPROMACINA

SINOGN

Gotas 40 mg/ml (fras.10 ml)

Comp. 25 y 100 mg (env 20)
Amp. de 25 mg (env 10)

LORACEPAM
LORAZEPAM
ORFIDAL
MEPERIDINA

DOLANTINA

LASAIN

30 comp. de 1 mg
20 comp. de 5 mg
20 y 50 comp. de 1mg
Amp.100 mg/2ml (env 1 y 10)
Cps 575 mg (env 12)
Amp. 2,5 g/5 ml (env 5)
Supo 1g (env 6)

METAMIZOL

METILFENIDATO

NOLOTIL

Cp. 575 mg (env 10, 20)

Vial 2g. 10 ml (env 5)
Sup. 1g y 500 mg (env 6)

RUBIFN

Comp. de 10 mg (env 30)

SOLU- MODERN
METILPREDNISOLONA
URBASON

Ampo. de 40, 125 mg y 1,2 g

Comp. de 40, 16 mg
Comp. retard de 8 mg
Ampo. 20, 40 y 250 mg

METOCLOPRAMIDA

PRIMPERAN

Comp. de 10mg (30 y 60)

GotasO.260 mg/100 ml (60ml)
Solucin 5 mg./5 ml. (250ml)
Ampollas de 10 mg/2 ml (12) y 100 mg/
20 ml (env 6)

MIDAZOLAM

DORMICUN

Ampollas 5 mg./5 ml (env 10)

Ampollas 15 mg/3 ml (env 5)

MOCLOBEMIDA

MANERIX

Comp. de 150 mg (env 100 y 30)

Comp. de 300 mg (env 30 y 60)

87

MORFINA
(FORMULACIN
MAGISTRAL)

Morfina en solucin acuosa

5mg./cc csp 200cc

SEVREDOL

Compr.10 y 20 mg (12 env)

Compr.10 mg y 30 mg (60)
Compr.60 mg (30 y 60)
Compr.100mg (30 y 60)
Compr.200mg (30)

MORFINA
MST CONTINUS

CLORURO MRFICO

MOXIFLOXACINO

ACTIRA
OCTEGRA
PROFLOX
NAPROXENO

Amp.1% 1ml (env 1 y 10)

Amp.2% 2 ml (env 1 y 10)

Comp.de 400 mg (5 y 10)

Cps. 250 mg (env 30)

Comp. recub.500 mg (env 40)

NAPROXENO

NISTATINA

NAPROSYN

Supo.500 mg (env 12)

Comp.500 mg (env 40)
Sobres 500 mg (env 40)

MYCOSTATN

solucin 1cuch. = 10ml

YATROX
ONDANSETRON
ZOFRN
OXIBUTINA

DITROPAN
GELOCATIL
PARACETAMOL

PARACETAMOL
EFFERALGAN

PAROXETINA

SEROXAT

amp.4 mg./2 ml y 8mg/4ml (env 5)

comp.4 y 8 mg (env 6 y 15)
zydis liof 4 y 8 mg (env 10)
comp. de 5 mg (env 60)
comp.500 y 650 mg (env 10 y 20)
comp. eferv.1g (env 8 y 20)
comp. eferv 500 mg (env 20)
cps..500 mg (env 24)
supo.150 ,300 mg (env 6) y 600 mg (env
10)
odis comp.dis 500 mg (16)
comp. 20 mg (env de 14, 28, 56)

88

30 comp. de 2.5 mg y 30 mg
30 y 60 comp.de5 mg
PREDNISONA ALONGA 30 comp. 10 y 50 mg
DACORTN

PREDNISONA

grageas 7,5 y 15 mg

PROPANTELINA

PRO-BANTINE

PROPOXIFENO

DEPRANCOL

Cp. Lib. sostenida 150 mg (envase 10)

RISPERIDONA

RISPERDAL

Soluc. oral 1 mg =1 ml. Env ( 30 ml.)

Comp. 1 mg (env 60)

VENTOLN
INHALADOR

200 dosis 100 mcg./puff

VENTOLN
RESPIRADOR

Sol inhal 0.5% (env 10ml)

SALBUTAMOL

Comp. de 50 y 100 mg (env 30)

Gotas 20 mg./ml (env 60 ml)

SERTRALINA

BESITRN

TERBUTALINA

TERBASMN
TURBUHALER

200 dosis 500 mcg /puff

DETRUSITOL

comp. de 2 mg (env 56)

TOLTERODINA
UROTROL

TRAMADOL
TRAMADOL

ADOLONTA
TRADONAL

TRAZADONA

DEPRAX

VENLAFAXINA

VANDRAL

comp. recubiertos de 2 mg (env 56)

cps.50 mg ( env 20 y 60)
sup. 100 mg (env 6)
amp 100 mg/2ml (env 5)
got.100 mg/ml.(fras10y30ml)
sup.100 mg.(env 6 y 12)
comp.Retard 100, 150, 200 mg (env de
20 y 60)
cps. retard 50, 100, 150, 200 mg (env
60)
Comp. 100 mg (env 30 y 60)
Comp. 25 y 50 mg (env 30)
Amp 50 mg /5 ml (env 10)
Comp. 37,5 (env 60), 50 mg (env 30),
75mg (env 60)
Caps. Retard 75 y 150 mg

89

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