Anda di halaman 1dari 24

Tinjauan Pustaka

Karsinoma Tiroid
Abstrak
Kesinergisan tubuh tidak terlepas dari sistem endokrin dimana tubuh diregulasi dan diatur
kerjanya oleh hormon, hormon memiliki fungsi utama adalah menggiatkan atau mempercepat atau
merangsang. Terdapat banyak kasus yang melibatkan fungsi kelenjar tiroid dalam menghasilkan hormon
yang disebut triyodotirosin dan tiroksin, dimana hormon-hormon itu berfungsi untuk mengatur sintesis
protein, mengatur ikatan membran enzim, menstimulasi oksidasi mitokondria, dan perkembangan otak
janin dan bayi.
Banyak kasus yang memperlihatkan terjadinya pembesaran kelenjar tiroid, dimana terdapat
perbedaan yang signifikan antara karsinoma tiroid dan juga hipertiroid, pembesaran yang tidak disertai
dengan perpindahan pada saat menelan, inilah yang menandakan terjadinya karsinoma tiroid. Oleh karena
itu menjadi penting untuk mengetahui secara dini mengenai pembesaran kelenjar tiroid dan bagaimana
mencegah serta melakukan penatalaksaan yang tepat.
Kata Kunci: Hormon, Tiroid, Karsinoma
Abstract
Unity of the body can not be separated from the endocrine system in which the body is regulated and
governed it works by hormones, hormone main function is to intensify or accelerate or stimulate. There
are many cases involving the function of the thyroid gland to produce hormones called thyroxine
triyodotirosin and, where hormones that serve to regulate protein synthesis, maintain a tight membrane
enzyme, stimulates mitochondrial oxidation, and fetal and infant brain development.
Many cases show enlargement of the thyroid gland, where there are significant differences
between thyroid carcinoma and hyperthyroidism, enlargement is not accompanied by the movement
during swallowing, is what signifies the occurrence of thyroid carcinoma. Therefore, it becomes
important to know as to the enlargement of the thyroid gland and how to prevent and perform appropriate
containment procedures.
Keywords: Hormones, Thyroid, Carcinoma

Pendahuluan
Nodul tiroid merupakan neoplasia endokrin yang paling sering ditemukan di klinik. Karena lokasi
anatomik kelenjar tiroid yang unik, yaitu berada di superfisial, maka nodul tiroid dengan mudah dapat
dideteksi baik melalui pemeriksaan fisik maupun dengan menggunakan berbagai modal diagnostik seperti
Page 1 of 24

ultrasonografi, sidik tiroid (sintigrafi), atau CT scan. Yang menjadi kepedulian klinik adalah kemungkinan
nodul tersebut ganas, di samping keluhan pasien seperti perasaan tidak nyaman karena tekanan mekanik
nodul terhadap organ sekitarnya serta masalah kosmetik. Diperlukan uji saring yang cukup spesifik untuk
mendeteksi keganasan mengingat kemungkinannya hanya sekitar 5% dari nodul yang ditemukan di
klinik. 1
Dasar pemikiran pengelolaan nodul tiroid adalah bagaimana mendeteksi karsinoma yang mungkin
ditemukan hanya pada sebagian kecil pasien, serta menghindarkan pembedahan atau tindakan lain yang
sebenarnya tidak perlu pada sebagian besar pasien lainnya. Untuk itu perlu dipahami patogenesis,
karakteristik nodul serta penilaian risiko, manfaat spesifik dan keterbatasan alat uji diagnostik serta jenis
tindakan atau pengobatan yang akan dilakukan. 1
Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5%
dari seluruh keganasan pada pria dan wanita. Tetapi di antara kelenjar endokrin, keganasan tiroid
termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan. 1
Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit dibedakan, bahkan
baru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi sitologi preparat biopsi jarum halus atau
histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi. 1
Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagian besar kasus umumnya ringan. Pada nodul tiroid
yang ganas, bisa saja nodul tiroid tersebut baru muncul dalam beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula
sudah mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya serta memberikan gejala klinis
yang ringan saja, kecuali jenis karsinoma tiroid anaplastik yang perkembangannya sangat cepat dengan
prognosis buruk. Dari berbagai penelitian, terdapat beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk
menduga kecenderungan nodul tiroid ganas atau tidak, antara lain riwayat teekspos radiasi, usia saat
nodul timbul, konsistensi nodul.1
Dengan berbagai kemajuan teknologi kedokteran, seperti aplikasi biopsi aspirasi jarum halus
(BAJAH), ultrasonografi (USG), thyroid stimulating hormone (TSH) sensitif dan terapi supresi Ltiroksin, telah memungkinkan para peneliti melakukan evaluasi nodul tiroid secara lebih cermat hingga
sampai pada diagnosis nodul jinak atau ganas.
Modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya yang berdiferensiasi, adalah operasi, ablasi Iodium
radioaktif dan terapi supresi L-tiroksin. Agresivitas terapi didasarkan atas faktor risiko prognostik pada
masing - masing pasien. Untuk evaluasi hasil pengobatan, parameter yang digunakan adalah pencitraan
dan petanda keganasan.1

Page 2 of 24

Anamnesis
Anamnesis merupakan salah satu petunjuk utama untuk membantu dalam mendiagnosa suatu
penyakit. Oleh karena itu, anamnesis harus dilakukan dengan baik dan profesional. Identitas merupakan
hal pertama yang harus dipenuhi (diperhatikan umur, jenis kelamin, pekerjaannya), kemudian dilanjutkan
dengan memahami keluhan utama pasien, lalu riwayat penyakit pasien (sekarang dan dahulu), riwayat
keluarga, riwayat kehamilan, riwayat kelahiran, riwayat sosial keluarga, dan lainnya. 1
Keluhan pasien pada kasus ini adalah terdapat benjolan di leher bagian depan yang kian hari
semakin membesar sejak 1 tahun lalu. Sekarang pasien menjadi sulit menelan dan sulit bernafas dengan
lapang, suaranya juga menjadi serak.
Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali keganasan jenis
anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagian kecil pasien,
khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan pada esofagus dan
trakhea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau
bila kelainannya tiroiditis akut / subakut. Keluhan lain pada keganasan yang mungkin ada ialah suara
serak. 1
Dalam hal riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu ditanyakan, apakah ke arah ganas atau
tidak. Seperti misalnya usia pasien saat pertama kali nodul tiroid ditemukan, riwayat radiasi pengion saat
usia anak anak, jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid lebih rendah, tetapi
kecenderungannya menjadi ganas lebih tinggi dibandingkan pada wanita. Respons terhadap pengobatan
dengan hormon tiroid juga dapat digunakan sebagai petunjuk dalam evaluasi nodul tiroid. 1
Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga, penting untuk evaluasi nodul tiroid ke arah
ganas atau jinak. Sebagian pasien dengan karsinoma tiroid medulare herediter juga memiliki penyakit lain
yang tergabung dalam MEN (multiple endocrine neoplasia) 2A atau MEN2B. 1

Beberapa pertanyaan lainnya untuk menyingkirkan diagnosa banding dan dapat menegakkan
diagnosa, seperti berikut:1-2
Lain lain
- Bagaimana nafsu makannya?
- Apakah terdapat demam?
- Apakah ada penurunan berat badan?
Riwayat pengobatan dan kepatuhan pasien.
Riwayat sakit berat dan pemeriksaan radiologis sewaktu kecil.
Page 3 of 24

Adakah keluhan pada bagian tubuh lainnya?


Bagaimana kebiasaan sehari hari / pola hidup dan pola makan?
Setelah anamnesa mencukupi, maka pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk memperkuat penegakkan diagnosa. Lakukan pengamatan
keadaan umum, pemeriksaan kesadaran, dan tanda tanda vital terlebih dahulu, lalu dilanjutkan dengan
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan suhu diperhatikan adanya demam atau tidak yang akan menunjukkan
peradangan. 1-3
Pemeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan tiroid. Pertumbuhan nodul
yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan tiroid, terutama jenis karsinoma tiroid yang tidak
berdiferensiasi (anaplastik). Tanda lainnya ialah konsistensi nodul keras dan melekat ke jaringan sekitar,
serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher. Pada tiroiditis, perabaan nodul nyeri dan
kadang kadang berfluktuasi karena ada abses / pus. Sedangkan jenis nodul tiroid lainnya biasanya tidak
memberikan kelainan fisik kecuali benjolan leher. 1-3
Untuk memudahkan pendekatan diagnostik, berikut ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik yang mengarah pada nodul tiroid jinak, tanpa menghilangkan kemungkinan adanya
keganasan, yaitu:1-3
1. Riwayat keluarga tiroiditis Hashimoto atau penyakit tiroid autoimun
2. Riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atau goiter
3. Gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme
4. Nyeri dan kencang pada nodul
5. Lunak, rata, dan tidak terfiksir
6. Struma multinodular tanpa nodul dominan dan konsistensi sama
Sedangkan di bawah ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang
meningkatkan kecurigaan ke arah keganasan tiroid, yaitu: usia < 20 tahun atau > 60 tahun mempunyai
prevalensi tinggi keganasan pada nodul yang teraba. Nodul pada pria mempunyai kemungkinan 2 kali
lebih tinggi menjadi ganas dari wanita. 1-3
1. Keluhan suara serak, susah nafas, batuk, disfagia
2. Riwayat radiasi pengion pada saat kanak kanak
3. Padat, keras, tidak rata, dan terfiksir
Page 4 of 24

4. Limfadenopati servikal
5. Riwayat keganasan tiroid sebelumnya
Mulailah pemeriksaan fisik dengan melakukan inspeksi leher dengan memperhatikan
kesimetrisannya dan setiap massa atau jaringan parut yang ada. Cari pembesaran kelenjar ludah parotis
atau submandibular dan perhatikan setiap nodus limfatikus yang terlihat.
Nodus Limfatikus (Kelenjar Limfe). Lakukan palpasi nodus limfatikus. Gunakan permukaan
ventral jari telunjuk serta jari tengah, dan gerakkan kulit di atas jaringan yang ada di bawahnya pada
setiap daerah. Pasien harus berada dalam keadaan rileks dengan leher sedikit difleksikan ke depan dan
jika diperlukan, agak difleksikan ke arah sisi yang hendak diperiksa. Biasanya dapat memeriksa kedua
sisi leher dalam satu pemeriksaan. Namun, untuk memeriksa nodus limfatikus submental, tindakan
palpasi dengan tangan yang satu sementara bagian puncak kepala pasien ditahan dengan tangan lainnya
merupakan manuver yang akan membantu pemeriksaan ini.
Raba nodus limfatikus berikut ini secara berurutan. 1-3
1.
2.
3.
4.
5.

Preaurikula di depan telinga


Aurikular posterior superfisial prosesus mastoideus
Oksipital pada basis kranii di sebelah posterior
Tonsilar pada angulus mandibula
Submandibular pada titik tengah garis yang menghubungkan agulus (sudut) mandibula dengan
ujung mandibula. Biasanya nodus limfatikus submandibular berukuran lebih kecil dan lebih licin
dibandingkan dengan kelenjar ludah submandibular yang berbenjol-benjol yang merupakan tempat

6.
7.
8.
9.

terletaknya nodus limfatikus tersebut.


Submental pada garis tengah beberapa sentimeter di belakang ujung mandibula.
Servikal superfisial superfisial muskulus sternomastoideus
Servikal posterior di sepanjang tepi anterior muskulus trapezius
Rangkaian servikal profunda terlektak dalam daerah sternomastoideus dan sering kali tidak teraba
pada pemeriksaan. Kaitkanlah ibu jari tangan dan jari-jari lainnya pada kedua sisi muskulus

sternomastoideus untuk menemukan nodus limfatikus tersebut.


10. Supraklavikular terletak dalam pada sudut yang dibentuk oleh tulang klavikula dan muskulus
sternomastoideus
Perhatikan ukuran nodus limfatikus, bentuk, batas (diskrit atu menyatu), mobilitas, konsistensi,
dan setiap nyeri tekan yang ditemukan. Nodus limfatikus yang kecil, mobile (bisa digerakkan), diskrit,
dan tidak nyeri tekan terkadang dinamakan shotty, sering kali ditemukan pada orang normal. 1-3
Dengan menggunakan permukaan ventral jari telunjuk dan jari tengah, palpasi nodus limfatikus
preaurikular dengan melakukan gerakan berputar yang hati-hati. Kemudian lakukan pemeriksaan terhadap
nodus limfatikus aurikular, posterior dan oksipital.
Page 5 of 24

Palpasi rangkaian nodus limfatikus pada daerah servikal anterior (anterior cervical chain) yang
lokasinya di sebelah anterior dan superfisial muskulus sternomastoideus. Kemudian, lakukan palpasi
rangkaian nodus limfatikus pada daerah servikal posteriror (posterior cervical chain) di sepanjang
muskulus trapezius (tepi anterior) dan muskulus sternomastoideus (tepi posterior). Fleksikan leher pasien
agak ke depanke arah sisi yang hendak diperiksa. Lakukan pemeriksaan nodus limfatikus supraklavikular
pada sudut di antara tulang klavikula dan muskulus sternomastoideus. 1-3
Nodus limfatikus yang membesar atau terasa nyeri ketika disentuh jika tidak dapat dijelaskan
penyebabnya memerlukan (1) pemeriksaan ulang daerah yang menjadi asal aliran cairan limfe ke dalam
kelenjar tersebut, dan (2) pemeriksaan yang seksama terhadap nodus limfatikus di bagian tubuh yang lain
agar dapat membedakan antara limfadenopati regional dan generalisata. 1-3
Terkadang terdapat kekeliruan antara berkas otot atau arteri dengan nodus limfatikus. Nodus
limfatikus harus dapat diputar dalam dua arah, yaitu arah naik-turun, dan arah dari sisi yang satu ke sisi
lainnya. Otot maupun pembuluh arteri memberi hasil yang negatif pada tes ini.
Trakea dan Kelenjar Tirod. Untuk membantu mengenali arah di daerah leher, kenali dahulu
kartilago tiroidea serta krikodea dan trakea yang ada di bawahnya. 1-3

Lakukan inspeksi trakea untuk menemukan setiap deviasi dari posisi garis tengah yang normal.
Kemudian lakukan palpasi untuk menemukan setiap deviasi. Letakkan jari tangan di sepanjang salah
satu sisi trakea dan perhatikan celah antara trakea dan muskulus sternomastoideus. Bandingkan celah

ini dengan celah pada sisi lainnya. Kedua celah tersebut harus simetris.
Lakukan inspeksi leher untuk meraba kelenjar tiroid. Tengadahkan kepala pasien sedikit ke belakang.
Lakukan penyinaran dengan cahaya tangensial yang diarahkan ke bawah dari ujung dagu pasien, dan
kemudian lakukan inspeksi pada daerah di bawah kartilago krikoidea untuk mencari kelenjar tiroid.
Minta pasien untuk minum sedikit air dan mengekstensikan kembali lehernya serta menelan air

tersebut. Amati gerakan kelenjar tiroid ke atas dengan memperhatikan kontur dan kesimetrisannya.
Kartilago tiroidea, kartilago krikoidea, dan kelenjar tiroid semuanya akan bergerak naik ketika pasien
menelan dan kemudian kembali ke posisi diam. 1-3
Sebelum terbiasa dengan pemeriksaan ini, lakukan pengecekan pengamatan visual dengan jari-jari
tangan dari depan pasien. Tindakan ini akan membantu dalam mengenali arah langkah berikutnya. 1-3
Melalui pengalaman, akan menjadi lebih terampil. Biasanya kelenjar tiroid lebih mudah diraba
pada leher yang panjang dan ramping daripada pada leher yang pendek dan besar. Pada leher yang
pendek, ekstensi tambahan pada leher mungkin membantu. Kendati demikian, kelenjar tiroid pada
beberapa orang terletak sebagian atau seluruhnya di bawah os sternum dan tidak dapat dijangkau dalam
pemeriksaan fisik.
Langkah lankah palpasi kelenjar tiroid. 1-3
Page 6 of 24

Minta pasien untuk memfleksikan lehernya sedikit ke depan agar terjadi relaksasi muskulus
sternomastoideus.

Letakkan jari-jari kedua tangan pada leher pasien sehingga jari telunjuk tepat di bawah kertilago
krikoidea.

Minta pasien untuk minum dan menelan air seperti sebelumnya. Lakukan palpasi untuk merasakan
gerakan isthmus tiroid ke atas di bawah permukaan ventral jari-jari tangan. Gerakan ini sering dapat
dipalpasi, namun tidak selalu.

Geser trakea ke kanan dengan jari-jari tangan kiri, kemudian dengan jari-jari tangan kanan, lakukan
palpasi ke arah lateral untuk menemukan lobus kanan tiroid yang terletak dalam ruangan di antara
trakea yang digeser ke kanan dan otot sternomastoideus yang dalam keadaan relaksasi. Temukan
margo lateralis kelenjar tiroid. Dengan cara yang sama, lakukan pemeriksaan lobus kiri.
Pada perabaan, lobus kelenjar tiroid terasa sedikit lebih sulit ditemukan daripada bagian istmusnya
dan diperlukan latihan untuk dapat merabanya. Permukaan anterior lobus lateralis berukuran lebihkurang sebesar falang distal ibu jari dan terasa kenyal seperti karet.

Perhatikan ukuran, bentuk, dan konsistensi kelenjar tiroid, dan kenali setiap nodulus atau nyeri tekan.
Jika kelenjar tiroid membesar, lakukan auskultasi dengan stetoskop pada kedua lobus lateralis untuk
mendengarkan bruit, bunyi yang serupa dengan bising jantung tetatpi bukan berasal dari jantung.

Beberapa contoh hasil pemeriksaan sebagai berikut: 1-3


1. Limfonodi yang nyeri memberi kesan adanya peradangan, limfonodi yang teraba keras atau
terfiksir memberi kesan adanya keganasan.
2. Massa pada leher dapat mendorong trakea ke satu sisi. Deviasi trakea juga dapat menunjukkan
adanya masalah penting dalam toraks, misalnya massa mediastinal, atelektasis, atau
pneumotoraks yang luas.
3. Kendati ciri ciri fisik kelenjar tiroid, seperti ukuran, bentuk, dan konsistensi merupakan hal
yang penting secara diagnostik, namun cri ciri fisik itu kurang menggambarkan fungsi tiroid.
Penilaian fungsi tiroid bergantung pada gejala, tanda pada bagian tubuh yang lain, dan
pemeriksaan laboratorium.
4. Lunak pada penyakit Graves; keras pada tiroiditis Hashimoto, keganasan. Nodul ganas dan jinak,
nyeri tekan pada tiroiditis. Murmur berkepanjangan atau murmur sistolik terlokalisasi dapat
terdengar pada hipertiroidisme.

Pemeriksaan Penunjang
Page 7 of 24

Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)


Pemeriksaan sitologi dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah pertama yang harus dilakukan
dalam proses diagnosis. BAJAH oleh operator yang terampil, saat ini dianggap sebagai metode yang
efektif untuk membedakan jinak atau ganas pada nodul soliter atau nodul dominan dalam struma
multinodular. Gharib dkk melaporkan bahwa BAJAH mempunyai sensitivitas sebesar 83% dan
spesifisitas 92%. Bila BAJAH dikerjakan dengan baik, akan menghasilkan angka negatif palsu kurang
dari 5%, dan angka positif palsu hampir mendekati 1%. Hasil BAJAH dibagi menjadi 4 kategori, yaitu:
jinak, mencurigakan (termasuk adenoma folikulare, Hurthle, dan gambaran yang sugestif tapi tidak
konklusif karsinoma papilare tiroid), ganas dan tidak adekuat. 1,4-6
Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan ialah karsinoma papilare, medulare, atau anaplastik.
Sedangkan untuk jenis karsinoma folikulare, untuk membedakannya dari adenoma folikulare, harus
dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi
vaskular. Mengingat secara sitologi tidak dapat membedakan adenoma folikulare dari karsinoma
folikulare, maka keduanya dikelompokkan menjadi neoplasma folikulare intermediate atau suspicious.
Pada kelompok suspicious, angka kejadian karsinoma folikulare berkisar 20% dengan angka tertinggi
terjadi pada kelompok dengan ukuran nodul besar, usia bertambah, dan kelamin laki laki. 1,4-6
Sekitar 15% - 20% pemeriksaan BAJAH, memberikan hasil inadequat dalam hal material/sampel.
Pada keadaan seperti ini dianjurkan untuk mengulang BAJAH dengan bantuan USG (guided USG)
sehingga pengambilan sampel menjadi lebih akurat.
Pemeriksaan potong beku (frozen section) pada saat operasi berlangsung, tidak memberikan
keterangan banyak untuk neoplasma folikulare, tetapi dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis dugaan
karsinoma papilare. 1,4-6
Laboratorium. Keganasan tiroid bisa terjadi pada keadaan fungsi tiroid yang normal, hiper
maupun hipotiroid. Oleh karena itu perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak dengan
sendirinya menghilangkan kemungkinan keganasan. Sering pada Hashimoto juga timbul nodul baik uni /
bilateral, sehingga pada tiroiditis kronik Hashimotopun masih mungkin terdapat keganasan. 1,4-6
Pemeriksaan kadar tiroglobuin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik,
karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves dan adenoma
tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pasca
terapi, kecuali pada karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel karsinoma anaplastik tidak
mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik, dan
pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid
medulare atau neoplasia endokrin multipel 2, pemeriksaan kadar kalsitonin tidak dianjurkan sebagai
Page 8 of 24

pemeriksaan rutin. Pemeriksaan imunohistokimia biasanya juga tidak dapat membedakan lesi jinak dari
lesi ganas. 1,4-6
Pencitraan. Pencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas, tetapi dapat
membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung jinak atau ganas. Modalitas pencitraan
yang sering digunakan pada nodul tiroid ialah sidik (sintigrafi) tiroid dan USG. 1,4-6
Sintigrafi tiroid pada keganasan hanya memberikan gambaran hipofungsi atau nodul dingin,
sehingga dikatakan tidak spesifik dan tidak diagnostik. Sintigrafi tiroid dapat dilakukan dengan
menggunakan 2 macam isotop, yaitu iodium radioaktif ( 123I) dan technetium pertechnetate (99m Tc).
lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedang

123

99m

Tc lebih digunakan untuk evaluasi

anatominya. Pada sintigrafi tiroid, kurang lebih 80 85% nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold) dan
10 15 % dari kelompok ini mempunyai kemungkinan ganas. Nodul panas (hot) ditemukan sekitar 5%
dengan risiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat (warm) terdapat 10 15% dari seluruh nodul
dengan kemungkinan ganas lebih rendah dari 10%.1,4-6
USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul,
meski sebenarnya USG tidak dapat membedakan nodul jinak dari yang ganas. USG pada nodul tiroid
yang dingin sebagian besar akan menghasilkan gambaran solid, campuran solid kistik dan sedikit kista
simpel. Dari suatu seri penelitian USG nodul tiroid, didapatkan 69% solid, 12% campuran, dan 19% kista.
Dari seluruh 19% kista tersebut, hanya 7% yang ganas, sedangkan kemungkinan ganas dari nodul solid
atau campuran berkisar 20%. USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba
dengan palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan leher.
Nodul soliter atau multipel yang lebih kecil dari 1 cm yang hanya terdeteksi dengan USG umumnya jinak
dan tidak diperlukan pemeriksaan lanjutan lain kecuali evaluasi USG ulang secara periodik. Nodul yang
terdeteksi dengan USG pada pasien Graves umumnya jinak. Dari 315 pasien Graves ditemukan 106 nodul
ukuran 8mm atau lebih, pada evaluasi sitologi hanya ditemukan 1 (satu) kasus karsinoma. 1,4-6
Modalitas pencitraan lain seperti computed tomographic scanning (CT Scan) dan magnetic
resonance imaging (MRI) tidak direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid, karena di samping
tidak memberikan keterangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. CT Scan atau MRI baru
diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau terdapat kompresi trakhea. 1,4-6
Terapi supresi tiroksin (untuk diagnostik). Salah satu cara meminimalisasi hasil negatif palsu pada
BAJAH ialah dengan terapi supresi TSH dengan tiroksin. Yang dimaksud terapi supresi TSH dengan Ltiroksin ialah menekan sekresi TSH dari hipofisis sampai kadar TSH di bawah batas nilai terendah angka
normal. Rasionalitas supresi TSH berdasarkan bukti bahwa TSH merupakan stimulator kuat untuk fungsi
kelenjar tiroid dan pertumbuhannya. Cara ini diharapkan dapat memisahkan nodul yang memberikan
Page 9 of 24

respon dan tidak, dan kelompok terakhir ini lebih besar kemungkinan ganasnya. Tetapi dengan adanya
reseptor TSH di sel sel karsinoma tiroid, maka terapi tersebut juga akan memberikan pengecilan nodul.
Ini terbukti dari 13 15 % pasien karsinoma tiroid mengecil dengan terapi supresi. Oleh karena itu tidak
ada atau adanya respons terhadap supresi TSH tidak dengan sendirinya secara pasti menyingkirkan
keganasan.1,4-6
Tes-Tes Fungsi Tiroid
Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantaraan tes-tes fungsi tiroid. Tes-tes
berikut ini sekarang digunakan untuk mendiagnosis penyakit tiroid: 4
1.

Kadar total tiroksin dan triyodotironin serum

2.

Tiroksin bebas

3.

Kadar TSH serum

1. Ambilan yodium radioisotop


Kadar tiroksin dan triyodotironin serum diukur dengan radioligand assay. Pengukuran termasuk
hormon terikat dan hormon yang bebas. Kadar normal tiroksin adalah 4 sampai 11 /ng/dl; untuk
triyodotironin kadarnya berkisar dari 80 sampai 160 ng/dl. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin
dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif.
Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik; nilai normal dengan assay
generasi ketiga, berkisar dari 0,02 hingga 5,0 /iU/ml. Kadar TSH plasma sensitif dan dapat dipercaya
sebagai indikator fungsi tiroid. Terdapat kadar yang tinggi pada pasien dengan hipotiroidisme primer,
yaitu pasien yang memiliki kadar tiroksin rendah akibat timbal balik peningkatan pelepasan TSH
hipofisis. Sebaliknya, kadar akan berada di bawah normal pada pasien dengan peningkatan autonom pada
fungsi tiroid (penyakit Graves, hiperfungsi nodul tiroid) atau pada pasien yang menerima dosis penekan
hormon tiroid eksogen. Dengan adanya assay radioimunometrik yang sangat sensitif terhadap TSH, uji ini
sendiri dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. 4
Beberapa uji dapat digunakan untuk mengukur respons metabolik terhadap kadar hormon tiroid
dalam sirkulasi namun uji-uji ini tidak digunakan secara rutin dalam menilai fungsi tiroid secara klinis.
Uji - uji ini terdiri dari laju metabolisme basal (BMR) yang mengukur jumlah penggunaan oksigen pada
keadaan istirahat, kadar kolesterol serum, dan tanda respons refleks tendon Achilles. Pada pasien dengan
hipotiroidisme, BMR menurun dan kadar kolesterol serumnya tinggi. Refleks tendon Achilles memperlihatkan relaksasi yang lambat. Keadaan sebaliknya ditemukan pada pasien dengan hipertiroid. 4

Page 10 of 24

Tes ambilan yodium radioaktif (123IIRAI]) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid
dalam menangkap dan mengubah yodida. Pasien menerima dosis RA1 yang akan ditangkap oleh tiroid
dan dipekatkan setelah melewati 24 jam. Kemudian radioaktivitas yang ada dalam kelenjar tiroid tersebut
dihitung. Normalnya, jumlah radioaktif yang diambil berkisar dari 10% hingga 35% dari dosis pemberian.
Pada hipertiroidisme nilainya tinggi dan akan rendah bila kelenjar tiroid ditekan. 4
Hipertiroidisme dan hipotiroidisme adalah dua kelainan fungsional utama yang masing-masing
membutuhkan peralatan laboratorium yang dapat diandalkan. Pada kasus yang berat, mungkin hanya
memerlukan sedikit sekali penyelidikan laboratorium yang mendukung, tetapi tes-tes tambahan perlu
untuk mendiagnosis kasus disfungsi tiroid yang ringan. 4
Bila gangguan fungsi tiroid berat, goiter dapat disertai hipotiroidisme. Untuk memastikan status
fungsional goiter tersebut, diperlukan pengukuran T4 serum bebas dan kadar TSH. Selain itu, RAI atau
scinti-scan dengan teknetium perteknetat mungkin dapat memperlihatkan apakah nodula-nodula tersebut
"dingin" atau "panas". Nodula dingin merupakan pertanda karsinoma, sedangkan nodula panas hampir
selalu jinak. Pemindaian ultrasound pada kelenjar tiroid dapat digunakan untuk mendeteksi perubahanperubahan kistik pada nodula tiroid. Nodula kistik jarang bersifat ganas.4

Working Diagnosis
Adanya nodul yang semakin membesar dalam 1 tahun, gangguan menelan, gangguan bernafas,
seraknya suara, ditemukannya benjolan nodular soliter 12 cm pada leher, konsistensi keras, dan terfiksir
pada dasarnya, dengan usia > 60 tahun dan berjenis kelamin pria, memiliki kecurigaan sangat besar pada
karsinoma tiroid. Namun, tidak ditemukannya pembesaran kelenjar getah bening daerah leher dapat
menandakan belum adanya keterlibatan kelenjar getah bening pada sistem klasifikasi TNM. Namun untuk
memperjelas apakah nodul nontoksik tersebut adalah tumor jinak, tumor ganas, struma karena defisiensi
iodine, struma karena autoimun dan genetik, maka diperlukan pemeriksaan penunjang dan anamnesis
yang kuat, teliti, dan tepat. 1,4-6

Differential Diagnosis
Ca Nasofaring

Page 11 of 24

Kanker Nasofaring adalah jenis kanker yang tumbuh di rongga belakang hidung dan belakang langitlangit rongga mulut.
Penyebab kanker nasofaring belum diketahui dengan pasti. Kanker nasofaring juga dikaitkan
dengan adanya virus epstein bar.4
Kanker nasofaring banyak dijumpai pada orang-orang ras mongoloid, yaitu penduduk Cina bagian
selatan, Hong Kong, Thailand, Malaysia dan Indonesia juga di daerah India.
Ras kulit putih jarang ditemui terkena kanker jenis ini.
Selain itu kanker nasofaring juga merupakan jenis kanker yang diturunkan secara genetik. Sampai saat ini
belum jelas bagaimana mulai tumbuhnya kanker nasofaring.
Namun penyebaran kanker ini dapat berkembang ke bagian mata, telinga, kelenjar leher, dan otak.
Sebaiknya yang beresiko tinggi terkena kanker nasofaring rajin memeriksakan diri ke dokter,terutama
dokter THT.
Risiko tinggi ini biasanya dimiliki oleh laki-laki atau adanya keluargayang menderita kanker
ini.Letak nasofaring yang tersembunyi di belakang hidung atau belakang langit-langit ronggamulut
menyebabkan serangan kanker ini sering kali terlambat diketahui. Namun, biasanya pada stadium dini
menunjukkan gejala-gejala sebagai berikut.
1. Di dalam telinga timbul suara berdengung dan terasa penuh tanpa disertai rasa sakit
sampai pendengaran berkurang.
2. Hidung sedikit mimisan, tetapi berulang. Hidung tersumbat terus-menerus, kemudian pilek.
Pada kondisi akut menunjukkan gejala sebagai berikut:
1. Kelenjar getah bening pada leher membesar.
2. Mata menjadi juling, penglihatan ganda, dan mata bisa menonjol keluar3. Sering timbul nyeri
dan sakit kepala.

Manifestasi Klinik
Secara klinis, pasien dapat memperlihatkan penonjolan di sepertiga bagian bawah leher. Goiter
yang besar dapat menimbulkan masalah kompresi mekanik, disertai pergeseran letak trakea dan esofagus,
dan gejala-gejala obstruksi.
Di klinik perlu dibedakan nodul tiroid jinak dari nodul ganas yang memiliki karakteristik antara
lain sebagai berikut: 1,4-6

Page 12 of 24

1. Konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik
dan kemudian menjadi lunak.
2. Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul yang mengalami
kalsifikasi dapat ditemukan pada hiperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama.
3. Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan petanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak
selalu mengadakan infiltrasi.
4. 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas, tetapi nodul multipel
dapat ditemukan pada 40% keganasan tiroid.
5. Nodul yang muncul tiba tiba atau cepat membesar perlu dicurigai ganas.
6. Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional atau
perubahan suara menjadi serak.
Umumnya pasien dengan keganasan tiroid berada dalam keadaan eutiroid.
Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada satu nodula yang teraba,
keras, tidak dapat digerakkan dari dasarnya, dan berhubungan dengan limfadenopali satelit. Secara umum
telah disepakati bahwa kanker tiroid secara klinis dapat dibedakan menjadi suatu kelompok besar
neoplasma berdiferensiasi baik dengan kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan sembuh
yang tinggi, dan suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal. Terdapat empat jenis
kanker tiroid menurut sifat morfologik dan biologiknya: (1) papilaris, (2) folikularis, (3) medularis dan
(4) anaplastik. 1,4-6
Adenokarsinoma papiler merupakan 80-85% dari seluruh keganasan pada kelenjar tiroid.
Karsinoma tipe ini dapat terjadi pada semua umur, dengan puncak kejadian pada usia 40-49 tahun.
Karsinoma ini merupakan karsinoma tiroid yang bersifat kronik, tumbuh lambat, dan mempunyai
prognosis yang paling baik di antara jenis karsinoma tiroid lainnya. Walaupun telah ada metastasis
limfogen di leher, dengan pengobatan yang baik, dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun atau
lebih. Karena tumbuh lambat dan penyebarannya di luar tiroid juga lambat, sukar untuk menilai
keberhasilan berbagai cara teknik pembedahan atau penanganan lain. Faktor yang membuat prognosis
baik ialah usia di bawah 40 tahun, wanita, dan jenis histologik papilar. Penyebaran limfogen tidak terlalu
memengaruhi prognosis. Faktor yang membuat prognosis kurang baik adalah usia di atas 45 tahun serta
grade tumor T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis secara hematogen, tetapi pada 10% kasus terdapat
metastasis jauh. 1,4-6
Secara makroskopis, adenokarsinoma papiler tiroid merupakan tumor tidak berkapsul, berbatas
tegas dengan jaringan tiroid normal, kadang didapatkan gambaran kistik, kalsifikasi atau osifikasi.
Page 13 of 24

Delapan persen multisentris dan sering didapatkan pada kedua lobus. Sebagian besar disertai pembesaran
kelenjar getah bening regional di leher. 1,4-6
Pada anamnesis dijumpai keluhan tentang benjolan pada leher bagian depan. Benjolan tersebut
mungkin ditemukan secara kebetulan oleh penderita sendiri atau oleh orang lain. Benjolan membesar
sangat lambat, dan jika terjadi cepat, harus dicurigai sebagai degenerasi kistik atau karsinoma anaplastik.
Yang terakhir ini umumnya disertai dengan tanda penekanan terhadap organ dan struktur sekitarnya. Pada
anamnesis, juga harus ditanyakan adanya faktor risiko karsinoma tiroid. 1,4-6
Kadang terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher bagian lateral, yaitu grup juguler.
Penyebaran ke kelenjar getah bening di bagian kranial kutub atas tiroid akan menimbulkan yang dahulu
dikenal sebagai tiroid aberans. Tumor primernya biasanya tidak dikeluhkan dan tidak dapat ditemukan
secara klinis. Bila tumornya cukup besar, akan timbul keluhan karena desakan mekanis pada trakea dan
esofagus, atau hanya timbul rasa mengganjal di leher. 1,4-6
Tumor biasanya dapat dilihat dan dipalpasi dengan mudah. Yang khas untuk tumor tiroid adalah
tumor ikut dengan gerakan menelan. Akan tetapi, pada stadium yang telah lanjut yang telah berinfiltrasi
ke jaringan sekitar, tumor menjadi terfiksasi, dan sering kali tidak lagi bergerak pada waktu menelan. Hal
ini sering menjadi indikator bahwa tumor sudah tidak dapat diangkat. 1,4-6
Adenokarsinoma folikuler pada umumnya timbul pada usia lebih tua, paling sering pada usia 5059 tahun dan jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun. Angka kejadiannya lebih jarang daripada
kejadian karsinoma papilar, yaitu 5-20% dari semua keganasan tiroid di daerah non endemik. 1,4-6
Kadang ditemukan adanya tumor soliter besar di tulang seperti di tengkorak atau humerus, yang
merupakan metastasis jauh dari adenokarsinoma folikular yang tidak ditemukan karena kecil {occult) dan
tidak bergejala.1,4-6
Pembedahan untuk adenokarsinoma folikular adalah tiroidektomi total. Karena sel karsinoma ini
menangkap yodium, radioterapi dengan yodium 131 dapat digunakan. Bila masih ada tumor yang tersisa
ataupun terdapat metastasis dilakukan pemberian yodium radioaktif. 1,4-6
Adenokarsinoma medular merupakan 5-10% dari semua keganasan pada kelenjar tiroid, sering
sebagai bagian dari multiple endocrine neoplasia dan sebagian besar bilateral. Tumor ini berasal dari sel
parafolikular yang memproduksi kalsitonin. MEN tipe 2a (sindrom sipple) sering disertai
hiperparatiroidisme dan feokromositoma, sedangkan MEN tipe 2b disertai feokromositoma dan adanya
neuromatosis mukosa pada bibir dan lidah, ganglioneuromatosis usus; dan gambaran, deformitas
marfanoid pada tulang rangka. Bentuk penyakit familial Z non-MEN tidak disertai dengan gangguan
ekstratiroid.. Bentuk ini sering dijumpai pada orang dewasa dan memiliki prognosis yang jelek. 1,4-6

Page 14 of 24

Adenokarsinoma medular berasal dari sel parafolikular atau sel C yang memproduksi
tirokalsitonin. Kadang dihasilkan pula CEA {carcinoembryonicantigen), Tumor adenokarsinoma medular
berbatas tegas dari keras pada perabaan. Tumor ini terutama didapat pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga
ditemukan pada usia yang lebih muda; bahkan pada anak, dan biasanya disertai gangguan endokrin
lainnya. 1,4-6
Bila dicurigai adanya adenokarsinoma medular, dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin darah
sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium. Kalsitonin, juga
merupakan hormon, dapat dipergunakan sebagai alat skrining pada keluarga dengan karsinoma medular.
1,4-6

Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberian radioterapi tidak memuaskan.
Pemberian yodium radioaktif juga tidak berhasil karena tumor ini bukan berasal dari sel folikular, tetapi
dari sel parafoli-kular (sel C) sehingga tidak menangkap atau menyerap yodium radioaktif. 1,4-6
Adenokarsinoma anaplastik didapatkan pada 5-15% dari keganasan tiroid dan lebih sering
ditemukan pada dekade 6 sampai 8 kehidupan, khususnya wanita. Pada umumnya berawal dari
pembesaran kelenjar tiroid yang sudah ada dalam waktu lama, tiba-tiba membesar dengan cepat disertai
nyeri yang menjalar ke telinga dan suara parau. Tumor ini sangat ganas, terdapat terutama pada usia
lanjut, dan lebih banyak pada wanita. Tumor tumbuh progresif, mengadakan invasi ke struktur sekitarnya.
Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor ini
sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak karena infiltrasi ke n.rekurens.
Biasanya waktu penderita datang sudah terjadi penyusupan ke jaringan sekitarnya, seperti laring, faring,
dan esofagus sehingga prognosisnya buruk. Karsinoma anaplastik memiliki prognosis yang jelek dan
sebagian besar meninggal dalam waktu satu tahun sejak pertama kali didiagnosis. Insular carcinoma
merupakan salah satu varian karsinoma anaplastik yang memiliki prognosis lebih baik dari pada bentuk
klasik. Karakteristik sel insular carcinoma yaitu sel yang membentuk pulau-pulau, karena memiliki
kemampuan mengambil I131. 1,4-6
Pada anamnesis ditemukan struma yang telah diderita cukup lama dan kemudian membesar
dengan cepat, disertai nyeri dan penekanan terhadap, atau infiltrasi ke, organ dan struktur. Salah satu
gejala yang mungkin timbul adalah suara menjadi parau pada penderita struma nodosa yang sudah lama,
maka harus dicurigai adanya degenerasi maligna, yaitu karsinoma anaplastik. 1,4-6
Pemeriksaan penunjang berupa foto Roentgen toraks, leher dan seluruh tulang dilakukan untuk
mencari metastasis ke organ tersebut. 1,4-6

Page 15 of 24

Pembedahan biasanya sudah tidak mungkin lagi sehingga hanya dapat dilakukan biopsi aspirasi
jarum halus (FNAB) atau biopsi insisi, untuk mengetahui jenis karsinoma. Satu-satunya terapi yang bisa
diberikan adalah radiasi eksternal dengan atau tanpa pemberian kemoterapi antikanker (doksorubisin). 1,4-6

Etiologi dan Patofisiologi


Lingkungan (pajanan radiasi dan defisiensi iodine), genetik, umur, dan proses autoimun dianggap
merupakan faktor faktor penting dalam patogenesis nodul tiroid. Radiasi daerah leher merupakan salah
satu faktor risiko yang penting. Lebih kurang 25% orang yang pernah menerima radiasi di leher pada usia
muda suatu saat akan memperlihatkan nodul kelenjar tiroid berupa adenokarsinoma tiroid, terutama tipe
papilar. Risiko menderita karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga bergantung pada usia. Bila radiasi
terjadi pada usia lebih dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin
lama sekali, sampai puluhan tahun, seperti terlihat pada penduduk Hiroshima dan penderita lain yang
mengalami radiasi bentuk apapun pada lehernya. 1,4-6
Namun masih belum dimengerti sepenuhnya proses perubahan atau pertumbuhan sel sel folikel
tiroid menjadi nodul. Konsep yang selama ini dianut bahwa (hormon perangsang tiroid) TSH secara
sinergistik bekerja dengan insulin dan / atau insulin like growth factor I dan memegang peranan penting
dalam pengaturan pertumbuhan sel sel tiroid perlu ditinjau kembali. Berbagai temuan akhir akhir ini
menunjukkan TSH mungkin hanya merupakan salah satu dari mata rantai di dalam suatu jejaring sinyal
sinyal yang kompleks yang memodulasi dan mengontrol stimulasi pertumbuhan dan fungsi sel tiroid.
Penelitian yang mendalam berikut implikasi klinik dari jejaring sinyal tersebut sangat diperlukan untuk
memahami patogenesis nodul tiroid. 1,4-6
Adenoma tiroid merupakan pertumbuhan baru monoklonal yang terbentuk sebagai respons
terhadap suatu rangsangan. Faktor herediter tampaknya tidak memegang peranan penting. Nodul tiroid
ditemukan 4 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria, walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan
antara estrogen dengan pertumbuhan sel. Adenoma tiroid tumbuh perlahan dan menetap selama bertahun
tahun; hal ini mungkin terkait dengan kenyataan bahwa sel tiroid dewasa biasanya membelah setiap
delapan tahun. Kehamilan cenderung menyebabkan nodul bertambah besar dan menimbulkan
pertumbuhan nodul baru. Kadang kadang dapat terjadi perdarahan ke dalam nodul menyebabkan
pembesaran mendadak serta keluhan nyeri. Pada waktu terjadi perdarahan ke dalam adenoma, bisa timbul
tirotoksikosis selintas dengan peningkatan kadar T4 dan penurunan penangkapan iodium (radioiodine
uptake). Regresi spontan adenoma dapat terjadi. 1,4-6

Page 16 of 24

Adenoma dari awalnya adalah jinak seperti halnya karsinoma yang dari awalnya juga ganas;
walaupun demikian pada beberapa kasus (yang jarang terjadi) adenoma dapat bertransformasi menjadi
ganas. 1,4-6
Ada yang berpendapat bahwa tumor papiler harus dianggap sebagai karsinoma, sedangkan yang
lainnya menyatakan sebagian tumor papiler adalah adenoma jinak. Tumor tiroid papiler seyogyanya
dianggap sebagai karsinoma, walaupun tingkat invasifnya berbeda beda. Sama halnya dengan adenoma
sel Hurthle, banyak ahli patologi yang menganggapnya sebagai karsinoma dengan derajat rendah ( low
grade carcinoma). 1,4-6
Sekitar 10% adenoma folikuler merupakan nodul, yang hiperfungsi tampak sebagai nodul panas
(hot nodule) pada sidik tiroid yang menekan fungsi jaringan tiroid normal di sekitarnya dan disebut
sebagai nodul tiroid autonom (Autonomously Functioning Thyroid Nodule = AFTN). Nodul tersebut
dapat menetap selama bertahun tahun, beberapa di antaranya menyebabkan hipertiroidisme subklinik
(kadar T4 masih dalam batas nomal tetapi kadar TSH tersupresi) atau berubah menjadi nodul autonom
toksik terutama bila diameternya lebih dari 3 cm. Sebagian lagi akan mengalami nekrosis spontan. Sekitar
2% dari seluruh kasus tirotoksikosis disebabkan oleh nodul tiroid autonom toksik. 1,4-6
Di daerah endemik sekitar sepertiga dari pasien tirotoksikosis disebabkan adenoma hiperfungsi
umumnya berupa struma multinodosa toksik seperti yang banyak ditemukan di beberapa daerah di Swiss.
1,4-6

Perjalanan klinik dari suatu nodul belum dipahami sepernuhnya. Penelitian menunjukkan pada
nodul jinak 43% akan regresi spontan, 23% akan bertambah besar, dan 33% menetap. 1,4-6

Epidemiologi
Angka kekerapan keganasan pada nodul tiroid berkisar 5 10%. Prevalensi keganasan pada
multinodular tidak jauh berbeda. Terdapat laporan 4,1% dan 4,7% masing masing prevalensi untuk
nodul tunggal dan multipel. Bila dilihat dari jenis karsinomanya, kurang lebih 90% jenis karsinoma
papilare dan folikulare, 5 9% jenis karsinoma medulare, 1 2% jenis karsinoma anaplastik, 1 3 %
jenis lainnya. Anak anak usia di bawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempuntai risiko
keganasan 2 kali lebih besar dibanding kelompok dewasa. Kelompok usia di atas 60 tahun, di samping
mempunyai prevalensi keganasan lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih
berat, yang terlihat dari seringnya kejadian jenis karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi. 1,4-6
Page 17 of 24

Penatalaksanaan
Tiroidektomi total (operasi), bila masih memungkinkan untuk mengangkat sebanyak mungkin
tumor dan jaringan tiroid yang sehat, merupakan prosedur awal pada hampir sebagian besar pasien
karsinoma tiroid berdiferensiasi. Bila ditemukan metastasis kelenjar getah bening (KGB) regional,
diteruskan dengan radical neck dissection. Pada karsinoma tiroid medulare, setelah tiroidektomi total,
mengingat tingginya angka metastasis KGB regional, dilanjutkan dengan central and bilateral lateral node
dissection. Untuk karsinoma anaplastik, mengingat perkembangannya yang cepat dan umumnya diketahui
setelah kondisinya lanjut, biasanya tidak dapat dioperasi lagi. 1
Beberapa pertimbangan dan keuntungan pilihan prosedur operasi ini adalah sebagai berikut:1

Fokus fokus karsinoma papilare ditemukan di kedua lobus tiroid pada 60 85% pasien.

Sesudah operasi unilateral (lobektomi), 5 10% kekambuhan karsinoma tiroid papilare terjadi pada
lobus kontralateral.

Efektivitas terapi ablasi iodium radioaktif menjadi lebih tinggi.

Spesifisitas pemeriksaan tiroglobulin sebagai marker kekambuhan menjadi lebih tinggi setelah
reseksi tumor dan jaringan tiroid sebanyak banyaknya.
Meskipun demikian kontroversi mengenai luasnya operasi masih terus berlangsung hingga kini.

Pada analisis retrospektif, dari 1685 pasien risiko rendah, angka kekambuhan 20 tahun setelah lobektomi
sebesar 22% dibanding 8% pada pasien yang menjalani tiroidektomi total. Jenis tindakan lain seperti
tiroidektomi subtotal, yang menyisakan jaringan tiroid sebesar 5 g, tidak memperoleh keuntungan
keuntungan seperti disebutkan di atas. 1
Sebaliknya, alasan prosedur tiroidektomi unilateral (lobektomi) adalah tidak adanya manfaat
memperbaiki angka kelangsungan hidup yang nyata dari tindakan agresif, di samping prosedur
tiroidektomi unilateral dapat mengurangi risiko hipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus. 1
Beberapa konsensus penatalaksanaan karsinoma tiroid menyebutkan bahwa tiroidektomi total
diperlukan pada karsinoma tiroid papilare primer dengan diameter paling tidak 1 cm, khususnya bila
massa telah ekstensi ke luar kelenjar tiroid, atau ditemukan metastasis.
Pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik yang ditemukan pada saat kehamilan, pengelolaannya
dapat ditunda hingga selesai persalinannya. 1
Terapi Ablasi Iodium Radioaktif. Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal setelah
operasi, selanjutnya diberikan terapi ablasi iodium radioaktif

131

I. Dosis

131

I berkisar 80mCi dianjurkan

untuk diberikan pada keadaan tersebut, mengingat adanya uptake spesifik iodium ke dalam sel folikulare,
termasuk sel ganas tiroid yang berasal dari sel folikulare. Karsinoma tiroid medulare dan anaplastik tidak
Page 18 of 24

sensitif dengan terapi ablasi

131

I. Sekali terkonsentrasi di dalam sel,

131

I akan mengalami penguraian b,

mengeluarkan energi tinggi yang menginduksi sitotoksisitas radiasi seperti pancaran sinar pada sel
tiroid. Ada 3 alasan terapi ablasi pada jaringan sisa setelah operasi, yaitu: 1

Merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma

Meningkatkan spesifisitas sintigrafi

131

I untuk mendeteksi kekambuhan atau metastasis melalui

eliminasi uptake oleh sisa jaringan tiroid normal

Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai petanda serum yang dihasilkan hanya oleh
sel tiroid.
Terapi ablasi iodium radioaktif umumnya tidak direkomendasikan pada pasien dengan tumor

primer soliter diameter kurang dari 1 cm, kecuali ditemukan adanya invasi ekstratiroid atau metastasis. 1
Untuk memaksimalkan uptake iodium radioaktif setelah tiroidektomi total, kadar hormon tiroid
diturunkan dengan menghentikan obat L tiroksin, sehingga TSH endogen terstimulasi hingga mencapai
kadar di atas 25 30 mU/L. Mengingat waktu paruh 4 5 minggu untuk mencapai kadar TSH tersebut di
atas. Pasien juga perlu menghindari makanan yang mengandung tinggi iodium paling kurang 2 minggu
sebelum sintigrafi dikerjakan, karena peningkatan iodium non - radioaktif di dalam sel tiroid menekan
uptake iodium radioaktif. 1

Terapi Supresi L - Tiroksin. Mengingat karsinoma tiroid berdiferensiasi baik jenis papilare
maupun folikulare (merupakan 90% dari seluruh karsinoma tiroid) mempunyai tingkat pertumbuhan yang
lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama beberapa dekade sebelum dikatakan sembuh total.
Selama periode tersebut, diberikan terapi supresi dengan L tiroksin dosis suprafisiologis untuk menekan
produksi TSH. 1
Supresi terhadap TSH pada karsinoma tiroid pasca operasi dipertimbangkan karena adanya
reseptor TSH di sel sel karsinoma tiroid, sehingga bila tidak ditekan, TSH tersebut dapat merangsang
pertumbuhan sel sel ganas ynag tertinggal. Harus dipertimbangkan untuk selalu dalam keseimbangan
antara manfaat terapi supresi TSH dan efek samping terapi tiroksin jangka panjang. Target kadar TSH
pada kelompok risiko rendah untuk kesakitan dan kematian karena keganasan tiroid adalah 0,1 0,5
mU/L, sedang untuk kelompok risiko tinggi adalah 0,01 mU/L. Dosis L - tiroksin untuk terapi supresi
bersifat individual, rata rata 2 ug/kgBB. 1

Page 19 of 24

Terapi supresi dengan L tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang dapat memberikan
efek samping di berbagai organ target, seperti tulang rangka dan jantung. Banyak penelitian akhir akhir
ini yang menghubungkan keadaan hipertiroidisme ini dengan gangguan metabolisme tulang yaitu
meningkatnya bone turnover; bone loss, dan risiko fraktur tulang. Umumnya pada kelompok usia tua
lebih nyata efek sampngnya dibanding usia muda. Rata rata efek samping yang dilaporkan terjadi
setelah pemberian L tiroksin dosis supresi berkisar 7 15 tahun. Pengamatan pada kelompok pre dan
post menopause yang mendapat terapi L tiroksin dosis supresi jangka panjang memberikan hasil yang
bervariasi. Terapi tiroksin yang tidak sampai menekan sekresi TSH tidak menyebabkan osteopenia. 1

Komplikasi
Gangguan menelan atau bernafas merupakan komplikasi dari nodul tiroid mengingat letak
kelenjar tiroid yang berada di depan trakea dan esofagus. Metastasis ke bagian tubuh lain juga dapat
terjadi apabila adenokarsinoma terus berkembang menjadi ganas.1,4-6

Prognosis
Prognosis bergantung pada jenis nodul. Prognosis adenokarsinoma anaplastik buruk, dan
penderita biasanya meninggal dalam waktu enam bulan sampai satu tahun setelah diagnosis. Pada
adenokarsinoma folikuler cukup baik terutama pada tipe mikro invasif dan pada adenokarsinoma papilar
cukup baik pada tumor tingkat Tl dan T2. 1,4-6
Faktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam mengambil keputusan jenis
pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan
dapat dilakukan lebih selektif, sehingga tidak kecolongan pasien keganasan tiroid tertentu yang memang
harus mendapat pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu dapat terhindar dari pengobatan
berlebihan yang tidak perlu. Faktor risiko prognostik tersebut adalah sebagai berikut: 1,4-6
1. AMES (Age, Metastasis, Extent of primary cancer, tumor size)
Age: Pria <41 tahun, wanita <51 tahun / pria > 40 tahun, wanita > 50 tahun
Metastasis: metastasis jauh / tanpa metastasis jauh.
Extent: Papilare intratiroid atau folikulare dengan invasi kapsul minimal / papilare ekstratiroidal atau
folikulare dengan invasi mayor.
Size: 5 cm / > 5 cm.
Risiko rendah: 1.) Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis, 2.) Usia risiko tinggi tanpa meta dan
dengan ekstensi, dan ukuran tumor risiko rendah.
Page 20 of 24

Risiko tinggi: 1.) Setiap pasien dengan metastasis, atau 2.) Usia risiko tinggi dengan salah satu
ekstensi atau ukuran tumor untuk risiko tinggi.
2. DAMES (AMES + pemeriksaan DNA sel tumor dengan flow cytometry)
AMES risiko rendah + DNA euploid

: Risiko rendah

AMES risiko rendah + DNA aneuploid : Risiko sedang


AMES risiko tinggi + DNA aneuploid

: Risiko tinggi

3. AGES (Age, tumor Grade, tumor Extent, tumor Size)


4. MACIS (Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, Size)

Dengan pengelompokkan faktor risiko prognostik tersebut, dapat diperkirakan angka


kelangsungan pasien keganasan tiroid, seperti pada gambar berikut. 1,4-6

Page 21 of 24

Gambar 1. Angka Kelangsungan Hidup Pasien Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi


berdasarkan Sistem Pengelompokkan Faktor Risiko Prognostik.1
Dengan pengelompokkan seperti ini, dapat disarankan, misalnya pada pasien dengan angka
kelangsungan hidup 20 tahunnya 99%, tentu tidak memerlukan pengobatan yang intensif, sehingga
terhindar dari kemungkinan timbulnya penyulit akibat pengobatan itu sendiri.1

Preventif
o

Pencegahan Primer 6-7


Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai
faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya struma
adalah :
-

Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku makan dan
memasyarakatkan pemakaian garam yodium

Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut. Mengkonsumsi
yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah dimasak, tidak dianjurkan
memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya yodium dari makanan.
Iodisasi air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini memberikan
keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat terjangkau daerah luas dan
terpencil. Iodisasi dilakukan dengan yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida
yang diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air minum.
Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di daerah endemik berat dan
endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 035tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan
endemis sedang. Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin. Memberikan
suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan dosis untuk
dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc.

o Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit, mengupayakan orang
yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas penyakit
o Pencegahan Tertier
Pencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik dan sosial penderita
setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :
Page 22 of 24

a. Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi


adanya kekambuhan atau penyebaran.
b. Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan
c. Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik segar dan bugar
serta keluarga dan masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui melakukan fisioterapi
yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi
yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan
kecantikan.

Kesimpulan
Beberapa penyakit memiliki kesamaan dalam gejala klinis dan beberapa pemeriksaannya. Namun
bagaimanapun pemeriksaan yang teliti dan lengkap melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang mampu membedakan penyakit penyakit tersebut. Seperti pada kasus nodul yang keras,
eutiroid, cepat membesar, terfiksir, dari hasil biopsi histopatologi (terlihat tidak berdiferensiasi)
menunjukkan adenokarsinoma anaplasia kelenjar tiroid.

Daftar Pustaka
1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibara M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi IV.
Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2006.h.2022-37.
2. Santoso M. Pemeriksaan fisik diagnosis. Jakarta: Bidang Penerbitan Yayasan Diabetes Indonesia;
2004.h.1-43.
3. Hartono A. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan Bates. Edisi ke-8. Jakarta: EGC;
2009.h.166-73
4. Price SA. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Volume ke-2. Edisi ke-6. Jakarta: EGC;
2005.h.1225-34.
5. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrisons principle of internal
medicine. 18th edition. Volume 2. USA: McGraw Hill; 2008.p.2911-39.
6. De Jong WD. Buku ajar ilmu bedah. Edisi II. Jakarta: EGC; 2005.h.683-94.
Page 23 of 24

7. Schteingart D. Patofisiologi: konsep klinis proses - proses penyakit. Edisi VI. Jakarta: EGC;
2006.h.1225-34.

Page 24 of 24