Anda di halaman 1dari 2

Formulir Komunikasi Lisan via Telp / Pelaporan Hasil Pemeriksan Lab K

No.

Tanggal/Jam

RS METTA MEDIKA

Isi Perintah

Pemberi Perintah
(Tanda Tangan)

aporan Hasil Pemeriksan Lab Kritis


Penerima Perintah
(Tanda Tangan)

RS METTA MEDIKA

Pelaksana Perintah
(Tanda Tangan)

Keterangan