Recomendações para o cancro do pulmão

09
RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO
PREMBULO
PREMBULO
No incio dos anos 70, o Prof. Archibald Cochrane (que inspirou a criao de uma
das grandes instituies dedicadas ao desenvolvimento de guidelines de
orientao clnica - The Cochrane Collaboration) chamou a ateno para o facto
de muitos problemas de ineficincia do Servio Nacional de Sade britnico
dependerem de decises e prticas pouco fundamentadas, sem suporte em
dados de bons ensaios clnicos (1). S cerca de 20 anos depois surgiu a medicina
baseada na evidncia e a sua estruturao e valorizao crtica do
conhecimento mdico (2).
Mas a eficincia dos cuidados de sade no depende apenas de mais e
melhores conhecimentos. A capacidade de articular eficazmente saber e
prticas clnicas uma condio determinante para a qualidade dos cuidados (3).
Neste sentido, as guidelines podem constituir um instrumento essencial na
ligao entre a evidncia cientfica e as normas de boa prtica (4,5).
Procurando melhorar a qualidade, a equidade e at a sustentabilidade dos
cuidados de sade, vrios pases tm promovido o desenvolvimento de
guidelines de deciso clnica (6). Estes programas tm dado lugar a projectos
nacionais e internacionais, de que so exemplo a National Guideline
Clearinghouse, o National Institute for Clinical Excelence, a National Library of
Guidelines, a Agence Nationale de l'Accrditation et d'valuation en Sant e The
Cochrane Collaboration. Na rea mais especfica da oncologia tambm se tem
notado o progressivo desenvolvimento de linhas de orientao clnica em
vrios pases e instituies, tais como as produzidas pela National
Comprehensive Cancer Network, pela British Columbia Cancer Agency ou pela
European Society of Medical Oncology.
Actualmente, as guidelines de deciso clnica comeam, efectivamente, a
fazer parte da rotina de muitas instituies e servios. Mas a sua crescente
difuso e utilizao tem colocado novos desafios. Nem todas as guidelines so
produzidas de forma criteriosa e fundamentada, nem todas so ajustadas

realidade onde se pretendem implementar e muitas ignoram os custos e a
sustentabilidade da sua aplicao (7,8,9) . Em alguns casos, so at
instrumentalizadas para promoo de novos frmacos ou tecnologias, gerando
conflitos de interesse a vrios nveis (10).
A necessidade de introduzir mecanismos de maior rigor tico e cientfico na
construo das guidelines de deciso clnica, justificou a elaborao de
princpios orientadores pela prpria Organizao Mundial de Sade (11). Com as
novas recomendaes, pretende-se que a evidncia cientfica que fundamenta
cada opo clnica seja mais cuidadosamente apresentada e que factores de
valorizao, como a relao custo-benefcio, a relevncia clnica, o impacto na
qualidade de vida dos doentes e as consequncias na sustentabilidade do
sistema de sade, sejam mais cuidadosamente analisados (12,13). Por outro lado,
as guidelines tm de ser periodicamente revistas e reavaliadas, quer quanto
sua actualizao, quer quanto ao impacto real nos resultados dos cuidados
prestados (14,15).
Foi neste contexto que, em 2007, a Coordenao Nacional das Doenas

Oncolgicas, ento liderada pelo Dr. Joaquim Gouveia, promoveu a elaborao
de recomendaes de diagnstico e teraputica, com a colaborao de
especialistas de vrias reas, num projecto multidisciplinar que envolveu vrias
instituies e regies do Pas. Com este primeiro passo, procura-se iniciar um
contnuo de discusso crtica das decises na rea da oncologia.
Progressivamente, as recomendaes devero ser avaliadas, actualizadas,
alargadas e, de acordo com as recomendaes internacionais, incluir factores
de valorizao das opes propostas.
De facto, as actuais linhas de orientao clnica ainda no incluem avaliaes de
PREMBULO
custo-benefcio, nem a quantificao do impacto econmico que cada opo
pode ter no nosso sistema de sade. No se pretende, portanto, que estas linhas
de orientao constituam justificao para a introduo ou utilizao hospitalar
de quaisquer frmacos ou de outros tratamentos. Os critrios de prescrio e de
utilizao devem ser criticamente avaliados, em cada hospital, pelas Direces
Clnicas, pelas Comisses de Farmcia e Teraputica e pelos clnicos, tendo em
conta as normas e legislao em vigor, particularmente atravs do Infarmed.
Assim, as Recomendaes Nacionais de Diagnstico e Teraputica que,
com este volume dedicado ao cancro do pulmo, devem ser entendidas como
um contributo para a boa prtica e no como normas nicas ou obrigatrias.
Espera-se que constituam um estmulo para a criao e partilha de linhas de
orientao clnica de qualidade, nos vrios servios oncolgicos do Pas.
A concluir, uma palavra de gratido e reconhecimento aos especialistas que
participaram no grupo de trabalho responsvel por este documento de
inegvel qualidade, sublinhando o empenhamento, dedicao e competncia
com que o realizaram.
Referncias
1. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. London:
Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.
2. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based
Medicine Working Group JAMA. 1992;268:2420-2425.
3. Graham ID, Logan J, Harrison MB et al. Lost in knowledge: time for a map? J Contin Educ Health
Prof 2006;26:13-24.
4. Bero L, Freemantle N, Grilli R, Grimshaw JM, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between
research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the
implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organisation of Care
Review Group. BMJ 1998;317:465-8.
5. Lenfant C. Clinical Research to Clinical Practice - Lost in translation? N Engl J Med 2003; 349:22732274
6. Field MJ, Lohr KN, eds. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washignton, DC:
National Academy Press, 1990

7. Woolf SH , Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: Potential benefits,
limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999; 318: 527-530
8. Finlay A. McAlister FA, Diepen S, Padwal RS, Johnson JA, Majumdar SR. How Evidence-Based Are
the Recommendations in Evidence-Based Guidelines? Plos Medicine2007; 4(8):e250
9. Steinbrook R. Guidance for Guidelines.N Engl J Med 2007; 356(4): 331-333
10. Taylor R, Giles J. Cash interests taint drug advice. Nature 2005;437:1070-1.
11. Guidelines for WHO Guidelines. Global Programme on Evidence for Health Policy World Health
Organization. Geneva, Switzerland
12. Eccles M, Mason J, Freemantle. Developing valid cost-effectiveness guidelines: a methodologic
report from the North of England evidence-based guideline development project. Qual in Health
Care 2000;9:127-132
13. Managing the finantial implications of NICE guidance. Audit Commission for local authorities
and the National Health Service in England, 2003
14. The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument
for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Quality Safety Health Care
2003;12:18-23
15. Rothman, KJ.; Poole, C. Some Guidelines on Guidelines: They Should Come With Expiration
Dates. Epidemiology 2007;18: 794796
Pedro Pimentel
Coordenador Nacional para as Doenas Oncolgicas
09
GRUPO DE TRABALHO CANCRO DO PULMO

Presidente:
Fernando Barata
Pneumologia Oncolgica, CH Coimbra
Secretrio:
Paulo Costa, Radioterapia
CH Barreiro/Montijo, Hospital do Barreiro
MEMBROS:
Antnio Arajo, Oncologia Mdica - IPO Porto
Antnio Carvalheira, Pneumologia, CH Lisboa Norte - Hospital Pulido Valente
Brbara Parente, Pneumologia Oncolgica - CH Vila Nova Gaia/ Espinho
Emanuel Jesus, Oncologia Mdica - IPO Coimbra
Fernando Martelo, Cirurgia Torcica, CH Lisboa Central - Hospital de Santa Marta
Francisco Pimentel, Oncologia Mdica, Hospital S. Sebastio - Santa Maria da Feira
Florbela Braga, Farmcia - IPO Porto
Lina Carvalho, Anatomia Patolgica - Hospitais da Universidade Coimbra
Maria Lusa Teixeira, Imagiologia - Hospitais da Universidade Coimbra
Paula Pereira, Radioterapia - IPO Lisboa
Paulo Sousa Glria, Farmcia, CH Barlavento Algarvio
Pedro Chinita, Hospital do Esprito Santo, vora
Pedro Costa, Pneumologia, Hospital Jos Maria Grande de Portalegre
Renato Sotto-Mayor, Pneumologia Oncolgica, CH Lisboa Norte, H.Santa Maria,
Teresa Almodvar, Pneumologia Oncolgica - IPO Lisboa
Ulisses Brito, Pneumologia - Hospital Central de Faro
NDICE
01.INTRODUO 13
02.DIAGNSTICO 17
03.ESTADIAMENTO
1.Estadiamento Anatomo-torcico
2.Estadiamento Anatomo-extratorcico
3.Estadiamento Fisiolgico
31
32
35
37
04.Abordagens Teraputicas 41
A.CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CELULAS
1.Cirurgia
2.Radioterapia
3.Teraputica Sistmica
42
42
44
50
B.CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CLULAS

1.Cirurgia
2.Radioterapia
65
65
66
67
C. TUMORES NEURO-ENDOCRINOS
1.Cirurgia
2.Radioterapia
70
70
70
71
05.SEGUIMENTO 73
06.RESUMOS ESQUEMTICOS 77
1.CPNPC
2.CPNPC
3.CPNPC Estdio IIIA e IIIB
4.CPNPC Estdio IV
5.CPNPC Estdio IV por Metstase nica
6. CPPC
07.ANEXOS
Anexo 1. Nveis de evidncia e graus de recomendao
Anexo 2. Classificao TNM
Anexo 3. Performance Status
Anexo 4. Anatomia Patolgica
Anexo 5. Normas de Boas Prtica no Tratamento do Cancro Pulmo
Anexo 6. Teraputicas Endoscpicas
Anexo 7. Qualidade de Vida do Doente Oncolgico
Anexo 8. Frmaco-economia
Anexo 9. Custos das Teraputicas Utilizadas
79
81
83
85
87
89
91
92
94
97
98
105
109
112
114
116
08.REFERNCIAS 123
12
01
INTRODUO
13
01
INTRODUO
O cancro do pulmo a primeira causa de morte por doena oncolgica nos

pases ocidentais (1) (2).
Estima-se em 41,19 / 100.000 habitantes a incidncia no homem e de 11,04 por
100.000 habitantes na mulher a incidncia de cancro do pulmo em Portugal (5).
Ocupa o quarto lugar, atrs dos cancros da mama feminina, da prstata e do
clon. Por cada ano, a incidncia aumenta 0.5 % (4).
Na mortalidade as taxas so de 37,23/100.000 habitantes no homem e de 7,9
/100.000 habitantes nas mulheres, o que significa que os mais de 2800 bitos/ano
o colocam como a segunda causa de morte, aps o clon, por doena oncolgica
em Portugal (5).
Embora a idade mediana de diagnstico do cancro do pulmo se cifre nos 69
anos, cerca de 1/3 destes ocorre antes dos 65 anos, contribuindo para uma
significativa diminuio da esperana de vida global e dos anos de vida saudvel.
As doenas malignas respiratrias representam a nvel hospitalar um peso
significativo, no s pelo nmero de doentes que os hospitais tratam mas
tambm pelo nmero de dias de internamento. A actividade hospitalar por esta
patologia traduziu-se em 2005 por 4815 episdios de internamento, 59759 dias
de internamento com uma demora mdia de 12,4 dias (6).
Estas recomendaes iro permitir uma melhor abordagem da doena, de
acordo com a boa prtica mdica e a evidncia cientfica actualizada, o que no
deixar de se repercutir muito favoravelmente na qualidade do manejo global
dos doentes, bem como uniformizar as atitudes de diagnstico e tratamento,
tornando possvel a avaliao de resultados atravs de auditorias internas ou
externas. Sero um elemento fundamental no processo de deciso clnica,
levando em considerao as preferncias e valores dos doentes, experincia e
valores dos clnicos e os recursos disponveis.
As decises teraputicas devero ser tomadas em equipas multidisciplinares. As
unidades prestadoras de cuidados oncolgicos devem interagir entre si, de modo
estruturado, dada a vastido de conhecimentos e de tcnicas associadas ao
diagnstico e tratamento do doente oncolgico (7) .
14
As sociedades cientficas tm, na ltima dcada, estimulado as reunies de

consenso e divulgado os seus resultados. Com base na vasta experincia
publicada foi possvel elaborar as recomendaes que se seguem. Estas, em
todos os casos em que h dados disponveis, fundamentam-se em nveis de
evidncia cientfica (Anexo 1) (7).
Factores de risco
O tabagismo o principal factor de risco para cancro do pulmo. O risco de
cancro do pulmo em fumadores de 15 vezes superior ao dos no fumadores.
A probabilidade de desenvolver carcinoma pulmonar aumenta com o nmero
de cigarros fumados e com a durao do hbito, sendo tanto mais elevado
quanto mais precoce a idade de incio. Nos que deixam de fumar, o risco de
cancro comea a diminuir imediatamente, mas s aps 20 anos de abstinncia
tabgica se aproxima dos no fumadores. O tabagismo passivo um factor de
risco com importncia crescente (4).
Estima-se que, depois do fumo do tabaco, a exposio a cancergenos
ocupacionais seja o maior responsvel pelo cancro do pulmo. Factores
conhecidos implicados incluem o arsnio, asbestos, crmio, nquel, rado e
hidrocarbonetos aromticos policclicos (8) (9) (10).
Algumas doenas respiratrias parecem predispor ao cancro do pulmo, como
a doena pulmonar obstrutiva, a tuberculose e todas as patologias que cursam
com fibrose pulmonar. A infeco por alguns vrus (papiloma vrus, EpsteinBarr) pode estar envolvida na carcinognese, possivelmente por transmisso de
oncogenes vricos para as clulas hospedeiras (12) (13).
Rastreio
Nos anos 70 e 80 do sculo XX, foram efectuados vrios rastreios, em grupos de
risco e com recurso radiografia do trax e citologia da expectorao. Estes, no
originaram qualquer reduo da taxa de mortalidade nos doentes avaliados,
comparativamente com o grupo controlo. Por tal motivo e no presente, no se
15
01
INTRODUO
recomenda a radiografia do trax e a citologia da expectorao para o rastreio do

cancro do pulmo (14) (15) (16) .
O mau desempenho da radiografia do trax neste contexto levou os
investigadores a avaliar outros meios de imagem nomeadamente a tomografia
computorizada (TC) espiral do trax de baixa dose. Vrios ensaios efectuados, de
que se destaca o International Early Lung Cancer Action Program (I- ELCAP),
utilizando este exame em grupos de risco, vieram demonstrar o potencial da TC
em revelar mais tumores e em detectar estes tumores em fases mais precoces do
que o que era possvel com a radiografia do trax. A TC embora com o potencial de
ser uma tcnica de rastreio efectiva no provou at ao presente que a sua
utilizao reduzisse a taxa de mortalidade (17) (18). Deste modo, no actual estado da
arte no se aconselha o rastreio do cancro do pulmo por TC como prtica clinica
corrente. No entanto, no contexto de risco elevado, recomenda-se que os
indivduos participem em ensaios clnicos.
16
02
DIAGNSTICO
17
02
DIAGONSTICO
O diagnstico e o estadiamento so fundamentais. S assim podemos saber o

tipo histolgico e o grau de extenso anatmica da doena e o estado
fisiolgico do doente, tendo em vista a melhor teraputica e prognstico. A
metodologia diagnstica dever ser rpida, menos agressiva e onerosa, mas
conclusiva.
Abordamos, de seguida, as vrias tcnicas diagnsticas. A sequncia de estudos
a realizar est dependente da anamnese, dum cuidadoso exame fsico, dos
antecedentes pessoais com ateno s co-morbilidades, do prvio estudo
analtico e imagiolgico com especial realce para a radiografia postero-anterior
e de perfil e frequentemente com o conhecimento da TC torcica.
1. Citologia da expectorao
Particularmente til na investigao de doentes muito idosos, debilitados, com
patologia impeditiva (ex. enfarte agudo do miocrdio, DPOC com grandes
bolhas e m funo respiratria) para as outras tcnicas diagnsticas invasivas.
As amostras mais rentveis, quer espontneas ou induzidas por soro
hipertnico, so as recolhidas das primeiras expectoraes profundas matinais,
em 3 a 5 dias consecutivos (67).
O achado de uma citologia de expectorao positiva, em especial num doente
com radiografia do trax normal implica sempre um estudo detalhado da
cavidade oral, faringe, laringe e esfago, locais origem da neoplasia em cerca de
32% destes casos (70). citologia da expectorao falta o valor localizador da
leso.
Embora com um custo menor do que qualquer outra tcnica invasiva, se estas
amostras no forem interpretadas por citologistas experientes, capazes de
transmitirem um diagnstico afirmativo claro, a citologia como tcnica
diagnstica, s duplica outras tcnicas subsequentes e obrigatrias.
Recentemente, estudos de biologia molecular, de microscopia e de citometria
18
de fluxo foram desenvolvidos procurando, com uso de anticorpos monoclonais

dirigidos a antignios tumorais, identificar alteraes imunolgicas precoces
ou alterao do ADN das clulas epiteliais brnquicas(23).
2. Broncofibroscopia (BF)
provavelmente a tcnica mais utilizada no diagnstico do carcinoma
pulmonar. Os broncoscpios podem ser rgidos ou flexveis estando disponveis
numa variedade de dimetros. Para o diagnstico os broncofibroscpios so os
mais populares e largamente utilizados. A broncoscopia rgida est reservada
para certos tipos de tumor nalgumas localizaes anatmicas. Com os
broncofibroscpios mais modernos atingimos elevada rentabilidade
diagnstica, escassa percentagem de complicaes, excelente tolerncia e
segurana (20)(25). Globalmente,a BF apresenta uma taxa de complicaes de
0,12% e uma mortalidade dependente de 0,04% (28). Em todos os doentes,
ocasiona um aumento temporrio da obstruo brnquica a qual se reflecte
numa hipxia ligeira e mais raramente numa hipercapnia. Em doentes
identificados como de risco, recomenda-se a sua monitorizao com oximetria
de pulso e a administrao de oxignio por sonda. A monitorizao cardaca
deve fazer-se em todo o doente de risco cardaco elevado e o equipamento de
ressuscitao deve estar operacional e disponvel (22) (42).
A rentabilidade diagnstica depende da localizao e distribuio do tumor,
mas tambm da experincia do broncoscopista, da cooperao do doente, da
presena de hemoptises, do nmero de biopsias, do conhecimento anterior da
leso por TC e ainda do processamento e interpretao das amostras.
Mais de 70% dos carcinomas pulmonares so visveis pela BF. Nestes, com
endoscopistas experientes, combinando 3 a 5 biopsias com a citologia do
aspirado e/ou escovado a rentabilidade diagnstica ultrapassa, em regra, os
90%. Os sinais endoscpicos de carcinoma so muito variveis, estendendo-se
desde uma simples perda de brilho numa pequena zona da mucosa brnquica a
19
02
DIAGONSTICO
uma tpica massa vegetante (28) (30).

Classicamente, no carcinoma pulmonar referenciam-se trs tipos de leso tpica
ou sinais directos de tumor: a massa (uma formao com protuso ntida no
lmen brnquico, destacando-se da parede, habitualmente de superfcie
mamilonada ou granulosa, colorao irregular com zonas plidas ou brancas,
alternando com reas hipervascularizadas); a infiltrao (leso mais ou menos
extensa, sem delimitao ntida, com mucosa irregularmente grossa e
hipervascularizada, por vezes granulosa e mamilonada) e a obstruo. Contudo
muitas outras cambiantes endoscpicas ou sinais indirectos (edema ou
fragilidade vascular tpica, congesto ou inflamao localizada, estenose,
rigidez brnquica, alargamento dos espores e compresso extrnseca) podem
corresponder a um carcinoma brnquico pelo que, em especial em doentes de
risco, estas leses devem ser objecto de investigao por aspirado e/ou
escovado e/ou biopsia (25) (28) (30).
Em tumores centrais endoscopicamente visveis, encontramos uma
rentabilidade diagnstica total de 91% com 94% nas leses centrais e 83% nas
leses perifricas (77).
A rentabilidade diagnstica em carcinomas perifricos, endoscopicamente no
visveis, cifra-se entre os 30 a 70%, dependendo das vrias tcnicas subsidirias
utilizadas. Leses difusas como a linfangite carcinomatosa e o carcinoma
bronquioloalveolar so mais facilmente diagnosticadas que pequenos ndulos
de dimetro mdio < 20 mm (69).
2.1. Aspirado e escovado brnquico
Com a broncofibroscopia temos acesso fcil s secrees traqueobrnquicas
que aspiradas permitem a identificao de clulas neoplsicas. Quando na
presena duma alterao endobrnquica sugestiva de carcinoma, o aspirado
brnquico tem uma rentabilidade diagnstica de 80%. Em leses perifricas, a
rentabilidade inferior a 40%. Recomenda-se, quando necessrio, a instilao
20
sobre a rea suspeita de 5-10 ml de soro procurando obter material para estudo
citolgico (57) (76).
A escovagem brnquica especialmente utilizada na colheita de amostras para
estudo citolgico de uma leso central com afectao predominantemente
intrabrnquica ou submucosa. Numa leso perifrica, recomenda-se a
escovagem preferencial do brnquio de drenagem da leso quando
identificada por fluoroscopia ou, na ausncia de controlo fluoroscpio, a
escovagem dos vrios brnquios segmentares de drenagem da rea
presumivelmente lesada, previamente visualizada em estudo imagiolgico. A
sua rentabilidade diagnstica isolada de 94% para os tumores visveis
endoscopicamente e de 78% para os tumores perifricos (57) (77) (83). Como
complicao frequente, pode ocorrer uma ligeira hemorragia (76).
2.2. Biopsia brnquica
A biopsia brnquica apresenta uma rentabilidade isolada que oscila entre os
70% e 97% (38). A taxa mais elevada surge, naturalmente, no tumor visvel como
massa endobrnquica. O tamanho da maioria das biopsias obtidas por BF varia
entre os 2 e os 4 mm. O local das biopsias condicionado pela presena de sinais
directos e/ou indirectos de tumor. Recomenda-se a realizao de 3-5 biopsias,
evitando, na rea lesada, as zonas necrticas ou hipervascularizadas (28) (70) (76).
recomendada a realizao de biopsias da mucosa brnquica a menos de 2 cm
da carina, mesmo em doentes com mucosa aparentemente normal, pois estas
biopsias revelam infiltrao tumoral em 10% destes doentes com tumor
primitivo mais perifrico. Tambm, em especial nos doentes com indicao
cirrgica, todos os espores lobares proximais leso devero ser avaliados,
pois embora macroscopicamente normais deveremos excluir uma infiltrao
neoplsica submucosa (71) (86).
21
02
DIAGONSTICO
2.3. Lavado bronquioalveolar

O papel principal do lavado bronquioalveolar nos doentes com carcinoma
pulmonar no diagnstico das infeces oportunistas associadas
quimioterapia. Pode ser til no diagnstico, manifestando as mais altas taxas de
rentabilidade, na doena neoplsica difusa como a disseminao metasttica, a
linfangite carcinomatosa e o carcinoma bronquioloalveolar (31) (48) (86). Em
amostras correctamente processadas e interpretadas o estudo citolgico
mostra uma correlao superior a 80% com o estudo histolgico (48). A presena
de aneuploidia celular no lavado tem-se mostrado altamente especfico para a
presena de malignidade pulmonar (23).
2.4. Biopsia pulmonar transbrnquica
A biopsia pulmonar transbrnquica por frceps est especialmente indicada na
doena parenquimatosa difusa, como a linfangite e a nodulao mltipla, onde
atinge rentabilidade entre 60 e 84%, independentemente da sua execuo com
ou sem controlo fluoroscpio (33) (75). Em leses pulmonares focais perifricas, a
rentabilidade est dependente do controle fluoroscpio, do tamanho da leso,
do nmero de biopsias efectuadas e do grau de inflamao peritumoral,
variando entre 33% e 60%. A abordagem ptima das leses nodulares
perifricas dever fazer-se com controlo TC ou fluoroscpio, se possvel um
fluoroscpio biplano ou no caso de um fluoroscpio uniplano rodando o brao
do aparelho ou a mesa do paciente. A maior rentabilidade nestas leses
resultar da utilizao conjunta do controle biplano do fluoroscpio e da
execuo sobre a leso de biopsia + escovagem + lavado broncoalveolar (37). As
complicaes mais frequentes da biopsia pulmonar transbronquica so o
pneumotrax, que se resolve habitualmente sem drenagem torcica, e a
hemoptise de pequeno volume (33) (40) (77).
22
2.5. Puno-aspirao transbrnquica

Muitos carcinomas pulmonares apresentam-se como infiltrao submucosa e
envolvimento peribrnquico o qual se reflecte endoscopicamente como
compresso extrnseca e estenoses brnquicas concntricas. Muitas vezes
vemos um apagamento das marcas de uma mucosa normal, substituda por
uma rea tecidular mais dura e fixa coberta por uma rede fina de neovasos
ingurgitados (9) (50). A rentabilidade diagnstica da biopsia por frceps nestas
reas baixa, porque no conseguimos obter amostras tecidulares das
camadas submucosas ou peribrnquicas realmente atingidas no processo
neoplsico. A puno-aspirativa transbrnquica por agulha, inicialmente
apresentada por Schieppati e mais tarde adaptada por Wang para utilizao
com o broncofibroscpio, est particularmente indicada no estudo destas
leses. Implica naturalmente um perfeito conhecimento da anatomia da rvore
brnquica e da sua relao com as vrias estruturas mediastnicas adjacentes (33)
(37) (40)
. Muitos autores recomendam o conhecimento imagiolgico prvio da rea
lesada por tomografia computorizada. Nos carcinomas peribrnquicos e
submucosas a rentabilidade isolada da biopsia por frceps no ultrapassa os
55% enquanto a biopsia-aspirativa por agulha atinge os 71%. A combinao das
duas tcnicas diagnostica 90% dos carcinomas e, quando se associa a
escovagem dessa rea, a rentabilidade fixa-se nos 97%. O nmero ptimo de
passagens biopsicas aspirativas no consensual (trs para a maioria dos
autores), mas uma maior rentabilidade estar mais directamente relacionada
com o processamento imediato da amostra por um citopatologista experiente,
que com o nmero de biopsias (33) (34) (70) (91).
Outra utilizao da puno-aspirativa transbrnquica, por agulha, no estudo
dos tumores perifricos. A rentabilidade para leses com menos de 20 mm de
dimetro idntica da biopsia transbrnquica por frceps (< 35%) mas para
leses superiores a 20mm de dimetro a rentabilidade aumenta de 52% para
76% quando preferimos a puno transbrnquica por agulha com controle
23
02
DIAGONSTICO
fluoroscpio (70).
Esta tcnica tem particular interesse no estudo das adenopatias mediastnicas
previamente identificadas em estudos imagiolgicos. Para o estudo das
adenopatias subcarinais, a puno-aspirao transbrnquica permite, em
centros experientes, o adequado estadiamento mediastnico em 85% dos
doentes, evitando em muitos casos a realizao da mediastinoscopia ou
mediastinotomia (86) (88) (93). Mesmo em carinas de aspecto normal mas com
evidncia imagiolgica de leso subcarinal, a biopsia evidenciou leso tumoral
em mais de 50% dos casos. Quando da realizao da broncofibroscopia, em
todos os doentes com tumor endobrnquico e carina alargada e/ou
demonstrao tomodensitomtrica de adenopatia subcarinal alargada,
recomenda-se a execuo transcarinal duma biopsia-aspirativa transbrnquica
(58) (86) (88)
.
Disponveis nos tamanhos 19G a 22G, relatam-se como complicaes o
pneumotrax, a hemoptise, o hemomediastino e ocasionais passagens da
agulha atravs da parede do broncofibroscpio (86).
3. Puno e Biopsia Transtorcica
3.1.Puno-aspirao transtorcica
A tcnica executada com anestesia local, sob controlo fluoroscpio,
ecotomogrfico ou tomodensitomtrico, apresenta escasso desconforto para o
doente com elevada rentabilidade diagnstica. o procedimento de eleio
para o estudo de leses parenquimatosas perifricas nomeadamente em
ndulos suspeitos a partir de 8 mm de dimetro (68) (83). A sensibilidade
diagnstica global, excede os 90% mesmo em pequenas leses(86).
Os factores com influncia na rentabilidade so o tamanho da leso e a distncia
parede apresentando as melhores taxas as leses entre 20mm e 60mm,
prximas da parede torcica (74). Em grandes massas pulmonares escavadas, com
24
suspeita de reas neurticas, a puno-aspirao dever ser feita periferia em

rea tecidular no-necrtica (74) (94).
A puno-aspirao transtorcica pode ser executada pelo mtodo cortante ou
aspirativo. A opo aspirativa, utiliza agulhas ultrafinas (20-22G). Embora com
uma reduzida taxa de complicaes, o aspirado s permite estudo citolgico
preferencialmente com um citopatologista experiente, sendo frequente a
comprovao da malignidade mas impossibilita a identificao histolgica.
3.2. Biopsia transtorcica
A opo cortante utiliza agulhas 16-18G em leses intra-parenquimatosas e
14G em massas de base pleural, permitindo que o material seja estudado
citohistolgicamente com a consequente identificao patolgica. o
dimetro da agulha, o factor mais directamente relacionado com a taxa de
complicaes. A maioria, ocorrem em doentes com DPOC, doena fibrtica
difusa ou enfisema bolhoso, quando a leso tem uma localizao profunda (>
30mm da parede) no parnquima, quando a leso mostra reas de cavitao,
quando so necessrias mltiplas passagens e quando o operador
inexperiente (70) (74). As complicaes mais comuns so o pneumotrax que
ocorre em 7 a 35% dos casos necessitando de drenagem torcica em 2 a 10%. A
hemoptise surge em 5 a 20% dos casos e habitualmente de pequeno volume.
A mais sria complicao, embora rara, a disseminao e implantao de
clulas neoplsicas no trajecto da biopsia (70) (93).
Alguns autores tm tambm utilizado esta tcnica na abordagem de leses
centrais, justa mediastnicas, peri-orgos vitais, mantendo boa sensibilidade
diagnstica sem significativo aumento das complicaes (86).
25
02
DIAGONSTICO
4. Sonografia endobrnquica e sonografia endoesofgica

A sonografia endobrnquica adapta um transducer, inserido via
broncofibroscpio nos brnquios a estudar, permitindo detectar e localizar
leses extra-brnquicas. Estudos preliminares tm demonstrado elevada
capacidade na identificao de estruturas mediastnicas incluindo grandes
vasos, esfago e adenopatias. A identificao de adenomeglias e da sua
relao com a via area tm conduzido a uma melhoria diagnstica de tcnicas
como a puno-aspirativa transbrnquica (43) (45) (87).
A sonografia endoesofgica permite o estudo do mediastino posterior e
inferior, em especial as adenopatias para-esofgicas e massas com extenso
retro-traqueal.
5. Toracocentese, biopsia pleural e toracoscopia
O derrame pleural frequentemente a primeira manifestao e fonte de
diagnstico de carcinoma primitivo brnquico. Habitualmente, a comprovao
neoplsica pleural indica uma fase avanada da doena, simbolizando um mau
prognstico e uma esperana de vida inferior a 12 meses (44)(70) . O
adenocarcinoma o tipo histolgico que com mais frequncia envolve a pleura,
devido sua localizao perifrica e tendncia disseminao por
contiguidade(72) (73). Um derrame diagnosticado como neoplsico quando
clulas malignas so citologicamente encontradas no lquido pleural ou
identificadas em fragmentos tecidulares pleurais obtidos por biopsia pleural
cega, toracoscopia ou toracotomia (70) (83).
Certos derrames podem surgir em doentes com carcinoma pulmonar sem
invaso pleural comprovada. Designados paramalignos, podem surgir
secundrios a obstruo linftica, a atelectasia por obstruo brnquica, a
pneumonia ou a insuficincia cardaca congestiva (72) (73).
26
5.1. A citologia do liquido pleural , como exame diagnstico, mais sensvel

que a biopsia pleural cega j que as metstases pleurais tm habitualmente
uma disseminao multifocal. Com fins diagnsticos, a citologia positiva em
60 a 75% nos doentes com carcinoma pulmonar. A rentabilidade da citologia
aumenta (5-10%) com a repetio da tcnica. Determinadas caractersticas do
lquido pleural esto directamente relacionadas com uma maior rentabilidade
das tcnicas diagnsticas como um pH inferior a 7.30, uma glicose inferior a 60
mg/dl e uma LDH superior a 1000 U/L(37) (72) (73).
5.2. A biopsia cega da pleura parietal, realizada com a agulha de Abrams ou
de Cope, tem uma rentabilidade isolada de 40 a 60%. Executada na maioria dos
centros simultaneamente com o estudo citolgico do lquido, mostram em
conjugao rentabilidades de 65 a 75%. Tambm a repetio da biopsia pleural
pode aumentar a rentabilidade para valores superiores a 80%. A ecotomografia
torcica permite identificar com facilidade massas ou implantes pleurais onde,
sob orientao, a biopsia pleural atinge rentabilidades superiores a 70%(58) (72) (73).
5.3. A toracoscopia mdica ressurgiu nos ltimos 20 anos, como uma
excelente tcnica diagnstica e teraputica pleural, devendo-se tal a uma
substancial evoluo da tecnologia endoscpica e de anestesia local(26). Cerca
de 20 a 27% dos derrames pleurais permanecem sem diagnstico depois do
estudo citolgico do liquido e histolgico da biopsia pleural cega (26) (29). A
toracoscopia, permite a inspeco e a biopsia, sob viso directa de qualquer
leso suspeita. No diagnstico de carcinoma, a toracoscopia mostrou uma
sensibilidade de 94%, uma especificidade de 100% e um valor preditivo
negativo de 93% (26) (56). Porque a metastizao pleural de carcinoma pulmonar
ocorre inicialmente a nvel das pleuras diafragmtica e mediastnica, alguns
autores recomendam a toracoscopia na avaliao imediata a uma citologia
negativa (56).
27
02
DIAGONSTICO
6.Cirurgia torcica video-assistida

Recentes avanos no equipamento cirrgico endoscpico, na tecnologia vdeo
e um apuramento na tcnica cirrgica, conduziram expanso da toracoscopia
mdica, emergindo a cirurgia torcica video-assistida como uma alternativa
cirrgica diagnstica toracotomia clssica. Menos invasiva, permite, para
alm do estudo pleural, biopsias de leses pulmonares e massas mediastnicas
com significativa menor morbilidade, menos custos e um tempo menor de
internamento (12) (51). Como tcnica cirrgica requerendo anestesia geral,
imprescindvel uma correcta avaliao clnico-fisiolgica prvia, bem como um
actualizado estudo imagiolgico torcico por tomografia computorizada .
Esta tcnica permite o diagnstico de 10% dos derrames no esclarecidos
anteriormente, em especial derrames complicados com multiseptao e
loculao, secundrios a implantes neoplsicos mediastnicos e quando
surgidos no contexto de mesotelioma (12) (51).
hoje uma das opes major, no estudo da patologia mediastnica primria ou
secundria. Permite, com ptima visualizao, ter um acesso excelente a reas
to complexas para diagnstico como sejam a janela aorto-pulmonar
esquerda, os planos subcarinais e subazigos direita, as reas para-esofgicas e
os tumores do mediastino posterior (12) (51). Mostra tambm uma alta
rentabilidade no estudo diagnstico de leses parenquimatosas.
7. Mediastinoscopia e Mediastinotomia
A mediastinoscopia utiliza uma inciso cervical anterior, atravs da qual o
cirurgio tem acesso s estruturas adjacentes traqueia e veia cava superior
permitindo a avaliao diagnstica das reas paratraqueais, pr-traqueais e
algumas estruturas pericarinais. A mediastinotomia anterior um mtodo
diagnstico cirrgico mais extenso, muitas vezes complementar
mediastinoscopia, para o estudo de reas inacessveis a esta tcnica. Realizada
atravs de uma toracotomia limitada, no segundo espao intercostal, do lado a
investigar, permite avaliar ndulos e tumores com invaso do mediastino
28
anterior. A mediastinotomia direita permite a visualizao e biopsias das

adenomeglias hilares, subcarinais e paratraqueais. A mediastinotomia
esquerda, para alm do estudo das adenomeglias, permite o estudo dos
tumores do lobo superior esquerdo com extenso para o brnquio principal e
janela aorto-pulmonar (31) (81).
Os consensos actuais sugerem que se o mediastino for normal em TC e/ou PET, a
mediastinoscopia ou mediastinotomia ser desnecessria. Contudo, se a TC
mostrar adenopatias de dimetro menor superior a 10mm ou a presena de um
tumor com uma componente mediastnica importante ou a PET mostrar
hiperfixao, o mediastino deve ser explorado, evitando-se assim cerca de 50%
de toracotomias desnecessrias (52) (79).
8. Toracotomia exploradora
Os mtodos diagnsticos anteriormente descritos, isolados ou em combinao,
de agressividade crescente, so habitualmente suficientes para o diagnstico
de um carcinoma pulmonar. Raramente, so inconclusivos, justificando o
recurso toracotomia exploradora.Esta tcnica permite a avaliao simultnea
da extenso local e grau de operabilidade. A mortalidade da tcnica ronda 1% (32)
(37)
.
9. Broncoscopia virtual
Esta tcnica no envolve broncofibroscopia ou a insero de qualquer
instrumento nas vias areas. Imagens semelhantes s visualizadas com o BF so
criadas por uma tomografia computorizada torcica, com reconstruo
tridimensional da anatomia traqueobrnquica. Podemos ver as alteraes
endobrnquicas e sua relao com as estruturas intratorcicas. Com ela,
podemos percepcionar as alteraes e planear os procedimentos diagnsticos
complementares (43) (89).
29
02
DIAGONSTICO
10. Outros mtodos diagnsticos

Ocasionalmente, o diagnstico citohistolgico de carcinoma pulmonar pode
ser feito por biopsia/aspirao de gnglios perifricos palpveis
nomeadamente das regies supraclaviculares, cervicais ou axilares; por biopsia
de leses cutneas; por puno/aspirao de medula ssea ou por biopsia de
leses secundrias manifestadas a nvel cerebral, heptico ou sseo (47).
30
03
ESTADIAMENTO
31
03
ESTADIAMENTO
Estadiar um tumor avaliar a sua extenso anatmica e integr-lo num grupo

para o qual as opes teraputicas e as perspectivas prognsticas so as mais
uniformes possveis (82).
O estadiamento, consoante obtido em diferentes perodos de evoluo da
doena, divide-se em:
Estadiamento clnico (cTNM), baseado na extenso anatmica da

doena, determinado ps vrias tcnicas diagnsticas e de estadiamento, excepto a toracotomia.
Estadiamento cirrgico (sTNM), baseado na informao obtida no

momento da toracotomia, incluindo o resultado da biopsia de cortes
por coagulao.
Estadiamento patolgico (pTNM), baseado nos achados da toracotomia e na histologia da pea ressecada e gnglios linfticos.
Estadiamento de retratamento (rTNM), efectuado quando, aps a

teraputica anterior instituda, a doena recidiva ou progride.
Estadiamento post-mortem (aTNM), baseado nos dados da

autpsia.
1 - Estadiamento anatmico torcico metodologia de avaliao

Para o estadiamento utilizamos uma srie de procedimentos lgicos e
sequenciais. Uma histria clnica cuidada , desde logo, fundamental na
orientao da investigao e na sugesto do estdio. O exame objectivo
precioso na deteco de adenopatias supraclaviculares ou cervicais, leses
cutneas, dores sseas, hepatomeglia ou deficits neurolgicos. Dos exames
laboratoriais de rotina, a existncia de uma anemia, uma pancitopenia, um
clcio srico ou uma fosfatase alcalina elevada ou uma funo heptica alterada
podem ser orientadores da doena metasttica a esclarecer posteriormente (82).
O radiograma torcico d-nos muitas vezes e logo a noo do tamanho, da
presena de atelectasia, de um derrame pleural, da elevao duma hemicpula
32
diafragmtica, da destruio costal.

Sempre que seja detectado um derrame pleural, este dever ser avaliado por
toracocentese, com estudo citolgico do lquido e/ou histopatolgico da
biopsia pleural (41) (62).
A tomografia computorizada (TC) torcica hoje imprescindvel ao
estadiamento. Para alm de uma imagem detalhada do tumor primrio e da sua
relao anatmica com outras estruturas mediastnicas, informa-nos da
presena de outras leses parenquimatosas, pleurais, costais e da localizao e
tamanho dos ndulos mediastnicos. A injeco de contraste permite clarificar
e diferenciar estruturas nodulares ganglionares mediastnicas de estruturas
vasculares.
Apesar dos quase 20 anos de experincia com a TC, a avaliao imagiolgica do
envolvimento nodal ainda baseado no tamanho do ndulo. Um dimetro
menor ganglionar superior a 10 mm o habitual critrio para diferenciar ndulo
mediastnico benigno de maligno. Este critrio mostra em 42 estudos uma
sensibilidade mdia de 79% e uma especificidade de 89%.
A TC orienta ainda na execuo de tcnicas complementares nomeadamente
biopsia aspirativa transtorcica, mediastinoscopia ou cirurgia torcica video-assistida (12) (51).
A broncofibroscopia (BF) to importante no diagnstico como no
estadiamento. obrigatrio uma cuidadosa inspeco das vias areas
superiores, cordas vocais, traqueia, carina e brnquios. A descoberta de uma
corda vocal paralisada, uma leso focal secundria insuspeita, uma carina
alargada ou infiltrada, ou uma extenso proximal da neoplasia pode alterar
radicalmente o estdio, e a consequente abordagem teraputica. Via BF,
podemos ainda realizar uma biopsia aspirativa transbrnquica por agulha para
estadiar o mediastino. Em mos experientes, a sensibilidade varia entre 75% e
90% dependendo das alteraes mediastnicas por TC (22).
Modernamente, a ecoendoscopia brnquica e esofgica tm permitido o
estudo imagiolgico das reas ganglionares para-traqueais, subcarinais e para-esofgicas.
33
03
ESTADIAMENTO
Mltiplos estudos sobre o papel da ressonncia magntica (RM) torcica no

tm demonstrado um benefcio claro da RM sobre a TC no estadiamento do
carcinoma pulmonar. A RM ser particularmente til no estudo dos tumores do
vrtice onde o recurso aos planos coronal e sagital permite uma melhor
diferenciao da invaso da parede torcica, corpos vertebrais, plexo braquial e
subclvia. Outras indicaes da RM torcica sero o estudo dos tumores com
invaso da janela aorto-pulmonar e o estudo dos tumores com invaso vascular
(41) (52)
.
A tomografia por emisso de positres (PET), baseada nas propriedades
bioqumicas dos tecidos, um mtodo til na diferenciao entre leses
benignas e malignas com sensibilidades entre os 83% e 100% e especificidades
entre 77% e 100%. Falsos positivos esto referenciados em leses inflamatrias
como tuberculose, sarcoidose, outras granulomatoses e em processos
inflamatrios ps-radioterapia.
Na deteco do envolvimento ganglionar mediastnico, a PET apresenta uma
sensibilidade entre 73% e 96% e uma especificidade entre 81% e 100%, que so
valores muito superiores aos obtidos com a TC (52). No estdio I, para muitos
autores, uma PET mediastnica negativa sugere a mediastinoscopia como
desnecessria e recomenda a imediata toracotomia. J na doena localmente
avanada (N2 e N3) a PET em combinao com a TC apresenta uma
sensibilidade e uma especificidade de 93% e 95%, respectivamente. Mais
recentemente, uma meta-anlise, comparando a PET (14 estudos, 514 doentes)
com a TC (29 estudos, 2226 doentes), mostrou que a PET significativamente
mais eficaz na identificao da metastizao nodal mediastnica (p<0.001).
Tambm na avaliao da metastizao distncia, a PET, num estudo
prospectivo de 109 doentes, mostrou uma sensibilidade e uma especificidade
de 100% e 94% respectivamente.
Recentes estudos revelaram um papel promissor da PET na avaliao da
resposta quimioterapia e radioterapia.
34
Tambm a PET parece ter valor prognstico e na deteco da recidiva tumoral.

Na doena residual ou recidivante, a PET tem uma sensibilidade de 100% e uma
especificidade de 96%, quando comparado com a TC torcica que mostra uma
sensibilidade de 67% e uma especificidade de 85%. Nos prximos anos iremos
assistir a uma definio do real valor do PET e do PET c/TC no diagnstico e em
especial no estadiamento do cancro do pulmo.
Habitualmente, um estadiamento cirrgico invasivo est reservado na
avaliao definitiva ganglionar mediastnica, especialmente quando, excluda
uma metastizao distncia, dessa avaliao depende uma teraputica
curativa. A mediastinoscopia, via uma pequena inciso cervical, permite-nos o
estudo dos gnglios mediastnicos paratraqueais superiores, inferiores e
hilares. Com a mediastinotomia esquerda podemos avaliar da extenso
proximal dos tumores do LSE e os gnglios subarticos e paraarticos. Com a
cirurgia torcica video-assistida podemos avaliar da infiltrao ganglionar
neoplsica na janela aorto-pulmonar e reas subcarinais.
2. Estadiamento anatmico extra-torcico metodologia de avaliao
2.1.Fgado
A avaliao do envolvimento heptico um componente major do
estadiamento. Para o seu estudo, utilizamos habitualmente a Eco heptica, a TC
abdominal e, ocasionalmente, a RM heptica. A TC abdominal o mtodo
preferencial de avaliao, revelando, muitas vezes na sequncia de indicadores
clnico-laboratoriais (hepatomeglia nodular, elevao das transaminases e da
fosfatase alcalina), mltiplos focos metastticos. Falsos-positivos podem
resultar de quistos, abcessos ou hemangiomas. Falsos-negativos podem surgir
em situaes de envolvimento metasttico isodenso difuso. Casos duvidosos
podem esclarecer-se por ECO ou RM. Ocasionalmente, a biopsia heptica
percutnea ou por peritoneoscopia pode ser necessria (41) (52) (62).
35
03
ESTADIAMENTO
2.2. Supra-renais
A TC torcica, imprescindvel na avaliao do doente com carcinoma
pulmonar, e deve, tecnicamente, estender-se ao abdmen superior,
nomeadamente at ao nvel das supra-renais. Em 18% a 32% destes doentes so
relatadas metstases a esse nvel. Por outro lado, 2 a 9% da populao geral tm,
por adenoma, um aumento unilateral da supra-renal. Logo, o esclarecimento
etiolgico de um aumento da supra-renal em doentes com carcinoma
fundamental. Embora leses unilaterais com mais de 30 mm sejam
provavelmente metastticas, podemos utilizar duas tcnicas imagiolgicas
adicionais para o seu esclarecimento, a RM e a cintigrafia com 131 I-6
betaiodometilcolesterol que demonstram nos adenomas acumulao de
gordura ou colesterol. Em casos duvidosos, pode ser necessrio o recurso
biopsia por agulha ou biopsia cirrgica (41) (52) (62).
2.3. Crebro
Em muitos centros, a TC craneana executada, por rotina, em todos os doentes
com carcinoma pulmonar. Cerca de 10% destes doentes tm leses secundrias
cerebrais na ausncia de um quadro clnico suspeito. Com cefaleias e/ou sinais
neurolgicos focais, a TC craneana com contraste revela leses metastticas em
mais de 50% dos casos. Porque, muitas vezes, as leses so muito pequenas em
locais de difcil visualizao em TC, outros centros e outros autores
recomendam a RM cerebral , combinada com a injeco de gadolnio, como a
tcnica major no despiste de leses secundrias. A ressonncia ser
recomendada sempre na confirmao da metstase nica e na deteco de
metstases nodulares epidurais (52) (62).
36
2.4. Ossos
A tcnica major na deteco de metstases sseas a cintigrafia ssea com
tecnecio 99m. Contudo, alteraes degenerativas vertebrais e cicatrizes de
velhas fracturas produzem uma taxa de falsos-positivos entre 20% e 40%. Da
conjugao do cenrio clnico com alteraes laboratoriais, do radiograma
sseo com o cintigrama pode surgir a necessidade de estudos suplementares
com ressonncia magntica da rea lesada e mesmo biopsias dirigidas (52) (62).
3. Estadiamento fisiolgico
o conhecimento da capacidade do indivduo em suportar a teraputica. O uso
isolado ou combinado da cirurgia, duma quimioterapia intensiva e uma
radioterapia agressiva pode produzir significativa morbilidade e uma
mortalidade relacionada de 5%.
Avaliaes adequadas do estado geral (performance status), de outras
patologias coexistentes, do estado nutricional, da funo renal e heptica, da
capacidade cardaca e pulmonar so imprescindveis (35).
O estado geral exprime-se, habitualmente, na escala de Zubrod. medida que o
estado geral se degrada, as complicaes da teraputica aumentam e a
sobrevida diminui. recomendado, consensualmente, que apenas os doentes
com Zubrod < 3 possam ser submetidos a teraputicas agressivas (82).
Igualmente qualquer teraputica s recomendvel na presena de um
razovel estado nutricional. A ingesto de 1500 a 2000 Kcal/dia desejvel
nestes doentes. Tambm uma diminuda funo renal, uma inadequada reserva
medular, graves alteraes gastrointestinais e hepticas so condicionadoras
da eliminao de alguns frmacos do regime teraputico, da frequente
necessidade do ajustamento e adiamento de doses e de uma maior toxicidade
relacionada com a teraputica (70).
Outras doenas coexistentes no-neoplsicas podem condicionar a
abordagem teraputica. So exemplos, a insuficincia cardaca congestiva cuja
teraputica dever ser optimizada antes de qualquer cirurgia e que justificar a
37
03
ESTADIAMENTO
no incluso no regime teraputico de alguns frmacos cardiotxicos; um

enfarte do miocrdio recente, contra-indicando a cirurgia dentro de 3 meses
pelo risco aumentado de enfarte peri-operatrio; a doena pulmonar crnica
obstrutiva que justifica a no opo por frmacos com significativa toxicidade
pulmonar; uma diabetes descompensada, a justificar o uso criterioso, quando
necessrio, de corticides sistmicos (35) (59).
No estadiamento fisiolgico crucial a avaliao cardiolgica. Uma cuidada
histria clnica e exame fsico pode revelar a presena de arritmias, hipertenso,
valvulopatias ou insuficincia cardaca. Nestes doentes, o ECG e o
Ecocardiograma so recomendados na avaliao inicial. Uma prova de esforo,
estudo hemodinmico, cintigrafia ou angiografia coronria pode justificar-se
pontualmente na determinao pr-operatria do risco cardaco (70).
A deciso de operabilidade, sempre individualizada, no dever ser baseada
num nico parmetro funcional, mas sim numa avaliao, quando possvel,
sistematizada e global (35) (59).
A funo pulmonar dever ser a suficiente para permitir uma vida activa aps a
teraputica. Da avaliao funcional nomeadamente pr-operatria devero
fazer parte de forma escalonada:
Nvel 1 Espirometria com determinao da capacidade vital (CV), do volume
expiratrio mximo segundo (VEMS) e o ndice de Tiffeneau (IT); a gasometria
arterial em repouso; a capacidade de difuso (DLCO); a determinao da
resistncia das vias areas (Raw) por pletismografia; prova da marcha de 6
minutos.
Nvel 2 Cintigrafia de perfuso procurando determinar, segundo a frmula de
Kristersson, o VEMS ps-operatrio.
VEMS (pr-operat) X % de perfuso
VEMS ps-operat.= -------------------------------------------------------100
Nvel 3 Prova de esforo (ergometria), em tapete ou cicloergmetro
procurando determinar mltiplos parmetros nomeadamente a VO2 e VCO2.
38
CARCINOMA PULMONAR
Avaliao inicial / Estadiamento recomendado
TC trax com extenso s supra-renais, com CIV
Estdio I (perifrico T1, N0)
TC do mediastino negativa (gg < 10mm)
Broncofibroscopia
PET - TC a)
Estdio I (perifrico T2, N0 ou central T1 - T2, N0)

Broncofibroscopia | PET - TC a)
Mediastinoscopia
Estdio II - T1-T2, N1 | Estdio IIB - T3, N0

Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
Estdio IIIA - T3, N1

PET - TC a)
RM da coluna e transio cervico-torcica
nas leses do sulco superior
Estdio IIIA - T1-T2-T3, N2
TC do mediastino positiva (gg homolaterais 10mm)
RM da coluna se clinicamente indicado
Estdio IIIB - T4, N0-N1

PET - TC | TC/RM Craneana

Confirmao de N3 por: mediastinoscopia
mediastinotomia, puno biopsia transtorcica,
biopsia por ecoendoscopia, cirurgia torcica
video assistida ou biopsia gg supraclavicular
Estdio IIIB - T1-T2-T3, N3

TC do mediastino positiva (gg homolaterais 10mm
ou gg supraclaviculares palpveis)
TC/RM Craneana
Confirmao de T4 por: mediastinoscopia
mediastinotomia, puno biopsia transtorcica,
TC do mediastino positiva (gg mediastnicos 10mm)
Toracocentese ou Pericardiocentese
Toracoscopia se toracocentese e biopsia pleural
no diagnstica
Estdio IIIB - T4
(derrame pleural ou pericrdio)
Biopsia ou resseo da Supra Renal suspeita
Estdio IV - M1
(metstase solitria - supra renal, crebro e leso
pulmonar ressecvel)
Estdio IV - M1 (metstases disseminadas)

Necessrio apenas confirmar uma leso metasttica
no conceito de doena disseminada
Avaliao de acordo com a clnica
a)se PET - TC positivo necessrio confirmao patolgica ou outra.

se PET - TC positiva no mediastino, necessria confirmao patolgica ganglionar.
39
03
ESTADIAMENTO
CARCINOMA PULMONAR
Avaliao inicial / Estadiamento recomendado
TC toraco-abdominal com CIV (sem PET/CT disponvel)
Estdio I (perifrico T1, N0)
Broncofibroscopia
Cintigrafia ssea
Estdio I (perifrico T2, N0 ou central T1 - T2, N0

Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea

nos tumores no escamosos
Estdio II - T1-T2, N1

Estdio IIB - T3, N0 | Estdio IIIA - T3, N1


RM da coluna e transio cervico torcica no
sulco superior
Estdio IIIA - T1-T2-T3, N2

TC do mediastino positiva (gg homolaterais 10mm)

RM da coluna se clinicamente indicado

Broncofibroscopia | TC/RM Craneana

Cintigrafia ssea | Confirmao de N3 por:
mediastinoscopia, mediastinotomia,
puno biopsia transtorcica,
cirurgia torcica video assistida
ou biopsia gg supraclavicular
Estdio IIIB - T1-T2-T3, N3

TC do mediastino positiva (gg contralaterais 10mm
ou gg supraclaviculares palpveis)
Broncofibroscopia | TC/RM Craneana

Cintigrafia ssea |
Confirmao de T4, N2-N3 por:
mediastinoscopia, mediastinotomia,
puno biopsia transtorcica,

TC do mediastino positiva (gg mediastnicos 10mm)
Toracocentese ou Pericardiocentese
Toracoscopia se toracocentese e biopsia pleural
no conclusiva
Estdio IIIB - T4
(derrame pleural ou pericrdio)

Biopsia ou resseo da Supra Renal suspeita
Estdio IV - M1
(metstase solitria e leso pulmonar ressecvel)
Estdio IV - M1
Avaliao de acordo com a clnica
(metstases disseminadas)
40
04
ABORDAGENS TERAPUTICAS
41
04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS
A. CARCINOMA DO PULMO DE NO PEQUENAS CELULAS (CPNPC)

Cirurgia, radioterapia, quimioterapia e as novas teraputicas biolgicas,
qualquer destas associadas entre si e sempre melhor teraputica de suporte,
constituem as principais armas teraputicas no tratamento do cancro do
pulmo.
1. Cirurgia
Em geral, para doentes com doena do Estdio I ou do Estdio II, a cirurgia
fornece a melhor possibilidade para a cura. O procedimento cirrgico usado vai
depender da extenso da doena e da reserva cardiopulmonar do doente (96).
Sempre que possvel, esto recomendadas ressees anatmicas.
Na altura da cirurgia, o estadiamento mediastnico completo imprescindvel,
mas a metodologia indicada de estadiamento, ou seja, amostragem de todos os
grupos ganglionares versus a amostragem dos gnglios especficos, permanece
controversa (97).
A cirurgia torcica por toracoscopia vdeo assistida (VATS) uma modalidade de
tratamento cirrgico menos invasiva que est a ser incrementada actualmente
em todos os aspectos do cancro de pulmo (100). Os estudos publicados sugerem
que a VATS tem algumas vantagens sobre a toracotomia: a dor aguda e crnica
com a VATS mnima; o procedimento requer um tempo mais curto de
hospitalizao, est tambm associado a morbilidade e mortalidade
menores(101) (102) (103) .
Os doentes em estdio I com cirurgia efectuada por VATS com disseco dos
gnglios mediastnicos tm taxa de sobrevivncia a 5 anos, sobrevivncia a
longo prazo, e recidiva local comparveis queles conseguidos pela cirurgia
clssica (104) (105) (106).
A cirurgia torcica vdeo assistida parece ser benfica nas populaes mais
velhas e em doentes de alto risco (107) (108). Baseando o seu efeito favorvel na
42
recuperao e na morbilidade ps operatria, a cirurgia vdeo assistida

includa nas orientaes como uma opo praticvel para doentes que so
cirurgicamente tratveis desde que os princpios oncolgicos e os princpios da
disseco cirrgica no sejam comprometidos. controverso se as cirurgias
poupadoras, tais como segmentectomia e a resseco em cunha, so teis nos
doentes com funo pulmonar gravemente reduzida que no seriam de outra
maneira candidatos cirurgia (109) (110).
Princpios da resseco cirrgica no cancro do pulmo
O planeamento geral da teraputica deve ser definido por uma

equipa multidisciplinar antes de efectuar qualquer tratamento
(excepto emergncias) (2A).
A deciso da ressecabilidade deve ser feita preferencialmente por

cirurgies torcicos com experincia em cirurgia torcica oncolgica
(2A).
Se h reserva funcional efectuar resseces anatmicas lobectomia ou pneumectomia (2A).
Se no h reserva funcional, considerar a resseo pulmonar atpica

ou a segmentectomia (2A).
Linfadenectomia completa (ou pelo menos amostras de 3 grupos

ganglionares N2 sendo sempre um deles do grupo sub-carinal) (2A).
Cirurgia torcica assistida por vdeo (VATS) permitida se no

forem comprometidos os princpios gerais da linfadenectomia (2A).
Lobectomia com sleeve prefervel pneumectomia - se margens

negativas e anatomicamente apropriadas (2A).
Colocao de clips de titnio como orientao para a radioterapia,

sempre que haja a eventualidade de deixar margens positivas (2A).
43
04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS
2. Radioterapia
A Radioterapia acompanhou-se na ltima dcada de uma enorme evoluo,
que permitiu alcanar nveis de grande qualidade, j que associa as mais
modernas tcnicas de imagem a novos sistemas computorizados de clculo
dosimtrico (117) (119).
Tambm o desenvolvimento de novos equipamentos e tecnologias
possibilitou diversificar os tipos de irradiao, com escolha de mltiplos feixes e
energias. No caso particular do cancro do pulmo, possvel agora realizar
escaladas de dose tumoral e simultaneamente poupar os tecidos circundantes
(116) (118)
.
Novas tcnicas de tratamento como a radioterapia conformacional
tridimensional, idealmente a ser efectuada em todos os doentes tratados com
intuito radical, ou ainda a radioterapia de intensidade modulada (IMRT), nos
casos de difcil soluo dosimtrica, bem como a incorporao de tcnicas que
contemplam o movimento do ciclo respiratrio na fase de irradiao vem
proporcionar nveis de excepcional qualidade no tratamento com radioterapia.
Princpios da radioterapia no cancro do pulmo
Pretende-se deste modo estabelecer regras mnimas que garantam padres de
qualidade aceitveis na realizao destes tratamentos:
Radioterapia Radical
A Radioterapia deve ser sempre efectuada em acelerador linear de

alta energia(155) (A):
Energia mnima fotes 6Mv

Energia recomendada fotes 15Mv
A utilizao de energias mais baixas em megavoltagem (< 6Mv e
60
Co) s aceitvel em casos de Radioterapia paliativa, sendo

contudo recomendveis as energias atrs referidas.(155) (A).
44
O volume de tratamento deve ser definido por TC (155) (A)

Privilegiar solues com a introduo de tcnicas de imagem por RMN
e imagens funcionais de PET-CT sempre que necessrio, tecnicamente
possvel e exequvel(155).
O tratamento dever ser sempre baseado num planeamento

dosimtrico computorizado(155) (A).
Mnimo requerido obrigatrio planeamento dosimtrico 3D
conformacional.
Devem ser preferidas solues de planeamento dosimtrico computorizado com IMRT (radioterapia de intensidade modulada) e
com IGRT (radioterapia guiada por imagem).
O tratamento de radioterapia deve privilegiar solues que diminuam a toxicidade associada ao tratamento(155) (B).
Tcnicas de IGRT (radioterapia guiada por imagem).
Tcnicas de irradiao em fase do ciclo respiratrio respiratory gating.
Tcnicas de controlo activo da respirao active breathing control.
As doses de tratamento de Radioterapia na abordagem do cancro

do pulmo(155) (B):
Quimio-radioterapia pr-operatria: 4445 Gy em fraces

de 1,82 Gy
Radioterapia ps-operatria: 50 Gy em fraces de 1,82

Gy
Quimio-radioterapia radical(155) (B): 6066 Gy com

fraces de 1,82 Gy ,dependendo do volume a irradiar e das
tcnicas disponveis. Podem ser atingidas doses superiores
sempre que as tcnicas utilizadas assim o permitam (com
reduo volumtrica e aps avaliao do respectivo
histograma de dose-volume, sobre as doses recebidas pelos
rgos adjacentes (pulmo contra-lateral, V20, corao,
medula, etc.)
45
04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS
Adquire particular importncia nesta forma de abordagem

teraputica o planeamento por PET- CT (prefervel). No caso de ser
possvel dispor de PET-CT e o tratamento se iniciar por QT dever
realizar-se uma 1 PET-CT para apreciao do verdadeiro estdio e
localizao da doena de modo a que, quando se avanar com a RT,
seja possvel, na 2 PET-CT (agora com fins de planeamento) diminuir
os volumes a irradiar.
Esta avaliao de extrema importncia dada a necessidade de irradiar
todos os locais onde houve evidncia de doena (volume tumoral prQT) at um patamar de dose e depois realizar um reforo de dose
(boost) sobre os locais onde ainda possa persistir doena residual
(volume tumoral ps-QT), de maneira a obter o melhor controlo local
com este nvel superior de dose.
Em caso de necessidade dever ser realizada RM do mediastino para
melhor avaliao da doena a este nvel.
Radioterapia radical (155) (B):
A RT deve ainda ser usada como modalidade nica de tratamento curativo nos
doentes com estdio I e II medicamente inoperveis, mas com razovel
performance status e expectativa de vida.
Neste contexto, devem ser atingidas doses
70 Gy com fraccionamento de
1,8-2,0 Gy.
A radioterapia estereotxica (SRT) e/ou radiofrequncia ablativa (RFA) podem
ser opes para um doente que recuse a cirurgia ou no possa tolerar a cirurgia
por mau estado geral, risco cardiovascular significativo, m funo pulmonar,
e/ou comorbilidades. (B)
Quimio-radioterapia no CPPC(155) (B):
50 Gy dose mnima recomendada em fraces 1,8-2,0 Gy
Fraccionamento clssico
46
45 Gy dose mnima recomendada em fraces 1,5 Gy bi-dirias
Hiperfraccionamento
As fraces bi-dirias no regime hiperfraccionado devem obedecer a
um intervalo mnimo entre elas de 6 horas. Embora possa ser
preferencial o uso de tcnicas de tratamento recorrendo a
hiperfraccionamento, por aparentemente apresentar melhores
resultados, este deve ser sempre ponderado em funo da
morbilidade acrescida que provoca, da sua exequibilidade tcnica e
do estado geral do doente. A opo de tratamento com
fraccionamento clssico continua a ser vlida para esta patologia.
Radioterapia profilctica craneana (no CPPC) (155) (B):
36-40Gy com fraccionamento clssico de 2,0-2,5Gy.
Radioterapia paliativa
A Radioterapia aplicada no estdio IV realizada com intuito paliativo,
dependendo(155) (B):
- do local da leso ( SNC, osso, supra-renal, brnquico, etc );
- da inteno do tratamento (cito-reduo/ alvio da dor, hemostase,
descompresso/ desobstruo, preveno de fracturas patolgicas, etc.)
Metstases do crebro
A1 - nica e ressecvel totalmente
Cirurgia seguida de radioterapia holocraneana(B)
Aps a Cirurgia o doente dever realizar RM craneo-enceflica (CE) para
averiguar se a remoo foi total ou parcial de maneira a escolher o tratamento
adjuvante(B):
- Radioterapia holocraneana
- Radiocirurgia estereotxica
- Ambas
47
04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS
A2 - nica e ressecvel parcialmente ( leso residual persistente )

Cirurgia seguida de radioterapia holocraneana e/ou radiocirurgia
estereotxica(B).
Se estiver planeado realizar radiocirurgia recomendam-se, na radioterapia
holocraneana, fraces inferiores a 3 Gy: 2,5 Gy/dia ou 2 Gy/dia (B).
O estado geral do doente e a extenso da doena, para alm de outros aspectos
(idade, capacidade cognitiva, etc.), devero auxiliar na seleco do melhor
tratamento adjuvante da Cirurgia (radioterapia holocraneana ou radiocirurgia
ou radioterapia holocraneana + radiocirurgia)(B).
A3 nica e irressecvel
Radiocirurgia estereotxica e/ou radioterapia holocraneana (B).
A4 - Mltiplas
Radioterapia holocraneana(B)
No caso de persistncia residual (a avaliar mediante RM CE, 2 a 3 meses aps a
concluso da radioterapia) de duas ou trs leses residuais de pequenas
dimenses, dever ser ponderada a possibilidade de realizar radiocirurgia
estereotxica, se a doena estiver controlada.
Metstases sseas
A radioterapia externa pode ser empregue, com o objectivo de prevenir uma
fractura patolgica, conseguir alvio antlgico ou evitar uma compresso
medular (antes de se instalar um quadro de paraplegia )(155) (B).
Na compresso medular, por constituir uma emergncia, dever ser iniciada de
imediato (B).
A localizao de uma leso prximo da medula aconselha, se possvel, o uso de
tcnicas especiais como IMRT para conseguir um valor de dose eficaz e
simultaneamente respeitar a tolerncia medular(155).
Deve-se considerar a estabilizao ortopdica, para alm da radioterapia, se
48
existir esta hiptese ou houver o risco de fractura.

O local da leso, a dimenso do volume a irradiar e o seu objectivo determinam
o tipo de fraccionamento.
Sndrome da veia cava superior
Pode constituir uma emergncia, a ponto de no ser obrigatrio a obteno de
um diagnstico histolgico para que o seu tratamento se inicie.
Podero empregar-se fraces iniciais maiores durante os primeiros dias com
posterior alterao do fraccionamento(C).
Descompresso/citoreduo de massas tumorais locais ou metastticas
No caso de massas tumorais volumosas primitivas ou metastticas (incluindo as
supra-renais) que ocasionem dor por compresso ou infiltrao, pode-se
empregar radioterapia externa com inteno cito-redutora e antlgica(B).
O local da leso e a sua dimenso determinam o tipo de fraccionamento e dose
total.
Hemoptises
A radioterapia externa ou a braquiterapia de alta taxa de dose (no caso de leses
endobrnquicas) podem ser empregues isoladamente ou sequencialmente
com outras tcnicas(C).
Obstruo brnquica
A radioterapia externa ou a braquiterapia de alta taxa de dose (no caso de leses
endobrnquicas) podem ser empregues isoladamente ou sequencialmente
com outras tcnicas para desobstruo brnquica(C).
A escolha da dose total e do fraccionamento em RT paliativa deve privilegiar
solues com hipofraccionamento, devendo ser excepcional o uso de
49
04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS
tratamento em fraco nica pelo aumento da necessidade de retratamento e

por menor durao do efeito paliativo(C).
3. Teraputica Sistmica
Quimioterapia Adjuvante
Vrios estudos recentes (International Adjuvant Lung Cancer Trial (IALT), CTG
JBR.10 e ANITA (Adjuvant Navelbine International Trialist Association) mostraram
um benefcio estatisticamente significativo, na sobrevivncia e no tempo livre
de recidiva, com a quimioterapia adjuvante com Cisplatina em doentes
submetidos a cirurgia curativa em estdio II e III. Nos doentes com estdio IB os
dados destes estudos no so to favorveis como nos estdios mais avanados
(111) (112) (113)
. O estudo do CALGB 9633(114) foi desenhado para avaliar a eficcia da
quimioterapia adjuvante em doentes com T2 N0 M0 - IB. A sobrevivncia aos 4
anos no foi significativamente diferente nos dois grupos. O estudo mostrou
benefcio para tumores com mais de 4 cm (115).
O esquema de Vinorelbina/Cisplatina aquele em que existe maior experincia
em quimioterapia adjuvante no CPNPC tratado cirurgicamente devido ao maior
nmero de doentes includos nos estudos com estes frmacos.
Quimioterapia Neoadjuvante
A quimioterapia neoadjuvante em estdios cirrgicos foi inicialmente estudada
ao mesmo tempo que os estudos de quimioterapia adjuvante. O estudo de fase
III foi interrompido prematuramente devido aos resultados dos estudos de
quimioterapia adjuvante j descritos. Neste momento no existe evidncia
para efectuar quimioterapia neoadjuvante nestes estdios.
QuimioRadioterapia
Para doentes com tumores em estdio III, em que existem diferentes opes
50
teraputicas [cirurgia, radioterapia (RT) ou quimioterapia (QT)], deve ser

sempre realizada uma avaliao multidisciplinar. Para o estdio IIIA (T3, N1), as
opes teraputicas devem ser organizadas de acordo com a localizao do
tumor (sulco superior, parede torcica e proximidade de via area ou do
mediastino). Para cada localizao, a determinao da melhor opo
teraputica ser realizada atendendo ressecabilidade cirrgica (121) (122).
Para os doentes em estdio IIIA irressecvel ou em estdio IIIB sem derrame
pleural ou pericrdico, a opo pela quimio-radioterapia, superior
radioterapia ou quimioterapia isoladas.
A sequncia teraputica entre a quimioterapia e a fase de quimio-radioterapia
concomitante tem sido objecto de vrios estudos sendo possvel realizar uma
quimioterapia de induo seguida de quimio-radioterapia concomitante ou
uma quimio-radioterapia inicial seguida de quimioterapia de consolidao. Na
actualidade no est estabelecida a vantagem definitiva de uma opo sobre a
outra (124) (125) (126) .
A avaliao global do doente fundamental na escolha da melhor sequncia
teraputica. A teraputica concomitante est associada a uma maior toxicidade
local.
Quimioterapia na Doena Avanada e Teraputicas Alvo
A quimioterapia para o CPNPC em doena avanada era considerada ineficaz e
excessivamente txica. Contudo, meta-anlises demonstraram que quando
comparada com a melhor teraputica de suporte, resultava num aumento de
sobrevivncia dos doentes. Estudos randomizados comparando quimioterapia
com melhor teraputica de suporte revelaram que aquela reduz os sintomas e
melhora a qualidade de vida dos doentes, com uma relao custo-eficcia
favorvel a essa abordagem teraputica (133) (137).
Na dcada de 90 do sculo XX, novos agentes demonstraram eficcia e foram
includos na teraputica do CPNPC, doena avanada, incluindo taxanos
51
04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS
(Docetaxel, Paclitaxel), a Gemcitabina e a Vinorelbina (135) (137).

A combinao de um ou mais desses agentes com um sal de platina, melhorou
as taxas de resposta e prolongou a sobrevivncia ao ano. Com esta combinao
atingimos um plateau traduzido numa taxa de resposta de 25% a 35%, um
tempo para a progresso de 4 a 6 meses, uma sobrevivncia mediana de 8 a 10
meses, uma taxa de sobrevivncia ao ano de 30-40% e uma taxa de
sobrevivncia aos dois anos de 10% a 15% (137) (140).
Orientaes de tratamento, nomeadamente a prtica do NCCN (National
Comprehensive Cancer Network) recomendam quimioterapia, baseada num sal
de platina, para primeira linha, em combinao com frmacos de 3 gerao, em
doentes com bom estado geral (PS). Doentes com PS de 3 ou 4 no beneficiam
de quimioterapia. A opo dever ser pela melhor teraputica de suporte.
Recentemente Pemetrexed administrado em conjunto com Cisplatina,
mostrou nos carcinomas pulmonares no escamosos, benefcio significativo no
tempo para a progresso e na sobrevida global, com escassa toxicidade,
tornando-se numa opo preferencial para primeira linha neste subgrupo de
doentes (134).
Tambm o Bevacizumab administrado em conjunto com a quimioterapia,
demonstrou em doentes sem histria de hemoptises, com histologia noescamosa, sem metstases cerebrais, sem teraputica anticoagulante
simultnea, com PS de 0 ou 1 benefcio significativo na sobrevivncia global (140).
Em Portugal cerca de 35- 40 % dos doentes com cancro do pulmo tem mais de
70 anos e significativas comorbilidades. Tambm muitas destas associaes
acompanham-se de neurotoxicidade, nefrotoxicidade e mielosupresso no
desprezvel. No idoso, com PS 0 a 2 e sem significativas comorbilidades, em
deciso multidisciplinar, deve ponderar-se entre a poliquimioterapia e a
monoterapia.
Apesar do uso agressivo da quimioterapia, o prognstico para doentes com
CPNPC doena avanada pobre, com sobrevivncias mdias de 9-12 meses no
estdio IV.
52
A resposta quimioterapia de primeira linha habitualmente curta e a

progresso ocorre cerca de 4-6 meses depois da suspenso da teraputica.
Muitos desses doentes continuam a ter um bom performance status e so
candidatos a uma segunda linha.
As orientaes teraputicas do NCCN recomendam o Docetaxel, o Pemetrexed
ou o Erlotinib em monoterapia aps falncia de um 1 esquema de
quimioterapia.
Docetaxel mostrou resultados superiores quer melhor teraputica de suporte
quer a frmacos como a Vinorelbina ou Ifosfamida. Comparado com
Pemetrexed demonstrou superiores resultados no carcinoma escamoso.
Pemetrexed mostrou globalmente no inferioridade versus Docetaxel, mas
significativamente menores efeitos secundrios. No grupo de carcinomas no
escamosos (adenocarcinoma, grandes clulas, outros) mostrou vantagem
estatstica significativa versus Docetaxel (138).
O Erlotinib, um inibidor da tirosina-quinase EGFR foi aprovado para doentes
com CPNPC em doena avanada e que tenham falhado pelo menos um
esquema de quimioterapia sendo a primeira teraputica alvo a mostrar
beneficio na sobrevivncia. actualmente o nico agente recomendado para
uso em 3 linha em doentes com CPNPC (139).
Alguns doentes apresentam-se com envolvimento trqueo-brnquico extenso
devido a neoplasias pulmonares. Clinicamente surgem com acentuada
dificuldade respiratria. So reais situaes de emergncia abordadas no anexo
sobre teraputicas endoscpicas (Anexo VI).
53
04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS
Esquemas teraputicos
Quimioterapia Adjuvante
Esquema de QT
Calendrio
Cisplatina 75 a 80 mg/m2 ev d1
Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev d1,8
Q21d 4 ciclos
Cisplatina 50 mg/m2 ev d1 e d8
Vinorelbina 25 mg/m2 ev d1, d8, d15 e d21
Q28d 4 ciclos
Carboplatina AUC 6 ev d1
Paclitaxel 200mg/mg ev d1
Q21d 4 ciclos
Alm dos esquemas indicados de utilizao comprovada e recomendada os

doentes podem ser tratados, com outros regimes contendo platina associado a
outro frmaco de 3 gerao (Cisplatina/Gemcitabina; Carboplatina
/Gemcitabina; Cisplatina/Docetaxel). Tal s deve efectuar-se se no for possvel
utilizar a teraputica anterior. Em caso de intolerncia platina pode efectuar
efectuar-se um regime duplo sem platina.
Quimioterapia e Radioterapia Concomitante, Sequencial e de
Consolidao
1- Os regimes de QT usados no tratamento com QT e RT radical concomitante
incluem esquemas de platina com Etoposdeo ou com um dos frmacos de 3
gerao (Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabina ou Vinorelbina).
2- Os ensaios clnicos randomizados suportam, ainda, regimes com Cisplatina
em dose total em vez dos baseados na Carboplatina.
3- No se deve usar dose total de Vinorelbina (25-30 mg/m2, ev semanal) em
combinao com Cisplatina e RT concomitante, a dose preferida ser de 12,5-15
mg/m2, ev, semanal (ou a dose equivalente por via oral).
54
Regimes de tratamento concomitante

Esquema de QT + RT
Paclitaxel 45-50 mg/m2, ev semanal
+
Carboplatina AUC 2 mg/ml/min, ev, semanal
RT Radical Concomitante
Cisplatina 50 mg/m2 ev, d1,d8,d29 e d36

+
Etoposideo 50 mg/m2 ev, dias 1-5 e 29-33
RT Radical Concomitante
Regimes de QT e RT radical sequencial

Esquema de QT + RT
Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev, d1,d8, d21 e d28
+
Cisplatina 80mg-100 mg, ev, d1 e d21
seguido de RT sequencial
+
seguido de RT sequencial
Nota:
RT radical, a iniciar 42 dias aps o incio da QT.
Vinorelbina oral pode substituir Vinorelbina ev.
55
04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS
Regimes de QT de induo seguidos de QT / RT concomitante

Esquema de QT de induo
RT + QT concomitante
Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev, d1,d8, d21 e d28

+
Cisplatina 80mg-100 mg, ev, d1 e d21
RT radical concomitante (60 Gy 6 sem)

+
Vinorelbina 15 mg/m2 ev d1 e d8
+
Cisplatina 40 mg/m2 ev d1
(QT cada 21 dias)
Seguidos
21 dias por
Paclitaxel 200 mg/m2, ev d1 e d21

+
Carboplatina AUC 6, ev, d1 e d21
RT radical concomitante (60 Gy 6 sem)

+
Paclitaxel 45 mg/m2, ev, d1
+
Carboplatina AUC2, ev, d1
(QT cada 21 dias)
Seguidos
21 dias por
Nota:
RT a iniciar 42 dias depois do incio da QT de induo
Vinorelbina oral pode substituir Vinorelbina ev.
Regimes de QT e RT radical concomitante seguido de QT de consolidao:

Esquema de QT+ RT concomitante
QT de consolidao
Paclitaxel 45-50 mg/m2, ev semanal

+
Carboplatina AUC 2 mg/ml/min, ev, semanal
+
RT radical concomitante
Paclitaxel 200 mg/m2, ev, d1 cada 21 dias

+
Carboplatina, AUC 6, ev, d1, cada 21 dias
(2 ciclos)

+
+
Docetaxel a iniciar 4 a 6 sem, depois da QT/RT

dose de 75mg/m2, ev, d1 cada 21 dias
(2 a 3 ciclos)
56
QUIMIOTERAPIA NO ESTDIO IV (1, 2 E 3 LINHAS)

Quimioterapia da 1 linha no CPNPC
O objectivo da teraputica para CPNPC doena avanada aumentar a
sobrevivncia e melhorar a qualidade de vida dos doentes, com melhoria dos
sintomas.
As boas prticas clnicas correntes do National Compreensive Cancer Network
(NCCN) para quimioterapia da 1 linha em doentes com bom PS, recomendam o
uso de derivados de platina em associao com outros frmacos de 3 gerao,
como a Gemcitabina, a Vinorelbina, o Paclitaxel ou o Docetaxel. Ensaios clnicos
tm mostrado resultados semelhantes, em combinaes de base com qualquer
um destes citostticos.
Para doentes com histologia no escamosa, Pemetrexed em combinao com
Cisplatina, demonstrou benefcio significativo na sobrevida global, em doentes
com bom estado geral.
Para doentes seleccionados, o Bevacizumab administrado em conjunto com a
quimioterapia standard, demonstrou em doentes com histologia no
escamosa, sem histria de hemoptises, sem metstases cerebrais, sem leses
cavitadas invadindo grandes vasos, sem teraputica anticoagulante
simultnea, com PS de 0 ou 1, benefcio significativo (> 2 meses) na
sobrevivncia global.
Esquemas mais usados em quimioterapia de 1 linha (PS 0, 1 ou 2)
Os doentes com PS de 2 tm potencialmente maior toxicidade e menor
beneficio de que os doentes com PS 0 ou 1.
Para doentes com mutao do EGFR foi recentemente aprovado o uso do
Gefitinib em 1 linha.
57
04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS
Esquema de Quimioterapia
Calendrio
Carboplatina AUC 5, ev d1
+
Gemcitabina 1250 mg/m2, ev d1 e d8
Ciclos cada 21 dias

4 a 6 ciclos
+
Vinorelbina 25 30 mg/m2, ev d1 e d8
ou
Vinorelbina 60-80 mg/m2, oral, d1 e d8
Ciclos cada 21 dias

4 a 6 ciclos
+
Paclitaxel 200 mg/ m2, ev d1
Ciclos cada 21 dias

4 a 6 ciclos
Cisplatina 80 mg/m2, ev d1
+
Gemcitabina 1250 mg/m2, ev d1 e d8
Ciclos cada 21 dias

4 a 6 ciclos
+
Docetaxel 75 mg/ m2, ev d1
Ciclos cada 21 dias

4 a 6 ciclos
+
Vinorelbina 25 -30 mg/m2, ev, d1 e d8
ou
Vinorelbina 60-80 mg, oral, d1 e d8
Ciclos cada 21 dias

4 a 6 ciclos
Histologia no escamosa
+
Pemetrexed 500 mg/m2, ev d1
Ciclos cada 21 dias

4 a 6 ciclos
Histologia no escamosa
+
Paclitaxel 200 mg/m2, ev d1
+
Bevacizumav 7,5 ou 15 mg/Kg, ev, d1
Ciclos cada 21 dias

4 ciclos com QT
Manuteno c/ Bevacizumab at progresso
58
A Monoterapia uma alternativa para doentes com PS de 2 ou idosos (idade>

70 anos) com comorbilidades:
1.Vinorelbina 60 mg/m2, oral d1 e d8, cada 21 dias

2.Vinorelbina 25 mg/m2, ev, d1 e d8, cada 21 dias
3.Gemcitabina 1250 mg/m2, ev, d1 e d8, cada 21 dias
Quimioterapia 2 Linha
A resposta 1 linha de quimioterapia geralmente curta e a progresso pode
ocorrer no espao de 4-6 meses, depois de terminar a teraputica de 1 linha.
Muitos desses doentes continuam a ter um bom PS e so candidatos para 2
linha de QT.
As recomendaes do NCCN apontam o uso de Docetaxel (maior eficcia que a
melhor teraputica de suporte, Vinorelbina e Ifosfamida), Pemetrexed (idntica
eficcia global ao Docetaxel com significativa menor toxicidade; maior eficcia
e sobrevida nos carcinomas no-escamosos) ou Erlotinib oral, para todos os
tipos histolgicos, depois de falncia de pelo menos um esquema de
quimioterapia.
Esquemas usados em quimioterapia de 2 linha (PS 0, 1 ou 2)
1.Docetaxel 75 mg / m2 ev, dia 1, cada 21 dias

2.Pemetrexed 500mg/m2 ev, dia 1, cada 21 dias (carcinomas noescamosos)
3.Erlotinib 150 mg/ dia oral, contnuo, ciclos de 30 dias
Quimioterapia de 3 linha
O Erlotinib o nico agente aprovado, sem restries nesta fase de doena.
Erlotinib: 150 mg /dia oral, contnuo, ciclos de 30 dias
Erlotinib: 100 mg /dia oral, contnuo, ciclos de 30 dias (rash de grau II/III)
59
04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS
RECOMENDAES TERAPUTICAS
Doentes em estdio I, II e III ressecvel
1. Doentes T1N0 e com margens cirrgicas negativas (R0) tm indicao para
observao. Nos doentes com caractersticas de alto risco, tais como carcinoma
pouco diferenciado, invaso vascular, resseco em cunha e margens mnimas,
est recomendada a quimioterapia (2B) como tratamento adjuvante.
2. A RT ou a re-resseco so as alternativas do tratamento para doentes com T1,
doena N0 e com margens cirrgicas positivas (R1, R2).
3. Doentes T2N0 com margens cirrgicas negativas no justificam
quimioterapia adjuvante. Com margens cirrgicas positivas recomenda-se a reresseco seguida de quimioterapia ou quimio/radioterapia seguida de
quimioterapia (2B).
4. Doentes com doena N1 e margens cirrgicas negativas, recomenda-se
quimioterapia adjuvante (1A) ou quimio-radioterapia (2B) seguida de
quimioterapia para doentes com factores adversos (disseco inadequada dos
gnglios linfticos mediastnicos, invaso extra-capsular, gnglios hilares
positivos mltiplos e margens reduzidas).
5. Doentes com doena N1 e margens cirrgicas positivas (T1-2, N1), as opes
incluem: re-resseco e quimioterapia ou quimio-radioterapia seguida de
quimioterapia (2B)
6. Para os doentes em estdio IIB (T3N0) e estdio IIIA (T3, N1), as opes de
tratamento so decididas de acordo com a localizao do tumor (sulco superior,
60
parede torcica, via area ou mediastino). Para cada caso, feita a determinao
da ressecabilidade cirrgica.
7. Doentes com tumores ressecveis (T3-4, N0-1) do sulco superior, sugere-se a
teraputica inicial com quimioterapia e radioterapia seguida de resseco e
quimioterapia. A maioria de instituies administra a quimioterapia e a
radioterapia em associao (quimio-radioterapia concomitante) ou
quimioterapia seguida de RT (2A).
8. Doentes com tumores do sulco superior marginalmente ressecveis devem
efectuar quimio-radioterapia concomitante, seguida de uma reavaliao sobre
a possibilidade cirrgica. Os operveis devem efectuar cirurgia seguida de
quimioterapia. Os inoperveis devem completar a radioterapia com dose
curativa e efectuar a seguir quimioterapia (2A).
9. A resseco cirrgica a opo inicial preferida no tratamento dos doentes
com invaso da parede torcica, da via area central, ou do mediastino (T3, N01). Esta modalidade deve ser sempre complementada por quimioterapia e
radioterapia (2A ).
10. Doentes N2 descobertos somente na explorao mediastnica durante o
acto cirrgico e com as margens positivas aps a cirurgia devem ser tratados
com quimio-radioterapia (2B).
11. Doentes N2 e margens negativas devem ser tratados apenas com
quimioterapia (1A) ou com quimio-radioterapia (2B) seguida de quimioterapia.
12. Doentes com CPNPC do sulco superior (T3-4, N0-1) previamente
irressecveis, se aps teraputica de induo se tornar ressecvel, devero ser
61
04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS
operados. Um esquema de tratamento semelhante recomendado para os T4,

quando operveis aps quimioterapia de induo (2A). Se no houver
condies cirrgicas o tratamento de quimio-radioterapia dever ser
terminado e seguido de quimioterapia (2B).
13. Doentes com tumores da parede torcica T3, N0-1, inicialmente tratados
com cirurgia (opo preferida) devem receber quimioterapia isolada se as
margens cirrgicas forem negativas (2A) e efectuar quimio-radioterapia e/ou
re-resseco seguida de quimioterapia quando as margens cirrgicas forem
positivas (2A).
14. A Radioterapia radical deve ainda ser usada como modalidade nica de
tratamento curativo nos doentes com estdio I e II medicamente inoperveis
mas com razovel performance status e expectativa de vida (1B).
Doentes em estdio IIIA no ressecvel ou IIIB
1. Doentes com tumores irressecveis do sulco superior ou da parede torcica
(T3-4, N0-1), recomenda-se quimioterapia e radioterapia concomitante radical
(1A).
2. Doentes em estdio IIIA e gnglios mediastnicos positivos com doena
irressecvel (T1-3, N2), recomenda-se quimio-radioterapia concomitante
radical (1A).
3. Doentes em estdio IIIB, com tumor T4, N0-1 (tumores T4 por leses satlite),
correspondem a um grupo potencialmente curvel com cirurgia. A resseco
cirrgica inicial est recomendada, seguida de quimioterapia. Para o estdio T4,
N-1 irressecvel sem derrame pleural, recomenda-se quimioterapia e
radioterapia radical concomitante (1A) seguida de quimioterapia de
62
consolidao (2B).
4. Doena com gnglios mediastnicos contra-laterais (T1-3, N3), a resseco
cirrgica no est indicada. Recomenda-se quimioterapia e radioterapia radical
concomitante (1A) seguida de quimioterapia de consolidao (2B).
5. Para doentes com tumores em estdio T4, N2-3, no est indicada a cirurgia.
Recomenda-se quimioterapia e radioterapia radical concomitante (1A)
eventualmente seguida de quimioterapia de consolidao (2B).
6. Apesar da quimioterapia e radioterapia radical concomitante se mostrar
superior ao tratamento de quimioterapia seguido de radioterapia radical
(quimioterapia e radioterapia radical sequencial), aceitvel a utilizao desta
ltima estratgia atendendo a condicionalismos impostos pelo estado geral do
doente, co-morbilidades e extenso da doena.
Doentes em estdio IIIB (N3 supraclavicular) ou estdio IV (M1a com
derrame pleural ou pericrdico)
1. Para doentes neste grupo recomendamos quimioterapia em primeira linha.
(2A). A quimioterapia deve ser baseada num sal de platina, em combinao com
frmacos de 3 gerao (Docetaxel, Paclitaxel, Gemcitabina, Vinorelbina), em
doentes com bom estado geral (1A).
2. Para doentes com histologia no escamosa, Pemetrexed em combinao
com Cisplatina, demonstrou benefcio significativo na sobrevida global, em
doentes com bom estado geral.
3. Para doentes seleccionados, o Bevacizumab administrado em conjunto com
a quimioterapia standard, demonstrou em doentes com histologia no
escamosa, sem histria de hemoptises, sem metstases cerebrais, sem leses
cavitadas invadindo grandes vasos, sem teraputica anticoagulante
63
04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS
simultnea, com PS de 0 ou 1, benefcio significativo na sobrevivncia global.

4. Para os doentes com alto risco de toxicidade com aquelas associaes - idosos
com vrias comorbilidades e PS 2 - a monoterapia com um frmaco de 3
gerao, ser uma opo razovel, com menos efeitos iatrognicos (2A).
5. Em 2 linha e para doentes com bom estado geral, recomenda-se: Docetaxel,
Pemetrexed (eficcia e taxa de sobrevivncia superior no carcinoma no
escamoso) ou Erlotinib em monoterapia. (2 A)
6. Em 3 linha e para doentes com bom estado geral recomenda-se Erlotinib (2A).
64
B.CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CELULAS CPPC

O Carcinoma do Pulmo de Pequenas Clulas (CPPC) representa 10% a 15% de
todos os cancros do pulmo. Caracteriza-se por um crescimento tumoral
rpido, uma disseminao metasttica precoce e uma boa resposta
quimioterapia. Apesar da relativa rdio e quimiosensibilidade, da alta taxa de
resposta e do prolongamento significativo da sobrevivncia em conjugao
com a melhoria da qualidade de vida, as longas sobrevivncias e a cura so
muito raras (156) (168) (169) .
Se no tratado, o CPPC tem uma histria natural curta, com uma sobrevivncia
mediana de 1,3 meses para a doena disseminada e de 2,5 meses para a doena
limitada. Este quadro foi alterado com a introduo da quimioterapia e da
radioterapia. Para os doentes com estdio I a III, a sobrevivncia mediana situa-se entre os 10 e 16 meses com uma taxa de sobrevivncia aos 5 anos de 16%.
Para a doena metastizada a sobrevivncia mediana situa-se entre 6 e 12 meses
com uma taxa de sobrevivncia aos 5 anos de 1 a 2% (156) (168) (169) .
1.Cirurgia
Apresentao em estdio I constituem < 5% dos doentes com CPPC. Apenas
para os doentes em estdio I (T1-2 N0) podemos ponderar cirurgia com
inteno curativa. Quando contemplada dever ser precedida de um
estadiamento anatmico e fisiolgico exaustivo com incluso na metodologia
da Tomografia por Emisso de Positres e/ou Mediastinoscopia. A lobectomia
com esvaziamento ganglionar mediastnico constitui a teraputica cirrgica de
eleio (175).
Ocasionalmente, na abordagem do ndulo solitrio, o diagnstico ps
toracotomia identifica um CPPC.
Todos estes doentes, aps recuperao da cirurgia, devem receber uma
quimioterapia adjuvante isolada ou concomitante com radioterapia torcica (169)
(175)
.
No contexto do CPPC, uma referncia aos tumores mistos localizados. Se uma
65
04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS
quimioterapia inicial conduzir a um controle completo do componente

pequenas clulas, a cirurgia poder ser a melhor opo para o componente no
pequenas clulas.
2.Radioterapia
A abordagem de doentes de CPPC em estdio precoce ou localmente avanada
dever contemplar a realizao de radioterapia torcica combinada com
quimioterapia. Diminui em 25-30% as recidivas locais e aumenta a
sobrevivncia global, aos dois anos em cerca de 5-7%. No entanto
fundamental considerar a forma mais adequada de associao
(sequencial/concomitante) e o seu timing (precoce/tardia), o volume a tratar, a
dose total e o fraccionamento (156) (157) .
Os melhores resultados so obtidos na associao concomitante RT+QT com
incio precoce, idealmente ao 1-2 ciclo, com aumento significativo da
sobrevivncia global (160) (161) .
Embora possa ser preferencial o uso de tcnicas de tratamento recorrendo a
hiperfraccionamento, por aparentemente apresentar melhores resultados, este
deve ser sempre ponderado em funo da morbilidade acrescida que provoca,
da sua exequibilidade tcnica, e do performance status do doente (158) (163).
A alternativa do fraccionamento clssico continua a ser uma opo vlida para
esta patologia.
Radioterapia Cerebral Profiltica
Cerca de 50-60% dos doentes com CPPC em que se obtm uma resposta
completa aps a teraputica inicial, iro desenvolver metastizao a nvel do
SNC. Em 20-30% este ser o nico local de metastizao (164) (165).
A radioterapia holocraneana diminui a incidncia de metastizao cerebral aos
trs anos em cerca de 25%, aumentando a sobrevivncia global em cerca de 5%
aos trs anos (164) (165) .
66
Todos os doentes que atinjam uma resposta completa aps o tratamento inicial,
devero ser propostos para a realizao precoce de radioterapia cerebral
profiltica (B).
3.Teraputica sistmica
Uma poliquimioterapia com dois frmacos, Etoposdeo e sal de platina (EP)
continua a ser o tratamento mais efectivo para o doente com CPPC incluindo o
doente idoso, bem como o doente com performance status 2-3.
As abordagens teraputicas alternando Ciclofosfamida, Doxorubicina,
Vincristina e Etoposdeo (CAVE), ou Ciclofosfamida, Doxorubicina e Vincristina
(CAV) com EP no mostraram vantagens na sobrevivncia mediana.
As associaes sal de platnio com novos frmacos Docetaxel, Paclitaxel,
Gemcitabina, Vinorelbina - no tm mostrado significativo aumento de eficcia,
tempo para a progresso ou sobrevivncia global quando comparadas com EP.
Performance status 3-4, idade superior a 65 anos e uma quimioterapia com trs
ou mais frmacos esto associados a uma maior toxicidade e mortalidade
relacionada com a teraputica.
Uma meta-anlise de 19 estudos randomizados demonstrou melhores
resultados globais para os esquemas contendo sal de platina versus os regimes
sem este frmaco.
No se justifica prolongar o tratamento para alm de 6 ciclos. Associa-se a uma
toxicidade cumulativa e ao aparecimento de resistncias sem benefcio no
tempo para a progresso ou na sobrevivncia global.
Estratgias ensaiadas para melhorar a sua eficcia (QT com regimes diferentes
durante o mesmo tratamento, intensificao de dose, induo com doses
elevadas, QT semanal, utilizao de G-CSF, e teraputica de manuteno) no
tm mostrado vantagens em relao ao esquema standard.
No doente idoso, merecem especial ateno factores como alteraes na
farmacocintica dos citostticos, patologia associada (nomeadamente
insuficincia renal e/ou heptica) e interaces farmacolgicas mltiplas.
67
04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS
Estdio precoce e localmente avanado (exclui Estdio IV)

QT + RT Concomitante
Calendrio
Etoposdeo 100 mg/m2, ev, d1, d2 e d3

+
Carboplatina AUC 6 mg/ml/min, ev, d1
+
Ciclos de 21 / 21 dias
4 a 6 ciclos
Cisplatina 60 mg/m2 ev, d1

+
Etoposdeo 120 mg/m2 ev, d1, d2 e d3
+
4 a 6 ciclos
QT no concomitante RT
Calendrio
Etoposdeo 100-120 mg/m2, ev, d1, d2 e d3

+
Carboplatina AUC 6 mg/ml/min, ev, d1
4 a 6 ciclos
Cisplatina 60-80 mg/m2 ev, d1

+
Etoposdeo 100-120 mg/m2 ev, d1, d2 e d3
4 a 6 ciclos
68
Doena metastizada (Estdio IV)

Esquema de Quimioterapia
Calendrio
Cisplatina 60-80 mg/m2, ev, d1

+
Etoposdeo 100-120 mg/m2, ev, d1 -3
Ciclos de 21/21 dias

4 a 6 ciclos
Carboplatina AUC 5-6, ev, d1

+
Etoposdeo 100-120 mg/m2, ev, d1-3

4 a 6 ciclos
Cisplatina 25-30 mg/m2 , ev, d1 -3

+
Etoposdeo 100-120 mg/m2, ev, d1-3

4 a 6 ciclos
Ciclofosfamida 1000 mg/m2, ev, d1

+
Doxorubicina 45 mg/m2, ev, d1
+
Etoposdeo 100 mg/m2 , ev, d1- 3

4 a 6 ciclos
Carboplatina AUC 6, ev, d1

+
Etoposdeo 120 mg/m2, ev, d1
+
Etoposdeo 240 mg/m2, oral d3 e d5

4 a 6 ciclos
Doena recidivante
Factores predictivos de resposta:
- intervalo entre o fim da teraputica inicial e progresso
- resposta teraputica inicial
- toxicidade da teraputica
Recidiva com PS=0-2
Topotecano 1,5 mg/m2, ev, dias 1-5; ciclos 21/21 dias; 4 ciclos
CAV Ciclofosfamida 1000 mg/m2 dia 1 + Doxorubicina 45 mg/m2 dia 1 +
Vincristina 1,4 mg/m2 dia 1; 21/21 dias; 4 ciclos
Recidiva superior a 6 meses, PS= 0-2 esquema inicial.
69
04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS
C.TUMORES NEUROENDCRINOS DO PULMO

Os tumores neuroendcrinos do pulmo representam um espectro de tumores
que variam do carcinide tpico de baixa malignidade e de crescimento lento,
ao carcinoma altamente agressivo do pulmo de pequenas-clulas (177).
A classificao actual dos tumores neuroendcrinos da Organizao Mundial
de Sade (OMS), reconhece quatro entidades patolgicas distintas: o
carcinide tpico (CT), o carcinide atpico (CA), o carcinoma neuroendcrino
de grandes-clulas (CNEGC), e o carcinoma de pequenas-clulas (CPPC).
A incidncia dos tumores carcinide tpico e atpico no ultrapassa 2% de todos
os casos de carcinoma do pulmo.
A idade mdia de aparecimento destes tumores de aproximadamente 50
anos, com o CT ocorrendo em doentes mais novos e o CA em grupos etrios
mais avanados. Para os doentes com menos de 50 anos, as mulheres tm uma
incidncia superior aos homens, numa relao de 1,6:1.
1.Cirurgia
A cirurgia o tratamento de eleio. Os CT's ressecados no requerem
teraputica adjuvante, independentemente do seu estdio ganglionar. Os CA's
tm um risco significativo de recidiva local, pelo que a radioterapia adjuvante
melhorar o controle local (177) (178) .
2.Radioterapia
RT adjuvante
Constituem indicao para RT aps a cirurgia a presena de gnglios positivos,
margens de resseco cirrgica positivas e os tumores de grandes dimenses (>
3cm) (C).
70
RT radical em doena irressecvel

A RT radical para tumores pulmonares neuroendocrinos anatomicamente
irressecveis ou com contra-indicao operatria uma alternativa vlida
cirurgia(C).
RT paliativa
A RT paliativa pode estar indicada quer na localizao pulmonar quer ainda nas
situaes extrapulmonares, nomeadamente osso, crebro, pele e fgado(C).
O tratamento da doena sistmica, nos casos de tumor misto CPNPC mais CPPC
e CA, estdios II, III e IV dever ser feito usando quimioterapia, com esquema
idntico ao usado no CPPC (179) (180) .
Em relao ao uso dos anlogos da somatostatina, esta tem indicao nos
doentes em que o cintigrama com octetrido mostre fixao e para o
tratamento sintomtico do sndrome carcinide.
71
72
05
SEGUIMENTO
73
05
SEGUIMENTO
1. Responsvel pelo seguimento

O doente deve saber quem responsvel pelo seu seguimento.
O Pneumologista ou o Oncologista deve ser o coordenador da equipa
multidisciplinar e responsvel pelo seguimento do doente
O acompanhamento deve ser feito pelo Pneumologista ou pelo

Oncologista na Instituio Hospitalar onde foi iniciado o tratamento.
Para o doente submetido a Cirurgia e/ou Radioterapia o(s)

respectivo(s) especialistas deve(m) fazer / participar na vigilncia por
um perodo no inferior a 6 meses.
O Mdico de Famlia deve efectuar o acompanhamento quando

haja uma boa articulao entre ambos
2. Periodicidade das avaliaes

1. No final do tratamento programado
2. Sempre que o doente precisar
3. Avaliaes trimestrais nos primeiros 2 anos e depois semestrais
Se h necessidade de acertos frequentes da teraputica paliativa, os intervalos
devem ser < 3 meses.
3. Acompanhamento
1. Histria Clnica e Exame Objectivo
2. Radiografia do Trax
3. Outros exames em funo do tratamento efectuado
Doentes submetidos a tratamento com inteno curativa, Cirurgia

ou Radioterapia Radical: Diagrama n 1
Doentes submetidos a outros tratamentos: Diagrama n 2
74
Diagrama n 1
Seguimento dos doentes submetidos a tratamento
com inteno curativa
Anlises
Rx
TAC
EFR
Marcadores
(1)
3 meses (M)
6M
9M
1 ano (A)
(2)
3/3M (2 A)
6/6M (3A)
Recomendado
(2)
(2)
(3)
(3)
(1)recomendado se vo ser usados

(2) de 6/6 M
(3) anual > 5 Ano
Clnica
Final do
tratamento
Opcional
Diagrama n 2
Seguimento dos doentes submetidos a outros tratamentos
Anlises
Rx
TAC
EFR
Marcadores
(1)
3 meses (M)
(1)
6M
(1)
(2)
9M
(1)
1 ano (A)
3/3M (2 A)
(3)
6/6M (3A)
Recomendado
(3)
(3)
(4)
(4)
Opcional
Costa A, Almodvar T, Figueiredo A. Grupo de Trabalho de Oncologia Pneumolgica da SPP
75
(1) se QT + RT
(2) recomendado se vo ser usados
(3) de 6/6 M
(4) anual > 5 Ano
Clnica
Final do
tratamento
76
06
RESUMOS ESQUEMTICOS
77
78
CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CLULAS (CPNPC)

Estdio Cirrgico
Tratamento Inicial
Margens
Negativas (R0)
Observar (2A)
ou
Quimioterapia (2B) (doentes risco)
Estdio IA
pT1 N0
Re-operar + quimioterapia(2B)
ou
Quimio-radioterapia (2A)
Positivas (R1,R2)
Negativas (R0)
Observar (2A)
ou
Quimioterapia (2B)
Estdio IB
pT2 N0
Re-operar + quimioterapia (2A)

ou
Quimio-radioterapia + quimioterapia
Positivas (R1,R2)
Cirurgia de resseo
e estadiamento de
mediastinico
Negativas (R0)
Sem factores adversos
Com factores adversos
Estdio IIA, IIB

pT1- 2 N1
Positivas (R1,R2)
Negativas
Estdio IIIA
pT1- 2 N2
Teraputica Adjuvante
Quimioterapia (1)
Quimioterapia (1) ou
Quimio-radioterapia (2B) + quimioterapia
Re-operar + quimioterapia (2A)
ou
Quimio-radioterapia (2B) +quimioterapia
Quimioterapia(2A)
ou
Quimio-radioterapia (2B) +quimioterapia
Quimio-radioterapia +quimioterapia (2A)

Positivas (R1,R2)
79
R0= sem tumor residual; R1= tumor residual microscpico; R2= tumor residual macroscpico
Factores adversos: m explorao mediastnica, invaso capsular, vrios gnglios hilares positivos, pequenas margens
Alto risco: carcinoma mal diferenciado, invaso vascular, resseco em cunha, margens mnimas

Teraputica Adjuvante
Tratamento Inicial
Ressecvel
Quimio-radioterapia neoadjuvante (2A)
Cirurgia + quimioterapia (2B)
Ressecvel
Tumor sulco Superior

T3-4, N0-1
Marginalmente Ressecvel
Quimio-radioterapia
neoadjuvante (2A)
Reavaliao Cirurgica
No Ressecvel
No Ressecvel
Cirurgia + quimioterapia (2B)

Radioterapia definitiva
+ quimioterapia (2B)
Quimio-radioterapia concomitante(1)
Cirurgia
ou
Margens negativas (R0)
Quimio-radioterapia
concomitante (2A)
Quimioterapia (2A)
ou
Parede
Via area central
Mediastino
Cirurgia
Quimioterapia
ou
Radioterapia (3)
81
Margens positivas (R1,R2)
Cirurgia+quimioterapia(2A)
ou
quimio-radioterapia + quimioterapia (2A)

Teraputica
Avaliao mediastinica
Estadiamento clnico
Inicial
Posterior
N2 negativo
Resseo cirrgica +Esvaziamento

ndulos mediastinicos
Quimioterapia (se R0) (1) ou

Quimio-radioterapia (se R1, R2)(2A)
N2 Positivo
Quimio-radioterapia concomitante(2A)
Se excelente resposta ponderar cirurgia (3)
Estdio IIIA
( T1-3, N2)
N3 negativo
Idntico ao IIIA (saber se N1 ou N2)
Estdio IIIB
( T 1-3, N3)
Estdio IIIB
( T4 , N0-3)
N3 Positivo
Quimioterapia de consolidao (2B)
N0 (T4 ressecvel)
Cirurgia
Quimioterapia
N 1-2 positivo
N3 positivo (homo ou contralateral)
Toracocentese negativa
Idntico ao IIIA ou B sem derrame (saber se N0 -3)
Toracocentese positiva
Idntico ao estdio IV
Estdio IIIB
(T4 p/ derrame)
83

Estadiamento Clnico
Estdio IV
CPNPC - IV
PS 0 ou1: QT com platina (1A)

QT com platina + bevacizumab (2A)
PS 2: QT com platina ou monoterapia sem platina (1A)
Docetaxel
Monoterapia
(2A)
PS 3 e 4
Melhor teraputica de suporte
(2 A)
Pemetrexed
Monoterapia
(2A)
Erlotinib
Monoterapia
(2A)
Ensaios clinicos
Melhor teraputica
de suporte
QT ?
Progresso
Progresso
Erlotinib
Monoterapia (2A)
85

Estdio IV por metstase nica
SNC
(confirmar com RM
cerebral e PET/CT)
Supra-renal
(confirmar c/ RM
e PET/CT)
Ressecco M1 SNC
RT holocraneana
ou
radiocirurgia estereotaxica
RT holocraneana (B)
Ressecco M1
supra-renal
Quimioterapia
OU
Resseco tumor primitivo
Quimioterapia
Quimioterapia
OU
Estdio IV M1 nica
T1-2 N0-1 M1(nica)
T3 N0 M1 (nica)
Pulmo contralateral
ou outro lobo
(confirmar com RM
cerebral e PET/CT)
87
Tratar como dois primitivos,

se ambos curveis
Quimioterapia
CARCINOMA PULMONAR PEQUENAS CLULAS (CPPC)
T1-2 N 0
> T1-4 N0-3 e M0
Qq T e N com M1
PET + Mediastinoscopia
QT ( 4 ciclos ) + RT Torcica
QT ( 4-6 ciclos )
N0
N+
Progresso
Resposta
parcial
(estabilidade)
Resposta
completa
Progresso
Resposta
parcial
(estabilidade)
Resposta
completa
Cirurgia
N0
QT subsequente
ou
Ensaio clnico
ou BSC
N+
QT + IPC?
IPC
Recidiva
Follow-up: 2-3 meses (1 ano), 3-4 meses (2 e 3 anos), 4-6 meses (4 e 5 anos), anual (posteriormente)
89
Follow-up
QT subsequente
ou
Ensaio clnico
ou BSC
Considerar IPC
Recidiva
Follow-up
07
ANEXOS
91
07
ANEXOS
ANEXO I
NVEIS DE EVIDNCIA E GRAUS DE RECOMENDAO
NVEIS DE EVIDNCIA:
1++Meta-anlises de qualidade reconhecida e revises sistemticas de estudos
randomizados controlados (RCTs), ou estudos randomizados controlados com
muito baixa probabilidade de enviesamento.
1+ Meta-anlises bem conduzidas e revises sistemticas de estudos
randomizados controlados (RCTs), ou estudos randomizados controlados com
baixa probabilidade de enviesamento.
1 Meta-anlises e revises sistemticas de estudos randomizados controlados
(RCTs), ou estudos randomizados controlados com baixa probabilidade de
enviesamento.
2++ Revises sistemticas de qualidade de estudos caso-controlo e cohorte.
Estudos caso-controlo e cohorte de elevada qualidade com baixo risco de
confuso e de enviesamento e alta probabilidade de relao causal.
2+ Estudos caso-controlo e cohorte bem conduzidos com baixo risco de
confuso e de enviesamento e moderada probabilidade de relao causal.
2 Estudos caso-controlo e cohorte bem conduzidos com alto risco de confuso
e de enviesamento e elevada probabilidade de no haver relao causal.
3 Estudos descritivos por ex. casos clnicos, estudo de sries.
4 Opinio de peritos.
92
GRAUS DE RECOMENDAO:
Nota: O grau de recomendao relaciona-se com o peso da evidncia na qual foi
baseado e no reflecte necessariamente a importncia clnica da
recomendao.
A. Pelo menos uma meta-anlise ou reviso sistemtica de estudos
randomizados controlados ou um estudo randomizado controlado
classificados como 1++ e directamente aplicvel na populao alvo; ou
evidncia proveniente primordialmente de estudos classificados como 1+,
directamente aplicveis na populao alvo e demonstrando consistncia
global de resultados.
B. Evidncia proveniente de estudos classificados como 2++ e directamente
aplicvel populao alvo e demonstrando consistncia global de resultados;
ou evidncia extrapolada de estudos classificados como 1++ ou 1+.
C. Evidncia proveniente de estudos classificados como 2+ e directamente
aplicvel populao alvo e demonstrando consistncia global de resultados;
ou evidncia extrapolada de estudos classificados como 2++.
D. Evidncia de nvel 3 ou 4; ou evidncia extrapolada de estudos classificados
como 2+.
93
07
ANEXOS
ANEXO II
CLASSIFICAO TNM (verso 2009)
(Carcinoma Pulmo no Pequenas Clulas e Pequenas Clulas)
No sistema TNM, a letra 'T' significa o tumor primrio e com os sufixos numricos
traduz o tamanho e o envolvimento das estruturas loco-regionais. A letra 'N'
representa o envolvimento ganglionar e os sufixos traduzem o grau de
extenso neoplsica regional. A letra 'M' com os sufixos, informam-nos da
presena ou ausncia de metstases distncia (37) (41) (63) (64).
Para a descrio do tumor primrio T, existem vrias categorias, com distintas
implicaes no tratamento e prognstico.
T (tumor primrio)
Tx Tumor comprovado por citologia positiva, porm no
visvel nos exames radiogrficos ou endoscpicos e qualquer
tumor que no possa ser identificado como num
estadiamento de retratamento.
T0 Sem evidncia de tumor primrio
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor com menos de 3 cm na sua maior dimenso,
rodeado por pulmo ou pleura visceral e sem sinais
broncolgicos de invaso proximal a um brnquio lobar (sem
invaso do brnquio proximal)
T1a Tumor 2 cm de maior dimetro

T1b Tumor > 2 cm mas 3 cm de maior dimetro
T2 Tumor > de 3 cm mas 7 cm de maior dimetro, ou de

qualquer dimenso que invada a pleura visceral ou associado
a atelectasia ou pneumonia obstrutiva sem atingir o pulmo
inteiro. Broncoscopicamente deve localizar-se num brnquio
lobar ou num dos brnquios principais a mais de 2 cm da
carina.
94
T2a Tumor > 3 cm mas 5 cm de maior dimetro

T2b Tumor > 5 cm mas 7 cm de maior dimetro
T3:
Tumor > 7 cm ou de qualquer dimenso com invaso
directa da parede torcica, diafragma, nervo frnico, pleura
mediastnica ou pericrdio
-Tumor localizado no brnquio principal a menos de 2 cm da

carina, sem a envolver, ou associado a atelectasia ou
pneumonia obstrutiva de todo um pulmo.
-Tumor associado a ndulo(s) pulmonar secundrio no

mesmo lobo.
-Tumores do sulco superior sem invaso dos corpos

vertebrais ou que no estejam associado a sndroma de
Pancoast.
T4 :
Tumor de qualquer dimenso com invaso directa do mediastino,
corao, nervo larngeo recorrente, carina, traqueia, esfago, corpos
vertebrais e grandes vasos definidos como aorta, veia cava superior e
inferior, tronco principal da artria pulmonar.
-Qualquer tumor associado a ndulo(s) pulmonar homolateral

N (gnglios linfticos regionais)
Nx Sem possibilidade de avaliao dos gnglios linfticos regionais
N0 Sem metstases nos gnglios linfticos regionais
N1 Metstases nos gnglios linfticos hilares, os interlobares, os
lobares, segmentares e subsegmentares homolaterais, incluindo o
envolvimento ganglionar por invaso directa.
N2 Metstases nos gnglios linfticos mediastnicos homolaterais e
subcarinais.
N3 Metstases nos gnglios linfticos mediastnicos contralaterais,
hilares contralaterais, escaleno homo ou contralateral ou
supraclavicular
M (metstases distncia)
95
07
ANEXOS
Mx Sem possibilidade de avaliao das metstases distncia

M0 Sem metstases distncia
M1 Metstases distncia
M1a Ndulo(s) tumorais em lobo contralateral. Tumor

associado a derrame ou ndulos pleurais ou pericrdicos
malignos.
M1b Metstases distncia.

NOTA: A maioria dos derrames pleurais associados ao cancro do pulmo so
devidos ao tumor. Nos casos em que a citologia do lquido pleural e/ou a
histologia da bipsia positiva estadiamos como M1a. Se a citologia do lquido
pleural negativa em mais de uma amostra, o lquido no hemtico e sem
caractersticas de exsudado e para alm disso o parecer clnico indicam que o
derrame no est ligado ao tumor ento devemos classifica-lo como T1, T2 ou
T3, no considerando o derrame como um elemento de modificao de
estadiamento. Classificamos como T3 a existncia de ndulos neoplsicos
mltiplos no mesmo lobo pulmonar do tumor primitivo. J a existncia de
ndulos mltiplos em vrios lobos significar T4.
Com implicaes na seleco do tratamento e no prognstico, encontramos
oito estdios, associados a diferentes sobrevidas.
Estdio 0
Carcinoma in situ
Sobrevida (5 Anos)
Estdio IA
T1 N0 M0
60%
Estdio IB
T2 N0 M0
38%
Estdio IIA
T1 N1 M0
34%
Estdio IIB
T2 N1 M0
24%
T3 N0 M0
22%
T3 N1 M0
9%
T1-3 N2 M0
13%
T4 N0-2 M0
7%
T1-3 N3 M0
3%
Estdio IIIA
Estdio IIIB
Estdio IV
T4 N3 M0
2%
Qualquer T ou N, M1
<1%
96
ANEXO III
PERFORMANCE STATUS
Assintomtico
KARNOFSKY
ECOG / OMS
100%
Sintomtico em ambulatrio
Actividade normal. Sintomas mnimos
90%
Actividade normal com algum esforo
80%
Sintomtico e acamado <50% do tempo

Cuida de si prprio. Incapaz de trabalhar
70%
Assistncia espordica para cuidar de si prprio
60%
Sintomtico e acamado 50% do tempo

Assistncia e cuidados mdicos frequentes
50%
No consegue tratar de si prprio
40%
Acamado permanente
Acamado permanente. Hospitalizao frequente
30%
Hospitalizao permanente
20%
Moribundo
10%
97
07
ANEXOS
ANEXO IV
ANATOMIA PATOLGICA
Introduo
Uma mutao numa nica clula, transmite-se s clulas descendentes com
vantagens de crescimento selectivo e neste clone, uma outra clula adquire
uma segunda mutao, facilitadora de novo crescimento selectivo e assim
sucessivamente, at ao carcinoma (1).
As leses pr-neoplsicas que apresentam alteraes numricas e mutaes
cromossmicas so precursoras do carcinoma bronco-pulmonar (2).
Perdas e ganhos allicos, inactivao de genes supressores (RB1, TP53, p16 INK4
e FHIT), metilao de genes reguladores do DNA (RAR e RASSF1) e aumento da
actividade da telomerase, esto bem definidos na caracterizao molecular do
carcinoma bronco-pulmonar (3,4).
Grosseiramente, estabeleceram-se dois grandes grupos histolgicos com
finalidade teraputica. Carcinoma de pequenas clulas e carcinoma de no
pequenas clulas . Ambos os grupos so heterogneos, principalmente o
segundo, onde esto includos os seguintes padres morfolgicos: carcinoma
epidermide, adenocarcinoma, carcinomas de clulas grandes e pleomrficos
e carcinoma adenoscamoso.
A aplicao da patologia molecular em testes/ensaios de rastreio muito
limitada actualmente porque as mutaes e outras alteraes genticas
sucedem-se em sequncias e em genes diferentes, dentro do mesmo tipo
histolgico de leso pr-neoplsica / carcinoma bronco-pulmonar. No entanto,
embora a maioria dos estudos publicados no indiquem melhor especificidade
e sensibilidade que os mtodos morfolgicos de rotina, h molculas que
podem ser rastreadas tambm na prtica, contribuindo para deciso
teraputica ainda na fase pr-invasiva do carcinoma bronco-pulmonar (5,6).
98
Classificao dos Tumores Epiteliais Malignos do Pulmo - WHO

1999/2004
Carcinoma epidermide
Variantes:
papilar, de clulas claras, de clulas pequenas e basalide
Carcinoma de clulas pequenas

Variante:
carcinoma de clulas pequenas combinado
Adenocarcinoma
Padres mais frequentes:
Adenocarcinoma misto
Adenocarcinoma acinar
Adenocarcinoma papilar
Carcinoma bronquolo-alveolar
Adenocarcinoma slido com muco
Padres menos frequentes:
Adenocarcinoma fetal
Carcinoma mucinoso
Cistadenocarcinoma mucinoso
Adenocarcinoma de clulas em anel
Adenocarcinoma de clulas claras
Carcinoma de clulas grandes
Variantes:
Carcinoma neuroendcrino de clulas grandes
Carcinoma neuroendcrino de clulas grandes combinado
Carcinoma basalide
Carcinoma linfo-epitelial
Carcinoma de clulas claras
Carcinoma de clulas grandes com fentipo rabdide
Carcinoma adenoscamoso
Carcinoma sarcomatide
99
07
ANEXOS
Padres histolgicos:
Carcinoma pleomrfico
Carcinoma de clulas fusiformes
Carcinoma de clulas gigantes
Carcinossarcoma
Blastoma pulmonar
Carcinide
Carcinide tpico
Carcinide atpico
Tumores das glndulas salivares

Carcinoma muco-epidermide
Carcinoma adenide qustico
Carcinoma epitelial-mioepitelial
Interpretao Clnica da Classificao da WHO
1. Carcinoma de no pequenas clulas do pulmo So excludos os
tumores com diferenciao neuroendcrina.
Neste grupo, necessrio recurso a imunohistoqumica para estabelecimento
de diagnsticos diferenciais entre carcinomas e adenocarcinomas primitivos e
metastticos e tambm com o mesotelioma (1,8).
O Carcinoma Bronquolo-alveolar reveste-se de entendimento prprio, sendo
um carcinoma com trs formas morfolgicas: mucinoso, no mucinoso e misto.
A caracterizao da WHO determina ausncia de invaso dos septos interalveolares que lhe servem de estroma e ausncia de metastizao linftica. Os
critrios de diagnstico restritivos tornaram-na uma entidade rara. A variante
mucinosa pode tambm exprimir CK20, prpria dos adenocarcinomas do clon
(1,7,8)
.
2. Tumores neuroendcrinos do pulmo:
a) Carcinoma de pequenas clulas do pulmo, carcinoma
100
neuroendcrino de grandes clulas e formas combinadas.

A definio de um padro neuroendcrino determina a classificao
histolgica. necessrio recurso a imunohistoqumica para a
caracterizao neuroendcrina do tumor e diagnstico diferencial
com linfomas e outros tumores com padres pouco diferenciados.
Ainda no foi caracterizada qualquer leso pr-neoplsica para estes
tipos histolgicos.
Este grupo teraputico fica assim definido porque estes tumores
apresentam alteraes genticas e prognstico sobreponveis. So
considerados como tumores neuroendcrinos de alto grau (1).
b) Carcinide tpico e atpico. O carcinide atpico foi definido em
1978; sucessivamente foi classificado como carcinoma
neuroendcrino de grau intermedirio de malignidade (entre o
carcinide e o carcinoma de pequenas clulas ) e como carcinoma
neuroendcrino bem diferenciado. O carcinide tpico e o carcinide
atpico partilham comportamentos gentico e clnico e est
estabelecido que evoluem a partir de uma leso pr-neoplsica bem
caracterizada hiperplasia de clulas neuroendcrinas (1).
101
07
ANEXOS
Caracterizao Imunohistoqumica do Carcinoma Bronco-Pulmonar

& Diagnsticos Diferenciais
SQC
SCC
ADC
LCC
ADS
SC
Carc
SGT
MC
Mesot
Lp34
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
34E12
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
CK5/6
+/-
+/-
+/-
+/-
-/+
CK7
+/-
+/-
+/-
+/-
CK20
+/-
+/-
+/-
CEA
+/-
+/-
EMA
+/-
+/-
Ber-EP4
+/-
+/-
+/-
CDX-2
+/-
Cromogran
+/-
+/-
+/-
Synap
+/-
+/-
+/-
NCAM
+/-
+/-
+/-
TTF-1
+/-
Calretinina
WT1
+/-
Citoqueratinas:
LP34, 34E12 alto peso molecular
CK5/6, CK7, CK20 mdio, baixo peso molecular
Glicoprotenas de membrana:
CEA, EMA, Ber-EP4, CDX-2
Marcadores neuroendcrinos:
Cromogranina, Sinaptofisina, NCAM
TTF-1 Factor de transcrio nuclear
Calretinina marcador nuclear
WT1 protena do gene supressor Wilms Tumour
SQC Carcinoma epidermide

SCC Carcinoma clulas pequenas
ADC - Adenocarcinoma
LCC Carcinoma clulas grandes
ADS Carcinoma Adenoscamoso
SC Carcinoma sarcomatide
Carc Carcinide
SGT Tumores Glndulas Salivares
MC Carcinoma metasttico
Mesot Mesotelioma
(1,7,8)
102
Anatomia Patolgica de Rotina

Avaliao diagnstica e tratamento
O diagnstico do Carcinoma Bronco Pulmonar efectuado nos variados
produtos obtidos de acordo com a disponibilidade tcnica:
Citologia bronco-pulmonar e aspirativa

Biopsia brnquica, transbrnquica e transtorcica
Pea de resseco cirrgica
A avaliao em Anatomia Patolgica destina-se a:
Classificar a neoplasia de acordo com a classificao WHO

1999/2004
Determinar a extenso da invaso

Avaliar as margens cirrgicas e invaso pleural nas peas
operatrias e nas biopsias cirrgicas
Estabelecer o pTNM nas peas cirrgicas (7,8)
Caracterizao morfolgica
estabelecida de acordo com a classificao da WHO 1999/2004, baseada na
infor mao clnica e com recurso aos anticor pos usados em
imunohistoqumica, para estabelecimento do diagnstico definitivo, entrando
em conta com os diagnsticos diferenciais correntes: carcinomas e
adenocarcinomas metastticos e o mesotelioma (7,8).
Imunohistoqumica e patologia molecular
O painel acima apresentado constitudo por anticorpos definidos e bem
testados em tecidos fixados em formol e includos em parafina. Destinam-se
caracterizao morfolgica e ao reconhecimento diferencial.
Cada patologista escolher os que estiverem disponibilizados no mercado e
103
07
ANEXOS
aqueles com que adquiriu experincia no diagnstico de rotina, de acordo com

as recomendaes gerais de utilizar dois anticorpos para cada tipo morfolgico
a diferenciar.
O aparecimento de frmacos inibidores da tirosina-cinase do EGF e do C-erb B2
(e outros), podem requerer imunomarcao ou determinao de alteraes
genticas reconhecveis tambm em tecidos parafinados, para avaliao da
resposta teraputica (1,8).
Referncias:
1.Pfeifer JD. Molecular Genetics Testing in Surgical Pathology. 2006, Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia, USA.
2.Wistuba I, Gazdar AF. Characteristic genetic alterations in lung cancer. Methods Mol Med 2003; 74:
3-28.
3.Mitsuuchi Y, Testa JR. Cytogenetics and molecular genetics of lung cancer. Am J Med Genet 2002;
115: 183-188.
4.Wistuba I, Gazdar AF, Minna JD. Molecular genetics of small cell lung carcinoma. Semin Oncol
2001; 28: 3-13.
5.Wistuba I, Lam S, Behrans C. Molecular damage in the bronchial epithelium of current and former
smokers. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1366-1373.
6.Schultz W. Molecular Biology of Human Cancers. 2005, Spinger.
7.Travis W, Brambilla E, Muller-Hermelink H, harris N. Pathology and genetics Tumours of the Lung,
Pleura, Thymus and Heart. 2004, IARC Press. Lyon, France.
8.National Comprehensive Cancer Network 2007. www.nccn.org
104
ANEXO V
NORMAS DE BOA PRTICA NO TRATAMENTO POR RADIOTERAPIA DO
CANCRO DO PULMO
A Radioterapia actualmente representa uma parte significativa da estratgia de
tratamento em cerca de 50% dos doentes portadores de doena oncolgica (1).
utilizada em vrios contextos, desde tratamento nico at s combinaes
teraputicas adjuvantes ou neo-adjuvantes.
Tambm em situaes de tratamento paliativo, a RT utilizada no s para alvio
sintomtico respiratrio, hemosttico, lgico ou neurolgico, mas tambm na
preveno de sndromes compressivos da espinal-medula(2).
Nos ltimos 20 anos observou-se um aumento das necessidades de tratamento
em RT, no s pelo aumento da incidncia da doena oncolgica, mas tambm
pelo aumento das indicaes para a realizao do mesmo, identificadas atravs
dos resultados observados em inmeros ensaios clnicos (3).
Quando a procura deste tratamento excede a capacidade de realizao do
mesmo, inicia-se um processo de criao de listas de espera em RT.
Este fenmeno pode ter efeitos directos no bem-estar individual do doente, e
ainda efeitos indirectos atravs de alteraes introduzidas na prtica clnica(4).
hoje aceite que a espera por um tratamento de RT causa tenso psicolgica, e
que a persistncia ou aumento de sintomas por no tratamento da doena
pode afectar negativamente a qualidade de vida do doente(5).
No entanto, a maior preocupao reside no facto de o atraso no incio desta
teraputica poder influenciar negativamente o prognstico da doena.
Sabe-se que a maioria dos tumores se caracteriza pelo seu ndice de
crescimento e capacidade de invaso. Assim sendo, e dado que a RT
fundamentalmente um tratamento local, aliando a capacidade de cura
existncia de um volume tumoral suficientemente pequeno para ser irradiado
com segurana, o atraso na prestao deste tratamento torna-se ainda mais
premente (6).
105
07
ANEXOS
Existem mltiplos estudos que demonstram em modelos biolgicos, e tambm

em dados clnicos, a diminuio de controlo tumoral pelo tratamento de RT em
relao directa com o aumento do seu tamanho(7).
Com base nos conhecimentos existentes em tempos de duplicao tumoral de
modelos radiobiolgicos e de tumores humanos estabeleceram-se frmulas de
clculo que permitem estimar o efeito do atraso no incio da RT a nvel do
controle local nesses tumores(8).
de esperar um maior efeito na perda de controlo local pelo atraso no incio da
RT, em neoplasias com tempos curtos de replicao tumoral, ou em tumores
que tenham sido estimulados a proliferar por teraputicas cito-redutoras
prvias(9).
Tambm a nvel da incidncia de metastizao distnci, existem razes para
nos fazerem acreditar que o seu aumento poder estar ligado a atrasos no incio
da RT. hoje reconhecida a relao de associao entre o volume tumoral e o
risco de metastizao distncia, bem como a associao entre o aparecimento
de uma recorrncia local e aumento do risco de metastizao distncia(10).
Podemos concluir que existem actualmente estudos clnicos que relacionam o
atraso no incio da RT com efeitos adversos no controlo local da doena em
algumas neoplasias (mama e cabea e pescoo), e que esse nvel de evidncia
escasso em neoplasias do pulmo pelo pequeno nmero de estudos
existentes(11,12,13) .
No existem contudo evidncias cientficas, que o atraso no incio da RT
desprovido de efeitos negativos para o controlo da doena(14).
A magnitude da associao observada entre a perda de controlo local e o atraso
no comeo da RT consistente com os modelos predictivos radiobiolgicos
existentes, levando extrapolao efectuada por estes modelos para outras
neoplasias(15).
As definies utilizadas por diferentes organizaes para definir tempos de
espera em RT possuem poucas diferenas, demonstrando quase unanimidade
acerca da eliminao de qualquer atraso para o incio deste tratamento.
106
Os tempos mximos aceitveis para a realizao de RT pelos diferentes grupos

de trabalho variam pouco, e consideram unanimemente que a evidncia clnica
e experimental actual aponta para perdas de eficcia no controle da doena
com o aumento no tempo para o incio da RT, pelo que este deve ser encurtado
ao mnimo possvel(16).
Com o objectivo de se obterem as mais elevadas taxas de controlo no
tratamento do cancro do pulmo com RT propem-se adoptar as normas de
boa prctica para o incio de tratamento de Radioterapia de acordo com o Joint
Collegiate Council for Oncology. Reducing delays in cancer treatment: some
targets. London: Royal College of Physicians, 1993
RADIOTERAPIA URGENTE
Boa prtica - 24 horas (reduzidas at ao imediato de acordo com

cada caso em particular)
Mximo aceitvel - 48 horas

RADIOTERAPIA PALIATIVA (de acordo com a severidade dos sintomas)
Boa prctica - 24 horas

Mximo aceitvel - 2 semanas (s para sintomas no severos)
RADIOTERAPIA RADICAL ENVOLVENDO TRATAMENTO COMPLEXO
Boa prctica - 2 semanas

Mximo aceitvel - 4 semanas (procedimentos especiais para
estadiamento)
Qualquer interrupo ou reduo de doses de tratamento no decurso do

mesmo por toxicidade controlvel e de carcter temporrio em doentes que
efectuem RT ou QTRT com intuito curativo deve ser evitada.
O tratamento de suporte agressivo prefervel interrupo do tratamento.
107
07
ANEXOS
Referncias:
1.Mackillop WJ, Zhou S, Groome PA, Dixon P, Cummings BJ, Hayter C, et al. Changes in use of
radiotherapy in Ontario 1984-1995. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:355-62.
2.Tveit KM, Guldvog I, Hagen S, Trondsen E, Harbitz T, Nygaard K, et al. Randomized controlled trial of
postoperative radiotherapy and short-term time-scheduled 5-fluorouracil against surgery alone in
the treatment of Dukes B and C rectal cancer. Norwegian Adjuvant Rectal Cancer Project Group. Br J
Surg 1997;84:1130-5.
3.Fisher B, Redmond C, Poisson R, Margolese R, Wolmark N, Wickerham L, et al. Eight-year results of a
randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation
in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1989;320:822-8.
4.Report of Royal College of Radiologists: Equipment, workload, and staffing for radiotherapy in the
UK 1992-1997. London: Royal College of Radiologists, 199.
5.Mackillop WJ, Fu h, Quirt CF, Dixon P,Brundage M and Zhou Y. Waiting for radiotherapy in Ontario.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:221-8.
6.Report of Royal College of Radiologists: A national audit of waiting times for radiotherapy.
London: Royal College of Radiologists, 1998.
7.Denham Jw. How do we bring an acceptable level of radiotherapy services to a dispersed
population? Australas Radiol 1995;39:171-3.
8.Mackillop WJ, Groome PA, Zhang-Salomons J, Zhou Y, Feldman-Stewart D, Paszat L, et al.Does a
centralized radiotherapy system provide adequate access to care? J Clin Oncol 1997;15: 1261-71.
9.Huang J, Zhou S, Groome PA, Tyldesley S, Zhang-Salomons J, Mackillop WJ. Factors affecting the
use of palliative radiotherapy in Ontario. J Clin Oncol 2001; 19:137-44.
10.Mackillop WJ, Bates JH, O'Sullivan B, and Withers HR. The effect of delay in treatment on local
control by radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:243-50.
11.Willner J, Baier K, Pfreundner L, and Flentjie M. Tumor volume and local control in primary
radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma. Acta Oncol 1999;38:1025-30.
12.Choi N, Baumann M, Flentjie M, Kellokumpu-Lehtinen P, Senan S, Zamboglou N, e tal. Predictive
factors in radiotherapy for non-small cell lung cncer: Present status. Lung Cancer 2001;31:43-56.
13.Steel GG. The growth rate of tumours. In Steel GG, ed Basic clinical radiobiology 2nd ed. London:
Edward Arnold, 1997:8-13.
14.Joint Council for Clinical Oncology. Reducing delays in cancer treatment: some targets. London:
Royal College of Physicians, 1993.
15.NCCN Practice Guidelines in Oncology v.1.2007
108
ANEXO VI
TERAPUTICAS ENDOSCPICAS
A broncoscopia de interveno constitui uma importante rea da endoscopia
respiratria. Embora na maior parte dos centros, a broncoscopia rgida seja
preferencialmente escolhida para a interveno endoscpica, a
broncofibroscopia tem tido especial incremento tambm neste campo, em
especial nos EUA. No campo do tratamento endoscpico considera-se que a
broncoscopia rgida claramente superior broncofibroscopia, em situaes
de hemoptises de grande volume, remoo de corpos estranhos, laserterapia
trqueo-brnquica, introduo de prteses de silicone e dilatao mecnica.
Envolvimento neoplsico da rvore trqueo-brnquica
O nmero crescente de doentes com tumores pulmonares que em cada ano se
observa origina um nmero tambm crescente de doentes com envolvimento
neoplsico das vias areas centrais. O envolvimento das vias areas, por outras
neoplasias, tambm tem sido cada vez mais frequente. O principal objectivo do
tratamento endoscpico permitir aos doentes em que pode ser realizado,
uma melhoria significativa da qualidade de vida e frequentemente da
sobrevivncia. Frequentemente trata-se da nica opo para que o doente
sobreviva com alguma qualidade se todas as teraputicas disponveis j foram
realizadas; outras vezes, permite que o doente sobreviva at que os potenciais
efeitos de um tratamento de base se faam sentir. Alm dos meios
endoscpicos, representados pela capacidade de disseco do broncoscpio
rgido, outros meios foram desenvolvidos, destacando-se a criocoagulao, a
electrocoagulao, a laserterapia, a braquiterapia e a aplicao de prteses.
Estas tcnicas tm permitido controlar muitas situaes para as quais no
existem, at ao momento, melhores opes.
109
07
ANEXOS
Tratamento das obstrues neoplsicas das vias areas com Nd:YAG Laser
A maior parte dos doentes elegveis para este tratamento tm envolvimento
trqueo-brnquico extenso devido a neoplasias pulmonares, neoplasias dos
rgos vizinhos e metstases de tumores distncia. A grande maioria dos
doentes surge com acentuada dificuldade respiratria e frequentemente em
situaes de emergncia. A deciso crucial para o xito e deve basear-se num
conhecimento seguro das potencialidades da tcnica e da situao particular
de cada doente. O benefcio funcional respiratrio dever ser fundamental na
deciso de intervir, tendo em linha de conta que uma reduo da obstruo
poder ter uma importante repercusso na funo respiratria do doente. As
leses susceptveis de tratamento com esta tcnica devero ser: leses da
traqueia ou dos brnquios principais, leses polipides, extenso limitada,
envolvimento endoluminal, lmen funcionalmente normal ps obstruo e
pulmo a recanalizar potencialmente recupervel. As contra-indicaes
devero ser analisadas caso a caso. Doenas cardiovasculares tais como: enfarte
do miocrdio recente, arritmias ventriculares ou auriculares no controladas,
anomalias da conduo auriculo-ventricular, hipotenso e insuficincia
cardaca congestiva devero ser ponderadas na deciso de intervir. A doena
respiratria grave, envolvimento pulmonar extenso, atingimento da artria
pulmonar e atelectasia de h longa data, so algumas das contra-indicaes
relativas, de natureza respiratria. Quando a obstruo no depende
unicamente do crescimento endoluminal de um tumor, a maneira mais bvia
de resolver a situao, consiste em introduzir na rea lesada uma prtese que
permita mant-la permevel passagem do ar.
110
Referncias
1.Helmers AR, Sanderson DR. Rigid Bronchoscopy the Forgotten Art, Clinics in Chest Medicine 1995;
16 (3): 393-399
2.Dierkemann R, Dobberttin I, Different Techniques of Bronchoscopy, European Respiratory
Monograph, 1998; 1:1-21
3.Dedhic HV, LAPP NL. Nd: YAG Laser bronchoscopy: rigid or fiberoptic mode? (letter, coment), Chest
1990; 98(2): 271-275
4.Wallace JM. Electrosurgery via the fiberoptic bronchoscope: a useful therapeutic technic?
(editorial), Chest 1985; 87(6): 705-706
5.Kvale PA, in: Interventional Pulmonology 1999; 1:3-8
6.Ahmad M, Dweik RA, Future of Flexible Bronchoscopy, in: Clinics in Chest Medicine 1999; 20(1): 117
7.Such JH, Dass KK, Paglioaccio L, Taylor ME, Saxton JP, Tan M, Mehta AC: Endobronchial radiation
therapy with or without neodymium yttrium aluminium garnet laser resetio for managing airway
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111
07
ANEXOS
ANEXO VII
QUALIDADE DE VIDA NO DOENTE ONCOLGICO
O sucesso da teraputica oncolgica habitualmente descrito em termos de
tempo livre de doena, sobrevivncia, complicaes e toxicidade. Usando
apenas estes parmetros no se tem em conta toda a complexidade da doena
oncolgica. A percepo que o doente tem de todos os eventos ligados sua
doena, mais globalizante: eles assumem um papel central da sua vivncia.
A Medicina como cincia preocupa-se com aspectos preventivos e de melhoria
do estado de sade das pessoas. Um dos objectivos primordiais da interveno
teraputica , de algum modo, melhorar a qualidade de vida dos doentes; e a
sua avaliao deve ser, em ltima anlise, uma das formas de avaliar os
resultados dessa mesma interveno. A qualidade de vida relacionada com a
sade (QdVRS) inclui a forma como as pessoas tm a percepoda sua sade, e
decorre de factores relacionados com incapacidade e disfuno. Desta forma, a
sua avaliao importante, pois a disfuno e incapacidade dos doentes, no se
reflectem em medidas estandardizadas de morbilidade e mortalidade.
Quantas vezes o estado geral e a idade cronolgica, sem mais consideraes,
determinam se um doente vai ou no ser submetido a cirurgia e/ou a
quimioterapia.
A medida objectiva e precisa da QdVRS imperiosa, devendo ser um critrio de
primeira magnitude na avaliao dos resultados da teraputica oncolgica,
quer num plano individual, quer na anlise de resultados de ensaios clnicos.
Os dados de QdVRS podem ajudar o mdico e outros prestadores de cuidados
de sade a melhorar os cuidados ao doente a nvel individual, a antecipar
problemas e a criar dilogo. Ao informar os doentes sobre as reaces comuns
ao procedimento teraputico, est a facilitar a sua tomada de deciso. O uso da
112
avaliao da QdVRS pode, e deve, integrar a formao de equipas que cuidem

dos doentes, pois facilita o treino ao permitir ter uma percepo do doente
como um todo. A avaliao QdV em cuidados paliativos, durante o curso da
doena, melhorou a prestao de cuidados, porque ajuda ao diagnstico de
problemas e permite economia de tempo.
Nas neoplasias do pulmo recomenda-se que a avaliao da QdVRS deva ser
integrada no plano geral de cuidados. Deve ser sempre avaliada num contexto
de ensaios clnicos. Na prtica a QdVRS dever ser avaliada antes da primeira
atitude teraputica, e durante a teraputica em intervalos de 4 a 8 semanas. Em
programas de vigilncia ser avaliada em todas as visitas desde que estas
tenham um intervalo igual ou superior a 3 meses.
O instrumento recomendado o QlQ-C30 e o seu mdulo LC13 da EORTC. A
uniformizao do uso de um instrumento crtica para que se possam
comparar resultados. O uso de outros instrumentos dever ser considerado
apenas em contexto de investigao e sempre que possvel devem ser usados
em simultneo com os recomendados.
113
07
ANEXOS
ANEXO VIII
FRMACO-ECONOMIA E CUSTOS DIRECTOS DA MEDICAO
Qualquer anlise farmacoeconmica procura comparar opes diferentes de
conduta em sade. Em qualquer condio, e em qualquer pas, nunca haver
um sistema de sade ideal, porque os avanos da tecnologia mdica, o
crescimento demogrfico, o envelhecimento da populao e a permanente
insatisfao humana, exigiro sempre recursos cada vez maiores, em termos
quantitativos e qualitativos.
As avaliaes farmacoeconmicas dos tratamentos oncolgicos, tentam
orientar a liberdade de deciso do mdico que permita obter resultados
satisfatrios, sem abalar os alicerces financeiros do sistema de sade.
Apesar de tudo importante ter em ateno que nem tudo o que mais
moderno ou mais caro indispensvel ou produz o melhor efeito. sempre
possvel identificar de uma srie de opes de tratamento, aquela que
consegue atingir as expectativas de todos, mesmo que no seja a mais recente
ou a melhor. Contudo, possvel demonstrar em certas opes, aparentemente
mais dispendiosas, que so na verdade, mais econmicas, se reduzirem outras
despesas significativas, como sejam a permanncia em internamento, gastos
com teraputicas adjuvantes, tempo de ocupao em hospital de dia,
teraputica endovenosa, para alm de causar uma melhoria emocional do
doente.
O esforo de promover e aperfeioar a oferta de produtos e servios em sade
tem sido recompensado com melhores resultados. As novas tecnologias tm
conseguido, de forma inegvel:
- Aumentar a durao e a qualidade de vida;
- Aumentar as taxas de cura em situaes clnicas definidas;
- Reduzir a dor e o sofrimento;
- Recuperar a capacidade funcional e profissional.
No entanto, estes benefcios tm sido frequentemente associados a aumentos
dos custos em sade.
114
A farmacoeconomia oferece um conjunto de ferramentas para avaliar e

compreender o valor dos tratamentos, analisando dados para a melhor
seleco e uso de produtos farmacuticos e servios. Esta proporciona a medida
da eficincia dos tratamentos por sistematicamente, balancear entre o
tratamento escolhido e os tratamentos alternativos.
To importante quanto o custo o resultado do tratamento, como elementos
da anlise farmacoeconmica. As consequncias podem ser avaliadas atravs
dos resultados clnicos (p. ex. percentagens de curas obtidas, complicaes
evitadas, nmero de vidas salvas, melhorias em parmetros vitais) ou humanos
(mudana da qualidade de vida do doente).
115
07
ANEXOS
ANEXO IX
CUSTOS DAS TERAPUTICAS UTILIZADAS
CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CLULAS - CPNPC
QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE
N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema
teraputico
Medicamento
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Cisplatina
80
13.10
Vinorelbina ***
30
108.00
Custo Total dos 4 ciclos
484.38
teraputico
Medicamento
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Cisplatina
50
8.19
Vinorelbina ***
25
90.00
392.74
teraputico
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Carboplatina
00.00
Paclitaxel
200
93.33
Medicamento
373.33**
*A dose do Carboplatina determinada de acordo com AUC, pelo que no possvel avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste frmaco
**A este valor h que acrescentar o custo do Carboplatina, tem um valor mdio por mg de 0.06
*** A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV
30 mg de Vinorelbina oral 95.55
116
QUIMIO E RADIOTERAPIA CONCOMITANTE, SEQUENCIAL E DE CONSOLIDAO

REGIME DE TRATAMENTO CONCOMITANTE
teraputico
Medicamento
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Carboplatina
00.00
Paclitaxel
50
23.33
140.00**
Cisplatina
50
32.74
Etoposido
50
10.66
260.40
REGIME DE QT E RT RADICAL SEQUENCIAL

teraputico
Medicamento
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Cisplatina
100
32.74
Vinorelbina***
30
216.00
994.96
Carboplatina
00.00
Paclitaxel
200
93.33
373.33 **
Carboplatina
00.00
Paclitaxel
175
81.67
326.67 *
Carboplatina
00.00
Docetaxel
75
670.10
2.680.39 *
Carboplatina
00.00
Gemcitabina
1250
425.00
1.700.00 *
Carboplatina
00.00
Vinorelbina ***
30
108.00
432.00 *
117
07
ANEXOS
Este regime teraputico associa a platina a um frmaco de 3 gerao (Placlitaxel, Docetaxel, Gemcitabina ou Vinorelbina). Deste modo
o custo final deste regime depender do custo do frmaco de 3 gerao escolhido para se associar ao custo da Carboplatina
*A dose do Carboplatina determinada de acordo com AUC, pelo que no possvel avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste frmaco
**A este valor h que acrescentar o custo do Carboplatina, tem um valor mdio por mg de 0.06
REGIMES DE QT DE INDUO SEGUIDOS DE QT / RT CONCOMITANTE

teraputico
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Carboplatina
00.00
Paclitaxel
200
93.33
Medicamento
186.67**
CONSOLIDAO 21 DIAS APS RT

teraputico
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Carboplatina
00.00
Paclitaxel
45
21.00
Medicamento
42.00**
REGIMES DE QT DE INDUO SEGUIDOS DE QT / RT CONCOMITANTE

teraputico
Medicamento
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Cisplatina
100
32.74
Vinorelbina***
30
108.00
248.74
CONSOLIDAO 21 DIAS APS RT

teraputico
Medicamento
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Cisplatina
40
6.55
Vinorelbina***
15
54.00
121.10
REGIME DE QT E RT RADICAL CONCOMITANTE SEGUIDO DE QT DE CONSOLIDAO

teraputico
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Carboplatina
0*
00.00
Paclitaxel
50
23.33
Medicamento
140.00 **
118
CONSOLIDAO APS 21 DIAS APS RT

teraputico
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Carboplatina
00.00
Paclitaxel
200
93.33
Medicamento
186.67**
REGIME DE QT E RT RADICAL CONCOMITANTE SEGUIDO DE QT DE CONSOLIDAO

teraputico
Medicamento
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Cisplatina
50
16.37
Etoposido
20
2.13
37.00
CONSOLIDAO, A INICIAR 4-6 SEMANAS APS TERMINAR RT

Medicamento
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Docetaxel
75
670.10

teraputico
1
2.010.29
*A dose da Carboplatina determinada de acordo com AUC, pelo que no possvel avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste frmaco
** A este valor h que acrescentar o custo do Carboplatina, tem um valor mdio por mg de 0.06
***A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV
QUIMIOTERAPIA NOS ESTDIOS III B COM DERRAME ou IV (1 LINHA)

teraputico
Medicamento
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Carboplatina
00.00
Gemcitabina
1250
425.00
2.550.00**
Carboplatina
00.00
Vinorelbina ***
30
108.00
648.00**
Carboplatina
00.00
Paclitaxel
175
81.67
490.00**
119
07
ANEXOS

teraputico
Medicamento
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Carboplatina
00.00
Docetaxel
75
670.10
4.020.58**
Cisplatina
80
13.10
Gemcitabina
1250
425.00
2.628.58
Cisplatina
80
13.10
Vinorelbina ***
30
108.00
726.58
Carboplatina
00.00
Paclitaxel
100
140.00
840.00**
Cisplatina
75
12.28
Docetaxel
75
670.10
4.094.25
* A dose da Carboplatina determinada de acordo com AUC, pelo que no possvel avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste frmaco
** A este valor h que acrescentar o custo da Carboplatina, tem um valor mdio por mg de 0.06
MONOTERAPIA PS DE 2 OU IDOSOS (IDADE > 70 ANOS)

REGIME QUIMIOTERAPIA NOS ESTDIOS III B COM DERRAME E IV (1 LINHA)
Medicamento
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Vinorelbina oral
60
216.00

Vinorelbina ***
90.00
540.00
1250
1.296.00
25
Gemcitabina

teraputico
425.00
2.550.00

120

Medicamento
Dose mg / m2
Docetaxel
75
Custo por Ciclo

670.10
1.039.68
6.238.08
150
2.100.00
12.600.00
Erlotinib
30
4.020.58
500
Pemetrexed

teraputico

Medicamento
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Erlotinib
150
2.100.00
12.600.00
100
1.800.00
10.800.00
Erlotinib

teraputico
30
30
NOVAS TERAPUTICAS ALTERNATIVAS

Medicamento
Dose mg / m2
Custo por Ciclo

teraputico
Cisplatina
75
12.28
Pemetrexed
500
1.039.68
Custo Total do ciclo
1.051.96
Cisplatina
80
13.09
Vinorelbina
30
108.00
Cetuximab
250
491.03
Semanal
1.708.64
Carboplatina
00.00
Paclitaxel
175
81.67
mg/kg
Bevacizumab****
7,5
Custo Total dos ciclos
23.98/ kg
**
*** data de elaborao deste documento o RCM do Bevacizumab em Portugal ainda no contempla esta patologia.
121
07
ANEXOS
CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CLULAS - CPPC

teraputico
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Carboplatina
00.00
Etopsido
120
76.75
Medicamento
307.00**
Cisplatina
75
36.83
Etopsido
100
15.99
211.29
Carboplatina*
00.00
Etopsido
100
15.99
63.96**
Ciclofosfamida
1000
7.37
Etopsido
100
15.99
Doxorrubicina
45
22.89
184.97
Carboplatina
00.00
Etopsido
120
6.40
Etopsido
240
25.58
127.92**
RECIDIVAS (REFRACTRIOS E SENSVEIS)

Medicamento
Dose mg / m2
Custo por Ciclo
Topotecano
1,5
644.35

teraputico
5
2.577.39
Ciclofosfamida
1000
7.37
Doxorrubicina
45
22.89
Vincristina
1,4
3.21
133.86
122
08
REFERNCIAS
123
08
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diafragmtica, da destruio costal.

Mltiplos estudos sobre o papel da ressonncia magntica (RM) torcica no

Tambm a PET parece ter valor prognstico e na deteco da recidiva tumoral.

no incluso no regime teraputico de alguns frmacos cardiotxicos; um

Estdio I (perifrico T2, N0 ou central T1 - T2, N0)

Estdio II - T1-T2, N1 | Estdio IIB - T3, N0

Estdio IIIA - T3, N1

Estdio IIIA - T1-T2-T3, N2

TC do mediastino positiva (gg homolaterais 10mm)

Estdio IIIB - T4, N0-N1

PET - TC | TC/RM Craneana

Estdio IIIB - T1-T2-T3, N3

Estdio IV - M1 (metstases disseminadas)

Avaliao de acordo com a clnica

a)se PET - TC positivo necessrio confirmao patolgica ou outra.

Estdio I (perifrico T2, N0 ou central T1 - T2, N0

Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea

Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea

Estdio IIB - T3, N0 | Estdio IIIA - T3, N1

Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea

Estdio IIIA - T1-T2-T3, N2

Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea

Estdio IIIB - T4, N0-N1

Broncofibroscopia | TC/RM Craneana

Estdio IIIB - T1-T2-T3, N3

Broncofibroscopia | TC/RM Craneana

Estdio IIIB - T4, N2-N3

Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea

Avaliao de acordo com a clnica

A. CARCINOMA DO PULMO DE NO PEQUENAS CELULAS (CPNPC)

recuperao e na morbilidade ps operatria, a cirurgia vdeo assistida

O planeamento geral da teraputica deve ser definido por uma

A deciso da ressecabilidade deve ser feita preferencialmente por

Se h reserva funcional efectuar resseces anatmicas lobectomia ou pneumectomia (2A).

Se no h reserva funcional, considerar a resseo pulmonar atpica

Linfadenectomia completa (ou pelo menos amostras de 3 grupos