ANESTESIA RAQUIDEA SIN BLOQUEO MOTOR

Dr. Jos Francisco Reyes Perdomo

Medico Anestesilogo
VICongresoNacionaldeAnestesiologadeElSalvador18y19deJuniodel2010.Hotel
HiltonPrincess,SanSalvador,ElSalvador.
INTRODUCCION
La densidad de las drogas administradas intratecalmente es un factor
importante para determinar la difusin dentro del espacio subaracnoideo.Al
agregar glucosa a la soluciones de anestsico local incrementa la densidad y se
usa para producir soluciones hiperbaricas. Cuando se inyecta en la posicin
lateral, las soluciones hiperbaricas producen una mayor altura del bloqueo
sensitivo, con una mayor incidencia de hipotensin, pero con una variacin
menor de la difusin comparadas con las soluciones libres de glucosa o
planas .Estos datos y otros similares sugieren que la densidad optima de
los anestsicos locales intratecales que producen una anestesia adecuada sin
hipotensin excesiva para circunstancias clnicas diferentes yace entre las
densidades de las preparaciones hiperbaricas o hipobaricas.

DEFINICIONES:
Baricidad: Es la densidad relativa de un anestsico local cuando se compara
con la del liquido cfalo raqudeo (LCR). La temperatura del LCR es siempre
similar a la del cuerpo humano ( 37C), mientras que la temperatura de la
mayora de las soluciones administradas en el espacio leptomeningeo es casi
siempre similar al de las salas de operaciones (20C). La temperatura de los
anestsicos locales alcanza un equilibrio con la temperatura corporal muy
rpido, aun antes que se fijen en las races nerviosas. Para determinar la
baricidad y predecir la dispersin de los anestsicos locales, la densidad del
LCR y de los anestsicos locales debe medirse a 37-38C. Muchos autores
definen la densidad de una solucin que excede el 95 o 99 del limite de
confianza del LCR como hiperbaricas y cuando la densidad es menor de este
lmite como hipobaricas.

Densidad: En investigaciones previas se determino que todas las soluciones sin

glucosa eran hipobaricas a temperatura ambiente (fig. 1 - 2)

determinar
solucin:

la

densidad

de

una

Densidadfinaldelasolucin:
= densidad de una solucin sin diluir +
(0.00027xconcentracinfinaldeglucosa).

Figure 1. Density variation of Antigen bupivacaine and Astra

bupivacaine
with different glucose concentrations. The equation for
each linear regression line is given as y _ a _ bx.

No se ha encontrado una razn por

la
que
las
preparaciones
comerciales de la bupivacaina libre
de glucosa difieren en su densidad.
Tambin se ha demostrado que la
adicin de glucosa a los anestsicos
locales produce soluciones con una
densidad predecible de una manera
linear. Existe una frmula para

Si la concentracin final de glucosa

de una solucin y la densidad del
anestsico local sin diluir son
conocidas, la densidad de cualquier
solucin
administrada
intratecalmente
se
puede
determinar sin la necesidad de una
medicin directa. La concentracin
final de glucosa (no de los opiodes)
determina la densidad de la
solucin, aplica el mismo principio
para
los
opiodes
hipobaricos
incluyendo la morfina.

La administracin intratecal de las

soluciones libres de dextrosa ya sea
de anestsicos locales y de opiodes
continua ganando popularidad para
promover analgesia en el trabajo de
parto
as
como
la
anestesia
quirrgica
para
procedimientos
obsttricos y no obsttricos. Las
soluciones
intratecales
con
densidades
menores
que
la
densidad media del LCR menos tres
desviaciones
standard
se
han
definido
como
hipobaricas
comparadas con el LCR .
Se han reportado dos estudios
previos que establecieron que
0.99980 g/ml y 0.99940 g/ml
2

como los valores del valor lmite

superior de la hipobaricidad a 37C,
con la mayor parte de los autores
apoyando
la
ultima.
Ms
recientemente, se reporto que el
valor que define el lmite superior
de hipobaricidad a 37C es entre
1.00016 g/ml y 1.00037 g/ml
dependiendo
de
la
poblacin
estudiada. La hipobaricidad ha
sido propuesta como el mecanismo
que explica los efectos posturales
sobre la extensin del bloqueo
sensitivo y los efectos adversos
producidos por las drogas libres de
dextrosa .

comparados con el LCR.(Tabla 2,

fig. 1)

Las diferencias de densidades tan

pequeas como 0.00060 g/ml se ha
demostrado que influencian en el
movimiento de los anestsicos
locales
en
el
canal
espinal,
independiente de la velocidad de
inyeccin. .
Abouleish

et

al

describe

las

soluciones
sin
dextrosa
como
isobricas. Otros investigadores han
estipulado que la concentracin de
la bupivacaina presente en las
soluciones libres de dextrosa no
afectan la densidad .Se considera
que el valor que define el lmite
superior de hipobaricidad es de
1.00016 a 1.00037 g/ml, basado en
la medicin de la densidad del LCR
lumbar humano medido a 37C.La gran mayora de las soluciones
libres de dextrosa de los anestsicos
locales y los opiodes no son
isobricos, sino que hipobaricos

decbito lateral, de tal forma que el

anestsico formase una capa por

Tericamente, el bloqueo espinal

unilateral podra ser obtenido por
inyeccin
en
el
espacio
subracanoideo de una solucin
hipobara, isobara o hiperbara,
inyectada con el paciente en

encima (hipobara o isobara) o por

debajo (hiperbara) de la lnea
promedio. La inyeccin dirigida para
uno de los lados como tambin la
distribucin de la solucin en
funcin de la baricidad resultara en
algo mas, ya que no existe perdida
del
anestsico
a
causa
de
turbulencia, como ocurre en la
inyeccin rpida. La dosis de 1.2
mg(6mg) de bupivacaina al 0.5%
hiperbara ha producido un mayor
ndice de resultado unilateral que la
dosis de 1.2 mg(6 mg) de solucin
isobara
,
cuando
se
inyecto
lentamente a travs de una aguja
27 con punta de Whitacre y el
paciente se mantuvo en decbito
4

lateral por 20 mins . Cuando se

inyectaron 3.4 ml (6.1 mg) de
bupivanaina a 0.18% hipobara en
las mismas condiciones, no se
observo ventaja sobre el volumen
de 1.2 ml (6 mg) de bupivacaina
isobara . Tampoco ofrece ventaja
el uso de solucin de bupivacaina
hiperbara al 1% cuando se compara
al 0.5%. Pacientes que recibieron 8
mg
de
bupivacaina
al
0.5%
presentaron una mayor incidencia
de bloqueo unilateral que aquellos
que recibieron 8 mg de la solucin
al 1%.En la opinin de varios
autores, la anestesia raqudea
unilateral es una tcnica de baja
dosis y de bajo flujo, incluyendo el
mantenimiento de decbito lateral
por un periodo de 15 a 30 minutos
como siendo el mejor medio de
producir bloqueo unilateral.
Es necesario que recordemos la
escala de Bromage modificada :
0=
movimiento
libre
miembros inferiores.

de

los

1= incapacidad de levantar
miembros extendidos.

los

2= Incapacidad
rodillas.

para

mover

las

3= Incapacidad
tobillos.

de

mover

los

En el estudio de Imbelloni et al
(Rev.
Brasileira
Anestesiologia)
2007; 57:150-155, demostr que 5
mg de bupivacaina hiperbara o
hipobara
proporcionaron
una

adecuada
anestesia
raqudea
unilateral
para
intervenciones
quirrgicas de miembros inferiores.
El objetivo de la anestesia raqudea
unilateral fue inducir un bloqueo
motor unilateral, mejorando la
comodidad del paciente, ya que el
bloqueo motor bilateral prolongado
puede ser inconveniente, adems
de
prevenir
alteraciones
hemodinmicas. Varios factores han
sido relacionados con resultados
insatisfactorios de la anestesia
raqudea unilateral, incluyendo la
posicin
del
paciente,
la
introduccin
de
la
aguja,
la
velocidad de inyeccin, la cantidad
de anestsico local inyectado y la
densidad de la solucin empleada
con relacin del LCR. Aunque el
paciente se mantenga en la posicin
lateral despus de la inyeccin, las
soluciones isobara, hiperbara o
hipobara
pueden influenciar la
distribucin del anestsico en el LCR
y el tiempo de permanencia en la
posicin lateral es difcil de ser
definido y est influenciado por la
dosis del anestsico local. Grandes
dosis (12 a 20 mg de bupivacaina)
mostraron
una
importante
migracin del bloqueo, incluso
despus de una hora en decbito
lateral , mientras pequeas dosis
(5 a 8 mg de bupivacaina)
resultaron en un bloqueo restringido
solamente despus de 10 a 15
minutos de posicin lateral . El
mejor resultado unilateral se dio
cuando se utilizo una baja dosis de
bupivacaina hiperbara o hipobara y
el paciente fue mantenido en
5

decbito lateral por 15 a 20 minutos

. Previamente se uso una baja
dosis de bupivacaina isobara al
0.15% (5 mg) para intervencin
quirrgica
ortopdica
y
los
resultados indicaron que el mejor
bloqueo unilateral se obtuvo cuando
el paciente est en la posicin
lateral por lo menos 20 minutos. La
bupivacaina posee larga duracin.
La densidad de la bupivacaina
isobara al 0.5% a 37 C es de
0.9993 g/ml.Cuando se opta por
una
solucin
hiperbara,
la
bupivacaina al 0.5% con glucolisis
al 8% puede ser usada y su
densidad a temperatura ambiente
es de 1.0247. Cuando la opcin es
una
solucin
hipobara
la
bupivacaina al 0.15% se puede
hacer as: 1.5 ml de bupivacaina
isobara al 0.5% + 3.5 ml de agua
destilada estril para preparar 5 ml
de bupivacaina al 0.15% con una
densidad de 0.996 g/ml .
La posicin del paciente durante e
inmediatamente despus de la
inyeccin del anestsico local, tiene
un influjo en la distribucin del
frmaco
en
el
espacio
leptomeningeo. Si se emplea una
solucin ms densa o menos densa
que
el
LCR
por
lo
menos
tericamente, es posible controlar la
distribucin del bloqueo espinal,
porque la diferencia del peso
especifico
entre
la
solucin
hiperbara y el LCR es mayor que
las diferencias entre las soluciones
hiperbara e isobara, el uso de la
solucin
hiperbara
ofrece
un

resultado

ms

previsible.Ese

estudio mostro que los grupos Hiper

(76%) e Hipo (80%) obtuvieron un
resultado de bloqueos sensitivo y
motor
similar
en
todas
la
evaluaciones, mientras que el grupo
isobaro obtuvo apenas un 62% de
unilateralidad a los 20 minutos en
que se redujo al 28% al ser
reposicionados en decbito dorsal.
La reduccin de la dosis es crucial
para restringir el bloqueo a uno de
los
lados.
Sin
embargo
una
reduccin extrema puede aumentar
el ndice de falla en la anestesia
raqudea .El aumento de la dosis
incrementa el tiempo para la
recuperacin del bloqueo.
Grandes variaciones en volumen y
concentracin de anestsico local
poseen un pequeo papel en su
dispersin
en
el
canal
leptomeningeo, mientras que la
cantidad
total
de
molculas
inyectadas en el canal espinal
tienen un papel ms importante. En
un estudio una dosis fija de 5 mg de
bupivacaina
hiper
e
isobara
equivali a 1 ml, mientras que el
volumen de bupivacaina hipobara
fue de 3.4 ml. El mayor volumen
resulto en una dispersin mayor de
la anestesia.
Con respecto a los tipos de aguja
espinal utilizados se ha visto que se
obtuvieron mejores resultados con
las agujas 25G Whitacre y 29G
Quincke . El calibre de la aguja
parece estar ms relacionado con la
incidencia de efectos colaterales
6

como cefalea y dolor lumbar. El

ndice de xito en el 61% (92/150
de pacientes) sometidos a anestesia
raqudea unilateral con aguja 27G
Quincke demostr que puede ser
una buena indicacin para ese tipo
de bloqueo espinal, adems de ser
ms barata que las dems.
Cuando se emplea la baja dosis de
bupivacaina isobara, el nivel de
unilateralidad se modifica por el
movimiento, incluso despus de 40
minutos de realizada la inyeccin.
Lo mismo se da cuando dosis
mayores se usan de bupivacaina
hiperbara o isobara.
Una pequea dosis de anestsico
local inyectada en el espacio
subaracnoideo provoca mnimas
alteraciones hemodinmicas con
una gran estabilidad cardiovascular.
La hipotensin arterial es una
complicacin
de
la
anestesia
raqudea, que ocurre en un 33% de
los pacientes cuando se usan dosis
mayores. El bloqueo unilateral con
cualquiera de las soluciones de 5
mg
causa
menos
hipotensin
arterial.

concentraciones de los frmacos

anestsicos
locales
altamente
diluidos o con concentraciones
bajas. Pero si se puede alcanzar una
anestesia adecuada cuando se
utilizan diferentes baricidades y
dosis bajas, incrementndose con el
tiempo de lateralizacin que se da
despus de una anestesia raqudea,
el cual no debe ser menor de 15
minutos.
Teniendo
mejores
resultados con anestsicos locales
tipo
bupivacaina
hiper
e
hipobaricas. Ademas es importante
disminuir las dosis para evitar
alteraciones hemodinmicas y poder
alcanzar una anestesia espinal con
adecuado bloqueo sensitivo y poco
o sin bloqueo motor.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Diferente
de
las
soluciones
hiperbara e hipobara, la solucin
isobara de bupivacaina se mueve en
el LCR incluso despus de los 20
minutos, mantenindose el bloqueo
unilateral en apenas 28% de los
pacientes.
CONCLUSIONES
No se puede alcanzar una anestesia
satisfactoria
utilizando
7

27.