INTRODUCCION
un
diente.
Clnicamente
no
es
posible
establecer
el
estado
EXPLORACIN Y PRUEBAS
Examen extraoral
La exploracin visual extraoral debe comenzar cuando el paciente entra en
la consulta. Mientras realiza la entrevista verbal para aclarar la historia de la
enfermedad presente, el clnico debe observar las caractersticas faciales
del paciente y ponerlas por escrito con meticulosidad.
El odontlogo debe buscar primero una asimetra facial o una distensin que
pudiera indicar tumefaccin de origen odontognico o producida por una
causa sistmica. Observara los ojos en busca de miosis o midriasis.
La piel del paciente debe examinare en busca de cualquier lesin, como
laceraciones, contusiones, cicatrices y cambios de coloracin. En ocasiones,
un diente constituye la fuente de lesiones faciales (por ejemplo, drenaje de
un trayecto fistuloso a travs de la piel).
El examen de la cabeza y el cuello contina con la
palpacin bimanual de los msculos masticatorios y las
articulaciones temporomandibulares. El clnico debe
adoptar una secuencia consistente y organizada, para
asegurar un examen completo. Los msculos a palpar
son el masetero, el temporal, el pteriogoideo interno,
el digstrico y el milohiodeo. Se buscarn dolor a la palpacin y presencia
de posibles puntos desencadenantes. Con la boca del paciente cerrado, el
el
clnico
coloca
una
mano
sobre
cada
articulacin
tumefacciones
visibles,
restauraciones
dientes
fracturados
posibles
o
signos
defectos
de
atricin,
congnitos.
Se
erosin
anotar
recomienda usar uno del nmero 35) para localizar el origen del tracto, que
quiz no est localizado directamente debajo de los orificios superficiales.
Palpacin
En la palpacin se usa presin digital para comprobar la hipersensibilidad de
los tejidos orales adyacentes al diente sospechoso. La palpacin bimanual
es ms eficaz, y permite al clnico comparar el lado izquierdo y derecho del
paciente para identificar semejanzas y diferencias.
Percusin
La hipersensibilidad apreciada al percutir un diente indica algn grado de
inflamacin en el ligamento periodontal. La percusin no es una prueba de
la vitalidad de la pulpa.
Antes de la prueba, el clnico debe informar al paciente de su objetivo, y
explicarle que deber comunicar cualquier hipersensibilidad. La prueba
debe comenzar con un golpeteo suave, utilizando el dedo enguantado. Se
debe golpear de forma aleatoria los dientes del cuadrante sospechoso,
comenzando con uno de los no sospechosos, para que el paciente perciba
primero la sensacin normal. Si no nota la diferencia de sensibilidad con la
percusin digital, a continuacin se debe usar el mango romo de un espejo
oral. Cada diente debe percutirse en los lados facial, oclusal y lingual. La
intensidad de la percusin se aumenta poco a poco.
los
dientes.
Los
empleados
con
ms
menos
conveniente
que
los
las
fracturas
verticales.
Radiotransparencia en el pice
A primera vista puede parecer una lesin periapical, pero la ausencia de
sntomas y la localizacin de la masa indican que se trata del agujero
mentoniano.
Radiotransparencia bien circunscrita en, o cerca del pice
Inicialmente tambin puede parecer una lesin periapical, pero la ausencia
de sntomas y la lmina dura intacta, aclaran el diagnstico correcto de
cicatriz apical.
Otra limitacin de las radiografas radica en que no se pueden usar para
determinar el estado de salud y la integridad de la pulpa.
Interpretacin radiogrfica
Comienza con unas radiografas correctamente expuestas y procesadas.
Tambin es importante montar las placas en marcos opacos, eliminar la luz
extraa procedente del negatoscopio y amortiguar las luces de la
habitacin, para conseguir la mxima eficacia diagnstica.
Las radiografas se deben estudiar de un modo ordenado y consistente.
Estudiaremos la corona, el aparato de sostn, las races, el sistema de
conductos radiculares y el rea periapical.
Adems de inspeccionar la lmina dura y el espacio del ligamento
periodontal, el clnico debe decidir si la arquitectura sea esta dentro de
lmites normales o si existe evidencia de desmineralizacin. Tambin se
debe observar si el sistema de conductos radiculares est dentro de lmites
normales o parece presentar reabsorcin o calcificacin.
Adems de las radiografas periapicales de la regin posterior, es til
obtener placas de aleta de mordida. En estas radiografas se pueden
identificar las caries precoces, la profundidad de las restauraciones
existentes, los recubrimientos de la pulpa y las invaginaciones del diente.
Los clculos de la pulpa y las calcificaciones canaliculares no tienen
necesariamente un origen patolgico; pueden constituir el resultado del
envejecimiento normal de la pulpa.
La reabsorcin interna
de
forma
momentnea.
Como
resultado
del
movimiento
en direccin apical
combinaciones
de
inflamacin,
ulceracin,
proliferacin,
Cuando
se
elimina
el
estimulo,
la
respuesta
cede
casi
2. La pulpitis reversible
cambios
dinmicos
son
continuos
en
la
pulpa
inflamada
caries
profundas,
restauraciones
extensas,
pins,
evidencia
de
que
la
pulpa,
aunque
inflamada,
sigue
respondiendo
la
estimulacin elctrica.
El proceso inflamatorio de la pulpitis irreversible sintomtica puede hacerse
tan intenso que provoque necrosis de la pulpa. Durante la transicin
degenerativa desde la pulpitis hasta la necrosis, los sntomas usuales de la
pulpitis irreversible sintomtica pueden ceder conforme se produce la
necrosis.
Necrosis
El termino necrosis, que significa muerte de la pulpa, se refiere a una
condicin histolgica originada por una pulpitis irreversible no tratada, una
lesin traumtica
o cualquier circunstancia
puesto que los nervios de la pulpa carecen de funcin. Por esta razn, no
existe respuesta a la prueba trmica o elctrica. Cierto cambio de color de
la corona puede acompaar a la necrosis pulpar en los dientes anteriores,
pero este signo diagnostico no es fiable. La necrosis parcial quiz sea difcil
de diagnosticar, dado que puede provocar algunos de los sntomas
asociados con la pulpitis irreversible. Por ejemplo, un diente con dos
conductos radiculares, puede tener inflamacin de la pulpa en un conducto,
y una pulpa necrtica en el otro.
Las toxinas bacterianas (y, a veces, las bacterias) que producen necrosis
pulpar, siguen al tejido de la pulpa a travs del agujero apical, hasta
alcanzar el ligamento periodontal y provocan una reaccin inflamatoria en el
periodonto. Esta inflamacin conducir a engrosamiento del ligamento
periodontal y se manifestara como hipersensibilidad a la percusin y la
masticacin. Cuando esta cascada de irritantes sale del conducto radicular,
muchas veces se produce enfermedad periapical.
La dificultad para aplicar el trmino necrosis radica en que las pruebas de
vitalidad de la pulpa se han limitado hasta ahora a la estimulacin elctrica
y trmica de los nervios pulpares. En los dientes que han sufrido un
traumatismo, que tienen pices inmaduros o que se han calcificado con la
edad, la funcin nerviosa puede disminuir o cesar, mientras que la pulpa
probablemente conserve su irrigacin intacta. Asi pues, la confianza
excesiva en las pruebas trmicas y elctricas puede conducir a la
eliminacin innecesaria de una pulpa denervada, pero por lo dems sana. Es
posible que el empleo de pruebas mas sofisticadas, como la flujometra
Doppler lser o pulsioximetra, permita superar estas limitaciones y
proporcione una prueba clnica capaz de identificar de modo mas fiable la
necrosis pulpar.
ENFERMEDAD PERIAPICAL
Periodontitis apical aguda
La periodontitis apical aguda es un proceso inflamatorio agudo localizado
alrededor del pice (periodontitis) Esta situacin puede constituir el
resultado de la extensin de una inflamacin de la pulpa en el tejido
periapical, el traumatismo mecnico o qumico causado por instrumentos o
materiales endodoncicos, o el traumatismo de las superficies oclusales
Los sntomas del absceso fnix y los del absceso perirradicular agudo
son idnticos. (cuando se aprecia una radiotransparencia periapical,
la lesin se denomina absceso fnix.)
grandes o pequeas,
Absceso fnix
Siempre esta predecido por una periodontitis apical crnica. Los sntomas y
signos del absceso fnix son idnticos a los absceso perirradicular agudo,
pero la radiografa revelar una radiotransparencia periapical, que indica la
existencia de enfermedad crnica. Esta lesin se puede producir si una
periodontitis apical supurada crnica empeora, sin que exista un trayecto
fistuloso para aliviar la presin; aparecern sntomas idnticos a los
encontrados en los casos de absceso perirradicular agudo.
Osteoscledrosis periapical
Se caracteriza por mineralizacin sea excesiva alrededor de un diente
asintomtico que conserva la vitalidad. La radiolucencia puede estar
causada por una irritacin pulpar de bajo grado. Puesto que la condicin es
asintomtica y benigna, no requiere tratamiento endodncico.
activa,
la
empata,
la
ausencia
de
prejuicios
el
perceptivo,
adaptable
capaza
de
participar
Adems,
las
fibras
nerviosas
inflamadas
experimentan
una
de
eleccin
para
el
diente
rebelde.
Las
inyecciones
TRATAMIENTO DE URGENCIA
Hipersensibilidad de la Dentina
Es importante comprender que los sntomas coincidentes con pulpitis
reversible se pueden deber en realidad a una hipersensibilidad de la dentina
sin que exista inflamacin de la pulpa. En tales casos la oclusin teraputica
de los tbulos dentinarios pretende disminuir o eliminar el movimiento de
flujo dentinario.
La reduccin del dimetro de los tbulos dentinarios reduce la conductancia
hidrulica de la dentina y, en consecuencia, su hipersensibilidad.
La hipersensibilidad de la dentina se puede reducir mediante la aplicacin
de fluoruro sdico, fluoruros y una capa fina de barniz, oxalato potsico y
oxalato
frrico,
as
como
con
hidrxido
de
calcio,
cianoacrilato
Pulpitis reversible
Las medidas para conservar la pulpa deben tener prioridad en el
tratamiento de la pulpitis reversible. Eliminacin de la causa de la irritacin
debe hacer que ceda la inflamacin de la pulpa y los sntomas.
teraputicas
de
previo
subsiguientes.
estrs
pulpar,
Estos
factores
incluyendo
lneas
comprenden:
de
fractura
La
filtraciones, la obturacin
PULPOTOMIA
PULPECTOMIA
acumulado
causante
de
dolor.
Este
procedimiento
puede
tumefaccin.
La
tumefaccin
tisular
asociada
con
un
absceso
apropiado
usar
un
antibitico
sistmico
para
cualquier
participantes
en
infecciones
endodncicas.
Ya
no
se
recomiendan.
La dosificacin y la seleccin de un antibitico con un espectro que cubra
las bacterias causales probables son aspectos importantes del tratamiento.
Para obtener una concentracin teraputica del frmaco y disminuir el
riesgo del desarrollo de bacterias resistentes, el tratamiento antibitico
debe ser breve e intensivo. Una dosis de ataque de 1.000 mg de penicilina
VK debe ir seguida de 500 mg cada 6 horas durante 7 das. Para el
metronidazol se recomienda una dosis de ataque de 500 mg, y despus de
250 mg cada 6 horas durante 7 das. La administracin de clindamicina
comienza en los adultos con una dosis de ataque de 300 mg, seguida por
150 mg cada 6 horas durante 7 das.
Pruebas de Laboratorio Complementarias
Cuando la infeccin es grave o la situacin medica del paciente esta
comprometida, se deben tomar inmediatamente muestras del exudado
purulento para cultivo y aislamiento. En estas situaciones, la identidad de
los patgenos infecciosos se debe confirmar en el laboratorio.
Se deben recoger especmenes representativos del sitio de infeccin en
cantidad suficiente para permitir el examen directo y el cultivo. Las
muestras se pueden aspirar con una jeringa desechable, que se cierra y
enva al laboratorio. Esto proporciona un mtodo fiable para la coleccin de
bacterias aerobias y anaerobias, y permite procedimientos de tincin con la
tcnica de Gram.
Tratamiento Farmacolgico
El tratamiento farmacolgico de las urgencias endodncicas se encamina a
controlar el dolor y la infeccin. Como ya se ha dicho, los pacientes a los
que se les receta antibiticos deben ser cuidadosamente instruidos para
que cumplan la pauta de dosificacin y completen el ciclo de medicacin.
Los antiinflamatorios no esteroideos son los frmacos de eleccin contra el
dolor, debido a que inhiben ciertos aspectos de la cascada inflamatoria, una
accin no proporcionada por el paracetamol. En caso de dolor moderado o
intenso son eficaces los analgsicos opiceos, combinados con frmacos
antiinflamatorios no esteroideos.
DOLOR ODONTOGNICO
El dolor odontognico se origina en la pulpa y/o los tejidos perirradiculares.
Esas estructuras son funcional y embriolgicamente distintas, y el dolor
originado en cada una de ellas se percibe de forma diferente.
Dolor Pulpar
Existen dos tipos de diagnsticos relacionados con la pulpa:
1. Los basados en los hallazgos clnicos
2. Los basados en los hallazgos histolgicos.
El objetivo del diagnstico clnico consiste en usar los datos relevantes para
identificar el diente que causa los sntomas, y tomar una decisin informada
sobre la condicin histlogica probable de la pulpa dental correspondiente.
En muchos casos, los signos clnicos, los sntomas y las pruebas
diagnsticas no guardan relacin con el estado histolgico de la pulpa. Una
razn para esta discrepancia radica en que la inflamacin de la pulpa y los
tejidos periapicales es frecuentemente asintomtica. Cuando existen
sntomas el clnico solo puede especular sobre la condicin histolgica de la
pulpa. Desde el punto de vista clnico, la pulpa puede ser diagnosticada
como sana, daada pero capaz de repararse ella misma si desaparece el
irritante (pulpitis reversible) o daada sin posibilidad de reparacin (pulpitis
irreversible o necrosis). Desde el punto de vista cronolgico, la pulpitis se
describe como aguda, crnica o hiperplsica.
Pulpa Sana
La pulpa sana conserva su vitalidad y no est inflamada. Se estimula con el
calor y el fro, y responde con dolor leve que no persiste ms de 1 o 2
segundos tras eliminar el estmulo. La sensibilidad de la pulpa est
controlada principalmente por nervios aferentes mielinizados (fibras A-delta)
y no mielinizados (fibras C). Bajo condiciones fisiopatolgicas diferentes,
ambos tipos de fibras nerviosas sensoriales permiten al paciente discriminar
y caracterizar la calidad, la intensidad y la duracin de la respuesta
dolorosa.
Hipersensibilidad de la Dentina
El termino hipersensibilidad de la dentina se usa para describir una
condicin especfica, definida como dolor originado en la dentina expuesta.
En los casos tpicos, este dolor aparece en respuesta a estmulos trmicos,
qumicos, tctiles u osmticos, y no est causado por ningn otro defecto o
enfermedad del diente. El dolor es consistente con una respuesta exagerada
del complejo pulpodentinario, con carcter intenso y agudo cuando el
estmulo se aplica en la dentina expuesta. Sin embargo, no existe molestia
persistente cuando se elimina el estmulo.
La hipersensibilidad de la dentina es un stoma complejo, y no una
enfermedad verdadera; se debe a la transmisin del estmulo a travs de la
dentina expuesta. Aunque no se conocen los mecanimos exactos de la
sensibilidad de la dentina, el mecanismo hidrodinmico, postulado por
Brnnstrm, es la teora citada con ms frecuencia. De acuerdo con esta
teora, el movimiento sbito de fluido en los tbulos dentinarios deforma
fibras nerviosas mecanosensibles en la interfase pulpa-dentina. Como
dentinarios
de
la
dentina
hipersensible
estn
abiertos
con
pulpas
vitales
pueden
tener
sntomas
idnticos
la
Pulpitis reversible
Un irritante externo de magnitud o duracin significativas puede lesionar la
pulpa. Aunque una lesin localizada inicia la inflamacin tisular, la
naturaleza y la extensin de la lesin pulpar, y la dinmica de la respuesta
inflamatoria, determinarn que el proceso pueda ser confinado y los tejidos
reparados, para restaurar la homeostasis de la pulpa. La pulpitis reversible
implica que, a juzgar por los signos clnicos, los sntomas y las pruebas
diagnsticas, la pulpa conserva su vitalidad y est inflamada, pero posee
capacidad reparadora suficiente para recuperar la salud si se elimina el
irritante.
Puede ser difcil distinguir entre una pulpa normal y otra con una
inflamacin reversible. Por ejemplo, la caries dental, la microfiltracin de
restauraciones, la recesin del aparato de insercin y la erosin de la
estructura dental cervical, as como las enfermedades y los procedimientos
periodontales, pueden causar hipersensibilidad de la dentina. Sin embargo,
Pulpitis Irreversible
La pulpa se encuentra encerrada en un entorno rgido, mineralizado, y tiene
pocas posibilidades de aumentar su volumen durante los episodios de
inflamacin. Con tan poca distensibilidad, una respuesta inflamatoria
intensa puede conducir a un aumento perjudicial de la presin tisular, que
sobrepasa la capacidad de los mecanismos compensadores de la pulpa. El
ocasiones,
la
pulpa
inflamada
responde
al
fro,
que
induce
Necrosis Pulpar
No existen verdaderos sntomas de necrosis pulpa, puesto que, al llegar a
esta fase, las fibras sensoriales de la pulpa estarn destruidas (la pulpa ha
perdido vitalidad). Sin embargo, se puede originar dolor en los tejidos
perirradiculares, inflamados a causa de la degeneracin pulpar. La necrosis
puede ser completa o parcial, y en el segundo caso pueden existir varios
sntomas. La situacin se puede confundir por la persistencia de restos de
tejido con vitalidad, en una porcin del conducto radicular. Esta condicin es
ms comn en dientes con mltiples races. La mayora de las veces no
existe respuesta a las pruebas trmicas o elctricas de sensibilidad de la
pulpa; sin embargo, a veces se encuentra una respuesta vital. Las
radiografas pueden evidenciar la ausencia de anomalas, ensanchamiento
del ligamento periodontal o una radiotransparencia radicular. Dada la
posibilidad de respuestas de vitalidad errneas, el diagnstico definitivo
requiere la corroboracin de las pruebas trmicas y las radiografas.
Dolor Referido
El dolor se puede irradiar desde los dientes hacia otras estructuras
orofaciales, o desde lugares anatmicos distantes hasta los dientes. El dolor
odontognico agudo tiene muchas veces un componente que el paciente
nota en uno o ms de los dientes adyacentes de la misma arcada y/o de la
arcada opuesta. Desde el punto de vista clnico, es raro que el dolor de los
dientes con pulpa afectada se irradie ms all de la lnea media, excepto
cuando el lugar del dolor primario se localiza cerca de esa lnea. Es
frecuente que el dolor odontognico referido guarde relacin con una
pulpitis irreversible, y muchas veces se percibe como una cefalea. La
calidad variable, espontnea, mal localizada y pulstil del dolor causado por
pulpitis irreversible, junto con sus patrones de irradiacin, pueden imitar
casi cualquier trastorno doloroso de la cara y la cabeza.
sistemtica
disciplinada
contribuir
establecer
un
diagnstico exacto.
La urgencia endodncica est causada por algn evento patolgico de la
pulpa y/o tejidos perirradiculares; se manifiesta con dolor, hinchazn o
ambos sntomas. La urgencia endodncica interrumpe con frecuencia la
Registros
Si el odontlogo quiere obtener una evaluacin precisa y estructurada de la
queja principal del paciente, debe anotar y archivar los detalles del examen
clnico y dental completo. Los formularios permiten llevar registros eficientes
y cuantificar los datos diagnsticos.
www.infomed.es/rode/index.php?option=com_content...id...