Insulinizacin
oportuna en
Diabetes tipo 2
Definicin
Slo
5.4 %
11.4
84 %
La regla de las
5M para la
insulinizacin en
Diabetes tipo 2 es:
5
M
Ms til en pacientes
que no han logrado el control.
Ms fisiolgico.
Presencia de
complicaciones
en poblacin con
Diabetes tipo 2 al
inicio de la
insulinizacin:
estudio A1chieve
Sur Asia
Este Asia
Norte frica
Oriente Medio
Latam
Rusia
9493
21,107
9062
3623
11,971
1032
2954
Edad (aos)
55.7
51.7
56.5
58.3
52.8
59.6
59.2
7.9
6.7
12.5
11.4
10.2
15.5
9.6
Complicaciones (%)
86.1
94.0
90.3
89.7
79.9
90.7
96.1
Enfermedad CV (%)
22.9
32.5
29.4
28.5
30.5
35.3
74.6
Enfermedad renal
26.1
28.7
34.6
36.5
43.6
41.8
41.7
Problemas oculares
25.6
22.0
29.9
41.2
36.8
41.2
71.0
lcera de pie
2.5
6.5
5.8
3.5
8.7
7.7
5.1
Neuropata
33.7
29.4
40.1
38.9
56.0
47.6
84.4
CV = cardiovascular
HbA1c = Hemoglobina glucosilada
DM2 = Diabetes tipo 2
Por qu y
cundo se
debe iniciar la
insulinizacin?
Reconociendo
el escenario
Reconociendo
el escenario
Reconociendo
el escenario
Reconociendo
el escenario
Debemos preguntarnos:
Reconociendo
el escenario
Media de HbA1c
8%
7%
Convencional (n =200)
Clorpropamida (n =129)
Glibenclamida (n =149)
6%
Metformina (n =181)
Insulina (n =199)
0
0
Preservacin de
la funcin de las
clulas beta del
pncreas
Insulina
Glibenclamida
7%
HbA1c
6%
Aos
Dinmica de
insulinizacin en
Diabetes tipo 2
Es diferente para
cada paciente
Insuficiencia
basal
Hiperglucemia en ayuno
Insuficiencia
prandial
Hiperglucemia posprandial
Insulina lenta/ultralenta
Insulina rpida/ultrarrpida
NPH
Ultralenta
- Aspart
Glargina
- Lispro
Detemir
- Glulisina
Degludec
Mixta
Hiperglucemia generalizada
Las insulinas
(basal, prandial y
premezclada)
tienen distintos
perfiles de accin
Reduce la hiperglucemia
en ayuno.
Reduce la hiperglucemia
posprandial.
Reduce la hiperglucemia
en ayuno y posprandial.
Accin prolongada.
Accin corta.
Se inyecta en la maana
y/o en la tarde.
Accin prolongada
bifsica.
12
16
20
24
Nivel de insulina
Nivel de insulina
Nivel de insulina
Insulina
premezclada
Insulina
prandial
Insulina
basal
12
16
20
24
12
16
20
24
Principales
esquemas de
insulina:
primer paso
Rgimen
una vez al da
Secrecin fisiolgica
de insulina
Desayuno
ADO
Almuerzo
ADO
Cena
ADO
Al acostarse
Accin
intermedia/prolongada
Principales
regmenes
de insulina:
ltimo paso
Enfoque basal-bolo
con mltiples
inyecciones diarias
(MID)
4 inyecciones por da
con 2 tipos de
insulina (basal y bolo).
Secrecin fisiolgica
de insulina
Inyecciones
Desayuno
Accin rpida
o corta
Almuerzo
Accin rpida
o corta
Cena
Al acostarse
Accin rpida
o corta
Accin
intermedia/prolongada
Inyecciones
Desayuno
Insulina bifsica
Almuerzo
Cena
Insulina bifsica
Al acostarse
Tipos de insulina
basal disponibles
Mecanismo de
accin de la
insulinoterapia
Insulina
Tejido subcutneo
Multihexmeros
Monmeros
Monmeros
Membrana capilar
Insulina prandial
Sangre capilar
Membrana celular
Receptores
de insulina
Principios de la
terapia de insulina
Inicio y
seguimiento
de pacientes
insulinizados
Medidas sugeridas
Automonitoreo de glucosa capilar.
Ayuno
Posprandial
Nocturna (3 a.m.)
Los esquemas
para insulinizar
a pacientes
con Diabetes
tipo 2 son cada
vez ms sencillos
Iniciar
Ajustar
Vigilar
Ajustes en la
dosis de insulina
<80 mg/dL
- 2 unidades
80-109 mg/dL
Sin cambio
110-139 mg/dL
+ 2 unidades
140-179 mg/dL
+ 4 unidades
>180 mg/dL
+ 6 unidades
Insulina NPH
Anteriormente, slo haba una preparacin de insulina
basal; la insulina Neutral Hagedorn Protamina, NPH.
La experiencia demostr que su actividad daba un pico
a las 4-6 horas, y luego descenda para hacer su efecto
insignificante.
Tipo de insulina
Comienzo
(horas)
Duracin
(horas)
Accin intermedia
NPH
1-3
4-8
12-16
Sin pico
20-26
Accin larga
Glargina
Detemir
Insulina NPH
vs. anlogos
La idea de los anlogos de insulina basal fue tener insulinas con una duracin
de accin ms prolongada y menos picos en su perfil de actividad de tiempo.
Eso se logr, por ejemplo, con insulina glargina o con insulina detemir. Al no
tener este pico en la actividad, provocan menos hipoglucemias.
Puntos de
diferencia entre
insulinas basales
GIR* (mmol/kg/min)
Detemir
NHP
Glargina
4
3
2
1
0
0
10
12
14
16
Tiempo (horas)
*Rango de Infusin de Glucosa
18
20
22
24
Concordancias y
discordancias de
las insulinas basales
Insulina basal
Dosificacin de
glargina en
Diabetes tipo 2:
inicio y ajuste
Incremento de IG (UI/da)
Ajuste de dosis
de insulina
de acuerdo con
los niveles de
Glucemia
Plasmtica en
Ayuno (GPA)
- 3 unidades
Blonde L, Merilainen M, Karwe V, et al.,
Patient-directed titration for achieving
glycaemic goals using a once-daily
basal insulin analogue: an assessment
of two different fasting plasma glucose
targets - the TITRATE study. Diabetes
Obes Metab. 2009;11(6):623-631.
+ 3 unidades
Ensayo de
tratamiento-objetivo
Riddle MC, et al. Diabetes Care.
2003;26:3080-3086.
NPH
8.5
HbA1c (%)
Comparacin
entre NPH y
glargina en niveles
de HbA1c e
hipoglucemias en
Diabetes tipo 2 con
Hipoglucemiantes
Orales (HO)
Glargina
8
7.5
7
6.5
0
0
12
16
20
24
Ensayo de
tratamiento-objetivo
Riddle MC, et al. Diabetes Care.
2003;26:3080-3086.
Comparacin
entre NPH y
glargina en niveles
de HbA1c e
hipoglucemias en
Diabetes tipo 2 con
Hipoglucemiantes
Orales (HO)
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
NPH
Glargina
24
48
72
96
120
144
Eficacia e
hipoglucemias con
glargina
vs. insulina premix
70/30 en falla a HO
1.3 %
5.7 %
HbA1c
7.5 %
7
6
5
p = 0.0003
7.2 %
Hipoglucemia*
(eventos/paciente por ao)
1.7 %
p = 0.0009
5
4
2.6 %
3
2
1
0
Hipoglucemia*
(eventos/paciente por ao)
INITIATE:
comparacin entre
insulina bifsica y
anlogos basales
p <0.05
5
3.4 %
4
3
2
1
0.7 %
Glargina
BIAsp 70/30
Eficacia
0.0
Hipoglucemias
15
8.6
8.7
8.7
-0.5
-1.0
-1.5
-2.0
-1.5
-1.3
-2.5
-1.5
1.0
5
2.3
1.1
0.6 0.9
Confirmado
en general
-3.0
*DEC: degludec
-1.3
Tasa de evento
BL
0.5 HbA1c
(%) 8.8
HbA1c (%)
Nocturno
0.1
Severo
GLAR: glargina
Hipoglucemia, glucosa en plasma <56 mg/dL o severa por definicin de la Asociacin Americana de Diabetes.
N =245 (DEG 3TW, n =62; DEG QD A, n =60; DEG QD b, N =61; GLAR QD, n =62); todos los pacientes tratados
con metformina (1,500 2,000 mg/d).
Insulinas de
premezcla
(rgimen
una vez al da)
Insulinas de
premezcla
(rgimen
una vez al da)
Insulinas de
premezcla
(rgimen dos
veces al da)
Insulinas de
premezcla
(rgimen dos
veces al da)
Desayuno:
- La dosis debe ajustarse a los niveles pre y posprandiales
de glucosa.
- Los niveles de glucosa deben medirse dos veces por
semana.
- El incremento (2 a 3 unidades) debe hacerse no ms de
dos veces por semana.
- Una vez que la dosis sea correcta, la de la cena se
puede valorar usando los niveles de glucosa pre y
posprandiales.
Secuencia en
el esquema
de insulinizacin
Una inyeccin
Moderado
2 inyecciones
Alto
3 o ms inyecciones
No rgimen
de insulina
Slo
insulina
basal
c/s HO
Insulina
basal + 1
(insulina
rpida en
comidas)
Insulina
premix
2 al da
Ms
flexible
Insulina
basal + >2
(insulina
rpida en
comidas)
Menos
flexible
Flexibilidad
Puntos de inters
de la insulinizacin
en Diabetes tipo 2
Dos importantes
preocupaciones
de la insulinizacin
oportuna
Riesgo:
Hipoglucemia
Aumento de peso
Riesgo de
hipoglucemia y
ganancia de peso
Reduccin
significativa de
hipoglucemias
nocturnas con
glargina vs. NPH:
metaanlisis en
Diabetes tipo 2
Da
Noche
Total
0.33
0.5
0.7
0.85
1.0
1.2
1.4
OR
[CI]
1.01
[0.49-2.07]
NS
0.64
[0.39-1.04]
0.73
0.88
[0.75-1.04]
NS
0.52
[0.27-1.00]
.0498
0.44
[0.25-0.76]
.003
0.52
[0.35-0.76]
.000
0.74
[0.25-2.23]
NS
0.51
[0.35-0.76]
.000
0.64
[0.46-0.88]
.018
2.0
Rango de posibilidades
Severo
NPH= protamina neutra Hagedorn
GP= Glucosa Plasmtica
OR= ndice global de respuesta
CI= intervalo de confianza
Cmo minimizar
el riesgo de
hipoglucemia y
ganancia de peso
ORIGIN:
un estudio
internacional
ORIGIN: diseo
del estudio
AGPI Omega-3
A
AGA o ATG o
Diabetes tipo 2
recin detectada
o temprana (con
Placebo*
Atencin
estndar de la
glucemia
Participantes
con alto
riesgo CV y
A
0 o 1 agente oral)
Aprox. 6 aos
2parmetro coprimario:
Insulina
glargina
titulada para la
meta de GPA 95
mg/dl (5.3 mM)
AGPI Omega-3
A
Placebo*
*Placebo de AGPI-Omega-3
Aprox. 6 aos
Parmetros secundarios
a. Eventos microvasculares.
b. Tasa de progresin de ATG o
AGA a Diabetes tipo 2.
c. Mortalidad por cualquier causa.
Parmetros
primarios y
mortalidad
0.5
0.4
Proporcin con
eventos
0.3
0.2
Insulina glargina
0.1
Atencin estndar
0.4
Insulina glargina
0.3
Atencin estndar
0.2
0.1
0.0
0.0
No. en riesgo
Insulina glargina
Atencin estndar
Aos de seguimiento
No. en riesgo
Insulina glargina
Atencin estndar
0.5
0.2
Atencin estndar
0.1
Insulina glargina
0.0
No. en riesgo
Insulina glargina
Atencin estndar
Cuidado estndar
0.3
Insulina glargina
0.4
Aos de seguimiento
Aos de seguimiento
Proporcin con
eventos
Proporcin con
eventos
0.5
Resumen
(estudio ORIGIN)
ORIGIN:
Estudio fundamental de glargina.
Resumen
(estudio ORIGIN)
Estudio de
seguimiento a
ORIGIN
Estudio
GRACE
Espesor de la
ntima-media
carotdea
Transductor
Arteria
cartida externa
Pared anterior
Punta del
divisor de
flujo
Pared posterior
(10mm)
(10mm)
Bifurcacin cartida
(10mm)
Resultados
Cambios en
niveles de factor
de riesgo CV
Insulina glargina
Cuidado estndar
7.5
8
7
6
5
*p<0.001
Ao
2.0
Triglicridos
(mmol/L)
Hemoglobina
glucosilada (%)
Glucosa plasmtica
en ayuno (mmol/L)
7.0
6.5
1.9
1.8
1.7
1.6
*p<0.001
6.0
Ao
p=0.003; *p<0.001
1.5
Ao
Resultados
Efectos del
tratamiento en el
grosor de la
ntima-media
carotdea
Cambio en el grosor
de la ntima-media
carotdea (m/m)
Mximo grosor de la
ntima-media carotdea
Mximo grosor de la
ntima-media carotdea
por segmento
Mximo grosor de la
ntima-media carotdea por
segmento y en la bifurcacin
0.15
0.15
0.15
0.10
0.10
0.10
0.05
0.05
0.05
p=0.145
0.0
p=0.149
0.0
Segmento
Glargina
Cuidado estndar
p=0.032
0.0
Conclusiones
(estudio GRACE)
Conclusiones
(estudio GRACE)
Conclusiones
(estudio GRACE)
Conclusiones
(estudio GRACE)
Prximas insulinas
glargina
tipo 2 japoneses).
Prximas
insulinas
Prximas
insulinas
12
FT-105 (0.3IU/kg)
FT-105 (0.6IU/kg)
10
8
6
4
2
0
0
12
18
24
30
Tiempo (h)
36
42
48
Nuevas bombas
de insulina
Dispositivo
SoloSTAR
53
60
50
40
31
30
15
20
10
0
0
SoloSTAR
FlexPen
Pluma
desechable
de Lilly
Ninguno
Insulina
ideal
Conclusiones
sobre la
insulinizacin
oportuna
Gracias y
hasta la prxima!
GFS, 2014