Anda di halaman 1dari 23

COLLGE NATIONAL

DES GYNCOLOGUES ET OBSTTRICIENS FRANAIS


Prsident : Professeur J. Lansac

Extrait des
Mises jour
en Gyncologie
et Obsttrique

TOME XXXII
publi le 3.12.2008

TRENTE-DEUXIMES JOURNES NATIONALES


Paris, 2008

Interruption mdicale de grossesse.


Processus dcisionnel et prise
en charge
V. HOUFFLIN-DEBARGE, P. VAAST *
(Lille)

Linterruption mdicale de grossesse (IMG) est encadre par une


lgislation, que ce soit pour lindication (article 13 de la loi 94-654 du
29 juillet 1994 : forte probabilit que l'enfant natre soit atteint
d'une affection d'une particulire gravit reconnue comme incurable
au moment du diagnostic ), lagrment des praticiens des centres pluridisciplinaires de diagnostic prnatal (CPDPN) ou la prise en charge
du corps du ftus.
Elle fait souvent suite un long cheminement des parents depuis
lannonce dune anomalie chez le ftus, lvaluation pronostique, la
prise de dcision puis sa ralisation. La particularit du processus aboutissant une ventuelle IMG est quil ncessite de prendre le temps de
prparer les parents, de leur donner les informations adaptes une
prise de dcision autonome tout en respectant le temps court de la
grossesse, surtout si le diagnostic est fait au troisime trimestre.
Dans ce travail, nous reverrons la stratgie dcisionnelle et les
modalits pratiques de lIMG. Les aspects lgislatifs seront traits dans
un autre chapitre.

* Ple dObsttrique - Hpital Jeanne de Flandre - CHRU de Lille - 2 avenue Oscar


Lambret - 59037 Lille

41

HOUFFLIN-DEBARGE

& VAAST

I - PROCESSUS DCISIONNEL
Le processus dcisionnel est bien videmment diffrent en fonction de lindication de lIMG. Plusieurs situations peuvent se rencontrer :
le diagnostic prnatal est programm suite un conseil gntique dans le cadre dantcdents familiaux ou personnels du
couple,
le diagnostic prnatal fait suite une dmarche de dpistage
soit dans le cadre de la trisomie 21, soit dans le cadre dune
chographie.
Dans le cadre dun diagnostic prnatal (DPN) programm, le
couple est pris en charge par un gnticien le plus souvent en prconceptionnel. Linformation sur la maladie, son pronostic et son
mode de transmission a t donne. LIMG a t voque lors de la
prise en charge initiale et un gyncologue obsttricien les a parfois
dj vus pour voquer les techniques de prlvement et dIMG. De
mme, un suivi psychologique a souvent t propos et dbut.
Lannonce du mauvais rsultat par le gnticien aura lieu chez un
couple dj prpar. Cependant, certains couples confronts la
concrtisation dune grossesse volutive et la ralit de cet enfant
sont parfois en difficult aprs lannonce du rsultat pour prendre la
dcision dIMG, pourtant clairement exprime avant la ralisation du
DPN, et certains choisiront de poursuivre la grossesse. La collaboration entre le gnticien, lobsttricien, les pdiatres et les psychologues
est essentielle pour aider alors le couple prendre la meilleure dcision pour lui ce moment-l.
Dans le cadre de la trisomie 21, la dmarche de dpistage doit
tre normalement explique au moment o les examens (mesure de la
clart nucale, marqueurs sriques) sont prescrits. Le couple devrait
donc sengager dans cette dmarche aprs en avoir discut et nombreux sont les couples qui acceptent le dpistage en expliquant quune
IMG serait demande si lenfant tait trisomique. En pratique,
linformation donne ou comprise est souvent insuffisante et la dcision est parfois difficile prendre au moment du diagnostic [1, 2].
Lannonce dune anomalie lors dune chographie de dpistage
est une situation diffrente. Dans ce cas, le couple nest pas prpar
lannonce dune mauvaise nouvelle. La frontire entre variant de la
normale, doute et pathologie avre est difficile apprhender dans
ce contexte psychique si particulier de la grossesse. Les informations
donnes lors de cette premire chographie sont souvent imprcises.
42

INTERRUPTION MDICALE DE GROSSESSE. PROCESSUS DCISIONNEL ET PRISE EN CHARGE

Le couple sengage alors dans un parcours plus ou moins long en fonction de la pathologie pour prciser et confirmer le diagnostic et le pronostic. La patiente est adresse un centre pluridisciplinaire de
diagnostic prnatal (CPDPN). Une chographie diagnostique de
seconde intention est ralise. Le diagnostic est parfois certain
lchographie et le pronostic de cette malformation bien connu (ex. :
exencphalie, spina bifida), conduisant le couple lissue dun entretien avec lobsttricien et/ou un spcialiste de la pathologie demander une IMG. Lindication dIMG doit toutefois tre valide aprs avis
multidisciplinaire au sein du CPDPN et une attestation signe par
deux mdecins agrs du CPDPN sera delivre. Dans dautres cas,
lanomalie est confirme en chographie mais le pronostic ne peut tre
prcis sans exploration complmentaire (contrle chographique
dvolutivit, IRM, explorations gntiques, infectieuses). Le dlai
est parfois trs long entre la premire chographie inquitante et les
rsultats de lvaluation pronostique. De nombreux intervenants sont
sollicits (gnticien, pdiatre, chirurgien, radiologue). Le dossier est
parfois discut plusieurs reprises au sein du CPDPN. Labsence dge
gestationnel limite pour lIMG en France permet au couple et aux
mdecins davoir le temps de lvaluation diagnostique et pronostique.
Ce dlai qui parat parfois intolrable au couple est ncessaire pour
prendre le temps dune rflexion approfondie. Un soutien psychologique doit tre propos ds le dbut de cette dmarche.
Enfin, certaines situations sont sources de difficults importantes.
Il sagit des cas o le couple est discordant, fait une demande dIMG
juge non recevable par lquipe du CPDPN ou ne formule pas de
demande dIMG alors que la pathologie est juge de mauvais pronostic.
En cas de discordance se manifestant au sein mme du couple,
seule la dcision maternelle a en antnatal de valeur lgale. Toutefois,
il est essentiel de tout mettre en uvre pour obtenir une attitude
parentale consensuelle en se donnant l encore le temps et le soutien
ncessaires.
Par ailleurs, si la demande dIMG clairement exprime par le
couple est juge non recevable par lquipe du CPDPN, aprs une
valuation psychologique rigoureuse et la prise en compte de tous les
facteurs motivant cette demande, un accompagnement devra tre propos tout au long du parcours conduisant la naissance de cet enfant.
Il doit associer lquipe susceptible de le prendre en charge. Un
second avis auprs dun autre CPDPN peut tre propos.
linverse, certains couples nexpriment aucune demande dIMG
alors que lindication est juge recevable par le CPDPN. La gravit du
43

HOUFFLIN-DEBARGE

& VAAST

pronostic nest pas toujours facile apprhender dans ltat de choc


o ils peuvent se trouver et il est parfois ncessaire de rappeler la faisabilit de lIMG, possibilit mconnue par certains, en particulier au
troisime trimestre. La difficult de cette dmarche est de pouvoir
informer sans orienter, la finalit mdicale ntant pas de se substituer
une dcision parentale autonome.
Dans le cas dune pathologie spontanment ltale court ou
moyen terme, un accompagnement de fin de vie peut tre envisag
dans une dmarche de soins palliatifs. Le couple rencontrera en antnatal lquipe qui prendra en charge son enfant la naissance. Il faudra alors envisager avec les parents les modalits de soutien et du suivi
de la grossesse, la conduite tenir pour laccouchement (enregistrement du rythme cardiaque ftal ? Voie daccouchement ? Prise en
charge pdiatrique en salle de naissance, etc...) et les modalits
daccompagnement de cet enfant dans les heures, jours ou semaines
suivant sa naissance. Cette alternative demande une motivation et
investissement actif de lensemble de lquipe soignante ante et postnatale. Une fiche de transmission jointe au dossier mdical de la
patiente permettra de crer les liens autour de la patiente afin dviter
les difficults de prise en charge en garde par une quipe obsttricale
et pdiatrique ne connaissant pas suffisamment le dossier. Dans le cas
dune pathologie non ltale, la prise en charge obsttricale et pdiatrique sera organise dans une structure adapte la pathologie de
lenfant.
Quelles que soient la pathologie ou la dcision prise, il est ncessaire que le couple soit entour de professionnels ayant lexprience
du diagnostic prnatal et de lIMG et le temps ncessaire pour les
accompagner. Il sagit dune situation particulirement difficile pour le
couple, mais aussi parfois pour lquipe faisant merger des questionnements thiques ou des fragilits structurelles ou psychologiques,
ncessitant des temps de reprise a posteriori.
Quand une dcision dIMG a t prise, le couple est ensuite reu
pour un entretien pralable sa ralisation.

44

INTERRUPTION MDICALE DE GROSSESSE. PROCESSUS DCISIONNEL ET PRISE EN CHARGE

II - ENTRETIEN PRALABLE LIMG


La consultation pr-IMG a lieu une fois la dcision prise par le
couple et la demande accepte par le CPDPN. Elle doit permettre de
donner au couple toutes les informations sur le droulement pratique de
lIMG : chronologie, prise en charge clinique obsttricale et psychologique, formalits administratives, bilan tiologique. Seront voqus : la
consultation danesthsie (analgsie +/ anesthsie maternelle), le bilan
propratoire, la date et la dure prvue dhospitalisation. La technique
dIMG sera explique avec le protocole choisi, le type de produits, leurs
effets indsirables et les complications possibles. En fonction de lge
gestationnel et de lindication, les questions du fticide ou du moment
du dcs de lenfant devront tre abordes dans des termes adapts mais
de manire claire et explicite, rappelant les contraintes lgales.
Le bilan dj ralis sera revu, et sera expliqu lintrt dun
ventuel examen complmentaire et de lexamen fto-pathologique,
si ncessaire. Limportance de la consultation post-IMG et du conseil
gntique sera souligne. La prise en charge administrative sera
dtaille et les papiers de demande dIMG seront signs. Le devenir
du corps, la ncessit ou non dune dclaration (et du choix dun prnom) et de lorganisation dobsques ou dune inhumation, les droits
et prestations sociales seront voqus en fonction de lge gestationnel.
La possibilit de voir lenfant, damener des vtements ou un souvenir, dune crmonie dadieu religieuse ou non sera expose. Le
couple sera averti si des photos, des empreintes sont faites dans
lquipe. Dans la limite de ce qui est possible au niveau lgal mais
aussi acceptable pour lquipe, une grande part dautonomie doit tre
laisse au couple dans cette organisation.
Il faudra aussi souvent rpondre leurs questions quant la
conduite tenir vis--vis de lentourage et surtout de leurs enfants.
Les points aborder sont nombreux et cette consultation est souvent longue et prouvante pour le couple mais aussi pour le professionnel. Il faut veiller tre disponible et si possible ne pas tre
drang pendant la consultation. Enfin, il est primordial de sadapter
au couple. Certains parents ont besoin de tout savoir avant lIMG.
Dautres se trouvent brutalement confronts lors de lentretien la ralit de linterruption. Il faut alors savoir sarrter et reprendre plus
tard, parfois aprs lIMG, les points non abords.
Cette consultation donnera lieu une fiche de transmission pour
lquipe qui prendra en charge la patiente dans le service
dhospitalisation et le bloc obsttrical (exemple de fiche en annexe).
45

HOUFFLIN-DEBARGE

& VAAST

III - MODALITS PRATIQUES DE LIMG


Plusieurs techniques dIMG peuvent tre ralises. Les modalits
de linterruption mdicale de grossesse dpendent de plusieurs facteurs qui sont essentiellement :
lge gestationnel,
lindication et la ncessit ou non de raliser une autopsie.
Le choix des parents intervient aussi et doit tre au maximum respect.
Dans ce chapitre seront dtailles les techniques habituelles. Les
situations exceptionnelles seront dcrites dans un autre chapitre.
1. Choix de la technique
Au premier trimestre, linterruption peut tre ralise par curetage
ou par induction mdicamenteuse de lexpulsion.
Si le curetage parat aux femmes parfois plus facile accepter que
lexpulsion par voie vaginale (rendez-vous prcis avec un geste de
dure limite sous anesthsie gnrale), il ne permet pas de raliser un
examen autopsique ncessaire pour de nombreuses malformations,
examen dautant plus important que lanalyse chographique est difficile et incomplte cet ge de grossesse. Le curetage pourra tre propos dans les cas o le diagnostic est certain avant lIMG et o
lautopsie napportera pas dautres renseignements. Cest essentiellement le cas des dyschromosomies ou des maladies gntiques diagnostiques par biopsie de trophoblaste.
Au-del du premier trimestre, le curetage sera limit techniquement par la biomtrie ftale. Au dbut du second trimestre, il ncessite en rgle gnrale la pratique dun morcellement, souvent
techniquement difficile et prouvant pour loprateur et thiquement
critiquable en raison de lventuelle douleur ressentie par le ftus.
partir du second trimestre, en France, un dclenchement mdicamenteux du travail est le plus souvent ralis.
En cas de contre-indication ces techniques, lhystrotomie reste
une solution de recours.

46

INTERRUPTION MDICALE DE GROSSESSE. PROCESSUS DCISIONNEL ET PRISE EN CHARGE

2. Ralisation pratique
Le but de la prise en charge est de raccourcir au maximum la
dure du travail en prservant le pronostic obsttrical ultrieur tout en
assurant une analgsie maternelle suffisante.
2.1. Prparation cervicale
Afin de faciliter linduction du travail, plusieurs moyens mcaniques ou mdicamenteux peuvent tre utiliss dans les cas o le col est
ferm ou peine permable. Le but de ces techniques est de diminuer
la dure du travail et le nombre dchec de dclenchement aprs 24 h.
2.1.1. Moyens mdicamenteux
La mifepristone (Mifgyne) est utilise pour maturer le col en
prparation linterruption chirurgicale de grossesse au premier trimestre ou en prparation laction des prostaglandines lors des IMG.
Elle potentialise leffet des prostaglandines et induit des contractions
utrines souvent aprs 36 heures. Il sagit dun strode de synthse
activit antiprogestative.
Les publications sur lefficacit de la mifepristone sont surtout
dues des travaux anglosaxons sur les interruptions volontaires de
grossesse du premier et second trimestre. LOMS et le collge anglais
des gyncologues obsttriciens recommandent lutilisation de la mifepristone avant prostaglandines lors des IVG mdicamenteuses entre
13 et 26 SA [3, 4].
La mifepristone diminue le dlai induction-expulsion et la quantit de prostaglandines ncessaires [5-9]. Le pourcentage de patientes
ayant expuls dans les 24 premires heures est aussi plus important en
cas de prparation par la mifepristone avant induction par misoprostol (94 %/72 % si le misoprostol est utilis seul dans ltude randomise de Kapp) [8]. Lefficacit de la mifepristone est suprieure si un
dlai de 48 h est respect avant la prise de prostaglandines en comparaison avec un dlai de 24 h [10].
Dans les interruptions chirurgicales de grossesse du premier trimestre, la dose de 200 mg, 36 48 h avant le geste, suffit [11]. Dans
les IMG du second et du troisime trimestres, la prescription est de
600 mg (3 cp en une prise) suivie 36 48 h plus tard de prostaglandines. La prise des comprims se fait en milieu hospitalier mais la sortie est autorise avant 32 SA. Aprs ce terme, un dbut de travail peut
tre observ aprs la mifepristone et il est donc prfrable
dhospitaliser la patiente. Si le col est dj permable, le dlai avant
la prise de prostaglandines peut tre raccourci 24 h. Il est donc
47

HOUFFLIN-DEBARGE

& VAAST

essentiel dvaluer les conditions obsttricales avant la prise de mifepristone.


Les contre-indications de la mifepristone sont linsuffisance surrnalienne svre, lallergie connue lun des constituants, lasthme
svre non contrl, la porphyrie hrditaire et les traitements corticodes au long court. Elle doit tre utilise avec prcautions chez les
patientes en insuffisance rnale ou hpatique.
Le misoprostol (prostaglandine de synthse) peut tre utilis en
prparation cervicale avant un curetage. Il sera prescrit la dose de
400 g, deux quatre heures avant le geste chirurgical.
2.1.2. Moyens mcaniques
Diffrents moyens mcaniques peuvent tre utiliss : laminaires
ou Dilapans (hygroscopic cervical dilator, FEMA international) ou
sonde ballonnet. Les Dilapans sont le plus souvent utiliss. Il sagit
dune tige constitue de polymres hydrophiles de synthse contrairement aux laminaires (produit biologique base dalgue). Leur rle est
de permettre une distension mcanique progressive du col (de 4
10-12 mm en 4 8 heures) avec libration locale de prostaglandines
(PGE2) [12, 13]. Ils permettent daccder rapidement aux membranes
pour une rupture prcoce. Leur pose est parfois difficile surtout chez
la nullipare, lorigine parfois de malaise vagal et une analgsie doit
tre prescrite. Ils sont poss en intracervical avec prcaution pour viter une lsion de lorifice interne et leur migration dans lutrus. Les
complications dcrites sont : la migration dans lutrus, le risque de
fragmentation lors de la pose ou du retrait et les difficults de retrait
(gonflement de la partie suprieure du Dilapans au-dessus de lorifice
interne du col) [13]. Plusieurs Dilapans (3-5) peuvent tre poss en
mme temps pour acclrer et augmenter la dilatation. La dure de
pose maximale est de 24 h. La plupart des quipes les laissent entre 4 et
12 heures. Ils sont le plus souvent utiliss entre la prise de Mifgyne
et le dbut de linduction du travail par prostaglandines.
Une sonde ballonnet est parfois utilise (sonde de Foley n 14
ou de Dufour). Elle est introduite dans lorifice interne du col, gonfle
laide de srum physiologique et mise ensuite en traction. Elle permet parfois de faire lcher le col aprs chec des autres techniques,
mais son utilisation doit tre prudente et seulement en recours car elle
pourrait fragiliser listhme utrin. Des cas de ruptures utrines ont t
observs dans ces IMG difficiles.

48

INTERRUPTION MDICALE DE GROSSESSE. PROCESSUS DCISIONNEL ET PRISE EN CHARGE

2.2. Techniques chirurgicales


Curetage aspiratif (< 14 SA)
Au premier trimestre de la grossesse, un curetage aspiratif pourra
tre ralis. Il peut tre prcd de la pose de Dilapans, dune prise
de mifepristone ou de misoprostol.
Dilatation cervicale et vacuation utrine (14-20 SA)
Cette technique est trs utilise dans les pays anglosaxons, en particulier dans les IVG du second trimestre. Elle consiste en une dilatation du col, suivie dune fragmentation la pince puis dun curetage
par aspiration ou la curette. Elle se pratique sous anesthsie gnrale
et sous contrle chographique. Si le geste est difficile techniquement
mais aussi psychologiquement pour le mdecin, il a lavantage pour la
patiente dtre programm, sous anesthsie gnrale avec une hospitalisation de plus courte dure. Il ne permet cependant pas la ralisation dun examen fto-pathologique.
Hystrotomie
Elle est exceptionnelle et est rserve aux situations durgence
maternelle, de cicatrices utrines multiples, dchec ou de contre-indications aux mthodes mdicamenteuses. Ces situations exceptionnelles seront traites dans un autre chapitre.
2.3. Induction du travail
Les modalits dinduction du travail seront dfinies en fonction
des conditions obsttricales et de la parit.
Diffrentes drogues sont utilises afin dobtenir linduction du travail et laccouchement par voie basse. Les plus prescrites dans le cadre
de lIMG au second et au troisime trimestres sont les prostaglandines
et en particulier le misoprostol (Cytotec).
Les drivs de la PGE ont une action utrotonique et de maturation sur le col.
Le misoprostol (driv des PGE1, Cytotec) est utilis per os ou
par voie vaginale (2 comprims 200 g per os ou un comprim par
voie vaginale toutes les trois heures sans dpasser 4 5 prises sur
24 h). Lintrt du misoprostol est son faible cot et sa facilit
dutilisation et de conservation (temprature ambiante). Sa demi-vie
est de plusieurs heures en fonction de la voie dadministration. Le
cytotec na en revanche pas dAMM dans cette utilisation.
Le gemeprost (Cervagme ) (driv des PGE1) se prsente
sous forme dovule (un ovule dans le cul-de-sac vaginal postrieur
49

HOUFFLIN-DEBARGE

& VAAST

renouveler toutes les 6 heures avec un nombre maximal de 5 ovules).


Il peut tre utilis dans les IMG du premier et second trimestre.
La dinoprostone (Prostine) (driv des PGE2) est surtout utilise
sous forme de gel vaginal dans les IMG du troisime trimestre ( partir de 32 SA).
La plupart des tudes ont t ralises sur les IVG du second trimestre aux USA et sur le misoprostol. Il existe de nombreux essais randomiss difficilement comparables entre eux car les protocoles sont trs
varis (voie dadministration, doses, rythme, prparation cervicale).
Le misoprostol, surtout par voie vaginale, est associ un dlai
induction-expulsion plus court que la plupart des autres drogues (ocytociques, autres prostaglandines) [14-18]. Dans une mta-analyse sur
lefficacit du gemeprost et du misoprostol, la dose danalgsie et le
taux de curetage aprs expulsion taient moins importants dans le
groupe misoprostol [18]. La voie vaginale a une meilleure efficacit
que la voie orale avec des effets indsirables moins importants [19-22].
Per os, le pic de concentration est obtenu aprs 30 minutes, mais la
dcroissance est rapide. Par voie vaginale, le pic est observ aprs
80 minutes avec une dcroissance lente et donc une dure daction
plus longue [22]. La concentration srique est moins importante par
voie vaginale que par voie orale [22].
Une prise toutes les trois heures de 200 g par voie vaginale ou
400 g per os est le meilleur compromis entre efficacit et effets indsirables [23-25]. Avec ce protocole, le dlai induction-expulsion est le
plus souvent infrieur 10 h avec 97 % dexpulsions dans les 24 h [20].
La dose suivante ne doit tre administre quen labsence de contractions rgulires (> 3 contractions/10 minutes) [5].
partir de 23 SA, lutrus serait plus sensible aux prostaglandines. Certains auteurs conseillent des doses de prostaglandines plus
faibles [5, 26].
En labsence deffet le premier jour, le misoprostol peut tre
renouvel le lendemain aprs 12 h dinterruption [5]. En cas
dinefficacit, dautres drogues ou dautres techniques doivent tre proposes (autres prostaglandines, ocytociques, chirurgie...).
Les effets indsirables concernent 5 15 % des patientes lors
dune prise orale et 1 5 % par voie vaginale [27]. Les effets indsirables les plus frquents sont les douleurs abdominales, les nauses,
vomissements et diarrhe. Ces effets sont dose dpendants. 30 50 %
des femmes prsentent une hyperthermie suprieure 38 C lors
de la prise de 400 g de misoprostol toutes les trois heures par voie
vaginale [17, 24]. Elle persiste le plus souvent 24 h aprs la dernire
prise [5]. Cette hyperthermie nest pas synonyme dinfection [5]. Des
50

INTERRUPTION MDICALE DE GROSSESSE. PROCESSUS DCISIONNEL ET PRISE EN CHARGE

antipyrtiques peuvent tre prescrits. Il ny a pas, a priori, de risque


avec ce protocole de bronchospasme ou dinfarctus du myocarde. La
seule contre-indication absolue est lhypersensibilit lun des constituants. Lutrus cicatriciel est trait dans un autre chapitre.
La sulprostone (Nalador) nest plus utilise dans cette indication
en raison des effets cardiovasculaires maternels. Par prudence,
lassociation mifepristone/misoprostol est dconseille par certaines
quipes chez les femmes tabagiques de plus de 35 ans aux antcdents
cardiovasculaires, mme si aucune complication de cet ordre na t
observe avec le Cytotec.
Au troisime trimestre, les ocytociques peuvent tre utiliss en
premire intention en cas de col permable dans les mmes conditions
quun dclenchement du travail terme. Lavantage de locytocique
est sa demi-vie courte (2 minutes) [26].
Dans tous les cas, quel que soit le mdicament utilis pour
linduction du travail, lamniotomie devra tre ralise ds que possible.
Un exemple de protocole est propos en annexe.
3. Fticide
Diffrents termes sont utiliss pour le fticide : geste actif
deuthanasie ftale, arrt de vie avec analgsie prnatale. Le plus
important est dutiliser les mots les plus faciles dire pour le professionnel et entendre pour le couple.
3.1. Indication
Lindication dpendra l encore de lge gestationnel, de la pathologie et du choix des parents.
Le fticide sera ralis dans les situations o lge gestationnel est
avanc avec une forte probabilit que lenfant naisse vivant sans dcs
spontan envisag court terme. Lge gestationnel de 24 SA est retenu
par la plupart des quipes. Le fticide rpond une obligation lgale
(demande dIMG pour une pathologie non ltale et infanticide interdit)
mais aussi thique (viter de faire subir au ftus la douleur dun
accouchement et au couple et lquipe mdicale dassister au dcs
plus ou moins rapide du nouveau-n en cas de pathologie ltale).

51

HOUFFLIN-DEBARGE

& VAAST

Dans le cadre dune pathologie rapidement ltale (cardiopathie,


agnsie rnale bilatrale par exemple), une IMG avec dclenchement
prmatur du travail et accompagnement de fin de vie peut tre propose au couple. Cela peut leur permettre davoir un temps de rencontre avec leur enfant. Cette modalit de prise en charge ne peut tre
envisage que dans une quipe volontaire comprenant des pdiatres
prts sengager dans une dmarche de soins palliatifs.
Ces diffrentes options doivent tre proposes au couple afin de
leur permettre de choisir loption la moins difficile vivre pour eux
en fonction de lindication de lIMG, de lge gestationnel, de leurs
convictions et/ou de leur histoire personnelle.
3.2. Modalits pratiques
Le geste fticide est le plus souvent ralis juste avant linduction
du travail.
Il consiste injecter en intracordonal ou en intracardiaque lassociation dune drogue anesthsiante ou analgsiante (morphiniques
(sufentanil), thiopental (Penthotal) et dune drogue fticide (lidocane
(Xylocane) ou KCL). Lanalgsie ftale se justifie par la stimulation
douloureuse en cas de ponction intracardiaque, mais aussi parce que
linjection de KCL ou le dcs lui-mme peuvent tre douloureux.
La voie intracardiaque (idalement dans le ventricule gauche) est
prfre par certains auteurs en raison de la plus grande facilit du
geste [28]. Le taux de succs est de 100 % par injection intracardiaque
alors quil est de 87 95 % pour linjection cordonale, avec ncessit
de reponctionner parfois en intracardiaque, et deux cas denfants ns
vivants dans la littrature [28-30]. Nanmoins, dans certaines prsentations ftales, le cur nest pas accessible (dos en avant). Enfin, la
ponction thoracique est certainement douloureuse et parfois difficile
en raison des mouvements actifs ftaux. La voie cordonale a
lavantage dtre non douloureuse (cordon non innerv). Les deux
voies dabord doivent pouvoir tre utilises en fonction des conditions
chographiques. Quel que soit labord, la position de laiguille doit
tre contrle avant linjection.
La drogue la plus tudie pour le fticide est le KCL. Le dcs
ftal est observ en moins de deux minutes [28]. Bhide a compar
linjection intracordonale (n = 21) et intracardiaque (n = 73) de KCL
(15 %, 20 ml/10 ml) [30]. La dose injecter ne variait pas avec lge
gestationnel. Linjection intracordonale ncessitait moins de produit
que linjection intracardiaque (5 ml/10 ml). Aprs injection de 10 ml
de KCL 20 % par voie cordonale, aucune modification ECG ou de
52

INTERRUPTION MDICALE DE GROSSESSE. PROCESSUS DCISIONNEL ET PRISE EN CHARGE

la kalimie maternelle na t observe dans une srie de 10 patientes


[31]. Nanmoins, la plupart des auteurs conseillent dutiliser la voie
intracardiaque pour limiter les risques de passage du KCL dans la circulation maternelle. Plusieurs centaines de fticides par KCL sont
rapportes dans la littrature sans complication maternelle [28, 30]. Il
est cependant conseill de limiter son utilisation en raison dun cas
darrt cardiaque maternel rapport dans la littrature lors dun fticide par injection intracardiaque de KCL [32].
Les anesthsiques locaux tels que la lidocane peuvent aussi
induire le fticide. Les risques maternels sont moins importants
quavec le KCL. Ses drogues possdent de plus un effet analgsiant.
Le dcs est observ en 2 minutes. Le taux de succs est de 92 % [33].
Certaines quipes ralisent le fticide en perpartum. Les produits
fticides sont injects dans le cordon aprs le dgagement de la tte
et de la partie suprieure du corps et avant la premire respiration de
lenfant. Dans ce cas, la coordination doit tre parfaite dans lquipe
au moment de lexpulsion.
Une autre technique de fticide est propose aux USA pour les
IVG chirurgicales du deuxime trimestre de la grossesse (19-23 SA).
Une injection de digoxine est ralise en intra-amniotique ou par
ponction ftale directe (intracardiaque ou intrathoracique). Lintrt
suppos du fticide pralable au geste chirurgical (24 h avant) serait
de faciliter le geste (macration secondaire au dcs ftal). Cependant, dans une tude randomise, le fticide par injection de
digoxine en intra-amniotique ne diminuait ni la dure du geste ni les
pertes sanguines [34]. De plus, le taux dchec aprs injection intraamniotique au second trimestre est de 8 31 % [35]. Il augmente avec
lge gestationnel avec un taux dchec maximum pour un BIP de
45 mm [35]. En cas dinjection ftale directe, le taux de succs est
de 100 % pour une dose de 1 mg de digoxine [35]. Linjection de
digoxine parat sans danger pour la mre [35, 36]. La digoxinmie
maximale maternelle aprs injection intra-amniotique la dose de
1 mg est de 0,810,22 g/l, 11 h en moyenne aprs linjection pour
un seuil toxique de 2 g/l (n = 8). Enfin, dans une tude rtrospective sur 1 795 femmes, aucun effet indsirable maternel na t
observ [35].
Quelles que soient les drogues utilises, linduction du travail est
obtenue avec le mme dlai quun fticide ait t ralis ou non. Les
complications maternelles sont similaires [37].
53

HOUFFLIN-DEBARGE

& VAAST

Un protocole de fticide est propos en annexe.


3.3. Vcu du fticide
Trs peu dtudes se sont intresses au vcu du fticide par les
patientes ou lquipe.
Dans ltude randomise de Jackson sur lIVG par dilatation cervicale et vacuation, 91 % des patientes prfraient avoir un fticide
avant le geste [37].
Linformation sur le fticide parat insuffisante pour de nombreux
couples alors quils sestiment suffisamment informs sur le reste de la
procdure [38]. Ce dfaut dinformation peut tre secondaire au
malaise des professionnels par rapport au fticide (au mot lui-mme
ou lacte). Les professionnels de centres pratiquant des IMG au troisime trimestre avec fticide ont cependant une opinion positive de
ce geste [39].
4. Analgsie maternelle
LIMG est particulirement difficile vivre pour la patiente. Il est
donc essentiel de veiller assurer toutes les tapes de la prise en
charge une analgsie suffisante pour ne pas ajouter une douleur physique la douleur morale.
En cas de curetage ou de protocole associant dilatation cervicale
et vacuation utrine, lanesthsie gnrale est la rgle.
Pour les IMG mdicamenteuses jusquau dbut du second trimestre, lanalgsie maternelle est le plus souvent assure par une PCA
(patient controlled analgesia) aux morphiniques. Une pridurale est
propose pour les ges gestationnels plus importants [40]. Lanalgsie
est pralable au dclenchement du travail et de prfrence la ralisation dun geste fticide. Certaines patientes expriment le souhait de
bnficier galement dune perte de conscience au moment de la
ponction.
La pridurale ne semble pas augmenter la dure du travail dans
les IMG [41]. Dans notre quipe, la patiente retourne dans sa chambre
aprs la pose du cathter de pridurale, les conditions de surveillance
et de scurit au sein du service ayant pu tre assures. Elle ne redescend au bloc obsttrical que quand le travail est dj avanc.
La pose de Dilapans est perue par les patientes comme la procdure la plus douloureuse. Elle peut tre prcde dune prmdication si elle se fait distance de la pose de lanalgsie pridurale.

54

INTERRUPTION MDICALE DE GROSSESSE. PROCESSUS DCISIONNEL ET PRISE EN CHARGE

Une anesthsie gnrale est aussi parfois souhaite par les


patientes au moment de lexpulsion. Les risques dune anesthsie
gnrale de fin de travail doivent tre valus lors de la consultation
danesthsie pralable lIMG (inhalation essentiellement).

IV - COMPLICATIONS DES IMG


1. Complications de lIMG
Le curetage pour IMG na pas de particularit par rapport celui
pour grossesse arrte. Les risques de perforation utrine, hmorragie,
traumatisme cervical, synchies utrines sont probablement plus
importants lors de la technique dilatation-vacuation utrine au
second trimestre que lors des curetages du premier trimestre. Lexprience de loprateur est essentielle. Dans des mains exprimentes,
dans les pays anglo-saxons o les IVG du second trimestre sont trs
frquentes, cette technique ne comporte pas plus de complications que
les curetages du premier trimestre [42].
LIMG mdicamenteuse a pour complications celles de laccouchement par voie basse, de linduction du travail et du geste fticide. Les
risques sont majors par lutilisation de dispositifs intracervicaux (laminaires, Dilapans, sonde ballonet) et les thrapeutiques mdicamenteuses permettant linduction du travail parfois utilises des doses
plus importantes que lors dun dclenchement sur ftus sain.
Une mta-analyse a t ralise en 2003 par Guillem sur la morbidit maternelle lors des interruptions mdicamenteuses aprs 12 SA
[43]. Les rtentions placentaires ou ovulaires sont les complications les
plus frquentes. Le taux dinfection prcoce (< 8 jours, endomtrite,
septicmie, infection urinaire) est trs variable, entre 0,7 et 2,4 %. Les
infections tardives concernent de 0,3 8 % des patientes. Dans la littrature, plusieurs cas de sepsis graves sont dcrits lors dIMG. Il sagit
pour les plus svres dinfection clostridium perfringens. Un dcs
maternel est rapport [44]. Les facteurs de risque retrouvs sont une
injection intra-amiotique (instillation dure) ou la pose de laminaire
[45]. Linfection est transmise par voie vaginale ascendante ou aprs
perforation digestive laiguille lors dun geste invasif.
Les transfusions concernent 0,2 0,3 % des patientes [43].
Une patiente sur mille prsente une rupture utrine (IC 95 %,

55

HOUFFLIN-DEBARGE

& VAAST

0,7-1,7 pour 1 000). Les ruptures sont significativement plus frquentes en cas dutrus cicatriciel [43].
La morbidit maternelle physique ou psychologique nest pas diffrente que lIMG ait lieu au second ou au troisime trimestre [46-48].
Enfin, les dpressions du post-partum sont frquentes aprs une
IMG [47, 49]. Le risque dvolution vers un deuil pathologique doit
tre connu afin de prendre en charge rapidement ces patientes.
2. Complications du fticide
Les complications dcrites dans la littrature sont soit lies au
geste invasif (chorioamniotite clostridium perfringens aprs cordocentse pour fticide aprs possible perforation digestive) [50], soit
linjection du chlorure de potassium [32]. Un arrt cardiaque par fibrillation ventriculaire a t dcrit.

V - PRISE EN CHARGE DE LA PATIENTE


EN HOSPITALISATION
Le post-partum sera gr de la mme faon quaprs un accouchement dun enfant vivant. La surveillance clinique sera identique en
veillant principalement au risque dinfection. La monte laiteuse devra
tre inhibe. La prvention de lincompatibilit rhsus sera prescrite si
ncessaire. La contraception sera voque ainsi que la rducation
abdomino-pelvienne.
Les couples expriment trs souvent le dsir de sortir le plus rapidement possible. Nanmoins, le sjour doit tre suffisamment long pour
permettre dorganiser les obsques si besoin, la prise en charge administrative et de reprer les patientes les plus risque de deuil pathologique et de dpression. La disponibilit et linvestissement de
lensemble de lquipe soignante, chaque tape du processus, tiennent
une part essentielle dans laccompagnement psychologique du couple.
Si le couple na pas encore rencontr de psychologue, ce sjour permettra un premier contact.
La patiente quittera le service avec un rendez-vous de consultation postnatale, de conseil gntique et les coordonnes dune psychologue et dassociations de parents.

56

INTERRUPTION MDICALE DE GROSSESSE. PROCESSUS DCISIONNEL ET PRISE EN CHARGE

VI - CONSULTATION POST-IMG
Il est essentiel que la patiente soit revue par le praticien qui la
prise en charge pour lIMG.
Cette consultation devra tre suffisamment distante de lIMG
pour permettre dobtenir dans la mesure du possible lensemble des
rsultats des examens complmentaires vise tiologique qui pourront alors tre communiqus au couple. Elle ne peut se substituer,
selon lindication, au rendez-vous de conseil gntique qui sera programm rapidement.
Cette consultation permettra en outre de reparler du droulement
de lIMG, den valuer le retentissement psychologique pour le couple
et les stratgies daccompagnement mises en uvre. Enfin, un examen
gyncologique de contrle pourra tre effectu selon le contexte.
lissue de la consultation postnatale et du conseil gntique, il
est important de pouvoir prciser au couple la conduite tenir pour
une grossesse ultrieure (prvention par spciafoldine, possibilit de
diagnostic prnatal, dlai...). Mme si le risque de rcidive est considr comme trs faible, cette grossesse sera une situation particulirement stressante pour le couple, quelles que soient les circonstances, et
la proposition dune surveillance chographique renforce sera souvent ncessaire.

CONCLUSION
Le suivi dun couple en diagnostic prnatal et encore plus dans le
cadre de lIMG demande exprience et disponibilit. Le facteur temps
est essentiel dans tout le processus dcisionnel mais est souvent difficile accepter pour les parents qui doivent tre accompagns tout au
long de ce parcours. Une fois la dcision dIMG valide, les moyens
techniques mis en uvre doivent bien sr privilgier lefficacit, mais
dans le respect absolu des rgles de scurit maternelle et dans le souci
permanent du confort physique et psychique des parents.
Rien ne doit tre fig dans la prise en charge et la rgle est de
savoir sadapter au couple. Sous couvert du respect des dispositions
lgales, une grande part dautonomie doit leur tre laisse afin de les
aider au mieux traverser cette preuve.

57

HOUFFLIN-DEBARGE

& VAAST

Annexe 1
FICHE de LIAISON IMG - MFIU - Mort nonatale - PMF-Bloc-Anatomopathologie
tiquette Patiente :

Date :
Rfrents mdicaux :

Antcdents maternels personnels significatifs :


Antcdents obsttricaux :
Grossesse actuelle, motif img/demande anapath,
Renseignements utiles la recherche de la cause + donnes chographiques

Liaison PMF - BLOC


Proposition de voir lenfant ( 15 SA) Oui Non
Vue de lenfant souhaite
Oui Non
Prnom prvu .....................
Habits prvus .....................
Effets personnels : (description) ....................
Autopsie : ...................................
Proposition faite : Oui Non
Accord donn :
Oui Non

Liaison BLOC - PMF


Accouchement Voie basse ! Csarienne !
Sage-femme ayant ralis lacte : IMG !
Fticide ! Mort in utero ! Dcs per-partum !
Nom de lenfant : .....................
Prnom : ..................... Sexe : .....................
N vivant ! Mort n ! Ranimation (prcisez) !
.....................
Date de naissance : ............... Terme : .............
Heure de naissance :
Heure de dcs :
Enfant vu : par
Mre
Oui Non
Pre
Oui Non

Devenir du corps : ...................................


PRLVEMENTS :
FTUS :
raliser
Caryotype sur :
Sang
!
Liquide amniotique :
!
Conservation de la culture : !
Autres (prciser) :
!
...................................
Radiographie :
!
Photographie :
!
Autres (prciser) :
!
..................................

fait le

PLACENTA :
raliser
Placentoculture :
!
Anatomopathologie :
!

fait le

AUTOPSIE :
!
Conservation tissulaire de l ADN
Nom du mdecin demandeur :
Temps crbral :
!
Formolisation du cerveau ftal Oui
Autres (prcisez) : ....................
Microbiologie ! , Biochimie !

Non

Fiche photocopier : un exemplaire Fiche photocopier et remettre dans le dossier


un exemplaire joindre lautorisation parentale dautopsie/demande
dexamen placenta

58

INTERRUPTION MDICALE DE GROSSESSE. PROCESSUS DCISIONNEL ET PRISE EN CHARGE

Annexe 2
Exemple de protocole pour lIMG
IMG AVANT 15 SA

!
!

Indications maternelles : curetage +/- Mifgyne et Cytotec


Indications ftales (ftopathologie ncessaire) : protocole standard

IMG ENTRE 15 ET 32 SA (= protocole standard)

!
!
!

J0 : 3 cp de Mifgyne et bilan biologique


J1 : hospitalisation
J2 : analgsie ds que possible
Si > 24 SA, fticide si ncessaire aprs pridurale
Si examen clinique dfavorable (rupture des membranes impossible ou moins de 1 cm) :
mise en place de 2 ou 3 Dilapans (au bloc obsttrical)
Rupture des membranes ds que possible +++
Cytotec (ds que possible) :
2 cp per os ou 1 cp par voie vaginale, toutes les 3 h sans dpasser 4 5 prises
(si chec : arrt et reprise le lendemain matin)
En cas dutrus cicatriciel, si la voie basse est accepte, utiliser une demi-dose

Le protocole standard est radapter vers J 4 si le dclenchement savre difficile

J4 : mise en place dune sonde de Dufour en intracervical maintenue en traction


(500 g de srum glucos et vrification rgulire de la traction)

IMG APRES 32 SA (Hospitaliser pour la prise de Mifgyne)

J0 : hospitalisation et bilan
3 cp de Mifgyne

Aprs 34 SA, attention au risque de dclenchement du travail aprs la prise


de Mifgyne :
ventuellement avancer de 24 h le J 2

J2

: ralisation dun fticide si ncessaire, aprs mise en place de la pridurale


Examen cervical et rupture des membranes si possible
Placer des Dilapans si col ferm (au bloc obsttrical)
Si patiente dclenchable demble : dclenchement par ocytocine
Sinon : discuter Cytotec ou prostaglandines par voie intravaginale

Exemple de protocole de fticide


Sous contrle chographique, aprs vrification de la position de laiguille, injection intracordonale
ou intracardiaque de :
1. Thiopental (Penthotal)
Diluer un flacon de 1g dans 20 ml de srum physiologique.
Administrer 6 ml (dose administre : 0,3 g)
2. Srum physiologique
3. Lidocane (Xylocane) 2 %
Injection de 5 ml (= 100 mg)
Possibilit dinjecter 5 ml supplmentaires si ncessaire

59

HOUFFLIN-DEBARGE

& VAAST

Bibliographie
[12] Hoffer MC, Charlier C, Giacalone PL,
Zimbris L, Astruc M, Boulot P. Evaluation of
combination RU 486-laminaria tents-misoprostol-peridural anesthesia in second and third trimester induced abortions. J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris) 1998 Jan;27(1):83-6.
[13] Poon LC PJ. Audit on the effectiveness of
cervical preparation with Dilapan prior to late second trimester (20-24 weeks) surgical termination
of pregnancy. BJOG 2007;114(4):485-8.
[14] Paz B, Ohel G, Tal T, Degani S, Sabo E,
Levitan Z. Second-trimester abortion by laminaria followed by vaginal misoprostol or intrauterine prostaglandin F2alpha: a randomized trial.
Contraception 2002 Jun;65(6):411-3.
[15] Su LL, Biswas A, Choolani M, Kalaichelvan V, Singh K. A prospective, randomized comparison of vaginal misoprostol versus intra-amniotic prostaglandins for midtrimester termination of
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005
Oct;193(4):1410-4.
[16] Ramsey PS, Savage K, Lincoln T, Owen J.
Vaginal misoprostol versus concentrated oxytocin
and vaginal PGE2 for second-trimester labor induction. Obstet Gynecol 2004 Jul;104(1):138-45.
[17] Wong KS, Ngai CS, Wong AY, Tang LC,
Ho PC. Vaginal misoprostol compared with vaginal gemeprost in termination of second trimester
pregnancy. A randomized trial. Contraception
1998 Oct;58(4):207-10.
[18] Dodd JM, Crowther CA. Misoprostol versus cervagem for the induction of labour to terminate pregnancy in the second and third trimester:
a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006 Mar 1;125(1):3-8.
[19] Ho PC, Ngai SW, Liu KL, Wong GC, Lee
SW. Vaginal misoprostol compared with oral misoprostol in termination of second-trimester pregnancy. Obstet Gynecol 1997 Nov;90(5):735-8.
[20] Nigam A, Singh VK, Prakash A. Vaginal
vs oral misoprostol for mid-trimester abortion. Int
J Gynaecol Obstet 2006 Mar;92(3):270-1.
[21] Bebbington MW, Kent N, Lim K, Gagnon A, Delisle MF, Tessier F et al. A randomized controlled trial comparing two protocols for
the use of misoprostol in midtrimester pregnancy
termination. Am J Obstet Gynecol 2002
Oct;187(4):853-7.

[1] Favre R, Duchange N, Vayssiere C, Kohler M, Bouffard N, Hunsinger MC et al. How important is consent in maternal serum screening
for Down syndrome in France? Information and
consent evaluation in maternal serum screening
for Down syndrome: a French study. Prenat
Diagn 2007 Mar;27(3):197-205.
[2] Favre R, Moutel G, Duchange N, Vayssiere C, Kohler M, Bouffet N et al. What about
informed consent in first-trimester ultrasound
screening for Down syndrome? Fetal Diagn Ther
2008;23(3):173-84.
[3] WHO WHO. Technical and policy guidance for health systems. Geneva: World Health
Organization. 2003.
[4] Gynaecologists RRCoOa. The care of women requesting induced abortion. London: Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists. 2004.
[5] Ho PC, Blumenthal PD, Gemzell-Danielsson K, Gomez Ponce de Leon R, Mittal S,
Tang OS. Misoprostol for the termination of pregnancy with a live fetus at 13 to 26 weeks. Int J
Gynaecol Obstet 2007 Dec;99 Suppl 2:S178-81.
[6] Rodger MW, Baird DT. Pretreatment
with mifepristone (RU 486) reduces interval between prostaglandin administration and expulsion
in second trimester abortion. Br J Obstet Gynaecol 1990 Jan;97(1):41-5.
[7] Ho PC, Ma HK. Termination of second trimester pregnancy with sulprostone and mifepristone: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Contraception 1993 Feb;47(2):123-9.
[8] Kapp N, Borgatta L, Stubblefield P, Vragovic O, Moreno N. Mifepristone in second-trimester medical abortion: a randomized controlled
trial. Obstet Gynecol 2007 Dec;110(6):1304-10.
[9] Urquhart DR, Templeton AA. The use of
mifepristone prior to prostaglandin-induced mid-trimester abortion. Hum Reprod 1990 Oct;5(7):883-6.
[10] Nilas L, Glavind-Kristensen M, Vejborg
T, Knudsen UB. One or two day mifepristone-misoprostol interval for second trimester abortion.
Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86(9):1117-21.
[11] Webster D, Penney GC, Templeton A. A
comparison of 600 and 200 mg mifepristone
prior to second-trimester abortion with the prostaglandin misoprostol. Br J Obstet Gynaecol
1996 Jul;103(7):706-9.

60

INTERRUPTION MDICALE DE GROSSESSE. PROCESSUS DCISIONNEL ET PRISE EN CHARGE

[35] Molaei M, Jones HE, Weiselberg T, McManama M, Bassell J, Westhoff CL. Effectiveness
and safety of digoxin to induce fetal demise prior
to second-trimester abortion. Contraception
2008 Mar;77(3):223-5.
[36] Drey EA, Thomas LJ, Benowitz NL,
Goldschlager N, Darney PD. Safety of intra-amniotic digoxin administration before late secondtrimester abortion by dilation and evacuation.
Am J Obstet Gynecol 2000 May;182(5):1063-6.
[37] Silva LV, Cecatti JG, Pinto e Silva JL,
Amaral E, Barini R. Feticide does not modify duration of labor induction in cases of medical termination of pregnancy. Fetal Diagn Ther
2008;23(3):192-7.
[38] Garel M, Cahen F, Gaudebout P, Dommergues M, Goujard J, Dumez Y. Opinions of
couples on care during medical termination of
pregnancy. Gynecol Obstet Fertil 2001 May;
29(5):358-70.
[39] Dommergues M, Cahen F, Garel M, Mahieu-Caputo D, Dumez Y. Feticide during second- and third-trimester termination of pregnancy: opinions of health care professionals.
Fetal Diagn Ther 2003 Mar-Apr;18(2):91-7.
[40] Benhamou D. Pain, epidural analgesia
and late termination of pregnancy: a new challenge for obstetric anaesthesiologists. Int J Obstet
Anesth 2007 Oct;16(4):307-9.
[41] Mazouni C, Guidicelli B, Gamerre M,
Voiret C, Pellegrin V. Influence of epidural analgesia on labor in mid and late termination of pregnancy: an observational study. Int J Obstet
Anesth 2007 Oct;16(4):383-4.
[42] Jacot FR, Poulin C, Bilodeau AP, Morin M,
Moreau S, Gendron F et al. A five-year experience
with second-trimester induced abortions: no increase
in complication rate as compared to the first trimester. Am J Obstet Gynecol 1993 Feb;168(2):633-7.
[43] Guillem P, Racinet C, Leynaud A, Benbassa A, Cans C. Evaluation of maternal morbidity after drug-induced termination of pregnancy
(TOP) after 12 gestation weeks. J Gynecol Obstet
Biol Reprod (Paris) 2003;32(3 Pt 1):227-38.
[44] Jasnosz KM, Shakir AM, Perper JA. Fatal
Clostridium perfringens and Escherichia coli sepsis following urea-instillation abortion. Am J Forensic Med Pathol 1993 Jun;14(2):151-4.
[45] Green SL, Brenner WE. Clostridial sepsis
after abortion with PGF2alpha and intracervical
laminaria tents - a case report. Int J Gynaecol
Obstet 1978;15(4):322-4.

[22] Dickinson JE, Evans SF. A comparison of


oral misoprostol with vaginal misoprostol administration in second-trimester pregnancy termination for fetal abnormality. Obstet Gynecol 2003
Jun;101(6):1294-9.
[23] Dickinson JE, Evans SF. The optimization of intravaginal misoprostol dosing schedules
in second-trimester pregnancy termination. Am J
Obstet Gynecol 2002 Mar;186(3):470-4.
[24] Wong KS, Ngai CS, Yeo EL, Tang LC,
Ho PC. A comparison of two regimens of intravaginal misoprostol for termination of second trimester pregnancy: a randomized comparative
trial. Hum Reprod 2000 Mar;15(3):709-12.
[25] Pongsatha S, Tongsong T. Intravaginal
misoprostol for pregnancy termination. Int J Gynaecol Obstet 2004 Nov;87(2):176-7.
[26] Esteve JL, Gallego FG, Llorente MP, Bermudez SB, Sala ES, Gonzalez LV et al. Late secondtrimester abortions induced with mifepristone, misoprostol and oxytocin: a report of 428 consecutive
cases. Contraception 2008 Jul; 78(1):52-60.
[27] Bechard de Spirlet M. Use of misoprostol
in gynecology and obstetrics. Gynecol Obstet
Fertil 2002 Apr;30(4):317-24.
[28] Pasquini L, Pontello V, Kumar S. Intracardiac injection of potassium chloride as method for feticide: experience from a single UK
tertiary centre. BJOG 2008 Mar;115(4):528-31.
[29] Gill P, Cyr D, Afrakhtah M, Mack L, Easterling T. Induction of fetal demise in advanced
pregnancy terminations: report on a funic potassium chloride protocol. Fetal Diagn Ther 1994
Jul-Aug;9(4):278-82.
[30] Bhide A, Sairam S, Hollis B, Thilaganathan B. Comparison of feticide carried out by
cordocentesis versus cardiac puncture. Ultrasound
Obstet Gynecol 2002 Sep;20(3):230-2.
[31] Senat MV, Fischer C, Ville Y. Funipuncture for fetocide in late termination of pregnancy.
Prenat Diagn 2002 May;22(5):354-6.
[32] Coke GA, Baschat AA, Mighty HE, Malinow AM. Maternal cardiac arrest associated with
attempted fetal injection of potassium chloride.
Int J Obstet Anesth 2004 Oct;13(4):287-90.
[33] Senat MV, Fischer C, Bernard JP, Ville Y.
The use of lidocaine for fetocide in late termination
of pregnancy. BJOG 2003 Mar;110(3):296-300.
[34] Jackson RA, Teplin VL, Drey EA, Thomas
LJ, Darney PD. Digoxin to facilitate late second-trimester abortion: a randomized, masked, placebocontrolled trial. Obstet Gynecol 2001 Mar;97(3):471-6.

61

HOUFFLIN-DEBARGE

& VAAST

Am J Psychiatry 1991 May;148(5):578-85.


[49] Garel M, Kaminski M. Patients' and professionals' opinions on third-trimester termination of pregnancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris) 2002 Feb;31(1 Suppl):2S84-90.
[50] Li Kim Mui SV, Chitrit Y, Boulanger
MC, Maisonneuve L, Choudat L, de Bievre P.
Sepsis due to Clostridium perfringens after pregnancy termination with feticide by cordocentesis: a case report. Fetal Diagn Ther 2002 MarApr;17(2):124-6.

[46] Dommergues M, Benachi A, Benifla JL,


des Noettes R, Dumez Y. The reasons for termination of pregnancy in the third trimester. Br J
Obstet Gynaecol 1999 Apr;106(4):297-303.
[47] Perrotte F, Mirlesse V, De Vigan C, Kieffer F, Meunier E, Daffos F. Medical termination
of pregnancy for fetal anomaly: the patient's
point of view. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000 Apr;29(2):185-91.
[48] Dagg PK. The psychological sequelae of
therapeutic abortion - denied and completed.

62