INDICACIONES DE...

TCNICAS DE IMAGEN EN
ATENCIN PRIMARIA
CRITERIOS ORIENTATIVOS DE REMISIN
DE PACIENTES DE ATENCIN PRIMARIA
A LOS SERVICIOS DE RADIODIAGNSTICO
M Esther Rodrguez Jimnez,* Inmaculada Rodrguez Jimnez**
* Especialista en MFyC. C. S. Canal de Panam II. rea 4. Madrid
** F.E.A. de Radiodiagnstico del Hospital Severo Ochoa (Legans). rea 9. Madrid

INTRODUCCIN
En la Directiva Europea 97/43/Euratom se recogen
las recomendaciones de la Comisin Internacional
de Proteccin Radiolgica y a partir de ella se elabor el Real Decreto 1132/1990 y otros en los que
se normaliza la necesidad de ajustar las indicaciones de las pruebas radiolgicas justificndolas adecuadamente y reduciendo las dosis a la menor posible que permita mantener la calidad diagnstica de
la exploracin (reales decretos que establecen criterios de calidad en radioterapia, medicina nuclear
y radiodiagnstico RD 1976/1999). Para ello se
han establecido niveles de referencia para exmenes de radiodiagnstico, cuyo objetivo principal es
la mejora de la prctica clnica y una reduccin
secundaria de las exposiciones por causas mdicas
a la radiacin.
Aunque actualmente las pruebas radiolgicas estn
claramente justificadas por las importantes ventajas
que representan frente a los leves riesgos que suponen las radiaciones, se han atribuido una pequea
parte de las mutaciones genticas y neoplasias malignas a la radiacin natural de fondo y es preciso tener
en cuenta que las exposiciones de radiodiagnstico
son la causa principal de exposicin a la radiacin
artificial, que se suma a la natural, constituyendo
aproximadamente una sexta parte de la radiacin de
fondo que se recibe.
Son pruebas complementarias tiles aquellas cuyo
resultado ayuda a modificar una conducta diagnstica o teraputica. Por ello se deberan evitar pruebas

que ofrezcan datos irrelevantes para la atencin del

paciente, repeticin de pruebas ya realizadas en otros
centros o la solicitud de las mismas con demasiada
frecuencia.
Pese a la existencia de una gua orientativa que incluye criterios de remisin de pacientes a los servicios de
Diagnstico por la Imagen, dada la variabilidad local
de pruebas complementarias disponibles y el rpido
avance de las tcnicas diagnsticas es preciso ajustar
las indicaciones ms adecuadas en colaboracin con
los especialistas en radiologa y medicina nuclear de
cada rea sanitaria de referencia.

INDICACIONES
Recogemos las indicaciones y criterios de remisin de
pacientes a los servicios de Radiologa recomendados
actualmente en las situaciones clnicas que ms frecuentemente se dan en Atencin Primaria, basadas
en la adaptacin realizada por un Comit de Expertos
Europeos en Radiologa y Medicina nuclear.
Se incluyen tipos de indicacin de las exploraciones
ms frecuentemente solicitadas para cada problema
clnico, aunque hemos de tener en cuenta la posible
variabilidad en los criterios e indicaciones segn disponibilidad y distribucin local de los Servicios de
Radiologa.
Se incluye grado de evidencia de cada indicacin en
la
Tabla 1 y tipo de indicacin de cada exploracin en la
Tabla 2.
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MDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

N 2 VOL 5 AGOSTO 2003

tabla 1 GRADOS DE EVIDENCIA de las afirmaciones expuestas

Tipo A Respaldadas por estudios clnicos controlados con distribucin aleatoria, metaanlisis o estudios sistemticos.
Tipo B Respaldadas por estudios experimentales o de observacin.
Tipo C Respaldadas por otras pruebas basadas en la opinin de expertos o avaladas por autoridades en la materia.

tabla 2 TIPOS DE INDICACIN

Indicada

La exploracin contribuir muy probablemente a orientar el diagnstico clnico y el tratamiento.

Especializada

Procedimiento complejo o muy costoso que habitualmente se realizarn para mdicos con experiencia suficiente en la materia para valorar los datos clnicos obtenidos y tomar medidas a partir de
ellos.

No indicada en un
primer momento

Por experiencia el problema clnico suele desaparecer con el tiempo por lo que se sugiere posponer la exploracin entre 3 y 6 semanas y realizarla slo si persisten los sntomas.

No sistemticamente
indicada

Slo se solicitar la exploracin si sta se puede justificar convenientemente.

No indicada

Si la exploracin no se considera fundamentada por los datos clnicos que se esperan obtener o por
la actitud teraputica.

CRITERIOS DE REMISIN DE PACIENTES

A LOS SERVICIOS DE RADIOLOGA
SEGN TIPO DE PROBLEMA CLNICO:
PROBLEMAS CLNICOS

EXPLORACIONES

RECOMENDACIONES

TC o RMN
TC
Rx craneal, de senos
o de c. cervical, TC o RMN
Rx de senos
TC o RMN
TC o RMN
Rx de rbita
Ecografa o MN
Ecografa o NM
- Ecografa o sialografa
- Rx
Rx, RMN o artrografa

Indicadas (B)
Indicada (B)
No sistemticamente indicadas (B)

NEUROLOGICOS:
Sospecha de lesin expansiva
Cefalea aguda intensa
Cefalea crnica
Enf. de senos paranasales
Sntomas de odo medio o interno
Lesiones orbitarias
Cuerpo extrao orbitario metlico
Aumento tiroideo o ndulo palpable
Hipertiroidismo
Obstruccin de conductos salivales
Disfuncin de articulacin
temporo-mandibular
Dolor de cuello o brazo
Posible subluxacin atlo-axoidea
Dolor dorsal
Lumbalgia crnica
Lumbalgia aguda por posible hernia discal
Lumbalgia de caractersticas preocupantes

Traumatismo craneal con bajo riesgo

de lesin

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No sistemticamente indicada (B)

Exploracin especializada (B)
Exploracin especializada (B)
Indicada (B)
Indicadas (B)
Indicadas (B)
- Indicadas (C)
- No sistemticamente indicada (C)
Exploracin especializada (B)

Rx
Rx
Rx
Rx
- Rx
- RMN o TC
Posible RNM de eleccin.
Especializada.
UNA RX NORMAL
NO EXCLUYE PATOLOGIA.

No sistemticamente indicada (B)

Indicada (C)
No sistemticamente indicada (B)
No sistemticamente indicadas (B)
- No sistemticamente indicada (C)
- No indicadas en un primer momento (B)
Indicada (B)

- Rx de crneo
- TC

No sistemticamente indicadas (C)

INDICACIONES DE...

CRITERIOS ORIENTATIVOS DE REMISIN DE PACIENTES DE AP A LOS SERVICIOS DE RADIODIAGNSTICO

Traumatismo craneal con riesgo medio

Traumatismo craneal con alto riesgo
de lesin
Traumatismo nasal
Traumatismo orbitario
Traumatismo de la mandbula

- Rx de crneo
- TC
TC
Rx de crneo o de huesos
propios
Rx de la rbita
Rx de mandbula

Indicadas (B)
Indicada (B)
No sistemticamente indicadas (B)
Indicada (C)
Indicada (C)

DEL APARATO LOCOMOTOR:

Osteoalgia
Osteomielitis
Sospecha de osteocarcinoma primario
Posibles metstasis seas

Posible masa tumoral de partes blandas

Sospecha de mieloma

Osteopata metablica
Dolor por posible aplastamiento
osteoportico
Sntomas de artropata
Seguimiento de artropata
Prtesis dolorosa
Posible lesin sacroilaca
Dolor en coxofemoral
Dolor en coxofemoral con sospecha
de necrosis asptica
Dolor de rodilla sin bloqueo
Dolor de rodilla con bloqueo
Deformidad en valgo del 1r dedo del pie
Lesin del hombro
Rotura del manguito de los rotadores
Lesin del codo o mueca
Traumatismo del cccix
Lesin de la rodilla, tobillo o pie
Sospecha de fractura por sobrecarga

RX localizada
- Rx, MN o RM
- TC y Ecografa
- Rx
- RMN o TC
- MN
- Serie sea
- RMN
- RMN
- Serie sea
- MN
- RMN
- Serie sea
- MN
Rx lateral de columna
dorsal y lumbar
Rx localizada
Rx
Rx y MN
- Rx sacroilacas
- TC o RMN
Rx de pelvis
- Rx de pelvis
- RMN
Rx
Rx
Rx
Rx
Artrografa, ecografa o RMN
Rx
Rx
Rx
Rx

Indicada (B)
- Indicadas (B)
- Especializadas (C)
- Indicada (B)
- Especializadas (B)
- Indicada (B)
- No sistemticamente indicada (C)
- Especializada (C)
- Indicada (B)
- Indicada (C)
- No sistemticamente indicada (B)
- Especializada (B)
- No sistemticamente indicada (C)
- Indicada (C)
Indicadas (B)
Indicada (C)
No sistemticamente
Indicadas (B)
- Indicada (B)
- Especializadas (C)
No sistemticamente
- Indicada (B)
- Especializada (B)
No sistemticamente
Indicada (C)
Especializada (C)
Indicada (B)
Especializadas (B)
Indicada (B)
No sistemticamente
No sistemticamente
Indicada (B)

Rx de trax
- Rx de trax
- TC, RMN o ecografa
MN o TC
Rx de trax
Rx de trax y ecocardiografa
Rx de trax

Indicada (B)
- Indicada (B)
- Indicadas (B)
Indicadas (B)
Indicada (B)
Indicadas (B)
No sistemticamente indicadas (B)

- Ecografa
- Flebografa
Arteriografa

- Indicada (A)
- No sistemticamente indicada (A)
Especializada (A)

indicada (C)

indicada (C)

indicada (C)

indicada (C)
indicadas (B)

DEL APARATO CARDIOVASCULAR:

Dolor retroesternal
Posible aneurisma disecante de aorta
Posible tromboembolismo pulmonar
Sospecha de pericarditis
Sospecha de valvulopata
Seguimiento de pacientes
cardipatas o hipertensos
Posible trombosis venosa profunda
Isquemia de miembro inferior

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N 2 VOL 5 AGOSTO 2003

TRAX:
Dolor torcico inespecfico
Traumatismo torcico
Preoperatorio
Seguimiento de enf. obstructivas
de las vas areas o asma
Seguimiento de neumona en adultos
Posible derrame pleural
Hemoptisis
Sospecha de fractura de esternn
Traumatismo torcico moderado
o herida punzante

Rx
Rx
Rx
Rx

de
de
de
de

trax
trax
trax
trax

Rx
Rx
Rx
Rx
Rx

de trax
de trax
de trax
lateral del esternn
de trax

No
No
No
No

indicada en un primer momento (C)

sistemticamente indicada (C)
sistemticamente indicada (B)
sistemticamente indicada (B)

Indicada
Indicada
Indicada
Indicada
Indicada

(A)
(B)
(B)
(C)
(B)

DE APARATO DIGESTIVO:
Dificultad en la deglucin
Posible hernia de hiato o reflujo
Hematemesis
Dispepsia en menores de 45 aos
Dispepsia en mayores de 45 aos
Sensacin de cuerpo extrao en
orofaringe o esfago superior
Ingestin de cuerpo extrao liso y pequeo
Ingestin de cuerpo extrao punzante
o venenoso
Ingestin de cuerpo extrao grande
Seguimiento de una lcera
Sospecha de enf. del intestino delgado
Sospecha de enf. del colon
o enf. inflamatoria
Tumor palpable
Malabsorcin
Posibles metstasis hepticas
Ictericia o colecistopata
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crnica
Sospecha de tumor pancretico

Esofagograma
Esofagograma
Rx de abdomen o esofagograma
Estudio baritado
Estudio baritado
- Rx de partes blandas
- Rx de abdomen
- Rx de trax
- Rx de abdomen
- Rx de abdomen
- Rx de trax
Rx de trax
Estudio baritado
Trnsito intestinal
Enema opaco

Indicada (B)
No sistemticamente indicada (C)
No sistemticamente indicadas (A)
No sistemticamente indicado (C)
Indicado (C)
- Indicada (C)
- No sistemticamente indicada (B)
- Indicada (B)
- No sistemticamente indicada (B)
- Indicada (B)
- No sistemticamente indicada (B)
Indicada (B)
No sistemticamente indicado (B)
Indicada (C)
Indicada (B)

- Rx de abdomen
- Ecografa y TC
- Trnsito intestinal
- MN
- Ecografa
- TC o RMN
Ecografa
- Rx de abdomen, TC o RMN
- Ecografa
Rx de abdomen, ecografa o TC
Ecografa, TC o RMN

- No sistemticamente indicada (C)

- Indicada (B, A)
- No sistemticamente indicada (B)
- Especializada (B)
- Indicada (B)
- Especializada (B)
Indicada (B)
- No sistemticamente indicadas (C, B)
- Indicada (B)
Indicadas (B)
Indicadas (B)

DEL APARATO URINARIO:

Hematuria
Hipertensin en adultos jvenes

Insuficiencia renal
Clico nefrtico
Clculos renales
Sospecha de tumor renal
Prostatismo
Dolor o tumor escrotal
Posible torsin testicular
Infeccin urinaria del adulto
Incontinencia urinaria
Sospecha de traumatismo renal
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Ecografa, Rx de abdomen o UIV

Indicadas (A)
- Ecografa
- Indicada (B)
- Otras exploraciones
- Especializadas (C)
- UIV
- No indicada (C)
Ecografa, Rx de abdomen y MN
Indicadas (B)
UIV, ecografa, Rx de abdomen o TC Indicadas (B)
Ecografa y Rx de abdomen
Indicada (C)
Ecografa
Indicada (B)
Ecografa
Indicada (B)
Ecografa
Indicada (B)
Ecografa o MN
Especializada (C)
Ecografa, Rx de abdomen o UIV
No sistemticamente indicada (C)
Ecografa
Indicada (B)
Diagnstico por la imagen
Indicada (B)

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CRITERIOS ORIENTATIVOS DE REMISIN DE PACIENTES DE AP A LOS SERVICIOS DE RADIODIAGNSTICO

DE LA MAMA:
Sospecha clnica de cncer de mama
Antecedentes familiares de cncer
de mama
Bultos, mastalgia difusa, retraccin
persistente del pezn
Mastalgia cclica
Mastitis
Seguimiento de cncer de mama

- Mamografa
- Ecografa
Mamografa

- Indicada (B)
- Especializada (B)
Especializada (C)

Mamografa o ecografa

No sistemticamente indicada (C)

Mamografa
Ecografa
Mamografa

No sistemticamente indicada (B)

Indicada (B)
Indicada (A)

LIMITACIONES
Aunque a los pacientes que necesitan una exploracin por una sospecha clnica justificada no se les
puede aplicar el principio de limitacin de dosis, se
han establecido unos niveles de referencia en el caso
del diagnstico por la imagen que necesita radiacin.
Hemos de prestar especial atencin a tres categoras
de exposicin que la legislacin europea denomina
prcticas especiales. En ellas incluimos:
La exposicin del nio, debido a su mayor sensibilidad a la radiacin.
Los procedimientos que implican alta dosis de
radiacin.
Los programas de cribado sanitario o screening que afectan a un elevado nmero de personas asintomticas en su mayora.
La exposicin en el feto y el lactante.
Las principales recomendaciones internacionales que
se han consensuado en el caso de embarazo y necesidad de irradiacin mdica son:
a) Antes de una exposicin a la radiacin es necesario determinar si las pacientes en edad de procrear
podran estar embarazadas.

b) Se deben optimizar las exploraciones que implican

radiacin en embarazadas y disminuir la dosis
empleada de la misma al mnimo necesario.
c) En procedimientos mdicos que supongan altas
dosis de radiacin, se deberan de estimar dosis
recibidas por el feto y riesgos potenciales.
d) La interrupcin del embarazo en funcin de riesgo
radiolgico para dosis menores de 100 mGy no
est justificada.

CONCLUSIN
Hasta la fecha ningn conjunto de recomendaciones
ha recibido un apoyo universal, aunque estas directrices son las que ms extensamente han sido aceptadas en Europa. No pretenden ser, por tanto, normas
de imposicin rgidas en la prctica mdica sino
orientar a prcticas lo ms correctas posibles. Estn
sujetas a modificaciones continuas en funcin al rpido avance de las tcnicas y prcticas en radiodiagnstico.
Hay que tener en cuenta por ltimo, que estas recomendaciones generales necesitan el consenso y la
adaptacin de cada equipo de Atencin Primaria y de
los especialistas en Radiodiagnstico locales para
concretar el abanico de pruebas complementarias
disponibles en un entorno sanitario concreto.

BIBLIOGRAFA
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N 2 VOL 5 AGOSTO 2003

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10. Real Decreto 1566/1998 por el que se establecen los criterios de calidad en Radioterapia (BOE, 28 de Agosto de 1998).
11. Real Decreto 1976/1999 por el que se establecen los criterios de calidad en Radiodiagnstico (BOE, 29 de Diciembre de 1999).
12. Real Decreto 815/2001 sobre justificacin del uso de las Radiaciones Ionizantes para la Proteccin Radiolgica de las personas con ocasin de exposiciones mdicas (BOE, 14 de Julio 2001).

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