Anda di halaman 1dari 15

BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.E DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERKEMIHAN AKIBAT CRONIC KIDNEY DISEASE
DI RUANG ASAL RSUD AL IHSAN
PROVINSI JAWA BARAT
Ruang

: Asal Kamar 9c

No RM

: 428511

Tgl. Pengkajian

: 12 januari 2015

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
1.

2.

Identitas Pasien
Nama

: Ny. E

Umur

: 53 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Sindang panca indah, 02/13 banjaran

Status Perkawinan

: Janda

Agama

: Islam

Suku

: Sunda

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Diagnosa Medis

: CKD

Tanggal Masuk

: 10 januari 2015

Penanggung Jawab
Nama

: Tn. A

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMP

Hubungan Dengan Klien

: Anak Klien

2. Riwayat Kesehatan
24

a. Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit


Klien mengatakan pada saat SMRS sejak 2 minggu yang lalu klien
merasa sesak disertai edema anasarka. Setelah itu pada tanggal 10 januari
klien dibawa ke IGD RSUD Al ihsan, dengan diagnosa medis CKD, di IGD klien
diberikan tindakan keperawatan pemeriksaan EKG, infus, pemeriksaan lab.
serta terapi obat lasix 2x3 amp. Kemudian Ny. E dibawa ke ruang rawat inap
Ruang asal. Dari sejak masuk ruangan asal sampai dilakukan pengkajian klien
sudah mendapatkan terapi berupa pemasangan DC pada tanggal 11 januari
2015, kemudian pemberian terapi lasix dan ondan 4 mg, serta pemberian
Oksigen dan infus D5% 10 gtt.
b. Riwayat Kesehatan Saat Dikaji
1) Keluhan utama
Sesak napas
2) Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sesak napas, sesak
berkurang jika klien duduk, sesak bertambah jika klien tidur terlentang.
Sesak dirasakan setiap waktu.
3) Keluhan penyerta
Kaki bengkak, dan badan terasa lelah.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
2) Riwayat kecelakaan
Klien mengatakan dirinya tidak mempunyai riwayat kecelakaan
3) Riwayat perawatan di rumah sakit
Klien mengatakan 2 bulan yang lalu klien dirawat di RSUD soreang
dengan masalah pendarahan
4) Riwayat operasi
Klien mengatakan bahwa belum pernah dioperasi/tidak mempunyai
riwayat di operasi

d. Riwayat Kesehatan Keluarga


25

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Keluarga

= Tinggal serumah

= Klien
Pada saat dikaji Klien mengatakan bahwa dikeluarga ada yang menderita
penyakit hipertensi yaitu almarhum ayahnya. Menurut klien dikeluarganya tidak
ada yang mempunyai riwayat penyakit sistemik maupun menular. Klien tinggal
beserta anaknya, karena suaminya sudah meninggal.
e. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Status emosional
Pada saat dilakukan pengkajian, klien tampak tenang, kooperatif dan mau
mengikuti prosedur pemeriksaan.
b. Konsep diri
Klien menerima keadaannya sekarang dan berharap ingin cepat sembuh agar
dapat kembali beraktifitas seperti biasanya, klien menyadari bahwa dirinya
harus mencari napkah untuk keluarganya karena klien sudah tidak
mempunyai suami.
c.

Cara berkomunikasi
Klien berkomunikasi menggunakan bahasa sunda, klien berkomunikasi
dengan baik, terbuka dan kooperatif dalam mengungkapkan perasaannya.

d. Support system
Support system klien cukup baik, anak-anaknya secara bergantian menemani
dirinya selama perawatan di RS. Klien berobat dengan menggunakan layanan
kesehatan BPJS, sehingga tidak terlalu membebani keuangan keluarga.
e. Sistem nilai dari kepercayaan
Klien beragama islam, sebelum sakit klien sering mengikuti pengajian yang
berada disekitar rumahnya, dan sebelum sakit klien menjalankan solat 5
26

waktu, klien percaya bahwa penyakitnya adalah sebuah cobaan dan berharap
agar penyakitnya bisa sembuh.
3. Activity Daily Living
No
Jenis Aktifitas
1. Pola Nutrisi
a. Makanan
Asupan
Frekwensi
Nafsu makan
Pantangan
Keluhan
b. Cairan
Asupan cairan
Jenis
Frekuensi
Jumlah

2.

Pola Eliminasi
a. Bab
Frekwensi
Warna
Konsistensi
Bau
Keluhan
b. Bak
Frekwensi
Warna
Bau
Keluhan

3.

4.

Pola Istirahat Tidur


a. Siang
Lama Tidur

Kwalitas Tidur
Keluhan
b. Malam
Lama Tidur
Kwalitas Tidur
Keluhan
Personal Hygine
-Mandi
-Oral Hygine

Di Rumah

Di Rumah Sakit

Oral
2-3x/hari
Baik
Tidak ada
Tidak ada

Oral
3x/hari
Kurang

Oral
Air putih dan teh

Oral dan parenteral


Air putih dan cairan
D5%
M = 200 cc
infusan = 300
500 cc

7-8 gelas
2000 cc

1x/Hari
Kuning
Lembek Terbentuk
Khas
Tidak ada

4 5 x/hari, +500
cc
Kuning
Amoniak
Bak Sedikit

Mual

1x selama dirawat
kuning
lembek
khas
Tidak ada
DC + 600cc
Kuning keruh
Amoniak
Terpasang DC

Klienmengatakan
jarang tidur

1-2 jam
Gampang terbangun

Tidak ada

Tidak ada

6 Jam
Nyenyak
Tidak ada

5-6 jam
Kurang nyenyak
Mudah terbangun

2x/Hari
2x/Hari

2 hari sekali di seka


2x selama diwawat
27

-Mencuci Rambut
-Menggunting Kuku

5.

Pola Aktivitas

Kebiasaan Mempengaruhi
Kesehatan :
- meroko
- minum alkohol
- ketergantungan obat

2 hari 1 Kali
2 minggu Sekali

Klien dapat
beraktifitas seharihari
Tidak ada

Belum pernah
Belum pernah
Personal Hygine
dibantu keluarga &
perawat
Berbaring dan
istirahat

Tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan Klien : Agak lemah
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E 4 M 6 V 5)
2. Tanda-Tanda Vital
TD : 130/90 mmHg

RR : 24x/m

N : 88 x/m

: 36,4 C

3. Sistem Penglihatan : Mata simetris, sklera putih, Konjungtiva anemis,


penglihatan baik, tidak ada nyeri tekan di area alis dan kelopak mata.
4. Sistem Pendengaran : Kedua telinga simetris, telinga tampak bersih, tidak ada
nyeri tekan, pendengaran klien baik.
5. Sistem wicara : tidak nampak hambatan dalam proses wicara, klien dapat
berkomunikasi dengan jelas dan baik.
6. Sistem Pernapasan : Hidung nampak simetris, lubang hidung bersih, terpasang
selang oksigen nasal kanul 3 L, Sesak napas, RR : 24x/menit. Pola napas
dyspneu, bunyi napas ronchi, PCH (+),perkusi dada redup ,
7. Sistem Kardiovasculer : konjungtiva anemis, edema palpebra (+) + 2mm, JVP
tidak meningkat, jantung tidak membesar, TD 130/90 mmHg, N:88x/menit
regular dan murni, edema ekstremitas atas dan bawah, CRT >2 detik, akral
teraba hangat.
8. Sistem Neurologi :
N. I = klien dapat mengenal bau kayu putih
N.II = klien mampu membaca tulisan
N.III = pupil klien dapat bereaksi terhadap cahaya
N.IV= klien dapat membuka dan menutup mata dengan baik
28

N.V = gerakan mengunyah bagus


N.VI = klien dapat membuka dan menutup mata dengan baik
N.VII = klien dapat mengangkat alis
N.VIII = klien masih bisa mendengar remasan tangan,
N.IX = klien dapat membedakan rasa manis dan asin,
N.X = reflek menelan ada
N.XI = klien dapat menggerakan bahu
N.XII = klien dapat menggerakan lidahnya tampa hambatan.
9. Sistem Pencernaan : warna bibir merah muda, mukosa mulut lembab,
pembesaran tonsil (-), kemampuan mengunyah dan menelan baik, BU
8x/menit, klien mengeluh mual dan perih pada perutnya.
10. Sistem Integumen: keadaan kulit bersih, suhu 36,4 C, warna kulit sawo
matang, kulit lembab, tidak ada lecet.
11. Sistem Endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah
bening
12. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot ekstremitas atas baik, klien mampu mengangkat ke atas dan ke
bawah, sementara untuk ekstremitas bawah klien terlihat bengkak kekuatan
otot 5 5
3 3
5. Data penunjang
a. Laboratorium : tanggal 10-01-15
Nama test
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Kalsium

Hasil
8,8
3500
3,44
25,9
308000
18
24
150
6.19
133
3,8
1,11

Unit
g/dl
Set/dl
Juta/vl
%
u/l
u/l
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l

Nilai Rujukan
12-16.0
3800-10.600
3,6-5,8
35-47
150.000-440.000
10-31
9-36
10-50
07-1.13
134-145
3.6-5.6
1.15-1.35

b. Foto thorax : 12-01-2015


Cor membesar kelateral kiri dengan apex tertanam. Sinuses, diafragma normal.

29

Pulmo : hili melebar, hazzines di 2/3 medial paru. Corakan broncho vaskuler
bertambah. Kranialis (+) kerley B (-), fisura minor menebal. Perselubungan opak di
hemithorax kanan.
Kesan : Cardiomegali dengan edema paru disertai efusi pleura kanan.
c. Therapy
No
1

Nama Obat
Furosemid/Lasix

Golongan
Deuretik

Dosis/ Cara

Jam

pemberian
3x3 amp/ IV

Pemberian
04.00

membantu

12.00

mengobati

20.00

retensi cairan

Manfaat

(edema) dan
pembengkakan,
dan
meningkatkan
2

Ondansetron

Anti emetik

2x1 amp/ IV

04.00

aliran urin.
mencegah

12.00

maupun

20.00

mengatasi mual
dan muntah
akibat
pengobatan
dengan
sitostatika dan

Infus D5 %

10 gtt/memit

radioterapi
Menarik cairan
dan elektrolit dari
jaringan dan sel
ke dalam
pembuluh darah.
Mampu
menstabilkan
tekanan darah,
meningkatkan
produksi urin,
dan mengurangi
edema
(bengkak)
30

K. Analisa Data
DATA
Ds:
Klien mengatakan :
Sesak napas
Do:
Napas pendek
RR: 24x/menit
Terpasang O2 nasal kanul
3 liter

ETIOLOGI
Penurunan aliran darah ke ginjal

MASALAH
Pola nafas tidak
efektif

Raa (renin angiotengsin aldosteron)


menurun

Retensi na , h2o meningkat

Odema

Kelebihan volume cairan

Odema pulmonal

Pola napas tidak efektif

DS: Klien mengatakan sesak


napas
DO:
Edema pada
ekstremitas bawah
frekuensi BAK +
300cc/ 24 jam, warna
kuning keruh
terpasang DC
ureum 150
kreatini 6.19

Penurunan fungsi ginjal

Gangguan
keseimbangan
cairan

Peningkatan reabsorbsi Na+ dan air

Cairan ditubular
dibuang lebih
lambat

Penurunan
reabsorbsi dari
cairan tubular
distal

Penurunan
volume urine

Cairan
berpindah dari
intraveskuler ke
intestinal

Oedema

Eksresi sisasisa
metabolisme
terganggu

31

Urine menjadi
pekat

Gangguan
pengeluaran
sisa
metabolisme

Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
nutrisi

Penurunan fungsi ginjal


DS:

DO:

klien mengeluh mual,


dan perasaan perih
pada perutnya

gangguan fungsi nefron

konjungtiva anemis
HB 8,8
Porsi makan setengah
porsi habis

Penurunan sekresi

Tidak mampu membuang sisa-sisa


metabolisme

Iritasi saluran cerna

Sekresi asam meningkat

Mual dan anorexia

Asupan nutrisi kurang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiverpentilasi skunder
Yang ditandai dengan :
DS : klien mengatakan sesak napas, sesak berkurang jika klien duduk, sesak
bertambah jika klien tidur terlentang. Sesak dirasakan setiap waktu.
DO : Napas pendek, RR: 24x/menit, Terpasang O2 nasal kanul 3 liter

32

2. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan osmolalitas cairan meningkat


dan peningkatan reabsorbsi Na+ dan air.
Yang ditandai dengan :
DS: Klien mengatakan sesak napas
DO: Edema pada ekstremitas bawah, frekuensi BAK + 300cc/ 24 jam, warna kuning
keruh, terpasang DC, ureum 150, kreatini 6.19.
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan asupan nutrisi berhubungan dengan mual dan
anorexia.
Yang ditandai dengan :
DS: klien mengeluh mual, dan perasaan perih pada perutnya
DO: konjungtiva anemis, HB 8,8, Porsi makan setengah porsi habis

III.
No
DP
DX 1

PERENCANAAN
Tujuan
Tupan :
Pola napas efektif
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam sesak berkurang atau
hilang.
Kriteria:
Pasien melaporkan sesak
nafasnya berkurang
Takipnea dan bradipnea
tidak ada
Pengembangan dada
simetris antara yang
kanan dan kiri
Tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan
Tidak ada retraksi dinding
dada
Tanda - tanda vital dalam
batas normal

Intervensi
1. Pantau tanda -tanda vital
terutama frekuensi
pernafasan.

2. Monitor usaha dan fungsi


respirasi klien, termasuk
di dalamnya penggunaan
otot bantu pernafasan,
retraksi dinding dada,
serta kesimetrisan
pengembangan dada.

3. Berikan posisi semi fowler


jika tidak ada kontra
indikasi.

Rasional
1. Perubahan tanda vital
khususnya pernafasan
seperti takipnea,
takikardia, dan
perubahan pada tekanan
darah dapat terjadi
dengan semakin
beratnya keadaan
hipoksemia yang
dialami.
2. Pengembangan dada
sama dengan ekspansi
paru. Pemantauan
usaha nafas, adanya
retraksi dinding dada,
dan pemantauan
adanya penggunaan
otot bantu pernafasan
sangtlah penting untuk
menentukan intervensi
secepatnya jika terjadi
masalah dalam
pernafasan
3. Pemberian posisi yang
33

4. Pertahankan jalan nafas

5. Evaluasi respon verbal


klien mengenai sesak
yang dirasakan berkaitan
dengan intervensi yang
telah diberikan.
6. Kolaborasi : Berikan O2
sesuai indikasi

DX 2

Tupan : Cairan dan elektrolit


terpenuhi
Tupen : Setelah dilakukan
perawatan 3 hari kebutuhan
cairan
dam
elektrolit
terpenuhi dengan kriteria :

Intake dan output


seimbang

Hasil ureum dan


kreatinin
mendekati
normal

nyaman pada pasien


dapat mengurangi
sesak nafas,
meningkatkan proses
inspirasi maksimal, dan
meningkatkan ekspansi
paru serta ventilasi.
4. Memudahkan aliran
udara untuk masuk ke
saluran pernafasan
pada fase inspirasi dan
keluar dari saluran
pernafasan pada fase
ekspirasi.
5. Identifikasi keefektifan
terapi yang telah
diberikan.

6. Membantu memenuhi
kebutuhan O2 pasien
1.
Auskultasi
suara 1.
Kelebihan cairan
napas pasien.
dapat menimbulkan
edema paru dan GGK
dibuktikan oleh
terjadinya bunyi napas
tambahan
2.
Pantau TTV pasien
2.
Takikardi dan
hipertensi terjadi karena
perubahan fase oliguri
gagal ginjal
3.
Observasi intake dan 3.
Untuk mengetahui
output pasien selama 24
balance cairan
jam
4.
Berikan cairan sesuai 4.
Menghindari dari
dengan program
dehidrasi/keseimbangan
pengobatan intake
cairan
sesuaikan dengan output
5.
Kolaborasi
- Mengetahui
pemeriksaan ureum
peningkatan atas
dan kreatinin, elektrolit
penurunan ureum
cairan.
kreatinin
untuk membantu
Pemberian obat
mengobati retensi
diuretik
cairan (edema) dan
pembengkakan serta
untuk meningkatkan
6. Anjurkan kien untuk
aliran urine.
melakukan tindakan
lebih lanjut:
hemodialisa (cuci
darah)
34

DX3

Tupan : Kebutuhan nutrisi


klien terpenuhi
Tupen : Dalam wakti 3 hari
rasa mual berkurang/hilang
dengan kriteria :
Nafsu makan meningkat
Pasien tidak mengalami
muntah
Hb pasien dalam batas
normal

1. Awasi konsumsi
makanan / cairan
2. Perhatikan adanya mual
dan muntah

3. Berikan makanan tinggi


karbohidrat, rendah
protein dan natrium
4. Sajikan makanan dalam
porsi sedikit tapi sering
dalam keadaan hangat
5. Kolaborasi pemberian
anti emetik
6. Berikan informasi
(penkes) tentang
pemberian nutrisi pada
pasien ggk

IV.
No
1.

1.

Mengidentifikasi
kekurangan nutrisi
2.
Gejala yang
menyertai akumulasi
toksin endogen yang
dapat mengubah atau
menurunkan pemasukan
dan memerlukan
intervensi.
3.
Untuk memenuhi
kebutuhan kalori dan
mencegah pemecahan
protein
4.
Mengurangi
kapasitas lambung
sehingga lambung tidak
penuh dan mengurangi
mual
5.
Mengurangi
ambang mual
6.
Agar klien lebih
mengetahui tentang diit
GGK

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Hari/Tgl
Jam
Senin,
Jam
12-01-

10.00

2015

WIB

DX
Dx 1 dan
2

10.05

Dx 1

10.07

Dx 1

Implementasi
1. Mengobservasi tanda
vital :
TD : 130/90 mmHg
RR : 24x/m
N : 88 x/m
S : 36,4 C
2. Memberikan oksigen
lembab 3 liter.
3. Mengatur posisi
semifowler : klien
diposisikan
4. Memonitor infusan

10.10

Dx 2

11.30

DX 3

12.00

DX 3

14.00

Dx 1& 2

5. Mempasilitasi diit siang


6. Memberikan terapi
ondansentron
7. Memberikan terapi
Lasix dan memonitor

Evaluasi
DX 1 12-012015
Jam 14.15
S = Klien
mengatak
an sesak

Paraf

O=
Respirasi :
24 X/mnt
A = Masalah
teratasi
sebagian
P = Lanjutkan
Intervensi
DX 2 1201-15 jam
14.15 WIB
S: klien Klien
mengeluh
35

intake dan output

BAB sedikit
O : BAK
dalam 24
jam : DC
600 cc,
intake
cairan 100
cc
A : Masalah
sebagian
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
DX 3 1201-15 jam
14.15
WIB
S : Klien
masih
mengeluh
mual
O :anorexia,
konjungtiva
masih
pucat
A : Masalah
sebagian
teratasi
P : intervensi
di lanjutkan

2.

Selasa

Jam

12-01-

08.00

2015

WIB

Dx 1 dan
2

08.05

Dx 1

08.10

Dx 1

1. Mengobservasi tanda
vital :
TD : 120/70 mmHg
RR : 22x/m
N : 84 x/m
S : 36,7 C
2. Memberikan oksigen
lembab 2 liter.
3. Mengatur posisi
semifowler : klien

13-01-2015
DX 1 Jam
14.15
S = Klien
mengatak
an sesak
berkurang
O=
Respirasi :
22 X/mnt
36

08.15

Dx 2

09.30

DX 2

11.30

DX 3

12.00

Dx 3

14.00

Dx 1 & 2

diposisikan
4. Memonitor infusan
5. Menganjurkan klien
membatasi minum
6. Mempasilitasi diit siang
7. Memberikan terapi
ondansentron
8. Memberikan terapi
Lasix dan memonitor
intake dan output

A = Masalah
teratasi
sebagian
P = Intervensi
dihentikan,
pasien
pulang
DX 2 1301-15 jam
14.15 WIB
S: klien Klien
mengeluh
BAB sedikit
O: BAK dalam
24 jam :
DC 600 cc,
intake
cairan 100
cc,
terdapat
edema di
ekstremitas
atas dan
bawah
A : Masalah
sebagian
teratasi
P : intervensi
dihentikan,
pasien
pulang
DX 3 1301-15 jam
14.15
WIB
S : Klien
mengataka
n mual
berkurang
37

O :konjungtiva
masih
pucat
A : Masalah
sebagian
teratasi
P : intervensi
dihentikan,
pasien
pulang

38