Hubungan Pola Asuh Orangtua Terhadap Rendahnya Status Kebersihan Gigi dan

Mulut Pada Siswa Tunanetra Kelas V Dan V1 SDLB A YPAB Surabaya.

Identitas Responden
Nama Ibu
:
Nama Siswa :
Umur Ibu
:
Alamat
:
Pekerjaan
: Berilah tanda silang sesuai keadaan yang sebenarnya.
a. Pegawai negeri sipil
b. Wiraswasta
c. Swasta
d. Ibu rumah tangga
e. Lain-lain
PETUNJUK PENGISIAN :
a. Mohon dengan hormat bantuan kesediaan ibu untuk menjawab pertanyaan
yang ada.
b. Berilah tanda checlist () pada kolom pilih sesuai keadaan yang sebenarnya
A. Cara ibu merawat dan mengajarkan tentang menyikat gigi pada anak.
1.Apakah ibu pernah mengajari anak tentang cara menggosok gigi yang benar?
Ya

Tidak

2. Jika Ya Bagaimana cara ibu mengajarkan anak tentang cara menggosok gigi?
3. Apakah ibu selalu mendampingi anak ketika sedang menggosok gigi?
Ya

Tidak

4. Berapa kali ibu mengajarkan anak untuk menggosok gigi?

1x sehari

3x sehari

2x sehari
5. Apakah ibu selalu mengecek atau memastikan bahwa anak anda telah
menggosok gigi setiap hari?
Ya

Tidak

6. Apakah ukuran sikat gigi anak ibu sama dengan ukuran sikat gigi yang ibu
pakai?

 Ya

Tidak

7. Kapankah menurut Ibu,waktu yang tepat untuk menggosok gigi?

Setelah makan (pagi,siang,malam)
Setiap mandi (pagi dan sore)
Setiap akan tidur malam
Setelah sarapan dan sebelum tidur
8. Kapan waktu yang tepat untuk mengganti sikat gigi anak?
3bulan sekali

5bulan sekali

B. Mengetahui bagaimana orangtua mengatur pola makan anak untuk menjaga

kebersihan gigi dan mulutnya.
1. Menurut Anda,jenis makanan apa yang tidak baik untuk gigi?
Manis,Berserat

Manis,Lengket

Manis,Lunak
2. Menurut Ibu,jenis makanan apa yang baik untuk gigi?
Manis,Keras

Berserat, Berair

Lengket,Berserat
C. Mengetahui bagaimana ibu mengajak anak untuk memeriksakan gigi
1. Pernahkah ibu mengajak serta anak ketika berkunjung ke poli gigi?
Ya

Tidak

2. Jika Ya kapan waktu yang tepat untuk mengajak anak untuk memeriksakan
gigi ke poli gigi?
Ya

Tidak