Anda di halaman 1dari 27

Makalah Kepaniteraan Bedah Mulut

Oral Neoplasma

Disusun oleh :
Rieska Rachmasari
Wilvia
Friendika Dhiah Ayu

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI


UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA
2014

BAB I
PENDAHULUAN
Sel merupakan unit terkecil kehidupan. Kumpulan sel membentuk jaringan yang
menyusun organ. Kombinasi dari beberapa membentuk suatu sistem organ yang
menyusun organisme hidup. Pertumbuhan suatu organisme ditentukan oleh pembelahan
dan pertumbuhan sel-sel yang menyusunnya. Semua sel dalam tubuh manusia
mempunyai kemampuan genetis untuk membelah sesuai kapasitas dan potensinya
masing-masing. Setiap sel tubuh mempunyai potensi pertumbuhan yang spesifik hingga
sel tersebut matur. Sel-sel tubuh mempunyai mekanisme untuk mengatur pertumbuhan
dirinya. Ketika mekanisme pengaturan pertumbuhan terganggu, pembelahan sel menjadi
tidak terkontrol sehingga dapat menimbulkan masalah pada organ terkait (DeLong and
Burkhart, 2008).
Jaringan pada tubuh manusia dapat diklasifikasikan menjadi 3 tipe berdasarkan
potensi pertumbuhan sel-sel penyusunnya: labil, stabil, dan permanen. Sel-sel tipe labil
merupakan sel-sel yang senantiasa membelah untuk menggantikan sel-sel yang mati
selama aktivitas normal maupun jejas minor. Kulit, membran mukosa, darah, jaringan
limfoid merupakan beberapa contoh jaringan yang mempunyai sel tipe labil. Pada kulit
dan membran mukosa, sel-sel epitel senantiasa membelah setiap hari untuk
menggantikan sel-sel yang mati. Masa hidup sel-sel darah merah normalnya 120 hari,
yang kemudian mengalami kematian melalui proses apoptosis, dieliminasi oleh tubuh,
dan digantikan oleh sel darah merah matur lainnya yang dibentuk di sumsum tulang
(DeLong and Burkhart, 2008).
Sel-sel tipe stabil ditemukan pada jaringan yang tidak mengalami reproduksi
kecuali bila mendapat stimulus, seperti adanya jejas. Pembelahan sel pada kasus ini
distimulasi oleh growth factor yang diproduksi oleh sel yang terkena jejas atau sel-sel di
sekitarnya. Contoh organ yang tersusun oleh sel-sel stabil adalah hati, ginjal, pankreas,
otot polos, dan endotelium vaskuler. Sel-sel tipe permanen telah mengalami diferensiasi
final dan tidak dapat melakukan reproduksi lagi. Jika terkena jejas, sel-sel ini tidak
mengalami regenerasi. Contohnya pada jantung, otot skeletal, dan sistem saraf.
Potensi pertumbuhan sel-sel baik tipe labil, stabil, maupun permanen dikontrol
secara genetis. Gen spesifik yang disebut dengan protoonkogen berperan dalam regulasi
pertumbuhan sel. Masing-masing sel juga memiliki gen supresor tumor untuk mencegah
pertumbuhan sel yang tidak terkontrol. Terdapat juga gen yang disebut caretaker atau
mutator genyang memonitor komponen struktural DNA. Apabila terjadi kesalahan pada untai
1

DNA yang tidak dapat diperbaiki, gen caretaker akan menandai sel-sel untuk didestruksi
melalui mekanisme apoptosis. Jika terjadi gangguan pada mekanisme kontrol genetis ini, maka
pertumbuhan neoplastik atau pertumbuhan baru seluler dapat terjadi (DeLong and Burkhart,

2008).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Definisi Neoplasma
Neoplasma adalah massa jaringan yang abnormal, tumbuh berlebihan, tidak
terkoordinasi dengan jaringan normal dan tumbuh terus menerus meskipun
stimulus telah dihilangkan. Pertumbuhan neoplastik terjadi ketika ada perubahan
genetis atau mutasi yang mengganggu pertumbuhan sel normal. Pertumbuhan
neoplastik tidak sama dengan hiperplasia, karena pada pertumbuhan neoplastik
terjadi perubahan pada level genetis secara permanen pada pembelahan sel,
pertumbuhan, dan diferensiasi. Pada hiperplasia, pertumbuhan sel terjadi sebagai
akibat adanya suatu stimulus, ketika stimulus dihilangkan, pertumbuhan selnya
berhenti. Neoplasma juga dapat terjadi sebagai respon atas suatu stimulus, namun
2

ketika stimulus dihilangkan, pertumbuhan sel masih tetap terjadi. Sebagian besar
kasus neoplasma disebabkan oleh stimulus yang tidak diketahui (DeLong and
Burkhart, 2008).
2.2 Klasifikasi Neoplasma
Karakteristik neoplasma sangat beragam, namun dapat dibedakan menjadi 2
tipe secara garis besar, yaitu neoplasma jinak dan neoplasma ganas.
a. Neoplasma Jinak
Neoplasma jinak atau benigna tidak menyebar ke jaringan di sekitarnya
atau metastasis ke organ yang letaknya jauh dari organ asalnya. Neoplasma
jinak biasanya tumbuh secara lambat secara ekspansif dan menyebabkan
penekanan pada struktur jaringan di sekitarnya. Neoplasma jinak biasanya
berkapsul berupa kapsul fibrosa dan dapat mudah digerakkan. Warna lesi
neoplasma jinak normal. Neoplasma jinak biasanya tidak menimbulkan efek
yang membahayakan bagi penderita, kecuali jika menekan saraf atau organ
vital, atau tumbuh menjadi massa yang sangat besar yang dapat menimbulkan
nyeri, paralisis, berkurang/hilangnya fungsi organ, bahkan kematian. Sel-sel
neoplasma jinak biasanya masih mempunyai kemampuan untuk mengontrol
diferensiasinya, namun kehilangan kemampuan mengontrol replikasi sel-sel
yang tidak perlu. Terminologi untuk neoplasma jinak biasanya meliputi nama
asal jaringannya ditambah akhiran oma (DeLong and Burkhart, 2008).
b. Neoplasma Ganas Rongga Mulut
Neoplasma ganas atau maligna sering disebut juga kanker. Perbedaan
utama neoplasma ganas dengan neoplasma jinak adalah kemampuan
neoplasma ganas untuk menginvasi jaringan di sekitarnya dan metastasis ke
organ yang letaknya jauh dari organ asal tumbuhnya neoplasma tersebut.
Neoplasma ganas biasanya berproliferasi sangat cepat, dan ketika sudah
menginvasi jaringan di sekitarnya, sulit ditentukan dimana tempat asal
tumbuhnya tumor dan batasan antara jaringan tumor dengan jaringan sehat.
Secara klinis, tumor ganas melekat dengan jaringan sehat ketika dipalpasi
karena tumor ganas meluas menginvasi jaringan dan tidak hanya
menghimpitnya seperti halnya tumor jinak. Secara histologis, sel-sel pada
tumor ganas telah mengalami diferensiasi dengan berbagai derajat bahkan bisa
3

jadi berdiferensiasi hingga tingkat kemiripannya dengan sel asalnya sangat


rendah. Kanker bisa jadi asimptomatik pada tahap awal. Gejala awal yang
muncul dapat bervariasi tergantung pada lokasi dan tipe tumor. Beberapa
kanker dapat disembuhkan jika terdeteksi seawal mungkin. Semua neoplasma
ganas fatal jika tidak terdeteksi seawal mungkin sehingga telah mengalami
metastasis (DeLong and Burkhart, 2008).
Terdapat dua tipe neoplasma ganas berdasarkan asal jaringannya, yaitu
karsinoma dan sarkoma. Karsinoma merujuk pada kanker yang berasal dari sel
epitel, misalnya squamous cell carcinoma dan basal cell carcinoma. Sarkoma
merujuk pada kanker yang berasal dari jaringan ikat dan penamaan untuk
kanker ini meliputi nama jaringan asal ditambah dengan sarkoma, misalnya
osteosarkoma, osteogenik sarkoma, dan fibrosarkoma. Terdapat beberapa
pengecualian

untuk

nomenklatur

kanker,

misalnya

melanoma,

yang

merupakan proliferasi maligna dari melanosit, dan limfoma yang merupakan


proliferasi maligna dari sel limfa (DeLong and Burkhart, 2008). Berdasarkan
metastasisnya, terdapat dua tipe neoplasma ganas, yaitu neoplasma limfogen
yang metastasisya terutama melalui pembuluh limfa contohnya karsinoma, dan
neoplasma hematogen yang metastasisnya melalui pembuluh darah, contohnya
sarkoma (Desen, 2008).
Tabel 1.PerbandinganKarakteristikNeoplasmaJinakdanNeoplasmaGanas
Karakteristik
Karakteristik sel

Jinak
Berdiferensiasi baik, tingkat

Ganas
Berdiferensiasi baik hingga

kemiripan dengan sel

tidak berdiferensiasi

normal jaringan asal tinggi

(undifferentiated), tingkat
kemiripan dengan sel normal

Bentuk sel
Rasio inti:sitoplasma
Pertumbuhan tumor

Laju pertumbuhan

Uniform

jaringan asal rendah


Bervariasi bentuk

Normal
Ekspansi lokal, berkapsul

(pleomorfik) dan ukurannya


Tinggi
Infiltrasi jaringan sekitar,

atau terpisah dari jaringan

tidak dapat digerakkan, tidak

sekitar
Lambat

mudah dipisahkan
Bervariasi, semakin rendah
diferensiasi laju pertumbuhan
4

Metastasis
Kerusakan

pada

jaringan di sekitarnya

Tidak metastasis

semakin cepat
Metastasis melalui darah dan

Jarang kecuali mengganggu

limfa ke organ jauh


Mengakibatkan destruksi

suplai darah ke jaringan

jaringan ekstensif karena


menyita nutrisi dari suplai

Efek sistemik

Mortalitas

Tergantung lokasi dan

darah lokal jaringan


Penurunan berat badan,

apakah mengganggu fungsi

anemia, fatigue

vital
Tergantung lokasi dan

Kematian, jika pertumbuhan

apakah mengganggu fungsi

tumor tidak dapat

vital

dikendalikan
(DeLong and Burkhart, 2008)

Neoplasma pada rongga mulut dapat berupa tumor odontogenik maupun


non-odontogenik. Tumor odontogenik merupakan neoplasma yang paling
sering terjadi pada rahang. Tumor odontogenik berkembang oleh adanya
kelainan jaringan pembentuk gigi. Berdasarkan asal jaringannya, tumor-tumor
odontogenik dapat berasal dari epithelium odontogenik, epithelium dan
ektomesenkim odontogenik atau mixed tumor, dan ektomesenkim (Cawson
and Odel, 2002).
a. Epitelium odontogenik (jinak):
Ameloblastoma
Calcifying Epithelial Odontogenic Tumor (Pinborg Tumor)
Clear Cell Odontogenic Tumor
Squamous Odontogenic Tumor
Adenomatoid Odontogenic Tumor
Calcifying Odontogenic Tumor
b. Epitelium dan ektomesenkin odontogenik/mixed tumours (jinak)
Amelobastic Fibroma
Ameloblastic Fibroodontoma
Odontoameloblastoma
Complex Odontoma
5

Compound Odontoma
c. Ektomesenkim (jinak)
Odontogenic Fibroma
Odontogenic Myxoma
Cementoblastoma
d. Epitelium odontogenik (ganas), misalnya odontogenic carcinoma,
intraalveolar carcinoma
e. Ektomesenkim (ganas), misalnya odontogenic sarcoma, ameloblastic
fibrosarcoma
Sedangkan tumor non-odontogen pada rongga mulut dapat berasal dari
epitel mulut, nevus/pigmen, jaringan ikat mulut, dan kelenjar ludah.
a. Tumor non-odontogen jinak
Osteoma
Osteochondroma
Cemento-ossifying fibroma
Pleomorphic adenoma
b. Tumor non-odontogen ganas
Osteosarcoma
Chondrosarcoma
Ewings sarcoma
Multiple myeloma
Limfoma
(Cawson and Odel, 2002)
2.3 Karsinogenesis
Karsinogenesis merupakan proses perkembangan atau pertumbuhan kanker.
Protoonkogen, gen tumor-suppresor, dan caretaker atau mutator gen diperlukan
untuk mengontrol siklus pertumbuhan sel. Jika protoonkogen mengalami mutasi,
protoonkogen menjadi onkogen yang dapat mempercepat pertumbuhan sel-sel.
Mutasi protoonkogen yang paling sering terjadi adalah perubahan pada satu atau
dua pasang basa nukleotida pada untai DNA. Tipe mutasi lainnya adalah
6

translokasi materi genetik dari satu kromosom ke kromosom lainnya. Gen tumorsupresor berperan dalam mencegah dan menghentikan pertumbuhan sel yang
mengalami kerusakan. Ketika gen tumor-supresor menjadi inaktif oleh mekanisme
mutasi, pembelahan dan pertumbuhan sel menjadi tidak terkontrol. Caretaker
berperan sebagai pertahanan terhadap mutasi genetik dengan menjaga integritas
DNA dan meregulasi perbaikan atau destruksi sel. Jika fungsi ini terganggu, maka
sel-sel dengan kerusakan akan dapat mengalami replikasi. Jika kerusakan sel
meliputi perubahan neoplastik, maka pertumbuhan neoplastik baik benigna
maupun maligna dapat terjadi (DeLong and Burkhart, 2008).
Mutasi genetik merupakan salah satu inisiasi pertumbuhan neoplastik. Oleh
karena itu perlu diketahui penyebab terjadinya mutasi antara lain:
-

Sifat gen yang diturunkan, yang dapat menyebabkan pertumbuhan tumor


benigna, tumor benigna yang dapat berkembang menjadi maligna, tumor
maligna, dan sindrom yang berpotensi tinggi menjadi tumor maligna

Paparan kimiawi, seperti alkohol, vinyl chloride, diethylstilbestrol, benzene,


arsenic, formaldehyde, nickel compounds, rokok, bahan pengawet nitrat

Pengaruh lingkungan, seperti paparan sinar matahari yang mengandung sinar


ultraviolet, lingkungan yang tercemar asbestos, dll

Virus. Virus yang dapat menyebabkan kanker disebut dengan virus onkogenik.
Beberapa contoh virus onkogenik adalah human papilloma virus (HPV), virus
Epstein-Barr (EBV), virus hepatitis B dan C.

Kerusakan sistem imun, terkait dengan kemampuan sel T, natural killer cells
dan makrofag untuk menghancurkan sel tumor.
(DeLong and Burkhart, 2008)

2.4 Tanda dan Gejala Keganasan


Terdapat 3 pendekatan untuk mengurangi insidensi terjadinya kanker pada
rongga mulut, yaitu deteksi dini adanya lesi pre kanker, mengurangi risiko paparan
penderita terhadap karsinogen, dan pemberian terapi secara kimiawi untuk
mencegah karsinogenesis. Untuk dapat mendeteksi dini lesi-lesi yang berpotensi
menjadi maligna, perlu diketahui tanda dan gejala lesi kanker, antara lain:
-

Ulserasi yang tidak sembuh lebih dari 14 hari

Perdarahan pada rongga mulut


7

Pembengkakan pada leher

Sakit pada telinga

Gigi-gigi yang tanggal tanpa sebab

Nyeri atau rasa kebas pada mulut

Kesulitan mengunyah/menelan makanan

Halitosis

Adanya patch berwarna merah, putih, atau campuran merah-putih pada bibir
atau mukosa mulut
(Cawson and Odel, 2002)

2.5 Diagnosis
Diagnosis neoplasma oral diawali dengan pengumpulan informasi,
termasuk di antaranya anamnesis dan pemeriksaan klinis, pemeriksaan penunjang,
serta penentuan stadium (untuk neoplasma maligna)
a. Anamnesis
Terhadap pasien yang datang ke klinik, dokter terlebih dahulu melakukan
anamnesis secara teliti, terinci tentang riwayat penyakit, mendengarkan dengan
penuh perhatian keluhan utama pasien, hal pokok dalam jawabannya terhadap
pertanyaan tentang riwayat penyakitnya. Berdasarkan uraian penyakit pasien,
sebab timbulnya penyakit dan perjalanan penyakitnya dianalisis, sintesis,
disimpulkan, kemudian secara terarah melakukan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan spesifik lain secara komprehensif dan selekif. Dalam anamnesis
perlu diperhatikan beberapa aspek berikut:
1. Manifestasi setempat
-

Benjolan (tumor): keluhan utama yang sering dikeluhkan pasien

Destruksi struktur dan fungsi organ tempat tumor berada, contoh:


osteosarkoma merusak tulang, mempengaruhi fungsi persendian di
dekatnya bahkan sampai fraktur, hingga fungsinya hilang

Nyeri: keluhan utama yang juga sering dikeluhkan pasien. Pada


awalnya tumor biasanya tidak nyeri, namun tumor mendesak saraf di
dekatnya.

Ulserasi: tumor yang timbul di mukosa mudah mengalami ulserasi dan


infeksi sekunder, timbul sekret berbau amis atau hemoragik.
8

2. Manifestasi sistemik
Tumor stadium awal tidak menunjukkan gejala sistemik yang jelas, dengan
berkembangnya tumor dapat timbul gejala sebagai berikut:
-

Demam: tidak sedikit pasien tumor datang dengan keluhan utama


demam

Penurunan berat badan: merupakan gejala umum pada kanker stadium


lanjut

3. Perjalanan penyakit
Perjalanan penyakit tumor jinak relatif panjang, dapat bertahan bertahuntahun hingga puluhan tahun. Misal dalam tempo singkat membesar cepat,
pertanda kemungkinan terjadi transformasi keganasan. Tumor ganas
berkembang relatif cepat, perjalanan penyakitnya relatif singkat.
4. Riwayat keluarga tumor
(Desen, 2008)

b. Pemeriksaan Klinis
Parameter lesi yang harusdievaluasidandicatat, yaitu:
1. Lokasi
2. Ukuran
Ukuran lesi memiliki implikasi diagnosis ketika digunakan bersamaan
dengan estimasi durasi lesi untuk mengetahui perkiraan rate of growth atau
enlargement.
3. Karakter (contoh: makula, ulkus, massa)
Karakter lesi merupakan aspek penting untuk evaluasi klinis. Ulkus
terdapat pada kondisi trauma, infeksi, atau neoplasma, sedangkan massa
atau pembengkakan lebih mengindikasikan neoplasma, proliferasi reaktif,
kista, atau pembesaran limfonodi. Riwayat adanya vesikel atau bulla
mengarahkan pada kondisi viral, kelainan imunobulosa, atau kemungkinan
penyakit mucocutaneous.
4. Warna, termasuk asesmen homogenitasnya

Makula coklat atau hitam biasanya merupakan akibat pigmen melanin,


makula merah atau ungu akibat hemoglobin. Lesi putih datar menandakan
produksi keratin, area translusen keputihan merupakan tanda peningkatan
edema epitelial, dan gambaran creamy mengkilat berwarna kuning-putih
biasanya merupakan tanda ulcers fibrinous pseudomembrane. Makula biru
atau keabuan dikaitkan dengan material pigmentasi eksogen (amalgam,
benda asing) atau endogen (melanin) yang terdeposit di antara jaringan ikat
dibawah lapisan epitel.
5. Morfologi permukaan (contoh: smooth, pebbly, granular, verrucous)
6. Batas
Tepi lesi primer submukosa atau subkutan biasanya memiliki batas
encapsulated, demarcate, atau infiltrative. Encapsulated dapat digerakkan
dengan bebas di dalam jaringan lunak, temuan umum pada neoplasma
benigna dan kista. Tepi lesi benigna dan beberapa lesi maligna low-grade
biasanya well-demarcated, tapi umumnya kurang mobile dibanding lesi
encapsulated. Tepi lesi maligna kabur atau tidak jelas karena tumor invasi
dan menyatu dengan jaringan di sekitarnya.
7. Konsistensi saat palpasi
Deteksi massa lunak seperti adonan (doughy) menandakan lesi kistik atau
tumor jaringan lemak benigna. Karakter yang elastis dan tegas/kokoh
(rubbery-firm) dapat dideteksi sebagai lesi benigna atau kelainan
neoplastik. Konsistensi yang lebih tegas/kokoh menandakan penyakit
metastasis dalam nodus limfatikus. Konsistensi keras seperti tulang
mengindikasikan komponen termineralisasi atau terkalisifikasi pada lesi.
8. Gejala lokal (contoh: tenderness)
9. Distribusi, jika lesi multipel
(Moore, 2011)
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Diagnostic Imaging, meliputi radiograf dengan plain film, sialografi,
ultrasonografi, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging
(MRI), radionuclide imaging, dan positron emission tomography (PET).
a. Radiograf dengan plain film dapat digunakan untuk evaluasi lesi,
seperti lokasi (single, mutifokal, menyeluruh), tepi (well defined,
10

poorly defined), struktur internal (radiolusen, radiopak, mixed), dan


efek pada struktur di sekitarnya (gigi, canalis alveolar inferior, tulang
kortikal). Contohnya, lesi radiolusen tunggal pada apeks gigi nonvital
menggambarkan kista periapikal atau granuloma. Lesi berbatas tegas
pada umumnya mengindikasikan proses benigna, sedangkan batas
yang tidak tegas mengindikasikan malignansi. Lesi radiolusen
dihasilkan oleh kondisi yang tidak menghasilkan produk kalsifikasi.
Lesi radiopak dan mixed menunjukkan kondisi yang memproduksi
produk mineralisasi, seperti tulang, sementum, dentin, atau enamel.
b. Sialografi dapat digunakan dalam menilai chronic obstructive salivary
gland disease dan fungsi glandula. Dilakukan injeksi cairan radiopak
yang dikenal sebagai media kontras ke duktus glandula saliva,
kemudian gambaran radiograf diambil.
c. Ultrasonografi diperlukan pada evaluasi massa yang terletak dalam
dan sering membantu dalam membedakan massa solid yang lainnya
dengan kista.
d. CT merupakan teknik radiologi cross-sectional yang digunakan pada
evaluasi lesi tulang. Tidak hanya densitas dan tepi lesi yang dapat
dievaluasi dengan teknik ini, namun juga ekspansi kortikal dan detail
internal lesi.
e. MRI umumnya digunakan untuk evaluasi lesi jaringan lunak.
f. Radionuclide imaging digunakan untuk mengidentifikasi kondisi
inflamasi seperti osteomyelitis, area aktif dari lesi skeletal, dan
penyakit metastasis.
g. PET scan sering digunakan pada follow-up pasca perawatan untuk
membedakan gambaran anatomi yang mengalami perubahan atau area
fibrosis dari tumor reccurent dan deteksi metastasis.
(Moore, 2011)
2. Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologis
a. Biopsi eksisional
Pengambilan seluruh lesi sekaligus dengan tepi jaringan normal
di sekeliling lesi. Indikasinya yaitu:
-

Lesi kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm


11

Indikasi klinis spesifik bahwa lesi tersebut benigna

Prosedur bedah akan dilakukan


Prosedur biopsi secara umum adalah sebagai berikut. Setelah

anestesi lokal diinjeksikan pada tepi lesi dan tidak langsung ke dalam
lesinya, dua insisi elips dibuat pada jaringan normal sekitar lesi yang
kemudian bertemu pada sudut lancip. Lesi kemudian diambil, mukosa
dipotong dengan gunting tumpul, tepi luka didekatkan, kemudian
dilakukan suturing. Jika lesi terdapat pada gingiva atau palatum,
suturing tidak mungkin dilakukan sehingga dapat diberikan dressing
bedah

pada

luka.

Lesi

disarankan

dipegang

pada

dasarnya

menggunakan forcep atau jahitan karena jika lesi dipegang pada bagian
tengah dan tidak pada dasarnya, gambaran histologist dapat berubah
dan menyebabkan masalah dalam diagnosis. Contoh lesi yang
dihilangkan dengan biopsy eksisi yaitu traumatik fibroma, peripheral
giant

cell

granuloma,

hemangioma,

peripheral

fibroma,

dan

leukoplakia.

12

Gambar 1. Teknik biopsi eksisional. a. Insisisekitarlesi. b. Pemotongantumpulmukosa di


tepi margin setelahpengangkatanlesi.c. Setelahdilakukansuturing
b. Biopsi Insisional
Pengambilan sebagian dari lesi yang relatif lebih ekstensif.
Diindikasikan pada lesi yang lebih besar dari 1 atau 2 cm dan ketika
terdapat kecurigaan bahwa lesi tersebut maligna. Selain diagnosis,
karakteristik lain neoplasma dapat didefinisikan secara baik dengan
dilakukan biopsi insisional.
Teknik biopsi insisional adalah sebagai berikut. Setelah anestesi
lokal diberikan, dilakukan pengambilan porsi wedge-shaped dari
bagian lesi yang paling representatif, biasanya dari tepi lesi dan meluas
ke jaringan normal. Luka kemudian dijahit.

13

Gambar 2. Teknik biopsi insisional. a. Batasan insisi. b. Bidang bedah setelah


pengambilan spesimen. c. Setelah dijahit.
c. Biopsi aspirasi
Biopsi aspirasi diindikasikan pada kasus dimana lesi tidak dapat
diakses untuk pemeriksaan histopatologis, contohnya tumor pada
glandula parotid, nodus limfatikus, kista, dan sebagainya. Biopsi ini
dilakukan menggunakan trocal needle atau fine needle (21gaugesampai 23-gauge) yang dipasang pada glass syringe atau plastic
disposable syringe. Material yang diaspirasi dihapuskan pada glass
slide dan direndam dengan larutan Hoffman (95% ethyl alcohol dan
5% ether), kemudian difiksasi dengan hair spray. Pemeriksaan sitologi
kemudian dilakukan.
d. Sitologi eksfoliatif
Metode ini digunakan sebagai tambahan dan bukan pengganti
dari biopsi, merupakan metode pengambilan sel dari jaringan tumor
untuk diperiksa morfologinya untuk membuat diagnosis. Lesi diusap
dengan spatula atau penekan lidah. Sel superfisial yang telah diusap
kemudian dihapuskan pada glass slide. Prosedur fiksasi sama dengan
biopsi aspirasi, setelah itu sel dicat. Umumnya sitologi merupakan
diagnostik pre-terapi.
e. Pewarnaan Tolouidine Blue
Metode ini sering digunakan untuk mengindikasikan lokasi yang
paling tepat untuk dilakukan biopsi. Larutan pewarna tolouidine blue
1% diaplikasikan pada permukan epitel. Tidak adanya stain yang
tertinggal setelah dibilas dengan larutan asam asetat 1% menandakan
14

permukaan epitel normal atau lesi eritematous benigna. Sebaliknya,


stain akan tetap ada pada lesi premaligna dan lesi eritematous maligna.
Lesi benigna biasanya memiliki stain dengan batas tegas, sementara
lesi premaligna atau maligna memiliki batas yang lebih difus.
(Fragiskos, 2007)
c. Penentuan Stadium
Sistem klasifikasi TNM dibuat untuk membagi pasien kanker ke dalam
tingkatan-tingkatan yang berbeda berdasarkan karakteristik dari tumor primer
(T) (Tabel II), metastasis nodus limfatikus regional (N) (Tabel III), dan
metastasis jauh (M). Sistem ini membantu dalam menentukan perawatan dan
memperkirakan prognosis pasien. T mengacu pada lesi primer dan terbagi
berdasarkan dimensi terbesar dan ada atau tidaknya infiltrasi jaringan yang
berdekatan. N menunjukkan keterlibatan nodus limfatikus regional dan terbagi
berdasarkan ada atau tidaknya keterlibatan nodus, dimensi terbesar dan sisi
dari keterlibatannya terkait dengan tumor primer. M menggambarkan
metastasis jauh dan hanya terbagi menjadi ada (M1) atau tidak (M0).
Tabel II. Tumor Primer (T)
Tumo

Deskripsi

r
Tx

Tumor primer tidak dapat ditentukan

T0

Tidak ada tanda tumor primer

Tis

Carcinoma in situ

T1

Dimensi terbesar tumor 2 cm

T2

Dimensi terbesar tumor > 2 cm, 4 cm

T3

Dimensi terbesar tumor > 4 cm

T4

Tumor menginvasi struktur di dekatnya


Tabel III. Nodus Limfatikus Regional (N)

Nodu

Deskripsi

s
Nx

Nodus limfatikus regional tidak dapat ditentukan

N0

Tidak ada metastasis ke nodus limfatikus regional


15

N1

Metastasis nodus limfatikus tunggal, ipsilateral, dimensi terbesar 3 cm

N2a

Metastasis nodus limfatikus tunggal, ipsilateral, dimensi terbesar > 3cm, 6

N2b

cm

N2c

Metastasis nodus limfatikus multipel, ipsilateral, dimensi terbesar 6 cm

N3

Metastasis nodus limfatikus bilateral atau kontralateral, dimensi terbesar 6


cm
Metastasis nodus limfatikus, dimensi terbesar > 6 cm
Tabel IV. Metastasis Jauh (M)

Metastasi
s
Mx
M0
M1

Deskripsi
Metastasis tidak dapat ditentukan
Tidak ada metastasis jauh
Metastasis jauh

Tabel V. Tingkatan Stadium


Stadium
0
I
II
III

IV

2.6

Tis
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4
Tiap T
Tiap T

Karakteristik
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
N0, N1
N2, N3
Tiap N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Rencana Perawatan
Prinsip manajemen:
1. Evaluasi menyeluruh pada pasien dan penyakitnya
2. Diagnosis tumor, klasifikasi, dan staging penyakitnya
3. Rencana perawatan komprehensif
4. Koordinasi pengobatan (contohnya kombinasi bedah dan radioterapi)
5. Rekonstruksi dan rehabilitasi oral pasca perawatan
6. Dukungan psikologis dan sosial
16

Pengambilan keputusan rencana perawatan didasarkan pada diskusi


dengan tim multidisipliner dan pasien serta keluarganya. Perawatan yang
dilakukan dapat bersifat kuratif atau paliatif. Tujuan dari perawatan kuratif adalah
untuk mengeliminasi penyakit dengan morbiditas minimal, sedangkan tujuan dari
perawatan paliatif adalah untuk meningkatkan dan memperpanjang fase symptomfree pada pasien dengan menyadari bahwa penyakit tidak dapat sepenuhnya
dihilangkan.
Pilihan perawatan primer dapat berupa bedah atau radioterapi. Jika
tindakan bedah dipilih, radioterapi dapat digunakan sebagai cara yang membantu
pascaoperasi. Jika radioterapi digunakan sebagaiperawatan primer, tindakan bedah
dapat digunakan sebagai cadangan untuk terap penyakit residualnya. Namun,
suplai darah pada jaringan radioterapi akan berkurang dan tampak adanya fibrosis
yang mengarah pada lambatnya penyembuhan luka dan resiko rusaknya luka serta
pembentukan fistula. Kesehatan umum, usia, harapan hidup, dan harapan pasien
harus dipertimbangkan dalam rencana perawatan. Tindakan bedah dapatm
enyebabkan hilangnya unit fungsional penting seperti bibir, lidah, atau mandibula,
sementara

radioterapi

dapat

menimbulkan

morbiditas

segera

(stomatitis

danxerostomia) atau masalah jangka panjang seperti osteoradionecrosis.


a. Bedah
Akses yang baik merupakan hal fundamental untuk pengangkatan tumor
oral yang efektif dan sempurna. Pendekatan yang digunakan ialah harus dapat
dengan mudah diperbaiki serta menghasilkan bekas luka (scar) dan deformitas
yang minimal. Tujuan dasar dari perawatan bedah adalah untuk eksisi seluruh
tumor primer dengan batas (idealnya kurang lebih 1 cm) dari jaringan normal
yang berdekatan untuk antisipasi penyebaran mikroskopis, dan untuk
menghilangkan saluran potensial metastasis, seperti saraf, pembuluh darah,
dan limfatik.
b. Radioterapi
Radioterapi merupakan perawatan tumor dengan radiasi pengion dan
berpotensi sebagai kuratif pada perawatan kanker oral. Radiasi dapat diberikan
secara paliatif pada pasien yang tidak dapat disembuhkan dengan harapan
hidup pendek, untuk meredakan symptom penyakit seperti nyeri, perdarahan,
atau bengkak.
Indikasi radioterapi:
17

Pasien dengan kondisi tidak layak untuk dilakukan bedah mayor

Tumor tidak dapat diakses (inaccesible) atau secara teknik tidak dapat
direseksi (unresectable) dengan tindakan bedah

Tindakan bedah dapat menimbulkan deformitas berat atau morbiditas


fungsional

Pasien tidak bersedia dilakukan tindakan bedah

Kontraindikasi radioterapi:
-

Irradiasi lokal sebelumnya

Tumor besar, dengan invasi tulang serta metastasis nodus limfatikus


servikal

Kedatangan pasien tidak dapat diharapkan untuk terapi


Respon tumor terhadap radiasi berkaitan dengan sifat kepekaan internal
tumor. Berdasarkan derajat kepekaan radiasi, tumor dapat dibagi menjadi 3
jenis:

Tumor

peka

radiasi:

limfoma,

leukemia,

seminoma,

neuroblastoma

Tumor sedikit peka radiasi: squamous cell carcinoma

Tumor tidak peka atau resisten radiasi: adenokarsinoma,


melanoma, sarkoma jaringan lunak.
(Desen, 2008)

c. Kemoterapi
Kemoterapi memberikan keuntungan besar pada manajemen malignansi
tertentu. Sebagai perawatan primer untuk limfoma dan leukemia contohnya,
agen kemoterapeutik menunjukkan peningkatan survival rate jangka panjang
pada pasien. Kemoterapi kurang efektif dalam mengobati tumor solid pada
orang dewasa dan jarang menunjukkan hasil kuratif pada perawatan kanker
oral, namun menunjukkan peran dalam usaha mencegah tumor sekunder yang
terbentuk dari deposit metastasis (Moore, 2011).
Kemoterapi adalah metode terapi sistemik terhadap kanker sistemik,
misalnya leukimia, limfoma, dan lain-lain. Dan juga kanker dengan metastasis
klinis ataupun sub klinis. Pada kanker stadium lanjut lokal, kemoterapi sering
menjadi satu-satunya pilihan metode terapi efektif. Kemoterapi memiliki
beberapa tujuan berbeda yaitu kemoterapi kuratif, kemoterapi adjuvan,
18

kemoterapi neoadjuvan, kemoterapi paliatif, dan kemoterapi investigatif


(Desen, 2008).
Kemoterapi

kuratif

diterapkan

pada

tumor

sensitif

yang

bisa

disembuhkan, misalnya leukimia limfositik akut, limfoma maligna, kanker


testes. Kemoterapi adjuvan adalah kemoterapi yang dikerjakan setelah operasi
radikal. Pada dasarnya ini adalah bagian dari terapi kuratif. Kemoterapi
neoadjuvan adalah kemoterapi yang dilakukan sebelum operasi atau
radioterapi. Kemoterapi paliatif biasanya digunakan untuk kanker dalam
stadiium lanjut. Biasanya hanya untuk mengurangi gejala dan memperpanjang
waktu survival. Kemoterapi investigatif merupakan uji klinis dengan regimen
kemoterapi baru atau obat baru yang sedang diteliti (Desen, 2008).

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1

Ameloblastoma
Seorang pasien pria Jepang umur 82 tahun mengalami bengkak pada gingiva
pada regio molar pada mandibula kiri. Sekitar 2 minggu sebelum kunjungan
pertama, pasien memperhatikan adanya pembengkakan pada gingiva, dan
dilakukan x-ray panoramik pada klinik dokter gigi. Gambaran menunjukkan
adanya radiolusen pada daerah tersebut, dan pasien dirujuk untuk pemeriksaan.
Pasen mempunyai fisik yang sedang dan cukup terpelihara, tetapi dia sedang
mengkonsumsi obat untuk hipertensi.
Pemeriksaan intraoral menunjukkan edentulous pada rahang atas dan bawah,
dengan batas yang ireguler dari tengah mandibula sampai gingiva pada regio
molar pada sisi kiri. Pembengkakan difus dan ulserasi permukaan ditemukan.
Tidak ada tenderness maupun numbness pada bibir.

Gambar 3. Penemuan intra oral pada kunjungan pertama. Rahang atas dan rahang
bawah edentulous, dengan border yang relatif ireguler dari sentral mandibula sampai
19

pada gingiva pada regio molar sisi kiri. Ditemukan pembengkakan difus, diikuti dengan
ulserasi permukaan.

Gambar 4. Radiograf panoramik menunjukkan adanya area radiolusen polycystic


dengan margin sedikit ireguler pada regio molar kiri mandibula.
Computed tomography menunjukkan area radiolusen dengan sedikit
radiopak. Terlihat adanya internal unifomity pada daerah tersebut, dengan
penipisan tulang kortikal yang kurang kontinuitas pada beberapa area. Setelah 1
bulan, dilakukan biopsi dan aspirasi jarum. Isi lima mililiter kuning-putih
diaspirasi.

Analisis

bakteriologis

menunjukkan

hasil

negatif.

Penemuan

histopatologis menunjukkan bahwa epitel skuamosa dikelilingi oleh infiltrasi sel


inflamatori kronis. Berdasarkan penemuan ini, ditegakkan diagnosis tumor
benigna pada mandibula, dan setelah 2 bulan, dilakukan eksisi dan kuretase
dengan anestesi general. Lesi terlekat secara parsial pada tulang dan permukaan
tulang perifer sedikit kasar. Terlihat adanya kumpulan neurovascular alveolaris
inferior di bawah tumor, dan ini dipertahankan. Setelah dilakukan eksisi tumor,
dilanjutkan dengan kuretase dan luka dibiarkan terbuka. Tujuh bulan setelah
operasi, tidak terjadi rekurensi tumor dan pasien sekarang ini sedang dikontrol.

20

Gambar 5. Gambaran computed tomography. Ditemukan adanya penipisan tulang


perifer, dengan tulang berkurang kontinuitasnya dengan beberapa area.
Tumor yang telah dikeluarkan berukuran 3 x 2,5 cm dan berwarna putih
susu, dengan sedikit kekasaran pada permukaan. Bagian transversal terlihat
hampir cystoid, tetapi terdapat juga bagian yang solid. Diagnosis histopatologis
adalah ameloblastoma tipe folikular. Haematoxylin-eosin staining menunjukkan
hiperplasia sel alveolar dengan struktur funikular di dalam jaringan interstitial
fibrosa.

Gambar 7. Tumor yang telah dieksisi. Berwarna putih susu, dengan permukaan yang
agak kasar. Bagian transversal sebagian besar cystoid, tetapi ditemukan juga bagian
yang solid.

Gambar 8. Penemuan histopatologis. Ditemukan hiperplasia sel alveolar dengan bentuk


funicular di dalam jaringan fibrosing intersisial, begitu juga dengan pengaturan palisade
(Staining haematoxylin-eosin . x150)
Pembahasan
Ameloblastoma mempunyai tingkat kejadian yang tinggi dan terlihat pada
spektrum luas umur. Puncak tingkat kejadian terjadi pada umur 20-30an dan
pelaporan adanya tumor ini pada orang tua sangat jarang. Penulis telah menelaah
dan hanya menemukan 11 laporan kasus ameloblastoma pada pasien berumur 80
atau lebih dari tahun 1977-2010. Enam di antara kasus ini, termasuk kasus ini,
21

ameloblastoma terletak di tengah rahang, dan ada tiga kasus masing-masing pada
maxilla dan mandibula. Secara histologis, tiga kasus dilaporkan mempunyai tipe
folikular, dua desmoplastik, dan satu plexiform. Lima kasus lainnya merupakan
peripheral ameloblastoma, dua di antaranya terjadi pada maxilla, satu di
mandibula atau gingiva, dan dua di mukus buccal.
Menurut klasifikasi WHO 2005, rata-rata kejadian untuk intraosseus
ameloblastoma adalah 37 tahun, sedangkan rata-rata untuk pasien dengan
peripheral ameloblastoma adalah 51 tahun, dan 64% dari semua kasus adalah
antara 50-70 tahun. Umur yang semakin lanjut merefleksikan fakta bahwa umur
kejadian lebih tinggi untuk peripheral ameloblastoma. Berdasarkan fakta ini,
intraosseus ameloblastoma pada pasien lanjut, seperti pada kasus ini termasuk
jarang. Terlebih lagi, gambaran peripheral ameloblastoma termasuk yang terjadi
akibat tulang alveolar yang terabsorbsi seiring bertambahnya usia, di mana tumor
tetap pada jaringan lunak.
Di antara laporan kasus intraosseus yang didiagnosa pre-operatif, telah ada
tiga kasus, termasuk yang dideskripsikan di sini, di mana tumor benigna disuspect:
satu kasus kista, satu kasus di mana diagnosis tidak dapat ditegakkan , dan satu
kasus tumor maligna. Ketika mendiagnosa ameloblastoma pada orang lanjut usia,
daerah yang dipengaruhi sering kali sudah tidak bergigi atau rusak, dan tidak ada
tanda khas seperti absorbsi tulang. Oleh karena itu, penting untuk mendiferensiasi
pasien dengan tumor dari kista seperti kista residual.
Beberapa terapi telah diinvestigasi untuk merawat pasien dengan
ameloblastoma, tetapi pada pasien lanjut usia, dengan mempertimbangkan kondisi
fisik umum dan umur, perlu dipilih pendekatan bedah dengan invasif minimal.
Meskipun ketika tumor direseksi, terkadang reseksi dilakukan dengan anestesi
lokal karena kondisi fisik pasien dan perlu untuk mempertahankan fungsi pada
daerah yang terpengaruhi. Dalam kasus ini dijelaskan bahwa setelah diagnosis
ameloblastoma dikonfirmasi dengan introperative frozen section diagnosis, tumor
diekstraksi dan dikuretase. Kuretase biasanya diulang setelah 6 bulan atau 1 tahun,
tetapi pada kasus ini, pasien dimonitor karena umurnya yang sudah lanjut.
(Nagata dkk., 2013)
3.2

Squamous Cell Carcinoma


Pasien wanita putih umur 25 tahun, seorang pembantu rumah tangga, datang
dan tinggal di Alagoas (Timurlaut Brazil), datang ke Universidade de Sao Paulo
22

Dentistry School Outpatient Clinic (FO/USP) pada bulan Mei 2002 dengan
keluhan adanya rasa nyeri yang intens berkaitan dengan lesi pada lidah, dengan
durasi dua bulan. Dia melaporkan bahwa pada masa onset rasa nyeri, pasien
dirawat di public health service (Maret 2002), di mana setelah terdeteksi adanya
lesi, dilakukan pemeriksaan biopsi, dengan hasil adanya proses inflamasi kronis
yang tidak spesifik. Dari rumah sakit ini, pasien dirujuk ke FO/USP. Menurut
laporan dari pasien, telah ada spot kemerahan selama sepuluh tahun pada lokasi di
mana lesi sedang berkembang. Melalui pemeriksaan fisik, terobservasi adanya
ulserasi ekstensif dengan diameter terbesar 2,5cm batas ireguler, necrotic
background (kedalaman 8 mm), dikelilingi area atropik eritematus, lokasi pada
dorsum dan tepi lateral kiri lidah. Area keputihan diobservasi pada perifer ulserasi.
Ada pengerasan pada batas dan area di sekeliling, yang mengindikasikan adanya
infiltrasi besar.

Gambar 9. Lesi pada dorsum lidah dan tepi lateral yang menunjukkan ulserasi dalam
dan nekrotik, dengan infiltrasi besar pada jaringan di sekelilingnya.
Limfonodi sevikal terdeteksi pada kiri, fix, dan tidak sakit. Riwayat medis
pasien tidak menunjukkan adanya episode yang penting. Pasien tidak memiliki
riwayat merokok, konsumsi ethanol, atau kebiasaan buruk lainnya. Riwayat
keluarga pasien menyatakan bahwa saudaranya memiliki riwayat diabetes dan
neneknya meninggal akibat kanker pada uterus. Pada saat pasien dirawat di rumah
sakit, beberapa pemeriksaan laboratoris telah dilakukan, seperti perhitungan darah
lengkap, toksoplasmosis, anti-HIV dan serologi cytomegalovirus. Pemeriksaan
yang menunjukkan hasil positif adalah pemeriksaan cytomegalovirus, reaktan

23

terhadap IgG. Pasien telah menggunakan antibiotik dan analgesik selama 2


minggu.

Gambar 10. Mickrophotografi dari pemeriksaan histopatologis, menunjukkan


pleomorfism yang intens dan jumlah mitosis sel epitel yang banyak.
Hipotesis diagnostik yang dirumuskan berupa SCC, histoplasmosis, dan
granuloma eosinofilik traumatik, dengan dilakukannya biopsi lainnya. Hasil
anatomopatologis

adalah

squamous

cell

carcinoma,

neoplasma

tersebut

diklasifikasikan sebagai T2N1M0 (stadium III), berdasarkan klasifikasi TNM


kanker mulut oleh UICC/AJC (American Joint Committee for Cancer Staging).
Pasien dirujuk ke bagian onkologi Hopital das Clinicas untuk perawatan,
yang terdiri dari bedah, yaitu total glosectomy dengan bilateral cervical node
dissection. Setelah dilakukan operasi, perawatan dilanjutkan dengan radioterapi
dan kemoterapi yang simultan selama dua bulan. Pasien sekarang melakukan
kontrol periodik, termasuk follow-up oleh speech therapist dan nutrisionis.
Pembahasan
Pada contoh kasus ini, pasien mempunyai umur yang sangat muda (25
tahun) dan tidak mempunyai kebiasaan merokok dan minum minuman keras.
Faktor etiologi yang berkaitan dengan riwayat medis kelihatan tidak berhubungan
secara signifikan. Sementara pada riwayat keluarga, terdapat kasus kanker yang
diderita oleh neneknya, yaitu uterus cervical cancer, sehingga dapat disusun
hipotesis bahwa kecenderungan genetik sepertinya tidak memungkinkan. Faktor
yang paling memungkinkan terjadinya SSC pada pasien ini adalah adanya premalignansi yang seharusnya ada pada lokasi di mana neoplasma telah
berkembang. Mengenai etiologi, menurut beberapa sumber bisa saja berasal dari
24

infeksi citomegalovirus. Serologi menunjukkan hasil yang positif, tanpa adanya


tanda indikatif adanya infeksi oral oleh virus pada pasien. Terlebih lagi, tipe virus
yang paling sering berkaitan dengan SCC adalah virus Epstein-Barr dan beberapa
tipe human papilloma virus (HPV).
Mengenai diferensial diagnosis pada kasus ini, selain SCC, juga disertakan
hipotesis traumatik eusinophilic granuloma dan hystoplamosis. Traumatic
eusinophilic granuloma ini dipertimbangkan berdasarkan umur pasien dan
penampakan klinisnya, meskipun beberapa central necrosis pada kasus ini tidak
terlalu khas. Sedangkan untuk hystoplasmosis, meskipun beberapa lesi kompatibel
dengan infeksi ini, riwayat medis dengan tidak adanya gejala penyakit ini dan
status fisik umum pasien membatasi hipotesis ini.
Masih ada beberapa literatur yang memperdebatkan prognosis SCC pada
pasien muda. Beberapa penulis mempertimbangkan bahwa lesi menjadi terutama
agresif pada pasien muda, sehingga mempunyai prognosis yang lebih buruk bila
dibandingkan dengan pasien yang lebih tua. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa pasien muda cenderung menunjukkan laju rekuren yang lebih besar dan
survival rate yang lebih kecil, di sisi lain ada juga yang menyebutkan bahwa
prognosis kedua range umur tersebut adalah mirip. Oleh karena itu, penulis
mengindikasikan perawatan yang lebih agresif untuk SCC pada pasien muda,
sedangkan yang lain merekomendasikan perawatan tetap sama dengan perawatan
untuk pasien yang lebih tua.
Perawatan yang diadopsi untuk kasus ini mengikuti standar yang
direkomendasikan untuk SCC lidah, tanpa memperhatikan umur pasien, yaitu
bedah dengan bilateral neck emptying, diikuti dengan radiasi dan kemoterapi.
Pasien masih dalam kontrol periodik.
(Hirota dkk., 2006)

DAFTAR PUSTAKA
CawsonR.A., and Odel E.W., 2002, Cawsons Essentials of Oral Pathology and Oral
Medicine, Churcil Livingstone, London.
Desen W., 2008, Buku Ajar Onkologi Klinis, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
DeLong L., dan Burkhart N.W., 2008, General and Oral Pathology for the Dental
Hygienist, Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia.
Fragiskos, F.D., 2007, Oral Surgery, Springer, Germany.

25

Hirota, S.K., Migliari, D.A., danSugaya, N.N., 2006, Oral squamous cell carcinoma in a
young patient-Case report and literature review, An Bras Dermatol, 81(3):251-4.
Moore, U.J., 2011, Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 6th Edition, Blackwell
Publishing Ltd, USA.
Nagata K., dkk., 2013, Mandibular Ameloblastoma in an Elderly Patient: A Case
Report, Case Report in Dentistry, 1-4.

26