Anda di halaman 1dari 7

ANAMNESIS

Selamat pagi bu , silahkan masuk. Perkenalkan saya dokter muda Ratu


Suci yang bertugas pada hari ini, mohon maaf saya bicara dengan ibu
siapa? Ibu Tina ,ya silahkan duduk bu Tina. Ibu saya akan melakukan
sedikit Tanya jawab untuk membantu menangani masalah ibu, tetapi
sebelumnya saya akan melengkapi identitas ibu terlebih dahulu.
IDENTITAS PASIEN
Dokter : Ibu Tina umur berapa bu ?
Pasien
: 27 tahun dok
Dokter
: Ibu sudah menikah ?
Pasien
: Sudah dok
Dokter
: Tempat tinggal ibu dimana ?
Pasien : Saya tinggal di cempakaputih no 1 dok
Dokter
: Ibu sudah bekerja?Pekerjaannya apa bu?
Pasien
: Sudah dok ,saya bekerja di pabrik boneka
Dokter
: Maaf,kalo boleh tau agama ibu apa ?
Pasien
: Islam dok
KELUHAN UTAMA
Dokter : baiklah bu Tina, ibu datang kesini apakah ada yang bisa saya
bantu ?
Pasien
: saya sesak nafas dok
Dokter : sejak kapan ibu merasa sesak ?
Pasien
: sudah 3 hari yang lalu dok
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Dokter : bagaimana keadaan ibu sebelum sesak atau saat s?
Pasien
: sebelumnya saya baik-baik saja dok, hanya 3 hari yang lalu
setelah pulang dari puncak saya sering merasa sesak.
Dokter : Apakah sesaknya muncul secara tiba-tiba atau perlahan ?
Pasien
: tiba-tiba dok
Dokter : Sesak yang ibu alami menetap atau hilang timbul ?
Pasien : Hilang timbul dok
Dokter : Apakah sesak semakin lama makin bertambah berat ?
Pasien : iya bertambah berat dok
Dokter : Apakah sesak timbul akibat faktor pencetus? Misalnya saat
kontak dengan udara kotor berdebu?malam atau pagi hari? Dekat dengan
bulu binatang? Stress fisik atau mental ?
Pasien : Pada saat pagi hari dok saat olahraga pagi dipuncak dan suhu
yang dingin bisa jadi pencetus
Dokter : Sesak disertai ngikk? sering disertai bersin bersin saat pagi
hari ?
Pasien : Iya dok ada bunyi ngikk

Dokter : rasa sesak yang ibu rasakan lebih berat saat menarik atau
membuang nafas ?
Pasien : saat membuang nafas lebih susah dok
Dokter : apakah ada posisi yang memperberat sesak ?misal saat tiduran?
Pasien : iya dok saat berbaring
Dokter : apakah sesak bisa hilang sendiri dengan istirahat atau
denganobat ?
Pasien : bisa dengan istirahat hilang dok terkadang saya minum obat
warung bila sesak bertambah berat
Dokter : Apakah sesak disertai batuk?
Pasien : Iya, biasanya batuk muncul bersamaan dengan sesak
Dokter : apakah batuk disertai dahak?bagaimana warnanya ?ada
darahnya?bertambah sering?
Pasien : ya dok dahaknya warna putih tidak disertai darah
Dokter : apa sesak disertai nyeri dada? Jika ada deskripsikan lokasinya
dimana?menjalar atau tidak ?sifatnya seperti ditusuk atau ditindih?
Pasien : tidak ada dok
Dokter : Apakah ibu merasa dada berdebar-debar ?
Pasien : tidak dok
Dokter : Adakah bengkak dikaki bu ?
Pasien : tidak ada dok
Dokter : Apakah sesak disertai demam?kalo iya apakah demam naik
turun,hilang timbul dan lebih meningkat pada sore hari ?
Pasien : tidak dok
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Dokter : apakah ibu memiliki alergi terhadap makanan atau obat-obat
tertentu ?
Pasien : iya dok saya alergi seafood
Dokter : apakah ibu pernah mengalami sesak sebelumnya ? jika pernah
kapan kejadiannnya ?
Pasien : pernah dok, kira-kira saat umur 10 tahun
Dokter : apakah rasa sesaknya saar itu dan sekarang sama ?
Pasien : tidak ingat dok
Dokter : apa ibu memiliki riwayat penyakit asthma ?
Pasien : ya dok waktu kecil tapi sekarang sudah tidak pernah kambuh lagi
Dokter : Apakah ibu memiliki riwayat dermatitis atopi/eksim ?
Pasien : ya dok pernag waktu kecil
Dokter : apakah ibu punya riwayat rhinitis alergika?
Pasien : Ya dok
Dokter : Apakah ibu punya riwayat maag?
Pasien : tidak dok
Dokter : Apakah ibu memiliki riwayat penyakit jantung?
Pasien : tidak dok
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI DAN KEBIASAAN
Dokter : Dirumah tinggal sama siapa bu ?

Pasien : Dengan suami dan anak saya dok


Dokter : Apakah ibu punya kebiasaan merokok ?kalo iya berapa batang
perhari ?
Pasien : saya tidak merokok dok
Dokter : Apakah ibu sering berolahraga ?
Pasien : jarang dok
Dokter : bagaimana pola makan ibu?
Pasien : Teratur dok 3 kali sehari
Dokter : apakah ibu sering tidur malam?atau sulit tidur?
Pasien : tidak
Dokter : Apakah ibu melakukan imunisasi dasar lengkap ?
Pasien : ya dok
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Dokter : apakah ada orangtua/saudara kandung ibu yang memiliki riwayat
asma,eksim,rhinitis alergika atau jantung?
Pasien : riwayat kakek saya astma dok
Dokter : Apakah keluarga ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
ibu?
Pasien : anak saya dok ada keluhan yang sama
Kesimpulan
Dari bincang-bincang saya menduga ibu menderita penyakit Asthma
Bronkiale, untuk memastikan saya harus melakukan pemeriksaan
selanjutnya berupa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk
diagnosis pasti dan pemberian terapi yang terbaik. Apakah ibu setuju?Ada
yang ingin ibu tanyakan ?jika masih ada yang belum dimengerti dapat
tanyakan kepada saya.
PEMERIKSAAN FISIK
Persiapan pemeriksaan
Silahkan ibu naik ke atas tempat tidur pemeriksaan, silahkan berbaring
bu. Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan tanda vital,apabila ada
rasa sakit atau tidak nyaman mohon beritahu saya. Lalu saya akan
mencuci tangan, dan berdiri disebelah kanan pasien
Keadaan umum

Kesan sakit
:
Status gizi
:
Kesadaran
:
Habituasi/postur tubuh :
Taksiran umur
:
Cara berjalan

Tampak sakit sedang


cukup
Compos mentis
atletikus
sesuai usia 25-30 tahun
: normal

Cara duduk
setengah duduk
Cara berbicara
Keadaan pasien
(-)
Sikap penderita
Penampilan
Kondisi mental

: nyaman dengan posisi duduk atau


: normal
: dyspnea (+) edema (-) dehidrasi (-) kejang
: cooporative terhadap pemeriksa
: berpakain bersih rapi
: tampak khawatir

Tanda vital

Suhu : 36.50 C
Nadi
: 100x/menit isi cukup irama teratur
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Pernafasan : Tachipnoe 38x/menit

Pemeriksaan Antropometri
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 53 kg
Pemeriksaan kepala dan leher
Bentuk kepala normochepali, rambut berwarna hitam distribus
merata dan tidak mudah dicabut
Kulit wajah berwarna sawo matang ,tampak pucat,tidak
sianotik,tidak ada ikterik,tidak kering,tidak ada sikatrik dan tidak
ditemukan efluoresensi bermakna
Pemeriksaan mata tampak pupil bulat isokor,konjuntiva anemis -/,sclera ikterik -/- , reflex cahaya langsung +/+ , reflex cahaya tidak
langsung +/+
Pada inspeksi tampak pernafasan cuping hidung ,hidung tidak
tampak deformitas, pada hidung secret -/- ,mukosa hidung
hiperemis -/ Pada inspeksi dan palpasi telinga tidak ditemukan kelainan
Bibir tampak kering ,tidak sianotik ,gigi geligi lengkap tampak
karies, tonsil T1/T1 tenang, faring tampak hiperemis
KGB dan tiroud tidak teraba adanya pembesaran
JVP dalam batas normal
Pemeriksaan Thoraks
a. Inspeksi
Bentuk thoraks barrel chest, lodorsis,kifosis,scoliosis dan gibus
negative
Warna kulit sawo mateng,tidak ikterik tidak pucat,tidak ada
kemerahan seperti spider nevy tidak tampak eflouresensi bermakna
Tulang dada tampak cekung
Tulang iga tampak horizontal

Sela iga melebar


Pulsasi iktus kordis tidak tampak jelas
Pulsasi abnormal ()
Dilatasi vena (-)
Gerakan pernafasan simetris kiri dan kanan tidak ada bagiam
hemithoraks tertinggal
Tipe pernfasan thoraco abdominal
Sepasang buah dada simetris. Massa/benjolan -/- ,areola mammae
sepasang dan simetris ,papilla mammae sepasang dan simetris
,retaksi -/- ,secret -/- , tidak tampak kelainan kulit payudara

b. Palpasi
Gerak nafas kanan kiri : simetris ,hemithorax kanan dan kiri tidak ada bagian yang
tertinggal .
Vocal fremitus : simetris dan sama kuat di dada dan punggung
Ictus cordis : pada palpasi didapatkan ictus cordis setinggi ICS 5 kurang lebih 1 cm di
medial midcalvikularis kiri.
Thrill : pada palpasi tidak teraba thrill di keempat katup jantung
Besar sudut angulus subcostae : normal 800
c. Perkusi

Secara sistematis pada hemithoraks kanan dan kiri dengan cara zigzag ditemukan
suara sonor
Batas paru dan hepar didapatkan ICS 5 garis midclavicula kanan dengan suara redup
Didapatkan peranjakan +2 jari pemeriksa
Batas paru dan jantung kanan : Setinggi ICS 3-5 garis sternalis kanan dengan suara
redup
Batas paru kiri dan lambung : setinggi ICS 8 garis axilaris anterior kiri dengan suara
timpani
Batas paru dan jantung kiri : terletak pada ICS 5 kurang lebih 1 cm medial
midclavicula kiri dengan suara redup
Batas atas jantung : setinggi ICS 3 garis parasternalis kiri dengan suara redup
Margin of isthmus kronig : sonor 3 jari pemeriksa dengan suara redup pada sisi kanan
dan kiri pasien.

d. Auskultasi
Suara nafas tracheal pada leher inspirasi : ekspirasi adalah 1:3 tanpa suara nafas
tambahan
Suara nafas bronchial pada dinding dada dan punggung yaitu inspirasi : ekspirasi
adala 1:2 tanpa suara nafas tambahan
Suara nafas bronchovesikuler pada dada dan punggung perbandingan inspirasi dan
ekspirasi 1: 1
Suara nafas vesikuler pada samping dada dan punggung inspirasi dan ekpirasi 3:3 dan
terdapat wheezing +/+ ,ronkhi (-) ,stridor (-) ,amforik (-).

Irama jantung SI S2 Reguler, S1 lebih kuat di mitral dan tricuspid sedangkan S2


lebih terdengar kuat di katub aorta dan pulmonal . Frekuensi 100x/menit
bising (-), gallop (-), Opening snap (-), split (-), ejection sound (-) ,sistolik click (-)

Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
warna kulit sawo matang tidak ikterik dan tidak kemerahan tidak tampak
eflourensensi bermakna .Perut rata, smilling umbilicus (-), gerakan peristaltic
(-)
b. Palpasi
Asites (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), benjolan (-), masa (-), defens
muscular (-) Dinding abdomen supel
c. Perkusi
Pada ke empat kuadran didapatkan suara Timpani
Shifthing dullness (-)
d. Auskultasi
Suara peristaltic usus 3x/menit, atrial bruit (-) , venous hum (-)
Pemeriksaan Ekstermitas
a. Inspeksi
Pada lengan dan tungkai baik kanan dan kiri dalam batas normal tidak
ditemukan deformitas,simetris dan tidak ditemukan clubbing finger, flapping
tremor , edema, atrofi,thopus . Kekuatan otot dan koordinasi gerak baik
b. Palpasi

Pada lengan dan tungkai baik kiri dan kanan normal simetris
tidak ditemukan deformitas ,akral normal,nyeri (-) rigiditas (-)
Reflex fisiologis (-)
Reflex patologis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Hb
: 12.7 g%
Leukosit
: 8000 mm3
Hematocrit : 35%
Trombosit : 250.000/ul
Hitung jenis
:0/12/6/60/20/2 peningkatan jumlah eosinophil
LED
: 15 mm/jam
b. Pemeriksaan Imunoserologi
IgE
: 140 mg/dl ( terdapat peningkatan IgE)
c. Pemeriksaan spirometri
Volume ekspirasi paksa 1 detik didapatkan 60%

d. Pemeriksaan sputum
Makroskopis : konsistensi mukoid
Mikroskopis
: terdapat crushman spiral,sel eosinophil,Kristal
charoy leyden
e. Pemeriksaan rontgen thoraks
Terdapat gambaran paru emfisematous dengan kedua lapang paru
hiperlucent, rongga thoraks membesar, sela iga melebar,
diagfragma mendatar akibat air trapping dalam paru. Jantung
tampak normal, dengan CTR < 50%
Diagnosis kerja
Asthma Bronkiale, didasarkan pada hasil anamnesa pemeriksaan fisik
dan penunjang seperti :
Keluhan sesak nafas hilang timbul disertai bunyi ngikk dan terdapat
faktor pencetus beruba udara dingin
Ada riwayat alergi dalam keluarga
Bentuk dada barrel chest dan ditemukan wheezing
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan
eosinofil,kadar IgE serta pemeriksaan sputum ditemukan tanda khas
seperti sel eosinofil, Kristal charcot leyden dan crushman spiral
VEP1 < 70%
Diagnosis banding
Asthma Kardiale