Anda di halaman 1dari 16

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit pendarahan saluran cerna bagian atas merupakan penyakit yang


sering dijumpai di bagian gawat darurat rumah sakit. Perdarahan saluran cerna bagian
atas (didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum
Treitz pada duodenum distal. Manifestasi pada umumnya adalah hematemesis
(muntah darah) dan melena (pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti
ter)1.
Kasus ini memiliki prevalensi sekitar 75-80% dari seluruh kasus perdarahan
akut saluran cerna, dengan angka kematian sekitar 10%. RSU dr. Sutomo Surabaya,
RS Pemerintah Kota Bandung, dan Yogyakarta, mencatat bahwa penyebab tersering
perdarahan saluran cerna bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah
pecahnya varises esophagus (76,9%), gastritis erosif (19,2%) yang diakibatkan oleh
penggunaan aspirin ataupun NSAIDs termasuk diantaranya obat jamu pegal linu,
tukak peptic (1%), kanker lambung (0,6%), sebab lain (2,6%). Di negara barat tukak
peptic menjadi penyebab utama perdarahan SCBA dengan angka kejadian sekitar
50%.1,2
Pada populasi yang ditelilit di RS Hasan Sadikin Bandung menunjukkan
bahwa sebanyak 25% pasien datang dengan riwayat pemakaian jamu rematik yakni
sebesar

25%.2Data

Riskesdas

menunjukkan

52,29%

penduduk

Indonesia

mengkonsumsi jamu.3 Pasien yang dirawat karena perdarahan saluran cerna bagian
atas di bagian ilmu penyakit dalam sekitar 2,5-3,5%, oleh karena itu kita sebagai
tenaga medis perlu mengetahui lebih lanjut tentang gejala klinis dan penatalaksanaan
kasus tersebut.

BAB II
KASUS
Nama pasien : Ny. Titin Sumyati
Tempat/tgl lahir : 02/03/1968
Umur : 46 tahun
Alamat : Kp Cijambe Wetan RT 017/008,Sukaresmi,Cisaat,Kab. Sukabumi
Tanggal masuk : 08-01-2015
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Agama : Islam

I. ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis)


Keluhan Utama

: BAB berwarna hitam

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD dengan keluhan BAB berwarna hitam sejak 3 hari
SMRS. pasien mengatakan BAB berwarna hitam seperti aspal, keluhan terjadi secara
tiba-tiba. keluhan terjadi terus-menerus. sebanyak satu kali pada satu hari dengan
perkiraan jumlah sebanyak 1 gelas aqua. keluhan tersebut belum pernah diobati
sebelumnya. Selama dirawat di rumah sakit, BAB masih berdarah selama 3 hari
dirawat di rumah sakit.
Keluhan diikuti oleh nyeri ulu hati, lemas, pusing, tangan dan kaki terasa
dingin. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut di bagian ulu hati dan menurut pasien
keluhan tersebut berkurang apabila setelah makan.
Pasien menyangkal terdapat keluhan penurunan nafsu makan, penurunan berat
badan, perut membesar, muntah darah, kencing yang berwarna seperti air teh,

gangguan siklus haid,

dan demam.

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat

perdarahan sebelumnya, atau darah yang sulit berhenti.


Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien pernah mempunyai keluhan
yang sama dan di rawat di Rumah Sakit sekitar satu setengah tahun yang lalu, tetapi
pasien tidak tahu penyebab dari keluhan tersebut. Untuk keluhan sekarang pasien
belum berobat dan langsung ke rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu (sebelum masa sakit)


Pasien mengatakan selalu memliki keluhan nyeri di pinggang dan menjalar ke
kaki kanan, menurut pasien keluhan tersebut hilang dengan meminum obat stelan,
karena keluhan kaki tersebut sering timbul maka pasien pasien sering mengkonsumsi
obat setelan untuk mengobati keluhan tersebut. Pasien juga mengeluhkan mempunyai
riwayat penyakit maag yang sering kambuh. Pasien juga menyangkal mempunyai
riwayat darah tinggi, kencing manis.

Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit yang sama. pasien menyangkal adanya riwayat penyakit kuning atau
penyakit hati di keluarga.

Habitualis dan Lingkungan


-

II.

Pasien suka memakan makanan yang pedas dan asam


Pasien tidak pernah mengkonsumsi rokok ataupun alcohol
Tidak ada riwayat konsumsi obat jantung

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital
TD
Pulse
RR
Suhu
Berat badan
Tinggi badan
IMT

Kepala

: Tampak sakit sedang


: Composmentis
:
: 100/70 mmHg
: 100x/menit, regular, equal, isi cukup
: 20x/menit
: 36,5
: 70 Kg
: 155 cm
: 29,1 Kg/m

: normocephali, tidak ada deformitas, wajah simetris,


distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata

: Konjungtiva anemis +/+. Sklera ikterik -/-, pupil


isokor, bulat, refleks cahaya +/+

Hidung

: Septum nasi tidak ada deviasi, sekret -/-, pernapasan


cuping hidung (-)

Mulut

: mukosa oral kering, frenulum linguae tidak jaundice,


faring tidak tampak hiperemis, tonsil tidak ada
pembesaran

Leher

: Trakea di tengah, tidak terdapat peningkatan JVP,


tidak teraba pembesaran KGB

Thorax

Inspeksi : simetris, spider naevi (-)


Paru
o Inspeksi
: simetris dalam pengembangan saat inspirasi maupun
ekspirasi
o Palpasi

: gerakan pernapasan simetris, fremitus taktil kiri =

kanan
o Perkusi

: sonor di kedua lapang paru

o Auskultasi
Jantung
o Inspeksi
o Palpasi

: ictus cordis tidak terlihat


: ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis

sinistra
o Perkusi
:
o Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
o Batas kanan
: ICS V linea parasternal dextra
o Batas kiri : ICS V linea midclavicula
o Auskultasi
: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: Datar, kaput medusa (-),
Palpasi
: Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, Nyeri

: suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

tekan (+) epigastrik


Perkusi: Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi
: Bising usus (+)

Punggung
: Tidak diperiksa
Alat kelamin
: Tidak diperiksa
Anus
DRE
:
o Tonus spinchter : kuat
o Mukosa : tidak ada masa atau polip
o Ampula : tidak kolaps
o Pada gloves : mucus (-), darah (+)
Ekstrimitas
: simetris, palmar eritem (-), Akral dingin, turgor kulit normal,
CRT < 2 detik, edema ekstrimitas atas (-/-), edema ekstrimitas bawah (-/-).

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan

Tgl
T
N
R

9/1/15
130/80
86
24

10/1/1

12/1/1

13/1/1

14/1/1

15/1/1

16/1/1

17/1/1

5
130/80
88
20

5
120/80
88
20

5
130/80
84
22

5
120/70
80
20

5
120/80
84
18

5
140/80
84
18

5
130/80
80
18

S
Hb

36,3
2,7

36,0

35,9
3,9

35,7
4,7

35,8

36,0
6,7

35,6

35,8

LABORATORIUM
HEMATOLOGI KLINIK (09 Januari 2015)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Jml. Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Jml. Trombosit

Hasil
2.7
12.000
1.8
9
60
15
26
652.000

Nilai Normal
12 -14 g/dl
4.000 -10.000 /ul
3.8 - 5.2
37 47%
80-100
26-34
15-36
150.000-350.000 /ul

HEMATOLOGI KLINIK (12 Januari 2015)


Pemeriksaan
Hemoglobin
Jml. Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Jml. Trombosit

Hasil
3,9
8,800
2.2
15
69
18
26
619.000

Nilai Normal
12 -14 g/dl
4.000 -10.000 /ul
3.8 - 5.2
37 47%
80-100
26-34
15-36
150.000-350.000 /ul

MORFOLOGI DARAH TEPI (12 Januari 2015)


Eritrosit : Hipokrom, Mikrositer, sel normoblas (-)/ negatif
Leukosit : Populasi leukosit cukup, neutrofilia relatif, sel muda /blas(-)/ negatif
Trombosit : Populasi trombosit banyak, giant trombosit (+)/ Positif
Kesan : Anemia e.c ? suspek Fe def. Anemia (Perdarahan Kronik)?

HEMATOLOGI KLINIK (13 Januari 2015)


Pemeriksaan
Hemoglobin
Jml. Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Jml. Trombosit

Hasil
4,7
6,800
2.5
18
72
19
27
577.000

Nilai Normal
12 -14 g/dl
4.000 -10.000 /ul
3.8 - 5.2
37 47%
80-100
26-34
15-36
150.000-350.000 /ul

HEMATOLOGI KLINIK (15 Januari 2015)


Pemeriksaan
Hemoglobin
Jml. Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Jml. Trombosit

Hasil
6,7
6,400
3.2
21
67
21
31
509.000

Nilai Normal
12 -14 g/dl
4.000 -10.000 /ul
3.8 - 5.2
37 47%
80-100
26-34
15-36
150.000-350.000 /ul

Follow Up

9/1/15
S: lemas
O: TD : 130/80 mmHg, N : 86x/m. R : 24x/m, S : 36,3c
Mata = KA +/+, SI -/Abdomen : cembung, supel,BU (+), NT (+) ulu hati
Ekstrimitas : Akral dingin, CRT< 2 detik
A : Melena, Anemia
P : Nacl + Ondansentron 1 ampl
Ceftriaxon 2 x 1 gr
Omeprazole 2 x 1
Ondansentron 2 x 1
Ulsafat 3 x 1

10/1/15
S : lemas, pusing, mulas
O : TD : 130/80 mmHg, N : 88x/m. R : 20x/m, S : 36,0c

Mata = KA +/+, SI -/Abdomen : cembung, supel,BU (+), NT (+) ulu hati


Ekstrimitas : akral dingin, CRT<2 detik
A : Melena, Anemia
P : Nacl + Ondansentron 1 ampl
Ceftriaxon 2 x 1 gr
Omeprazole 2 x 1
Ondansentron 2 x 1
Ulsafat 3 x 1
Ca Gluconas
Pro Tranfusi PRC 500 cc/hari
12/1/15
S : lemas, pusing, mulas, BAB hitam (-)
O : TD : 120/80 mmHg, N : 88x/m. R : 20x/m, S : 35,9c
Mata = KA +/+, SI -/Abdomen : cembung, supel,BU (+), NT (+) ulu hati
Ekstrimitas : akral dingin, CRT<2 detik
A : Melena, Anemia
P : Terapi Lanjutkan
Pro Tranfusi PRC 500cc/hari
13/1/15
S : Pusing, mulas, tidak enak di bagian perut
O : TD : 130/80 mmHg, N : 84x/m. R : 22x/m, S : 35,7c
Mata = KA +/+, SI -/Abdomen : cembung, supel,BU (+), NT (+) ulu hati
Ekstrimitas : akral dingin, CRT<2 detik
A : Melena, Anemia
P : IVFD NS
Diet Lunak
Pro Tranfusi 500cc/hari
Pro EGD
Ceftriaxone IV 2x1
Ranitidin IV 2x1
As. Tranex 2x1
Omeprazol 3x1
Ca. Gluconas IV
Ulsidex 3x1
PCT 3x1
14/1/15
S : Mulas, tidak nafsu makan, BAB hitam (-)
O : TD : 120/70 mmHg, N : 80x/m. R : 20x/m, S: 35,8c
Mata = KA +/+, SI -/Abdomen : cembung, supel,BU (+), NT (+) ulu hati
Ekstrimitas : akral dingin, CRT<2 detik
A : Melena, Anemia

P : IVFD NS
Diet Lunak
Pro Tranfusi 500cc/hari
Pro EGD
Ceftriaxone IV 2x1
Ranitidin IV 2x1
As. Tranex 2x1
Omeprazol 3x1
Ca. Gluconas IV
Ulsidex 3x1
PCT 3x1
15/1/15
S : Mulas, BAB hitam (-)
O : TD : 120/80 mmHg, N : 84x/m. R : 18x/m, S : 36,0c
Mata = KA +/+, SI -/Abdomen : cembung, supel,BU (+), NT (+) ulu hati
Ekstrimitas : akral dingin, CRT<2 detik
A : Melena, Anemia
P : IVFD NS
Diet Lunak
Pro Tranfusi 500cc/hari
Pro EGD
Ceftriaxone IV 2x1
Ranitidin IV 2x1
As. Tranex 2x1
Omeprazol 3x1
Ca. Gluconas IV
Ulsidex 3x1
PCT 3x1
16/1/15
S : Tidak ada keluhan, BAB hitam(-)
O : TD : 140/80 mmHg, N : 84x/m. R : 18x/m, S : 35,6c
Mata = KA +/+, SI -/Abdomen : cembung, supel,BU (+), NT (+) ulu hati
Ekstrimitas : akral dingin, CRT<2 detik
A :Melena, Anemia
P : IVFD NS
Diet Lunak
Pro Tranfusi 500cc/hari
Pro EGD
Ceftriaxone IV 2x1
Ranitidin IV 2x1
As. Tranex 2x1
Omeprazol 3x1
Ca. Gluconas IV

Ulsidex 3x1
PCT 3x1
Pro Rontgen thorax
17/1/15
S : Tidak ada keluhan, BAB hitam(-)
O : TD : 130/80 mmHg, N : 80x/m. R : 18x/m, S : 35,8c
Mata = KA +/+, SI -/Abdomen : cembung, supel,BU (+), NT (+) ulu hati
Ekstrimitas : akral dingin, CRT<2 detik
A : Melena, Anemia
P : IVFD NS
Diet Lunak
Pro Tranfusi 500cc/hari
Pro EGD
Ceftriaxone IV 2x1
Ranitidin IV 2x1
As. Tranex 2x1
Omeprazol 3x1
Ca. Gluconas IV
Ulsidex 3x1
PCT 3x1
Pro Rontgen thorax

RESUME
Wanita usia 46 tahun tampak sakit sedang, datang ke RS dengan keluhan
melena sejak tiga hari SMRS, keluhan terjadi tiba-tiba, terus-menerus, satu kali/hari
kira-kira sebanyak 1 gelas aqua, keluhan terjadi sampai 3 hari dirawat di RS.

Keluhan penyerta : nyeri epigastrik, malaise, dizziness, tangan dan kaki terasa
dingin. nyeri epigastrik nyeri epigastrik berkurang setelah makan.

Kaheksia, asites, hematemesis, gangguan BAK, gangguan siklus haid, febris,


riwayat perdarahan sebelumnya, disangkal.

riwayat penyakit : myalgia, gastritis

riwayat konsumsi jamu/obat penghilang nyeri

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran komposmentis, keadaan umum
tampak sakit sedang, hipotensi, takikardi. Konjungtiva anemis, nyeri tekan epigastrik,
akral dingin, DRE darah (+)
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb serial : 2,7 ; 3,9 ; dan 4,7 g/dl, Ht: 9,0
%, jml leukosit : 12000/ul, trombosit 652.000/ul, MCV 60/L ; MCH : 15 ; MCHC :
26% ; Trombosit : 652.000/ul. Pada pemeriksaan morfologi darah tepi : Eritrosit :
Hipokrom, Mikrositer, sel normoblas (-)/ negatif ; Kesan : Anemia e.c ? suspek Fe
def. Anemia (Perdarahan Kronik)?

DIAGNOSIS
Pasien wanita 46 tahun dengan :

Melena e.c susp. gastritis erosif


Anemia

KAJIAN KASUS
1. Melena e.c susp. gastritis erosif + Anemia
Anamnesa : melena, riwayat konsumsi setelan
PE : anemia
Pemeriksaan penunjang : Hb 2,7

Etiologi
Terdapat beberapa proses terjadinya perdarahan saluran ceran bagian atas,
diantaranya :
1. Rupture nya varises esophagus pada sirosis hepar kronis
2. Gastritive erosiv biasanya terjadi pada orang yang mengkonsumsi alkohol dan
yang mengkonsumsi obat-obat antiinflamasi yang menyebabkan erosi lambung.
3. Ruptur mukosa esofagogastrika (syndrom mallory weiss), perdarahan yang di
akibatkan karena laserasi mukosa.
4. Ulkus petikum merupakan perdarahan pada ulkus peptikum yang merupakan
manifestasi yang khas pada penyakit ini.1,4
Melihat dari teori bahwa gejala hematemesis dan melena merupakan
manifestasi yang khas dari perdarahan saluran cerna bagian atas. Dimana etiologi
tersering kedua pendarahan saluran cerna bagian atas diantaranya adalah gastritis
erosive yang dapat diakibatkan oleh penggunaan obat-obatan NSAID dan
penggunaan jamu pegal linu. (IPD UI) Riwayat tersebut ditemukan pada pasien ini
dimana pasien sering meminum obat NSAID dan jamu pegal linu untuk nyeri
pinggang sejak sekitar dua tahun yang lalu.
Diagnosis1
Anamnesis :
1. Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar
2. Riwayat perdarahan sebelumnya
3. Riwayat perdarahan dalam keluarga
4. Ada atau tidak adanya perdarahan di bagian tubuh lain
5. Penggunaan obat-obatan anti inflamasi non-steroid dan anti koagulan
6. Kebiasaan minum alcohol
7. Mencari kemungkinan adanya penyakit
Hati kronik
Demam berdarah
Demam tifoid
Gagal ginjal kronik
DM
Hipertensi
Alergi
Pemeriksaan fisik

1. Stigmata penyakit hati kronis


2. Suhu badan dan perdarahan di tempat lain
3. Tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik
Pemeriksaan penunjang
1.
2.
3.
4.

EKG
BUN
Kreatinin dan serum
Elektrolit
Anamnesa sudah mengarahkan etiologi dari perdarahan saluran cerna pada

pasien tersebut. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya stigmata peyakit hati
kronis yang menunjukkan kemungkinan terdapatnya varises esophagus. Diagnosis
dapat didukung oleh pemeriksaan tambahan dengan dilakukannya esophageal
gastroduodenoskopi dan endoscopy

Penatalaksanaan1,4

Tujuan utama
Mengatasi shok dan gangguan koagulasi dan menstabilkan pasien sampai evaluasi
lebih lanjut.

Rencana diagnostik:
o Pemeriksaan darah rutin : Hb, Ht, leukosit, MCH, MCHC, trombosit.
o Kimia klinik: albumin, globulin, SGOT, SGPT, kadar gula darah puasa, 2 jam
posrandial dan sewaktu
o Fungsi ginjal : ureum, kreatinin
o Profil lipid: kolesterol total, HDL, LDL, Trigliseride.
o EKG

Terapi Non farmakologis


o Edukasi : Hentikan penggunaan jamu dan obat NSAIDs

o Pentingnya asupan cairan dan pemantauan diet


o Diet : rendah purin, diet lunak

Supportif
Resusitasi dan manajemen awal
Non-endoskopis
Bilas lambung
PPI
Pemberian ppi dapat menjaga ph gaster diatas 6 sehingga melindungi clot ulcer
agar tidak terjadi fibrinolisis. Dosis tinggi IV PPI (cth omeprazole or pantoprazole
80 mg bolus diikuti 8 mg/jam infus selama 72 jam) dapat digunakan pada pasien
dengan pendarahan karena ulkus peptikum mayor. Kemudian diikuti dengan terapi
endoskopis.
Obat yang bisa digunakan diantaranya
- Pantoprazole
- Esomeprazole Magnesium

Endoskopi
Terapi endoskopi ditujukan pada perdarahan tukak yang masih aktif atau tukak
dengan pembuluh darah yang tampak. Metode terapinya meilputi
- Contact thermal (monopolar atau bipolar eletrokoagulasi, heater probe)
- Noncontact thermal (laser)
- Nonthermal (suntikan adrenalin, polidokanol, alcohol, atau pemakaian klip)5
Skleroterapi endoskopik
Transfusi ditentukan oleh :
- Jumlah darah yang hilang
- Perdarahan masih aktif atau sudah berhenti
- Lamanya perdarahan
- Akibat klinik dari perdarahan
Pemberian tranfusi dalam kondisi seperti:
1. Hemodinamik tidak stabil
2. Perdarahan >1L
3. Hb <10g% atau Ht <30%
4. Tanda oksigenasi jaringan yang menurun
Kajian terapi pada pasien

Terapi Farmakologis
- IVFD futrolit/ 8 jam

Pemberian terapi cairan dilakukan untuk pencegahan shock dan gangguan


hemodinamik
-

Transfusi

Pada pasien ini Hb adalah sebesar 2,7 gr% maka diberikan transfuse sampai
dengan Hb >10
-

Rocer 1 x 1

Rocer atau omeprazole merupakan golongan obat PPI yang digunakan untuk
menjaga ph gaster diatas 6 sehingga melindungi clot ulcer agar tidak terjadi
fibrinolisis.

PROGNOSIS

Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA
1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi 3. Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta: 1996
2. Djumhana A. Upper GI Bleeding in Hasan Sadikin Hospital : analysis of 605 cases.
Workshop on therapeutic Endoscopy. Hong Kong : 1998

3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Laporan Hasil Riset Kesehatan


Dasar (RISKESDAS) Nasional. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta :
2010

4. Krasner N : Gastrointestinal Bleeding. BMJ Publishing Group. London : 2002


5. Harissons : Principles of Internal Medicine 17th ed. Mc Graw-hill Companies :
2008