Anlisis de Casos y Toma de decisiones en tica Clnica

Dr. F Campa.V (Comit de tica Asistencial Sevilla Sur)

Analizar los problemas que se presentan en el mbito de las decisiones clnicas y

sanitarias tiene una metodologa explcita conformada con recursos cientficos, tcnicos
y humanos de larga tradicin y avalada por usos, experiencia, investigacinetc. En el
mbito de lo particular, el paciente concreto en nuestro caso, la aplicacin de esos
conocimientos cientficos no tiene una garanta de certeza en su resultado, dada nuestra
condicin humana; se podra hablar con ms precisin de una actuacin probabilstica.
Estas decisiones racionales en condiciones de incertidumbre tambin se reflejan en otras
dimensiones de la realidad como son las de los problemas y actuaciones ticas. No
existe una certeza, ni hay frmulas mgicas o categricas, pero del anlisis de los
elementos, la aplicacin de un mtodo y la valoracin de claves podemos alcanzar una
decisin racional prudente.
Esquemticamente se puede considerar el binomio Paciente-Sanitario
(Mdico/a-Enfermero/a) como objeto de anlisis y sus Principios de referencia
(Beneficiencia-Autonomia) como principios operativos para la aplicacin de esta
metodologa, si bien hay un marco de referencia ineludible ya que las personas no estn
aisladas. Sera preciso pues conjugar hechos y valores, principios y consecuencias,
aunque no se puedan evaluar todas. Parafraseando a Thomasma es necesario en el
mbito clnico algn procedimiento formal que guie el razonamiento moral, en el
intento de resolver los casos que se plantean.
Los casos parten siempre de una situacin que se puede describir en trminos
clnicos y/o situacionales: la situacin clnica del paciente es tal o cul(diagnstica,
pronstica..etc) ,ocurren tales hechos(el paciente no sabe nada de su enfermedad, hay
que dar una mala noticia, es un nio..etc). Es til identificar la situacin que plantea
problemas; a veces esta situacin puede objetivarse mediante una polaridad contraria o
contradictoria(por ej. Dar una mala noticia puede suponerle un dao al paciente). En
esta situacin suelen identificarse diversos valores subyacentes. La traduccin de esa
polaridad al mundo valorativo se suele describir como aparicin de un conflictotico.
Es til jerarquizar los valores que aparecen si bien los modelos que se usan en la praxis
sanitaria se mueven ms por esquemas instintivos,impulsivos o pragmticos(Hago lo
que creo que est bien segn mis pensamientos,creencias, experienciaetc. o acto
como veo que hacen las personas que me rodean en el servicio o en el centro de salud).
Suelen ser ms infrecuentes actuaciones ms sistemticas como presentar el problema
para una valoracin conjunta al grupo o utilizar un mtodo de anlisis especfico.
En todo anlisis concreto tico es til verse en el contexto de la situacin porque
la atencin sanitaria es un encuentro humano y entre humanos: la relacin con el
paciente y la familia del paciente, el modo de aproximarme a la situacin, el modelo de
actuacin en la praxis sanitaria influye y es influido. Valorar pensando que somos
objetivos nos puede poner en una posicin inestable. La prudencia implica al menos
cuidado y consideracin, no slo en lo sanitario sino en lo propiamente humano:
nuestros valores pueden estar muy alejados de los del paciente. Esto puede hacer

aparecer un conflicto en lo tico que es una trascripcin o desplazamiento de uno

personal no verbalizado.
Un autor llamado Jonsen para ayudar al anlisis establece un esquema que
puede ser til para acercarse prudentemente a los casos : ver las indicaciones mdicas o
sanitarias, las preferencias del paciente, la calidad de vida y los rasgos contextuales de
la situacin. Este mtodo permite ver la complejidad del tema de un modo armnico.
Habra que aadir, dado lo diferentes de los Ordenamientos Jurdicos correspondientes,
comprobar los elementos normativos y de Derecho por la razn de que no deben
traspasarse en el mbito de decisiones que tomemos.
Si concretamos este esquema hay elementos que necesitan una valoracin
cuidadosa: algunos afectan al respeto y dignidad de la persona: por ej. cmo est la atencin,
si hay claves de discriminacin y /o abandono, a qu riesgos indebidos estamos sometiendo al
paciente , Cal es la competencia y capacidad del paciente? .Tambin claves familiares o

lazos afectivo emocionales,o si hay delegacin de facultades respecto a informacin o

a voluntades o documentos especficos al respecto, qu tipo de actuacin sanitaria
vamos a brindar o estamos brindando, qu tipo de informacin vamos a dar o estamos
dando..etc
Las actuaciones propiamente merecen un enfoque especial: en quin: su
fragilidad, vulnerabilidad, su proyecto etc. Se conectan con la situacin del
paciente(cundo, cmo):gravedad, irreversibilidad..etc .Tambin deben valorarse
elementos de eficacia y iatrogenia.
Esquemticamente hacer el anlisis tico supone pasar de lo descriptivo a lo
valorativo y a lo que consideramos indicado en esa situacin concreta, se podra decir
que es lo prescriptivo.
Un segundo plano de anlisis puede venir establecido por adscribir a los
principios de la Biotica Principalista los elementos y claves que se han estudiado. Si se
puede armonizar la tensin entre los valores que se han identificado como
problemticos en el binomio se puede resolver el problema. Evidentemente esta
armonizacin requiere un estudio y un anlisis de la situacin cuya referencia es el
propio anlisis del caso, aunque posteriormente podamos encontrar un lmite externo,
por ejemplo una prohibicin explcita en el Ordenamiento Juridico. Si cumplimos los
Principios tenemos base para entender que el caso puede ser resuelto. Con frecuencia,
sin embargo, slo podremos aproximarnos en la deliberacin y elegir lo ms
conveniente, pero sin llegar a una solucin categrica. Se puede decir que habremos
actuado prudentemente en una situacin compleja y difcil donde la eleccin de uno los
cursos de accin tiene al menos alguna ventaja sobre los dems.
El anlisis que proponemos basado en el recomendado por D. Gracia sera:

1.

Presentacin de la historia

2. Discusin de los aspectos mdicos o sanitarios

3. Identificacin de los problemas ticos

4. Identificacin de los cursos de accin
5. Deliberacin del curso de accin ptimo
6. Decisin final
7. Comprobacin de la consistencia de la decisin tomada, sometindola:

a la prueba de la legalidad (es legal esa decisin?)

a la de la publicidad (estara dispuesto a defenderla pblicamente?)

a la de la consistencia temporal (tomaras la misma decisin caso de esperar

algunas horas o unos das?).