Anda di halaman 1dari 16

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

Reading Assignment Divisi Penyakit Tropik Infeksi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSHAM

Telah dibacakan

INFEKSI OPORTUNISTIK PARU PADA PENDERITA HIV

Dian Anindita Lubis

Divisi Penyakit Tropik Infeksi Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FK USU-RSUP. H. Adam Malik Medan

PENDAHULUAN

Saat ini HIV memiliki jumlah kematian yang tinggi, dimana yang dapat mengancam

hidup penderita HIV tidak hanya dari virus sendiri, namun infeksi oportunistik (IO) dan

komplikasi-komplikasinya juga dapat menyebabkan kematian. 1 Pada permulaan epidemi

acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), paru-paru penderita HIV merupakan target

utama untuk berbagai infeksi dan tumor. 2

Sebelum penggunaan luas dari terapi kombinasi antiretroviral (antiretroviral

therapy/ART), IO, infeksi yang disebabkan oleh immunosupresi pada pasien yang terinfeksi

HIV, merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas pada populasi ini. Pada awal 1990an,

penggunaan kemoprofilaksis, imunisasi, dan strategi yang lebih baik dalam penanganan IO

akut, berkontribusi dalam perbaikan kualitas hidup dan memperbaiki angka survival. Namun,

penggunaan luas ART yang dimulai pada pertengahan 1990an memiliki pengaruh terbesar

dalam menurunkan IO-terkait mortalitas pada pasien yang terinfeksi HIV di negara-negara

dimana terapi ini telah tersedia. 3

Meskipun telah tersedianya ART di Amerika Serikat dan negara-negara industri lainnya,

IO terus menyebabkan morbiditas dan mortalitas untuk tiga alasan utama: 1) banyak pasien

yang tidak awas terhadap infeksi HIVnya dan mencari perawatan medis ketika IO menjadi

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

indikator utama dari penyakit mereka; 2) pasien-pasien tertentu awas terhadap infeksi HIVnya, namun tidak mengkonsumsi ART karena faktor psikososial atau ekonomi; 3) beberapa pasien diresepkan ART, namun gagal mencapai respon virologi dan imunologi yang adekuat karena faktor-faktor terkait kepatuhan farmakokinetik, atau faktor-faktor biologis yang tidak dijelaskan. Sehingga, meskipun angka rawatan dan kematian telah menurun sejak adanya ART, IO tetap menjadi penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas pasien yang terinfeksi HIV. 3 Infeksi yang timbul pada penderita HIV bergantung pada stadium infeksi HIV, riwayat infeksi, virulensi dari organism yang terinfeksi, dan faktor- terkait-inang (host-related-factor) j . IO dapat disebabkan oleh bakteri (mis. tuberkulosis, infeksi salmonella,dll), virus (mis. Herpes simplex virus, oral hairy leukoplakia, sitomegalovirus,dll), jamur (mis. kandidiasis, kriptokokosis, pneumocystis jiroveci, dll), parasit (mis. kriptosporidiosis,dll), dan beberapa kondisi klinis lainnya berupa malignansi (mis. Non-hodgkin limfoma, sarkoma Kaposi, dll). Dan juga IO dapat menyerang berbagai macam organ, seperti saluran napas, saluran pencernaan, neurologis, kulit, dan lain sebagainya. 1 Pada makalah ini akan dibahas lebih dalam mengenai beberapa infeksi oportunistik pada saluran napas, khususnya paru pada penderita HIV, yang umum dijumpai.

Insidensi Insidensi IO bergantung pada level imunosupresi (muncul pada CD4 < 200/mm 3 atau total lymphocyte count < 1200/mm 3 ), dan pada prevalensi endemik dari agen penyebab. Lebih dari 80% IO disebabkan oleh 28 patogen. 1,4

Lebih dari 80% IO disebabkan oleh 28 patogen. 1 , 4 Gambar 1. Hubungan antara infeksi

Gambar 1. Hubungan antara infeksi oportunistik dan jumlah limfosit-CD4 +

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

Infeksi saluran napas dapat dicegah dan diobati, terlihat pada dua per tiga penderita yang terinfeksi HIV. Berikut pada tabel 1. dapat dilihat contoh infeksi paru yang muncul dengan turunnya jumlah CD4. 1

Tabel 1. Hubungan infeksi paru dengan jumlah CD4 pada pasien yang terinfeksi HIV

Hubungan infeksi paru dengan jumlah CD4 pada pasien yang terinfeksi HIV

Infeksi

Jumlah CD 4 (per mm 3 )

Mycobacterium tuberculosis

< 400

Pneumonia bacterial

< 250

Suppurative lung dan penyakit sinus

< 100

Pneumocystis jiroveci pneumonia

< 200

Mycobacterium avium complex

< 100

Citomegalovirus

< 100

Defenisi Infeksi oportunistik adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh. Infeksi ini dapat timbul karena mikroba (bakteri, jamur, virus) yang berasal dari luar tubuh, maupun yang sudah ada dalam tubuh manusia namun dalam keadaan normal terkendali oleh kekebalan tubuh. 1,5

TUBERKULOSIS Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu IO tersering pada orang dengan HIV/AIDS (ODHA) di Indonesia. Infeksi HIV memudahkan terjadinya infeksi Mycobacterium tuberculosis. Penderita HIV mempunyai risiko lebih besar menderita TB dibandingkan non-HIV. Risiko ODHA untuk menderita TB adalah 10% per tahun, sedangkan pada non-ODHA risiko menderita TB hanya 10% seumur hidup. Di Amerika Serikat dilaporkan angka kejadian TB dengan infeksi menurun, 4,4 kasus baru per 100,000 populasi (total 13,299 kasus) pada tahun 2007. Di RSU Dr. Soetomo dilaporkan sebanyak 25-83%. Sementara laporan Raviglione, dkk menyebutkan bahwa TB merupakan penyebab kematian tersering pada ODHA. Dimana World Health Organization (WHO) memperkirakan TB sebagai penyebab kematian 13% dari penderita AIDS. 3,5,6

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

Meskipun risiko terinfeksi tuberkulosis turun 70-90% pada pasien-pasien yang mengkonsumsi ART, TB masih merupakan penyebab kematian tersering pada penderita HIV. TB paru merupakan jenis TB yang paling sering dijumpai pada penderita HIV. Tidak seperti infeksi mikobakterial aspesifik lainnya, seperti MAC, TB dapat muncul pada infeksi HIV awal dengan CD4 median >350 sel/ µ L. Sedangkan TB ekstraparu atau diseminata lebih sering dijumpai pada ODHA dengan CD4 lebih rendah. Pada satu studi, median CD4 pada penderita

TB adalah 326 sel/ µ L. Viral load pada penderita terinfeksi HIV koinfeksi TB meningkat enam

hingga tujuh kali dibandingkan HIV tanpa TB. Hal ini mengakibatkan perkembangan HIV menjadi AIDS lebih cepat. 5,6,7 Kesulitan bagi para klinisi adalah gambaran klinis TB pada penderita HIV seringkali tidak khas dan sangat bervariasi, hingga diagnosis menjadi lebih sulit. 5

Gejala

Di antara pasien-pasien yang terinfeksi HIV, gambaran TB aktif dipengaruhi oleh derajat

immunodefisiensi. Inisiasi ART pada pasien immunosupresi berat, yang tidak disadari awalnya

TB subklinis, akan muncul akibat pemulihan sistem kekebalan tubuh. 3

Gejala TB paru adalah batuk kronik lebih dari 3 minggu dan tidak bereaksi terhadap pengobatan antibiotik yang biasa, demam, penurunan berat badan, nafsu makan menurun, rasa letih, berkeringat pada waktu malam, nyeri dada dan batuk darah. Namun, seperti sudah disebutkan di atas seringkali penderita HIV tidak menunjukkan gejala yang khas ke arah TB paru. 5,6

Diagnosis Diagnosis TB paru berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan jasmani ditunjang oleh pemeriksaan langsung sputum 3 hari berturut-turut untuk menemukan basil tahan asam (BTA), röntgen dada dan biakan kuman. Sensitivitas pemeriksaan sputum BTA pada ODHA sekitar 50%, seperti pada non-HIV. Untuk meningkatkan sensitivitas dapat dilakukan pemeriksaan

nucleic acid amplification (NAT)/PCR-TB, terutama jika kecurigaan sangat tinggi. Sedangkan

tes tuberkulin hanya positif pada 30-50% ODHA dengan TB. 5

Gambaran TB paru pada penderita HIV dengan CD4 > 350 sel/ µ L tidak berbeda dengan non-HIV berupa infiltrat pada lobus atas, kavitas atau efusi pleura. Pada penderita HIV lanjut,

gambaran yang lebih sering tampak adalah limfadenopati mediastinum, infiltrat di lobus bawah, lobus tengah, interstisial, dan infiltrat milier. 7-14 % kasus TB paru pada penderita HIV tidak

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

menunjukkan kelainan radiologi. Lawn,dkk menambahkan bahwa penyebaran bronkopulmoner dan penebalan pleura lebih jarang ditemukan pada penderita HIV dibanding non-HIV, namun efusi pleura dan limfadenopati lebih sering dijumpai. Diagnosa definitif TB pada penderita HIV adalah dengan ditemukannya M.tuberculosis pada kultur jaringan atau spesimen. Sedangkan diagnosis presumtif ditegakkan berdasarkan ditemukannya basil tahan asam (BTA) pada spesimen dengan gejala sesuai TB atau perbaikan gejala setelah terapi kombinasi OAT. 1,3,5,6

Pencegahan Seluruh penderita HIV yang dicurigai terinfeksi TB atau memiliki gejala TB sebaiknya menjalani röntgen dada dan evaluasi klinis untuk menyingkirkan TB tanpa memperhatikan hasil tes diagnostik untuk TB. Penderita HIV, tanpa memperhatikan usia, sebaiknya diobati untuk latent tuberculosis infection (LTBI) jika tidak memiliki bukti TB aktif dan menunjukkan tanda-tanda berikut: 1) tes diagnostik positif untuk LTBI dan tidak memiliki riwayat mendapatkan pengobatan TB aktif maupun laten; 2) tes diagnostik negatif untuk LTBI namun memiliki kontak dekat dengan penderita TB paru infeksius; dan 3) riwayat pengobatan TB yang tidak adekuat (lesi fibrotik lama pada rontgen dada) tanpa memperhatikan tes diagnostik untuk LTBI. Pilihan terapi untuk LTBI termasuk INH per hari atau dua kali per minggu selama 9

bulan.

Penatalaksanaan Efek samping antituberkulosis (OAT) lebih sering terjadi pada penderita HIV dengan TB dibandingkan kelompok non-HIV. Karena itu, OAT sebaiknya tidak dimulai bersama-sama dengan ARV untuk mengurangi kemungkinan interaksi obat, ketidakpatuhan minum obat, dan reaksi paradoks. Namun, jika penderita HIV sudah dalam terapi ARV, ARV tetap diteruskan. Regimen pengobatan TB sendiri tidak berbeda dengan regimen pengobatan TB pada kasus non-HIV dengan lama pengobatan 6 bulan. Kecuali pada arthritis TB dan osteomielitis TB yang pengobatan 6-9 bulan dan meningitis TB dapat mencapai 9-12 bulan. Hingga kini, belum diketahui berapa lama sebenarnya terapi yang optimal pada penderita HIV dengan TB. Regimen ARV yang dianjurkan pada rekomendasi untuk TB pada HIV adalah menggunakan kombinasi efavirenz. Rifampisin dan nevirapin sama-sama menginduksi enzim sitokrom P450, sehingga akan menurunkan konsentrasi nevirapin dalam darah. 1,3,5,6

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

KRIPTOKOKOSIS Kriptokokosis yang dihubungkan dengan HIV umumnya disebabkan oleh Cryptococcus neoformans. Spora jamur ini dapat bertahan hidup dalam waktu yang lama di lingkungan yang sesuai, ditemukan di tanah dan dilaporkan banyak terdapat pada tinja burung merpati. Hingga tahun 1980 kriptokokosis merupakan penyakit yang bersifat sporadis. Dengan terjadinya epidemi AIDS angka kejadian kriptokokosis melonjak tajam. Sebelum penggunaan ART, berkisar 5%-8% penderita HIV pada Negara berkembang mendapat kriptokokosis diseminata. Prevalensi kriptokokosis pada penderita HIV di Thailand 18,5%. Penyakit ini paling sering timbul pada penderita HIV dengan CD4 < 50 sel/ µ L. 3,5,9 Infeksi terjadi secara inhalasi spora ke dalam saluran pernapasan. Selanjutnya terjadi fungemia dan diseminasi ke berbagai organ tubuh. Hingga saat ini masih belum jelas apakah kriptokokosis pada penderita HIV merupakan reaktivasi infeksi laten atau infeksi yang baru terjadi. 5

Gejala Terdapat perbedaan manifestasi klinis kriptokokosis pada imunokompromais dan bukan imunokompromais. Kriptokokosis pada imunokompromais biasanya menunjukkan reaksi inflamasi yang minimal, namun konsentrasi jamur dalam berbagai jaringan tubuh sangat tinggi. Pada kriptokokosis paru dapat dijumpai demam dan batuk dengan sputum yang tidak terlalu produktif. Mengingat kriptokokosis merupakan penyakit yang berbahaya, dianjurkan untuk memikirkan kemungkinan ini pada setiap penderita dengan klinis pneumonia. 3,5

Diagnosis Diagnosis kriptokokosis paru ditegakkan melalui pemeriksaan histopatologi dan serologi darah. 5 kultur darah positif ditemukan pada 35-70% penderita AIDS. Antigen test (LPA atau ELISA) pada cairan cerebrospinal, serum, urine dan BAL merupakan tes diagnostik yang dapat dipercaya. 10

Penatalaksanaan Pengobatan inisial standar yang direkomendasikan adalah amphotericin B deoxycholate, dengan dosis 0,7-1,0 mg/kg per hari, selama > 2 minggu untuk fungsi ginjal yang normal. Atau Flukonazol 200-400 mg/hari secara oral diberikan seterusnya hingga nilai CD4 > 200 sel/ µ L. 10

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

PNEUMOCYSTIS PNEUMONIA (PCP) Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), yang disebabkan oleh Pneumocystis jirovecii, sejak lama dinyatakan sebagai salah satu infeksi oportunistik utama pada penderita HIV. Sebelum penggunaan luas profilaksis primer PCP dan ART, PCP muncul pada 70%-80% penderita HIV. Dengan perkiraan 90% kasus muncul pada pasien dengan CD4 < 200 sel/ µ L. Namun insidensi PCP sudah menurun setelah penggunaan luas profilaksis PCP dan ART; insidensi penderita HIV di Eropa barat dan Amerika Serikat 2-3 kasus per 100 orang per tahun. Infeksi ini merupakan salah satu penyebab kematian pada penderita HIV dengan angka kematian di Amerika Serikat sekitar 60% pada tahun 80-an dan berkurang menjadi 10% pada beberapa tahun terakhir. 1,3,5,7,8 Tidak diketahui pasti bagaimana jamur ini ditransmisikan pada manusia, walaupun transmisi pada binatang percobaan terbukti melalui udara. Tampaknya transmisi melalui udara juga terjadi pada manusia karena DNA jamur ini dapat diidentifikasi pada spora udara di lingkungan perumahan dan rumah sakit. Hipotesis ini juga didukung beberapa laporan kasus transmisi PCP antara pasien imunokompromais, dari pasien imunokompromais ke petugas kesehatan yang imunikompeten, dan penularan dari ibu ke anaknya. 5

Gejala Gejala PCP adalah demam yang tidak tinggi, batuk kering, nyeri dada dan sesak napas yang terjadi secara subakut (2 minggu atau lebih). Jika terjadi sesak napas akut yang disertai nyeri dada pleuritik harus dicurigai kemungkinan pneumotoraks sebagai komplikasi. Komplikasi lain yang sering terjadi adalah pneumatokel (kavitas, kista, bula). Sedangkan efusi pleura sangat jarang ditemukan pada infeksi PCP. Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya menampakkan takipnea, takikardi, namun tidak didapatkan ronki pada auskultasi paru. Takipnea biasanya demikian berat sehingga penderita HIV mengalami kesulitan berbicara. Sianosis akral, sentral, dan membran mukosa juga ditemukan. 3,5,6

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

Tabel 2. Manifestasi klinis dari pneumocystis jiroveci pneumonia

Manifestasi klinis dari pneumocystis jiroveci pneumonia (P. carinii)

 
 

Ringan

   

Sedang

 

Berat

Gejala

Batuk,

berkeringat,

Sesak

napas

saat

Sesak

napas

saat

sesak

napas

saat

aktivitas minimal, demam,

istirahat, takipnea, demam persisten

aktivitas

berkeringat, batuk (non produktif)

 

Analisa Gas Darah

PaO 2 normal

 

PaO 2 60-80 mmHg dan menurun saat aktivitas

PaO 2 < 60 mmHg

Foto rontgen dada

Normal atau

tanda

Bayangan

Bilateral

interstisial

perihilar minor

interstisial

bilateral

ekstensif

 
 

difusa

 

Diagnosis Gambaran khas PCP pada pemeriksaan radiologis paru adalah infiltrat interstisial bilateral di daerah perihiler yang kemudian menjadi lebih homogen dan difus sesuai dengan perjalanan penyakit. Kadang ditemui gambaran nodul soliter atau multipel, infiltrat di lobus bawah, abses, pneumatokel atau pneumotoraks. Gambaran röntgen normal pada 10% kasus. Pada keadaan demikian, CT scan dapat menunjukkan gambaran “ground glass” atau lesi kistik. Pada pemeriksaan laboratorium darah tidak didapatkan hasil yang khas. Dapat dijumpai lekositosis ringan, peningkatan laktat dehidrogenase (LDH) (LDH > 500 mg/dL) dan gradien oksigen alveolar-arterial (AaDO 2 ). Peningkatan kedua pemeriksaan ini dianggap berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk. Infiltrat perihiler atau difus, terdapatnya kandida atau hairy leukoplakia, dan peningkatan LED lebih dari 50 mm per jam dapat digunakan untuk memprediksi PCP pada penderita HIV. Yang paling bermakna adalah infiltrat perihiler atau difus karena penderita HIV dengan gambaran tersebut kemungkinan 85% mengalami PCP. 3,5,7

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

Diagnosis defenitif PCP dapat ditegakkan jika pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan kista Pneumocystis jirovecii dari pemeriksaan sputum, yang didapatkan dari (a) induksi sputum dengan hypertonic saline (sensitivitas 50-80%); BAL (sensitivitas 86-97%); BAL dan biopsy paru transbronkial (sensitivitas 99%). 1,5

! Sedangkan diagnosis presumtif PCP menurut CDC jika ditemukan sebagai berikut:

- Keluhan sesak napas saat beraktivitas atau batuk non-produktif dalam 3 bulan terakhir, dan

- Gambaran radiologis toraks berupa infiltrat interstisial difus bilateral atau gambaran penyakit paru difus bilateral pada gallium scan, dan

- pO 2 < 70 mmHg pada pemeriksaan analisis gas darah atau kapasitas pertukaran gas yang rendah (< 80% nilai prediksi) atau peningkatan AaDO 2 , dan

- Tidak ada bukti pneumonia bakterialis

Penatalaksanaan

TMP-SMX

ginjal. 3,5,7,9,11

merupakan

pilihan

terapi.

Dosis

harus

disesuaikan

untuk

gangguan

fungsi

Tatalaksana PCP tergantung pada berat ringannya penyakit seperti terlihat pada tabel 3. berikut:

Tabel 3. Tatalaksana PCP

Derajat

 

Kriteria

 

Terapi

Berat

Sesak

napas

pada

waktu

Rawat inap, berikan suplemen oksigen, kalau diperlukan ventilator.

istirahat atau

 

PaO 2 < 50 mm/Hg dalam udara kamar

Kotrimoksazol (TMP-SMZ) IV atau oral 15 mg trimetoprim/kgBB/hari dan Sulfametoksazol 75 mg/kg/hari

Sulfametoksazol dibagi 3 dosis selama 21 hari

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

Sedang

Sesak napas pada latihan ringan, PaO 2 50-70 mm/Hg dalam udara kamar saat istirahat, AaDO 2 >30 mmHg, atau saturasi O 2 < 94%

Perlu pertimbangan perawatan inap. TMP-SMZ 480 mg 2 tablet tiga kali sehari selama 21 hari

Ringan

Sesak napas pada latihan sedang, PaO 2 > 70 mmHg dalam udara kamar saat istirahat, AaDO 2 >35 mmHg

TMP-SMZ 480 mg 2 tablet tiga kali sehari selama 21 hari atau cukup 14 hari jika respons baik.

Profilaksis primer Obat profilaksis PCP diberikan pada CD4 < 200 sel/ µ L atau limfosit total kurang dari 14%, dengan kandidiasis orofaringeal atau demam yang tidak jelas sebabnya yang berlangsung lebih dari 2 minggu. Regimen yang diberikan kotrimoksasol. Kotrimoksasol forte diberikan per oral 2 kali sehari, seminggu 2 kali pemberian atau dapsone (100 mg PO per hari) atau atovaquone (750 mg PO 2 kali per hari).

Profilaksis sekunder Profilaksis sekunder diberikan bila PCP relaps atau rekuren selama rekonstitusi imun.

Penghentian profilaksis Profilaksis terhadap primer dan sekunder PCP dihentikan pada pasien dalam kombinasi terapi ARV dengan supresi HIV yang baik (< 50 kopi per milliliter) dan CD4 lebih dari 200 sel/ µ L atau limfosit total lebih dari 14% yang telah berlangsung selama 3 -6 bulan. 3,6,7

ASPERGILOSIS Invasif aspergilosis pada penderita HIV jarang terjadi. Paling sering disebabkan oleh Aspergillus fumigates, walaupun beberapa kasus disebabkan oleh A. niger, A. flavus, A. clavatus, dan A. nodulan. Aspergillus sp. hidup di dalam tanah dan sporanya yang berukuran kecil mudah berhamburan di udara, sehingga mudah terhirup. Aspergillus sp dapat berkoloni di

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

bronkus, kista, dan kavitas paska tuberkulosis. Invasif aspergilosis muncul pada infeksi HIV lanjut dan umumnya sebelum pemberian ART. Kejadian aspergilosis pada penderita HIV tidak sebanyak infeksi jamur lain, namun memiliki angka kematian yang tinggi (median survival 3 bulan). Aspergilosis invasif biasanya terjadi pada penderita HIV dengan CD4 < 50 sel/ µ L. Pada penderita HIV, Aspergillus sp umumnya menginfeksi paru dengan berbagai manifestasi juga dapat menjadi diseminata. Kadangkala juga menginfeksi darah, sinus, kulit, telinga, tulang, otak dan jantung. 3,5,13

Gejala Infeksi aspergilosis yang umumnya terjadi pada penderita HIV adalah aspergilosis invasif dengan gejala infeksi paru akut dengan gejala demam tinggi, dispnea, batuk, nyeri dada, dan hemoptisis. Aspergillus sp yang menginvasi mukosa dan tulang rawan bronkus dapat membentuk pseudomembran dan mengakibatkan sindrom obstruksi trakeobronkiolitis pseudomembranosa. Bentuk aspergilosis invasif yang lebih banyak terlihat pada ODHA ini dapat menyebabkan perdarahan bronkus massif karena menginvasi pembuluh darah dan dinding bronkus. 3,5

Diagnosis Gambaran radiologis aspergilosis paru invasif 30% berupa kavitas berdinding tebal, terutama di lobus bawah, 20% berupa infiltrat difus atau nodular di salah satu atau kedua sisi paru. Sedangkan pada sindrom obstruksi trakeobronkiolitis pseudomembranosa gambaran radiologis berupa infiltrat yang samar-samar atau atelektasis lobaris. Gambaran “halo” dikelilingi nodul pulmoner atau “air crescent” pada CT-scan paru menunjukkan sugestif penyakit. Diagnosis definitif infeksi aspergilosis adalah dengan ditemukannya Aspergillus sp pada jaringan dan kultur, berdasarkan 1) isolasi berulang dari Aspergillus spp. dari kultur atau sekresi saluran napas atau 2) ditemukannya dichotomously branching septate hyphae konsisten dengan Aspergillus spp. Tumbuhnya Aspergillus sp pada kultur saja belum dapat menegakkan diagnosis, walaupun 10-30% pasien dengan aspergilosis paru invasif yang kulturnya positif. Namun, aspergilosis invasif harus dicurigai jika terdapat gejala respiratorik pada penderita HIV stadium lanjut dan tumbuh Aspergillus sp, pada kultur sputum, terutama Aspergillus fumigates. Aspergilosis invasif perlu dipikirkan pada penderita HIV dengan gambaran klinik pneumonia, namun tidak berespons dengan terapi antibiotika. 5,12

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

Penatalaksanaan Terapi yang dianjurkan untuk aspergilosis invasif adalah vorikonazol intravena dengan dosis 6 mg/kgBB tiap 12 jam sebanyak 2 kali, kemudian dilanjutkan 4 mg/kgBB tiap 12 jam selama > 1 minggu, selanjutnya 2 x 200 mg. Namun obat ini belum tersedia di Indonesia. Terapi alternatif yang dapat digunakan adalah Amfoterisin B iv 1,0 mg/kgBB/hari. Alternatif lain adalah itrakonazol 600 mg/hari selama 4 hari, diteruskan 400 mg/hari. Lama terapi belum dipublikasikan namun sebaiknya dilanjutkan setidaknya sampai CD4 > 200 sel/ µ L dan terbukti ada perbaikan klinis. 3,5,12

MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX (MAC) Mycobacterium avium dan Mycobacterium intracellulare merupakan spesies mikobakterium non-tuberkulosis yang termasuk Mycobacterium avium complex (MAC). M. avium merupakan yang tersering pada HIV, terutama serotipe 1,4, dan 8. Bakteri ini didapat dari lingkungan air, tanah, makanan, dan binatang. Namun, tidak diketahui mana yang merupakan sumber penularan utama pada manusia. 5 Risiko utama MAC adalah imunokompromais, terutama pada penderita HIV dengan CD4 < 50 sel/ µ L, selain kadar HIV yang tinggi. Pada penderita HIV yang belum mendapat terapi ARV, infeksi ini cenderung menjadi diseminata. Kejadian infeksi MAC menurun secara bermakna setelah pemberian terapi ARV. Infeksi ini juga dapat muncul sebagai bagian dari sindrom imunorekonstitusi setelah pemberian ARV.

Gejala Setelah bakteri ini masuk ke dalam tubuh melalui inhalasi atau tertelan, infeksi menyebar melalui saluran limfe selanjutnya secara hematogen. Bakteri tersebut kemudian dimakan sel fagosit mononuclear di seluruh tubuh dan sistem retikuloendotelial terutama di hati, limpa, dan sumsum tulang. Karena itu, gejala klinis utama MAC diseminata adalah demam persisten lebih dari 1 minggu, penurunan berat badan, keringat malam dan fatig. Sedang gejala lain adalah diare, limfadenopati, hepatosplenomegali, anemia (hemoglobin <8,5 g/dl), dan gangguan fungsi liver (peningkatan lebih dari dua kali batas atas nilai normal). Gambaran ini harus dibedakan dengan infeksi tuberkulosis. Beberapa gambaran khas yang dapat digunakan untuk pembeda adalah hepatosplenomegali, peningkatan kadar alkali fosfatase serum (lebih dari dua kali normal), dan leukopenia. Keterlibatan paru terjadi pada sebagian kecil kasus dengan gejala batuk kering yang persisten.

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

Diagnosis Diagnosis defenitif ditegakkan jika ditemukan kuman Mycobacterium avium atau Mycobacterium intracellulare pada kultur darah atau cairan tubuh lain yang umumnya steril. Jika tidak ditemukan pada kultur darah sementara kecurigaan cukup besar, dapat dipertimbangkan biopsi sumsum tulang atau hati. Diagnosis presumtif infeksi MAC diseminata jika ditemukan basil tahan asam di feses atau jaringan, namun tidak dibuktikan dengan kultur. BTA di feses mempunyai nilai prediktif 60% terjadinya infeksi diseminata. 5

Penatalaksanaan Pemberian terapi MAC sebaiknya mengandung dua atau lebih obat antimikroba untuk mencegah atau menunda resistensi emergensi. Clarithromycin merupakan pilihan pertama. EMB adalah obat kedua yang direkomendasikan. Beberapa klinisi menambahkan rifabutin sebagai obat pilihan ke tiga. 3

Tabel 4. Regimen terapi pada infeksi MAC

Terapi pilihan

 

Obat

tambahan

untuk

kuman

resisten

makrolid

 

Klaritromisin

2

x

500

mg

+

Etambutol 15

Moksifloksasin 1 x 400 mg, atau Levofloksasin 1 x 500-700 mg + etambutol 15 mg/kgBB + Rifabutin 1 x 300 mg + amikasin IV 10-15 mg/kgBB

mg/kgBB, atau

 

Azitromisin

1

x

600

mg

+

Etambutol

15

mg/kgBB

Lama pemberian terapi MAC pada penderita HIV belum disepakati. Namun, CDC menganjurkan penghentian terapi kronis dapat dihentikan setelah 12 bulan terapi jika tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi MAC, disertai peningkatan CD4 > 100 sel/ µ L yang menetap selama lebih 6 bulan dengan pemberian ARV. 5

Profilaksis Terapi profilaksis primer sebaiknya diberikan pada penderita HIV dengan risiko tinggi infeksi MAC yaitu dengan CD4 < 50 sel/ µ L, namun harus dibuktikan tidak terdapat infeksi MAC atau

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

M. tuberculosis. Terapi profilaksis ini bisa dihentikan jika CD4 > 100 sel/ µ L yang menetap selama lebih dari 3 bulan.

Tabel 5. Terapi profilaksis MAC

Profilaksis pilihan

Profilaksis alternatif

Klaritromisin 1 x 500 mg, atau Azitromisin 1200 mg per minggu

Rifabutin 1 x 300 mg, atau Azitromisin 1 x 500-600 mg

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

KESIMPULAN

1. IO merupakan penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas pasien yang terinfeksi HIV.

2. Insidensi IO bergantung pada level imunosupresi (muncul pada CD4 < 200/mm 3 atau total lymphocyte count < 1200/mm 3 ), dan pada prevalensi endemik dari agen penyebab.

3. Infeksi oportunistik adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh. Infeksi ini dapat timbul karena mikroba (bakteri, jamur, virus) yang berasal dari luar tubuh, maupun yang sudah ada dalam tubuh manusia namun dalam keadaan normal terkendali oleh kekebalan tubuh.

4. Tidak seperti infeksi mikobakterial aspesifik lainnya, seperti MAC, TB dapat muncul pada infeksi HIV awal dengan CD4 median >350 sel/ µ L.

5. Viral load pada penderita terinfeksi HIV koinfeksi TB meningkat enam hingga tujuh kali dibandingkan HIV tanpa TB.

6. Gambaran röntgen PCP normal pada 10% kasus. Pada keadaan demikian, CT scan dapat menunjukkan gambaran “ground glass” atau lesi kistik.

7. Kejadian aspergilosis pada penderita HIV tidak sebanyak infeksi jamur lain, namun memiliki angka kematian yang tinggi (median survival 3 bulan).

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

DAFTAR PUSTAKA

1. Ministry of Health and Family Welfare Government of India. Guidelines for Prevention and Management of Common Opportunistic Infections/Malignancies among HIV-infected Adult and Adolescent. NACO; 2007

2. Rasheed MU, Thajuddin N. Mycobacterial, bacterial and fungal pathogens causing pulmonary complications in patients with HIV infection. HIV & AIDS Review 2011; 9-13

3. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention and Treatment of

Opportunistic Infections in HIV-infections in HIV Infected Adults and Adolescents. MMWR; 2009;

58

4. Hoffmann C. Opportunistic Infections (OIs). Dalam: Hoffman C, Rockstroch JK, Kamps BS. HIV Medicine 2007. Paris: Flying Publisher; 2007. h. 389-467

5. Yunihastuti E, Djauzi S, Djoerban Z. Infeksi oportunistik pada AIDS. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005

6. Nasronudin. HIV & AIDS. Pendekatan biologi molekuler, klinis, dan sosial. Surabaya: Airlangga

university press; 2007

7. Goldenberg S, Price N. Opportunistic fungal lung infections. Elsevier 2008: 295-99

8. Larsen JH. Pneumocystis jiroveci applied molecular microbiology, epidemiology and diagnosis. Dan Med Bull 2004; 51: 251-73

9. Seddon J, Bhagani S. Antimicrobial therapy for the treatment of opportunistic infections in HIV/AIDS patients: a critical appraisal. Research and Palliative Care 2011; 3: 19-33

10. Fungal infection. Springer 2006; 52-75

11. Sage B, Miller R. AIDS and the lung. Medicine 2009; 342-47

12. Wilcox RD. Aspergillosis: an unusual pathogen in HIV. Fall 2010; 22: 1-3

13. Goldenberg S, Price N. Opportunistic fungal lung infections. Elsevier 2008: 295-99