Latar Belakang System perkemihan (urinary) terdiri atas ginjal beserta salurannya, ureter, kandung kemih dan uretra. Urolithiasis merupakan penyakit yang salah satu dari gejalanya adalah pembentukan batu di dalam saluran kemih. Berdasarkan perbandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat batu saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalngan anak. Di negara yang sedang berkembang terdapat insidensi batu yang relative rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun dari batu saluran kemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Batu kandung kemih dapat juga terbentuk pada usia lanjut yang disebut batu sekunder karena terjadai sebagai akibat adanya gangguan aliran kemih, misalnya karena hipertrofi prostate.
Tujuan 1. Untuk mengetahui tinjauan teori dari vesicolithiasis meliputi pengertian, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, pemeriksaan penunjang, pathway, penatalaksanaan, komplikasi. 2. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan vesicolithiasis meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dan rencana keperawatan
b. TINJAUAN TEORI 1. Pengertian Vesikolithiasis merupakan penyakit yang salah satu dari gejalanya adalah pembentukan batu di dalam kandung kemih 2. Etiologi Terbentuknya batu saluran kemih di duga ada hubunganya dengan : a. Idiopatik b. Gangguan aliran kemih -
Fimosis
Striktur meatus
Hipertrofi prostate
Refluks vesiko-ureteral
Ureterokele
Konstriksi hubungan ureteropelvik
c. Gangguan metabolisme -
Hiperparatiroidisme
Hiperuresemia
Hiperkalsiuria
d. Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease
(Proteus mirabilis) e. Dehidrasi -
Kurang minum, suhu lingkungan tinggi
f. Benda asing -
Fragmen kateter, telur sistosoma
Batu terbentuk di traktus urinarius ketika konsertrasi substansi tertentu
seperti Ca oksalat,kalsium fosfat, dan asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk ketika terdapat defisiensi substansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal pencegah kristalisasi dalam urin.
Kondisi lain yang
mempengaruhi laju pembentukan batu mencakup PH urine dan status cairan
pasien. Selain itu ada beberapa teori yang membahas tentang proses pembentukan batu yaitu: a.
Teori inti (nucleus): kristal dan benda asing merupakan
tempat pengendapan kristal pada urine yang sudah mengalami supersaturasi.
b.
Teori matriks: matriks organik yang berasal dari serum dan
protein urine memberikan kemungkinan pengendapan kristal.
c.
Teori inhibitor kristalisasi: beberapa substansi dalam urine
menghambat terjadinya kristalisasi, konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkinkan terjadinya kristalisasi. Pembentukan batu membutuhkan supersaturasi dimana supersaturasi
ini tergantung dari PH urine, kekuatan ion, konsentrasi cairan dan
pembentukan kompleks. Batu kalsium dapat diakibatkan oleh: a. Hiperkalsiuria abortif: gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya absorbsi khusus yang berlebihan juga pengaruh vitamin D dan hiperparatiroid. b. Hiperkal siuria renalis: kebocoran pada ginjal Batu oksalat dapat disebabkan oleh: a. Primer autosomal resesif b. Ingesti-inhalasi: Vitamin C, ethylenglicol, methoxyflurane, anestesi. c. Hiperoksaloria: inflamasi saluran cerna, reseksi usus halus, by pass jejenoikal, sindrom malabsorbsi Batu asam urat disebabkan oleh: a. Makanan yang banyak mengandung purin b. Pemberian sitostatik pada pengobatan neoplasma c. Dehidrasi kronis
d. Obat: tiazid, lazik, salisilat
Batu sturvit biasanya mengacu pada riwayat infeksi, terbentuk pada urin yang kaya ammonia alkali persisten akibat UTI kronik. Batu sistin terjadi terutama pada beberapa pasien yang mengalami defek absorbsi sistin. Namun demikian pada banyak paisen mungkin tidak ditemukan penyebabnya.
Batu di saluran kemih juga dapat terjadi pada penyakit
inflamasi usus dan pengobatan dengan antasida, diamox, laksatif, aspirin.
3. Patofisiologi Batu saluran kemih merupakan hasil dari beberapa gangguan metabolisme, meskipun belum diketahui secara pasti mekanismenya . namun beberapa teori menyebutkan diantaranya teori inti matriks, teori supersaturasi, teori presipitasi-kristalisasi, teori berkurangnya factor penghambat. Setiap orang mensekresi kristal lewat urin setiap waktu, namun hanya kurang dari 10 % yang membentuk batu. Supersaturasi filtrate di duga sebagai factor utama terbentuknya batu, sedangkan factor lain yang dapat membantu yaitu keasaman dan kebasaan batu, stasis urin, konsentrasi urin, substansi lain dalam urin ( seperti : pyrophospat, sitrat, dll). Sedangkan materi batunya sendiri bias terbentuk dari kalsium, phosphate, oksalat, asam urat, struvit dan kristal sistin. Batu kalsium banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70-80 % dari seluruh batu saluran kemih, kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsure itu. Batu asam urat merupakan 5-10 % dari seluruh batu saluran kemih yang merupakan hasil metabolisme purin. Batu struvit disebut juga batu ijnfeksi karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih, kuman penuebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter, yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi basa. Batu struvit biasanya mengandung magnesium, amonium dan sulfat. Batu sistin masih sangat jarang ditemui di Indonesia, berasal dari kristal sistin akibat
adanya defek
tubular renal yang herediter. Apabila karena suatu sebab,
partikel pembentukbatu meningkat maka kondisi ini akan memudahkan
terjadinya
supersaturasi, sebagai contoh pada seseorang yang mengalami
immobilisasi yang lama maka akan terjadi perpindahan kalsium dari tulang, akibatnya kadar kalsium serum akan meningkat sehingga meningkar pula yang harus dikeluarkan melalui urin. Dari sini apabila intake cairan tidak adekuat atau seseorang mengalami dehidrasi, maka supersaturasi akan terjadi dan kemungkinan terjadinya batu kalsium sangat besar. Ph urin juga sangat membantu terjadinya batu atau sebaliknya, batu asam urat dan sistin cenderung terbentuk pada suasana urine yang bersifat asam, sedangkan batu struvit dan kalsium fosfat dapat terbentuk pada suasana urin basa, adapun batu kalsium oksalat tidak dipengaruhi oleh pH urine. Karena batu menghalangi saluran kemih maka akan terjadi obstruksi sehingga aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai dengan rasa nyeri. Obstruksi yang tidak teratasi akan menyebabkan urin stasis yang menjadi predisposisi terjadinya infeksi. Adanya obstrusi dan infeksi akan menimbulkan nyeri koliks, nyeri tumpul (dull pain), mual, muntah. Mual dan muntah seringkali menyertai obstruksi ureter akut disebabkan oleh reaksi reflek terhadap nyeridan biasanya dapat diredakan setelah nyeri mereda. 4. Tanda dan gejala Manifestasi klinis adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya obstruksi, infeksi dan edema.
Walaupun demikian penyakit ini
mempunyai tanda umum yaitu hematuria. Ketika batu menghambat aliran
urin, terjadi obstruksi, menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi (peilonefritis & cystitis yang disertai menggigil, demam dan disuria) dapat terjadi dari iritasi batu yang terus menerus. Beberapa batu, jika ada, menyebabkan sedikit gejala
namun secara fungsional perlahan-lahan merusak unit fungsional ginjal dan
nyeri luar biasa dan tak nyaman. Batu di piala ginjal mungkin berkaitan dengan sakit yang dalam dan terus menerus di CVA (costa vertebral angle). Hematuria dan piuria jarang. Nyeri yang berasal dari area renal menyebar secara anterior dan pada wanita kebawah mendekati kandung kemih, sedang pada pria mendekati testis. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan di seluruh area kostovertebral dan muncul mual dan muntah, maka pasien sedang mengalami kolik renal. Diare dan ketidaknyamanan abdominal dapat terjadi. Batu yang terjebak di ureter, menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa. Pasien sering merasa ingin berkemih, namun hanya sedikit yang keluar dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasif batu. Umumnya batu diameter < 0,5-1 cm keluar spontan. Batu ureter dapat pula tetap tinggal di ureter hanya ditemukan nyeri tekan. Nyeri letak atau tak ditemukan nyeri sama sekali dan tetep tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan hidroureter yang asimtomatik (obstruksi kronik). Tidak jarang terjadi kematian yang didahului oleh kolik. Bila obstruksi berlanjut, maka kelanjutan dari kelainan ini adalah hidronefrosis dengan atau tanpa piolonefritis sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum. Batu yang terjebak di vesika biasanya menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan dengan infeksi traktus urinariun dan hematuria.
Jika batu
menyebabkan onstruksi pada leher kandung kemih, akan terjadi retensi urin. Jika infeksi berhubungan dengan adanya batu maka dapat terjadi sepsis. Batu uretra biasanya berasal dari batu vesika yang terbawa saluran kemih saat miksi, tetapi tersangkut di tempat yang agak lebar. Gejala yang umum: sewaktu miksi tiba-tiba terhenti, menetes, nyeri. Penyulitnya adalah vesikal, abses, fistel proksimal dan uremia, karena obstruksi urine.
5. Pemeriksaan penunjang Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan diagnosis,perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi jalan kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal a. Pemeriksaan radiologik -
Foto polos: untuk mengetahui letak batu terutama yang radiopak
Foto pielografi intravena: memperjelas batu radiolusen efek
Pielografi retrograd, dilakukan bila ginjal yang obstruksi mengandung
batu tak berfungsi sehingga kontras tak muncul.
b. Renogram: Untuk menentukan faal ginjal/faal setiap ginjal secara terpisah
pada batu ginjal bilateral atau obstruksi ureter bilateral. c. USG ginjal: untuk mengetahui hidronefrosis d. Pemeriksaan air kemih -
Mikroskopik-endapan
Biakan
Sensitifitas kuman
e. Faal ginjal: -
Ureum
Creatinin
elektrolit
f. Analisis batu g. Pemeriksaan kelainan metabolik h. Pielografi intravena (IVP) memperlihatkan gambaran menyeluruh dari ginjal, ureter dan vesika urinaria. Indikasi pielografi intravena adalah: -
Untuk menilai ukuran dan bentuk ginjal
Untuk mengetahui adanya infeksi traktus urinarius yang berulang
Untuk mendeteksi dan nelokalisasi batu
Untuk mengevaluasi dugaan obstruksi traktus urinarius
Untuk mengevaluasi penyebab hematuria.
6. Pathway
Faktor penyebab : idiopatik, gangguan
aliran urin, gangguan metabolic, infeksi saluran kemih, dehidrasi
Batu kandung kencing
Penatalaksanaan : pembedahan
DP Pre op : Cemas, kurang pengetahuan
Obstruksi
Urin stasis
Infeksi DP Post op : Nyeri, PK : perdarahan, resiko infeksi
DP : Nyeri akut, kerusakan eliminasi urin
DP : Resiko infeksi
7. Penatalaksanaan Penatalaksanaan batu saluran kemih harus tuntas, sehingga bukan hanya mengeluarkan batu saja, tetapi harus disertai dengan penyembuhan penyakit batu atau paling sedikit disertai dengan terapi pencegahan. Indikasi pengeluaran batu saluran kemih: a. Obstruksi jalan kemih b. Infeksi c. Nyeri menetap/berulang d. Batu yang kemungkinan menyebabkan infeksi dan obstruksi e. Batu metabolok yang tumbuh cepat. Penanganannya berupa terapi medik dan simptomatik atau dengan bahan pelarut. Dapat pula dengan pembedahan atau pembedahan yang kurang invatif (misal: nefrostomi perkutan) atau tanpa pembedahan (misal: eswl/litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal menghancurkan batu di kaliks ginjal) f. Terapi medik/simptimatik: -
diberikan obat untuk melarutkan batu
obat anti nyeri
pemberian diuretik untuk mendorong keluarnya batu
g. Pelarutan: batu yang dapat dilarutkan adalah batu asam urat, dilarutkan dengan pelarut solutin G h. Litotripsi i. Pembedahan: Pengangkatan batu ginjal secara bedah merupakan mode utama. Namun demikian saat ini bedah dilakukan hanya pada 1-2% pasien. Intervensi bedah diindikasikan jika batu tersebut tidak berespon terhadap bentuk penanganan lain.
Ini juga dilakukan untuk mengoreksi setiap
abnormalitas anatomik dalam ginjal untuk memperbaiki drainase urin.
Jenis pembedahan yang dilakukan antara lain:
Pielolititomi: jika batu berada di piala ginjal
Nefrotomi: bila batu terletak di dalam ginjal atau nefrektomi
Ureterolitotomi: bila batu berada dalam ureter
Sistolitotomi: jika batu berada di kandung kemih
8. Komplikasi a. Obstruksi b. Infeksi sekunder c. Iritasi yang berkepanjangan keganasan Akibat obstruksi di ginjal dan ureter dapat terjadi hidronefritis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Bila pada kedua ginjal terkena maka akan timbul uremia karena gagal ginjal. 9. Pengkajian a. Pengkajian nyeri: lokasi, durasi b. Mual, muntah c. Diare d. Distensi abdomen e. Tanda infeksi (UTI): menggigil, demam, disuria, sering berkemih f. Tanda obstruksi: g. Berkemih dengan jumlah urin sedikit -
Oliguria
anuria
Hematuria
h. Riwayat: adanya batu dalam keluarga, kanker, gangguan sumsum tulang,
diit tinggi kalsium/purin i. Riwatat dehidrasi, imobilisasi lama, infeksi j. Faktor pencetus kolik
k. Pengetahuan tentang batu saluran kemih.
l. Respon emosi: cemas 10. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Diagnosa preoperasi 1.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan
sumber informasi
2.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi
3.
Resiko infeksi berhubungan dengan statis urine dan adanya
benda asing
4.
Cemas berhubungan dengan krisis situasional
5.
Kerusakan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi
anatomik
Diagnosa postoperasi: 1. Nyeri akut berhubungan dengan (agen injuri: mekanik) 2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif 3. PK perdarahan
DAFTAR PUSTAKA Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung. Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta. Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK UGM, 2004, Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, yogyakarta. McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork NANDA, 2001-2002, Nursing Philadelphia, USA
Diagnosis:
Definitions
and
classification,
University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USA
