Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA
DIABETES MELLITUS DI RUANG MURAI
RSUD Dr.H.ABDUL MOELOEK
PROPINSI LAMPUNG

LAPORAN KASUS

Oleh :
HAYATUN NUFUS, S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2008

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN


DIABETES MELLITUS
Ruang
No. MR/CM
Tgl. Pengkajian

: Murai
: 88 68 05
: 03 Oktober 2008

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama
2. Usia
3. Status Perkawinan
4. Pekerjaan
5. Agama
6. Pendidikan
7. Suku
8. Bahasa Yang Digunakan
9. Alamat Rumah
10. Sumber Biaya
11. Tanggal Masuk RS
12. Diagnosa Medis

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn.S
63 tahun
Kawin
Tani
Islam
: SMP
Jawa
Bahasa Indonesia
Hajimena, Natar Lampung Selatan
Gakin
24 September 2008
Diabetes Mellitus + Gangren

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )


1. Nama
: Ny.S
2. Hubungan Dengan Klien : Istri
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit :
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 24 September 2008 pukul : 12.40 WIB,
dengan keluhan badan lemas, mual dan muntah. Terdapat luka gangren pada
ektremitas kanan bawah. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran
klien komposmentis, TD : 170/100 mmHg, N : 80 x/menit, P : 20 x/menit, S :
36,7 C. Hasil pemeriksaan laboratorium Gula Darah sewaktu : 326 mg/dl.
Penatalaksanaan medis saat di IGD :
- IVFD RL 20 gtt/mnt
- Cefotaxim 1 gr / 12 jam
- Orasic 1 amp / 8 jam
- Ranitidin 1 amp / 12 jam
- Glibenclamid 5 mg 1 x 1
B. Riwayat kesehatan saat pengkajian
1. Keluhan Utama : Badan lemas
2. Riwayat penyakit sekarang
Saat dilakukan pengkajian tanggal 3 Oktober 2008 pukul 13.30 WIB klien
mengatakan badannya terasa lemas, disertai keringat dingin. Perasaan lemas ini
dirasakan klien sejak 1 minggu yang lalu, klien mengatakan merasa lemas jika
makannya kurang dan merasa lebih kuat jika banyak makan. Klien mengatakan
nafsu makannya berkurang karena merasa mual dan muntah.

3. Keluhan penyerta :
Klien mengatakan sering keluar keringat dingin.
C. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan sejak tahun 1995 mengalami penyakit ginjal dan kencing batu.
Tahun 2005 klien mengalami luka yang lama tidak sembuh, kemudian diketahui
klien menderita penyakit Diabetes Mellitus sampai dengan sekarang. Klien tidak
mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Klien mengatakan sudah seringkali
dirawat di Rumah Sakit dari tahun 1995. Keluarga mengatakan sebelumnya klien
tidak pernah di operasi.
D. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki sudah meninggal
: Perempuan sudah meninggal
: Klien
: Garis keturunan
: Garis pernikahan

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL


1. Support Sistem
Klien mengatakan keluarga selalu mendukung kesembuhan terhadap penyakitnya,
dan klien merasa senang karena perawat selalu memberikan perawatan yang terbaik
dan yang lebih penting klien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh.
2. Komunikasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan komunikasi dalam keluarga dan masyarakat baik
Saat Sakit
:
Klien mengatakan walaupun klien dalam keadaan sedang sakit tetapi komunikasi
dengan keluarga klien masih tetap terjalin dengan baik.
3. Sistem Nilai Kepercayaan
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan ibadah dan
klien adalah orang yang beriman dan rajin beribadah.
Saat ini :
Keluarga klien mengatakan saat ini klien hanya berdoa agar sakitnya dapat sembuh
IV. LINGKUNGAN
A. Rumah
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah klien selalu bersih dan rapih, jauh
dari jalan raya dan tidak ada bahaya.
B. Pekerjaan
Bahaya terjadinya polusi udara dan resiko kecelakaan tidak ada, karena jauh dari
jalan raya.
V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM DAN SAAT SAKIT
A. Pola Nutrisi dan Cairan ( sebelum dan saat sakit )
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan
porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk, dan buah
jika ada. BB : 65 kg
b. Saat sakit
Klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien makan 3X sehari, tapi
klien hanya menghabiskan 4-5 sendok karena klien merasa mual dan
muntah. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk yang disediakan
Rumah Sakit. Diit DM 1700 kalori. BB : 60 kg.
2. Pola Cairan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit minum air putih 6-8 gelas/ hari (1 gelas
= 250 cc) klien minum 1-2 liter/ hari.
b. Saat sakit
Klien mengatakan minum air putih 2-3 gelas/ hari 400 ml/hari. Klien
mendapat terapi infus RL 20 tetes/menit.

B. Pola Eliminasi ( sebelum dan saat sakit )


1. BAK
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin 1.000 1.500
cc/hari. Warna urin kuning jernih dan bau khas (pesing). Klien mengatakan
tidak ada keluhan saat BAK
b. Saat sakit
Klien mengatakan BAK 5 6 x / hari dengan jumlah urin 2500 ml/hari,
klien mengatakan BAK dibantu oleh keluarga dengan menggunakan urinal,
klien tidak terpasang kateter
2. BAB
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan
konsistensi padat, warna dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB. Klien
tidak menggunakan obat pencahar
b. Saat sakit
Klien mengatakan selama di RS belum pernah BAB. Klien mengatakan
perutnya terasa kurang nyaman karena sudah 1 minggu belum BAB.
C. Pola personal Hygiene ( sebelum dan saat sakit )
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x/hari pada pagi dan sore
hari dengan menggunakan sabun. Klien menggosok gigi setiap sebelum
mandi. Klien mencuci rambut setiap mandi.
b. Saat sakit
Klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarga dan melakukan oral
hygiene pada pagi hari. Klien belum pernah mencuci rambut
D. Pola istirahat dan tidur ( sebelum dan saat sakit )
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadangkadang klien tidur siang 1-2 jam. Klien mengatakan tidak ada kesulitan
dalam hal tidur dan tidak pernah menggunakan obat tidur
b. Saat Sakit
Klien mengatakan tidur 3-4 jam/hari dan klien sering terbangun apabila
merasa ingin BAK. Klien tidak pernah tidur siang.
E. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan baik. Klien tidak
memiliki keterbatasan gerak, klien tidak menggunakan alat bantu dalam
bergerak.
b. Saat sakit
Saat ini klien tidak bisa melakukan aktivitas karena klien merasa lemas, dan
berkeringat dingin. Aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien lebih
banyak istirahat di tempat tidur.
F. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
Klien mengatakan tidak merokoki. Klien tidak pernah minum minuman keras dan
tidak memiliki ketergantungan obat tertentu

G. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran
: Composmentis
b. TD
: 150/ 90 mmHg
c. Nadi
: 80 x /menit
d. Pernafasan
: 20 x /menit
e. Suhu
: 36,8 C
2. Pemeriksaan persistem
a. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, konjungtiva anemis, sklera an icterik, klien
mengatakan tidak dapat melihat jari pemeriksa dari jarak 10 cm.
Visus 1 / tak terhingga
b. Sistem Pendengaran
Telinga simetris kiri kanan, tidak ada serumen dalam telinga, klien dapat
mendengarkan detik jam dengan jarak 10 cm, tidak ada pemakaian alat
bantu pendengaran.
c. Sistem Wicara
Klien tidak ada gangguan dan kesulitan berbicara, klien dapat menjawab
sesuai dengan pertanyaan yang diberikan.
d. Sistem Pernapasan
Nafas bau aseton, sesak (-), RR : 20 x/menit, jalan nafas tidak ada sekret,
nyeri dada (-), irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak menggunakan
otot bantu pernafasan dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan, ronchi
(-), wheezing (-)
e. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer
Nadi 80 x/menit, irama teratur, tidak terdapat distensi vena jugularis,
temperatur kulit teraba dingin, terdapat cyanosis pada kaki kanan,
terdapat edema di sekitar luka gangren, kulit pucat, CRT : 4 detik.
Sirkulasi jantung
Denyut nadi apikal 80 x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi
jantung, nyeri dada (-),mur-mur (-), kaki dan tangan teraba dingin (+),
nyeri dada (-)
f. Sistem Neurologi
GCS : 15.
E:4 M:5 V:6
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial, tidak ada
gangguan Neurologis (N.I N.XII) , tidak ada tanda tanda iritasi
meningeal, kekuatan otot penuh.
5555

5555

5555

5555

g. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, klien mengatakan mual (+), muntah (+), bising usus
10 x/menit, tidak ada massa pada abdomen, asites (-), tidak ada luka post
operasi.
h. Sistem Imunologi
Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening pada leher, ketiak dan lipat
paha
i. Sistem Endokrin
Nafas berbau keton, terdapat luka gangren pada ekstremitas kanan bawah,
diameter luka 5 cm, luka basah (+), pus (+), bau khas gangren (+),
kemerahan pada luka, terdapat pembesaran kelenjar tyroid, Gula Darah
Sewaktu : 117 mg/dl.
j. Sistem Urogenital
Distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-), gangguan berkemih (-), tidak
ada penggunaan kateter, kebersihan genital baik.
k. Sistem Integumen
Keadaan rambut kusam, warna hitam, kekuatan baik, kulit pucat, keadaan
kulit bersih, turgor jelek, terdapat luka pada ekstermitas kanan bawah,luka
basah, diameter luka 5 cm, , pus (+), kemerahan pada luka, edema di
sekitar luka gangren.
l. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan, klien mengatakan
merasa lemas bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi. Aktivitas
dibantu keluarga dan perawat.
Kekuatan otot
5555

5555

5555

5555

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

Kimia darah 24 September 2008


Pemeriksaan

GDS

Normal Satuan
< 200
mg/dl

Hasil
140
mm/jam

Normal Satuan
10 30
mm/jam

Hematologi 25 September 2008


Pemeriksaan

LED

Hasil
326
mg/dl

Kimia darah 28 September 2008


Pemeriksaan

GDN
GDPP

301
367

Hasil
mg/dl
mg/dl

Hematologi 29 September 2008


Pemeriksaan

Hb
Leukosit

Hasil
7,9
gr/dl
25.600 U/L

Normal Satuan
< 120 mg/dl
< 140 mg/dl

Normal Satuan
13,5 18,0
gr/dl
4500 10.700 U/L

VI. Penatalaksanaan
1. Penatalaksaan Medis
Injeksi Cefotaxim 1 gr/ 6 jam IV
Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam IV
Orasic 1 amp/ 8 jam
Metronidazol 1 fls/ 8 jam
Vometroz 1 amp/ 12 jam
Humulin 10.10.10 iu
Neurodex
3x1
Dulcolax
3x1
Captopril 12,5 mg
2x1
Lizor
1x1
PCT
3x1
Bicnat
3x1
Lesichol
3x1
2. Penatalaksanaan Keperawatan ( saat pengkajian )
Perencanaan makanan
Latihan jasmani
Pemantauan tanda-tanda vital
Pemantauan hasil laboratorium gula darah (GDN / GDPP)
Mengganti balutan luka gangren
VII. Resume Kondisi klien
Klien datang pada tanggal 24 September 2008 pukul 12.40 WIB melalui UGD
dengan keluhan badannya terasa lemas, disertai keringat dingin., di UGD klien
diberikan IVFD RL 20 gtt/mnt, Cefotaxim 1 gr / 12 jam, Orasic 1 amp / 8 jam
Ranitidin 1 amp / 12 jam, Glibenclamid 5 mg 1 x 1. Kemudian klien dibawa ke
ruang Murai untuk mendapatkan perawatan. Saat dilakukan pengkajian tanggal 3
Oktober 2008 pukul 13.30 WIB klien mengatakan badannya terasa lemas dan
berkeringat dingin. Perasaan lemas ini dirasakan klien sejak 1 minggu yang lalu,

klien mengatakan merasa lemas jika makannya kurang dan merasa lebih kuat jika
banyak makan. Klien mengatakan nafsu makannya berkurang karena merasa mual
dan muntah..
VIII. DATA FOKUS
1. Data Subjektif
- Klien mengatakan badannya terasa lemas
- Klien mengatakan berkeringat dingin
- Klien mengatakan lemas saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan nafsu makannya berkurang
- Klien mengatakan sering keluar keringat dingin
- Klien mengatakan minum air putih 2-3 gelas/ hari 400 ml/hari
- Klien mengatakan BAK 5 6 x / hari dengan jumlah urin 2500 ml/hari
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja
2. Data Objektif
- Terdapat luka gangren pada ektremitas kanan bawah
- klien hanya menghabiskan 4-5 sendok makanan
- muntah (+)
- Temperatur kulit teraba dingin
- Terdapat cyanosis pada kaki kanan
- Terdapat edema di sekitar luka gangren
- Kulit pucat
- CRT : 4 detik
- Diameter luka 5 cm
- Luka basah (+)
- Pus (+)
- Bau khas gangren (+)
- Kemerahan pada luka
- Gula Darah Sewaktu : 326 mg/dl
- Turgor jelek
- Edema di sekitar luka gangren.
- LED
140
mm/jam
- Hb
7,9
gr/dl
- Leukosit
25.600 U/L
- Gula Darah Puasa
301 mg/dl
- Gula Darah 2 jam setelah puasa 367 mg/dl

IX. ANALISA DATA


No

Data

Masalah

Etiologi

DS :
- Klien mengatakan badannya terasa
lemas
- Klien mengatakan berkeringat dingin
- Klien mengatakan minum air putih 23 gelas/ hari 400 ml/hari
- Klien mengatakan BAK 5 6 x / hari
dengan jumlah urin 2500 ml/hari

Kekurangan
volume cairan

Diuresis osmotik

DO :
- Temperatur kulit teraba dingin
- Terdapat cyanosis pada kaki kanan
- Kulit pucat
- CRT : 4 detik
- Turgor jelek

DS :
- Klien mengatakan badannya terasa
lemas
- Klien mengatakan berkeringat dingin Perubahan nutrisi
- Klien mengatakan lemas saat
kurang dari
melakukan aktivitas
kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan nafsu makannya
berkurang
- Klien mengatakan hanya berbaring di
tempat tidur saja
DO :
- Klien hanya menghabiskan 4-5
sendok makanan
- Muntah (+)
- Temperatur kulit teraba dingin
- Kulit pucat
- Hb
7,9
gr/dl
- Gula Darah Sewaktu : 326 mg/dl
- GDN
301 mg/dl
- GDPP 367 mg/dl
- Muntah (+)

Hipermetabolik
dan mual muntah

DS :
- Klien mengatakan hanya berbaring di
tempat tidur saja
Resiko penyebaran
infeksi
Kadar glukosa tinggi
DO :
- Terdapat luka gangren pada
ektremitas kanan bawah
- Terdapat edema di sekitar luka
gangren
- Diameter luka 5 cm
- Luka basah (+)
- Pus (+)
- Bau khas gangren (+)
- Kemerahan pada luka
- Gula Darah Sewaktu : 326 mg/dl
- LED
140
mm/jam
- Leukosit
25.600 U/L

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan b/d diuresis osmotik
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Hipermetabolik dan mual
muntah

XI. Resiko penyebaran infeksi b/d kadar glukosa tinggi RENCANA PERAWATAN
Ruang
Dx. Medis
Nama Klien
No.MR
No
1

:
:
:
:

Murai
Diabetes Mellitus
Tn. S
88 68 05

Diagnosa Keperawatan
Tujuan
& Data Penunjang
03 Oktober Kekurangan volume cairan b/d
Setelah dilakukan askep
2008
diuresis osmotik ditandai dengan : selama 3 x 24 jam
DS :
kebutuhan cairan terpenuhi
- Klien mengatakan badannya
dengan kriteria
terasa lemas
- Klien mengatakan tidak
- Klien mengatakan berkeringat
lemas lagi
dingin
- Muntah (-)
- Klien mengatakan minum air
- Kulit hangat
putih 2-3 gelas/ hari 400 ml/hari- Kulit kemerahan
- Klien mengatakan BAK 5 6 x / - CRT 2 detik
hari dengan jumlah urin 2500 - Turgor baik
ml/hari
DO :
- Muntah (+)
- Temperatur kulit teraba dingin
- Terdapat cyanosis pada kaki
kanan
- Kulit pucat
- CRT : 4 detik
- Turgor jelek
03 Oktober Perubahan nutrisi kurang dari
Tgl

Rencana tindakan
Pantau TTV, catat adanya
perubahan TD ortostatik

rasional

- Hipovolemia dapat
dimanifestasikan oleh hipotensi
dan takikardia
Kaji nadi perifer, pengisian - Merupakan indikator dari tingkat
kapiler, turgor kulit dan
dehidrasi atau volume sirkulasi
membran mukosa.
yang adekuat
Pantau masukan dan
pengeluaran, catat berat
- Memberikan perkiraan kebutuhan
jenis cairan
akan cairan pengganti, fungsi
ginjal, dan ketidak efektifan dri
terapi yang diberikan
Ukur BB tiap hari
- Memberikan hasil pengkajian
yang terbaik dari status cairan
yang sedang berlangsung dan
dalam memberikan cairan
pengganti
Tingkatkan lingkungan yang - Menghindari pemanasan yang
dapat menimbulkan rasa
berlebihan terhadap pasien, lebih
nyaman, selimuti pasien
lanjut akan menimbulkan
dengan selimut
kehilangan cairan.
Timbang BB setiap hati atau - Mengkaji kebutuhan yang adekuat

2008

kebutuhan tubuh b/d ketidak


cukupan insulin ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan badannya
terasa lemas
- Klien mengatakan berkeringat
dingin
- Klien mengatakan lemas saat
melakukan aktivitas
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan nafsu
makannya berkurang
- Klien mengatakan hanya
berbaring di tempat tidur saja
DO :
- Klien hanya menghabiskan 4-5
sendok makanan
- Muntah (+)
- Temperatur kulit teraba dingin
- Kulit pucat
- Hb
7,9
gr/dl
- Gula Darah Sewaktu : 326 mg/dl

03 Oktober Resiko tinggi terhadap infeksi b/d


2008
kadar glukosa tinggi ditandai dengan

Setelah dilakukan askep


selama 3 x 24 jam
kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria
- Klien menghabiskan
porsi yang disediakan
- Keringat dingin (-)
- Mual (-)
- Muntah (-)
- Kulit hangat
- Hb 12 gr/dl
- GDS < 200 mg/dl

sesuai dengan indikasi

(termasuk absorbsi dan


sirkulasinya)

Tentukan program diet dan


pola makan pasien dan
- Mengidentifikasikan kekurangan
bandingkan dengan
dan penyimpangan dari kebutuhan
makanan yang dapat
terapetik
dihabiskan pasien
Identifikasi makanan yang
disukai/ dikehendaki
termasuk kebutuhan etnik/
kultural

- Jika makanan yang disukai dapat


dimasukkan dalam perencanaan
makan, kerjasama ini dapat
diupayakan setelah pulang

- Libatkan keluarga pasien


- Meningkatkan rasa
pada perencanaan makan ini keterlibatannya memberikan
sesuai dengan indikasi
informasi pada keluarga untuk
memahami nutrisi pasien
- Observasi tanda-tanda
hipoglikemia

- Karena metabolisme karbohidrat


mulai terjadi (gula darah) akan
berkurang dan sementara tetap
diberi insulin maka hipoglikemi
dapat terjadi

- Observasi tanda-tanda
infeksi dan peradangan

- Pasien mungkin masuk dengan


infeksi yang biasanya telah

:
DS
- Klien mengatakan hanya
berbaring di tempat tidur saja
DO
- Terdapat luka gangren pada
ektremitas kanan bawah
- Terdapat edema di sekitar luka
gangren
- Diameter luka 5 cm
- Luka basah (+)
- Pus (+)
- Bau khas gangren (+)
- Kemerahan pada luka
- Gula Darah Sewaktu : 326 mg/dl
- LED
140
mm/jam
- Leukosit 25.600 U/L

Setelah dilakukan askep


selama 3 x 24 jam infeksi
tidak terjadi dengan kriteria
:
- Luka bersih
- Edema (-)
- Pus (-)
- Bau (-)
- GDS < 200 mg/dl
-

mencetuskan keadaan
ketoasidosis/ dapat mengalami
infeksi nasokomial
Tingkatkan upaya
pencegahan dapat
melakukan cuci tangan
dengan baik

- Mencegah timbulnya infeksi


silang

Perhatikan tehnik aseptik


pada prosedur invasif

- Kadar glukosa yang tinggi dalam


darah akan menjadi media terbaik
bagi pertumbuhan kuman

- Anjurkan klien dan keluarga agar tidak membuka balutan


sendiri
- Pertahankan teknik aseptik
dalam mengganti balutan
- Kolaborasi pemberian terapi
antibiotik sesuai indikasi

Menghindari kontaminasi bakteri


terhadap luka
Meminimalkan kontaminasi
bakteri
Mencegah infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien
Dx. Medis
Ruang Rawat
No. MR
No

:
:
:
:

Tn. S
Diabetes Mellitus
Murai
88 68 05

Tgl / jam

1 03-10-2008
13.30WIB

15.00 WIB

No.
Implementasi
Dx
(Respon Hasil)
Kep
1 Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD ortostatik
Respon Hasil :
TD
: 150 / 90 mmHg
HR
: 80 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan
membran mukosa.
Respon Hasil :
- CRT : 4 detik
- Turgor jelek
- Membran mukosa pucat
Memantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis
cairan
Respon hasil :
- Intake : 450 ml
- Output : 1500 ml
Mengukur BB tiap

Evaluasi
(SOAP)

Paraf

Pukul. 19.30 WIB


S : - Masih lemas pak.
O: -

CRT : 4 detik
Turgor jelek
Membran mukosa pucat
Intake : 450 ml
Output : 1500 ml
BB : 60 kg

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutan intervensi keperawatan

19.00 WIB
2 03/10/2008
14.00WIB

Respon hasil :
BB : 60 kg
2

menententukan program diet dan pola makan pasien dan


membandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan
pasien
Respon hasil :
- Diet DM 1700 kal
Mengkaji intake makanan dan cairan klien
Respon hasil :
- Makan hanya 4 sendok
- Tampak klien mual

15.30 WIB

Pukul 17.00 WIB


S : - Keluarga mengatakan klien hanya
menghabiskan 4 sendok makanan.
O : - Makan hanya 4 sendok
- Tampak klien mual.
A : Masalah belum teratasi
P : Monitor respon klien dan pertahankan
intervensi keperawatan

Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang jadwal


makan, lingkungan, makanan kesukaan, dan suhu makanan
Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak ada makanan yang khusus
menjadi kesukaannya, suhu makanan yang hangat.
- Saat ini klien merasa mual dan muntah
Melibatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini
sesuai dengan indikasi
Respon hasil :
- Klien dan keluarga mengerti pentingnya makan yang
cukup dan sesuai dengan diet.

3 03/10/2008
14.00WIB

Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan


Respon hasil :

Pukul 17.30 WIB


S : - luka saya masih bau pak..

17.00 WIB

1 04/10/2008
08.00WIB

09.00 WIB

13.00 WIB

Edema di sekitar luka gangren


Diameter luka 5 cm
Luka basah (+)
Pus (+)
Bau khas gangren (+)
Kemerahan pada luka

O: -

Edema di sekitar luka gangren


Diameter luka 5 cm
Luka basah (+)
Pus (+)
Bau khas gangren (+)
Kemerahan pada luka

Memperhatikan tehnik aseptik pada prosedur invasif


Respon hasil :
- Desinfeksi kulit klien sebelum diberikan injeksi.

A : Masalah belum teratasi.

Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan


membran mukosa.
Respon Hasil :
- CRT : 3 detik
- Turgor membaik
- Membran mukosa merah muda

S : - Masih lemas pak.

Memantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis


cairan
Respon hasil :
- Intake : 600 ml
- Output : 1200 ml
Mengukur BB tiap
Respon hasil :
- BB : 60 kg
Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD ortostatik
Respon Hasil :

P : Lanjutan intervensi keperawatan

O: -

CRT : 3 detik
Turgor membaik
Membran mukosa merah muda
Intake : 600 ml
Output : 1200 ml
BB : 60 kg

A : Masalah teratasi sebagian


P : Lanjutan intervensi keperawatan

TD
HR
RR
Suhu
2 04/10/2008
09.00WIB

10.00 WIB

:
:
:
:

150 / 90 mmHg
80 x/menit
20 x/menit
36,5 C

Mengkaji intake makanan dan cairan klien


Respon hasil :
- Makan porsi
- Klien mengatakan mual berkurang

Pukul 11.00 WIB


S : - Keluarga mengatakan klien
menghabiskan porsi makanan.
- Klien mengatakan mual berkurang

Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang jadwal


makan, lingkungan, makanan kesukaan, dan suhu makanan
Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak ada makanan yang khusus
menjadi kesukaannya, suhu makanan yang hangat.
- Saat ini klien merasa mual dan muntah

O : - klien menghabiskan porsi makanan


- Mual (-)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Monitor respon klien dan pertahankan
intervensi keperawatan

Melibatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini


sesuai dengan indikasi
Respon hasil :
- Klien dan keluarga mengerti pentingnya makan yang
cukup dan sesuai dengan diet..

10.30 WIB

Kolaborasi pemberian terapi antasida


- Klien mendapatkan terapi Injeksi Vometroz 1 amp /
12jam
3 04/10/2008
08.00WIB

- Mengkaji karakteristik luka


Respon hasil :
Luka pada kaki kanan, pus (+), darah (+), edema (+)

Pukul 10.30 WIB


S : - Klien mengatakan nyeri saat balutan
diganti

Klien mengatakan luka masih bau


08.30 WIB

- Menganjurkan klien agar tidak membuka balutan sendiri


Respon hasil :
Klien mengatakan tidak berani membuka balutan sendiri

09.00 WIB

05/10/2008
08.30WIB

10.00 WIB

10.00 WIB

- Membuka balutan dengan teknik aseptik


Respon hasil :
Balutan luka diganti
Luka bersih
- Klien meringis saat luka dibersihkan

Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan


membran mukosa.
Respon Hasil :
- CRT : 2 detik
- Turgor membaik
- Membran mukosa merah muda
Memantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis
cairan
Respon hasil :
- Intake : 800 ml
- Output : 1200 ml
Mengukur BB tiap
Respon hasil :
- BB : 60 kg

- Klien mengatakan tidak berani membuka


balutan sendiri
O : - Luka pada kaki kanan, pus (+), darah
(+), edema (+)
- Balutan luka diganti
- Luka bersih
A : Masalah infeksi tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan luka
- Lakukan ganti balutan dengan teknik
aseptik
Pukul 14.00 WIB
S : - Masih lemas pak.
O: -

CRT : 2 detik
Turgor membaik
Membran mukosa merah muda
Intake : 800 ml
Output : 1200 ml
BB : 60 kg

A : Masalah teratasi sebagian


P : Lanjutan intervensi keperawatan

Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD ortostatik


Respon Hasil :
TD
: 150 / 90 mmHg
HR
: 80 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu : 36,5 C

13.30 WIB

Mengkaji intake makanan dan cairan klien


Respon hasil :
- Makan porsi
- Klien mengatakan mual berkurang

Pukul 11.00 WIB


S : - Keluarga mengatakan klien
menghabiskan porsi makanan.
- Klien mengatakan mual berkurang

10.00 WIB

Menganjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit tapi


sering

O : - klien menghabiskan porsi makanan


- Mual (-)

10.30 WIB

Menganjurkan klien makan dalam keadaan hangat

A : Masalah teratasi sebagian

05/10/2008
08.00WIB

P : Monitor respon klien dan pertahankan


intervensi keperawatan
3 05/10/2008
08.00WIB

- Mengkaji karakteristik luka


Respon hasil :
Luka pada kaki kanan, pus (+), darah (+), edema (+)
Klien mengatakan luka masih bau

Pukul 10.30 WIB


S : - Klien mengatakan lukanya masih bau
- Klien mengatakan tidak berani membuka
balutan sendiri

08.30 WIB

- Menganjurkan klien agar tidak membuka balutan sendiri


Respon hasil :
Klien mengatakan tidak berani membuka balutan sendiri

O : - Luka pada kaki kanan, pus (+), darah


(+), edema (+)
- Balutan luka diganti
- Luka bersih

09.00 WIB

- Membuka balutan dengan teknik aseptik

Respon hasil :
Balutan luka diganti
Luka bersih
Klien meringis saat luka dibersihkan

A : Masalah infeksi tidak terjadi


P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan luka
- Lakukan ganti balutan dengan teknik
aseptik