Ctedra:
Diagnostico fsico II
Docente:
Dra. Marlene Santana de Corleto.
Alumna:
Carina Roxana Portillo Salazar.
Grupo de tutora:
7
Examen fsico.
1. Primera exploracin o examen inmediatamente al nacer.
El examen de los recin nacidos inmediatamente despus del nacimiento es importante para
conocer su estado general, el grado de desarrollo, las anomalas en el desarrollo gestacional
y cualquier malformacin congnita.
Test de Silvermann-Andersen
Este examen debe realizarse de ser posible en la misma sala de partos luego que finalice la
reanimacin que se realiza en cualquier tipo de parto. Esta exploracin no ser posible si el
neonato esta ciantico o con dificultad respiratoria, en ese caso debe realizarse el test de
Silvermann-Andersen que valora el grado de dificultad respiratoria (Ver Tabla 2). El cual
consta de cinco criterios puntuados del 0 al 2, la puntuacin ideal es de 0 que significa que
ausencia de distrs respiratorio, de 1-4 se considera distrs leve, de 5-7 distrs grave y de 810 distrs muy grave.
Movimientos
toracoabdominales
0
Rtmicos y regulares
Tiraje intercostal
Retraccin xifoidea
Aleteo nasal
Ausencia
Ausencia
No se aprecia
Quejido espiratorio
Falta
1
Trax inmvil y
abdomen en
movimiento
Discreto
Discreta
Discreto
2
Respiracin en
balanceo: el trax baja
al levantarse el vientre
Intenso
Intensa
Intenso con descenso
de la barbilla y boca
abierta en los
movimientos
respiratorios
Audible a distancia
ndice de Apgar.
La evaluacin fundamental que debe realizarse en los neonatos despus del parto es el
ndice de Apgar, Contiene cinco elementos que califican la recuperacin neurolgica del
recin nacido despus del nacimiento y su adaptacin inmediata a la vida extrauterina. Se
da una puntuacin a cada recin nacido segn la Tabla 3 al cabo de 1 y 5 minutos del parto.
La calificacin se basa en una escala de 3 puntos (0, 1 o 2) para cada componente. La
puntuacin total puede variar entre 0 y 10. La puntuacin se contina en intervalos de 5 m
in hasta obtener un ndice superior a 7. Si el ndice de Apgar a los 5 minutos es de 8 o ms,
se procede a u na exploracin ms completa.
La puntuacin del ndice de Apgar se valora al minuto de vida y a los cinco minutos y
permite seleccionar a los nios que necesitarn cuidados especiales, y proporciona un
ndice vital. Los neonatos normales al minuto de vida sumarn de 8 a 10 puntos; entre 5 y 7
leve depresin del sistema nervioso y 0 a 4 intensa depresin de sistema nervioso que
obliga a reanimacin inmediata. Los neonatos normales a los 5 minutos sumarn de 8 a 10
puntos y de 0 a 7 alto riesgo de disfuncin posterior del sistema nervioso central y de otros
rganos.
Todos los recin nacidos deben ser medidos y pesados, y se debe evaluar su relacin con la
edad gestacional. Esta se puede estimar por mtodos obsttricos como fecha de ltima regla
(FUR) y ecografa temprana, pero la estimacin definitiva se basa en la evaluacin fsica y
neuromuscular con el mtodo de Ballard. Con base en la edad gestacional y el peso al
nacer, se debe definir si el neonato es prematuro, de trmino o post maduro y para cada
condicin establecer si es pequeo, adecuado o grande para la edad gestacional. Por lo
general un recin nacido normal tiene un permetro ceflico entre 33 y 36 cms6, mide de
cabeza a taln 48-53 cms y pesa entre 2700 a 3800 gramos. De acuerdo con las definiciones
mundialmente aceptadas un recin nacido se clasifica en:
Tabla 4.
Luego se clasifica al neonato en la grfica de peso y edad (Ver Figura 2). Los recin
nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (percentil 90) se consideran
como grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre los percentiles 10
y 90, se consideran con un crecimiento adecuado y los que se encuentren por debajo del
percentil 10, se consideran con un crecimiento pequeo para la edad gestacional. El peso al
nacer es una variable que no debe faltar en la evaluacin de todo recin nacido y se debe
garantizar que el dato est consignado en los registros clnicos. Debe ser exacto y en lo
posible obtenido con bscula digital.
Figura 2.
2. Segunda exploracin o exploracin varias horas despus del parto.
Luego de la exploracin en la sala de parto debe realizarse la segunda exploracin, para
garantizar un buen examen clnico de un recin nacido se deben tener en cuenta ciertas
condiciones que facilitan la evaluacin:
1) Estar en un ambiente tranquilo y a temperatura adecuada, ya que el fro
molesta al recin nacido y modifica el patrn respiratorio
2) Garantizar la presencia en lo posible de sus padres
3) La iluminacin debe ser suficiente
4) Debe estar despierto y sin llanto
5) Realizar el examen entre 1 hora 30 minutos a 2 horas despus de la ltima
toma de alimento
Inspeccin general.
Postura. El recin nacido sano dormido reacciona con facilidad a los estmulos con leves
movimientos involuntarios. En vigilia hay movimientos espontneos, que aumentan a
medida que se acentan los estmulos externos y mueven las cuatro extremidades y la
cabeza.
Durante el sueo es la tpica postura de confort: los brazos estn ligeramente abducidos, los
antebrazos flexionados en posicin media, las manos en semipronacin y con puos
cerrados, las piernas ligeramente flexionadas a nivel de la cadera y en decbito supino algo
abducidas con semiflexin de las rodillas. Despierto muestra la misma actitud con
resistencia a los movimientos pasivos, lo que manifiesta su aumentado tono muscular.
Facies. Es importante reconocer facies caractersticas de algunas enfermedades, ver la
simetra de la cara que puede presentar parlisis del nervio facial.
Llanto. Observar si es fuerte y lleno (neonato normal) o si es, quejumbroso o son quejido
espiratorios en caso de que exista un problema respiratorio grave. La ausencia o debilidad
del llanto, o un llanto constante, pueden indicar existencia de lesin cerebral, alteracin
larngea o parlisis de las cuerdas vocales. La ronquera o un estridor inspiratorio sugieren
una afeccin larngea o traqueal.
Examen de la piel. La inspeccin del nio bebe continuarse con la observacin de la piel,
con especial cuidado con la evidencia referencia de palidez, cianosis, hemorragias, ictericia,
erupciones o manchas congnita. La piel del neonato de trmino es por lo general agrietada
y ms gruesa que la piel de un prematuro.
Como hallazgo normal podemos observar a un buen nmero de neonatos con vernix
caseosa. Es una sustancia blanca espesa gris secretada por las glndulas sebceas fetales y
que desaparece en los primeros das si no se elimina con el bao. Esta no debe retirarse en
el momento del nacimiento porque es aislante trmico y tiene propiedades de defensa para
la piel del neonato.
El lanugo es un vello perceptible, fino y escaso que se observa principalmente en el cuero
cabelludo, la frente, las mejillas, los hombros y la espalda. Este aparece y desaparece
dependiendo de la edad gestacional y de factores tnicos.
La descamacin sucede despus del nacimiento, por lo general en la primera semana y es
ms marcada en manos y pies. La piel de los nios de bajo peso para la edad gestacional es
a menudo seca y escamosa. La piel de los prematuros es delgada y si el neonato es
prematuro extremo es gelatinosa y muy delgada.
El color de la piel cambia muy rpidamente segn los cambios del flujo sanguneo en los
capilares cutneos. La vasoconstriccin causa palidez; la vasodilatacin, enrojecimiento, y
el enlentecimiento de la circulacin perifrica, cianosis. En ocasiones aparece un cuadro
clnico llamativo en una mitad del cuerpo, por ejemplo, el lado derecho enrojecido y el lado
izquierdo blanco. Esto se conoce como el "signo de arlequn" y carece de significado. Se
explica, por las diferencias de saturacin pre y postductal.
La cianosis es la coloracin azulada de la piel, y generalmente indica una mala circulacin
perifrica y debe investigarse la causa. Cuando hay cianosis, se debe precisar su
distribucin y, en particular, si est distribuida uniformemente o solo se halla presente en la
periferia (acrocianosis).
Las petequias y equimosis pueden ser por compresiones o lesiones locales de la piel durante
el parto debido a una fragilidad capilar fisiolgica. Tambin pueden estar asociadas con
enfermedades hemorrgicas o infecciosas.
Los nevus flamgeros son zonas temporales de enrojecimiento en la raz nasal, prpados
superiores o en la nuca. Son planas, desaparecen con la presin digital y deben
diferenciarse de los hemangiomas.
El milium son pequeas manchas blanquecinas y opalescentes sobre la nariz y estructuras
circundantes. Son glndulas sebceas bloqueadas que se vacan espontneamente. No es
necesario ningn tratamiento, pero es importante distinguirlas de las pstulas cutneas.
Debe de observar si hay presencia de edema, si el edema es muy intenso puede ser
indicativo de hydrops fetal que es por incompatibilidad de los tipos sanguneos.
Examen fsico.
Cabeza. El tamao, la forma y las variaciones se valoran con una inspeccin y palpacin
cuidadosas. Es obligatorio en todo neonato, registrar el permetro ceflico y compararlo con
las curvas de referencia para la edad gestacional del neonato. Se deben evaluar las
fontanelas anterior y posterior tanto en su tamao como su consistencia. Las fontanelas
son zonas ms amplias de tejido fibroso presentes en la unin de dos o ms suturas. Las
fontanelas anterior y posterior se hallan en cada extremo de la sutura sagital y se cierran en
momentos diferentes. Siempre debemos medir el permetro ceflico y sospechar
alteraciones importantes cuando este no se ubica en los valores correspondientes para la
edad gestacional. La fontanela anterior es romboidea y mide por lo general 2,5 x 4 cms. La
posterior es triangular y mide aproximadamente 0,5 x 1 cm. Deben evaluarse posibles
lesiones producidas durante el parto como el Caput sucedneo y Cefalohematoma.
Ojos. Son por lo general edematosos y cerrados. Debe evaluarse la conjuntiva, la pupila y el
reflejo corneal.
Nariz. Pueden existir lesiones producidas durante el parto que se corrigen de forma
espontnea. Debe explorarse las coanas en casos de obstruccin nasal y de dificultad
respiratoria en general, introduciendo en ambos lados con sumo cuidado una sonda del
tamao adecuado.
Boca. Se busca la presencia de deformidades congnitas como el labio hendido que pude
asociarse a paladar hendido. Para examinarse se requiere de habilidad o esperar que el beb
llore.
Lengua. Se observa su tamao, macroglosia o microglosia, la aglosia es sumamente rara.
Tambin puede presentarse quistes.
Odos. Se observan los pabellones auriculares normalmente al nacer no pude observase la
membrana timpnica ya que el conducto auditivo externo est ocupado con residuos
amniticos y vernix caseosa. A los pocos das puede observarse.
Cuello. Es corto y parece unido a los hombros. Puede presentarse alargado producto del
parto, tambin se debe buscar la presencia de hematomas, tumoraciones.
Trax. Debe observarse la simetra, palpar la presencia de masas o ausencia de estructuras
(como el la ausencia congnita de clavculas); el ritmo respiratorio debe ser evaluado de 30
a 50 respiraciones por minuto son normales, con un ritmo irregular; la presencia de
perodos menores de 10 segundos de apnea tambin son normales.
Corazn. Se busca el latido de la punta; la frecuencia y el ritmo cardiaco tambin debe ser
determinada la frecuencia puede variar entre 90 a 180 latidos por minuto variaciones entre
rango deben ser investigadas, en la mayora de neonatos trmino y pretrmino suele
presentarse una arritmia sinusal. Deben determinarse los ruidos cardiacos.
Examen vascular. Deben palparse los pulsos radiales y femorales. Tambin la tensin
arterial debe determinarse
Abdomen. Se observara la simetra, se evaluara la onda peristltica que puede ser indicador
de obstruccin intestinal. La distencin abdominal, timpanismo o silencio puede ser signo
de peritonitis.
Perin y ano. En el perin deben buscarse fistulas o posibles parlisis. En la regin anal se
determina la presencia de meconio de color negruzco su expulsin intrauterina es signo de
sufrimiento fetal y el retraso de su expulsin despus de 36 horas debe ser investigado.
Debe comprobarse que el ano no tengo una deformidad o se encuentre cerrado,
introduciendo una sonda para verificarlo.
Genitales. Femeninos: Se observan los labios y el cltoris usualmente edematosos. En los
neonatos de trmino los labios mayores cubren los labios menores y puede observarse
vernix caseosa entre ellos. El meato uretral se localiza detrs del cltoris y la primera
miccin debe documentarse en las primeras 24 horas. Masculinos: El pene mide
aproximadamente 2- 3.5 cms, con fimosis fisiolgica. Debe ubicarse la uretra peneana en el
extremo del glande. Los testculos en un neonato de trmino, deben ser palpables en las
bolsas escrotales, las cuales, caractersticamente, son pndulas. En neonatos prematuros, los
testculos pueden estar por fuera del escroto, en ocasiones palpables en el canal inguinal.
Por lo general el escroto tiene arrugas y es pigmentado con mayor intensidad en algunas
etnias. Tambin la primera miccin se debe documentar en las primeras doce horas.
Extremidades. La inspeccin de las extremidades comprueba la presencias completa de los
dedos de manos y pies y el rango de los movimientos. La actitud caracterstica de un
neonato normal es la flexin extensin de sus extremidades acompaadas de un buen tono
muscular. Los lechos ungueales deben ser rosados, pero pueden presentar cianosis
transitorias. La planta de los pies debe tener surcos en casi toda su superficie, signo que
significa madurez fsica. Las extremidades deben ser simtricas sin limitaciones en los
movimientos pasivos suaves, mostrando una leve resistencia a la extensin de las
extremidades. No debe existir limitacin a la abduccin de la cadera. La displasia congnita
de cadera se debe evaluar por medio de las maniobras de Ortolani (se coloca al nio en
posicin de rana. Se abducen las caderas usando el dedo medio para aplicar una suave
presin hacia adentro y hacia arriba sobre el trocnter mayor) y de Barlow (se abducen las
caderas por medio del pulgar para aplicar presin hacia fuera y hacia atrs sobre la parte
interna del muslo)
Examen del sistema nervioso. Se evaluaran la postura, los reflejos y el tono.
Los neonatos pierden calor ms fcilmente que un adulto. Los recin nacidos a trmino
expuestos al fro despus del nacimiento pueden desarrollar acidosis metablica,
hipoxemia, hipoglucemia y aumento de la excrecin renal de agua y solutos de forma
secundaria a los esfuerzos para compensar la prdida de calor. El contacto cutneo directo
con su madre es un mtodo muy bueno para mantener la temperatura corporal en el recin
nacido estable.
Vacunacin.
La inmunizacin es una de las medidas preventivas ms beneficiosas y rentables. Gracias a
vacunas eficaces y seguras se ha erradicado la viruela, la polio est casi erradicada a nivel
mundial. La incidencia de la mayora de las otras enfermedades infantiles prevenibles con
vacunas se ha reducido en 99% con respecto a la morbilidad anual previa al desarrollo de
la correspondiente vacuna.
La inmunizacin es el proceso de inducir inmunidad contra una enfermedad especfica. La
inmunidad puede inducirse de forma pasiva, mediante la administracin de preparaciones
con anticuerpos, o de forma activa mediante la administracin de una vacuna o toxoide
para estimular la produccin de una respuesta humoral y/o celular prolongada del sistema
inmune.
Para incluir la vacunacin en la historia clnica peditrica es necesario conocer el esquema
de vacunacin nacional, las vacunas disponibles, sus dosis y efectos adversos. Adems debe
indagarse si el esquema se cumple a la edad y dosis estipulada, si no es as debe averiguarse
la fecha (ver Tabla 5 y anexo 1).
RN
BCG
Pentavalent
e
Polio oral
Rotavirus
Neumococo
Triple viral
SPR
DPT
TD
2M
4M
6M
X
X
X
X
X
12 M
15 A
18 M
4A
10 A
X
X
X
X
X
X
X
X
VACUNA BCG.
La mayora de pases que emplea BCG indica la dosis en el periodo neonatal en recin
nacidos normales que viven en un pas donde la TBC es un problema de salud.
La dosis para los recin nacidos es la mitad (0.05 ml) de la dosis de otras edades (0.1ml) y
la va de administracin es intradrmica, generalmente en el hombro izquierdo.
La vacuna oral contra la poliomielitis (OPV) es una vacuna de virus vivos atenuados que
combina los 3 tipos de polio virus, tipo 1, 2 y 3, causante de la patologa, los serotipos 1 y 2
de la vacuna son genticamente estables y el tipo 3 es mucho menos estable.
La dosis habitual es de 2 gotas. El esquema bsico comprende 3 dosis que se aplican a los
2, 4 , y 6 meses de edad, con un intervalo mnimo de 45 das entre dosis; se refuerzan con 1
dosis al cabo de 1 ao de la 3 y un 2 refuerzo en el ingreso escolar.
El uso de la OPV puede tener efectos adversos graves, como es la parlisis flcida asociada
a la vacuna.
Contraindicaciones absolutas: Infeccin por VIH o contacto familiar con una persona
infectada por VIH, debido a que en estos pacientes corren un alto riesgo de adquirir la
infeccin o de presentarse en forma severa en comparacin con la poblacin normal.
Algunas inmunodeficiencias congnitas.
Tener una inmunodeficiencia adquirida, secundaria a cualquiera de las siguientes
situaciones: padecer una hemopata o un tumor slido, o estar sometido a terapia
inmunosupresora prolongada. Tener contacto familiar con un inmunodeficiente.
VACUNA PENTAVALENTE.
En El Salvador, as como en otros pases del mundo, se utiliza una vacuna que combina la
DPT, contra la difteria, tos ferina y ttanos, la vacuna contra las infecciones producidas por
Haemophilus influenzae tipo B y la vacuna contra la Hepatitis B. dentro del Esquema
Nacional de Vacunacin esta vacuna combinada se conoce como vacuna pentavalente y se
administra a los dos, cuatro y seis meses de edad.
Esta vacuna es una asociacin de toxoides diftrico y tetnico purificados, a partir de los
cultivos de C. tetanii y C. diphteriae adsorbidos en hidrxido o fosfato de aluminio y una
suspensin de cultivos de microorganismos en fase 1 de B. pertussis inactivada por
formalina o por calor. Las toxinas de difteria y ttanos son tratadas con formaldehdo para
convertirlas en toxoides y su potencia se estandariza de acuerdo con los reglamentos de
preparacin para estas vacunas.
Existe una relacin directa de efectos colaterales con la mayor edad del nio y el nmero de
dosis administradas.
Locales: tumefaccin, dolor y, raramente, abscesos estriles o quistes. Estas lesiones
locales duran hasta semanas o meses, pero la mayor parte de las veces no requieren
otro tratamiento que el sintomtico.
Generales: fiebre entre 38 y 40C, malestar; anorexia, llanto persistente < 3 horas,
vmitos. El 1% de los nios vacunados se ponen irritables con llanto prolongado.
Todas estas reacciones son provocadas especialmente por el componente pertussis.
Ocurren habitualmente dentro de las 48 horas de aplicada la vacuna y no requieren
tratamiento, salvo analgsicos o antitrmicos. En contadas ocasiones, y debido
siempre al componente pertussis, pueden presentarse complicaciones tales como:
Episodios de somnolencia excesiva, llanto prolongado.
Temperatura alta, hasta 40,5C.
Convulsiones, en las primeras 48 horas (570/1 milln de dosis aplicadas). Las
convulsiones son de origen febril principalmente, y la tasa depende de los
antecedentes personales y familiares y la edad, con un riesgo ms bajo en lactantes
menores de 4 meses.
Episodio de hipotona e hiporreactividad (EHH), en las primeras 24 horas (570/1
milln de dosis aplicadas).
Encefalopata, en las primeras 72 horas (0-1/1 milln de dosis aplicadas).
Anafilaxia, en la primera hora postvacunacin (20/1 milln de dosis aplicadas).
Composicin y caractersticas de la vacuna DTP. (Por cada dosis de 0,5 ml)
A) Toxoide diftrico: Debe contener entre 10 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia
de 30 UI/dosis (mtodo OMS) o 2 UIA/mi de suero (mtodo NIH).
B) Toxoide tetnico: Debe contener entre 5 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia
de 60 Ul/dosis (mtodo OMS) o 2 UIA/mi de suero (mtodo NIH).
Las vacunas conjugadas contra Hib estn indicadas en todos los nios menores de cinco
aos y en sujetos mayores con factores de riesgo tales como asplenia anatmica o
funcional, infeccin por VIH y SIDA.
La enfermedad invasora por Hib no siempre constituye una exposicin inmunizante; por
este motivo los sujetos menores de 5 aos de edad que han presentado la enfermedad deben
vacunarse, una vez recuperados, con el esquema adecuado para su edad.
Los esquemas de inmunizacin recomendados por los fabricantes de las vacunas
conjugadas son bastante similares entre s y estn diseados para ajustarse a las edades de
administracin de las dems vacunas del PAI. Por ende, la vacuna contra Hib debera
administrarse concomitantemente (e idealmente en forma combinada) con las otras vacunas
inyectables del PAI. La frecuencia de reacciones locales (dolor, induracin y eritema) o
sistmicas (fiebre, irritabilidad, etc.) es inferior al 15%, considerablemente inferior a la de
la vacuna DTP. Cuando son administradas en forma concomitante o combinada con la
vacuna DPT. Las vacunas conjugadas contra Hib no aumentan significativamente la
frecuencia de reacciones atribuibles a la vacuna DTP.
HEPATITIS B.
Tres dosis de vacuna inducen una respuesta protectora de anticuerpos en el 95-98% de los
individuos vacunados. La respuesta inmunitaria es mayor en nios y adolescentes que en
los adultos de ms de 40 aos.
Estas vacunas tienen un perfil de seguridad excelente. Las reacciones adversas locales son
transitorias y se presentan en el 3-5% de los vacunados en forma de irritacin local con
eritema, induracin y dolor en el punto de inyeccin, Las reacciones generales se
caracterizan por febrcula, nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal, cefaleas y
cansancio tipo gripal, artralgias y mialgias, aunque su incidencia es muy baja y se resuelven
espontneamente. Otras raras reacciones ocasionales son erupcin, prurito y urticaria. Con
escasa frecuencia han sido descritos cuadros de sncope, hipotensin, broncoespasmo,
angioedema, vasculitis y linfadenopatas. Algunas complicaciones neurolgicas como
vrtigo o parestesias, pueden presentarse rara vez. Complicaciones del tipo de Sndrome de
Guillain-Barr han sido descritas en postvacunados con preparados derivados de plasma, si
bien la asociacin no ha quedado firmemente establecida.
La administracin de la vacuna se realiza por va intramuscular en la regin anterolateral
del vasto externo en nios recin nacidos y lactantes. En nios mayores y adolescentes se
administrar en deltoides.
La vacuna triple vrica contiene virus vivos atenuados contra el sarampin, rubola y
parotiditis y se aplica al ao de vida.
Los eventos adversos inmediatos de hipersensibilidad despus de la administracin de la
vacuna son extremadamente raros. Las manifestaciones sistmicas asociadas a la vacuna se
producen dos das despus de su administracin, tiempo necesario para un periodo de
incubacin. Por tratarse de una vacuna combinada es difcil determinar el antgeno que se
relaciona con el efecto secundario.
Artritis y artralgias: Estn relacionadas con la rubola, comienza de 7 a 21 das de la
aplicacin de la vacuna, se produce principalmente en mujeres en un 25%.
Inflamacin de las partidas: Se produce entre 7 y 14 das de la aplicacin de la vacuna,
ocurre en 2% de los vacunados, el cuadro es benigno y de corta duracin.
Meningoencefalitis: Puede aparecer de 11 a 35 das post vacunal, la evolucin es benigna.
Prpura trombocitopnica: Los casos descritos son raros y se produjeron pasado 21 das de
la vacunacin y su evolucin es benigna.
Consideraciones de la vacunacin.
1. En general, todas las vacunas deben retrasarse si el nio tiene una enfermedad
aguda, moderada o severa con o sin fiebre, hasta que est asintomtico. Infecciones
menores como otitis media, infecciones de vas areas superiores, diarrea con o sin
fiebre no son motivo para retrasar las vacunas.
2. No es necesario repetir una primoinmunizacin cuando sta no se ha completado.
Independientemente del tiempo transcurrido desde la ltima dosis de la vacuna
administrada, se continuar la inmunizacin segn el calendario, partiendo del
momento en que se suspendi la vacunacin.
3. Siempre que sea posible se administrar una sola vacuna inmunizante por miembro.
4. No inmunizar en zonas donde se observen signos de inflamacin.
5. Respetar el intervalo entre dos dosis de una misma vacuna o entre dos productos
biolgicos distintos. Siempre administrar las dosis completas de las vacunas.
6. Las vacunas reconstituidas, si no se utilizan, deben desecharse, ya que su actividad
una vez reconstituida es de una hora.
7. Los nios con alteraciones neurolgicas diagnosticadas estables no evolutivas deben
ser vacunados porque los beneficios superan los riesgos de la vacunacin. En las
enfermedades neurolgicas evolutivas estn contraindicadas las vacunas que pueden
producir, como reacciones adversas cuadros neurolgicos.
Anamnesis alimentaria
Grficas de crecimiento.
Las grficas de crecimiento contienen una seccin de datos generales, los cuales incluyen
los siguientes aspectos:
1. Nombre de la nia o nio: escribir el nombre completo, de acuerdo al certificado de
nacimiento del recin nacido o a la partida de nacimiento.
2. Fecha de nacimiento: escribir el da, mes y ao de nacimiento, se debe tomar esta
informacin del expediente clnico; en los casos especiales en los que no se cuente
Figura 3
Graficas de 2 a 5 aos.
Figura 4.
Bibliografa.
Anexo.