Anda di halaman 1dari 20

INKOMPETENSI SERVIKS

Disusun oleh :
JULIA
1102010137
Kepaniteraan Obstetri Ginekologi
Pembimbing :
dr. Ahmad Helmy Sp.OG
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI
RSUD PASAR REBO JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
November 2014

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: Ny. N

Umur

: 21 tahun

Alamat

: Jl.

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

NO RM

: 2014-552872

ANAMNESA
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis terhadap pasien.
Keluhan utama
O.S datang dengan maksud ingin melakukan pemasangan cerclage
Keluhan tambahan
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RSUD Pasar Rebo dengan maksud ingin memasamng cerclage pada
kehamilannya. Keluhan mulas, keluar darah,lendir dan air tidak dirasakan pasien. Sebelumnya
pasien mengalami keguguran sebanyak dua kali.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Penyakit Jantung (-), Riwayat abortus sebanyak dua
kali pada tahun 2013 dan April 2014

Riwayat Obstetri
Paritas

: G3P0A2

TFU

: 11 cm

DJJ

: 137 x

HPHT

: 12 Agustus 2014

HPL

: 19 Mei 2015

Usia Kehamilan

: 12 minggu

Riwayat Persalinan
G3P0A2
No
1
2
3

Jenis
Kelamin
Abortus
Abortus
Hamil ini

Usia

Jenis

Penolong

Kehamilan

Persalinan
Kuretase
Tidak kuretase

Dokter

Usia Anak

BB Lahir

12 minggu

Riwayat Menstruasi
Haid Pertama

: Usia 12 tahun

Siklus haid

: Teratur

Lama Haid

: 5 7 hari

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
1 Bentuk
2 Posisi

Mata
1
2
3
4
5

: Normochepal
: simetris

Exophthalmus
Enopthalmus
Edema kelopak
Konjungtiva anemis
Sklera ikterik

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
:-/:-/2

Telinga
1 Pendengaran
2 Darah dan cairan
Mulut
1 Trismus
2 Faring
3 Lidah
4 Uvula
5 Tonsil
Leher
1 Trakea
2 Kelenjar tiroid
3 Kelenjar limfe

: Baik
: Tidak terlihat
: Tidak ada
: Hiperemis
: Normal
: Tidak deviasi
: T1-T1 tenang
: Tidak deviasi
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran

Paru-paru

3
4

Perkusi
Auskultasi

Inspeksi

: Pergerakan dinding dada statis dan dinamis kanan

kiri, tidak terdapat luka, sela iga tidak melebar


Palpasi : Tidak teraba kelainan dan massa pada seluruh lapang
paru. Fremitus taktil dan vocal statis dan dinamis kanan kiri
: Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
: Suara dasar napas vesicular +/+, tidak terdapat suara nafas

tambahan seperti Rhonki - /- atau Wheezing - / -

Jantung
1. Inspeksi

: Iktus cordis tidak tampak, perbandingan diameter anteroposterior

2: 1
2. Palpasi
3. Perkusi

: Iktus cordis teraba


: Batas jantung normal, batas jantung tidak membesar dan melebar

i. Batas jantung kanan : ICS 5 Linea parasternalis dextra


ii. Batas jantung kiri
: ICS 5 Linea midclavicula sinistra
iii. Batas pinggang jantung : ICS 3 Linea parasternalis sinistra
4. Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular, tidak terdapat suara jantung tambahan

seperti gallop (-) atau murmur (-)


Abdomen
1 Inspeksi
2 Auskultasi
3 Perkusi
4 Palpasi

: Datar
: Bising usus (+) normal
: Timpani pada seluruh kuadran
: Nyeri tekan ulu hati (-), hepar lien tidak teraba membesar.
3

Ekstremitas
1
2

Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri


Udem tidak ditemukan pada ekstremitas bawah kanan kiri

Pemeriksaan Penunjang
USG

Laboratorium
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit

Hasil

Nilai Normal

L 11,4
34

10,8 12,8 g/dL


35 -43 %
4

Leukosit
Trombosit
Hemostasis
PT (kontrol)
PT
APTT
APTT (kontrol)
Kimia Klinik
SGOT
SGPT
Ureum Darah
Kreatinin Darah
eGFR
Glukosa Puasa

Pemeriksaan
Urina Lengkap
Makroskopik
Warna
Kejernihan
Kimia Urin
Berat jenis
pH
Glukosa
Bilirubin
Keton
Darah / Hb
Protein
Urobilinogen
Nitrit
Leukosit Ekstrase

11,14
264

5,50 15,50 103 /L


229 553 ribu/ L

14,4 detik
13,0 detik
33,0
38,1
14
8
16
0,47
177,8 mL/min/1,73 m2
84

< 33 U/L
< 33 U/L
< 48 mg/dL
< 1.0 md/dL
70 125 mg/dL

Hasil

Nilai Normal

Kuning
Jernih

Kuning
Jernih

1.020
6,0
Negatif
Negatif
Negatif
+2
Negatif
Negatif
Negatif
1+

1.015 1,025
4,8 7.4
Negatif mg/dL
Negatif mg/dL
Negatif mg/dL
Negatif /L
Negatif mg/dL
Negatif mg/dL
Negatif
Negatif /L

Diagnosis
Masuk : G3P0A2 hamil 12 minggu pro pemasangan cerclage serviks a/i inkompetensi serviks
Keluar : G3P0A2 hamil 12 minggu terpasang Cerclage servikas
Prognosis
Ad Vitam

: ad bonam

Ad Fungtionam

: ad bonam
5

Ad sanationam

: ad bonam

Tatalaksana
IUFD RA dan duvadilan dripp 2 amp/ 8 jam
Ceftriakson 3 x 500 mg I.V bolus

Laporan Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pasien dibaringkan dengan posisi litotomi dalam anastesi spinal


Dilakukan tindakan disinfeksi pada daerah vulva dan sekitarnya.
Memasukan speculum
Portio dijepit menggunakan tenakulum
Melalukan jahitan circlage dengan Mercelen 0.5
Membersihkan perdarahan
Tindakan selesai

Analisa Kasus
Pasien Nyonya N. G3P0A2 datang ke RSUD Pasar Rebo dengan maksud ingin
memasamng cerclage pada kehamilannya. Keluhan mulas, keluar darah,lendir dan air tidak
dirasakan pasien. Sebelumnya pasien mengalami keguguran sebanyak dua kali. Pasien
memenuhi syarat untuk dilakukan pemasangan circlage karena pada hasil usg tampak janin, dan
usia kehamilan 13 minggu. Hal ini sesuai dengan waktu pemasangan circlage. Pada pasien juga
terdapat indikasi pemasangan yaitu riwayat abortus berulang yang terjadi pada usia kandungan
20 minggu. Pasien dilakukan pemasangan circlage untuk memperkuat kehamilan. Pasien
dilakukan tindakan pemasangan circlage dengan metode jahitan McDonald.

INKOMPETENSI SERVIKS
Pendahuluan
Inkompetensi serviks merupakan penyebab abortus habitualis trimester kedua kehamilan.
Inkompetensi serviks adalah ketidakmampuan serviks untuk mempertahankan suatu kehamilan
oleh karena defek fungsi maupun struktur pada serviks. Meskipun beberapa kasus inkompetensi
serviks melibatkan faktor mekanik seperti hipoplasia serviks kongenital, riwayat operasi serviks,
dan trauma serviks yang luas, kebanyakan wanita dengan diagnosis klinis serviks inkompeten
memiliki anatomi serviks yang normal. Pematangan serviks yang dini mungkin merupakan jalur
akhir dari berbagai proses patofisiologi seperti infeksi, kolonisasi, inflamasi dan predisposisi
genetik atau hormonal.1,2
Anatomi Serviks
Serviks adalah bagian bawah dari uterus dan merupakan suatu struktur fibromuskuler
berbentuk silindris dengan panjang 3-4 cm dan diameter 2.5 cm. Serviks disokong oleh
ligamentum kardinalis serta ligamentum uterosakral. Sebagian bawah dari serviks yang menonjol
ke dalam vagina disebut portio vaginalis, dan muara serviks ke dalam vagina disebut ostium
serviks. Bagian eksterior dari ostium serviks disebut ektoserviks sedangkan bagian proximal dari
ostium serviks disebut endoserviks, yang menghubungkan kavum uteri dengan vagina. Ruang
vagina yang mengelilingi serviks disebut forniks, dan terbagi menjadi forniks anterior, posterior,
dan lateral sesuai dengan kedudukannya masing-masing terhadap serviks.1,3
Sistem anatomi serviks meliputi :

1. Stroma serviks terbentuk atas jaringan fibromuskuler padat yang diselingi oleh struktur
vaskuler, saraf, dan limfatik:
2. Vaskularisasi serviks: serviks divaskularisasi oleh arteri uterina yang merupakan cabang
arteri iliaka interna. Drainase vena akan menuju ke pleksus hipogastrikus.
3. Persarafan serviks: terdapat perbedaan persarafan pada ektoserviks dengan endoserviks.
Pada ektoserviks, jumlah ujung saraf sensoris kurang dibandingkan dengan endoserviks
yang memiliki banyak ujung saraf sensoris serta ujung saraf simpatik dan parasimpatik.
Oleh karena itu, harus berhati-hati dengan endoserviks saat melakukan kuretase sebab
ada kemungkinan untuk mencetuskan reaksi vasovagal. Beda halnya dengan ektoserviks
dimana wanita dapat mentoleransi beberapa tindakan seperti biopsi, elektrokoagulasi dan
cryotherapy.
7

4. Drainase limfatik serviks: sistem limfatik serviks mengalami 3 jalur drainase yaitu dari
bagian lateral ke nodus iliaka eksterna, posterior ke nodus sakral, dan posterolateral ke
nodus iliaka internal.

Gambar 1. Anatomi Serviks

Definisi Inkompetensi Serviks


Inkompetensi serviks didefinisikan sebagai kehilangan kehamilan trimester kedua yang
berulang disebabkan oleh faktor intrinsik atau diperoleh kelemahan pada integritas jaringan
8

serviks dimana leher rahim mengalami penipisan dan dilatasi sebelum waktunya tanpa rasa sakit,
dengan prolaps dan ballooning membrane ke dalam vagina, diikuti oleh pengeluaran janin belum
matang. Inkompetensi serviks terjadi sehingga menyebabkan persalinan prematur, ketuban pecah
dini, dan kelahiran prematur.1,2,3
Serviks merupakan barier mekanik yang memisahkan kehamilan dari flora bakteri
vagina. Banyak pasien dengan dilatasi serviks pada midtrimester yang asimptomatis memiliki
bukti adanya infeksi intrauterin subklinis. Tidak jelas apakah ini merupakan invasi mikroba
akibat dilatasi serviks yang prematur. Ketika terjadi pematangan serviks yang prematur, barier
mekanik terganggu dan selanjutnya dapat menyebabkan proses patologis (misalnya kolonisasi
pada saluran kemih bagian atas) yang berakhir pada kelahiran prematur spontan. Pada
inkompetensi serviks yang berhubungan dengan kelainan mekanik, penanganan suportif
misalnya cerclage suture dapat mencegah infeksi dan dapat memperpanjang masa kehamilan.
Sebaliknya, jika perubahan pada serviks adalah akibat proses non mekanik, maka cerclage
menjadi kurang efektif dan bahkan berbahaya dalam beberapa kasus karena kemungkinan
adanya komplikasi inflamasi dan infeksi.1
Etiologi
Etiologi sebenarnya belum diketahui dengan pasti. Diduga 3 faktor yang memegang peranan
penting dalam terjadinya inkompetensi serviks, yaitu :1,3
a. Faktor kongenital
Akibat perkembangan abnormal jaringan fibromuskular serviks menyebabkan
kelemahan serviks tersebut. Kelainan ini jarang ditemukan. Pada primigravida yang
tidak pernah mengalami trauma pada serviks jarang menderita kelainan ini.
b. Faktor akuisita
Akibat trauma sebelumnya pada serviks uteri yang mencapai ostium uteri internum,
misalnya pada persalinan normal, tindakan cunam yang traumatik, kesulitan ekstraksi
bahu, seksio sesaria di daerah serviks yang terlalu rendah, dilatasi dan kuretase
berlebihan, amputasi serviks, konisasi ataupun kauterisasi. Kelainan ini lebih sering
ditemukan.
c. Faktor fisiologik
Hal ini ditandai dengan pembukaan serviks normal akibat kontraksi uterus yang
abnormal. 1,3

Dikemukakan bahwa ibu-ibu hamil yang menggunakan dietilstilbestrol akan berakibat


janin yang dikandungnya mempunyai resiko tinggi untuk menderita inkompetensi serviks. 3,4

Gambar
pada keadaan

2. Kondisi serviks
Inkompetensi

Serviks
Epidemiologi
Insiden inkompetensi serviks masih belum diketahui secara pasti karena diagnosisnya
ditegakkan secara klinis dan belum ada kriteria objektif yang disetujui secara umum untuk
mendiagnosis keadaan tersebut. Secara kasar, suatu studi epidemiologi menunjukkan insiden
terjadinya serviks inkompeten adalah sekitar 0,5% pada populasi pasien obstetri secara umum
dan 8% pada wanita dengan abortus trimester kedua sebelumnya.1
Hampir 1.300 wanita dengan sejarah non-klasik dari inkompetensi serviks dipelajari
dalam uji coba secara acak sebagai hasil primer persalinan sebelum 33 minggu. Cerclage
ditemukan bermanfaat, meskipun sedikit, bahwa 13 persen wanita dalam kelompok cerclage
disampaikan sebelum 33 minggu dibandingkan 17 persen pada kelompok noncerclage. Jadi
untuk setiap 25 prosedur cerclage, satu kelahiran sebelum 33 minggu adalah dicegah.1,2,3

10

Tabel 1. Hubungan panjang serviks dengan risiko terjadinya persalinan prematur

Patofisiologi Terjadinya Pelunakan Serviks Prematur


Perubahan patofisiologi jaringan serviks yang dipanggil pelunakan serviks, adalah
kompleks dan tidak difahami. Apa yang diketahui adalah serviks adalah struktur anatomi
dinamik yang berfungsi selama kehamilan sebagai pertahanan bagi janin dan sekitarnya , dengan
vagina dan dunia luar. Pada waktu gestasi ini, ia terdiri dari struktur yang kuat yang terdiri dari
kolagen, tetapi ketika tiba masanya persalinan, kolagennya mengalami degradasi dan serviks
menjadi lunak dan memulai proses untuk dilatasi. Ini mengakibatkan ketidaksempurnaan dalam
proses ini dan; atau waktu pelunakan yang tidak sesuai waktunya dan menjadikan serviks tidak
kompeten lagi sehingga terjadinya kelahiran prematur atau kesulitan dalam persalinan (distosia).2
Infeksi dan inflamasi sangat berhubungan dengan kelahiran prematur dan pelunakan
serviks. Ini berhubungan dengan sifat serviks, dimana peluang untuk terjadinya persalinan
premature berbanding terbalik dengan panjang kanalis servikalis, yang berisi lender yang bersifat
antibakteri. Jika sifat mekanik atau antibakteri leher rahim secara antomi atau fungsional
terganggu, misalnya dengan paparan dietilstilbestrol intra-uterin atau dengan operasi atau trauma
pada serviks, kekuatan serviks mungkin tidak cukup untuk mempertahankan kehamilan.2

11

Gambar 3. Perbedaan dilatasi serviks pada inkompetensi serviks dan pada persalinan normal.

Diagnosis
Diagnosis serviks inkompeten umumnya ditegakkan berdasarkan riwayat satu atau lebih
kegagalan kehamilan pada trimester kedua atau riwayat keguguran berulang pada trimester
kedua, dengan kerugian masing-masing terjadi pada usia kehamilan lebih awal dari yang
sebelumnya dan kurang kontraksi yang menyakitkan atau peristiwa berkaitan lainnya. Namun,
dalam penemuan ultrasonografi terakhir, definisi ini sedang ditantang. Terdapat keraguan bahwa
pemeriksaan ultrasonografi, terutama transvaginal, bermanfaat sebagai alat bantu untuk
mendiagnosis pemendekan serviks atau pencorongan ostium interna dan mendeteksi secara dini
serviks yang inkompeten. Secara umum, panjang serviks sebesar 25mm atau kurang antara 16
dan 18 minggu gestasi dibuktikan secara prediktif untuk kelahiran prematur pada wanita dengan
riwayat penghentian kehamilan pada midtrimester.
Ultrasonografi transvaginal adalah metode yang aman untuk secara objektif menilai panjang
serviks dan lebih unggul berbanding pemeriksaan vagina digital atau USG perut dalam hal ini.
12

Ultrasonografi transvaginal telah menjadi standar emas atau gold standard untuk evaluasi
serviks. Leher rahim pada kehamilan mengikuti pola penipisan dimulai ostium servikal internal
dan berlangsung dalam cara menyalurkan menuju ostium serviks eksternal. Pada sonogram ini
awalnya muncul sebagai beaking atau bentuk mencuih dibentuk dinding samping saluran leher
rahim yang berkembang dari Y menjadi ruang berbentuk U. Panjang leher rahim biasanya
tetap stabil hingga awal trimester ketiga dan memendek secara progresif setelah itu.

Gambar 4. Funneling dari serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U (korelasi antara panjang serviks
dengan perubahan pada ostium uteri internum)

Temuan ultrasonografi :
1. Penyempitan atau funneling serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U (hubungannya
dengan panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum).
2. Panjang serviks < 25 mm
3. Protusi membran amnion
4. Adanya bagian fetus dalam serviks atau vagina. 12

13

Gambar 5. Hasil USG yang menunjukkan gambaran funnelling pada serviks uteri

Penatalaksanaan
Terapi untuk inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah dan non-bedah. Pilihan
terapi non-bedah dapat mengurangi risiko kelahiran prematur pada wanita dengan inkompetensi
serviks. Pengurangan aktivitas atau istirahat total di tempat tidur, menghindari hubungan seksual,
dan penghentian penggunaan

narkotin atau rokok telah direkomendasikan. Penggunaan

indomethasin (100mg sekali, diikuti dengan 50mg setiap 6 jam selama 48jam telah dihubungkan
dengan penurunan persalinan sebelum 35 minggu dan penurunan kelahiran prematur sebesar
86% pada wanita dengan pemendekan serviks menjelang usia kehamilan 24 minggu.
Penatalaksanaan inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah yaitu penguatan serviks
yang lemah dengan jahitan yang di sebut cerclage. Perdarahan, kontraksi uterus, atau ruptur
membran biasanya merupakan kontraindikasi untuk pembedahan. Terdapat beberapa tehnik
cerclage yang pernah dilakukan seperti McDonalds dan modifikasi Shirodkar. Waktu terbaik
untuk prosedur cerclage serviks adalah pada bulan ketiga (12-14 minggu) kehamilan . Namun,
beberapa wanita mungkin perlu dipasangkan cerclage darurat pada kehamilan lanjut jika terjadi
perubahan seperti pembukaan atau pemendekan serviks. Jika sudah ada riwayat pemasangan
cerclage darurat, pada kehamilan selanjutnya juga wanita ini akan memerlukan pemasangan
cerclage pada serviksnya.

14

Gambar 6. Pemasangan Cerclage pada Inkompetensi Serviks

Gambar 7. Tehnik Shirodcar

15

Gambar 8. Tehnik McDonald


Pemasangan cerclage adalah andalan untuk pencegahan kelahiran prematur pada wanita
dengan insufisiensi atau inkompetensi serviks. Pendekatan dan penempatan dari jahitan cerclage
ada berbagai macam dan tidak ada tehnik tunggal yang terbukti lebih unggul dari yang lainnya.
Pendekatan transvaginal yang paling popular adalah tehnik McDonald, yang
menggunakan anestesi local atau regional untuk menempatkan jahitan monofilament
(polypropylene) atau tape serat polyester di persimpagan cervicovaginal. Sebuah speculum
tertimbang dimasukkan ke dalam vagina, dan Sims retractor digunakan untuk retraksi anterior
vagina. Serviks ini digenggam lembut dengan penjepit atau forsep Allis cincin untuk traksi.
Dimulai pada posisi jam 12, 4 atau 5 gigitan berurutan yang diambil secara tas-string. Jahitan
terikat anterior dan dipangkas.
Manakala prosedur Shirodkar melibatkan penempatan jahitan yang sehampir mungkin
pada os interna setelah diseksi pada rectum dan kandung kemih dari leher rahim. Setelah jahitan
dimasukkan, mukosa ditempatkan diatas simpul jahitan. Prosedur McDonald lebih menjadi
favorit berbanding Shirodkar kerana penempatan jahitan yang lebih mudah.

16

Dalam pendekatan transabdominal melalui laparotomi atau laparoskopi, jahitan ditempatkan


di wilayah cervicoisthmic setelah pembedahan kandung kemih jauh dari segmen bawah uterus.
Prosedur invasif ini mempunyai risiko tinggi terjadinya komplikasi, misalnya perdarahan.
Umumnya dijadikan pilihan bagi pasien yang gagal bagi penempatan transvaginal, mempunyai
penyakit bawaan dengan serviks hipoplasia, atau memiliki jaringan parut besar dari operasi
sebelumnya atau trauma.

Gambar 9. Alur untuk penatalaksanaan inkompetensi serviks dengan cerclage elektif dan cerlage darurat
berdadarkan riwayat kelahiran premature dan panjang serviks.

Cerclage Darurat dilakukan pada wanita yang datang dengan gejala inkompetensi serviks,
misalnya nyeri panggul, keputihan dengan cairan bening, dilatasi serviks dari 2cm atau lebih,
tidak adanya kontraksi rahim yang teratur. Pada tahap ini, membrane atau selaput ketuban sering
berada pada atau diluar os serviks eksternal. Ada berbagai metode untuk mendorong membrane
atau selaput ketuban ini kembali ke rongga intrauterine. Menggunakan sebuah kateter Foley
dapat ditempatkan dalam kandung kemih atau os serviks untuk mendorong membrane ke atas.
Atau balon dapat disisipkan dibawah pengaruh anestesi epidural dengan pasien dalam posisi
17

Tredelenburg. Amniosentesis untuk analisa gula darah, kultur Gram, dan interleukin harus
dipertimbangkan

untuk

menyingkirkan

infeksi

intra-amnion

subklinis.

Amniosentesis

transabdominal juga berfungsi untuk mengurangi membrane via amnioreduksi.

Komplikasi
Komplikasi dari tindakan cerclage ini adalah pecahnya ketuban, korioamnionitis, dan
perpindahan dari jahitan. Insiden bervariasi dengan prosedur tindakan dan waktu. Pecahnya
membrane telah dilaporkan 1-18% dari pemasangan elektif, 3- 65% dari pemasangan cerclage
urgensi dan 0- 51% dari penempatan darurat. Korioamnionitis dikembangkan dalam 1-60%, 3035% dan 9-37% dari prosedur, masing-masing. Perpindahan jahitan terjadi pada 3% sampai 13%
dari prosedur pemasangan elektif.3,4,5
Prognosis
Dengan penatalaksanaan yang tepat, angka keberhasilan untuk mencapai kehamilan
aterm tinggi.1,2,3

18

Daftar Pustaka
1. Cunningham, F.G., Mac.Donald, P.C., Gant, N.F.Williams Obstetri 24th edition.
2. Alexander D. Kofinas, MD Director, Kofinas Perinatal Associate Professor, Clinical
Obstetrics and Gynecology Cornell University, College of Medicine. Cervical
insufficiency preterm labor continuum Available at
http://www.kofinasperinatal.org/files/dmfile/Cervicalinsufficiencypretermlaborcontinuum
.pdf diakses tanggal 18 November 2014
3. Siswishanto, Rukmono. Malpresentasi dan Malposisi. Dalam: Wiknjosastro dkk, ed. Ilmu
kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2010,
4. American pregnancy association. Incompetent Cervix : Weakened Cervix
Available at http://americanpregnancy.org/pregnancy-complications/incompetent-cervix/
diakses tanggal 18 November 2014.
5. Melamed, Nir MD; Hiersch, Liran MD; Domniz, Noam MD; Maresky, Akiva; Bardin,
Ron MD; Yogev, Yariv MD, Predictive Value of Cervical Length in Women With
Threatened Preterm Labor. Available at
6. http://journals.lww.com/greenjournal/pages/articleviewer.aspx?
year=2013&issue=12000&article=00019&type dikases tanggal 18 November 2014.
7. MoonDragon's Womens Health Information Incompetent cervix, (Available at
http://www.moondragon.org/obgyn/disorders/incompetentcervix.html diakses tanggal 18
November 2014

19