El suicidio en la adolescencia

Suicidio: conceptualizacin

La OMS define el suicidio como un acto con resultado letal, deliberadamente

iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o esperando su resultado letal y a
travs del cual pretende obtener los cambios deseados y el parasuicidio, como
un acto sin resultado fatal mediante el cual, sin ayuda de otros, una persona se
auto-lesiona o ingiere sustancias con la finalidad de conseguir cambios a travs
de las consecuencias actuales o esperadas sobre su estado fsico.
Para determinar los conceptos y la terminologa acerca del suicidio, es
frecuente realizar una distincin entre:
Conducta suicida: espectro de conductas con fatal desenlace o no, que
incluyen tentativa de suicidio o suicidio.
Ideacin suicida: pensamientos que pueden variar desde ideas como que la
vida no merece la pena, hasta planes bien estructurados sobre cmo morir o
intensas preocupaciones auto-lesivas.
Tambin se ha propuesto que la conducta suicida podra considerarse un
continuum que va desde aspectos cognitivos como la ideacin suicida y planificacin, hasta los conductuales, como el intento de suicidio o suicidio.
Un aspecto clave de la conducta suicida es su intencionalidad, por lo que algunas
definiciones que suelen emplearse para concretar el tipo de conducta suicida
hacen referencia a la intencin de la conducta:
Suicidio frustrado: existiendo una verdadera intencionalidad autoltica,
algunas circunstancias no previstas por el sujeto impiden la consumacin del
suicidio.
Conducta autolesivas: lesiones autoinflingidas que producen un dao
corporal manifiesto sin llegar a comprometer la vida del paciente. Este
comportamiento autolesivo consiste en infligirse el dao corporal sin
intencionalidad suicida.
Amenaza de suicidio: se utiliza para definir aquellas expresiones manifiestas
que indican a otros la intencin de llevar a cabo un suicidio. Pueden ir
acompaadas de acciones para iniciar el suicidio.
Un trmino que tambin se emplea con frecuencia es el de contagio, que se utiliza
para definir aquellos suicidios que ocurren en breve espacio de tiempo en un
sector determinado, generalmente en una comunidad o escuela

Epidemiologa del suicidio

El suicidio en la adolescencia se ha convertido en un serio problema de salud

pblica.
A pesar de ello, la mayora de los estudios epidemiolgicos no abordan la
adolescencia de forma independiente y existe cierto solapamiento de edades en
cuanto a los grupos establecidos. Adems, en la infancia el suicidio es un hecho
excepcional por lo que algunos estudios no contabilizan a los menores de 15 aos
por el escaso nmero de casos. Segn las estimaciones de la OMS, a nivel
mundial uno de los datos ms preocupantes es el aumento en las tasas de suicidio
que se est produciendo entre los jvenes (15-24 aos), que se sita como una de
las tres causas de muerte ms frecuentes en este grupo de edad.
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Factores de riesgo

Se han analizado variables de muy diferente naturaleza como factores de riesgo

implicados en la vulnerabilidad para el desarrollo de ideacin y conductas suicidas
y, aunque se desconoce el peso de cada uno por separado y las interacciones que
puedan establecer entre s, hay cierto consenso sobre los que a continuacin se
relacionan
+ Depresin:
Se ha asociado frecuentemente a la conducta e ideacin suicida. As, en nias, la
presencia de depresin mayor es el factor de riesgo ms importante, seguido del
intento de suicidio previo, mientras que en nios, es el intento de suicidio previo,
seguido de depresin, abuso de sustancias y trastornos de conducta.
+ Otros trastornos mentales:
Cerca del 60% de nios y del 90% de los adolescentes con conducta suicida,
presentan al menos un trastorno mental en el momento del intento o suicidio
consumado. Los que ms se han relacionado son los trastornos afectivos, aunque
tambin el abuso de sustancias y la conducta antisocial.
La tentativa de suicidio se ha relacionado con los trastornos de alimentacin
en mujeres adolescentes (sobre todo en las de mayor edad), con los trastornos de
conducta en los hombres y con el abuso de txicos en ambos sexos.
Otros autores han asociado la conducta suicida con la esquizofrenia, con el
trastorno bipolar, con trastornos de la personalidad y con ciertos rasgos de esta
(autoestima, impulsividad, ira y agresividad).
+ Factores psicolgicos:

Algunas variables como la rigidez cognitiva, el dficit de habilidades de resolucin

de problemas y estar ms centrado en el presente que orientado al futuro, se han
relacionado con intento de suicidio.
En una revisin sistemtica se encontr que los adolescentes con conducta
suicida previa en comparacin con controles sanos o pacientes psiquitricos,
presentan un mayor dficit de habilidades de resolucin de problemas, aunque
estas diferencias desaparecen al controlar variables como la depresin y la
desesperanza.
La desesperanza es tambin un factor de riesgo relacionado tradicionalmente
con la conducta suicida y se emplea frecuentemente en la prctica clnica por su
utilidad y fcil deteccin. Sin embargo algunos autores han propuesto que la
desesperanza de por s, sin existencia de depresin, no predice una tentativa.
Tambin se han identificado el neuroticismo, la tendencia a atribuir a factores
externos el control de su propia vida y la impulsividad como factores de riesgo en
adolescentes.
Con respecto al apego, algunos patrones de apego problemticos, caracterizados por ansiedad de separacin excesiva, se relacionan con ideacin
suicida.
Intento de suicidio previo:
La mayora de los estudios consideran que es uno de los factores de riesgo ms
importantes, fundamentalmente, y como se ha mencionado anteriormente, en
varones. Algunos estudios ponen de manifiesto que aproximadamente el 50% de
los adolescentes que llevan a cabo un intento de suicidio serio han cometido al
menos un intento previo.
Edad:
Antes de la pubertad, tanto el suicidio como la tentativa son excepcionales,
posiblemente debido a la inmadurez cognitiva que dificulta la ideacin del plan y
su ejecucin y a que algunos nios pueden no apreciar el suicidio como un hecho
irreversible. Sin embargo, aumentan en la adolescencia asociados a la presencia
de comorbilidad, especialmente trastornos del estado de nimo y abuso de
txicos.
Sexo:
Existen patrones de suicidio en cuanto al sexo, pero no son iguales en todos los
pases. En general el suicidio es ms comn en varones, pero las mujeres realizan
ms intentos de suicidio. En Espaa el sexo se ha considerado un factor
diferencial, puesto que las tasas de suicidio llegan a ser hasta tres veces ms
altas en varones que en mujeres en todos los grupos de edad.

Factores genticos y biolgicos:

La disminucin de cido homovalnico (precursor de la dopamina) en el lquido
cefalorraqudeo, cambios en el metabolismo de la serotonina y la presencia de
polimorfismos en el gen de la triptfano hidroxilasa se han relacionado con la
conducta suicida. Por su parte, los marcadores GRIK2 y GRIA3, localizados en
genes que codifican los receptores ionotrpicos del glutamato, se han asociado
con la ideacin suicida. Esto es consistente con la evidencia que existe sobre el
efecto de los antidepresivos en la sealizacin del glutamato.
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Factores familiares y contextuales

+ Psicopatologa de los progenitores:

La historia familiar de suicidio, la psicopatologa y el abuso de txicos de los
padres se ha asociado frecuentemente a conducta suicida.
+ Estructura o funcionamiento familiar:
Vivir apartado de los dos padres se ha asociado con incremento de la prevalencia
del fenmeno suicida; sin embargo, no se encontr asociacin con la muerte de
uno o ambos padres. Algunos estudios han sugerido que las mujeres son menos
reactivas a factores estresantes familiares que los varones y tambin se han
relacionado bajos niveles de comunicacin padres-hijos con ideacin y conducta
suicida.
+ Acontecimientos vitales estresantes:
Se han relacionado con ideacin y conducta suicida. Los adolescentes con
patologa psiquitrica pueden percibir ciertas situaciones como ms estresantes
de lo normal y a su vez, la presencia de sucesos estresantes puede ser el
resultado de una conducta desadaptativa.
+ Factores sociales y nivel educativo:
Se ha encontrado una asociacin entre bajo estatus socioeconmico y bajo nivel
educativo con conducta suicida. El rendimiento acadmico bajo ha sido asociado a
ideacin suicida y el tener una actitud negativa acerca de la escuela y la actividad
escolar, con un incremento de la prevalencia del fenmeno suicida.
+ Exposicin:
La exposicin a casos de suicidio cercanos (efecto de contagio) o a determinado
tipo de informacin en los medios de comunicacin sobre suicidios, tambin se ha
asociado al suicidio.
+ Red social:
Se ha encontrado asociacin entre las relaciones pobres o deficitarias con el
grupo de iguales y la ideacin suicida; tambin se ha encontrado asociacin entre
problemas en la relacin con los iguales e intentos de suicidio, pero no con los
grados de apoyo del grupo de iguales. Tambin se ha visto que la presencia de

dificultades sentimentales es un factor de riesgo en mujeres adolescentes, sobre

todo en las de menor edad.
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Otros factores

Maltrato fsico o abuso sexual:

Los nios sometidos a situaciones de abuso fsico y sexual tienen alta incidencia
de conducta suicida. Se ha relacionado con el abuso fsico y sexual, este ltimo
ms en varones que en mujeres, con diferencias del 52% en varones y 2% en
mujeres. El abuso sexual est relacionado con trastornos psicopatolgicos y no
est claro si la alta prevalencia de conducta suicida se debe al abuso en s o a la
patologa.
Principales factores de riesgo de suicidio
Depresin mayor.
Presencia de otros trastornos comrbidos.
Intento de suicidio previo.
Edad adolescente.
Sexo masculino.
Factores psicolgicos (desesperanza, rigidez cognitiva).
Factores genticos y biolgicos.
Antecedentes psiquitricos y suicidio en la familia.
Sucesos vitales estresantes.
Exposicin (casos cercanos o medios de comunicacin).
Dificultades con el grupo de iguales y pareja.
Maltrato fsico y abuso sexual.
Acoso por parte de iguales o bullying.
Factores precipitantes
Se ha visto que determinados factores pueden actuar como precipitantes de la
conducta suicida:
Los acontecimientos vitales estresantes, a menudo preceden a un suicidio y/o
intento suicidio. Es poco frecuente que sean causa suficiente en el suicidio, de
modo que su importancia radica en que actuaran como precipitante en jvenes
con vulnerabilidad por su condicin psiquitrica.
Crisis con los padres.
Factores psicolgicos/personales.
Conflictos familiares.
Problemas con el grupo de pares o iguales.
Dificultades escolares.

Factores protectores
Cohesin familiar y con el grupo de iguales.
Habilidades de resolucin de problemas y estrategias de afrontamiento.
Actitudes y valores positivos, en particular frente al suicidio.
Sexo femenino.
Creencias religiosas.
Habilidad para estructurar razones para vivir.
Nivel educativo.
Locus de control interno.
Autoestima.
Inteligencia.
Sistemas de apoyo y recursos: apoyo social, estar en una terapia, experiencia
escolar positiva y tener aficiones.
Aspectos del tratamiento
Evaluacin
Una vez que el nio o adolescente ha contactado con el sistema sanitario, bien a
travs de un servicio de urgencias o de la propia atencin primaria, es necesario
realizar una valoracin psiquitrica y psicosocial.
Para valorar un intento de suicidio, es importante tener en cuenta aspectos
como el mtodo utilizado y su gravedad mdica (no siempre es un predictor fiable
en nios y adolescentes, dado que pueden realizar un juicio errneo de la letalidad
potencial de su conducta), grado de planificacin de la conducta suicida y la
accesibilidad a mtodos (armas de fuego, sustancias txicas). Tambin es
importante diferenciar entre las autolesiones que se producen de forma impulsiva,
de aquellas de alta letalidad y planificacin, as como la existencia o no de
arrepentimiento posterior.
Sobre la ideacin suicida es necesario indagar acerca de aspectos como el
momento de inicio y evolucin, el esfuerzo realizado para no ser descubierto, la
formulacin de planes especficos, la motivacin o intencionalidad de la conducta
(llamada de atencin, bsqueda de un cambio en las relaciones personales,
percepcin de estar viviendo una situacin intolerable...) y sentimiento de
desesperanza
Es necesario obtener informacin de los padres u otras personas que
conozcan al nio o adolescente, puesto que la validez de las entrevistas depender del nivel de desarrollo cognitivo y del tipo o grado de gravedad de distrs
psicolgico. Es frecuente encontrar disparidad entre los datos obtenidos de los

pacientes y de sus padres; normalmente los nios y adolescentes informan mejor

de su ideacin o conducta suicida que sus padres.
Es tambin importante evaluar otros factores subyacentes que pueden indicar
un mayor riesgo y orientarnos acerca de aquellos aspectos que pudiesen requerir
una intervencin:
Diagnstico de enfermedad mental.
Factores sociales y funcin cognitiva.
Presencia de historia familiar de psicopatologa.
Historia de maltrato fsico y abuso sexual.
Abuso de txicos.
Presencia de un acontecimiento vital estresante.
Por ltimo, y de cara a tomar una decisin clnica, es importante tener en cuenta
factores de riesgo como el sexo (mayor riesgo en varones), la edad (mayor riesgo
en adolescentes de mayor edad), si vive solo y la existencia de ideacin delirante
Valoracin del riesgo suicida
En general, los instrumentos psicomtricos que evalan el riesgo suicida, podran
ser tiles para los profesionales que tienen contacto cotidiano con los nios y
adolescentes. Normalmente este tipo de cuestionarios se centran en recabar
informacin sobre los factores de riesgo ms importantes, como son el intento de
suicidio previo o la presencia de depresin mayor, por lo que podran ayudarnos
en la decisin sobre cundo remitir al paciente a atencin especializada. A pesar
de que los test autoaplicados pueden ayudar, nunca pueden sustituir a la
entrevista clnica, ya que por s solos carecen de valor predictivo.
En la prctica clnica, existen ciertos impedimentos a la hora de utilizar este
tipo de mtodos:
Resultan costosos porque, en algunos casos, deben ser aplicados por
Personal especializado.
En ocasiones, su adaptacin y validacin en castellano no ha sido realizada.
Requieren un tiempo y formacin del que algunas veces no se dispone.
Cuestionario de Riesgo de Suicidio
Un cuestionario de riesgo suicida que ha sido recientemente validado (con nios y
adolescentes mejicanos) es el Risk of Suicide Questionaire (RSQ). Este
cuestionario fue desarrollado por Horowitz para detectar la conducta suicida en
nios y adolescentes por parte de personal no especializado. Su versin original
en ingls demostr ser un instrumento con alta sensibilidad y especificidad. En su
versin en castellano se encontr una moderada consistencia interna y una

correlacin moderada-alta con constructos que se vinculan con el riesgo suicida,

como la desesperanza, por lo que el RSQ podra resultar una herramienta til.
Consta de 14 preguntas tipo Lickert de 7 puntos (a mayor puntuacin, mayor
riesgo suicida) y existe una versin breve con tan solo cuatro tems, que son
aquellos que tienen relacin con la conducta suicida actual, ideacin suicida
pasada, conducta autodestructiva pasada y factores estresantes actuales.
Escala de desesperanza de Beck
La escala de desesperanza de Beck es un instrumento diseado para medir el
grado de desesperanza, como un esquema cognitivo de expectativas negativas
hacia el futuro inmediato y a largo plazo. Ha sido utilizado como indicador indirecto
de los intentos de suicidio en adolescentes y ha resultado ser un instrumento
vlido, con alta consistencia interna y estabilidad temporal. Esta escala es de
autoaplicacin, consta de 20 preguntas de verdadero o falso y ha sido adaptada y
validada en castellano.
Escala de Intencionalidad Suicida
Beck dise la Suicidal Intent Scale (SIS) en 1974 como escala para medir la
intencionalidad suicida, pero no ha sido muy estudiada para nios y adolescentes.
En Espaa esta escala ha sido aplicada a jvenes de entre 15 y 24 aos tras una
tentativa de suicidio. En este estudio se observ que los adolescentes con un
trastorno afectivo con nimo deprimido en el momento de realizar el intento de
suicidio mostraron una intencionalidad suicida mayor que aquellos con otro tipo de
trastorno.
Requieren un tiempo y formacin del que algunas veces no se dispone.
Cuestionario de Riesgo de Suicidio
Un cuestionario de riesgo suicida que ha sido recientemente validado (con nios y
adolescentes mejicanos) es el Risk of Suicide Questionaire (RSQ). Este
cuestionario fue desarrollado por Horowitz en 2001239 para detectar la conducta
suicida en nios y adolescentes por parte de personal no especializado. Su
versin original en ingls demostr ser un instrumento con alta sensibilidad y
especificidad. En su versin en castellano se encontr una moderada consistencia
interna y una correlacin moderada-alta con constructos que se vinculan con el
riesgo suicida, como la desesperanza, por lo que el RSQ podra resultar una
herramienta til. Consta de 14 preguntas tipo Lickert de 7 puntos (a mayor
puntuacin, mayor riesgo suicida) y existe una versin breve con tan solo cuatro
tems, que son aquellos que tienen relacin con la conducta suicida actual,
ideacin suicida pasada, conducta autodestructiva pasada y factores estresantes
actuales.
Escala de desesperanza de Beck
La escala de desesperanza de Beck es un instrumento diseado para medir el
grado de desesperanza, como un esquema cognitivo de expectativas negativas
hacia el futuro inmediato y a largo plazo. Ha sido utilizado como indicador indirecto

de los intentos de suicidio en adolescentes y ha resultado ser un instrumento

vlido, con alta consistencia interna y estabilidad temporal. Esta escala es de
autoaplicacin, consta de 20 preguntas de verdadero o falso y ha sido adaptada y
validada en castellano.
Escala de Intencionalidad Suicida
Beck dise la Suicidal Intent Scale (SIS) en 1974 como escala para medir la
intencionalidad suicida, pero no ha sido muy estudiada para nios y adolescentes.
En Espaa esta escala ha sido aplicada a jvenes de entre 15 y 24 aos tras una
tentativa de suicidio. En este estudio se observ que los adolescentes con un
trastorno afectivo con nimo deprimido en el momento de realizar el intento de
suicidio mostraron una intencionalidad suicida mayor que aquellos con otro tipo de
trastorno.
Criterios de hospitalizacin
Los nios y adolescentes con ideacin suicida aguda o que han llevado a cabo un
intento de suicidio son frecuentemente evaluados y tratados en un primer
momento en el servicio de urgencias.
Para determinar cundo es necesaria la hospitalizacin es importante realizar
una evaluacin del paciente en su contexto y los sistemas de apoyo disponibles.
Se considera que la hospitalizacin es necesaria cuando el paciente presenta
varios factores de riesgo y cuando el apoyo en la comunidad es limitado.
Algunos de estos factores que podran orientar acerca de la necesidad de
hospitalizacin en jvenes con conducta suicida son:
Agitacin, mana o agresividad.
Intoxicacin.
Difcil manejo ambulatorio.
Trastorno psictico agudo o ideacin delirante.
Depresin psictica.
Trastorno bipolar con irritabilidad e impulsividad.
Consideraciones mdico-legales.
Historia familiar de suicidio.
Sexo masculino (por presentar ms riesgo).
Historia de intentos de suicidio previos.
Abuso de txicos.
Dificultades familiares (supervisin o cuidados inadecuados).
Seguimiento ambulatorio del paciente
Antes de dar el alta al paciente, es conveniente realizar una evaluacin de la
gravedad de la ideacin y/o el intento de suicidio e informar a la familia acerca del

posible efecto desinhibidor de las drogas y el alcohol, que debern tener especial
precaucin con las sustancias txicas (acceso a la medicacin) o armas de fuego
al alcance del nio o adolescente. Se recomendar que siempre haya en casa una
persona (acompaamiento) y se explicar la importancia de realizar un
seguimiento del paciente.
Una vez que el paciente es dado de alta en el servicio de urgencias, es
importante realizar un seguimiento por parte de los profesionales de atencin
primaria y por un profesional de salud mental infanto-juvenil en el plazo de 7 a 10
das. Adems, debido a que el estado de salud mental e ideacin suicida pueden
fluctuar considerablemente en cortos perodos de tiempo, es recomendable que se
reevale regularmente, sobre todo si sus circunstancias cambian.
Psicoterapia
Las terapias ms empleadas en este mbito son la terapia cognitivo-conductual y
sus variantes, como la terapia dialctico-conductual (TDC). Otras terapias como la
interpersonal, la terapia familiar y grupal, tambin se utilizan, pero existen menos
estudios que hayan analizado su eficacia. La TDC es una variante de la TCC que
fue diseada para intervenciones en trastornos de la personalidad pero que ha
sido adaptada para poder ser utilizada con adolescentes con ideacin o conducta
suicida.
En una reciente revisin sistemtica, se analizaron estudios que emplearon
TCC o tratamientos compuestos por mtodos cognitivo-conductuales para reducir
o prevenir la conducta suicida. La TCC parece efectiva con poblacin adulta, pero
no con adolescentes; la conclusin que se ofrece en el estudio es que la conducta
suicida cuando la muestra es principalmente adolescente es ms difcil de tratar.
Los autores sealan que es necesario tener en cuenta la escasez de los estudios
incluidos con adolescentes y la heterogeneidad de los estudios incluidos.
En otra revisin sistemtica se incluyeron estudios sobre intervenciones
psicosociales tras una autolesin y su impacto sobre el suicidio. Las terapias
empleadas en la intervencin psicosocial fueron TCC, TDC y TIP. La mayora de
los estudios incluidos en esta revisin emplean bsicamente intervenciones
grupales. Se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la
reduccin de autolesiones repetidas, pero esto no necesariamente se traduce en
una disminucin del suicidio.
Intervenciones en el mbito escolar
El objetivo central de los programas de prevencin del suicidio en este m bito, es
optimizar el funcionamiento de los estudiantes y mejorar su calidad de vida238. En
respuesta al problema del aumento de las tasas de suicidio en adolescentes en
EE.UU. se han llevado a cabo en los ltimos 20 aos diferentes programas de
prevencin, sobre todo en el mbito escolar. Sin embargo, pocos programas han
sido evaluados cientficamente y algunos de ellos han mostrado tener un impacto
limitado.

Intervenciones tras un suicidio (postvention)

Estn encaminadas a reducir el sentimiento de culpa y a reducir la morbilidad y
mortalidad en sus allegados. A pesar de que no existen muchos estudios sobre la
efectividad de este tipo de programas, la mayora de los expertos estn de
acuerdo en que es necesaria la intervencin tras un suicidio para proporcionar
apoyo y orientar a los allegados de la vctima.
Estas intervenciones tambin pueden llevarse a cabo tras un intento de
suicidio serio, puesto que tambin puede tener consecuencias en otros
estudiantes. Suelen ir dirigidas a amigos, profesores y familiares, y se desarrollan
con la finalidad de minimizar los casos de suicidio o intentos por aprendizaje
vicario.
Estos programas son muy importantes, debido a que el hecho de tener un
familiar, compaero o amigo que se haya suicidado incrementa la probabilidad de
padecer depresin mayor, trastorno por ansiedad, ideacin suicida y trastorno por
estrs postraumtico en el perodo de 6 meses tras el suicidio. Normalmente son
de corte psicoeducativo y estn basados en el counseling. Pueden realizarse
sesiones individuales, con otros adolescentes o incluir a los padres.
Sobre la duracin de la intervencin, se sabe que es importante que comience
de forma inmediata y se realice un seguimiento a largo plazo (algunos autores han
encontrado que, tras tres aos desde el suceso, es frecuente que algunos
adolescentes presenten depresin mayor y trastorno por estrs postraumtico).
Referencia: Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin
Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Gua de Prctica Clnica sobre la
Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Axencia de
Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2009. Guas de Prctica
Clnica en el SNS: avalia-t N 2007/09.