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Cirrose:

O fgado um rgo com funo endcrina e excrina, portanto


considerado uma glndula mista. Tem a funo de lanar a bile no
intestino e protenas no sangue. Seus capilares sinusides so
revestidos por clulas endoteliais vasadas o que permite o contato
direto do sangue com os hepatcitos, facilitando a perfuso. Ele fica
localizado no andar superior do abdmen e recebe dois aportes
sanguneos, o da artria esplnica, que conduz sangue arterial vindo
do bao e da veia porta. A veia porta formada a partir da veia
esplnica e da mesentrica superior e inferior. Todo o sangue
praticamente que vem das vsceras abdominais passa pela veia porta
e ela tem uma nova capilarizao ao chegar ao fgado, isso significa
que o sangue que vem da periferia do organismo ao invs de
desembocar diretamente na veia cava, vai para o fgado em direo
aos capilares sinusides.
Estrutura clssica de um lobo heptico:
formado por uma corrente de clulas hepticas, entre elas h
espaos sinusides, o sangue vem pela arterola heptica, depois
passa pela vnula porta, desgua nos sinusides e recolhido pela
veia centro lobular. As vnulas centrais se renem em veias
hepticas, em seguida em supra-heptica e depois formam a VCI.
A cirrose heptica definida como uma fibrose e regenerao nodular
difusa. Quando ocorre uma leso do fgado, no primeiro momento h
deposio de colgeno de maneira irregular. medida que o rgo
vai se regenerando h uma diminuio do excesso de colgeno e h
regenerao das clulas hepticas. Caso a leso seja muita extensa e
permanente o processo de diminuio do excesso de colgeno no
ocorre e h um processo de diviso no arquitetural formando ninhos
de clulas. Assim, a cirrose a regenerao nodular difusa (em todo o
rgo) onde h formao de ninhos de clulas hepticas. Uma vez
desorganizada a estrutura celular do fgado ele nunca mais vai se
regenerar de maneira correta, ou seja, uma vez formando ndulos ir
sempre se renovar formando mais ndulos celulares.
Patogenia:

Injria --- Morte celular --- Regenerao celular e formao de


colgeno.
* Se a leso limitada e leve h regenerao celular com reabsoro
do colgeno
* Se a leso extensa e duradoura:
1.

Colapso da trama reticular

2.

Produo ativa de colgeno

3.

4.

Formao de septos (que so traves devido produo do


colgeno em excesso) Bridging (quer dizer ponte, uma vez que o
colgeno vai ligar o espao porta a veia centro lobular, no passando
pelos hepatcitos e indo direto para a veia cava), capilarizao( com
o excesso de colgeno o endotlio passa a ter membrana basal e no
passa mais a ser fenestrado e dessa forma no h mais contato com
os hepatcitos), By pass (?)
Regenerao nodular
O sistema porta trs todo o sangue que vem do abdmen para o
fgado por isso a sua grande importncia.
No feto a veia umbilical trs sangue oxigenado vindo da me e vai
desembocar na veia porta. No adulto h um fechamento da luz desse
vaso que s recanalizado em caso de hipertenso porta.
Em condies normais, 80% do sangue que chega ao fgado
proveniente da veia porta e 20% proveniente de artrias heptica.
Com o quadro cirrtico, isso se inverte e quase tudo passa a vir por
artrias. O sangue porta flui a presses baixas e com a doena a veia
porta passa a trabalhar com presses altssimas (Shuntagem portosistmica, aumenta a presso arterial, necrose, ciclo vicioso,
diminuio da funo heptica).????
A presso na Veia Porta aumenta muito devida tambm estase
venosa.
medida que o colgeno se torna mais duro e h os ndulos ocorre
mais presso nas veias e isso determina uma hipertenso porta e
assim o sangue tem de encontrar vias alternativas para circular. H

conexes com os vasos curtos que ligam a esplnica a grande


curvatura do estmago. O plexo hemorroidrio inferior tributrio da
veia cava e o superior tributrio da porta. Nas cicatrizes abdominais
podem se formar conexes. O ligamento redondo tambm pode se
recanalizar dando na veia porta. A principal conexo com os vasos
curtos que vo levar at os vasos gstricos, estes, portanto esto
sujeitos a rupturas e sangramentos devido diferena de calibre e
presso com que o sangue chega, h formao de varizes gstricas e
esofagianas muitas vezes.
H dois padres de regenerao nodular:
1.
2.

Cirrose micronodular, causada principalmente pelo lcool.


Cirrose macronodular, causada principalmente por hepatites
crnicas.
A cirrose pode ser dividida em duas grandes sndromes, a hipertenso
porta e a insuficincia hepatocelular.
Hipertenso porta:
H um desvio do sangue que vem das vsceras direto para a cava
atravs de shunts, o que pode levar o sangue a passar por vasos que
no so adaptados a tamanha presso e quantidade de sangue
levando a quadros hemorrgicos que so a principal causa de bito.
Consequncias:
Baixa metabolizao, baixa detoxicao, baixa atividade
hepatocitria, shuntagem sistmica, antgenos e
hipergamaglobulinemia.
Nos sinusides hepticos h a clula de Kupfer que um macrfago
fixo, localizado num dos pontos do organismo que mais passa
antgenos. Com a falncia do sistema heptico, os antgenos na
circulao estimulam a produo de anticorpos.
A ausncia das clulas de Kupfer pode levar a sepsis por bactrias,
sobretudo a peritonite espontnea, quando as bactrias caem na
cavidade abdominal e podem se proliferar, sobretudo se o paciente
apresentar lquido asctico.

O fgado tem a funo de destoxicar os radicais sulfidrila, quando


estes no so destrudas, como so volteis, vo para os pulmes e
so eliminados na respirao levando ao faetor hepaticus, que
um odor forte.
Esplenomegalia Congestiva:
Com a falncia heptica, h congesto esplnica e h
hiperesplenismo, o bao aumenta suas funes aumentando a
destruio de hemcias e outras clulas. Esses pacientes podem
cursar com anemia, leucopenia, trombocitopenia.
Insuficincia Heptica:
Baixo estado geral, caquexia, hipercatabolismo
Baixa de albumina, responsvel pelo equilbrio osmtico trazendo
lquido para o vaso e transportadora de aminocidos, sem albumina
h edema, ascite.
Baixa metabolizao do pigmento bilirrubina. A bilirrubina vem
da degradao da hemoglobina, no fgado a bilirrubina conjugada e
depois excretada. Na insuficincia heptica h um predomnio da
bilirrubina conjugada, esta hidrossolvel, portanto leva a colria e
fezes escuras.
A bilirrubina no uma substncia txica. A bilirrubina s malfica
no caso da no conjugada quando ela atravessa a barreira
hematoenceflica em crianas e pode levar a impregnao dos
ncleos da base. A doena chamada dequernicterus. A bilirrubina
conjugada malfica quando em excesso, sobretudo associada
insuficincia renal.
Baixa metabolizao de hormnio feminino, na mulher os
hormnios sexuais femininos so produzidos nos ovrios e no homem
pelas clulas de Sertoli. Com a baixa metabolizao de estrognio no
homem h distribuio feminina de plos, ginecomastia,
teleangectasias. Na mulher h amenorria.
Alterao dos fatores de coagulao, sobretudo protrombina e
fibrinognio, associado a isso h hipertenso dos vasos o que agrava
as chances de sangramento.

Baixa das defesas orgnicas, sepsis, peritonite.


Aumento da glicemia. A insulina quando passa pelo o fgado cerca
de 1/3 destruda, ento o pncreas trabalha 30% a mais para
manter a glicemia. Com o fgado doente no h destruio da insulina
e assim a tendncia seria hipoglicemia. O fgado tambm
responsvel pela produo de glicognio ou degradao deste
quando h necessidade. Com a leso heptica a tendncia seria a
hipoglicemia, porm isso s observado em casos de insuficincia
heptica aguda, nos casos crnicos h resistncia a insulina e os
pacientes tendem a fazer diabetis do tipo II.
Encefalopatia, neurotransmissores. O fgado responsvel pela
destoxicao de substncias, ele central no metabolismo de
nitrognio. Apresenta enzimas chamadas transaminases que trocam o
radical amina para formar aminocidos necessrios. Quando h muito
aminocido o fgado desamina e forma o cetocido e depois este vai
para o ciclo de Krebs ser queimado. A amnia NH3 altamente txica
para o crebro e caso se acumule elas aumentam a quantidade de
Gaba que um neurotransmissor inibitrio e por isso pode levar ao
coma. Para evitar a formao da amnia o fgado a transforma em
uria que hidrossolvel e pouco txica. A uria pode gerar
pericardite apenas em grandes quantidades. Algumas bactrias
intestinais descarboxilam aminocidos formando aminas verdadeiras.
A funo do fgado desamin-las. Quando elas vo para o crebro
em grandes quantidades elas so recaptadas, essas aminas
funcionam como falsos neurotransmissores e se forem substitudas
pela noraadrenalina no haver estmulo, levando assim ao coma.
O rim dividido em pelve e parnquima, que se divide em cortical
onde esto os glomrulos e ocorre a filtrao e na rea medular onde
esto os tbulos e ocorre a reabsoro. O fluxo maior de sangue tem
que ser na rea cortical. Quem controla isso a noradrenalina. O
cirrtico tem carncia de noradrenalina e assim h uma menor
filtrao. Nos estgios finais da doena h a Sndrome Hpato- Renal.
A cirrose pode se instalar de forma lenta ou progressiva e
pode ser:
Latente: Ocorre quando a pessoa no sabia antes que era cirrtico,
no tem manifestao clnica e descoberto numa ultra-som ou
cirurgia.

Compensada:
Descompensada: Com muita ascite, equimose, encefalopatia,
paciente em estado grave.
Diagnstico de cirrose:
Exames Laboratoriais :

Aminotransferases: leso hepatocelular

Razo AST/ALT > 2 e AST < 300 UI/L: sugere leso por lcool

AST e ALT equivalentes, altas em nveis maiores: hepatites


virais, isquemia e outros

Elevao isolada de AST: investigar corao, msculos, rins,


crebro, pncreas e eritrcitos

AST e ALT > 1000: necrose severa (hepatites virais, toxinas e


isquemia)

Fosfatase alcalina e gama glutamiltransferase: leso ductal e


colestase

Fosfatase alcalina > 4 vezes: altamente sugestiva de leso


ductal

Elevao isolada de FA: investigar ossos, crtex adrenal,


placenta, intestino, rins e pulmes

Gama glutamiltransferase: eleva-se com o uso de lcool,


barbitricos e outras drogas

Bilirrubinas: colestase

Elevao de bilirrubina direta: colestase


Elevao isolada de bilirrubina indireta: sndrome de Gilbert e
hemlise

Albumina e tempo de protrombina: funo sinttica do fgado

Albumina ( vida 28 d): a reduo sustentada para menos de 3


mg/dL sugere hepatopatia

Hipoalbuminemia: investigar enteropatia perdedora de


protenas, nefrose e desnutrio.

Tempo de protrombina: prolongado mais que 3 segundos sugere


hepatopatia

Exames de imagem TC, RM , US


Tratamento:

Distrbios Hemodinmicos (Ascite)


Tratamento da doena de base : lamivudinaHVB
Repouso, Restrio Salina/Hdrica
Espironolactona 100 -400 mg/dia
Furosemida 40 160 mg/dia
Meta : - 0,5Kg/dia
Encefalopatia Heptica
Restrio Protica/Dieta ZERO
0,4 g/Kg/dia + Aminocidos de cadeia ramificada
Lactulose 30-120 mL/dia : 2-3 evacuaes
Metronidazol VO 500 mg 8/8h

Distrbios Hormonais (Hiperestrogenismo + Hipoandrogenismo)


Enantato de Testosterona :250 mg IM 1 vez por ms

Coagulopatia (Varizes)
Vitamina K SC 10 mg/dia por at 3 dias + TP 24h
Plasma fresco congelado, se sangrar.
Escleroterapia de varizes esofgicas
Octreotide (50 mcg bolus e 50 mcg/h)
Terlipressina 250-500 mcg/h
Norfloxacina 400 mg 12/12h por 5/7 dias

Prognstico:
Retirada do agente lesivo, por exemplo, na hepatite C com o
tratamento com INF. Ao se retirar o lcool o paciente pode passar de
um fgado micronodular para macronodular aumentando a sua
sobrevida.
Ao exame fsico nota-se que quanto mais grave o fgado cirrtico
menor ele ser, o fgado cirrtico endurecido e no caso da cirrose
micronodular a superfcie lisa.
Etiologia:
Dentre as principais: lcool e hepatite
O lcool a principal causa de cirrose no mundo ocidental, que vai da
Rssia europia at os EUA. J no mundo oriental a hepatite B e C.
Cirrose ps esteatose no alcolica: causada pela obesidade (a longo
prazo leva a cirrose).
O que leva a cirrose a quantidade de lcool ingerida. Para o homem
a ingesto de 60 ml e para a mulher de 30 ml diariamente por 10
anos. Alguns consideram 30 ml para o homem e 10 ml para mulher
diariamente. Deve-se perguntar qual o tipo de bebida que o paciente
ingere devido ao teor alcolico: cerveja: 5%, vinhos : 12 a 15% e
destilados: 40%, absinto em cores: 60%, assim como tambm se
deve perguntar o tempo e a quantidade.
Apenas 1/3 dos consumidores desenvolvem a cirrose.

O lcool tem uma quantidade enorme de calorias que passam a ser


metabolizadas no fgado, ele vai para aldedo e depois cido actico
sofrendo desidrogenao, os hidrognios so txicos para a
mitocndria e matam-as.
Caracterstica histolgica: Corpsculo de Mallory.
Para o indivduo desenvolver a cirrose ele j deve ter tido episdios de
hepatite alcolica.
Devido a sua enorme quantidade de energia o fgado transforma o
lcool em cido graxo e triglicerdeos que se acumulam a tal ponto
que deslocam o ncleo dos hepatcitos.
Lembrando:
Cirrose alcolica micronodular e pode gerar hepatite alcolica ou
esteatose heptica.
O doente que tem hepatite alcolica tem TGO maior que TGP na
hepatite viral a TGP (transaminase pirvica) maior que a TGO
(transaminase oxalo actico). Na hepatite viral h leucopenia com
linfocitose
H aumento de segmentados e leucocitose na hepatite alcolica.
Exames importantes:
Coagulograma, o importante o TAP (tempo de atividade de
protrombina)
Nvel de albumina, posso pedir uma eletroforese de protena
OBS: Exames para medir a funo heptica: TAP e o nvel de
albumina ou eletroforese de protena. Nesse caso a bilirrubina no e
to importante, mas pode ser pedida.
Para analisar morte celular eu analiso as transaminases que so
enzimas intracelulares.
Prognstico de esteatose: o prognstico bom se o indivduo
parar de beber, caso ele evolua para hepatite alcolica o quadro se
agrave e a mortalidade em 5 anos de 50%.