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Resumen. Puede la rehabilitacin frenar la coxartrosis? Esta pregunta se plantea para aquellos pacientes en los que la intervencin quirrgica no es factible por el momento. Establecer un
diagnstico kinesiterpico, que tenga en cuenta los elementos relatados por el paciente y las
observaciones y las mediciones realizadas, permite elaborar un plan de accin de kinesiterapia
que, a su vez, hace posible tratar, de manera especfica, los distintos aspectos de la coxartrosis
(dolor, rigidez, impotencia funcional, etc.).
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Introduccin
Puede la rehabilitacin frenar la evolucin de la coxartrosis?
Esta enfermedad, que afecta del 2 al 4 %
de la poblacin entre los 40 y los 70
aos, plantea el problema de las medidas a tomar antes de implantar una prtesis total de cadera. En efecto, en
muchos casos, cuando el paciente es
demasiado joven, se le propone esperar hasta los 60 aos para colocarle una
prtesis total de cadera.
En este artculo, dedicado fundamentalmente a la rehabilitacin, se abordan los
distintos elementos del estudio kinesiterpico que permiten establecer el
diagnstico kinesiterpico. El conjunto de la informacin proveniente del
relato del paciente, las observaciones y
las mediciones revela las deficiencias,
discapacidades y situaciones de minusvala, e indica cules son las tcnicas
ms adecuadas para cada caso.
Segn el American College of Rhumatology [8, 38], el diagnstico de la coxartrosis se basa en la presencia de un dolor
El diagnstico debe permitir al kinesiterapeuta elegir las tcnicas de rehabilitacin ms adecuadas para los problemas
que colocan al paciente en situacin de
discapacidad.
Definicin
RELATO (fig. 1)
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Kinesiterapia
Aspecto muscular
Aspecto articular
Medicin
Muscular
Articular
Amplitudes
- Flessum
- Aduccin
- Rotacin externa
Palpacin
- de las inserciones musculares
- de los cuerpos musculares
Pruebas de descentrado Sohier
- Rotacin interna
- Flexin
- Flexin aduccin
- Triple concordancia
Diagnstico
kinesiterpico:
medicin.
Kinesiterapia
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Esta prueba global, reproducible y validada, toma gran parte de los elementos
citados anteriormente y les atribuye un
valor numrico que permite valorar el
estado del paciente.
NDICE FUNCIONAL
DE GRAVEDAD SINTOMTICA
DE LA COXARTROSIS DE
LEQUESNE [8, 11, 18, 19] (cuadro II)
Nota atribuida
el
el
6
5
4
3
2
1
0
4
3
1
0
Ausencia de dolor
Dolor infrecuente y moderado
Dolor al caminar, al cabo de
30 a 60 min de marcha
10 a 20 min de marcha
antes de 10 min de marcha
inmediatamente despus de iniciar la marcha
Dolor permanente, incluso sentado o acostado
Puntuacin dolor
2. MOVILIDAD
Flexin mayor de 90
Flexin entre 70 y 90
Flexin entre 50 y 70
Flexin entre 50 y 30
Flexin menor de 30
6
5
4 (1)
3 (1)
2 (1)
Puntuacin movilidad
3. MARCHA-ESTABILIDAD
Normal o ilimitada
Limitada o cojera leve si marcha prolongada en
grandes distancias/no hay inestabilidad
Bastones necesarios para salir
cojera evidente-ligera inestabilidad
bastn permanentemente necesario
dos bastones necesarios
muletas necesarias
marcha imposible
Puntuacin marcha-estabilidad
Puntuacin total
Valoracin: 18/excelente; 17/muy buena; 16-15/buena; 14-13/pasable; 12-11-10-9/mediocre; < 9/mala
(1) Si postura viciosa en flexin y rotacin externa, disminuir en 1 punto la nota obtenida. Si postura viciosa en abduccin o en aduccin o rotacin interna, disminuir en 2 puntos la nota obtenida.
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Kinesiterapia
Puntos
A. Nocturno
No
Con los movimientos o segn la postura
Incluso estando inmvil
0
1
2
0
1
2
0
1
D. Durante la marcha
No
Slo despus de recorrer cierta distancia
Muy rpidamente y de manera creciente
0
1
2
0
1
0
1
2
3
4
5
6
+1
+2
0a2
0a2
0a2
0a2
Hiptesis de trabajo
Revisin de las
conclusiones del
estudio
TCNICAS ARTICULARES
Sin
efecto
Tratamiento
de prueba
Mejora
Tratamiento
(figs. 6 y 7)
Estudio intermedio o
al final del tratamiento
Tratamiento
6 Plan de accin
kinesiterpico 1.
Kinesiterapia
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Rigidez
Fatiga
Actividad social
Actividad cotidiana
Calidad de vida
Actividad fsica
Ventajas potenciales
del ejercicio/actividad
fsica (segn Minor [25]).
Descondicionamiento
Riesgos de salud
Prdida de amplitud
Inactividad
Derrame articular
Debilidad muscular
Depresin
Estabilidad en el
empleo
PATOLOGA
DEBILITAMIENTO
LIMITACIN FUNCIONAL
DISCAPACIDAD
Dolores
Velocidad de la marcha
Estado de salud
Fuerza /
Actitud de la marcha
Forma fsica
remodelado
Distribucin de la
pelcula de lquido sinovial
Resistencia
Edemas
Amplitud
Calidad de vida
Osteofitos (?)
Elasticidad del
Actividad fsica
Actividad social
tejido conjuntivo
Fuerza muscular
Tcnicas manuales
Tcnicas de descompresin
(Kaltenborn [14, 15], Maitland [21],
Menell [22, 23])
Muchos autores [12, 16] han descrito tcnicas de descompresin y descoaptacin
articular de la cadera. Aparentemente,
la posicin ms eficaz es el decbito
dorsal, con la cadera en ligera abduccin y flexin de 45. Bucciali [4] estima
que es preciso ejercer una traccin de
alrededor de 20 kg para separar las
superficies articulares. Ya en el siglo
XIX, los anatomistas [29] afirmaban que
se puede conseguir una separacin
interarticular de 2 cm por traccin,
siempre que la articulacin est ligeramente flexionada. La flexin de la
cadera provoca una relajacin de las
fibras que forman la cpsula articular.
El efecto clnico se consigue probablemente gracias a un bombeo que favorece la nutricin del cartlago por distribucin de la pelcula de lquido sinovial [25].
Tcnicas de recentrado (Sohier [34])
El objetivo de las tcnicas de recentrado
es colocar la cabeza femoral en congruencia ptima con la superficie cotiloidea. Para esto, slo se necesitan fuerzas de pequea intensidad, dado que se
hace deslizar las superficies unas sobre
otras, sin tratar de separarlas. Para
corregir el desvo sospechado en las
pruebas de lmite de recorrido articular,
se ejerce una fuerza bastante leve, para
evitar las reacciones de defensa por
parte del paciente. Inmediatamente
despus de ciertas maniobras de correccin, el kinesiterapeuta (y el paciente)
puede apreciar la validez de su hiptesis de partida y continuar o adaptar su
tratamiento. Una vez que se normaliza
la calidad del lmite del recorrido articular, la articulacin comienza a funcionar en mejores condiciones mecnicas y
el proceso de desgaste debera frenarse
o interrumpirse [3, 34].
Depresin / ansiedad
Mecanoterapia
Poleoterapia
Se tracciona el miembro inferior en suspensin pendular, mediante tensores
elsticos o muelles. Esta posicin permite realizar movimientos de pequea
amplitud bajo traccin, que favorecen la
buena distribucin de la pelcula de
lquido sinovial y provocan una relajacin muscular.
Segn el tipo de coxartrosis, se elige
una traccin en el eje del miembro inferior (forma polar superior o externa) o
en el eje del cuello femoral (forma axial
o inferior). En este ltimo caso, se aplica una traccin axial asociada a una
traccin perpendicular en el plano frontal (fig. 7), cuya resultante tiene una
orientacin de 45 hacia abajo y hacia
fuera. Las sesiones de traccin suelen
durar alrededor de media hora. La fuerza de traccin sobre la articulacin
coxofemoral no debe sobrepasar los 12
kg, para evitar reacciones de defensa.
Estas tracciones tambin se pueden
aplicar en sesiones de balneoterapia.
Tracciones intermitentes
Esta tcnica se basa en el principio de la
compresin y descompresin de las tcnicas manuales, y se realizan mediante
sistemas electrnicos (mesas de traccin) o electromecnicos, o circuitos
autopasivos en poleoterapia.
Movilizaciones pasivas continuas
(CPM)
Estas movilizaciones, realizadas con un
artromotor, en sesiones experimentales
[33]
de 1 a 7 horas al da, producen, al
cabo de 12 semanas de tratamiento, un
alivio del dolor durante la marcha y un
aumento de la velocidad de marcha.
Economa articular
Las tensiones intraarticulares se reducen con el empleo de bastones, que permiten una disminucin de la presin de
aproximadamente un 25 % [2].
Los pacientes con cadera displsica
pueden optar por una marcha en descarga (Entlastungsgang) [31], que requiere un aprendizaje de 3 a 4 semanas,
a un ritmo de 1 a 2 horas al da.
El principio de esta marcha consiste en:
una leve inclinacin del tronco del
lado del miembro inferior en carga, asociada a una translacin de la pelvis
hacia el lado en descarga;
un paso en ligera abduccin de cadera del lado en carga.
Los ejercicios realizados en piscinas
renen las ventajas del ejercicio en descarga y de la actividad fsica.
Las medidas de economa articular no
pretenden evitar el uso de la articulacin, dado que con una actividad fsica
regular se consigue reducir el dolor y la
impotencia [25, 36, 37].
Determinados deportes estn considerados como deportes de riesgo para el
desarrollo de una coxartrosis [30]. El riesgo relativo est directamente relacionado con la intensidad de la prctica deportiva. Por ejemplo, el riesgo relativo
vara de 1,3 en un futbolista aficionado
a 2,3 en el profesional.
TCNICAS PERIARTICULARES
Tcnicas capsuloligamentosas
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Poleoterapia con
poleas
Recentrado
(Sohier)
Descompresin
(Kaltenborn)
Movilizacin pasiva
continua (CPM)
Terapia manual
(Mennel)
Tracciones intermitentes
Periarticular
Refuerzo
Consejos/deportes
Muscular
Economa articular
Estiramiento
Tratamiento
Relajacin
Trabajo en descarga
- piscina
- bastones
Reduccin de las tensiones
cotidianas
- actividad prolongada de pie
- sobrepeso
Impotencia funcional
Ausencia de
dolor
Dolor
Electroterapia
Consejos
Termoterapia
Balneoterapia
Asistencia tcnica
- Gate control
- Endormorfinas
- Elevacin del umbral de percepcin
Tcnicas musculares
Refuerzo muscular
El debilitamiento muscular es uno de
los factores del proceso de discapacidad
[25]
debido a la artrosis (fig. 8). Por lo
tanto, es importante desarrollar la musculatura, pero sin llegar hasta el hiperentrenamiento del deportista profesional. El estudio inicial indica los msculos que hay que fortalecer.
El trabajo puede ser esttico [7] o dinmico [13, 25, 36, 37].
Cada tcnica tiene argumentos en contra y a favor. El trabajo debe orientarse
segn la respuesta del paciente despus
de varias sesiones.
Capsulo/ligamentaria
Mecanoterapia
Trabajo manual
Articular
Kinesiterapia
Electroterapia
[27]
Crenoterapia
[10, 27]
Los distintos medios citados anteriormente deben permitir obtener una mejora de la impotencia funcional. Como
complemento, se recomienda recurrir a
ayudas tcnicas, como los calzadores
de medias o las pinzas de mango
largo. En este campo, los consejos de
los ergoterapeutas tienen una gran
importancia.
Conclusin
Es muy importante evaluar las principales quejas somticas del paciente, que son
el dolor y la rigidez. Los distintos tratamientos citados sirven para mejorar estos
dos signos de la coxartrosis, aunque, por
ahora, no se dispone de ninguna prueba
cientficamente validada que muestre que
es posible frenar o detener la evolucin de
esta afeccin.
Kinesiterapia
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gross M et Sengler J. Rducation des coxopathies non opres. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-295-A-10, 2001, 8 p.
Bibliografa