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TALLER N 01

CURSO: INVESTIGACIN CUANTITATIVA II


TEMA: TRIANGULACIN DE MTODOS EN LA EVALUACIN
DE PROGRAMAS Y SERVICIOS DE SALUD
Mara Cecilia de Souza Minayo y
Octavio Cruz Neto1
INTRODUCCIN
Este artculo ofrece una propuesta para la evaluacin de programas y servicios de salud articulando los
abordajes cualitativo y cuantitativo. Se entiende por evaluacin de programas y servicios de salud el
conjunto de actividades tcnico-cientficas o tcnico-operacionales que buscan atribuir valor de eficiencia
y eficacia a procesos de intervencin, sobre todo durante su desarrollo. El sentido de la evaluacin es
comprender lo que contribuye al xito de los programas y cuestiona sus lmites. Esto quiere decir que la
evaluacin es una iniciativa que intenta la correccin de rumbos y la reorientacin de la estrategia de
accin. Dada la especificidad del rea de la salud, un trabajo de este tipo podra, siempre que fuese
necesario, combinar mtodos epidemiolgicos y socio antropolgicos.
Las definiciones empleadas para conceptualizar la evaluacin son numerosas. En esencia, todas
ellas tienen como propsito realizar un juicio de valor sobre determinada intervencin, constituyendo una
etapa importante del proceso de planificacin y gestin. En el campo de la salud, una de las concepciones
ms comunes es aqulla que vincula el anlisis tanto de las estructuras como de los procesos y resultados
bajo el enfoque disciplinario de la epidemiologa. En Brasil, el autor ms citado en torno a esta propuesta
es Donabedian (1988). La adopcin de las categoras que este autor utiliza forma parte del esquema de los
evaluadores. Segn Donabedian (1980), la evaluacin de las estructuras abarca informacin sobre
recursos fsicos, humanos y materiales, formas de organizacin y funcionamiento (normas y
procedimientos) y especificaciones de equipamiento y tecnologa disponibles. Los anlisis de resultados
se refieren a los efectos que las acciones y los procedimientos tuvieron sobre el estado de salud de la
poblacin o de los pacientes, ya los productos. El estudio de los procesos se dirige a las actividades
realizadas por los proveedores de promocin, asistencia, teraputicas y rehabilitaciones, incluyendo los
componentes tcnicos y de relacin interpersonal. Este abordaje puede complementarse con Rattner
(1996), Cesar y Tanaka (1996); Formigigli y colaboradores (1996).
En un estudio del rea de la salud Hartz y Camacho (1996) resaltan la creencia de que la
epidemologa es la nica disciplina apropiada para proceder a la evaluacin, y citan a Donabedian (1985)
y a Silver (1990), que consideran esta vocacin como natural. La Organizacin Mundial de la Salud
(1989) define la evaluacin por su finalidad: "un medio sistemtico para aprender empricamente y para
utilizar tales lecciones a fin de mejorar las actividades realizadas y desarrollar una planificacin ms
satisfactoria mediante una rigurosa seleccin entre las distintas posibilidades de accin futura". Otros
autores, como Pabon (1985), son extremadamente tcnicos y entienden la evaluacin como "la sistmica
para medir un fenmeno o el desempeo de un proceso, comparar el resultado obtenido con los criterios
establecidos, y hacer un anlisis crtico, considerndose la magnitud y la direccin de la diferencia".
Algunos de los estudiosos y practicantes de la evaluacin suelen mencionar que los instrumentos
de la epidemiologa no consiguen abarcar toda la dinmica de los fenmenos evaluados; proponen, en
determinado momento del proceso, tomar en cuenta la subjetividad y, por ende, a las "ciencias del
comportamiento", si fuese posible cuantificando los datos recogidos (Hartz y Camacho, 1996;
Donabedian, 1980; Cesar y Tanaka, 1996). En los estudios empricos de estos autores, sin embargo, no se
observa una bsqueda concreta por transformar esta aproximacin en realidad. En todos estos textos
predominan los principios de la filosofa de la conciencia, donde el investigador se refiere a los objetos y
fenmenos para representarlos como son, o para intervenir en ellos y transformarlos en lo que deberan
ser. Vale decir, el investigador se relaciona externamente con los objetos pira conocerlos, para actuar
sobre ellos o para dominarlos (Minayo, 1991).
En oposicin a la visin y a la prctica cuantitativa en la evaluacin, existen algunas experiencias
de abordaje cualitativo, bastante incipientes, que todava no construyen un cuerpo terico completo y
perfeccionado. Esta forma de anlisis se ha desarrollado en los ltimos diez aos; en el campo de la salud
1

surgi con miras a la comprensin de los problemas y programas de nutricin. Schrimshaw y Hurtado, de
la Universidad de California, fueron las iniciadoras de una propuesta que denominaron Rapid Assessinent
Proceduresfor Nutrition and Primary Health Care, popular hoy en da con las siglas RAP y que se
public inicialmente en 1987.
Su mtodo se fundamenta en la apropiacin de las estrategias de abordaje antropolgico para
aplicarlas a la evaluacin de programas y servicios de salud. En la
1 Fundacin Oswaldo Cruz, Centro Latinoamericano de Estudios sobre Violencia y Salud "Jorge Carelli",
y Escuela Nacional de Salud Pblica Fiocruz, Brasil.
A iniciativa de estas autoras hay tres hiptesis implcitas. La primera se refiere a la necesidad de
tomar en cuenta la participacin y las percepciones de los sujetos involucrados en la creacin e
implantacin de programas sociales como parte esencial de la evaluacin de sus xitos y sus lmites. La
segunda supone que sera posible simplificar y volver operativo el abordaje antropolgico para la
evaluacin de servicios y programas. La tercera se fundamenta en la creencia de que aquellos
profesionales de la salud y de otros campos que carecen de una formacin acadmica en antropologa,
tendran condiciones de aprender el instrumental de esa disciplina para aplicarlo en la evaluacin de sus
acciones e instituciones para producir formas ms sistemticas de crticas y sugerencias de cambios.
Al capacitar y sensibilizar a los profesionales de los servicios en la utilizacin de tcnicas de
entrevistas, grupos locales, observaciones y descripciones socioculturales, econmicas y demogrficas de
los contextos analizados, la propuesta puede operarse a travs de instrumentos estructurados y
minuciosos, tanto de interaccin como de observacin, intentando garantizar que personas sin una larga
formacin acadmica en ciencias sociales consigan producir un estudio de evaluacin. La bsqueda de
rapidez en la comprensin de las situaciones y en las propuestas de implantacin se fundamenta en la
constatacin de que determinados cientficos -como los antroplogos, por ejemplo- encaran dificultades
para responder a las demandas sociales en el campo de la implantacin y el anlisis de polticas. Estos
cientficos elaboran estudios muy complejos utilizando un lenguaje hermtico; producen crticas
pertinentes, aunque difciles de asimilar por parte de las personas dedicadas a la asistencia o la
intervencin, y emplean mucho tiempo entre el momento de concebir la investigacin y presentar los
resultados, en un ritmo incompatible con la gestin o la prctica de los servicios.
Las ideas del RAP se sometieron a prueba en proyectos multicentros dedicados a la evaluacin de
programas de atencin primaria; los llevaron a cabo en 1987 un grupo de investigadores de pases de
Amrica, Asia y frica, financiados y coordinados por la Universidad de Naciones Unidas. Particip
como investigadora principal de dicho proyecto, mismo que culmin con un taller que tuvo lugar en
Zagreb, en la antigua Yugoslavia, en julio de 1988. A partir de esa fecha, se multiplicaron los estudios de
evaluacin en las reas de educacin, salud y polticas sociales en general con la utilizacin del RAP en la
mayora de los pases. Desde entonces, el mtodo ha recibido crticas numerosas, principalmente en torno
a dos aspectos. Por un lado, en virtud de que reduce toda la tradicin acadmica de la antropologa a la
utilizacin de sus tcnicas de abordaje y, por el otro, por adoptar una concepcin funcional y
fenomenolgica de los procesos sociales implcita en los instrumentos de evaluacin y dimensionados
slo para la comprensin microsociolgica.
La propuesta que da origen a este texto intenta avanzar un poco ms all. Retorna los tres pilares
bsicos de la evaluacin tradicional, a los que agrega los principios bsicos de la sociologa comprensiva;
aborda las cuestiones de forma dialctica encontrando en los conflictos y en las contradicciones -que son
condiciones esenciales de todos los fenmenos sociales- indicios de cambio. En otras palabras, en lugar
de apoyarse en un marco de referencia estrecho, ampla el espectro de contribuciones terico
metodolgicas buscando dar cuenta, al mismo tiempo, de la percepcin de movimientos, estructuras,
acciones de los sujetos e indicadores, y de la relacin entre micro y macro realidades.
Se trabaja, por lo tanto, con la triangulacin metodolgica, un concepto que se refiere a la
combinacin y cruce de mltiples puntos de vista, a la tarea conjunta de varios investigadores, a la visin
de distintos informantes, y al uso de tcnicas diversas de recoleccin de datos acompaando todo el
trabajo de investigacin a fin de permitir la interaccin, la crtica nter subjetiva y la comparacin
(Minayo, 1993). En este texto no se pretende realizar una revisin extensa y profunda de autores o de la
propuesta de evaluacin tradicional, ni tampoco elogiar la evaluacin cualitativa. Por el contrario, se
propone mostrar la existencia de otra alternativa intentando fundamentarla tericamente, al mismo tiempo
que se ofrece una posibilidad de operarla mediante el ejemplo de un estudio emprico ya realizado.
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PREMISA Y CONCEPTOS
Se discutir aqu el concepto de evaluacin por triangulacin de mtodos" en cuanto expresin
de una dinmica de trabajo, y entendindola como aqulla que integra el anlisis de las estructuras, de los
procesos y los resultados, la comprensin de las relaciones de todos los actores involucrados en la
implantacin de las acciones, y la visin que este conjunto de actores construye sobre todo el proyecto: su
desarrollo y las relaciones jerrquicas y tcnicas, haciendo de el un constructo (Schutz, 1982) especfico.
Adems de esta integracin objetiva y subjetiva en el proceso de evaluacin, la propuesta incluye a los
actores de] proyecto o programa, no slo como objeto de anlisis sino tambin como sujetos de auto
evaluacin, propiciando medios para que en el desarrollo del proceso se apropien de la comprensin de
los datos cuantitativos y cualitativos para realizar los cambios que sean necesarios y lograr el
mejoramiento de sus acciones.
Autores como Denzin (1979), Jick (1979), Andr (1982), Samaja (1992) y Minayo (1993), han
estudiado tcnicamente la triangulacin metodolgica mostrando su larga tradicin en las ciencias
sociales, sea por motivos prcticos de validez o por razones epistemolgicas. Samaja (1992), en un
artculo intitulado "Metodologa y dialctica del trabajo interdisciplinario", sugiere que la integracin
ocurre por razones prcticas, sobre todo cuando se trata de procesar y analizar datos producidos por varios
instrumentos en la perspectiva de diversas disciplinas; tambin se realiza por motivos epistemolgicos,
intentando superar dicotomas como lo cuantitativo por lo cualitativo, y el enfoque disciplinario por el
interdisciplinario, entre otros. Samaja va ms all cuando afirma que de forma explcita o implcita el
proceso de investigacin utiliza conceptos y nociones de reas diversas del conocimiento.
Jick (1979) encuentra un valor universal en la triangulacin metodolgica; constata que los
mtodos por s mismos no poseen elementos mnimos para responder a las cuestiones que una
investigacin especfica suscita. Denzin y Andr resaltan la contribucin de la triangulacin metodolgica
como instrumento que ilumina la realidad desde distintos ngulos, propiciando una mayor claridad terica
y tina mayor discusin interactiva e nter subjetiva de los datos.
Mientras tanto, esta estrategia de trabajo es poco aceptada por los apologistas (del cuantitativismo
o del cualititivismo), o por los que creen en la idea de que cada esquema terico, teniendo su propia
lgica, no puede apropiarse por otro impunemente, porque entonces se crea un sincretismo dudoso.
Pasaremos por alto ejemplificar esta ltima apreciacin, entendiendo que cualquier cientfico que trabaja
en el rea de la salud ya experiment situaciones tales de atribucin de prejuicios mutuos -de
epidemilogo en relacin al antroplogo, y viceversa, y de socilogo sobre cualquier mezcla de corriente
de pensamiento-, perdiendo as la clave que podra abrirlos a una renovada comunicacin con objetos y
abordajes fronterizos.
Son diversas las justificaciones filosficas y tericas para la aventura de la triangulacin.
Empezaremos con Kant (1980), tomando algunas ideas de su "Sistema de principios del entendimiento"
que aparece en la Crtica a la Razn Pura. Kant seala "la posibilidad de la experiencia que da realidad
objetiva a todos nuestros conocimientos a priori (1980:115). Ahora bien, la experiencia reposa en ti
unidad sinttica de los fenmenos; es decir, en una sntesis de conceptos sin el cual la experiencia no
llegara a ser conocimiento. Luego entonces, en la experiencia subyacen principios o reglas universales de
unidad en la sntesis de los fenmenos cuya realidad objetiva puede ser mostrada en la experiencia: es en
el objeto que la unidad sinttica de los conceptos evidencia tina realidad objetiva.
Para Kant, el entendimiento de la realidad se fundamenta en cuatro principios: los axiomas de la
intuicin, las anticipaciones de la percepcin, las analogas de la experiencia y los postulados del
pensamiento emprico en general. Dentro de este trabajo comentaremos slo los dos primeros.
El primero se fundamenta en el hecho de que las instituciones son cantidades extensivas en el
tiempo y en el espacio, que slo pueden ser aprendidas por la composicin de homogneos mltiplos y
por la conciencia de la unidad sinttica de este mltiplo. Segn este autor, los fenmenos son todos
cantidad, pero cantidad extensiva; esto es, aqulla en la cual la representacin sucesiva y homognea de
las partes vuelve posible la representacin del todo.
El segundo principio se relaciona con la existencia de tina cantidad intensiva, de un grado en la
percepcin de los fenmenos. Pira Kant, esta percepcin es la conciencia emprica simultnea de la
intuicin y la sensacin. Esto es, los objetos fenomenolgicos no son slo cantidades extensivas porque
no son nicamente intuiciones externas al sujeto. Contienen lo real de la sensacin como representacin
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subjetiva. Dicho de otra forma, el sujeto se ve afectado, experimenta existencialmente el fenmeno que
vive como tina unidad del sistema de entendimiento. Esta unidad es un grado, y entre l y la negacin
ocurre tina secuencia infinita de grados siempre menores. A partir de ah, se concluye que aun citando ti
intuicin total de un espacio o de un tiempo determinado sea completamente real, hay diferentes grados
de observacin de esa experiencia de cantidades extensivas, por percepcin, o cantidades intensivas.
A esta cantidad intensiva Kant la llama tambin "calidad" de las sensaciones, sealando que la
vivencia de esta cualidad es siempre emprica; no puede, de modo algunos en representada a priori. Por lo
tanto, "las percepciones" y las sensaciones" son verdades dadas slo a posteriori aunque la propiedad
de poseer un grado pueda conocerse de forma anticipada. De la misma forma, en las cantidades slo
podemos conocer a priori una cualidad: su continuidad. Y en la cualidad, slo hay una cantidad intensiva:
la de poseer un grado. Dice Kant: "A los dos principios precedentes los llam matemticos, siendo ambos
constitutivos de los fenmenos" (1980:123).
La triangulacin no exige una gran creatividad terica, ya que en verdad intenta integrar las
ventajas de la evaluacin tradicional con el abordaje cualitativo y los elementos de los procesos
participantes. Al mismo tiempo, puede despertar reacciones, pues rene los elementos filosficos del
positivismo que involucran la evaluacin por resultados, con las estrategias de la sociologa comprensiva.
En este caso, tina pregunta necesaria sera si es posible ejercer tina superacin dialctica sobre el
objetivismo en funcin de la valorizacin del significado y de la intencionalidad como inherentes a los
actos, a las relaciones y a las estructuras sociales. Segn Samaja (1992), es necesario "dialectizar"; por
ejemplo, en relacin a los mtodos cuantitativos y cualitativos, la reflexin dialctica llevara a
comprender que los datos subjetivos (significados, intencionalidad, interaccin, participacin) y los datos
objetivos (indicadores, distribucin de frecuencia y otros), son inseparables e interdependientes,
ofreciendo as la disolucin de las dicotomas cuantitativa/cualitativa, macro/micro, interior/exterior.
Como dice Sartre (1978), "el mtodo dialctico se resiste a reducir"; ms bien incorpora verdades
parciales de las diferentes corrientes de pensamiento criticando sus limitaciones, percibiendo la relacin
inseparable entre pensamientos y estructuras, entre objeto y relaciones, y entre acciones de los sujetos
histricos y las determinaciones que las condicionan.
POSIBILIDADES
La propuesta de triangulacin tiene dos condiciones imprescindibles. La primera es de orden
prctico. Representa la exigencia de un equipo formado por profesionales que desean trabajar en un
mbito de cooperacin. Por lo que hace a la salud, espera corno mnimo la colaboracin de epidemilogos
y cientficos sociales dispuestos, institucional y mentalmente, al dilogo y a la prctica de la triangulacin
para evaluar las polticas del sector, realizando un movimiento intelectual especfico en direccin a un
objeto emprico. Kant (1980) nos recuerda que el objeto es el tercer trmino frente al cual se producir la
unidad sinttica del mltiplo. En torno del objeto se profundizan las reflexiones -no sin conflictos y
contradicciones- en una tentativa de comprenderlo y explicarlo en sus mltiples dimensiones. Este
equipo, que en una situacin lmite puede estar constituido por un solo investigador con capacidad multi,
inter o transdisciplinaria, debe, en un esfuerzo dialgico, participar en todas las fases de la investigacin,
desde su concepcin hasta la presentacin de resultados. En la prctica, este grupo tendr que desarrollar
la capacidad de discutir, diferencias y relacionar teoras, conceptos, nociones y mtodos, tratados corno
fragmentos tericos de un abordaje ms amplio, as como sustituir a priori la jerarqua de los campos
cientficos por una visin cooperativa entre ellos y el mundo de la vida (Habermas, 1987).
La segunda condicin es la competencia disciplinaria de cada componente del grupo (o del
investigador polivalente desde el punto de vista disciplinario), permitiendo la profundizacin tericometodolgica en relacin al conocimiento del objeto. Es necesario tener claro que se trata de combinar o
triangular mtodos que conservan su especificidad en el dilogo inter o transdisciplinario, entendindose,
por lo tanto, que lo que ocurre es tina dialctica entre integracin y distincin. Al unirse, las
especificidades metodolgicas no se disuelven sino que continan distintas; trabajan cuestiones de orden
diferenciado, pues lo cualitativo y lo cuantitativo no son un continuum, como lo muestran Kant (1980),
Samaja (1992) y Minayo (1992 y 1993). Samaja llama la atencin al hecho de que la combinacin de
teoras y mtodos es siempre desigual, y que en la prctica existe la primaca de tina disciplina sobre la
otra. A tal argumentacin agregaramos que dicha asimetra puede tener varios motivos, desde las
idiosincrasias de los investigadores hasta los objetivos concretos de un trabajo que, por naturaleza, dar
prioridad a una u otra estrategia de conocimiento.

En relacin a los principios, existen, adems de los que ya se han mencionado de distincin y
simultneamente de integracin, los de naturaleza diferenciada de los mtodos; los de dialgica entre
investigadores, teoras y mtodos; y algunos otros, ajenos a la teora de la complejidad (Morin 1993,
1996), que hemos agregado:
1. El primero es el de la causalidad compleja que se opone a la visin de linealidad entre causaefecto y enfatiza las dimensiones de complicacin de los fenmeno en cuanto poseedores de un
nmero incalculable de intercesiones e inter-retro-acciones; las relaciones entre las partes y el
todo, uno conteniendo al otro y ambos permaneciendo diferenciados; la inseparabilidad del orden
y del desorden en la organizacin; lo irreductible del acaso, de la falta de certeza y de lo
inacabado de los fenmenos socia les. Ahora bien, tal concepcin es diferente del reduccionismo
lineal presente en varios abordajes tericos, y del holismo positivista que da primaca al todo por
sobre las partes. La idea de causalidad compleja lleva a pensar en el dinamismo de la realidad,
como si se tratara de movimientos circulares y de ida y vuelta, que incorporan atrasos,
contradicciones, desvos, endo y exo orientaciones.
2. El segundo, que complementa al primero, es el principio de la organizacin recursiva de los
fenmenos que trata de la autoproduccin y de la organizacin de los diferentes elementos. Ahora
bien, este principio lleva a pensar interactivamente al observador y a su observacin, as como a
concebir la relacin productiva y la auto productiva entre ciencia, no ciencia, sus objetos y su
universo. De la misma forma, conduce a integrar, al mismo tiempo que a distinguir, el empirismo
de la racionalidad; la naturaleza y la cultura, el orden y el desorden, el uno y el mltiplo. La
organizacin recursiva cuestiona la idea cartesiana de verdad y de disyuncin entre ambiente,
objeto y sujeto.
3. El tercero es el principio discursivo complejo, que abarca la asociacin de conceptos y nociones
complementarios, concurrentes y antagnicos, asumiendo sus diferentes niveles de desarrollo
como parte del propio desarrollo desigual de las reas disciplinarias. Entre las nociones
complementarias o polares ms frecuentes y relevantes para el caso de la evaluacin estn las
antinomias universal/particular, global/local, micro/macro, colectivo/ individual, todo/partes,
anlisis/sntesis, relaciones cntricas/ acntricas/policntricas
En sntesis, estos principios de la teora de la complejidad provocan un cuestionamiento de la
razn fragmentada y exterior al mundo de la vida, que se manifiesta a partir del pensamiento
(hegemnico) cuantificador y formalizador, para integrarlos en una postura dialgica, multidimensional y
hologramtica. Una reflexin de este tipo nos ayuda a fundamentar la propuesta de triangulacin de
mtodos, entendindola como un desafo que lo real lanza a nuestro espritu.
Partiendo de tales parmetros, se entiende la evaluacin por triangulacin de mtodos como
aqulla que combina la comprensin de la cantidad al mismo tiempo como indicador y parte de la calidad
de lo social y de los sujetos sociales, marcados en sus estructuras, relaciones y producciones por la
subjetividad heredada en cuanto cultura. De esta forma, se busca aprender las dimensiones exteriores,
comprender los significados ms profundos y las relaciones sociales que los propician. Sostenemos que
los estudios cuantitativos y cualitativos no se oponen ni se contradicen, sino que se complementan. Si se
consideran los fenmenos de la salud y la enfermedad como campos complejos de articulacin entre lo
biolgico y lo social (individual y colectivo), debiendo tratrseles en cuanto expresiones hbridas de esta
articulacin y no pudiendo reducrseles a ningn polo particular, ni a algo natural o exterior a los sujetos,
se concluye que la evaluacin de un programa de salud necesita tomar en consideracin los procesos
biolgicos y ambientales y las tecnologas de diagnstico y atencin, pero tambin la generacin de
significados que potencian e influyen tanto sobre la enfermedad como sobre las acciones de prevencin y
atencin.
En la triangulacin de mtodos y desde el punto de vista operacional, buscaremos mostrar cmo
se realiza la actividad de colaboracin. En primer lugar, es necesario que los profesionales de las
diferentes disciplinas involucradas estn unidos durante la discusin y formulacin de la investigacin,
cuando se construye el objeto y los objetivos generales y especficos, as como los conceptos que puedan
permitir una reflexin transdisciplinaria; cuando se definan las formas operativas de la investigacin y el
cronograma de trabajo, incluyendo las reuniones de intercambio de experiencias, ajustes administritivos,
solucin de problemas y profundizacin terico metodolgica; esto es, durante la totalidad del proceso.
Es en esta parte de las actividades cuando se llevan a cabo los consensos en tomo a los espacios y a la
totalidad de las tareas de los distintos abordajes disciplinarios.

En seguida se dedica un tiempo al abordaje especfico, exigindose la construccin de un


subproyecto propio como parte de la contribucin terico-metodolgica de la disciplina, teniendo en
cuenta el diseo colectivo del proyecto mayor. Estos trabajos especficos constituyen entonces objeto de
una nueva reunin del grupo, oportunidad en la cual los aspectos disciplinares se discuten, socializan y
ajustan. A partir de ah, se da continuidad al trabajo disciplinario con la metodologa que le es propia
como construccin emprica del objeto, incluyndose el anlisis de los datos recolectados.
La tercera etapa consiste en la compatibilidad de los descubrimientos de cada disciplina en
funcin de la elaboracin de un informe nico, donde se puede percibir -segn lo ha demostrado la
prctica- que el intercambio de teoras y mtodos ayuda a clarificar y profundizar los aspectos de la
realidad tanto como los objetos de la investigacin. En otras palabras, el informe no es una sumatoria de
los resultados disciplinares; es ms bien una construccin del colectivo en forma de sntesis. All pueden
y deben existir captulos ms histricos, otros que enfaticen los indicadores cuantitativos, otros ms que
suministren la construccin de los significados, pero en todos los casos iluminados por la contribucin y
la triangulacin de los investigadores de las diversas disciplinas. Las conclusiones y recomendaciones que
por lo general acompaan a las investigaciones estratgicas deben demostrar el nivel de integracin de las
disciplinas, constituyndose en un constructo transdisciplinario.
Es importante resaltar, una vez ms, que desde el punto de vista acadmico la triangulacin de
mtodos y las actividades interdisciplinarias parten del mayor respeto a los campos disciplinares
propiciando, por lo tanto, que los investigadores involucrados en una actividad cooperativa desarrollen, a
partir de su propia disciplina, profundizaciones tericas particulares generando publicaciones propias del
campo de actuacin personal Al mismo tiempo, la produccin especfica que resulte de una experiencia
nunca ser igual al esfuerzo monolgico del investigador individual para comprender el mundo, las cosas
y el s mismo como objetos de un saber disciplinario. La exposicin a la colaboracin y a la crtica hace
posible una "interfertilizacin" que, de cierta forma, rompe las barreras epistemolgicas, tericas y
prcticas.
Dirase que la dinmica escrita constituira un proceso de tipo ideal. Al mismo tiempo, la prctica
de la investigacin se configura siempre como tina dialctica de lo posible. Hay casos en que despus de
realizarse un estudio de mbito cuantitativo se descubre la necesidad de trabajar el objeto a travs de
preguntas y respuestas sobre el significado de los sujetos. De la misma forma, puede ocurrir que
investigaciones cualitativas den lugar a anlisis sobre cuestiones de gran extensin. En resumen, en el
caso de trabajos interdisciplinarios que resultan de una accin de colaboracin concomitante, y en
aqullos en que las actividades obedecen a ritmos diferentes pero incluyen la participacin de disciplinas
y mtodos, la comprensin de los objetos y termas termina enriquecindose, atendiendo a lo que Kant
denomina "los principios constitutivos de los fenmenos, la cantidad y la calidad".
LA EVALUACIN EN CUANTO EXPERIENCIA
METODOLGICA DE LA TRIANGULACIN
La autora y su equipo de investigacin conservaron algunos parmetros de la idea original de
evaluacin cualitativa propuesta por Schrimshaw y Hurtado (1987). En consecuencia, buscaron en la
prctica de la investigacin articular ciencias sociales y epidemiologa, analizar ms ampliamente las
cuestiones del contexto, volver ms complejos los anlisis y enriquecer el marco terico con abordajes
interdisciplinarios, con la triangulacin de mtodos y con la concepcin de la investigacin estratgica,
integrando en todos los pasos y articulaciones la autoevaluacin de los actores participantes en los
programas, y tomando en cuenta la dinmica de las relaciones jerrquicas y la comprensin de las
estructuras en cuanto construcciones histricas.
El grupo ya realiz varios estudios, entre ellos tino, en 1988, sobre el desarrollo de la atencin
primaria en tina colonia marginada de Ro de Janeiro; en este estudio, la autora describe y busca
comprender la situacin de la salud, la organizacin oficial del sistema y la forma en que los grupos
locales aprenden la salud/enfermedad, crean sus propias estrategias de cuidado y se relacionan con los
servicios locales. Ya en esa ocasin y utilizando el esquema ms o menos establecido de Schrimshaw y
Hurtado como parte de la actividad multicntrica para poner a prueba el mtodo, Minayo (1990) criticaba
la ausencia de un cuadro referencial de indicadores ms complejos que volviesen la comprensin de las
microrealidades mis que un retrato al mismo tiempo totalizante y fragmentado. De esta forma, su crtica
intentaba establecer tina superacin dialctica reconociendo las potencialidades implcitas del mtodo.

En 1991, Minayo, D'Elia y Svitone desarrollaron otro estudio emprico al evaluar el programa de
agentes de salud del estado de Cear, en Brasil, dentro de la idea de rapidez del proceso y utilizando el
abordaje cualitativo, pero incorporando los datos de un anlisis epidemiolgico con los resultados
cuantificados del cambio de situacin de la salud materno infantil de la regin y contextualizadora del
campo de actividades de los agentes. Se realiz tambin una discusin socioeconmica e histrica de las
contradicciones sociales experimentadas en la regin, y de las polticas pblicas en curso, adems de
trabajar en todas las tcnicas de abordaje de los actores involucrados en la Implantacin del programa.
Este estudio, cuyo objetivo era comprender el Proceso de realizacin del programa, la dinmica de las
actividades con sus potencialidades y lmites, y su eficacia y eficiencia a partir de la ptica de los actores
involucrados, sirvi, a partir de esa fecha, como referencia para que el Ministerio de Salud y varios
gobiernos estatales, sobre todo en el nordeste de Brasil, fundamentasen iniciativas similares. Adems de
la repercusin interna, el estudio sirvi como ejemplo de propuesta evaluativa para otros procesos
sociales semejantes, lo que permite afirmar que los aspectos metodolgicos, las lecciones aprendidas y las
perspectivas de cambio que un caso concreto suscita contienen puntos que pueden generalizarse a varios
mbitos no previstos necesariamente en el diseo inicial de la evaluacin. Por ello, en este caso tambin,
aun cuando se hayan trabajado datos epidemiolgicos y sociolgicos en el anlisis de la situacin, se trat
de dos investigaciones separadas realizadas por equipos diferentes. Circunstancialmente y por razones de
concepcin terica, el grupo que trabaj con el abordaje cualitativo integr los datos cuantitativos.
A partir de 1991, la autora y su equipo iniciaron un proceso de bsqueda interdisciplinaria y de
triangulacin de mtodos con un estudio de evaluacin acerca del importante servicio de atencin a
infantes vctimas de la violencia domstica, que brindan los Centros Regionales de Atencin a los Malos
Tratos en la Infancia, Cramis, cuyos servicios funcionan en varias ciudades del interior del estado de Sao
Paulo. Con la coordinacin de Deslandes (1994), la investigacin evalu la estructura, el proceso de
atencin, la dinmica de interaccin con otros servicios y equipos sociales; analiz los datos de
produccin de los Cramis y la visin de todos los actores involucrados, y su participacin en este
prograrna social. Adems de contribuir a que se realizaran cambios y a la reorganizacin interna de los
Centros, la investigacin subsidi un conjunto de directrices del Ministerio de Salud para la red pblica
de atencin a la violencia domstica.
El mismo equipo, bajo la coordinacin de Cruz Neto y Minayo y bajo el patrocinio del Ministerio
Pblico Federal, viene realizando en algunos municipios -y ha terminado en otros- un estudio
socioeducativo sobre la implantacin de polticas sociales dirigidas a la atencin de infantes y
adolescentes en el Estado de Ri de Janeiro durante los aos de 1993, 1994, 1995, 1996. Estos estudios
que subsidian decisiones del poder Judicial en relacin a las acciones a ser cumplidas por los gobiernos,
articula el abordaje epidemiolgico y sociolgico y va, incluso, ms all. Presenta una visin de
investigacin-accin en que muchas decisiones y acciones pasan a ser propuestas y realizadas por los
municipios, al mismo tiempo en que son obtenidos los datos de la situacin.
La experiencia ms reciente de este tipo es la propuesta operacional del estudio denominado
"Evaluacin de los Centros de Orientacin y Apoyo Sexolgico" para la regin nordeste de Brasil, sobre
la que haremos tina revisin adicional con el propsito de mostrar la metodologa y filosofa con la que
trabajamos. Intentaremos un abordaje esquemtico para ofrecer al lector el mapa de actuacin frente a un
problema concreto y cmo se presentaron los resultados en el informe de investigacin que est
disponible con el Ministerio de Salud.
EVALUACIN DE LOS COAS/NORDESTE. EXPERIENCIA TERICA Y EMPRICA
Al iniciarse la dcada de los noventa, el Ministerio de Salud, a travs de la Coordinacin del
Programa Nacional de ETS/SIDA, intent establecer en sus planes operativos anuales convenios con las
Secretaras Estatales y Municipales de Salud a fin de crear los Centros de Orientacin y Apoyo
Sexolgico, cuyo propsito era ofrecer exmenes annimos del virus del SIDA y, al mismo tiempo,
desarrollar un proceso de prevencin y orientacin a quienes acudan a ellos.
Las acciones de consejera y apoyo psicolgico de estos centros formaban parte de un conjunto de
actividades del Programa Nacional de ETS/SIDA para enfrentar la epidemia. Sus directrices se
establecieron acompaando la dinmica de evolucin epidemiolgica de la infeccin por el VIH, la
tecnologa producida, la capacitacin de los profesionales de In salud y la concientizacin de la
poblacin. Los COAS se establecieron en todas las regiones del pas con equipos capacitados en los
procedimientos comunes sobre contenidos y metodologa de actuacin. Tambin se establecieron
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condiciones de infraestructura y organizacin para el funcionamiento de los Centros en diferentes


contextos institucionales vinculados a las Secretaras Estatales y Municipales de Salud articuladas con
otras entidades gubernamentales y no gubernamentales.
Los objetivos de los Centros pueden resumirse de la siguiente forma:
dar prioridad a las atenciones preventivas, ampliando el acceso de la poblacin a la
informacin sobre ETS, contribuyendo as a disminuir el riesgo de divulgacin de estas
dolencias;
hacer posible la realizacin de exmenes sexolgicos para la infeccin por el VIH en la
propia red pblica;
disminuir la sobrecarga de la demanda por el diagnstico de infeccin por el VIH en servicios
de atencin a la alud en general, como los hemocentros y otros laboratorios;
facilitar el diagnstico del VIH/SIDA a la poblacin que carece de posibilidades de atenderse
en laboratorios privados,
garantizar la confidencialidad y anonimato de la atencin;
estimular comportamientos y prcticas seguras para los individuos seronegativos, y un
posible cambio de comportamiento y/o de prcticas de riesgo para los individuos
seropositivos;
encaminar a los seropositivos a la red de atencin;
interactuar con grupos voluntarios de apoyo a pacientes y de formacin de agentes
rnultiplicadores de acciones educativas en la comunidad
El funcionamiento de estos Centros responda a la realidad del crecimiento y propagacin de la
enfermedad que se manifestaba en el pas, incluyendo, naturalmente, el nordeste, aunque con una
intensidad menor. El proceso de evaluacin se concentr precisamente en esta ltima zona, por ser la
regin que detenta menos recursos y donde se llegaron a analizar las acciones desarrolladas en los
Centros a partir de los datos de estructuras, de implantacin de los procesos, de produccin de los
servicios y de las percepciones de los profesionales y usuarios respecto de la atencin, y las
interrelaciones que se establecen en esos locales y a partir de ellos mismos. En este caso especfico, se
busc incluso implantar un entrenamiento p ira la evaluacin, integrando al equipo de investigacin
tcnicos que actan en los COAS, a fin de propiciar el inicio de un proceso de transferencia de tecnologa.
Los objetivos generales de la evaluacin pueden resumirse as:
iniciar la capacitacin de profesionales de la salud para realizar evaluaciones de sus
programas de trabajo;
caracterizar las condiciones de funcionamiento de los COAS, en trminos de recursos fsicos,
humanos e institucionales;
sistematizar y analizarlos datos cuantitativos producidos por el COAS;
analizar las relaciones de los COAScon la red de servicios de atencin de las ETS/SIDA;
evaluar las percepciones de los profesionales acerca del proyecto; las relaciones con el
Programa Nacional, con las instancias de salud locales y con los usuarios; las condiciones de
trabajo; las dificultades encaradas en la ejecucin del proyecto; las propuestas de cambio y
las perspectivas para el futuro;
evaluar las percepciones de los usuarios respecto del servicio de los COAS y las relaciones
con los profesionales, la efectividad de la atencin y su satisfaccin con la prctica de la
consejera;
producir un inform tcnico-operacional conteniendo la contextualizacin de los COAS, los
datos relativos a la implantacin y desempeo; las dificultades que se encararon en el proceso
de implantacin, los resultados directos e indirectos que se obtuvieron, las lecciones que se
aprendieron, las perspectivas y las recomendaciones.
Como ya se dijo, el abordaje para esta evaluacin combin estrategias cuantitativas y cualitativas,
es decir, trat de comprender en la propia dinmica del proceso lo que contribuye, lo que potencializa y lo
que dificulta el cumplimiento de metas esenciales para el control de las ETS/SIDA. Tales preguntas y
respuestas tuvieron su locus en el servicio de los COAS.
Desde el punto de vista operacional y en el espacio de la macro regin del nordeste de Brasil y el
universo de 17 COAS, la investigacin cubri los siguientes aspectos: la estructura organizativa, el
proceso de trabajo, la configuracin y dinmica del equipo tcnico multiprofesional, los datos sobre las

atenciones y servicios prestados, el proceso de atencin, la relacin con la red local de servicios
asistenciales, y la relacin entre los profesionales y los usuarios.
El equipo de evaluacin lo integraron profesionales de Fiocruz de los campos de la sociologa, la
antropologa, la medicina, la psicologa y la estadstica, y un profesional de cada uno de los 17 COAS. El
equipo de Fiocruz se prepar para esta etapa buscando el conocimiento y materiales acerca de la lgica
del servicio a evaluar y diseando un pre-proyecto con la propuesta elaborada de manera colectiva. En
cuanto a los profesionales de los COAS, se prepararon discutiendo la filosofa de evaluacin, los
procedimientos y tcnicas del abordaje y las formas de registro de los datos generados en el servicio. En
esa oportunidad se definieron, asimismo, responsabilidades y plazos que los participantes deberan
cumplir.
Se elaboraron procedimientos desde la perspectiva epidemiolgica, a partir de los cuales se
solicit a los profesionales de los Centros: 1) un anlisis crtico de los instrumentos utilizados para
atender a la clientela que acude al servicio; 2) la consolidacin de los datos de su produccin a fin de
construir indicadores de proceso, impacto y calidad del servicio; y 3) informacin que permitiese trazar
un perfil de la demanda atendida.
Desde la perspectiva sociolgica se trabajaron tres tipos de procedimientos; el primero
corresponda a las percepciones de los profesionales; el segundo referido a las percepciones de los
usuarios sobre la atencin que reciben; y el tercero para las observaciones de campo.
En relacin a los profesionales, se abordaron sus percepciones acerca de:
el proyecto COAS, su historia e implantacin;
relaciones con el Programa Nacional y con los usuarios;
condiciones y proceso de trabajo, incluyendo rutinas y relaciones;
relaciones con la red de salud local;
dificultades que se encararon al ejecutar el proyecto;
propuestas de cambio;
perspectivas a futuro, y
la posibilidad de realizacin de los principios que inspiraron el programa.
Con referencia a los usuarios, se contemplaron sus percepciones sobre:
el servicio de los COAS a partir de sus principios organizativos;
sus relaciones con la red de servicios de salud;
la efectividad de la atencin recibida;
su satisfaccin o no con la prctica de la asesora, y
la importancia de la existencia de los COAS.
Respecto de las observaciones de campo, se investigaron los siguientes tpicos:
condiciones de trabajo en cada uno de los servicios;
relaciones entre profesionales y usuarios, y
cumplimiento de los principios de la organizacin.
El trabajo de campo lo realiz en cada uno de los Centros el equipo de especialistas de Fiocruz y
los profesionales del servicio capacitados para ejecutar la investigacin, a travs de entrevistas,
observacin y anlisis documental. Tratndose de un trabajo colaborativo, cada representante de Centro
se abocaba a:
participar en el entrenamiento para la evaluacin;
preparar, junto con el equipo de trabajo, un informe sobre el proceso histrico de
implantacin y funcionamiento del COAS en el cual actuaba, incluyendo su visin de las
dificultades, conflictos y contradicciones;
realizar una reflexin conjunta con el equipo sobre los instrumentos --formularios
cuestionario, fichas y dems- empleados en los servicios, y recoger los datos de atencin con
fines informativos y de comparacin;
preparar, con la participacin de todos los profesionales que actuaban en el servicio, un
documento que debera sealar los principales problemas que se encaraban y sus posibles
soluciones;

entrevistar a cinco usuarios de cada Centro utilizando el mismo procedimiento. Debe


recordarse que los instrumentos y procedimientos se haban discutido previamente y fueron
consensuados en el entrenamiento ya referido.

Los profesionales de Fiocruz se abocaron a:


preparar el proyecto y someterlo a la Coordinacin Nacional del Programa;
administrar la capacitacin de los profesionales;
supervisar todo el trabajo de campo a travs de visitas a 105 COAS, y elaborar un informe de
sus observaciones;
entrevistar a dos tcnicos de cada uno de los COAS;
recoger, ordenar y analizarla totalidad de los instrumentos de evaluacin;
realizar un seminario final Con los 17 participantes de los COAS a fin de discutir el informe
preliminar.
Adems de las entrevistas y de la observacin de campo, en los 17 COAS se recolectaron
aquellos materiales que pudieran permitir una mejor comprensin de la dinmica de implantacin del
servicios, impresiones sobre conflictos y contradicciones, y la situacin que predominaba al momento de
la visita.
Se trabajaron todos los instrumentos de evaluacin y mereci especial cuidado su organizacintranscripcin de cintas, orden y articulacin de los datos. A continuacin, se distribuyeron las tareas de
clasificacin y anlisis entre los miembros del equipo de especialistas, quienes profundizaron en la lectura
comprensiva y explicativa del material, teniendo en cuenta las categoras establecidas en el proyecto
inicial, que se consideraron como relevantes para el anlisis. El trabajo se dividi en dos secciones y se
cruzaron los anlisis parciales en un proceso de triangulacin que buscaba observar, desde diversos
enfoques, la misma realidad. Ello ocurri a partir de la reconstruccin descriptiva de los procesos de
implantacin de cada Centro, teniendo en cuenta los objetivos generales y los principios de organizacin
previstos en la normalizacin del programa, en el anlisis cuantitativo de los instrumentos, en la dinmica
de la recoleccin de datos, en la evaluacin de los datos de estructura, proceso Y produccin de cada
Centro, en la bsqueda de comprensin de la lgica de los discursos de los usuarios acerca del servicio, y
en las evaluaciones de los tcnicos respecto de sus rutinas, propuestas y expectativas. A todo lo anterior
contribuyeron tambin las observaciones de campo que los especialistas aportaron.
Al iniciarse el anlisis -durante el entrenamiento para la evaluacin- y por razones de tipo
operativo, los profesionales de los COAS no estaban presentes. De ah que se hubiera planeado y llevado
a cabo un ltimo seminario en donde se entregaron a dichos profesionales las tcnicas utilizadas Para el
anlisis y el documento preliminar, lo que iba a permitirles discutir la totalidad del proceso de trabajo e
incorporar sus contribuciones, para as transformar el informe en un trabajo colectivo.
El documento final contiene: 1) un anlisis epidemiolgico de la incidencia del SIDA en el
nordeste del pas y la consolidacin de la informacin generada en los servicios; 2) un anlisis de la
dimensin social y del significado del proyecto de los COAS para usuarios y profesionales; 3) un
borrador de clasificacin de los COAS a partir de su desempeo, en una convergencia de las distintas
pticas -de los profesionales, los usuarios y la observacin de campo; 4) recomendaciones y propuestas
encaminadas a los gestores del programa en las tres esferas del Sistema nico de Salud teniendo en
cuenta las dificultades y propuestas de superacin.
CONSIDERACIONES FINALES
La intencin de comentar aqu el esquema empleado para el anlisis de los COAS Como parte de una
argumentacin ms detallada de la filosofa y estrategias de lo que se denomina Evaluacin por
Triangulacin de Mtodos, es aclarar, a travs de la experiencia, los pasos de esta prctica terica y
emprica.
Se encuentra a disposicin de los lectores interesados el informe consolidado de la investigacin. A partir
de los instrumentos utilizados fue posible percibir los elementos que propician el xito del programa,
enfocar la atencin sobre cada uno de los COAS y sobre su actuacin cotidiana y compararlos; fue
posible incluso establecer criterios de excelencia para el servicio a partir de la lgica y de los significados
del conjunto de actores involucrados en este proceso de construccin social.

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Dado que se trat de un anlisis microsocial, aunque inmerso en una visin de abordaje complejo, fue
posible percibir en un objeto particular cmo concepciones colectivas respecto de la salud y la
enfermedad, del SIDA y la sexualidad, de las relaciones de gnero, se expresan facilitando o dificultando
las actividades de promocin y prevencin. Tambin fue posible detectar la hegemona biologicista del
abordaje del VIH/SIDA en la prctica mdica cotidiana, lo cual dificulta, al interior del sistema de salud,
la comprensin del espacio de la prevencin como lugar relevante. Finalmente, a travs del estudio fue
posible concluir que no obstante la dificultad para modificarlos, los valores y creencias con races
culturales profundas pueden ser explicados, cuestionados y tratados en tina convivencia donde se
enfatizan relaciones y se alimentan nuevas prcticas. Tambin se concluy que la calidad no es un
predicado abstracto de los objetos cuando se trata de la realidad social. Si la calidad se materializa en
estructuras adecuadamente montadas y reconocidas -las estructuras son acciones humanas-, si se la
alimenta de articulaciones procsales -los sujetos sociales actualizan peridicamente los procesos en
papeles y funciones especficas, donde estructura y nuevas prcticas se recrean-; si la calidad se expresa
en los productos de la accin, el sentido de estos resultados tiene que estar validado por los deseos del
conjunto de actores que la construyen. Finalmente, las opiniones, creencias y significados que los sujetos
elaboran sobre estructura, procesos y productos son parte integrante de su xito o de su fracaso. Si la
calidad se genera a partir de la constitucin de estructuras slidas, se realiza en lo cotidiano y se actualiza
en la vigilancia permanente sobre el sentido de la accin propuesta.
La triangulacin de mtodos cuantitativos y cualitativos a partir de la articulacin de la epidemiologa y
de las ciencias sociales constituye un esfuerzo para poner en prctica la filosofa dialgica
comunicacional, en la cual los sujetos que investigan se colocan en interaccin con otros sujetos buscando
comprender y comprenderse en el interior de los procesos que realizar para conocer personajes, objetos,
estructuras y relaciones. La triangulacin se fundamenta en la idea de la complejidad de los fenmeno
sociales, en su dimensin mltiple y en su articulacin y diferenciaciones que, por eso mismo, no pueden
comprenderse y explicarse nicamente por la rizn unidisciplinaria. Su realizacin exige un doble
movimiento; esto es, una profundizacin disciplinaria, por un lado, y por el otro la bsqueda de sntesis
de fragmentos de varios conocimientos, lo cual puede conseguirse con la focalizacin de un objeto
emprico bajo diferentes miradas cooperativas para la realizacin de la unidad sinttica de las mltiples
relaciones.
Segn Morn (1996), al tratar el problema epistemolgico de la complejidad, "el pensamiento es
estrategia y nosotros somos todos ms o menos bricoleurs". Es necesario enfrentar lo inacabado, lo
incierto e impreciso como integrantes del proceso de construccin del conocimiento.

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