Kepada Yth:

..............................................
........ Dibacakan pada
tanggal:

REFERAT
DISTOSIA BAHU

Oleh:
R. Bonifacius Bayu Erlangga Kusuma

Pembimbing :
Dr. Maya Mewengkang, Sp. OG

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

OBSTETRI & GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2014

BAB I
PENDAHULUAN
Distosia bahu adalah suatu keadaan darurat obstetri dengan hasil luaran
yang berpotensi kurang baik. Setelah kepala lahir, pelahiran bahu dan badan tidak
mudah karena impaksi bahu bayi dengan panggul ibu. Biasanya distosia bahu
merupakan istilah untuk menggambarkan kelahiran dengan manuver tambahan
kecuali traksi ringan ke bawah untuk melahirkan bahu anterior. Insidensi distosia
bahu bervariasi berdasarkan berat janin, terjadi pada 0,6% - 1,4% kelahiran
dimana berat bayi antara 2500 gram 4000 gram. Pada bayi dengan berat lahir
4000 gram 4500 gram, tingakt kejadian distosia bahu meningkat menjadi 5% 9%.1 Insidensi juga bervariasi tergantung pada kriteria yang digunakan untuk
diagnosis.2,3
Distosia bahu juga dikaitkan dengan risiko tinggi komplikasi fisik maupun
psikologis pada ibu dan bayi baru lahir. Komplikasi pada ibu umumnya meliputi
ruptur uteri, perdarahan post partum (11%), dan kerusakan jaringan lunak serviks
dan vagina (3,8%).1 Secara psikologis ibu mungkin mengalami depresi setelah
melahirkan, sindroma stress paska trauma, dan mungkin memiliki masalah pada
interaksi ibu-bayi.2
Konsekuensi yang segera terjadi pada janin termasuk asfiksia dan aspirasi
mekonium. Pada persalinan, cedera pleksus brakialis umumnya terjadi pada 4% 15% bayi baru lahir.1 Pleksus brakialis merupakan jaringan saraf utama yang
mempersarafi ekstremitas atas, mulai dari leher, meluas ke aksila, dan bisa juga
cedera karena peregangan yang berlebihan pada leher selama proses persalinan.
Sebagian besar cedera pleksus brakialis pulih dalam waktu 6 hingga 12 bulan.
Kasus lain mungkin memerlukan operasi untuk memulihkan fungsinya, tetapi
kurang dari 10% yang mengalami cedera permanen. Cedera pada tulang
melibatkan klavikula, lebih jarang, melibatkan humerus.4
Meskipun usaha untuk memprediksi kasus distosia bahu secara bener
memiliki keberhasilan yang terbatas, beberapa faktor risiko berhubungan dengan
peningkatan kejadian tersebut. Makrosomia merupakan denominator umum yang

dikaitkan dengan sebagian besar laporan terkini mengenai faktor risiko pada ibu
dan bayi untuk distosia bahu. Faktor risiko pada ibu meliputi diabetes, obesitas,
dan multiparitas. Pada tahun 1911, Keller mengidentifikasi distosia bahu pada 7%
kehamilan dengan penyulit diabetes gestasional. Hal ini penting untuk dicatat
bahwa wanita diabetes dengan bayi makrosomia lebih mungkin mengalami
kesulitan dalam persalinan pervaginam.3,4
Pada tahun 1998, McFarland melaporkan bahwa bayi makrosomia dari
ibu diabetes memiliki bahu yang lebih besar dan terjadi penurunan rasio kepalabahu daripada ibu non-diabetes. Perbedaan karakteristik antropometri ini dapat
menjelaskan kecenderungan untuk terjadinya distosia bahu.2,4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Distosia bahu didefinisikan sebagai persalinan pervaginam letak kepala
yang memerlukan manuver obstetrik tambahan setelah traksi ringan pada kepala
gagal untuk melahirkan bayi. Secara objektif juga didefinisikan sebagai
perpanjangan waktu pelahiran kepala-badan lebih dari 60 detik.5

2.2 Faktor risiko6

2.2.1 Makrosomia
Makrosomia dideskripsikan sebagai bayi besar, didasarkan pada berat
bayi setelah lahir. Makrosomia tidak dapat didiagnosis secara pasti sebelum
lahir. Definisi makrosomia menggunakan variasi cutt-of berkisar antara 4000
gram hingga 5000 gram. Bayi besar memiliki kemungkinan untuk menjadi
distosia bahu, tetapi mencoba menentukan bayi besar sangat sulit, seperti
menggunakan manuver Leopold akan sangat tidak akurat dakam menentukan
berat bayi, dan USG pun tidak jauh lebih baik.7
Buletin ACOG mengenai distosia bahu menyatakan bahwa sensitivitas
USG hanya 22-44% dan positive predictive value hanya 30-44% memprediksi
makrosomia.6
Kebanyakan bayi dengan berat badan lahir diatas 4000 gram yang
dilahirkan pervaginam tidak mengalami distosia bahu.

2.2.2 Diabetes
Bayi yang lahir dari ibu yang menderita diabetes memiliki
kemungkinan lebih tinggi terjadinya distosia bahu, tetapi makrosomia
sangatlah susah diprediksi pada ibu diabetes seperti halnya pada pasien non
diabetes.

2.2.3 Riwayat Distosia Bahu Sebelumnya

Riwayat distosia bahu sebelumnya terbukti merupakan prediktor yang
paling akurat untuk rekurensi distosia bahu. Hal ini dinilai cukup masuk akal
karena anatomi pelvis pada wanita cenderung tidak berubah pada saat
kehamilan berikutnya. Terlebih lagi, bayi ke dua dan selanjutnya biasanya lebih
besar daripada bayi yang lahir pertama atau yang lahir sebelumnya.
Risiko berulangnya kejadian distosia bahu antara 1,1% hingga 16,7%
berdasarkan analisis retrospektif. The Australian Carbohydrate Intolerance
Study in Pregnant Women (ACHOIS trial) menemukan bahwa tidak ada
hubungan antara riwayat melahirkan bayi dengan distosia bahu dan risiko
untuk berulangnya kejadian tersebut.8
ACOG mengungkapkan bahwa seksio sesarea pada pasien dengan
riwayat distosia bahu pada persalinan sebelumnya masih dipertanyakan.6
2.2.4

Etnisitas

Wanita Afrika-Amerika memiliki peningkatan resiko terjadinya

distosia bahu. Ini dimungkinkan karena kecenderungan memiliki panggul tipe
android.
2.2.5 Presentasi janin
Posisi occipitoposterior memiliki efek protektif untuk distosia bahu,
namun risiko cedera pleksus brakialis meningkat dalam persalinan dengan
occipitoposterior yang persisten.9
2.2.6 Kelainan persalinan
Insiden yang lebih tinggi distosia bahu bisa didapatkan pada
persalinan kala II lama yang mungkin berkaitan dengan makrosomia.
Keterlambatan pada kala II persalinan dan lambatnya penurunan kepala pada
wanita obese juga meningkatkan peluang terjadinya distosia bahu

10,11

Juga

banyak dilaporkan pada kala I lama, partus macet, stimulasi oksitosin, dan
persalinan pervaginam dengan tindakan.5
2.2.7 Obesitas dan Peningkatan berat badan berlebihan
Beberapa penelitian melaporkan bahwa BMI yang tinggi dan
peningkatan berat badan berlebihan selama kehamilan merupakan salah satu
faktor terjadinya distosia bahu.
2.2.8 Multiparitas4
2.3 Diagnosis
Beberapa klinisi menggunakan penilaian sendiri untuk mendiagnosis
distosia bahu, dan sebaguan membagi distosia bahu menjadi ringan atau berat
tergantung jumlah manuver yang digunakan untuk melahirkan bayi.8 Klinisi
lain menggunakan waktu pelahiran kepala-badan dengan acuan lebih dari 60
detik untuk mendiagnosis distosia bahu dan atau untuk mengambil tindakan
berupa manuver obstetrik.3

Salah satu gambaran yang sering terjadi adalah turtle sign dimana bisa
terlihatnya kepala janin namun juga bisa retraksi (analog dengan kura-kura
menarik ke dalam cangkangnya) dan wajah bayi yang eritematous. Ini terjadi
ketika bahu bayi mengalami impaksi didalam panggul ibu.12

Distosia bahu juga dapat dikenali bila didapatkan keadaan :

Kepala bayi telah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan
Kepala bayi telah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang
Dagu tertarik dan menekan perineum
Traksi pada kepala bayi tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap berada
di kranial simfisis pubis meskipun dengan usaha maksimal dan gerakan
yang benar.13

2.4 Penanganan14
Dalam penanganan distosia bahu diusahakan untuk menghindari:
a. Pull

: Menarik atau traksi kepala / leher terlalu kuat atau ke

lateral, akan meningkatkan resiko cedera pleksus brakialis.

b. Push
: Melakukan dorongan pada fundus, karena tidak akan
membantu ketika bahu benar-benar mengalami impaksi dan
meningkatkan risiko ruptur uteri.
c. Panic : Panik. Semua penanganan dilakukan melalui manuver
sistematis dan setiap penolong harus tenang agar dapat mendengar
dan mengerti ketika ada permintaan bantuan dan dapat dengan jelas
memimpin ibu untuk kapan mengejan dan kapan tidak mengejan.
d. Pivot
: Hiperfleksi kepala dengan os. Coccygeus sebagai poros.14
Mengingat distosia bahu tidak dapat diprediksi, tenaga medis harus
selalu siap menghadapi kemungkinan distosia bahu pada setiap
kelahiran.Oleh karena itu, prosedur standar harus diketahui semua tenaga
medis. Jembatan keledai (Mnemonic) ALARMER telah dikembangkan
untuk membantu dalam ketepatan manajemen distosia bahu.
Ask for help
Lift / hyperflexed Legs

Anterior shoulder disimpaction

Rotation of the posterior shoulder
Manual removal posterior arm
Episiotomy
Roll over onto all fours14,15
a. Ask for help - Meminta bantuan
Diperlukan suatu sistem untuk memanggil bantuan pada keadaan darurat

sehingga peralatan dan personel dibutuhkan siap sedia.

Diperlukan penolong tambahan untuk melakukan manuver McRoberts dan

penekanan suprapubik.
Menyiapkan penolong untuk resusitasi neonatus.

b. Lift / hyperflexed Legs - Kaki hiperfleksi (manuver McRoberts) 14,15

Singkirkan bantal atau penahan dari bgaian belakang ibu dan membantu

ibu untuk berpindah ke posisi yang datar.

Disiapkan masing-masing satu penolong di setiap sisi kaki ibu untuk

membantu hyperfleksi kaki dan sekaligus mengabduksi panggul.

Distosia bahu biasanya dapat dilepaskan dengan hanya menggunakan
manuver ini.

*Perubahan yang terjadi pada panggul

c. Anterior shoulder disimpaction - Disimpksi bahu depan 14,15

Tekanan Suprapubis - (Mazzanti manoeuvre)
Bahu bayi yang terjepit didorong menjauh dari midline ibu, ditekan pada

atas simfisis pubis ibu.

Penekanan pada suprapubis menggunakan tumit telapak tangan.
Tekanan suprapubik ini dilakukan untuk mendorong bahu posterior bayi

agar dapat dikeluarkan dari jalan lahir

Jangan melakukan penekanan pada fundus.
Pada kombinasi dengan manuver McRoberts, penekanan suprapubis dapat
melahirkan bayi pada 91% kasus.

Rubin manoeuvre

Adduksi dari bahu depan dengan melakukan penekanan pada bagian

belakang bahu. Bahu ditekan didekatkan ke dada, atau tekanan dilakukan

pada skapula bagian bahu depan.

Pikirkan tindakan episiotomi.
Tidak boleh menekan fundus

d. Rotation of the posterior shoulder Woods screw manoeuvre14,15

Digunakan 2 jari untuk menekan bagian depan bahu belakang dan
memutarnya hingga 1800 atau oblique, dapat diulang jika diperlukan.
Manuver ini pada dasarnya untuk merotasi bahu posterior ke posisi
anterior.
Pada prateknya, manuver disimpaksi anterior dan manuver wood
dapat dilakukan secara simultan dan berulang.

e. Manual removal posterior arm Mengeluarkan lengan posterior secara

manual14,15
Biasanya lengan fleksi pada siku. Jika tidak, tekanan pada fossa
antekubiti dapat membantu fleksi lengan. Tangan bayi dipegang dan
disapukan melewati dada dan dilahirkan. Manuver ini dapat menyebabkan
fraktur humerus, tetapi tidak menyebabkan kerusakan saraf permanen.

f. Episiotomy 14,15
Prosedur ini secara tidak langsung membantu penanganan distosia
bahu, dengan memungkinkan penolong untuk meletakkan tangan penolong
ke dalam vagina untuk melakukan manuver lainnya.
g. Roll over onto all fours 14,15
Mengubah ibu ke posisi all fours meningkatkan dimensi pelvis
dan memungkinkan posisi janin bergeser, dengan ini diharapkan terjadi
disimpaksi bahu. Dengan tekanan ringan pada bahu posterior, bahu
anterior mungkin menjadi semakin terimpaksi (dengan gravitasi), tetapi
akan membantu membebaskan bahu posterior. Selain itu, posisi ini
memungkinkan akses yang mudah ke bahu posterior untuk manuver rotasi
atau mengeluarkan lengan posterior secara manual.14

Jika cara-cara tersebut diatas telah dicoba berulang kali namun tidak
berhasil, ada cara-cara lain yang diusulkan, yaitu16
a. Mematahkan tulang klavikula bayi

b. Simfisiotomi
c. Zavanelli manoeuvre - cephalic replacement
Manuver ini membalikkan gerakan kardinal persalinan dan dilakukan
seksio sesarea.

Sedangkan

Royal

College

of

Obstetricians

and

Gynecologist

memperkenalkan mnemonic HELPERR :

H
E
L
P
E
R
R

Call for Help

Evaluate for episiotomy
Legs (the McRoberts manoeuvre)
Suprapubic Pressure
Enter manoeuvres (internal rotation)
Remove the posterior arm
Roll the woman / rotate onto all fours

Penjabaran dari HELPERR mnemonic Royal College of Obstetricians and

Gynecologist adalah sebagai berikut :
1. Memanggil bantuan tenaga medis lain spesialis kandungan, spesialis
anestesi, spesialis anak, dan bidan senior
2. Tetap tenang. Penolong mencoba menjelaskan dan menenangkan ibu untuk
memastikan adanya kerjasama dari penolong dan pasien terhadap manuver
yang akan dilakukan.
3. Penekanan fundus sebaiknya tidak dilakukan, karena berhubungan dengan
tingginya insiden komplikasi pada janin dan dapat menyebabkan ruptur
uteri.5
4. Tempatkan ibu pada posisi McRoberts, sehingga ibu berbaring lurus
dengan kaki abduksi dan hiperfleksi 45 pada abdomen-posisi ini akan
memutar sudut dari simfisis pubis, membantu meluruskan promontorium

sakrum, meningkatkan diameter dari pintu bawah panggul, dan

melepaskan tekanan pada bahu depan. Manuver McRoberts berhubungan
dengan morbiditas yang sangat rendah dan memiliki tingkat keberhasilan
lebih dari 40 %, dimana meningkat hingga lebih dari 50 % ketika
penekanan suprapubis juga dilakukan.
5. Evaluasi apakah diperlukan tindakan

episiotomi,

dimana

dapat

meningkatkan ruang untuk manipulasi dan akses ke bayi tanpa melukai

perineum dan dinding vagina.5
6. Melakukan traksi ringan pada kepala janin ke arah axis longitudinal badan
janin, bukan traksi kuat ke bawah dimana dapat menyebabkan cedera
cervical.
7. Manuver Rubin

dapat

digunakan, dimana

penolong harus

bisa

mengidentifikasi bahu belakang dari pemeriksaan dalam. Kemudian bahu

belakang didorong ke arah dada janin, dan memutar bahu depan menjauhi
simfisis pubis. Manuver ini mengurangi diameter bi-sacromial.
8. Manuver Woodscrew bisa dilakukan untuk memutar badan janin sehingga
bahu belakang menjadi bahu depan. Manuver ini akan membuat bahu
abduksi, tetapi tetap dapat membuat janin berputar hingga mencapai
diameter yang cukup untuk lahir.18
9. Melahirkan lengan belakang dan bahu dapat dilakukan dengan
memasukkan tangan penolong ke dalam ruang kecil yang dibentuk oleh
cekungan sakrum sehingga penolong dapat memfleksikan lengan posterior
pada siku dan kemudian menyapu lengan bawah melalui dada janin. Sekali
lengan belakang berhasil dibawa ke bawah, terdapat ruang dan bahu depan
meluncur di belakang simfisis pubis sehingga dapat dilahirkan.
10. Apabila semua manuver tersebut gagal, penolong sebaiknya
mempertimbangkan menggunakan manuver Zavanelli sebagai jalan untuk
melahirkan bayi hidup.5,18
Royal College of Obstetricians and Gynecologist juga menyarankan kepada
penolong untuk mencatat secara detail hal-hal berikut :
-

Waktu lahirnya kepala

Arah kepala
Waktu lahirnya badan janin

- Kondisi dari janin (APGAR)

- Waktu saat datangnya staf penolong.5
2.5 Komplikasi16,17
2.5.1 Komplikasi Maternal
Perdarahan post partum
- Atonia uteri
- Ruptur perineum grade III dan IV
- Laserasi vagina-cervix
Trauma
- Ruptur uteri
- Fistula rectovagina
- Hematoma vagina
- Cedera kandung kemih
- Cedera simfisis pubis dengan neuropati femoral
Infeksi
- Endometriosis
Stress psikis
2.5.2 Neonatal
Cedera Pleksus Brakialis
- Erb-Duchene Palsy Cabang cervical 5 dan 6
- Klumpkes Paralysis Cabang cervical 8 dan thorax 1
Fraktura
- Klavikula
- Humerus
Asfiksia
Cedera neurologis
Kematian bayi

2.5.3

SETELAH DISTOSIA BAHU 14

a. Ingat risiko yang terjadi pada ibu, laserasi dan perdarahan post partum.
b. Eksplorasi laserasi dan trauma.
c. Lakukan manajemen aktif kala III.
d. Pastikan resusitasi neonatus yang adekuat, dan catat semua manajemen
yang dilakukan.

BAB III
KESIMPULAN

Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah
karena tidak ada metode yang akurat untuk mengidentifikasi komplikasi
ini, bahkan sebagian besar kasus terjadi tanpa adanya suatu faktor resiko.

Seksio sesarea elektif yang didasarkan atas kecurigaan adanya

makrosomia bukan merupakan strategi yang beralasan.

Seksio sesarea elektif dapat dibenarkan pada wanita non-diabetik dengan

perkiraan berat lahir janin lebih dari 5000 g atau wanita diabetik yang
berat lahir janinnya diperkirakan akan melebihi 4500 g.

Bila distosia bahu terjadi, jangan panik, jangan menarik, jangan

mendorong dan jangan memutar kepala bayi dengan menggunakan leher
atau kepala bayi.

Penanganan distosia bahu menggunakan mnemonic ALARMER.

DAFTAR PUSTAKA
1. Baxley E. G., Gobbo R.W. 2004. Shoulder Dystocia. American Family
Physician 2004; Vol. 69, N. 7: 1707-1714
2. Athukorala C, Middleton P, Crowther CA. 2007. Cochrane review:
Intrapartum interventions for preventing shoulder dystocia.The Cochrane
Library.
3. Okeke T. C., Anyaehie B. U. 2014. Shoulder dystocia. Annual Research &
Review in Biology 4(14):2414-2426.
4. Lerner H. 2004. Shoulder dystocia review- Facts, Evidence and
Conclusions. http://shoulderdystociainfo.com/index.htm

5. Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. 2012. Green-top

Guideline No.42: Shoulder Dysocia. RCOG
6. American College of Obstetricians and Gynecologists: Shoulder dystocia.
ACOG practice bulletin clinical management guidelines for obstetriciangynecologists.Number 40, Obstet Gynecol 2002; 100(5 Pt 1): 1045-1050.
7. Hendrix N. W., Grady C. S., Chauhan S.P. 2000. Clinical vs. sonographic
estimate of birth weight in term parturients. A randomized clinical trial. J
Reprod Med 2000; 45: 317-220.
8. Gottlieb A. G., Galan H. L. 2007. Shoulder dystocia: an update. Obstet
Gynecol Clin North Am 2007; 34(3): 501-531, xii
9. Cheng Y. W., Norwitz E. R., Caughey A.B. 2006. The relationship of fetal
position and ethnicity with shoulder dystocia and birth injury. Am J Obstet
Gynecol 2006; 195(3): 856-862.
10. Politi S. et.al. 2010. Shoulder Dystocia: An Evidence-Based Approach.
Journal of Prenatal Medicine 2010;4(3):35-42.
11. Cluver C. A., Hofmeyr G. J. 2009. Shoulder dystocia: An update and
review of new techniques. SAJOG Vol.15, No.3
12. Mir S., Ahmad A. 2010. Review article : Shoulder dystocia. JK Science
volume 12 No.4
13. Broek N. V. 2002. Life saving skills manual essential obstetric care.
London : RCOG Press
14. ALARM international. 2006. Fourth edition of the ALARM international
program.
15. Druzin M. L., Charles B., Johnson L. A. 2002. Shoulder Dystocia.
Department of Obstetric and Gynecology: Stanford University Medical
Center.
16. Ouzounian J. G. 2011. Shoulder dystocia: Diagnosis and Management.
California: Keck School of Medicine University of Southern California
17. Perinatal Services BC. 2011. Obstetrical emergencies shoulder dystocia.
Managing Labour Decision Support Tool.
18. Arulkumaran S, Symonds IM, Fowlie A eds. 2003. Oxford Handbook of
Obstetrics and Gynaecology. Shoulder Dystocia.
University Press. E-book version

Oxford: Oxford