Anda di halaman 1dari 15

BAB I

PENDAHULUAN
Anestesia epidural dihasilkan dengan menyuntikkan obat anestesi lokal
kedalam ruang epidural. Blok saraf terjadi pada akar nervus spinalis yang berasal
dari medula spinalis dan melintasi ruang epidural. Tujuannya untuk memblk
serabut saraf spinalis (radix) dalam ruang epidural yang keluar dari dura menuju
foramen intervertebralis.

Efek anestesi yang dihasilkan lebih lambat dari

anesthesia spinal dan terbentuk secara segmental. 1


Anestesi epidural dapat digunakan mulai dari analgesia dengan

blok

motorik minimal sampai anesthesia dengan blok motorik penuh. Variasi ini dapat
dikontrol dengan pemilihan obat, konsentrasi dan dosis. Pengunaan analgesia
post operasi secara kontinu dengan narkotik atau local anestesi melalui kateter
epidural semakin popular saat ini. 2,3

Doddy K. Ronosulistyo

BAB II
Tinjauan Pustaka
2.1

Anatomi 1,2,4
Tulang belakang manusia terdiri dari tuang vertebral dan intervertbralis

fibrocartilagonous disk.terdiri dari ; 7 ruas vertebra servikalis, 12 ruas vertebra


thorakal, dan 5 ruas vertebra lumbal, sakrum adalah fusi dari 5 vertebra sakral dan
ada kecil rudimenter coccygeal.
Tulang belakang secara keseluruhan memberikan dukungan struktural
untuk tubuh dan perlindungan bagi sumsum tulang belakang dan saraf, dan
memungkinkan tingkat mobilitas dalam beberapa bidang spasial.
Ruang epidural adalah ruang antara duramater, ligamentum dan eriosteum
dari kanalis vertebra yang membantasng dari foramen magnum hingga membran
sacrococygeus. Ruang epidural merupakan ruang potensial bertekanan negatif
dengan komponen terdiri dari jaringan lemak, saluran limfatik, dan pembuluh
darah tanpa ada cairan bebas dalam ruang epidural.

Gambar 1. Anatomi vertebra 1


Diameter ruang epidural memiliki perbedaan pada tiap segmennya,
menurut beberapa literatur ukuran dari tiap segmen sesuai tabel 1.
Servikal

Luas ruang epidural


1- 1,5 mm

Tebal duramater
1,5 2 mm

Thorakal atas

2,5- 3 mm

1 mm

Thorakal bawah

4 5 mm

1 mm

Lumbal
5 6 mm
0,33 0,88 mm
Tabel 2.1 Diameter ruang dan tebal duramater tiap segmen 3

Doddy K. Ronosulistyo

Tekanan negatif tiap segmen juga memiliki perbedaan, tekanan negatif


dari ruang epidural juga digunakan untuk menentukan apakah jarum epidural telah
memasuki ruangan epidural.
Servikal

Tekanan negatif ruang epidural


4cm h2o

Thorakal

1 3 cm h2o

Lumbal atas

1 cm h2o

Lumbal bawah

2.2

0,5 cm h2o
Tabel 2.2 Nilai tekanan negatif ruangan epidural 2

Anestesia Epidural
Anestesi epidural merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial,

dimana penggunaannya lebih luas dari pada anestesia spinal. Epidural blok dapat
dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak, servikal atau sacral (yang lazim
disebut blok caudal). Teknik epidural sangat luas penggunaannya pada anestesia
operatif, analgesia untuk kasus-kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk
penanggulangan nyeri kronis.5
Ruang epidural berada diuar selaput dura. Radiks saraf berjalan di dalam
ruang epidural ini setelah keluar dari bagian lateral medula spinalis, dan
selanjutnya menuju kearah luar.5
Onset dari epidural anestesia (10-20 menit) lebih lambat dibandingkan
dengan anestesi spinal. Dengan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang
relatif lebih encer dan dikombinasi dengan obat-obat golongan opioid, serat
simpatis dan serat motorik lebih sedikit diblok, sehingga menghasilkan analgesia
tanpa blok motorik. Hal ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan
dan analgesia post operasi.5
2.2.1

Lumbal epidural
Lumbal epidural merupakan daerah anatomis yang paling sering menjadi

tempat insersi atau tempat memasukan epidural anestesia dan analgesia.


Pendekatan median atau paramedian dapat dikerjakan pada tempat ini. Anestesia
lumbal epidural dapat dikerjakan untuk tindakan-tindakan dibawah diafragma.
Oleh karena medula spinalis berakhir pada level L1, keamanan blok epidural pada

Doddy K. Ronosulistyo

daerah lumbal dapat dikatan aman, terutama apabila secara tidak sengaja sampai
menembus dura.5,6
2.2.2

Torakal epidural
Secara teknik lebih sulit dibandingkan teknik lumbal epidural, demikian

juga risiko cedera pada medula spinalis lebih besar. Pendekatan median dan
paramedian dapat dipergunakan. Teknik torakal epidural lebih banyak digunakan
untuk intra atau post operatif analgesia.5,6
2.2.3. Cervikal epidural
Teknik ini biasanya dikerjakan dengan posisi pasien duduk, leher ditekuk
dan menggunakan pendekatan median. Secara klinis digunakan terutama untuk
penanganan nyeri.5,6
2.3

Teknik Anestesi Epidural


Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang
subarakhnoid.8
1.

Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.

2.

Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian L3-4.

3.

Jarum yang digunakan ada 2 macam, yaitu:


a) jarum ujung tajam (Crawford)
b) jarum ujung khusus (Touhy)

Gambar 2. Jarum epidural anestesi


4.

Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun


yang paling populer adalah teknik loss of resistance dan
hanging drop. 5,7

Doddy K. Ronosulistyo

Gambar 3. Lokasi epidural anestesi

Teknik loss of resistance lebih banyak dipilih oleh para klinisi. Jarum
epidural dimasukkan menembus jaringan subkutan dengan stilet masih terpasang
sampai mencapai ligamentum interspinosum yang ditandai dengan meningkatnya
resistensi jaringan. Kemudian stilet atau introducer dilepaskan dan spuit gelas
yang terisi 2 cc cairan disambungkan ke jarum epidural tadi. Bila ujung jarum
masih berada pada ligamentum, suntikan secara lembut akan mengalami
hambatan dan suntikan tidak bisa dilakukan. Jarum kemudian ditusukan secara
perlahan, milimeter demi milimeter sambil terus atau secara kontinyu melakukan
suntikan. Apabila ujung jarum telah mesuk ke ruang epidural, secara tiba-tiba
akan terasa adanya loss of resistance dan injeksi akan mudah dilakukan.5,7

2.4

Aktifasi Epidural
Jumlah (volume dan konsentrasi) dari obat anestesi lokal yang dibutuhkan

untuk anestesi epidural relatif lebih banyak bila dibandingkan dengan anestesi
spinal. Keracunan akan terjadi bila jumlah obat sebesar itu masuk intratekal atau

Doddy K. Ronosulistyo

intravaskuler. Untuk mencegah timbulnya hal tersebut, dilakukan tes dose


epidural. Hal ini dibenarkan dengan menggunakan jarum ataupun melalui kateter
epidural yang telah terpasang. 5,6
Test dose dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan injeksi ke
ruang subaraknoid atau intravaskuler. Test dose klasik dengan menggunakan
kombinasi obat anestesi lokal dan epineprin, 3 ml lidokain 1,5 % dengan 0,005
mg/mL epineprin 1:200.000. Apabila 45 mg lidokain disuntikan kedalam ruang
subaraknoid akan timbul anestesi spinal secara cepat. 15 g epineprin bila
disuntikan intravaskuler akan menimbulkan kenaikan nadi 20% atau lebih.
Beberapa menyarankan untuk menggunakan obat anestesi lokal yang lebih sedikit
suntikan 45 mg lidokain intratekal akan menimbulkan kesulitan penanganan pada
tempat tertentu, misalnya di ruang persalinan. Demikian juga, epineprin sebagai
marker injeksi intravena tidaklah ideal. False positif dapat terjadi (kontraksi uterus
sehingga menimbulkan nyeri yang berakibat meningkatnya nadi) demikian juga
false negatif (pada pasien yang mendapat bloker). Fentanil telah dianjurkan
untuk digunakan sebagai test dose intravena, yang mempunyai efek analgesia
yang besar tanpa epineprin. Yang lain menyarankan untuk melakukan tes aspirasi
sebelum injeksi dapat dilakukan untuk mencegah injeksi obat anestesi lokal secara
intravena. 5,6
2.5

Penempatan Kateter
Kateter epidural

digunakan untuk injeksi ulang

anestesi local pada

operasi yang lama dan pemberian analgesia post operasi.9


(1). Kateter radiopaq ukuran 20 disusupkan melalui jarum epidural, ketika
bevel diposisikan kearah cephalad. Jika kateter berisi stylet kawat, harus
ditarik kembali1-2 cm untuk menurunkan insiden parestesia dan pungsi
dural atau vena.
(2). Kateter dimasukkan 2-5 cm ke dalam ruang epidural. Pasien dapat
mengalami parasthesia yang tiba-tiba dan biasanya terjadi dalam waktu
yang singkat. Jika kateter tertahan, kateter harus direposisikan. Jika kateter
harus ditarik kembali, maka kateter dan jarum dikeluarkan bersama-sama.
(3). Jarak dari permukaan belakang pasien diberi tanda pada pengukuran
kateter.

Doddy K. Ronosulistyo

(4). Jarum ditarik kembali secara hati-hati melalui kateter dan jarak dari
bagian belakang pasien yang diberi tanda pada kateter diukur lagi. Jika
kateter telah masuk, kateter ditarik kembali 2-3 cm dari ruang epidural.
(5). Bila kateter sudah sesuai kemudian dihubungkan dengan spoit.
Aspirasi dapat dilakukan untuk mengecek adanya darah atau cairan
serebrospinal, dan kemudian kateter diplester dengan kuat pada bagian
belakang pasien dengan ukuran yang besar, bersih dan diperkuat dengan
pembalutan.
2.6

Obat-obat anestesi epidural10

Anestetik lokal.
Pilihan obat

anestetik lokal untuk anestesi epidural ditentukan oleh

lamanya prosedur operasi

dan intensitas blok motoris yang dikehendaki.

kloroprokain adalah kerja singkat, mevipakain adalah kerja sedang, buvipakain


dan etidokain adalah kerja lama. Buvipakain konsentrasi rendah tidak cocok
digunakan pada prosedur yang membutuhkan blok motoris untuk setiap blok
sensorik dibandingkan dengan obat lainnya. Ada pun obat yang sering di pakai di
indonesia yaitu prokain, lidokain, bupivakain.
Obat

Konsentrasi

Chloroprokain
Lidokain
Mepivakain
Bupivakain
Etidokain

Lama
onset
digabungkan epinefrin
23 %
60 menit
1,5 %
60 90 menit
1,5 %
90 120 menit
0,5 %
> 180 menit
1,0 %
> 150 menit
Tabel 2.3 Konsentrasi obat dan onset15.

Epinefrin.
Penambahan epinefrin (5 mg/ml) kedalam anestesi lokal yang disuntikkan
kedalam

ruang epidural tidak hanya memperpanjang efeknya

dengan cara

menekan absorbsi, menurunkan konsentrasi obat dalam darah dan juga


mengurangi keracunan sitemik. Epinefrin juga mengurangi suatu kelainan akibat
penyuntikan intravaskuler.
epidural yang akan

Sejumlah kecil epinefrin diabsorbsi dari ruang

membentuk efek beta adrenergik, peningkatan tahanan

pembuluh darah sistemik dan peningkatan denyut jantung.


Dosis anestesi.
Doddy K. Ronosulistyo

Penyebaran obat anestesi lokal dalam ruang epidural hanya tergantung


pada volume yang dinjeksikan . sedang konsentrasi anestesi lokal dalam larutan
hanya berpengaruh pada derajat dan densitas dari blok. Onset anestesi epidural
labih lambat walaupun ditambahkan sodium bikarbonat kedalam anestesi lokal
untuk mempercepat onsetnya.
Volume larutan anestetik yang tepat untuk anestesi epidural lumbal
berkisar dari 15 25 ml. Studi pada sukarelawan muda menunjukkan kebutuhan
rata-rata adala 1,6 ml per segemen spinal yang di anestesi. Pada ruang epidural
thorakal yang sempit kurang lebih dibutuhkan setengahnya. Pasien yang tua,
pasien hamil, dan pasien dengan tekanan intra

abdominal

yang meningkat

diperlukan volume anestesi lokal lebih sedikit untuk mencapai distribusi yang
diberikan.
Penambahan anestetik local yang dibutuhkan ditentukan oleh pilihan ahli
anestesiologi pada observasi klinik. Bila anestesi dihabiskan untuk dua
dermatom , penambahan sepertiga sampai setengah dari jumlah anestesi lokal
semula akan diperoleh anestesi yang adekuat. Bilamana menggunakan anestesi
epidural dan anestesi umum bersama-sama, penambahan dosis diberikan pada
interval waktu yang sesuai dengan karakteristik obat anestesi lokal.

2.7

Kegagalan Blok Epidural


Tidak seperti anestesi spinal, yang mana hasil akhirnya sangat jelas, dan

secara teknis tingkat keberhasilannya tinggi, anestesi epidural sangat tergantung


pada subyektifitas deteksi dari loss of resistance (atau hanging drop). Juga, lebih
bervariasinya anatomi dari ruang epidural dan kurang terprediksinya penyebaran
obat anestesi lokal, karenanya membuat anestesia epidural kurang dapat
diprediksi.5
Kesalahan tempat penyuntikan obat anestesi lokal dapat terjadi dalam
sejumlah situasi. Pada beberapa dewasa muda, ligamentum spinalis lembut dan
perubahan resistensi yang baik tidak bisa dirasakan, dengan kata lain kekeliruan
dari loss of resistance tidak bisa dipungkiri. Demikian juga bila masuk ke
muskulus paraspinosus dapat menimbulkan kekeliruan loss of resistance.
Penyebab lain kegagalan anestesi epidural seperti injeksi intratekal, subdural, dan

Doddy K. Ronosulistyo

injeksi intravena. Walaupun dengan konsentrasi dan volume yang adekuat dari
obat anestesi lokal telah dimasukkan kedalam ruang epidural, dan waktu yang
dibutuhkan telah mencukupi, beberapa blok epidural tidak berhasil.5
Blok unilateral dapat terjadi bila obat diberikan lewat kateter yang keluar
dari ruang epidural. Bila blok unilateral terjadi, masalah tersebut dapat diatasi
dengan menarik kateter 1-2 cm dan disuntikan ulang dimana pasien diposisikan
dengan bagian yang belum terblok berada disisi bawah. Bisa juga pasien
mengeluh akibat nyeri viseral pada blok epidural yang bagus. Pada beberapa
kasus (tarikan pada ligamentum inguinale dan tarikan spermatic cord), yang
lainnya seperti tarikan peritoneum. Pada keadaan ini diperlukan pemberian
suplementasi opioid intravena. Serat aferen visceral yang berjalan bersama nervus
vagus mengakibatkan semua hal ini.5

2.8

Indikasi anestesi epidural


2.8.1

Bedah daerah panggul dan lutut


Anestesi epidural untuk pembedahan daerah panggul dan lutut

berhubungan dengan rendahnya

kejadian trombosis vena dalam.

Perdarahan juga minimal apabila dilakukan pembedahan dengan teknik


anestesi epidural.5
2.8.2

Revaskularisasi ekstremitas bawah


Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada pasien dengan penyakit

pembuluh darah perifer yang dioperasi dengan teknik anestesi epidural


aliran darah ke distal lebih besar dan oklusi pembuluh darah post operatif
juga menunjukkan angka yang lebih kecil dibandingkan dengan anestesi
umum.5
2.8.3

Persalinan
Pada proses persalinan yang sulit, apabila dilakukan dengan teknik

epidural anestesi menyebabkan stress peripartum berkurang. Hal ini


berhubungan dengan menurunnya produksi katekolamin.5
2.8.4

Post operatif manajemen


Pasien dengan gangguan cadangan paru, misalnya PPOK

menunjukkan maintenance fungsi paru lebih bagus dengan teknik epidural

Doddy K. Ronosulistyo

anestesi dibandingkan dengan general anestesi. Post operatif pun, pasien


lebih kooperatif dan lebih cepat dipindahkan dari recovery room.5
2.9

Kontra indikasi
Tabel 2.4 Kontra indikasi anestesi epidural5,8
No
1
2
3
4

Kontra indikasi relatif


Neuropati perifer
mini-dose heparin
Demensia atau psikosis
Aspirin atau pengobatan anti

platelet lainnya
Penyakit demielisasi system Koagulopati

saraf pusat
Stenosis aorta

7
8

Pasien tidak kooperatif

Kontra indikasi absolut


Sepsis
Bakteremia
Infeksi kulit pada lokasi injeksi
Hipovolemia berat

Dalam

pengobatan

dengan

antikoagulan
Peningkatan tekanan intra cranial
Pasien menolak

Doddy K. Ronosulistyo

10

Komplikasi Anestesi Epidural2-4,11,12

2.10

2.10.1 Intra operatif


a.

Pungsi dural
Pungsi dural yang tidak disengaja terjadi pada 1 % injeksi epidural. Jika

hal ini terjadi, ahli anestesi mempunyai sejumlah pilihan tergantung pada
kasusnya. Perubahan keanestesi spinal dapat terjadi oleh injeksi sejumlah anestesi
kedalam aliran cairan serebrospinal. Kemudian anestesi spinal dapat dikerjakan
dengan menyuntikkan sejumlah anestesi lokal

keruang subarachnoid melalui

jarum. Jika anestesi epidural diperlukan (misalnya untuk analgesia post-operasi),


kateter akan direposisikan kedalam interspace diatas

pungsi dengan demikian

ujung dari kateter epidural berada jauh dari tempat pungsi dural. Kemungkinan
anestesi spinal dengan injeksi kateter epidural dapat dipertimbangkan.
b.

Komplikasi kateter
(1). Kegagalan pemasangan kateter epidural adalah kesulitan yang lazim..

hal ini lebih sering ditemukan apabila jarum epidural diinsersikan pada bagian
lateral dibandingkan apabila jarum diinsersikan pada median atau ketika bevel
dari jarum secara cepat ditusukkan kedalam ruang epidural. Hal tersebut dapat
juga terjadi apabila bevel dari jarum hanya sebagian yang melewati ligamentum
flavum sewaktu penurunan resistensi terjadi. Pada kasus terakhir , pergerakan
yang hati-hati dari jarum

sejauh 1 mm kedalam ruang epidural dapat

memudahkan insersi kateter. Kateter dan jarum sebaiknya ditarik dan


direposisikan bersama-sama jika terjadi tahanan.
(2). Kateter dapat terinsersi masuk kedalam pembuluh darah epidural
sehingga darah teraspirasi oleh kateter atau takikardia ditemukan dengan tes dosis.
Kateter seharusnya ditarik secara perlahan-lahan sampai darah tidak ditemukan
pada aspirasi dari pengetesan. Penarikan penting agar dapat segera dipindahkan
dan diinsersikan kembali.
(3). Keteter dapat rusak atau menjadi terikat dalam ruang epidural. Jika
tidak terjadi infeksi, tetap memakai kateter tidak lebih banyak memberikan reaksi
dibandingkan dengan pembedahan. Pasien seharusnya dinformasikan dan
diterangkan mengenai masalah yang terjadi. Komplikasi dari eksplorasi bedah

Doddy K. Ronosulistyo

11

serta pengeluaran kateter lebih besar dibandingkan dengan komplikasi

dari

penanganan secara konservatif.11


c.

Injeksi subarachnoid yang tidak disengaja .


Injeksi dengan sejumlah besar volume anestesi lokal kedalam ruang

subarachnoid dapat menghasilkan anestesi spinal yang total.


d.

Injeksi intravaskuler anestesi local kedalam vena epidural.


Menyebabkan toksisitas pada sistim saraf pusat dan kardiovaskuler yang

menyebabkan konvulsi dan cardiopulmonary arrest.


e.

Overdosis anestesi lokal.


Toksisitas anestesi local secara sistemik kemungkinan disebabkan oleh

adanya penggunaan obat yang jumlahnya relatif basar pada anestesi epidural.
f.

Kerusakan spinal cord.


Dapat terjadi jika injeksi epidural

diatas lumbal 2. Onset parestesia

unilateral menandakan insersi jarum secara lateral masuk kedalam ruang epidural.
Selanjutnya

injeksi atau insersi kateter pada bagian ini dapat menyebabkan

trauma pada serabut saraf. Saluran kecil arteri pada arteri spinal anterior juga
masuk kedalam area ini dimana melewati celah pada foramen intervertebral.
Trauma pada arteri tersebut dapat menyebabkan iskemia kornu anterior atau
hematoma epidural.
g.

Perdarahan perforasi pada vena oleh jarum


Dapat menyebabkan suatu perdarahan yang emergensi dan mematikan.

Jarum seharusnya dipindahkan dan direposisikan. Lebih baik mereposisikan jarum


pada ruang yang berbeda, dimana jika terdapat perdarahan pada tempat itu maka
dapat meyebabkan kesulitan dalam penempatan jarum secara tepat.
2.10.2 Post-Operasi
a. Sakit kepala post pungsi dural.
Jika dural dipungsi dengan jarum epidural ukuran 17, menyebabkan
sebanyak 75 % dari pasien muda untuk menderita sakit kepala post pungsi dural .
b. Infeksi Abses epidural
Suatu komplikasi yang sangat jarang timbul akibat anestesi epidural.
Sumber infeksi dari sebagian besar kasus berasal dari

penyebaran secara

Doddy K. Ronosulistyo

12

hematogen pada ruang epidural dari suatu infeksi pada bagian yang lain . Infeksi
dapat juga timbul dari kontaminasi sewaktu insersi, kontaminasi kateter yang
dipergunakan untuk pertolongan nyeri post-operasi atau melalui suatu infeksi
kulit pada tempat insersi. Pasien akan mengalami demam, nyeri punggung yang
hebat dan lemah punggung secara lokal. Selanjutnya dapat terjadi nyeri serabut
saraf dan paralisis. Pada awalnya pemeriksaan laboratorium ditemukan suatu
lekosit dari lumbal pungsi. Diagnosa pasti ditegakkan dengan pemeriksaan
Myelography atau Magnetic Resonance Imaging (MRI). Penanganan yang
dianggap penting adalah dekompresi laminektomi dan pemberian antibiotik.
Penyembuhan neurologik yang baik adalah berhubungan dengan cepatnya
penegakan diagnosis dan penanganan.
c.

Hematoma epidural
suatu komplikasi yang sangat jarang dari anestesi epidural. Trauma pada

vena epidural

menimbulkan coagulophaty yang dapat menyebabkan suatu

hematoma epidural yang besar. Pasien akan merasakan nyeri punggung yang
hebat dan defisit neurologi yang persisten setelah anestesi epidural. Diagnosis
dapat segera ditegakkan dengan computered tomography atau MRI. Dekompresi
laminektomi penting dilakukan untuk memelihara fungsi neurologi.

Doddy K. Ronosulistyo

13

BAB III
KESIMPULAN
Penggunaan tehnik epidural anatesi baik untuk oengelolaan nyeri, post
operasi dan nyeri kronis merupakan pilihan ideal. Kateter mengalami
perkembangan yang pesat hampir memnuhi kebutuhan untuk membantu proses
manajemen nyeri.
Ada pun beberapa komplikasi yang di timbulkan oleh tehnik ini namun hal
ini dapat di cegah dengan prosedur yang ketat, ataupun perawatan.
Persiapan untuk melakukan tindakan anatesi harus selalu mempersiapkan
perlengkapan dan obat untuk general anestesi. Penggunaan hemodinamik
monitoring dapat membantu mendeteksi dini komplikasi regional anestesi.

Doddy K. Ronosulistyo

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Gaiser RR. Spinal, Epidural, and Caudal anesthesia. In : Introducton to
anesthesia. California: WB Saunders Company, 1997.
2. Molnar R. Spinal, aepidural, and Caudal anesthesia. In : Clinical Anesthesia
Procedures of the Massachusetts General Hospital.London: Little brown and
Company, 1993;200
3. Tetlaff JE. Spinal, Epidural and Caudal Block. In : Clynical Anestesiolgy.
USA : Appleton & Lange, 1996;300
4. Mulroy MF. Epidural Anesthesia. In : Regional anesthesia.USA: Little,
Brown and Company, 1996; 181
5. Morgan E, Mikhail MS. Clinical Aesthesiology. 4th ed. Elm St. Appleton
&lange Stamford; 2006.
6. Visser

L.

Epidural

anesthesia.

World

Federation

of

Societies

of

Anesthesiologists. 2001;11(4 Pt). Available from:


http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u13/u1311_01.htm.
7. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk praktis anestesiologi. 2nd ed.
Jakarta. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2002.
8. Lunn JN. Catatan Kuliah Anestesi. 2005. Jakarta : EGC. p143-57
9. Dalens B and Khandwala R, Thoracic and Cervical Epidural Anesthesia . In :
Regional Anesthesia in Infants, Children, and Adolescents. USA: Williams
Weverly Europe, 1995; 300
10. Katz J, Spinal and Epidural. In : Atlas of Regional Aneasthesia. California,
USA: Appleton & Lange, 1994; 110
11. Conachie I, Geachie J. Reginal anaesthetic Technique. In A Practice of
Anesthesi, London: Edward Arnold, 1995; 118
12. Bernards CM, Epidural and Spinal Anesthesia. In : Handbook of Clinical
Ansthesia, USA: Lippincott Williams and Wilkins, 2001; 117

Doddy K. Ronosulistyo

15