autour du coude
Christian Dumontier
Service de chirurgie plastique, Nice
(avec laide iconographique de D. Le Viet, E.
Roulot et P. Desmoineaux)
Frquence
Nerf mdian
Nerf musculo-cutan (latral cutan de
lavant-bras)
Nerf cutan mdial de lavant-bras
Nerf cutan mdial du bras
Nerf cutan dorsal de lavant-bras
Important
Les compressions nerveuses des petites nerfs cutans
sont beaucoup moins frquentes que les lsions
iatrognes lors de la chirurgie du coude
Connatre leur anatomie +++
La symptomatologie des compressions associe:
douleur la pression douleur irradiant dans le territoire
anatomique, troubles sensitifs parfois
LEMG va aider, si vous prcisez votre demande et que
votre correspondant est comptent.
Compression du nerf
cutan dorsal de lavant-bras
Symptmes :
- Douleurs supra-condyliennes
- Paresthsie de la face dorsale de l'avant bras
- Hypoesthsie
- Hyperalgsie
- Pas d'atteinte digitale
Signes:
- Tinel+
- Douleurs aggraves par les mouvements
du coude
Compression du musculo-cutan
(latral antbrachial de lavant-bras)
Basset, Nunley. Compression of the musculocutaneous nerve at the elbow. JBJS Am 1982; 64A:1050-2.
Davidson, Basset, Nunley. Musculocutaneous nerve entrapment revisited. J Shoulder Elbow 1998; 7:250-5.
Compression du musculo-cutan
(latral antbrachial de lavant-bras)
supination
pronation
Compression du musculo-cutan
(latral antbrachial de lavant-bras)
Douleurs versant externe du coude
Douleurs limitant lextension en pronation
Tinel et douleurs la pression du nerf
Troubles sensitifs
1/2 suprieur de lAVB en palmaire
1/3 sup de lAVB en dorsal
Souvent des joueurs de tennis
Traitement mdical
!A.I.N.S.
!Repos
!Suppression du traumatisme (tennis ++)
!Attelle limitant lextension du coude (20 to 40)
!Injection de corticodes
!Ultra sons
Technique chirurgicale
Compression du nerf
antbrachial cutan interne
Anatomie:
Origine (C8-T1)- tronc 2aire antro-mdial (78%)
Origine commune avec le nerf brachial cutan
interne 54%
!
N. cubital
N. ACI
Rappel anatomique
Au coude, le nerf mdian passe successivement
Lacertus fibrosus
Deux chefs du pronator teres
Arcade du Flexor digitorum superficialis
Lacertus fibrosus
Expansion mdiale du tendon distal du biceps
Facile palper
Pronator teres
Deux chefs (picondylien
mdial et ulnaire)
Nombreuses variations
(dessous-dessous-entre les deux
chefs)
Bilan complmentaire
Radiographies standards cals vicieux ou apophyse
sus-pitrochlenne
Echographie > IRM
EMG (trs oprateur dpendant)
Positif dans moins de 10% des syndromes du
pronator teres
Traitement
Syndrome du pronator teres
Eviction des gestes risque (lesquels ?)
Chirurgie si atteinte anatomique visible, signes
dficitaires, absence de rcupration 4 mois
Sinon repos, AINS et attelle antbrachiale
Syndrome du nerf
interosseux antrieur
Description ancienne (Duchenne, Tinel, Parsonage,...)
prcise par Kiloh et Nevin en 1952
Dbut rapide, spontan (haltrophiles aprs
hyperpronation force)
Douleur initiale (cense disparatre) puis atteinte
motrice dficitaire pure
Manque de dextrit et de force de la pince I/II,
faiblesse du pronator quadratus
Bilan complmentaire
Radiographies standards cals vicieux ou apophyse
sus-pitrochennes
Echographie > IRM
EMG (trs oprateur dpendant)
Positif dans Sd du nerf IOA
Traitement
Observation pendant 6
mois
La chirurgie ne semble
pas modifier le dlai
de rcupration (6-18
mois)
Nat de la bifurcation
Passe sous le faisceau
superficiel du supinator
Pour rejoindre la face
postrieure de lAVB
Muscle
Supinateur
Branche Motrice
Le tunnel radial
Dfini par Roles & Maudles
en 1972
Depuis linterligne
Jusqu lentre dans le
supinator
Dont le bord suprieur peut
tre fibreux (arcade de
Frhse)
Supinator
Enroul autour du radius
2 faisceaux
Pfd transversal
Sous la cavit sigmode du
cubitus
Face antero-ext col radius
Supf oblique
picondyle (fx moyen LLE)
Face ant. radius
Entre la br. post radiale
ARCADE
DE FROHSE
Epaississement fibreux de la partie
proximale du faisceau superficiel
Aspect normal musculaire ou
fibreux fin
Transformation fibreuse
Variante anatomique
Avec lge
Absente chez le Ftus
Plus frquente chez ladulte
Suite surmenage rptitif
Br
Sensitive
Br
Sensitive
Br
Br
Motrice
Motrice
Zones potentielles de
compression
F. Fibreuses en avant de larticulation HR
Plexus artrio-veineux (A.R.Radiale)
ECRB
Arcade de FROHSE +++
Partie distale Court Supinateur
RAPPEL
ANATOMIQUE
Nerf radial trs mobile
Mouvt de Balayage
En supination le nerf
sloigne des insertions du
supinateur
Compression en
contraction
En pronation passive
Mise en tension de
larcade
Rsultats
Analyse multivarie: rgression logistique
LE SYNDROME DE LARCADE DE
FROHSE = tunnel radial
Parsie plus que paralysie
Dbut souvent progressif
Apparition squentielle
Parfois rapide
Parfois indolore
Frquentes douleurs
Recrudescence nocturne
Face externe du coude
Partie proximale avt bras
Pas de troubles sensitifs + + +
Bilatral comparatif
Techniquement difficile
Vitesse de conduction
Ralentissement moteur
Bloc de conduction
Pas danomalie du potentiel
sensitif distal
Dnervation du cot atteint:
ECD, EP II, ECU
Pas danomalie
ECRL, BR, Triceps
EMG
TRAITEMENT
Mdical au dpart
Orthse de mise au repos
Coude flchi en
supination
Surveillance
clinique et EMG
Chirurgical
En labsence damlioration
3M
V.A antrieure
M
S
STR - Rsultats
!92%
!51%
Ritts
39 cas 1987 MP
!71%
Raimbeau
35 cas 1990
!39%
Sotereanos
28 cas 1999 MP
!75%
De Smet
20 cas 1999
Les compressions
proximales du nerf
interosseux postrieur
Tableaux cliniques
Paralysie radiale basse
Complte
Incomplte
Origine de la compression
Trs varies
Toujours rares
Anatomiques
Tumorales
Traumatiques
Causes traumatiques
Contusion appuye antro-externe
Fractures et luxations
Ostosynthse du radius
Rsection de tte radiale
Enclouage du radius
Rinsertion du biceps
Ablation de plaque du radius
Exrse tumorale
Arthroscopie du coude
Distracteur du coude
Traitement chirurgical dpicondylalgie
Libration de synostose radio-cubitale suprieure
..
Arcade de
Struthers
Derrire
lpitrochle
Tunnel cubital
ARCADE DE
STRUTHERS
1854 (Arcade Fibreuse)
8 cm au dessus piT
70 % 100% des cas
Ant.= septum IM int
Plafond = (2cm)
LBI
Fibre supf chef int T3
Plancher =
Humrus
Fibres pfd Chef int T3
COMPRESSION AU NIVEAU DE
LARCADE DE STRUTHERS
Arcade de Struthers
En principe non compressive
sauf quand transposition
antrieure (Sunderland)
Le nerf doit alors passer en
avant du SIM
Ligament de Struthers
Rarement compressif en cubital
Ligament brachial interne
Parfois compressif
EN ARRIERE DE LEPITROCHLEE
Physiologiquement:
(Apfelberg , Larson, 1973)
Course de 1 cm
Translation ant de 0.73 mm
Diminution de calibre
P X 10
tirement 4.7 mm en flexion
Toute entrave la mobilit du nerf
peut provoquer une neuropathie
EN ARRIERE DE LEPITROCHLEE
Squelle de fracture
ou arthrose
Anomalies pitrochlennes
congnitales
Nerf instable
Anomalies musculaires
Tumeurs
Compressions posturales
EN ARRIERE DE LEPITROCHLEE
Anomalies pitrochlennes
congnitales
Sd de Childress
(1956)
Instabilit
Luxation cubitale
Djantement
du nerf
en flexion
90
30
0
LE TUNNEL CUBITAL
Osborne (1957)
Tunnel osto-fibreux
Plafond = Apnv
dinsertion des deux
chefs du FCU =
Ligament dOsborne
Plancher = Articulation
du coude, LLI
Rtrci en flexion
Variations du
plafond
Le diagnostic
Clinique:
Douleurs, paresthsies ulnaire en flexion, recrudescence
nocturne, faiblesse ou maladresse
Reproduites par le Test de Mackinnon (J.Hand Surg 1994
Coude en flexion supination, Sensibilis compression,
Positif en 30 Secondes
Stabilit du nerf ?+++
La Classification utilise
"
Mac Gowan I
Mac Gowan II
Anomalies sensitives
Anomalies sensitives
Anomalies sensitives
Bloc de conduction
"
Bloc de conduction
Anomalies motrices
Ralentissement de la
conduction
"
Bloc de conduction
complet
Anomalies motrices
Ralentissement et bloc
Classifications
Mac Gowan modifi
Goldberg J.Hand Surg 1989
Type 1 : formes subjectives
Type 2 :
Dellon
Neurosurg Clin N Am 1991
Grade 2
Sensi vibr <, force<, finger cross +ou -
Grade 3
Paresthsies per.,test de Weber,
amyotrophie ,finger cross +
Examens complmentaires
Radiographies
Face , profil ,dfil
Echographie
Diamtre pseudonvrome
Stabilit
IRM
Echec ou rcidive
EMG: indispensable
Confirmer le diag.
Rechercher une autre compression
Evaluer limportance de la compression
Apprcier les chances de rcupration
Neuropathie associe
Mesure bicentimtrique
Mesure en flexion coude
Diagnostic diffrentiel
Tumeur, syringomylie,sclrose en plaque
SLA pas de signe sensitif
Polynvrite
15%
Arthrose cervicale
Dfil
Ligament de Struthers
Traitement mdical ?
Traitement chirurgical
Plusieurs limites
Le site exact de la compression nest pas toujours connu
Aucun travail na montr la supriorit dune technique sur
une autre
Neurolyse in situ (endoscopie, mini-abord)
Epitrochlectomie/pitrochloplastie
Transposition (sous-cutane, intra-musculaire, sousmusculaire)
Le site de compression
Osborne
29
Epitrochle
Muscle pitrochlo-olcranien 5
Arcade proximale
Normal
2
14
Dcompression in-situ
Incision centre sur le nerf ulnaire
Propose par Adson (1918)
Principes: sectionner toutes les structures potentiellement
compressives en respectant les branches sensitives et
articulaires
Principal risque: rendre le nerf instable
Tendance
Mini-abord
Rsultats
Dellon 89: mta-analyse
Rsultats bons ou excellents:
Formes minimes: 94%
(=)
(=)
Epicondylectomie mdiale
King et Morgan 1950
Importance variable
Ralisation dlicate
Excs (LLI)
Dfaut
Douleur lappui
Hmatome,fibrose
Lpitrochloplastie
Le Viet 1991
Eviter les complications de
lpitrochlectomie
Srie de Leviet
1993-2000
272 compressions du nerf cubital au coude
112 opres avec technique identique
89 dossiers exploitables
Complications pitrochloplastie
Douleurs cicatricielles
27
Limitation de la mobilit
15
Nvrome BCI
Subluxation du nerf
Hmatome
Fracture de lpitrochle
Suppuration superficielle
Dystonie de fonction
Algodystrophie
Transposition
3 techniques possibles
But: gain relatif de longueur nerveuse pour lutter contre les
phnomnes de traction/compression
Problmes: Dissection extensive avec dvascularisation,
sacrifice des branches articulaires, risques de cration dun
nouveau site de compression, instabilit en extension
TOUJOURS rsquer le septum intermusculaire
Transposition sous-cutane
Curtis : 1898
Stabilisation possible par lambeau de rtinaculum,
aponvrose musculaire,...
Transposition sous-musculaire
Learmonth 1942
Section en Z des muscles pitrochlens
Risque de flessum ou de Rupture musculaire
Indications prfrentielles
Reprises chirurgicales
Dformations du coude
Instabilit du nerf
Rsultats : littrature
Bons rsultats lorsque ralise en premire
intention
Asami 1998
87 %
Pasque 1995
84 %
Comparable aux autres techniques
Stuffer sous-cut 1991
86 %
Nathan in situ 1991
75 %
Osterman sous-cut 1996 90 %
Braun epicond 1995
66 %
Traitement endoscopique
Tsu-min Tsai 1995
Hand clinics
bons rsultats
Pas de complication
+ou picondylectomie
Incision 3 cm
Traitement endoscopique
2 temps
Un temps de dissection de larcade dOsborne et du
fascia du FCU (ciel ouvert, mini-abord)
Un temps de section endoscopique du rtinaculum suspitrochlen
Temps endoscopique
60 %
Amlioration
25 %
55 %
Avantages de lendoscopie
Pas de nvrome
Brachial cutan interne et antbrachial croisent dans 80
100%
Gellman H Hand Clin 1996