Escuela de Medicina-Facultad de Cs Mdicas-USACH

Bloqueos de
rama.
Resmenes de cardiologa

Joaqun Boutaud Santander-Tercer ao Medicina-HSJ

Resmenes de Cardiologa
Boutaud S.

Joaqun

Bloqueos de Rama.
Localizados bajo del Haz de His. Pueden ser de rama Izquierda o Derecha y
cada uno puede ser:
Completo: estmulo no pasa por unas de las ramas y el ventrculo es

activado por la rama del ventrculo contralateral, duracin del QRS 0,12
s.
Incompleto: estmulo viaja retrasado por la rama, se produce asincrona

en la activacin de ambos ventrculos. Puede ser de grado I o II

dependiendo del retraso.
Bloqueos fasciculares--> anterosuperior izquierda (hemibloqueo anterior),
posteroinferior izquierdo (hemibloqueo posterior) .
Bloqueos Bifasciculares--> se combina el bloqueo de cualquiera de las
ramas del haz de His y de los fascculos (rama derecha + fascculo
anterior/posterior izquierdo)
Bloqueos Trifasciculares--> combinacin de 3 estructuras que pueden
ramas, fascculos o el tronco principal del haz de His (Bloqueo de rama
derecha+ hemibloqueo anterior y posterior; bloqueo bifasccular+ bloquea AV
1 grado).

BLOQUEO DE RAMA DERECHA

El estmulo supraventricular se conducir por la rama izquierda, por lo que se

depolarizar primero la parte izquierda del septum interventricular, la pared
libre del VI y despus el VD (a travs de la rama izquierda) atravesando la
barrera elctrica intraseptal, lo que produce un vector en el ECG que se dirigen
de la zona NO bloqueada a la zona bloqueada, de gran tamao y lentos. Esta
despolarizacin anmala genera una serie de nuevos vectores:
1 Vector Septal: parte izquierda del septum ventricular (normal).
1 Vector de la pared libre del VI (normal).
2 Vector salto de onda, de gran magnitud, lento y de izquierda a derecha,
despolariza la parte inferior y derecha del septum ventricular
1 Vector de pared libre del VD, despolariza VD y masas paraseptales altas
del VD.

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Como norma general, el diagnstico de los bloqueos de rama se

establece observando la morfologa de los complejos en las
derivaciones precordiales V1-2 y V5-6.
V1-2: onda r por el 1 vector, onda por el segundo vector y onda R' por

los vectores 3 y 4, la cual tiene empastamientos en la meseta y es ms

lenta (rsR')
V5-6: onda q por vector 1, onda R por vector 2 y onda s ensanchada, con

empastamientos finales (vector 3) y que se aleja (vector 4) (qRs).

El eje del QRS est desviado a la derecha ms all de los +80.

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La repolarizacin en estos casos se inicia en el mismo lugar donde comenz la

despolarizacin, por lo que el vector tiene sentido opuesto a la despolarizacin
(de derecha a izquierda), esto en las precordiales V1-2 se puede ver como una
onda T invertida o plana, siendo de naturaleza normal en las dems derivadas.
El Bloqueo de Rama Derecha puede ser hallazgo casual en sanos, no
implicando cardiopata, adems es un hallazgo constante en la
COMUNICACIN INTERAURICULAR, como tambin en PATOLOGAS
CRNICAS CON HIPERTENSIN PULMONAR, COR PULMONALE, POST
QUIRRGICAS (TETRALOGA DE FALLOT) o ser parte de un sndrome que
adems tiene SUPRADESNIVELES PERSISTENTES DEL ST, BLOQUE DE
RAMA DERECHA Y MUERTE SBITA POR TAQUICARDIA VENTRICULAR.

BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA DERECHA

Una parte del septum se despolariza a travs del septum y la otra de manera
normal. Mientras ms se retrase la conduccin, mayor parte del septum se
despolariza por la va transeptal.
En el ECG el QRS es <0,12 s, onda s empastada terminal en V6, morfologa
rSr' en V1, siendo mayor el r' en bloqueos de mayor grado.

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BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

El estmulo desciende por la rama derecha, despolarizando inicialmente la
parte inferior del tabique interventricular derecho (vector 1, de pequea
magnitud, arriba abajo e izquierda a derecha), luego la parte izquierda del
septum ventricular (vector 2 o salto de onda de derecha a izquierda) seguido
de la parte alta del septum interventricular derecho (vector 3 de derecha a
izquierda y de abajo arriba) y finalmente la pared libre del VI (vector 4 de
derecha a izquierda y de abajo arriba).

V1-2: onda r por el vector 1(inconstante, generando slo complejos QS

anchos), onda S por vectores 2,3 y 4 con muescas y empastamientos por
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el vector 2 adems de alargar al complejo por sobre los 0,12 s. (rS o QS

empastados).
V5-6: ondas predominantemente R empastadas (qR o R empastados).

El eje del QRS estar desviado hacia la izquierda entre los -15 y -60.

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BLOQUEO INCOMPLETO DE LA RAMA IZQUIERDA

Se dividen en 3 grados:
I
La despolarizacin de la pared libre del VI es ms importante que la
septal, ocurre un ligero retardo en la rama izquierda y el tabique es
despolarizado simultaneamente (izq y der) por lo que no existe vector de
salto de onda. En el ECG disminuye la onda r en V1-2, desaparece la onda
q y un empastamiento en la porcin inicial de la onda R en V5-6.
I
La despolarizacin de la pared libre del VI es igual de importante que la
septal, el estmulo de la rama derecha despolariza algunas porciones de la
masa septal izquierda, por lo que en V1-2 desaparece la onda r (complejos
QS) y en V5-6 desaparece onda q (complejos R, empastamiento en la
rama ascendente).
I
La despolarizacin septal predomina por sobre la de la pared libre del VI
(bloqueo avanzado), por lo que el tabique se despolariza integramente por
la rama derecha, por lo que en ECG ser similar a un bloqueo completo de
la rama izquierda (eje QRS a la izquierda entre 0 y -60, >0,12 s,
complejos R en V5-6 con empastamientos en el vertice, ausencia de onda
q y onda T negativas).
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La presencia de un bloqueo de rama izquierda se traduce generalmente en una

cardiopata, como en enfermeros crnicos que generan una sobrecarga
sstlica del VI (HTA, Estenosis artica) o cardiopatas isqumica y
miocardiopatas.

BLOQUEO FASCICULAR ANTERIOR IZQUIERDO

Se produce un retardo en la activacin de esta regin del VI con un retraso de
las porciones anterosuperiores de ste, esto produce 2 vectores:
1 Despolariza las regiones posteroinferiores del VI, pequeo de arriba abajo
e izquierda a derecha.
1 Vector salto de onda, de abajo arriba y derecha a izquierda con muescas y
empastamientos.
El diagnstico se establece con derivaciones del plano frontal D1, aVL, D3 y
aVF.
D2, D3 y aVF: onda r (vector 1) seguido por onda S (vector 2).

D1 y aVL: imagen en espejo de las anteriores, onda q (vector 1) y onda

R (vector 2).
La resultante de estos vectores se dirige hacia la izquierda, por lo que el eje del
QRS estar desviado a la izquierda sobre los -30. Adems hay un retraso del
tiempo de deflexin intrinsicoide (tiempo que requiere en inscribirse el vrtice
de la onda R y que se mide desde fines de q o comienzos de R y normalmente
es de 0,04-0,045 s).

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BLOQUEO FASCICULAR POSTERIOR IZQUIERDO

Al haber un retraso de esta regin (posteroinferior)por lo que el tiempo de

deflexin intrinsecoide estar aumentado (>0,05 s) los vectores son:
1 Despolarizacin de la regin anterosuperior, pequeo, de abajo arriba y
derecha a izquierda.
1 Regin posterior inferior del VI, de mayor amplitud, de izquierda a derecha
y arriba abajo con empastamiento y muescas (vector salto de onda).
Al igual que bloqueo anterior, se diagnostica con derivadas frontales :
D1-aVL: onda r (vector 1) seguida de onda S (vector 2).

D2,D3, aVF: imagen opuesta, onda q (vector 1) seguida de onda R

(vector 2).
La resultante de estos vectores se dirige a la derecha, ya que el vector 2 es
ms grande, por lo que el eje del QRS estar desviado hacia esta direccin por
sobre los +90.

OTROS BLOQUEOS
BLOQUEO DE RAMA DERECHA+HEMIBLOQUEO ANTERIOR
IZQUIERDO
Bloqueo bifascicular, con las caractersticas tpicas de un bloqueo de rama
derecha en las precordiales V1-2 (rsR')y V5-6 (qRs empastada al final). El eje
del QRS est desviado a la izquierda a los -60, en D1 y aVL hay un retraso en
el tiempo de deflexin intrinsicoide, en D2,D3 y aVF las ondas S aparecen
empastadas (no habitual en bloqueos de rama derecha) y presencia de ondas R
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empastadas en aVR y aVL por el retraso en la despolarizacin de las porciones

anteriosuperiores del VI.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA+HEMIBLOQUEO POSTERIOR

IZQUIERDO

Bloqueo fascicular que tiene las caractersticas descritas anteriormente para el

bloqueo de rama derecha adems de ondas R empastadas y un retraso en la
tiempo de deflexin intrinsicoide en D2, D3 y aVF.

BLOQUEO BIFASCICULAR+BLOQUEO AV 1ER GRADO

Bloqueo fascicular anteriormente descrito + PR>0,20 s.

BLOQUEO RAMA DERECHA+BLOQUEO BIFASCICULAR

IZQUIERDO.
Bloque Trifascicular de morfologa de bloqueo de rama derecha descrito ms
hiperdesviacin del eje a la izquierda alrededor de -45 (hemibloqueo anterior)
y retraso de la deflexin intrinsicoide en D2,D3 y aVF (derivadas inferiores)
mayor a 0,05 s (signo de hemibloqueo posterior).

BLOQUEO DE RAMA INTERMITENTE

Se produce en condiciones que aumentan la frecuencia cardaca, agotando la
conduccin en cualquiera de las dos ramas, producindose as el bloqueo de
esta.

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TRATAMIENTO

Los bloqueos de rama no requieren terapia especfica, salvo que se asocien a

bloqueos de 2 o 3 grado infrahisianos o que se presenten en forma
alternante, en ambos el tratamiento es implante de un marcapaso.
En el caso de hemibloqueos aislados, estos no requieren terapia.
RECORDAR QUE LA APARICIN DE UN BLOQUEO DURANTE UN INFARTO
RECIENTE DEL MIOCARDIO ES UN SIGNO DE MAL PRONSTICO, YA QUE
SE TRADUCE EN UN COMPROMISO ISQUMICO EXTENSO DEL SEPTUM
INTERVENTRICULAR

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