ICTERICIA

Signo de enfermedad, heptica, biliar o hematolgica, caracterizada por la

acumulacin en piel y otros tejidos de un pigmento amarillo (bilirrubina), que
es producto de la degracin del grupo heme de la hemoglobina.
El rango normal de la bilirrubina en el suero vara de 0,3 y 1 mg/dL (5,1 a 17
nmol/L) Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clnicamente como ictericia
Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclnica Sin
embargo, slo 70 a 80% de los observadores detectan ictericia con valores de
bilirrubina de 2 a 3 mg/dL La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando
la bilirrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL
CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS
I. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA
a) Prehepticas
o

Produccin excesiva : hemlisis, eritropoyesis ineficaz y

reabsorcin de grandes hematomas.

Disminucin del aporte de bilirrubina : insuficiencia cardaca

congestiva grave

b) Hepticas

Alteracin de la captacin : sndrome de Gilbert

Disminucin en la conjugacin : ausencia o deficiencia de
glucuroniltransferasa.
Hereditaria: sndrome de Crigler-Najjar
Adquirida: frmacos, hepatopata grave
Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA

c) HEPTICAS

Trastornos hereditarios de la excrecin : sndrome de

Dubin-Johnson y Rotor
Por lesin hepatocelular : hepatitis viral, por frmacos o
alcohol, cirrosis
Por colestasis intraheptica :
Aguda: frmacos, sepsis, embarazo, postoperatorio
Crnica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante
primara, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente
benigna

d) POSHEPTICAS
colestasis extraheptica : Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza
de pncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)
CUADRO CLNICO
Enfoque diagnostico del paciente ictrico
El paciente con ictericia plantea un desadio diagnostico interesante y
trascendente.
En la actualidad es posible realizar el diagnostico etiolgico de certeza en mas
del 90% de los casos. Para ello es necesario relacionar:
a)
b)
c)
d)
e)

Los datos obtenidos de la anamnesis

El examen fsico
Los exmenes de laboratorio
Los mtodos por imgenes no invasivos, en especial la ecografa
Los estudios invasivos y endoscpicos

Anamnesis
muchos datos que surgen del primer contacto con el paciente o que se
obtienen por la anamnesis de los antecedentes y de la enfermedad actual,
pueden brindar, cuando se los evalua en conjunto, una clara orientacin
diagnostica. Son los siguientes
e) Edad y sexo: antes de los 30 aos, la causa mas comn de ictericia es la
hepatitis viral; despus de los 50 aos, predominan la litiasis biliar, el
cncer de pncreas y de la via biliar y la cirrosis alcohlica.
La obstruccin benigna (litiasis) y maligna (cncer de la cabeza
pncreas o de la via biliar) es responsable de mas del 75% de las
ictericias despus de los 60 aos.
La ictericia producida por frmacos hepatotxicos se observa a
cualquier edad pero sobre todo en pacientes polimedicados por la
mayor probabilidad de interacciones medicamentosas. Las mujeres
tienen mayor incidencia de litiasis biliar; se debe recordad las cuatro F
del ingles: Female, Forty, Fat, Fertility (mujer de alrededor de 40 aos,
obesa y multpara) y de cirrosis biliar primaria. En el tercer trimestre del
embarazo, la aparicin de ictericia puede corresponder al hgado graso
agudo del embarazo y a formas de colestasis recurrente. La cirrosis por
su relacin con el alcoholismo, es mas frecuente en los hombre.

f) Hbitos y txicos: la sexualidad (promiscuos, homosexuales, bisexuales)

y la drogadiccin siempre deben evaluarse correctamente, ya que
indican una mayor exposicin a algunos virus productores de
hepatonecrosis, cirrosis y hepatoma (virus de la hepatitis B yC). El

alcoholismo tiene una clara relacin con la esteatosis heptica, la

hepatitis alcohlica y la cirrosis alcohlico nutricional de Laennec.

g) Exposicin y contactos: la anamnesis deber precisar riesgos laborales

(trabajadores expuestos a sangre y secreciones), tratamientos
odontologicos y transfusiones (puerta de entrada viral) y el antecedente
de contacto con pacientes ictricos.
h) Ingesta de medicamentos hepatotxicos: una gran cantidad de
frmacos causan ictercia por diferentes mecanismos, por lo cual nunca
podr omitirse la pesquisa de este antecedente.
i) Forma de comienzo: el comienzo brusco de la ictericia es caracterstico
de la hepatitis viral, la inducida por drogas y la litiasis coledociana. La
instalacin lenta e insidiosa caracteriza a la neoplasia del pncreas y a
la cirrosis
j) Presencia de fiebre y escalofros: la fiebre puede predecer o acompaar
a la ictericia en la hepatitis viral, las hepatitis toxicas (alcohlica, por
drogas), la litiasis y el hgado de sepsis. Habitualmente desaparece o se
atena en la fase ictrica de la hepatitis viral.
EXAMEN FISICO
Piel

Eritema palpar y telengiectasias: cirrosis.

Xantomas y xantelasmas: colestasis cronica( cirrosis biliar

primaria) .

Se evidencia prpura con coagulopata y petequias con

trombocitopenia, comunes en cirrosis con hipertensinp ortal e
hiperesplenismo.

En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de Keiser-

Fleischer.

Sufusin conjuntival estar presente en leptospirosis (enfermedad

de Weil).

En cirrosis alcohlica: hipertrofia parotidea, ginecomastia,

contracturas de Dupuytren y atrofia testicular.

El hallazgo de un ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de

Virchow o centinela) generar la sospecha de una neoplasia
pancretica o gstrica con metstasis hepticas.

Examen abdominal:
venas superficiales prominentes (circulacin colateral) y venas periumbilicales
dilatadas que corresponden a hipertensin portal debido entre otros a cirrosis o
trombosis de vena porta.

Ascitis es comn en cirrosis, sndrome de Budd-Chiari, ICC,

tuberculosis entre otros.

Palpacin heptica:

Hgado grande y ligeramente doloroso: hepatitis.

Pequeo en necrosis masiva del hgado.

En el enfermo con cirrosis heptica, la palpacin del hgado revela

una consistencia firme y un borde filoso. Si existe asctis, puede
comprobarse el signo del tmpano. Recurdese que slo en los
estadios finales el hgado cirrtico se retrae y deja de ser
palpable. El hallazgo de una hepatomegalia macronodular de
consistencia ptrea define al hgado metastsico. Deber
explorarse en especial el lbulo izquierdo. Tambin puede ser
macronodular en la cirrosis posnecrtica.

En el sndrome de Budd-Chiari el hgado estar grande y doloroso.

Palpacin del bazo :

La esplenomegala sugiere que ictericia es hepatocelular o

hemoltica.

La existencia de ictericia flavnica con hiperbilirrubinemia de

predominio indirecto, anemia y bazo palpable constituye la trada
de! sndrome hemoltico.

Si la esplenomegalia es masiva, se deber pensar en hemopata

maligna (linfoma o sndrome mieloproliferatvo), en hipertensin
portal.

La hepatitis viral evoluciona con esplenomegalia en menos del

20% de los pacientes. Esta incidencia aumenta cuando est
acompaada por sndrome mononuclesico por los virus de la
hepatitis, por EpstcinBarr (mononucleosis infecciosa) y por
citomegalovirus.

EXMENES DE LABORATORIO

Exmenes de Laboratorio:

Hemograma

Eritrosedimentacin

Hepatograma

Enzimas hepticas
i. Transsaminasas
1. Transaminasa glutmico-pirvitica (TGP)
2. Transaminasa Glutmico-oxalactica (TGO)

Fosfatasa Alcalina (FA)

Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT)

Pseudocolinesterasa

Glutmico deshidrogenasa (GLDH)

Lctico deshidrogenasa (LDH)

Factores de coagulacin

Proteinograma electrofortico

Mtodos por imgenes no invasivos:

Ecografa

Tomografa computarizada

Colangiorresonancia

Estudios invasivos y endscopicos:

Colangiografa transparietoheptica percutnea (CTP)

Colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE)

MTODOS POR IMGENES NO INVASIVOS

ECOGRAFIA

Ecoestructura heptica (esteatosis)

El tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, nica o mltiple)

Las caractersticas de la va biliar intraheptica y extraheptca

(lagos biliares, dilatacin coledociana, litiasis, colecistitis)

La estructura del pncreas.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
COLANGIORRESONANCIA
ESTUDIOS INVASIVOS Y ENDOSCPICOS

Colangiografa transparietoheptica perctanea (CTP)

Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPR E)

Biopsia heptica