Gangguan Psikosomatik

Diagnosis dan Tata Laksana Di Pelayanan Primer

ANDRI
andri@ukrida.ac.id
Klinik Psikosomatik RS OMNI Alam Sutera
Fakultas Kedokteran UKRIDA
1

Apakah Psikosomatik ?
DIAGNOSIS ?

KELUHAN ?
CABANG ILMU
KEDOKTERAN
SUB-SPESIALISASI
DI KEDOKTERAN

Ilustrasi Kasus
Seorang laki-laki usia 29 tahun mengeluh
rasa tidak nyaman di dada sebelah kiri
yang sering kali berpindah-pindah. Sering
mendapatkan serangan tiba-tiba jantung
berdebar-debar. Beberapa kali masuk IGD
tapi dikatakan baik-baik saja. Sudah
melakukan berbagai macam test jantung
(EKG,Echo,Treadmil).

Diagnosis ???
Dalam DSM-IV TR (USA) dan ICD 10
(WHO) istilah Diagnosis Gangguan
Psikosomatik sudah tidak ada lagi
Every disease is psychosomatic disease
(Donald Oken,MD, 2010)
Menekankan pendekatan BioPsikoSosial
(George Engel, 1977)

Cabang Ilmu Kedokteran?

Kedokteran Psikosomatik (Psychosomatic
Medicine) merujuk pada pembelajaran
tentang hubungan pikiran dan tubuh
dalam kedokteran.
Peneliti di bidang kedokteran psikosomatik
mempunyai keminatan yang besar
terhadap aspek psikosomatik dari pasien
gangguan medis dan merupakan praktisi
pemula dari CL-psychiatry
Hoyle Leigh, Handbook of Consultation Liaison of Psychiatry, 2007

Tidak Terpisahkan dari Psikiatri

Consultation-Liaison (CL) psychiatry cabang
ilmu psikiatri yang merujuk pada keterampilan
dan pengetahuan terstruktur dalam menilai dan
mengobati kondisi emosional dan perilaku dari
pasien-pasien yang dirujuk dari bagian medis
dan bedah.
Di Amerika Serikat, nama ini sejak 2003 disebut
secara formal sebagai Psychosomatic Medicine,
suatu subspesialisasi psikiatri yang berurusan
dengan gangguan psikiatri pada kondisi medis
umum

Ilustrasi Kasus
Laki-laki usia 55 tahun pasca pemasangan
stent dan kateterisasi. Setelah prosedur
pasien merasa cemas, takut, was-was dan
tidak bisa tidur (sulit memulai tidur). Takut
akan terjadi serangan jantung masih
dirasakan sampai saat ini. Kondisi jantung
baik, terkontrol obat dan dokter spesialis
jantung.

 Perempuan 60 tahun dengan diagnosis

Hipotiroid datang dengan keluhan rasa
cemas berlebihan, gelisah, sulit tidur,
perasaan berdosa dan sering merasa
gemetaran sejak memulai pengobatan.
Jika dihentikan obatnya pasien semakin
merasa tidak enak, tidak ada gairah. Bila
dimakan terus keluhan cemas semakin
menjadi. Pasien merasa serba salah

Keluhan Psikosomatik
Pasien biasanya datang ke dokter umum
dengan keluhan-keluhan fisik
Sering terjadi, pemeriksaan medis gagal untuk
memberikan suatu kejelasan tentang kondisi
yang terkait dengan gejala fisik yang dialami
pasien
Prevalensi gejala psikosomatik yang banyak,
kronis dan berhubungan dengan perilaku
mencari pengobatan tetapi tidak memenuhi
kriteria untuk diagnosis Somatisasi (menurut
DSM-IV sebesar 19.7%-22%
Psychosomatics 42:3, May-June 2001

Data 2009 di Puskesmas di Jakarta

Dan Hidayat, dkk. Majalah Kedokteran Indonesia, Vo. 60 No.10 Oktober 2010

Prevalensi Diagnosis Gangguan Jiwa Pada Pasien

dengan Keluhan Psikosomatik Jan Des 2009
60
50
40
30
% Diagnosis
20
10
0
Panic
Dis

GAD

Somatic

MDD

Schizo

Survey dilakukan di Klinik Psikosomatik

RS OMNI, Tangerang

Panic Disorder

57.85 %

Generalized
Anxiety Disorder

21.07 %

Somatization
Disorder

10.3 %

Major
Depression
Disorder

9.5 %

Schizophrenia

2.07 %

Keluhan Psikosomatik pada

Gangguan Psikiatrik

Depresi dan distimia

Gangguan panik
Gangguan cemas menyeluruh
Gangguan obsesif kompulsif
Gangguan somatoform
Penyalahgunaan zat
Delirium
Demensia
Skizofrenia dan gangguan waham

Brown 1990

Gejala Fisik Yang Terjadi

Pada Pasien Psikiatri
Symptom
Tiredness, lack of energy
Headache, head pains
Dizziness or faintness
Feeling of weakness in parts of body
Muscle pains, aches, rheumatism
Stomach pains
Chest pains

Psychiatric
Patients (%)

Healthy
Subjects (%)

85
64
60
57
53
51
46

40
48
14
23
27
20
14

Data from Kellner R, Sheffield BF. The one-week prevalence of symptoms in neurotic patients and normals.
Am J Psychiatry 1973;130:102105

Distress

Stres Fisik

(Radang,tumor,infeksi,trauma)

Stres Psikis

HIPOTALAMUS

Sistem Saraf
Otonom

Simpatis

Parasimpatis

Eustress

HPA Aksis

Kortisol

GABA System

Monoamine
System
Serotonin
Dopamin

Norepineprin

Skema 1. Menjelaskan tentang efek stres terhadap tubuh dan otak.

Disarikan dari berbagai sumber oleh dr Andri,SpKJ tahun 2012

Respon Fisiologis
Fight - Flight :
Persiapan tubuh untuk aksi
Meningkatkan kerja respirasi, jantung dan
tegangan otot
Menurunkan aktifitas digestif
Keringat, dilatasi pupil

Stres kronik akan lebih menyebabkan

perubahan yang menetap
General Adaptation System (Hans Seyle)
Alarm Resistance Exhaustion

Respon Psikosomatik

Keluhan perut
Nyeri dan tegang otot
Kelelahan kronik
Tekanan darah meningkat
Respon imun menurun: meningkatkan
infeksi, respon alergi timbul
Psychoneuroimmunology: eg. classical
conditioning of immune response.

Gejala Berhubungan Dengan Stres Akut

Gejala peningkatan saraf otonom

Palpitasi, peningkatan denyut jantung

Keringatan
Gemetar atau bergoyang
Mulut kering

Gejala berhubungan dengan dada dan

abdomen

Sulit bernapas
Perasaan tercekik
Nyeri dada atau rasa tidak nyaman
Mual atau gejala dispepsia

 Gejala berhubungan dengan status mental

Merasa bingung, tidak stabil, ingin pingsan atau kepala ringan

Derealisasi atau depersonalisasi
Takut hilang kontrol, menjadi gila atau pingsan
Takut mati

Gejala Umum
Perasaan dingin atau panas
Baal, kesemutan

Gejala tegang

Tegang otot, nyeri atau sakit

Sulit rileks
Merasa seperti terkungkung, tegal mental
Perasaan ada sesuatu di tenggorokan, sulit menelan

Kapan Psikosomatik Ditegakkan ?

Pemeriksaan fisik dan penunjang negatif

Keluhan berpindah-pindah
Gejala keluhan cemas nyata
Ada kecendurungan belanja dokter
Keluhan berlangsung cukup lama
(biasanya lebih dari 6 bulan)
Bukan termasuk keluhan dibuat-buat
(Factitious Disorder) atau Malingering

Tata Laksana Psikosomatik

Tentukan diagnosis dasar
Obati sesuai diagnosis dasar
Penggunaan obat rasional untuk diagnosis
dasar bukan untuk gejalanya saja
Hindari penggunaan obat gol
benzodiazepine yang tidak perlu
Ingat bahaya ketergantungan dan toleransi

Hubungan dokter pasien yang kuat sangat

bermanfaat

Ilustrasi Kasus
Pasien laki-laki usia 40 tahun sudah sejak
1 tahun ini mengeluhkan banyak perasaan
tidak nyaman di fisik dan mentalnya.
Pasien berobat ke dokter spesialis dan
diberikan racikan obat yg terdiri dari :
Lexotan 1mg
Xanax 0.15mg
Serenace 0.5mg
Kafein 40mg

Ilustrasi Kasus
Perempuan usia 35 tahun sudah sekitar 1 tahun
belakangan ini mengeluh nyeri perut atas
disertai rasa seperti ingin muntah. Pemeriksaan
obyektif tidak menemukan adanya kelainan.
Oleh dokternya diresepkan racikan :

Librax tablet
Dogmatil 25mg
Alprazolam 0.15mg
Sertraline 15mg
Serenace 0.5mg

What is Rationale ?
The fundamental reasons
used as the basis for a
decision or action

Pengobatan Rasional
Sesuai dengan EBM (Evidence Based
Medicine)
Paham prinsip farmakodinamik dan
farmakokinetik obat yang diberikan
Sesuai diagnosis pasien
Sesuai dengan pedoman pengobatan
pada gangguan yang dimaksud

Peran Farmakoterapi
Benzodiazepin sangat efektif mengatasi cemas.
Paling sering diresepkan oleh para dokter di
Amerika untuk mengatasi keluhan kecemasan
akut.
Kenyataan yang ada
penyalahgunaan,

toleransi dan

ketergantungan
Hindari penggunaan benzodiazepin dalam
jangka waktu yang panjang, tidak dalam
pengawasan dokter dan dosis yang tidak tepat

Peran Farmakoterapi
Benzodiazepine yang sering digunakan dokter
dalam pengobatan pasien keluhan cemas
adalah alprazolam, clonazepam, lorazepam, dan
diazepam.
Karena potensi ketergantungan dan reaksi putus
zat, obat ini harus digunakan dengan dosis
efektif terendah
Gangguan Cemas diobati dengan antidepresan
golongan serotonin selective reuptake inhibitor
(SSRI) yaitu sertraline dan paroxetine (American
Psychiatric Association (APA) dan Food Drug
Administration (FDA) )

Jika Harus Menggunakan Obat

Gangguan Cemas
Pilihan utama saat ini adalah Antidepresan
SSRI (FDA Approved : Sertraline dan
Paroxetine)
Semua antidepresan SSRI punya potensi
terapeutik sama
Efek samping di awal-awal terapi (awali dosis
kecil)
Trisiklik sudah ditinggalkan
Benzodiazepine bisa digunakan dengan dosis
kecil di awal terapi
Pilihan : Alprazolam dan Clonazepam

 Depresi
Antidepresan SSRI (Sertraline disarankan
sebagai terapi lini pertama)
Awali dengan dosis setengah di minggu
pertama lalu naikan
Jika disertai komorbiditas cemas bisa
diberikan anticemas di awal terapi (dua
minggu)
Standar pengobatan minimal 12-18 bulan
Bila perlu rujuk ke dokter ahli jiwa

Dosis Dalam Praktek Klinis

Dosis Antidepresan SSRI
Fluoxetine (10-40mg)
Sertraline (50-200mg)

Dosis Anticemas Benzodiazepine

Alprazolam (0.25-1mg)
Clonazepam (0.5-2mg)
Lorazepam (0.5-2mg)
Diazepam (1-10mg)

Peran Non-Farmakoterapi
Hubungan dokter pasien yang kuat adalah
pilar utama dan terpenting dalam
penanganan kasus psikosomatik
Fokus utama : dokter percaya bahwa gejala
dan penderitaan yang dialami pasien adalah
benar.
Dokter mempunyai minat dalam kondisi
pasien dan mempunyai niat yang tinggi untuk
membantu mengatasi masalahnya.
Dokter harus mendapatkan riwayat medis
dan latar belakang psikososial pasien

Peran Non-Farmakoterapi
Langkah kedua dalam penanganan
adalah edukasi pasien
Dokter setidaknya perlu mempunyai
pengetahuan tentang mekanisme stres
dan terjadinya keluhan psikosomatik
Pengetahuan yang baik tentang obat
yang bisa membantu pasien

Peran Non-Farmakoterapi
Langkah ketiga adalah selalu memberikan
kepastian kepada pasien
Hubungan yang kuat antara dokter dan
pasien : memberikan keamanan dan
kenyamanan bagi pasien (Trust is
everything)
Tujuan jangka panjangnya adalah
mengubah diskusi pasien dari keluhannya
yang selalu menggangu ke diskusi tentang
bagaimana kehidupan pasien sehari-hari

Kesimpulan
Pasien kebanyakan datang ke dokter dengan keluhan
fisik
Prevalensi keluhan psikosomatik di pelayanan primer
19.7% 22%
Dokter perlu mengetahui ilmu kedokteran yang dapat
menjelaskan tentang keluhan psikosomatik
Hubungan terapeutik yang kuat antara dokter dan pasien
adalah hal yang utama
Pengobatan rasional mutlak dilakukan
Obati gangguan dasarnya bukan hanya keluhannya saja
Dosis obat sesuai dengan petunjuk tata laksana yang
telah disepakati
Dukungan dan bantuan yang menenangkan pasien

Http://psikosomatik-omni.blogspot.com