CORTISOL / GLUCOCORTICOIDES
El cortisol es el principal glucocorticoide en el ser humano y es esencial para la
supervivencia despus de un estrs fisiolgico significativo. La respuesta de cortisol est
alterada en las lesiones y puede permanecer persistentemente elevado en funcin del tipo
de estrs sistmico. Los pacientes quemados han demostrado cortisol circulante elevada
persistencia secular hasta 4 semanas, mientras que lesiones de tejidos blandos y la
hemorragia pueden sostener persistencia secular cortisol elevado durante tanto tiempo
como una semana. Cortisol circulante retorna rpidamente a la normalidad persistencia
secular en la restauracin del volumen sanguneo despus de hemorragia. Por el
contrario, adecuada persistencia secular cortisol despus de hemorragia leve es un
requisito previo demostrado por la restitucin oportuna de volumen de sangre en Animais
experimental. Coexistencia estrs sistmico como infecciones tambin puede prolongar el
cortisol elevado persistencia secular despus de una lesin. El cortisol es un importante
efector del metabolismo del husped. Se potencia las acciones de glucagn y la
epinefrina, lo que conduce a la hiperglucemia en el husped. En el hgado, el cortisol
estimula las actividades enzimticas que favorecen la gluconeognesis. Perifricamente,
disminuye la insulina unindose a los receptores de insulina en los msculos y tejido
adiposo. En el msculo esqueltico, el cortisol induce la proteolisis, as como la liberacin
de lactato. La liberacin de cidos lactato y aminocidos disponibles tiene el efecto neto
de cambiar sustratos para la gluconeognesis heptica. El cortisol tambin estimula la
liplisis e inhibe la captacin de glucosa por los tejidos adiposos. Se potencia las
actividades lipolticas de ACTH, hormonas de crecimiento, glucagn y epinefrina. El
resultante aumento de plasma libre de cidos grasos, triglicridos, y glicerol a partir de la
movilizacin de tejido adiposo sirven como fuentes de energa disponibles. En el plasma,
slo el 10% de cortisol est presente en la forma libre, biolgicamente activa. El 90%
restante se une a la globulina de unin a corticosteroides (CBG) y albmina. Por lesiones,
las concentraciones totales de cortisol plasmtico aumentan pero CBG y albmina
persistencia secular disminucin hasta en un 50% 0.1 6 Esta alteracin puede conducir a
un aumento de cortisol libre en hasta 10 veces ms de lo normal. Los glucocorticoides
ejercen influencias inmunosupresores. La administracin de glucocorticoides puede
inducir linfopenia rpida, monocitopenia, eosinopenia y neutrofilia. Cambios inmunolgicos
incluyen la involucin del timo, las respuestas inmunes mediadas por clulas deprimidos
reflejadas por las disminuciones en T killer y funciones de las clulas asesinas naturales,
la blastognesis de linfocitos T, capacidad de respuesta mixta de linfocitos, reacciones de
injerto contra husped, y las respuestas de hipersensibilidad retardada. Con la
administracin de glucocorticoides, los monocitos pierden la capacidad de muerte
intracelular, pero parecen mantener quimiotctica normal y propiedades fagocticas.
Funcin de los neutrfilos se ve afectada por el tratamiento con glucocorticoides en
trminos de reactividad superxido intracelular y chemotaxis.19 deprimida Sin embargo, la
fagocitosis de neutrfilos se mantiene sin cambios. Finalmente, los glucocorticoides son
inhibidores de inmunocitos la sntesis de citoquinas proinflamatorias y la secrecin. De
hecho, la infusin de glucocorticoides en endotoxemia humana regula a la baja factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-a) de produccin y aumenta la produccin del mediador
antiinflamatorio IL-10 2 2 Esta regulacin a la baja inducida por glucocorticoides de la
estimulacin de citoquinas sirve una funcin de regulacin negativa importante en la
respuesta inflamatoria a las lesiones.
liberacin son CRH, TRH, GHRH, la serotonina y VIP. Prolactina elevada persistencia
secular despus de una lesin se han descrito en adultos, mientras que La persistencia
secular reducidos se observan en los nios. La hiperprolactinemia puede explicar tambin
la amenorrea visto con frecuencia en las mujeres despus de una lesin o ciruga mayor.
Al igual que la hormona del crecimiento, prolactina tiene propiedades inmunoestimulantes.
La inhibicin inducida qumicamente de prolactina en ANIMAIS ha demostrado un
aumento de la susceptibilidad a la infeccin, disminucin de la proliferacin de linfocitos,
disminucin de la produccin de IL-2 y el receptor de expresin, disminucin de la
produccin de IFN-a, y la disfuncin de los macrfagos. La administracin exgena de
prolactina invierte estos efectos. Hay evidencia creciente de que la prolactina tambin
est sintetizada y secretada por los linfocitos T y puede funcionar de una manera
autocrina o paracrina.
opioides endgenos
Opioides endgenos elevados son medibles despus de cirugas mayores o insultos a la
paciente. Adems de su papel en la atenuacin de la percepcin del dolor, / 3-endorfinas
son capaces de inducir hipotensin a travs de una va de la serotonina mediada. Por otro
lado, las encefalinas producen hipertensin. En el tracto gastrointestinal, la ocupacin de
los receptores opioides reduce la actividad peristltica as como suprime la secrecin de
fluido. El papel de los opioides endgenos en el metabolismo de la glucosa es
probablemente compleja. Aunque las endorfinas y la morfina inducir hiperglucemia,
tambin aumentan tanto la insulina y la liberacin de glucagn por el pncreas. En
modelos animales, los opioides endgenos tales como dinorfinas han demostrado un
papel paracrino en la modulacin de la secrecin de vasopresina y oxitocina. Los estudios
que demuestran la presencia de receptores opioides en la mdula suprarrenal tambin
sugieren su papel en la regulacin de la liberacin de catecolaminas. Ciertas clulas del
sistema inmune tambin liberan endorfinas que tambin comparten un papel
antinociceptivo en modulacin de la respuesta de las neuronas sensoriales locales a
estmulos nocivos. Las endorfinas tambin influyen en el sistema inmunitario mediante el
aumento de la citotoxicidad de clulas asesinas naturales y blastognesis de clulas T.
Hay evidencia de que la IL-1 estimula la liberacin de endorfinas de la glndula pituitaria.
Ambos opioides endgenos, endorfina y la encefalina, as como los opiceos exgenos
median sus efectos a travs de delta de mamfero, kappa, y los receptores mu (Fig. 4.7).
Los opioides parecen comprometer tanto la natural (innata) y especfica (adaptativa) del
sistema inmune a travs de la inhibicin dependiente de la dosis de la proliferacin y
diferenciacin en linfocitos y monocitos / macrfagos.
Funcin posterior de la hipfisis
VASOPRESINA
La vasopresina (hormona antidiurtica, ADH) se sintetiza en el hipotlamo anterior y
transportado por el flujo de axoplasmtico a la pituitaria posterior para el almacenamiento.
El estmulo principal para la liberacin de vasopresina es la osmolaridad plasmtica
elevada detectada por osmorreceptores hipotalmicas sensibles al sodio. Hay evidencia
de osmorreceptores extracerebrales para la liberacin de vasopresina en el hgado y la
circulacin portal. La liberacin de vasopresina se ve reforzada por agonistas aadrenrgicos, la angiotensina II estimulacin, opioides, agentes anestsicos, dolor, y
concentraciones elevadas de glucosa. Los cambios en el volumen circulante efectivo por
tan poco como 10% pueden ser detectados por barorreceptores, los receptores de
estiramiento de la aurcula izquierda y quimiorreceptores, dando lugar a la liberacin de
vasopresina. Liberacin de vasopresina es inhibida por los agonistas / 3-adrenrgicos y
pptido natriurtico auricular (ANP). En el rin, la vasopresina promueve la reabsorcin
de agua desde los tbulos distales y los conductos colectores. Perifricamente,
vasopresina media la vasoconstriccin. Este efecto en la circulacin esplcnica puede
causar la isquemia / reperfusin fenmeno antecedente inducida por trauma de barrera
intestinal deterioro. La vasopresina, sobre una base molar, es ms potente que el
glucagn en estimular la glucogenolisis y la gluconeognesis heptica. La hiperglucemia
resultante aumenta el efecto osmtico, que contribuye a la restauracin del volumen
circulante efectivo. La secrecin de vasopresina elevada es otra caracterstica de trauma,
hemorragia, ciruga a corazn abierto, y otras operaciones importantes. Este elevado nivel
normalmente persiste durante 1 semana despus de que el insulto. El sndrome de la
liberacin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) describe la liberacin de
vasopresina excesiva que se manifiesta por disminucin del gasto urinario, orina
altamente concentrada, y la hiponatremia dilucional. Clnicamente, este diagnstico slo
puede hacerse si el paciente es euvolmico. Una vez que se establece un volumen
normal, una osmolalidad de plasma de menos de 275 mOsm / kg H 2 0 y una osmolalidad
de la orina mayor que 100 mOsm / kg H2O son indicativos de este diagnstico. SIADH se
ve comnmente en pacientes con trauma en la cabeza y quemaduras. En ausencia de
vasopresina, una situacin de la diabetes inspida central se produce en la que hay
voluminosa produccin de orina diluida. Visto con frecuencia en los pacientes en estado
de coma, la poliuria en la diabetes inspida no tratada puede precipitar un estado de
hypematremia y shock hipovolmico. Los intentos de reversin deberan incluir agua libre
y la vasopresina exgena (desmopresina, DDAVP)
OXITOCINA
La oxitocina y la vasopresina son las hormonas slo se sabe que estn segregadas por la
hipfisis posterior. Aunque ambas hormonas comparten similitudes estructurales, el papel
de la oxitocina en la respuesta lesin es desconocido. En los seres humanos, el nico
estmulo consistente para la secrecin de la oxitocina es la succin u otra estimulacin del
pezn en mujeres en periodo de lactancia, que estimula la contraccin de las glndulas
mamarias lactantes e induce las contracciones uterinas en el parto. All no se reconoce
estmulo para la liberacin de oxitocina, ni existen funciones conocidas en los hombres.
Reglamento Autonmico
CATECOLAMINAS
Las catecolaminas ejercen una influencia significativa en la respuesta fisiolgica al estrs
y las lesiones. De hecho, el estado hipermetablico observ despus de una lesin grave
se ha atribuido a la activacin del sistema adrenrgico. Tanto la norepinefrina (NE) y
epinefrina (EPI) se incrementan en el plasma inmediatamente despus de la lesin, con
una altitud media entre tres a cuatro veces por encima de la lnea de base. Las
catecolaminas aumentan inmediatamente despus de la lesin y alcanzan su pico en 24 a
48 h antes de regresar a La persistencia secular de referencia. Los patrones de ambas
NE y apariencia EPI paralelas entre s lesin siguiente. La mayor parte de la NE en la
actividad tem plasma, mientras que prcticamente todos los epinefrina plasma es
secretada por las clulas cromafines suprarrenales. Las catecolaminas ejercen
monocitos y clulas asesinas naturales (NK), y esta respuesta inmune puede ser
particularmente reprimida por el trauma quirrgico. La ciruga se asocia tanto con la
acumulacin de macrfagos y granulocitos en el tejido traumatizado y una leucocitosis
perifrica. Aunque granulocitos inicialmente se acumulan en el lugar de la lesin, que
parecen tener una capacidad reducida para funcionar despus de la respuesta proinflamatoria inicial. Los monocitos son menos capaces de presentar antgenos en su
superficie, para un mximo de una semana despus de la ciruga. La actividad de las
clulas NK tambin se suprime, lo que es especialmente importante en los pacientes con
tumores malignos como clulas NK actan como una defensa contra la metstasis. La
ciruga tambin se asocia con un cambio de pro-inflamatorias linfocitos T hl a los linfocitos
anti-inflamatorias Th2.
Efectos de anaesfhesia sobre la respuesta sistmica a la ciruga
Los frmacos utilizados en anestesia en s mismos pueden alterar la respuesta sistmica
a la ciruga. Analgsicos opioides suprimen hipotlamo y la secrecin de hormona de la
pituitaria, en particular, ACTH (y por lo tanto cortisol) y GH, y por lo tanto suprime la
respuesta glucmica a la ciruga. El etomidato agente de induccin puede interferir con la
produccin de cortisol y aldosterona en la corteza renal, y se ha demostrado que aumenta
la mortalidad cuando se utiliza en pacientes en estado crtico. El benzodiazepinas:
midazolam y diazepam pueden inhibir la produccin de cortisol, pero el significado clnico
de esto es desconocido. Los frmacos antihipertensivos que activan receptores alfa 2
(como clonidina) inhiben la respuesta al estrs mediada simptico. La anestesia regional,
como la epidural puede bloquear tanto los impulsos aferentes desde el sitio de la ciruga
para el sistema nervioso central y el eje hypothalamicpituitary y eferentes autonmica vas
neuronales, pero slo cuando se usa para la ciruga de la extremidad plvica o inferior. Es
no suprime la respuesta en la ciruga abdominal o torcica superior, tal vez debido a
somticas aferentes incompleta y bloqueo simptico.
Respuesta sistmica a la ciruga durante los procedimientos especficos
Ciruga intraabdominal
Procedimientos intraoperatorios normalmente invocan una respuesta significativa de
estrs sistmico debido a la extensin de la lesin quirrgica. Se ha demostrado que las
concentraciones de norepinefrina, ACTH, PCR e IL-6 son ms bajas despus de la
derivacin gstrica laparoscpica en comparacin con abrir el bypass gstrico, lo que
implica un menor grado de lesin operativa
La respuesta normal a la ciruga immunoiogical
Da inmunolgica 1
respuesta
t Adrenaline
La noradrenalina
El glucagn
Da 2 y 3
El cortisol
insulina
Anti-inftammation
Las citoquinas pro-inflamatorias: citocinas: