KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM)

I. SOSIAL
Identitas Diri
1. Nama Inisial
:
2. Alamat
:
3. Umur
:
4. Jenis Kelamin
:
Laki-laki
5. BB terakhir
:
kg
6. TB terakhir
:
cm
7. Pendidikan Terakhir :
Tidak tamat SD/sederajat
Tamat SD/sederajat
Tamat SMP/sederajat
Tamat SMA/sederajat
Tamat sarjana/diploma
8. Agama
:
9. Status Perkawinan
:
Menikah
Duda/janda
10. Pekerjaan
:
Tidak bekerja
Ibu rumah tangga
Pegawai swasta
Wiraswasta
PNS
ABRI
Lainnya,
11. Data Anggota Keluarga
:
Nama
Jenis
Usia Agama
Kelamin

Perempuan

Belum menikah

Status

Pekerjaan

Pend.
terakhir

12. Penghasilan keluarga perbulan

:
> Rp 1.423.500
1.423.500
Tidak tentu
13. Tipe keluarga
Keluarga inti (ayah, ibu, dan anak yang tinggal dalam 1 rumah)
Keluarga besar (>1 kepala keluarga yang tinggal dalam 1 rumah)
Lainnya, sebutkan
II. EPIDEMIOLOGI
Riwayat kesehatan
1. Kapan anda didiagnosa terkena DM? .................
2. Apakah ada keluarga anda yang terkena DM?
Ada, siapa.
Tidak ada
Tidak tahu
3. Apakah anda mempunyai keluahan selama 6 bulan terakhir?
Tidak ada
Ada, yaitu
Mudah lapar
Sering kencing
Mudah haus
Kesemutan
Lainnya, sebutkan
4. Kapan keluhan tersebut muncul?
Sewaktu-waktu
Waktu ada masalah
Istirahat
Sehabis bekerja
Saat bekerja
Lainnya.
5. Apakah anda memiliki penyakit lainnya?

Riwayat
penyakit

 Gagal ginjal
Stroke
Jantung
Hipertensi
Lainnya.
6. Darimana anda pertama kali anda didiagnosa terkena DM?
Posyandu lansia
PUSKESMAS
Praktek dokter
Rumah sakit
Bidan
Lainnya.
III. PERILAKU DAN LINGKUNGAN
Berikan tanda centang () pada kolom yang tersedia sesuai dengan apa yang anda lakukan
sehari-hari terkait perawatan diabetes mellitus:
Tidak ada jawaban yang salah
1. Kapan anda memeriksakan gula darah?
Setiap 2 minggu sekali
Setiap 1 bulan sekali
Lainnya.....................
Setiap 2 bulan sekali
Tidak pernah
2. Makanan dan minuman apa saja yang biasa anda konsumsi? (Boleh pilih lebih dari 1)
Makanan:
Minuman:
Nasi
Air putih
Kentang
Teh manis
Abon
Teh tawar
Daging
Kopi
Ikan
Susu kedelai
Dendeng
Sirup
Makanan yang diawetkan dalam kaleng Madu
(misalnya: sarden)
Susu kental manis
Makanan yang digoreng
Minuman botol
Biskuit
Minuman bersoda
Roti manis
Es krim
Sayur
Buah seperti apel, jeruk, mangga
Buah yang dikalengkan
Mentega
Roti dari gandum
Tahu, Tempe
Telor
Selai
Kacang
3. Apa jenis gula yang anda konsumsi setiap hari?
Gula pasir
Gula aren
Gula jagung
Gula kelapa
Lainnya, sebutkan..............
4. Berapa banyak anda mengkonsumsi gula dalam sehari?
Tidak mengonsumsi gula
1-3 sendok teh
Lebih dari 3 sendok teh
5. Berapa banyak anda memasak beras untuk anda konsumsi sendiri setiap harinya?
< gelas belimbing
sampai 2 gelas belimbing
3 gelas belimbing
> 3 gelas belimbing
Lainnya, sebutkan.............
6. Berapa gelas anda minum air putih setiap hari? ........... gelas belimbing (minum air
putih ideal: BB x 40 ml, 1 gelas belimbing: 200 ml)
7. Berapa kali anda berolahraga dalam satu minggu?
Tidak pernah
1 kali
2 kali
Lebih dari 3 kali
Setiap hari
8. Kapan anda berolahraga?
Sebelum sarapan
Setelah sarapan
Sebelum tidur
Kapan saja jika ada waktu luang

9. Berapa jam anda tidur dalam sehari?

Kurang dari 4 jam
4-5 jam sehari
Lebih dari 5 jam
10. Apakah anda sering terbangun untuk buang air kecil pada malam hari?
Tidak
Ya, Berapa kali?...............................
11. Jika ada masalah, apakah anda mudah mengalami merasa stres?
Ya
Tidak
12. Apakah anda minum minuman beralkohol?
Tidak
Ya, berapa kali dalam seminggu?
13. Apakah anda minum minuman bersoda?
Tidak
Ya, berapa kali dalam seminggu?
14. Apakah anda teratur minum obat DM?
Ya
Tidak
Tidak pernah minum
15. Bila TIDAK TERATUR/TIDAK PERNAH, apa yang menjadi alasan anda?
Bosan
Harga obat mahal
Jarak jauh untuk membeli obat
Malas
DM adalah takdir Tuhan
Nanti akan sembuh sendiri
Lainnya,..
IV. EDUKASI DAN ORGANISASI
A. PREDISPOSING
1. Edukasi
Petunjuk: jawablah berikut ini dengan cara memberikan tanda centang ()
No

Pernyataan

1
2
3

Penuaan meningkatkan resiko terjadinya diabetes mellitus

Faktor keturunan meningkatkan resiko terjadinya diabetes mellitus
Tidur setelah makan meningkatkan resiko terjadinya diabetes
mellitus
Kegemukan meningkatkan resiko terjadinya diabetes mellitus
Penderita diabetes diperbolehkan mengkonsumsi gula maksimal 2
sendok makan sehari
Gula aren adalah salah satu jenis gula yang boleh dikonsumsi
penderita diabetes mellitus
Gula pasir adalah salah satu jenis gula yang harus dihindari oleh
penderita diabetes mellitus
Sering stress memicu terjadinya diabetes mellitus
Jarang olahraga memicu terjadinya diabetes mellitus
Orang yang berat badannya turun drastic merupaka tanda dari
penderita diabetes mellitus
Luka yang tidak kunjung sembuh merupakan tanda penyakit
diabetes mellitus
Sering lemas merupakan tanda terjadinya penyakit diabetes
mellitus
Penglihatan kurang jelas merupakan tanda terjadinya diabetes
mellitus
Diabetes mellitus dapat mengakibatkan gagal ginjal
Diabetes mellitus dapat menyebabkan stroke
Penderita diabetes mellitus harus mengurangi makanan manis
Gula darah sewaktu lebih dari 200 Mgdl disebut diabetes mellitus
Mengonsumsi apel meningkatkan gula darah
Mengonsumsi kayu manis akan meningkatkan gula darah
Mengonsumsi pare akan meningkatkan gula darah
Mengonsumsi bayam dapat meningkatkan gula darah
Mengonsumsi air lemon dapat meningkatkan gula darah

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

2. Persepsi

Ya Tidak

Tidak
tahu

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pilihlah satu jawaban yang paling sesuai menurut keyakinan anda saat ini dengan
memberikan tanda centang () pada kolom yang tersedia. Tidak ada jawaban yang
salah
Petunjuk:
SS : Sangat setuju
S
: Setuju
TS: Tidak setuju
STS : Sangat tidak setuju
Pernyataan
Jawaban
SS S TS STS
Jika seorang saat muda tidak mempunyai diabetes mellitus,
maka saat tua tidak akan mempunyai diabetes melitus
Diabetes mellitus merupakan hal yang mengancam kehidupan
saya
Diabetes melitus tidak dapat disembuhkan
Lebih baik pengobatan tradisional dari pada minum obat DM
Penyakit gula yang saya derita merupakan suatu hal yang
mengancam kehidupan saya
Apabila gula darah stabil, maka tidak perlu menjaga pola makan
Diabetes melitus merupakan takdir dari Tuhan
Gula darah dapat dikontrol
Saat gula darah penderita diabetes mellitus terlalu rendah,
penderita harus diberikan air gula
Diabetes melitus tidak akan terjadi pada usia muda

B. REINFORCING
1. Dukungan Dan Saran
Berikan tanda centang () pada kolom yang paling sesuai terkait dukungan dari
orang di sekeliling anda (keluarga, teman, tetangga dan tenaga kesehatan)
Sering Jarang
Tidak
No
Pertanyaan
Selalu (4-6x
(1-3x
Pernah
/minggu) /minggu)
1 Apakah keluarga menanyakan tentang penyakit
gula yang anda alami?
2 Apakah keluarga menanyakan kebiasaan anda
memeriksakan gula darah?
3 Apakah keluarga membantu biaya pengobatan
anda?
4 Apakah keluarga mengantar anda ke fasilitas
kesehatan untuk periksa atau kontrol?
5 Apakah keluarga mengingatkan tentang
makanan dan minuman yang harus dihindari
dan dianjurkan untuk mengontrol sakit gula
yang anda alami?
6 Apakah keluarga mengingatkan tentang
aktifitas yang dianjurkan untuk mengontrol
sakit gula yang anda alami?
2. Akses pelayanan kesehatan
Pertanyaan isian : isilah titik-titik di bawah ini sesuai dengan keadaan yang anda
alami sekarang
Pertanyaan pilihan ganda : berikan tanda centang () pada satu alasan yang anda
rasakan paling mewakili terkait kondisi anda saat ini
7. Kemana anda paling sering memeriksakan tekanan darah anda?
Posyandu
Puskesmas
Praktek dokter
Bidan
Tidak pernah
Lain-lain, sebutkan .........
Apa yang menjadi alasan anda memilih jawaban tersebut di atas?
Berapa lama waktu yang diperlukan untuk mencapai tempat tersebut ...... menit
8. Apa jenis asuransi kesehatan yang Anda gunakan?

 BPJS
Tidak menggunakan asuransi
Asuransi lainnya, sebutkan ...............
9. Apakah anda mudah untuk periksa ke pelayanan kesehatan?
Ya
Tidak, alasan. (jawaban boleh lebih dari 1)
Harus membayar biaya transportasi (bus, angkot, ojek)
Jalannya rusak
Harus beberapa kali berganti alat transportasi
Lainnya, sebutkan................................
10. Apakah anda puas dengan pelayanan kesehatan yang diberikan?
Ya
Tidak, alasan................... (jawaban boleh dari 1)
Harus membayar obat
Terlalu banyak antrian
Harus membayar biaya loket
Konsultasi kesehatan terlalu singkat
Harus membayar biaya lab
Dokternya sering tidak ada
Obatnya tidak manjur
Petugas kesehatan tidak
menjawab
Petugas kesehatan tidak bersikap baik
Lainnya, sebutkan
V. ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN
Berilah tanda centang () pada jawaban yang anda anggap sesuai dengan kondisi anda saat
ini.
1. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang diabetes mellitus sebelum anda
dinyatakan menderita penyakit diabetes mellitus?
Tidak
Ya, dari mana Anda mendapatkan informasi :
Petugas kesehatan
Tetangga/teman
Keluarga
Media (TV, koran, internet)
Lainnya,sebutkan
2. Apakah anda mendapatkan pengobatan gratis terkait diabetes mellitus?
Ya
Tidak, alasan
Obatnya tidak manjur
Tidak ada orang yang membantu mengambil obat
Susah untuk mengambil obatnya
Syaratnya terlalu banyak
Lainnya, . . . . . . .
=== TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA DALAM MENGISI KUESIONER INI===