BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS
OKTOBER 2014

SKIZOFRENIA PARANOID
(F20.0)

OLEH :
AKHMAD MUHAJIR RIDWAN
C111 10 154
PEMBIMBING:
dr. Hilmi Umasangadji

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2014

LAPORAN KASUS PSIKOTIK

I.

IDENTITAS PASIEN
Datang ke UGD
: Jumat, 3 Oktober 2014
Nama
: Nn.HP/13 34 72
Umur
: 19 tahun (20 Februari 1995)
Alamat
: Jalan Kapten Haji Lanca, Kota Pare
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Status perkawinan
: Belum Kawin
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Mahasiswa
II. LAPORAN PSIKIATRI
A. Keluhan utama :
Gelisah
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
1. Keluhan dan gejala
Pasien gelisah sejak sekitar 2 bulan yang lalu, dan puncaknya
mengamuk sejak 1 hari yang lalu. Pasien bila gelisah sering keluar
rumah, dan merusak barang-barang di rumah, sampai memukul
kepalanya sendiri dan juga memukul orang lain. Pasien juga selalu
mengeluarkan kata-kata kotor. Perubahan perilaku sejak sekitar 1
tahun yang lalu ketika pasien masuk kuliah. Pasien awalnya pendiam
dan menarik diri. Pasien sering menjadi ketakutan dan merasa ada
orang yang mengintai mau membunuhnya. Pasien juga mengaku
memiliki kekuatan dan kemampuan yang tidak dimiliki orang lain,
pasien merasa bisa melihat apa yang orang lain tidak lihat. Pasien
bisa membaca suara hati orang lain. Pasien juga mengaku sebagai
pembawa pesan kepada umat manusia tentang kedatangan dajjal.
Hendaya / disfungsi
o Hendaya sosial (+)
o Hendaya pekerjaan (+)
o Hendaya penggunaan waktu senggang (-)
Faktor stressor psikososial
o Belum jelas
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya
o Riwayat penyakit fisik terdahulu (-)

o Riwayat penggunaan NAPZA (-)

o Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya (+)
Sejak tahun lalu dan diberi antipsikotik oleh dokter,
namun pasien tidak disiplin minum obat.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat penyakit dulu
Riwayat TB paru umur 14 tahun, pengobatan 6 bulan tuntas.
Tidak ada riwayat trauma kapitis dan kejang
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang,
alkohol, dan juga tidak merokok.
2. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Riwayat dengan keluhan yang sama sekitar 1 tahun yang lalu, tidak
disiplin minum obat.
E . Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir normal di RS di Kota Palu, cukup bulan, dan ditolong oleh
dokter. Selama masa kehamilan ibu pasien normal.
1. Riwayat masa kanak awal (Usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan normal sama dengan anak
normal lainnya
2. Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien bersekolah di SD di Kota Pare, prestasi di sekolah bagus (ranking
1). Pasien mudah bergaul dengan teman sebayanya.
3. Riwayat masa remaja (12-18 tahun)
Pasien bersekolah di SMP dan SMA di Kota Pare, prestasi di sekolah
bagus (ranking 1). Pasien tidak memiliki masalah dengan teman
sekolahnya.
F. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan seorang mahasiswa jurusan pendidikan sastra inggris
angkatan 2014 di STAIN Pare.
Riwayat kuliah di jurusan sastra inggris, Unhas tahun 2013. Namun
Cuma aktif kuliah selama 1 bulan karena sakit.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah

c.

Riwayat kehidupan sosial

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan orang-orang

dilingkungan sekitarnya
d. Riwayat Kehidupan spiritual
Pasien pemeluk agama islam dan taat beribadah
G. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara (,,). Hubungan
pasien dengan seluruh anggota keluarga baik. Riwayat anggota keluarga
dengan kelainan jiwa yang sama tidak ada.
H. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal orangtua dan saudara perempuannya.
I. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya
Pasien sadar kalau dirinya sakit.
III.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Tampak seorang perempuan memakai pakaian kaos biru,
perawakan kecil, perawatan diri cukup, memar di mata kiri
Kesadaran tidak berubah
2) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien agak gelisah
3) Sikap terhadap pemeriksa
kooperatif
4) Pembicaraan
Agak membanjir.
B. Keadaan Afektif
1) Mood
: sulit dinilai
2) Afek
: hostile
3) Keserasian
: tidak serasi
4) Empati
: tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
1) Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan
2) Orientasi :
a. Waktu
: Baik
b. Tempat: Baik
c. Orang
: Baik
3) Daya ingat :
a. Jangka panjang
: Baik
b. Jangka sedang
: Baik
c. Jangka Pendek
: Baik
d. Jangka Segera
: Baik
4) Konsentrasi dan perhatian
: Baik
5) Bakat Kreatif
: Tidak ada
6) Kemampuan menolong diri sendiri
: Baik

IV.

D. Gangguan Persepsi :
1) Halusinasi
: ada, auditorik
2) Ilusi
: Tidak ada
3) Depersonalisasi : Tidak ada
4) Derealisasi
: Tidak ada
E. Pikiran
1) Arus pikiran
:
a. Produktivitas : Cukup, berbicara spontan
b. Kontinuitas : Relevan, koheren
c. Hendaya berbahasa: tidak ada
2) Isi pikiran
a. Preokupasi
: tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : waham curiga ada
waham kebesaran
F. Pengendalian Impuls : kurang baik
G. Daya Nilai dan Tilikan
1) Norma sosial
: Terganggu
2) Uji daya nilai
: Terganggu
3) Penilaian realita : Terganggu
4) Tilikan
: Pasien merasa dirinya sakit
H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
A. Status Internus :
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 84x/menit, Pernapasan : 20x/menit,
Suhu : 36,50c,
B. Status Neurologis :
GCS (E4M6V5), Pupil : Bulat (isokor) ukuran 2,5 mm, reflex
cahaya langsung (+/+), tanda rangsang menings : kaku kuduk (-),
kernig sign (-), fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam
batas normal.

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan 19 tahun datang ke UGD RSKD dengan keluhan
utama gelisah

yang dialami sejak sekitar 2 bulan yang lalu, dan

puncaknya mengamuk sejak 1 hari yang lalu. Pasien bila gelisah sering
keluar rumah, dan merusak barang-barang di rumah, sampai memukul
kepalanya sendiri dan juga memukul orang lain. Pasien juga selalu
mengeluarkan kata-kata kotor. Perubahan perilaku sejak sekitar 1

tahun yang lalu ketika pasien masuk kuliah. Pasien awalnya pendiam
dan menarik diri. Pasien sering menjadi ketakutan dan merasa ada
orang yang mengintai mau membunuhnya. Pasien juga mengaku
memiliki kekuatan dan kemampuan yang tidak dimiliki orang lain,
pasien merasa bisa melihat apa yang orang lain tidak lihat. Pasien bisa
membaca suara hati orang lain. Pasien juga mengaku sebagai pembawa
pesan kepada umat manusia tentang kedatangan dajjal.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)
Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya gejala
klinis yang bermakna berupa gelisah dan sampai mengamuk.
Ditemukan ada hendaya dalam pekerjaan, hendaya sosial, maupun
penggunaan waktu waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
Pada pasien juga terdapat gangguan isi pikir berupa
waham curiga dan waham kebesaran yang menetap terdapat pula
halusinasi auditorik yang menonjol. Semua gejala khas diatas telah
berlangsung lebih dari 1 bulan.

Berdasarkan PPDGJ III sudah

memenuhi kriteria Skizofrenia Paranoid (F 20.0)

Aksis II : Pasien Orang Yang Peramah, tidak ada kendala dalam
bersosialisasi, Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak jelas
Aksis V : GAF Scale 30-21
Daftar Problem
Organobiologik : Tidak ditemukan masalah yang terkait dengan
gangguan/keluhan fisik
Psikologik : Ditemukan adanya hendaya dalam menilai realita.
Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam pekerjaan dan
VI.

aktivitas sosial
PROGNOSIS
Dubia et Bonam
- Faktor pendukung :
Keluarga mendukung kesembuhan pasien (ada dukungan dari
keluarga)

 Tidak ada riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang

VII.

sama.
Pembahasan/Tinjauan Pustaka

VIII. Rencana Terapi

Farmakoterapi : Risperidone tablet 2 mg; 1mg/12jam/oral
Clozapine tablet 25 mg; 12,5mg/24 jam/oral
Terapi Supportif
a. Ventilasi
memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati
dan keinginannya sehingga pasien merasa lega
b. Konseling: Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan
memahami cara menghadapinya serta memotivasi pasien agar tetap
minum obat secara teratur
c. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien sehingga
tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga
membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan
secara berkala.
IX.

Follow up
Memantau Keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya dan
efektifitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.

AUTOANAMNESIS