Hemostasia y coagulacin

CONCEPTO
Hay en la sangre un conjunto de clulas y protenas que interactan con la
pared vascular. Cuando ocurre una lesin en un vaso sanguneo, estos
elementos se activan y provocan la transformacin de la sangre desde su
estado lquido hasta una sustancia slida (el cogulo), que se deposita dentro y
alrededor de la pared vascular y acta como tapn (hemostasia).
Si en lugar de haber una lesin en el vaso se produce una fisura, una grieta o
una alteracin rugosa en la parte interna de su pared, se desencadenan y
activan los mismos mecanismos y se produce la misma masa slida, pero en
esta ocasin en el interior del vaso (trombosis).
FASE VASCULAR
Los vasos sanguneos estn distribuidos a lo largo de todo el organismo y estn
formados por una serie de estructuras, de las cuales las ms importantes,
desde el punto de vista hemosttico, son la clula endotelial, la membrana
basal o subendotelial y la capa muscular (fig. 30-1).

Las arterias pequeas y las venas tienen una capa muscular que les permite
contraerse rpida y fuertemente. Por otro lado, los capilares no tienen esta
capa muscular, pero existe un esfnter precapilar que al contraerse reduce el
flujo sanguneo y se controla la hemorragia.

La principal funcin del endotelio es evitar la trombosis intravascular.

Esto se logra gracias a que:

Sintetiza proteoglucanos, en particular sulfato de heparn, que es

intensamente anticoagulante.

Sintetiza y libera prostaciclina (PGI2), un derivado del cido araquidnico

fuertemente vasodilatador y antiagregante plaquetario.

Produce una protena, la trombomodulina, que interviene en la inactivacin

de los factores V y VIII de la coagulacin a travs de la protena C activada.
Hay dos tipos de respuesta a una lesin vascular: neurgena y migena.
La primera es una reaccin refleja que depende primordialmente de los nervios
que inervan la pared vascular y dura 10 a 30 s. La segunda tiene la mediacin
de un impulso migeno local que puede durar hasta una hora. Al parecer, este
reflejo muscular es mediado por sustancias vasoactivas, como la serotonina, la
bradicinina y otros factores liberados durante el proceso de coagulacin.
FASE PLAQUETARIA

La hemostasia normal exige que las plaquetas estn presentes en un nmero

adecuado y que sean capaces de llevar a cabo todas sus funciones.
Anormalidades en el nmero o funcin pueden terminar en fenmenos
hemorrgicos, trombticos, o ambos.
Las plaquetas se producen por la fragmentacin del citoplasma del
megacariocito. Su proceso de maduracin toma cuatro a cinco das y su vida
media en la circulacin es de nueve a 11 das. Hay clara evidencia segn la
cual su produccin est regulada por una protena llamada trombopoyetina
por un mecanismo de retroalimentacin negativa.
Durante su activacin, la plaqueta sufre una serie de cambios que terminan
con la formacin de un trombo plaquetario:

 Adhesin al endotelio vascular.

Cambio de forma.
Sntesis de prostaglandinas y tromboxano y liberacin del contenido de los
grnulos.
Agregacin.
La hemostasia se inicia al adherirse el factor de von Willebrand a la colgena
expuesta en la herida de la pared vascular. Se localiza en el interior de la clula
endotelial (que lo produce) y tambin es transportado por las plaquetas
El factor de von Willebrand posee una peculiaridad: cada una de las
subunidades que lo integran se relaciona con una molcula del factor VIII de la
coagulacin.
Cambio de forma
Uno de los hechos ms importantes en la fisiologa de la plaqueta es su
capacidad para cambiar de forma de un disco aplanado a una esfera con
prolongaciones.

Reaccin de liberacin

Es un proceso secretor en el cual las sustancias almacenadas en los grnulos

de las plaquetas se excretan. Esta liberacin es inducida por trombina, ADP,
adrenalina y la membrana subendotelial.

El mecanismo de liberacin incluye a varias glucoprotenas de la superficie

plaquetaria. La unin de estos agonistas inicia la formacin de intermediarios
que activan el aparato contrctil y generan la liberacin del tromboxano A2, el

cual moviliza calcio de los sitios de depsito. Al parecer, el calcio movilizado es

el medidor final de la liberacin de los grnulos y la agregacin plaquetaria
Papel de la plaqueta en la hemostasia
Con lo antes expuesto se puede concluir que la plaqueta interviene cuando
menos en dos situaciones diferentes en el mecanismo hemosttico:
Forma un trombo hemosttico en el sitio de la lesin vascular.
Provee una actividad procoagulante que incluye fosfolpidos para la
formacin de la fibrina.
FASE PLASMTICA

La coagulacin de la sangre es el resultado final de una serie de reacciones

complejas que abarcan protenas plasmticas llamadas factores de la
coagulacin
Protenas estructurales
Fibringeno, factor tisular, factor von Willebrand
Cimgenos o proteasas de serina
Protenas inertes que requieren activacin y activan a su vez a otros cofactores
Protenas que permiten que una protena acte sobre otra
Dependientes de la vitamina K
Factor II, factor VII, factor IX, factor X, protena C, protena S
Independientes de la vitamina K
El resto de los factores
Lbiles
Factor V, factor VII y factor VIII
Estables
El resto de los factores
Activacin del factor X
Va intrnseca

Va extrnseca
Va intermedia
Generacin de la trombina
Complejo protrombinasa
Formacin y estabilizacin de la fibrina

Activacin del factor X

Tpicamente se describen dos vas de activacin del factor X, la extrnseca y la

intrnseca, ya mencionadas, que terminan en una va comn que es la
activacin de dicho factor.

Cuando la sangre es expuesta a extractos tisulares, el factor X se genera

rpidamente a travs de la va extrnseca mediante la interaccin de una
protena plasmtica, el factor VII y una lipoprotena tisular, el factor tisular
(tromboplastina tisular, FIII). La tromboplastina tisular (TBPL) existe en todos
los tejidos del organismo, pero los que ms concentracin de ella tienen son el
cerebro, el pulmn, la placenta, el hgado, el rin y la pared de los grandes
vasos.
El factor X (de Stuart) ocupa un lugar primordial en la coagulacin, ya que es el
sitio de interseccin de ambas vas. Es una glucoprotena que depende de la
vitamina K y se sintetiza en el hgado.
La va intrnseca se activa por el contacto de la sangre con una superficie
extraa o que tiene carga elctrica negativa. Requiere la participacin de seis
factores coagulantes: XII (de Hageman), XI (antecedente tromboplstico del
plasma), precalicrena (de Fletcher), cimgeno de alto peso molecular (de
Fitzgerald), IX (de Christmas) y VIII (antihe-moflico).
Generacin de la trombina

La trombina se genera durante la coagulacin por la activacin de su precursor

inactivo, la protrombina. sta es una glucoprotena sintetizada en el hgado en
presencia de la vitamina K.

La trombina es una proteasa de serina, dependiente de la vitamina K para su

sntesis en el hgado que tiene varias acciones. Su principal funcin es la
degradacin del fibringeno para convertirlo en fibrina; tambin activa a los
factores XIII, V, VIII y la protena C; induce, adems, agregacin plaquetaria.
FASE FIBRINOLTICA

Una vez formado el cogulo estable, se desencadena el mecanismo

fibrinoltico. ste es un sistema enzimtico, cuya principal funcin es eliminar el
exceso de fibrina del vaso ocluido por un trombo y al mismo tiempo ayudar en
la cicatrizacin vascular. Est compuesto por un cimgeno circulante (el
plasmingeno), activadores, cofactores e inhibidores. La protena ms
importante en este sistema es la plasmina, que es una proteasa de serina
liberada del plasmingeno, su precursor, por protelisis.

La activacin del plasmingeno, al igual que la formacin de la trombina,

puede deberse a tres diferentes mecanismos:

Intrnseco, en el cual todos los componentes se encuentran en la sangre

como precursores.
Extrnseco, en el que el activador se libera a la circulacin de los tejidos o la
pared vascular por un traumatismo.
Exgeno, en el cual las sustancias activadoras se administran por va
parenteral con fines teraputicos (estreptocinasa, urocinasa) .