Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULAN

Nama Pasien
Umur
Kamar
Diagnosa
Nama DPJP
RS yang Setuju
Tujuan Operasi :

: ....................
: ....................
: ....................
: ....................
: ....................
: ....................

Nama Perawat
Dokter Pemdamping
Nama Pengendara
Jam Berangkat Dari RSB EE
Jam tiba Di RS Tujuan
Jam tiba di RSB EE

Pemeriksaan penunjang
Tindakan Medis
Konsultasi
Lain-lain

: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................

: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................

Keadaan umum pasien : ......................................................................................


Kesadaran
CM
Apatis
Somnolen
Soporous
Pernafasan
:
Spontan
:
Dengan bantuan O2 : .......Liter / Menit
:
ETT
:
Tracheostomi
:
Ambubag
Pasien menggunakan :
NGT
:
Drain
:
Kateter
:
Lain-lain ........................................................
MONITORING TANDA-TANDA VITAL
Jam

TD
Mm Hg

HR
Kali / mnt

RR
Kali / mnt

Keterangan

Coma

Jam

TD
Mm Hg

HR
Kali / mnt

RR
Kali / mnt

Keterangan